N.Y. Bayramov, T. Ömərov
Əsas anlayışlar
Piylənmə bədəndə piy toxumasının çox toplanması ilə xarakterizə olunan və ağırlaşmalara səbəb ola bilən xəstəlikdir, diaqnozu bədən çəki indeksinin 30 kq/m2-dan çox olmasına və çəki artması törədən digər xəstəliklərin inkarına görə qoyulur.
Metabolik sindrom dedikdə ürək-damar xəstəliklərinin və diabetin riskini artıran, başlıca olaraq insulinorezistenliklə xarakterizə olunan patoloji vəziyyət nəzərdə tutulur. Diaqnozu abdominal piylənmə ilə yanaşı aşağıdakıların ən azı ikisinin olmasına görə qoyulur: triglycerid ≥150 mg/dL, HDL xolesterin <40 mg/dL (1.03 mmol/L), arterial təzyiq ≥13/85, qanda şəkər ≥100 mg/dL (5.6 mmol/L) və ya 2-ci tip diabet.
Bariatrik cərrahiyyə dedikdə artıq çəkinin azaltmaq üçün mədə-bağırsaqlar üzərində aparılan əməliyyatlar nəzərdə tutulur. Əvvəllər hesab edilirdi ki, baritarik əməliyyatlar qidaların alınmasını və mənimsənilməsini əngəlləyərək arıqlamaya səbəb olur. Hazırda isə məlum oldu ki, bağırsaqlar endokrin orqanlardır və bariatrik əməliyyatlar pozulmuş hormonal balansı dəyişdirərək arıqlamaya səbəb olur: aclıq hissini yaradan ghrelin və leptin azalır, doyma hissini yaradan GLP və PYY isə artır.
Metabolik cərrahiyyə dedikdə şəkərli diabetin və metabolik disfunksiyaların (o cümlədən piylənmənin) müalicəsi üçün mədə-bağırsaqlar üzərində aparılan əməliyyatlar nəzərdə tutlulur. Metabolik cərrahiyyənin mahiyyəti mədə-bağırsaq sistemindəki endokrin proseslərə təsir edərək metabolizmi korreksiya etməkdir. Bariatrik əməliyyatların mexaniki təsirindən başqa endokrin təsirinin də olduğunu və piylənmənin ən çox rast gəlinən metabolik disfunksiya olduğunu nəzərə alınaraq bariatrik cərrahiyyə metabolik cərrahiyyənin çərçivəsinə daxil edilir.
PİYLƏNMƏ
Tərifi
Piylənmə bədəndə piy toxumasının həddən artıq toplanması ilə xarakterizə olunan xəstəliyə deyilir. Uzun müddət müalicə olunmadıqda əksər orqan və sistemlərdə ağırlaşmalara səbəb ola bilir ki, bunlar arasında ürək-damar, diabet, yağlı qaraciyər, oynaq xəstəlikləri çox rast gəlinən ağırlaşmalardır.
Təsnifatı
Ağırlıq dərəcəsinə görə (bədən kütlə indeksinə görə)
|
Dərəcə
|
BKİ (kq/m2)
|
|
Arıq
|
< 18,5
|
|
Normal çəkili
|
18,5 – 24,9
|
|
Artıq çəkili
|
25,0 – 29,9
|
|
I dərəcə piylənmə
|
30,0 – 34,9
|
|
II dərəcə piylənmə
|
35,0 – 39,9
|
|
III dərəcə piylənmə (aşırı piylənmə)
|
≥ 40
|
Lokalizasiyasına görə
- Mərkəzi piylənmə - piy toxuması əsasən qarın daxilində toplanır. Visseral, abdominal piylənmə və ya “alma” forma da adlandırılır.
- Periferik piylənmə - piy toxuması əsasən dərialtı sahələrdə inkişaf edir. Dərialtı piylənmə və ya “armud” forma da adlanır
Ağırlaşmasına görə
- Ağırlaşmasız forma, sağlam piylənməli xəstələr də adlandırılır.
- Ağırlaşmalı forma, adətən bir və ya bir neçə ağırlaşmalarla birlikdə olur (yanaşı gedən xəstəliklər də adlanır).
Etiologiya və patogenezi
Piylənmənin səbəbi dəqiq məlum deyil. Genetik meyillik, az hərəkətlilik və qidalanma tərzi əsas risk amilləri sayılır. Hazırkı konsepsiyalara görə qida ilə alınan enerji ilə xərçlənən enerji arasındakı disbalans piylənmənin başlıca mexanizmi hesab edilir. Bu disbalansın meydana gəlməsində önəmli mexanizmlərdən biri kimi bağırsaqdakı hormonal disfunksiya hesab edilir. Xüsusən, aclıq hissini yaradan ghrelin və leptinin artması, doyma hissini yaradan GLP və PYY isə azalması həddən artıq qida qəbuluna, insulinorezisistentliyə və piylənməyə gətirib çıxarır.
Klinik gedişi və ağırlaşmaları
Piylənmə xəstəliyi xəstələrin təxminən 1/3-ində uşaq yaşlarından başlayır, qalan hissəsində isə yetkin yaşlarda ortaya çıxır. Xəstələrin əksəriyyətində çəki aylar və illər ərzində yavaş artmağa meyillidir, az hallarda isə çəkini qısa müddətdə yüksək artması qeyd edilir. Bəzən çəkinin müvəqqəti azalması baş versə də tezliklə yenidən artma da müşahidə edilir.
Piylənmə erkən dövrlərdə ciddi kilinik əlamətlər ortaya çıxmır, lakin uzunmüddətli xəstəlik nəticəsində visseral piylənmə və ağırlaşmalarla əlaqədar əlamətlər ortaya çıxır. Hipertoniya, insulinorezistentlik, diabet, koranar xəstəliklər, yuxu apnoesi, yağlı qaraciyər və oynaq xstəlikləri ən çox rast gəlinən ağırlaşmalardır. Piylənmənin dərəcəsi, forması, xəstələrin yaşı və yanaşı xəstəliklər piylənmənin gedişinə və ağırlaşmalrın meydana gəlməsinə təsir göstərən önəmli risk amilləri hesab edilir. Piylənmənin dərəcəsi və yaşının artması ağırlaşmaları da artırır. Periferik piylənmə ilə müqayisədə visseral piylənmədə ağırlaşmalar və yanaşı xəstəliklər çoxalır, və gedişləri daha ağır olur. Son məlumatlara görə “dərialtı piylənmə hətta faydalı görünür”.
Ağırlaşmaları
Piylənmə xəstəliyi əksər orqan və sistemlərə mənifi təsir göstərir, 200-dən çox yanaşı xəstəliyə və ağırlaşmaya səbəb olur. Qeyd etmək lazımdır ki, piylənmə aradan qalxarsa önün törətdiyi ağırlaşmalrın əksəriyyəti, hətta sirroz da aradan qalxa bilir.
|
Ürək – qan – damar sistemi
Hipertenziya
Koranar arteriya xəstəliyi
Ürək yetməzliyi
Aritmiyalar
Varikoz
Pulmonar emboliya
Tənəffüs sistemi
Dispnoe
Obstruktiv yuxu apnoesi
Hipoventilyasiya sindromu
Piylənməyə bağlı tənəffüs yetməzliyi (pickwickan sindromu)
Bronxial astma
Həzm sistemi
Qastroezofageal reflüks xəstəliyi
Qeyri – alkoqol mənşəli yağlı qaraciyər
Xolelitiazis
Yırtıqlar
Yoğun bağırsaq xərçəngi
Sidik – cinsiyyət sistemi
Sidik saxlamazlığı
Piylənmədən asılı qlomerulopatiya
Hipoqonadizm (kişi)
Süd vəzisi və uşaqlıq xərçəngi
Polisistik over sindromu
Hamiləlik ağırlaşmaları
|
Endokrin sistem
Metabolik Sindrom
Tip 2 Diabet
Dislipidemiya
Steatohepatit
Dayaq – hərəkət sistemi
Osteoartrit (diz və bud – çanaq)
Fəqərə sisk xəstəliyi
Karpal tunel sindromu
Nevroloji
İflic
İdiopatik intrakranial hipertenziya
İşias parestetika
Demensiya
Psixoloji
Depressiya və özünə hörmətin itməsi
Bədən anlayışının pozulması
Sosial damğalanma
Dəri Xəstəlikləri
Striae distensae
Ayaqların staz piqmentasiyası
Limfödem
Selülit
İntertriqo, Karbunkul
Akantozis nigrigans
Akrokordon (dəri əlavələri)
Hidradeniti suppurativa
|
Diaqnostikası
Şübhə
Şişman görünmə və artıq çəki piylənmə üçün şübhə əlamətləridir. Belə xəstələrdə bədən çəki indeksini hesablamaq lazım gəlir və bunun üçün bədən çəkisi boyun kvadratına bölünür:
BÇİ = bədən çəkisi / boyun kvadratı
BÇİ-nin 30 kq/m2-dan çox olması piylənmə üçün yüksək şübhə əlamətidir.
Dəqiqləşdirmə
Piylənmə xəstəliyininin patoqnomonik simptomu və ya biomarkeri olmadığına görə diaqnozu çəki artımına səbəb olan digər xəstəliklərin inkarına əsasən qoyulur. Diferensasiya ilk növbədə aşağıdakı xəstəliklərlə aparılır:
- Hipotiroidizm- qanda tiroid hormonlarının (sərbəst T3, T4) azalmsı və TSH artması xarakterikdir.
- Hiperkortizolizm – anamnezdə steroid terapiyası, qanda kortizol artması və müsbət deksametazon testi xarakterikdir.
- Ödem törədən xəstəliklər- ürək, böyrək və qaraciyər xəstəlikləri. Ürək yetməzliyi üçün atım fraksiyasının azalması, beta-natriuretik pepdid artması, böyrək yetməzliyi üçün kreatinin artması, qaraciyər xəstəlikləri üçün assit, və qaraciyər fibrozlaşması (elastometriya) xarakterikdir. Unutmamaq lazımdır ki, bu xəstəliklər piylənmə ilə birlikdə və ya piylənmənin ağırlaşması da ola bilər.
- Əzələ hipertrofiyası idmançılarda və əzələlərini inkişaf etdirənlərdə rast gəlinir. Piylənmə ilə bunu fərqləndirmək üçün bəzən KT volumetriya lazım gəlir.
Beləliklə piylənmə xəstəliyinin diaqnozu iki kriteriaya əsasında qoyulur:
- bədən çəki indeksinin 30 kq/m2-daın çox olması
- çəki artımına səbəb olan digər xəstəliklərin inkarı
Ağırlıq dərəcəsinin və formasının təyini
Ağırlıq dərəcəsi adətən bədən çəki indeksinə görə müəyyən edilir. BÇİ-nin 40-dan çox olan xəstələr ağır dərəcəli və ya aşırı dərəcəli piylənmə hesab edilir.
Piylənmənin visseral yoxsa periferik olduğunu müəyyən etmək üçün klinik müyinə (“alma və armud”) görüntü və göbək səviyyəsində çevrə ölçülür. Son illər bu məqsədlə daha dəqiq üsul kimi visseral və dəraltı piy həcminin tomoqrafik ölçülməsi həyata keçirilir.
Ağırlaşmaların təyini üçün ürək, damarlar, ağciyər, qaraciyər, endokrin - lipid pofili, böyrək, oynaqlar və digər orqanlar hərtərəfli yoxlanılır.
Müalicəsi
Prinsip
Piylənmənin aradan qaldırılması ilə əksər ağırlaşmalrının da aradan qalxdığını nəzərə alaraq izafi piy toxumasını qalıcı azaltmaq (çəkini azaltmaq) əsas müalicə hədəfidir.
Metodları
Piylənmənin müalicəsi üçün həyat tərzini dəyişmə, farmakoterapiya və bariatrik əməliyyatlar tətbiq edilir.
Həyat tərzini dəyişmə dedikdə diet dəyişikliyi (az yağlı və karohidartlı, çox proteinli və tərəvəzli) , fiziki aktivliyi artırma və davranış nəzərdə tutulur. Bu metod bütün piylənməli xəstələrdə birinci mərhələ müalicədir. Həyat tərzini dəyişməklə 6 ay ərzində 8-10% çəki azaldıla bilir, xəstələrin 50%-ində 1 il sonra yenidən çəki artması baş verə bilir.
Farmakoterapiya məqsədi ilə aiştahazaldıcıları (sibutramin) və lipid absorbasiyasını azaldan (orlistat) istifadə edilir. Bu dərmanlarla 6-10% çəki azaltmaq2 olur, lakin dərmanlar kəsildikdən sonra çəki yenidən artır.
Bariatrik cərrahiyyə piylənmənin ən effektiv müalicəsi sayılır. Bariatrik əməliyyatlardan sonra xəstələrin əksəriyyətində izafi çəki uzunmüddətli aradan qalxır, 60-80%-ində hipertenziya, diabet, yuxu apnea sindromu, hiperlipidemiya kimi ağırlaşmalrın əksəriyyəti aradan qalxır və ya yaxşılaşır.
BARİATRİK CƏRRAHİYYƏ
Tərifi
Bariatrik cərrahiyyə və ya arıqlatma əməliyyatları dedikdə artıq çəkinin azaltmaq üçün mədə-bağırsaqlar üzərində aparılan əməliyyatlar nəzərdə tutulur.
Bariatrik əməliyyatların konsepsiyası və təsir mexanizmi
Piylənmə xəstəliyinin ən effektiv müalicəsi sayılan bariatrik və ya arıqlatma cərrahiyyəsinin iki fundamental konsepsiyası var: klassik mexaniki və müasir endokrin konsepsiyalar.
Klassik mexaniki konsepsiyaya görə bariatrik əməliyyatlar iki prinsipial yoldan birinin və ya hər ikisinin iştirakı ilə mədə-bağırsaq sistemindən qida mənimsənilməsini azaldaraq arıqlamaya şərait yaradırlar: bağırsaqdan sorulmanı azaltma (malabsorbtiv əməliyyatlar) və mədəni kiçiltmə (restriktiv əməliyyatlar). Bariatrik cərrahiyyənin tarixi malabsorbtiv əməliyyatlarlan başlamış, sonralar restriktiv və kombinə olunmuş əməliyyatlarla (restriktiv + malabsorbtiv) davam etmişdir. Malabsorbtiv əməliyyatlar yüksək arıqlatma effekti və antidiabetik təsir göstərsələr də, malabsorbtiv ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Restriktiv əməliyyatlar isə nisbətən az arıqlatma effekti göstərir. Ona görə də hazırda kombinə olunmuş üsullara və mini-invaziv müdaxilələrə meyillik artmaqdadır.
Endokrin konsepsiyaya görə, bağırsaqlar orqanizmdə ən böyük endokrin orqan, piylənmə isə hormonal disfunksiya kimi qəbul edilir. Hesab edilir ki, bariatrik əməliyyatlar pozlulmuş hormonal balansı düzəldərək arıqlamaya gətirib çıxarır: aclıq hissini yaradan grelin və leptin azalır, doyma hissini yaradan GLP və PYY isə artır.
Göstərişlər və əks göstərişlər
Piylənmədə bariatrik əməliyyatlar iki halda göstəriş sayılır:
- BÇİ-nin 40-dan çox olan xəstədə konservativ tədbirlərə baxmayaraq çəkinin azalmaması və ya azaldıqdan sonra yenidən artması.
- BÇİ-nin 35-dən çox olan xəstədə konservativ tədbirlərə baxmayaraq çəkinin azalmaması və ya azaldıqdan sonra yenidən artması ilə yanaşı ağırlaşmasının olması.
Aşağıdakı hallarda bariatrik əməliyyat məsləhət görülmür:
- Bulimiya
- Psixatrik xəstələr
- Əməliyyata əks-göstəriş təşkil edən ağır yanaşı xəstəliklər: ürək-damar, ağciyər yetməzlikləri vəs.
Metodları
Yüksək və davamlı arıqlatma effektini əldə etmək və minimal yan təsirə nail olmaq (azinvazivlik, malabsorbtiv və cərrahi ağırlaşmaları minimuma endirmək) bariatrik cərrahiyyənin başlıca hədəfləridir.
Bariatrik cərrahiyyənin inkişafı tarixində çoxsaylı əməliyyat üsulları hazırlaşnmış və bir çox elmi əsaslandırılmış müddəalar ortaya çıxmışdır ki, bunlar hazırkı arıqlatma cərrahiyyəsinin əsasında dayanmaqla birgə bu sahənin gələcəyinə də işıq verir:
- Nazik bağırsağın proksimal yarısının kənarlaşdırılması həzmi ciddi pozmur, distal yarısının kənarlaşdırılması isə nəzərə çarpacaq arıqlama törədir.
- İleosekal bucağı qorumaq lazımdır, çünki onun kənarlaşdırılması çox ağır malabsorbsiyaya səbəb olur.
- Qidaların birbaşa qalça bağırsaqla təması insulinstimuləedici hormonların (GLP) ifrazını artırır və antidiabetik effekt yaradır.
- Qida passajından kənar qalan uzun bağırsaq seqmentini saxlamamaq lazımdır, çünki kor bağırsaq sindromuna və ağırlaşmalara səbəb olur.
- Mədənin hissəvi də olsa saxlanılması doyma hissinin yaranmasına və qida qəbulunun azalmasına xidmət edir.
- Mədənin fundal hissəsinin çıxarılması iştahı azaldır və arıqlamaya kömək edir.
- Geriyədönmə imkanı saxlamaq (yəni kənaraşdırmaq, çıxarmamaq) lazımdır ki, ağır qidalanma pozulmaları baş verərsə bərpa imkanı olsun.
- Azinvaziv müdaxilələr ağırlaşma tezliyini ciddi azaldır, ona görə də bunlara üstünlük vermək lazımdır.
- Bariatrik əməliyyatların arıqlatma mexanizmləri arasında restriksiya və malabsorbsiya ilə yanaşı intestinal endokrin sistemdə baş verən dəyişikliklərin də müstəsna rolu var.
Hazırda tətbiq oluna baritrik əməliyyatlar törətdikləri mexanik effektlərə görə 3 qrupa bölünür: restriktiv, malabsorbtiv, və qarışıq (Cədvəl ).
Restriktiv əməliyyatlarda mədə həcmi kiçildilir, qida qəbulu azaldılır. Qidanın fizioloji ötürülməsi yolu dəyişmədiyi üçün malabsorbtiv fəsadlar baş vermir. Restriktiv əməliyyatlar arasında ən çox tətbiq ediləni boylama mədə rezskiyasıdır.
Malabsorbtiv əməliyyatlarda nazik bağırsağın müəyyən hissəsi həzmdən kənarlaşdırılır və qida maddələrinin sorulma səthi azaldılır. Hazırda bu qrup əməliyyatlar az tətbiq edilir.
Qarışıq əməliyyatlarda isə həm qida qəbulu, həm da sorulma azaldılır. Bu usullar arasında ən çox tətbiq ediləni Ru-Y tipli mədə yanyolu, mini mədə yanyolu və duodenal yankeçmə əməliyyatlarıdır.
|
Əməliyyat qrupu
|
Əməliyyatlar
|
|
Restriktiv əməliyyatlar
|
Mədənin boylama rezeksiyası
Qastroplikasiya
Mədə kəməndi (tənzimlənən və ya tənzimlənməyən)
Vertikal qastroplastika və kəməndləmə
Endoluminal gastroplastika
|
|
Malabsobtiv əməliyyatlar
|
Yeyuno-ileal yanyol
Bilio-pankreatik yöndəyişmə
Duodenal kənarlaşdırma ilə bilio-pankreatik yöndəyişmə
Endoluminal qastro-intestinal yanyol
|
|
Qarışıq (malabsorbtiv və restriktiv) əməliyyatlar
|
Ru üsulu ilə mədə yanyolu
Mini-qastrik yanyol (tək anastamozlu yanyol)
|
|
Restruktiv əməliyyatlar
|
|
|
Mədənin boylama rezeksiyası
Boylama mədə rezeksiyasında mədənin dibi və böyük əyrilik tərəfdəki əksər hissəsi (80%) xaric edilir, kiçik əyrilik boyunca boru şəkilli mədə yaranır. Mədənin kiçildilməsi və ghrelin ifraz edən mədə dibinin kəsilib götürülıməsi əsas arıqladıcı mexanizmlər hesab olunur.
Hazırda ən çox yerinə yetirilən bariatrik əməliyyatdır və artıq çəkinin 60%-ə qədər azalmasına imkan yaradır.
Anastomozun olmaması, texniki olaraq nisbətən asan olması, malabsorbsiya fəsadlarının az olması və geriyə dönmə imkanının olması ilə yanaşı arıqlatma effektinə görə malabsorbtiv əməliyyatlardan geri qalmaması boylama rezeksiyasının müsbət tərəfləridir ki, onun geniş tətbiqinə şərait yaratmışdır.
|
 |
| |
|
|
Mədə kəməndi
Mədə kəməndi ən az invaziv bariatrik əməliyyatdır, xalq arasında mədə qandalı (kələbçə) kimi də məlumdur. Bu əməliyyatın mahiyyəti qastroplastikaya yaxındır, yəni mədə proskimal və distal hissələrə ayrılır və arasında dar keçid kanalı yaradılır. Lakin qastroplastikadan fərqli olaraq ayrılma kəsilmə yolu ilə yox, kəməndlə daraltma ilə həyata keçirilir.
Mədə kəməndi geriyə dönmə imkanı, tənzimlənmə, mədə divarına və bütövlüyünə zərər verməmə kimi üstünlüklərə malikdir. Lakin, digər bariatrik əməliyyatlarla müqayisədə daha az çəki itkisi, kəməndin sürüşməsi, tıxanma, kəməndin eroziyası kimi ağırlaşmaları olduğu üçün son illər tətbiqi azalmağa başlamışdır.
|
 |
|
Mədənin qatlanması və ya qırışdırılması (gastroplikasiya)
Mədənin böyük əyriliyi sərbəstləşdirildikdən sonra çoxqatlı tikişlərlə mədənin divarı içəriyə doğru invaginasiya edilərək həcmi azaldılır. Bu əməliyyat ən aztravmatik, tikiş buraxma ağırlaşması olmayan və geriyə dönmə imkanı yüksək olan üsul kimi görünsə də, yaxın və uzaq nəticələri qənaətbəxş olmamışdır. Ona görə də hazırda az hallarda tətbiq edilir.
|
 |
|
Malabsorbtiv əməliyyatlar
|
|
|
Yeyuno-ileal yanyol əməliyyatları
Bu əməliyyatlarda acı bağırsaqla distal qalça bağırsaq arasında uc-yan anastomoz qoyulur, nəticədə qalça bağırsağın böyük hissəsi həzmdən kənarlaşdırlır. Müxtəlif modifikaiyaları vardır, klassik formasında ileosekal bucağı qorumaqla 14 düym acı bağırsaq və 4 düym qalça bağırsaqdan istifadə edilir. Yeyuno-ileostomiya əməliyyatı sürətli arıqlamaya gətirib çıxarsa da ağır malabsorbsiya fəsadları və kor bağırsaq seqmenti törətdiyi üçün hazırda geniş tətbiq olunmur.
|
 |
|
Bilio-pankreatik yöndəyişmə (bilopankreatik diversiya)
Bu əməliyyatda mədənin distal rezeksiyası edilir, 12bb güdülü bağlanır, nazik bağırsaq ileosekal bucaqdan 250 sm məsafədə kəsilir. Sonra nazik bağırsağın distal hissəsi (Roux qolu) mədə güdülünə, proksimal hissəsi (biliopankreatik qolu) isə ileosekal bucaqdan 50 sm məsafədə qalça bağırsağa anastomoz edilir. Nəticədə qısa məsafədə (50 sm) ortaq bağırsaq kanalı əmələ gəlir.
Bu əməliyyat qidanın mədədən xaric olma vaxtını, həzm fermentlərinin qidaya təsir müddətini və sorulma səthini azaldaraq xəstənin çəki itkisinə gətirib çıxarır. Mədə rezeskiya olunduğuna görə əməliyyatın zəif restriktiv komponeneti da var.
Bu yöndəyişmə əməliyyatı artıq çəkinin 75%-in azalmasına səbəb olur, lakin, diareya, köp, anemiya, anastomoz xoraları, sümük demineralizasiyası, dempinq sindrom və anastomoz buraxması kimi ağırlaşmaları da var.
Bu əməliyyat aşırı piylənmədə və digər əməliyyatlarla arıqlama mümükün olmayan xəstələrdə tətbiq edilir.
|
 |
|
Restriktiv-malabsorbtiv əməliyyatlar
|
|
|
Mədə yanyolu (Gastrik bypass)
Mədə yanyolu əməliyyatında mədə kardiyaya yaxın kəsilir, təzminən30 ml həcmində mədə güdülü saxlanılır, güdül ilə nazik bağırsağın Ru ilgəyi arasında 1 sm-lik anastozmoz qoyulur. Piylənmə dərəcəsindən asılı olaraq Ru qolunun uzunluğu 75-150 sm arasında dəyişə bilər. Mədə kiçildiyi üçün restriktiv effekti, mədənin böyük hissəsi, 12bb və acı bağırsaq həzmdən kanarlaşdığı üçün malabsorbtiv effekti vardır. Bir il ərzində artıq çəkinin 70%-nən çoxu azalır və arıqlama effektinə görə restriktiv əməliyyatladan üstündür. Letallıq (1%), anastomoz buraxması (2%,) pulmonar emboliya, mədə qalığının dilatasiyası, nastomoz daralması, anstomoz xorası, bağırsaq keçməlizi və vitamin-mikroelement defisiti və dempinq sinromu kimi kimi ağırlaşmaları var.
|
 |
|
Duodenal yankeçmə (“duodenal switch”)
Bu əməliyyat bilio-pankreatik yankeçmə əməliyyatının modifikasiyasıdır: ondan fərqli olaraq mədə distal yox boylama rezeksiya edilir və pilor qorunur, sonra 150 sm-lik Ru qolu ilə (alimentar kanal) pilor arasında anstomoz qoyulur, proksimal bilio-pankreatik qolu isə qalça bağırsağa anastomoz edlirək 75-100 sm-lik ümumi kanal yaradılır. Bu modifikasiya anastomoz xoralarını və dempinq sindromu aradan qaldırmaq məqsədini daşıyır.
|
 |
|
Mini qastrik yanyol
Bu əməliyyat Ru-Y mədə yanyol əməliyyatının varinatı kimi təqqdim edilir. Klassik yanyol əməliyyatından fərqli olaraq mədə boylama rezeskiya edilir, pilor qorunur, bulbus ilə nazik bağırsaq arasında uc-yan anstomoz qoyulur. Yaxın və uzaq nəticələri klassik Ru-Y yanyol əməliyyatınınki kimidir, lakin anstomoz xoraları və demping sinromu nisbətən azdır.
|
 |
METABOLİK CƏRRAHİYYƏ
Tərifi
Metabolik cərrahiyyə dedikdə diabeti və metabolik disfunksiyanı (o cümlədən piylənməni) müalicə etmək üçün mədə-bağırsaqlarda aparılan əməliyyatlar nəzərdə tutulur. Bu sahə son illər inkişaf etməyə başlamışdır, xüsusən bariatrik əməliyyatların şəkrəli diabeti müalicə etməsi ilə meydana çıxmışdır.
Mexanizmi
Metabolik cərrahiyyənin diabetə təsirinin mexanizmi dəqiq bilinmir. Lakin hesab edilir ki, bu əməliyyatlar nəticəsində bağırsaqlardakı hormonal dəyişikliklər insulinə həssaslağın bərpasına şərait yaradır, həmçinin insulinstimuləedici faktorları aktivləşdirir. Xüsusən, glükaqon bənzəri peptid (GLP) və buna bənzər hormonların bu prosesdə rol oynadığı ehtimal edilir.
Göstərişlər və əks göstərişlər
Hazırda aşağıdakı hallar şəkərli diabetdə metabolik cərrahiyyəyə göstərişlər hesab edilir:
- İkinci tip şəkərli diabeti olan II və III dərəcəli piylənməli xəstələr
- İkinci tip şəkərli diabeti konservativ tədbirlərlə çətin nəzərət edilən I dərəcəli piylənməli xəstələr
Pilənməsi olmayan diabetik xəstələrdə metabolik cərrahiyyə hələlik mübahisəlidir.
Əks-göstəişlərə aşağıdakıla aid edilir:
- Əməliyyata ümumi əks göstərişlər
- Birinci tip şəkərli diabet
- Piyllənməsi olmayan xəstədə konservativ üsullarla kontrol edilən diabet
Üsullar
İkinci tip şəkərli diabetin müalciəsində bariatrik cərrahiyyədə istifadə edilən 4 əməliyyatla yanaşı son illər yeni bağırsaq əməliyyatalrı da inkişaf etməkdədir:
- Bilio-pankreatik yöndəyişmə (klassik və ya duodenal yankeçmə)
- Mədə yanyolları (Ru-Y və ya mini)
- Boylama mədə rezeksiyası
- Mədə kəməndi
- Yeni əməliyyatlar (tək bağırsaq anastomozu, omeqa-yanyol və s.)
Şəkərli diabetin cərrahi müalicəsi üçün hələlik standart və ideal üsul yoxdur. Bu üsullar arasında ən effektivi duodenal yankeçmə əməliyyatıdır, ardınca yanyollar, boylama rezeksiya və mədə kəməndi gəlir. Əməliyyat üsulu seçərkən əməliyyatın müsbət və mənfi cəhətlərini, xəstənin vəziyyətini nəzərə almaq lazım gəlir.
Özət
Piylənmə bədəndə piy toxumasının həddən artıq toplanması ilə xarakterizə olunan xroniki xəstəlikdir, əksər orqan və sistemlərdə ağırlaşmalara səbəb ola bilir ki, bunlar arasında ürək-damar, diabet, yağlı qaraciyər, oynaq xəstəlikləri çox rast gəlinən ağırlaşmalardır. Mərkəzi (visseral) formasında və III dərəcəli piylənmədə (aşırı piylənmə) ağırlaşmalar daha çox rast gəlinir. Çəkinin 5-10% azalması ilə əksər ağırlaşmaların geriyə inkişafı başlayır. Diaqnozu bədən çəki indeksinin 30-dan çox olmasına və çəki artması törədən digər xəstəliklərin inkarına görə qoyulur. Müalicəsində həəyat tərzini dəyişdirmə(diet və fiziki aktivlik), farmakoterapiya və bariatrik əməliyyatlar tətbiq edilir. Bariatrik cərrahiyyə ən effektiv müalicədir, artıq çəkinin 60%-dən çoxunun uzunmüddətli azalmasına və əksər ağırlaşmaların ardan qalxmasına imkan verir.
Bariatrik cərrahiyyə və ya arıqlatma əməliyyatları dedikdə artıq çəkinin azaltmaq üçün mədə-bağırsaqlar üzərində aparılan əməliyyatlar nəzərdə tutulur. Piylənmə xəstəliyinin ən effektiv müalicəsi sayılan bariatrik və ya arıqlatma cərrahiyyəsinin iki fundamental konsepsiyası var: klassik mexaniki və müasir endokrin konsepsiyalar. Klassik mexaniki konsepsiyaya görə bariatrik əməliyyatlar iki prinsipial yoldan birinin və ya hər ikisinin iştirakı ilə mədə-bağırsaq sistemindən qida mənimsənilməsini azaldaraq arıqlamaya şərait yaradırlar: bağırsaqdan sorulmanı azaltma (malabsorbtiv əməliyyatlar) və mədəni kiçiltmə (restriktiv əməliyyatlar). Endokrin konsepsiyaya görə, bariatrik əməliyyatlar pozlulmuş hormonal balansı düzəldərək arıqlamaya gətirib çıxarır: aclıq hissini yaradan grelin və leptin azalır, doyma hissini yaradan GLP və PYY isə artır. Konservativ tədbirlərə baxmayaraq çəkisi azalmayan və ya müvəqqəti azalan aşırı piylənmə (BÇİ-nin 40-dan çox olması) və ağırlaşması olan II dərəcəli piylənmə bariatrik əməliyyata göstəriş sayılır. Hazırda arıqlatma məqsədi ilə restriktiv (boylama mədə rezeksiyası, mədə kəməndi, qstroplikasiya və s), malabsorbtiv (yeyunoileal yanyol, bilio-pnakreatik yöndəyişmə və s) və qarışıq əməliyyatlar (Ru-Y tipli və ya mini qstrik yanyol, duodenal yankeçmə və s.) mövcuddur. Ən çox tətbiq edilən baratrik əməliyyatlara boylama mədə rezeksiyası, Ru-Y tipli mədə yanyolu, bili-pankreatik yöndəyişdirmə (klassik və ya duodenal yankeçmə) və mədə kəməndidir. Malabsorbtiv əməliyyatlar yüksək arıqlatma effekti və antidiabetik təsir göstərsələr də, malabsorbtiv ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Restriktiv əməliyyatlar isə nisbətən az arıqlatma effekti göstərir.
Metabolik cərrahiyyə dedikdə ikinci tip şəkərli diabeti və metabolik disfunksiyanı (o cümlədən piylənməni) müalicə etmək üçün mədə-bağırsaqlarda aparılan əməliyyatlar nəzərdə tutulur. Bu sahə son illər inkişaf etməyə başlamışdır, xüsusən bariatrik əməliyyatların şəkrəli diabeti müalicə etməsi ilə meydana çıxmışdır. İkinci tip şəkərli diabeti olan II və III dərəcəli piylənməli xəstələr, şəkəri çətin nəzarət edilən I dərəcəli piylənməli xəstələr metabolik cərrahiyyəyə göstəriş sayılır. Şəkərli diabetin cərrahi müalicəsi üçün hələlik spesifik üsul yoxdur və bariatrik əməliyyatlar istifadə edilir. Bu üsullar arasında ən effektivi duodenal yankeçmə əməliyyatıdır, ardınca yanyollar, boylama rezeksiya və mədə kəməndi gəlir.
Bariatirk-metabolik cərrahiyyə üzrə suallar və cavablar
N.Y.Bayramov, T.Ömərov
|
Suallar
|
Cavablar
|
|
Piylənmə nədir?
|
Bədəndə izafi piy toxunmasının toplanmasıdır
|
|
Əsas risk amilləri nələrdir?
|
Genetik meyillik, az hərəkətlilik və qidalanma tərzi
|
|
Klinik formaları hansılardır?
|
Visseral (mərkəzi) və dərialtı (periferik)
|
|
Ağırlıq dərəcələri nəyə əsasən müəyyən olunur?
|
Bədən çəki indeksinə görə
|
|
Bədən çəki indeksi nədir?
|
Bədən çəkisinin boya nisbətidir.
|
|
Piylənmə ən çox hansı ağırlaşmaları törədir?
|
Hipertoniya, koranar xəstəliklər, diabet, dislipidemiya, qaraciyər yağlanması, oynaq xəstəlikləri, yuxu apnea sindromu
|
|
Piylənmənin diaqnostik kriteriyaları hansılardır?
|
Bədən çəki indeksinin 30-dan çox olması və digər xəstəliklərin inkarı
|
|
Piylənmənin müalicə üsulları hansılardır?
|
Həyat tərzi, dərmanlar və bariatrik cərrahiyyə.
|
|
Niyə piylənmədə çəkini azaltmaq əsas hədəfdir?
|
Çünki çəki azaldıqda ağırlaşmalar da aradan qalxa bilir.
|
|
Çəki nə qədər azalarsa ağırlaşmalar aradan qalxmağa başlayır?
|
5-10% azaldıqdan sonra
|
|
Piylənmənin ən effektiv üsulu hansıdır?
|
Bariatrik əməliyyatlar
|
|
Bariatrik cərrahiyyə nədir?
|
Çəkini azaltmaq üçün (arıqlatmaq üçün) aparılan əməliyyatlar.
|
|
Bariatrik əməliyyatların hansı üsulları var?
|
Malabsorbtiv, restriktiv və qarışıq
|
|
Malabsorbtiv əməliyyatlar nə deməkdir?
|
Sorulmanı azaltmaq üçün bağırsaq seqmentinin həzmdən kənarlaşdırılmsı.
|
|
Malabsorbtiv əməliyyatların müsbət və mənfi cəhətləri hansılardır?
|
Tez, yüksək dərəcədə və uzunmüdddətli arıqlama törədirlər, diabeti korreksiya edirlər, lakin qida azlığına səbəb olurlar.
|
|
Ən çox tətbiq edilən malabsorbtiv əməliyyat hansıdır?
|
Bilio-pankreatik yöndəyişmə: distal mədə rezeksiyası, Ru-Y üsulu ilə qastro-ileal anastomoz.
|
|
Restriktiv əməliyyat nə deməkdir?
|
Mədəni kiçiltmək və qida qəbulunu azaltmaq.
|
|
Ən çox tətbiq edilən restriktiv əməliyyatlar hansıdır?
|
Boylama mədə reseksiyası və mədə kəməndi.
|
|
Restriktiv əməliyyatların müsbət və mənfi cəhətləri hansılardır?
|
Texniki cəhətdən asandırlar, qida azlığı az rastanır, lakin arıqlatma effekti nisbətən zəifdir
|
|
Qarışıq əməliyyatlar nə deməkdir?
|
Həm mədə kiçildilir, həm də bağırsaqlrdan sorulma səthi azaldılır.
|
|
Ən çox tətbiq edilən qarışıq əməliyyat hansıdır?
|
Ru-Y tipli mədə yanyolu.
|
|
Bariatrik əməliyyatlara “qoyulan əsas tələblər” hansılardır?
|
Artıq çəkini 50%-dən çox və uzunmüddətli (qalıcı) azaltma, minimal yan təsir və miniinvazivlik.
|
|
Metabolik cərrahiyyə nədir?
|
Diabetin və piylənmənin müalicəsi üçün mədə-bağırsaqlarda aparılan əməliyyatlardır.
|
|
Bariatrik cərrahiyyə ilə metabolik cərrahiyyənin fərqi nədir?
|
Bariatrik cərrahiyyə çəkinin azaldılması məqsədi ilə, metabolik cərrahiyyyə isə diabetin və metabolik disfunksiyanın müalicəsi üçün aparılır. Beləliklə, bariatrik cərrahiyyə metabolik cərrahiyyənin tərkib hissəsidir.
|
|
Metabolik cərrahiyyəyə göstəriş nədir?
|
İkinci tip şəkərli diabetlə birlikdə olan II -III dərəcəli piylənmə, şəkərin kontrolu çətin olan diabet.
|
|
Metabolik cərrahiyyədə ən çox tətbiq edilən üsullar hansılardır?
|
Bilio-pakreatik yöndəyişmə (klassik və ya duodenal yankeçmə)
Ru-Y tipli və ya mini qastrik yanyol
Boylama mədə rezeksiyası
Mədə kəməndi
Sadə anastomozlar
|
|
Diabetin müalicəsi üçün ən effektiv əməliyyat hansıdır?
|
Bilio-pakreatik yöndəyişmə (klassik və ya duodenal yankeçmə)
|
