Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.
PERİTON XƏSTƏLİKLƏRİ
- Peritonit
- Birincili
- İkincili
- Üçüncülü
- Abseslər
- Intraperitoneal abseslər
- Retroperitoneal abseslər
- Xroniki peritonit – tuberkuloz, qranulomatoz
- Bitişmə xəstəliyi
- Peritonun törəmələri
- Mezotelioma
- Psevdomiksoma
- Mezenterial sistlər
- Mezenterk lipodistrofiya
- Retroperitoneal fibroz
- Assit
MÜAYİNƏLƏRİ
|
Klinik |
Periton xəstəlikləri klinik olaraq aşağıdakı əlamətlərlə biruzə verir:
|
|
Laborator Hemoqram Assit müayinəsi
Genetik müayinə |
Periton xəstəliklərində plazmadakı dəyişikliklər spesifik deyil laborator əlamətləri yoxdur. Lakin assitik maye müayinəsində bəzi spesifik əlamətlər görünə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, assitik mayenin biokimyəvi müayinəsi qanın müayinəsi ilə paralel qiymətləndirilərək fərqə diqqət edilməlidir. Assitik mayenin müayinəsi aşağıdakı məlumatlar verə bilir:
Genetik müayinə ailəvi ağdəniz qızdırmasının (periodik xəstəlik) diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün tətbiq edilir. |
|
USM |
İlkin müayinələrdəndir, peritonda mayeni və peritonda qalınlaşmanı göstərə bilir. Bununla yanaşı parenximatoz orqanlarda dəyişiklikləri, törəmələrin sistik və ya toxumalı olduğunu göstərə bilir. |
|
Rentgen |
Əhəmiyyəti azdır, kalsifikasiyaları və peritonda havanı, ekstravazasiyanı göstərə bilir. |
|
KT |
Periton xəstəliklərində vacib diaqnostik müayinələrdəndir: Birincili və ikincili peritonitlərin differensiasiyasında (perforasiya, orqan zədələnməsi, sirroz və s) Peritonda mayeni göstərir Peritonal karsinomatozu göstərə bilir Peritonal və retroperitoneal törəmələri göstərə bilir. Qarındaxili orqanları göstərir Törəmələrin yerini, mənşəyini dəqiqləşdirə bilir. |
|
MRT |
MRT peritonal və retroperitoneal dəyişiklikləri göstərmədə KT-dən daha həssasdır. |
|
Laparoskopiya və ya laparatomiya |
Laparoskopiya peritoneal xəstəliklərin diaqnostikasında həlledici və adətən son mərhələ müayinədir. |
|
Biopsiya |
Tuberkuloz peritonitin, qranulomatoz peritonitin və peritoneal törəmələrin diaqnostikasında dəqiqləşdirici müayinədir. |
PERİTON XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA
Prinsip
Peritonun birincili xəstəlikləri az rast gəlir və periton adətən qarındaxili orqanların xəstəliyinə ikincili qoşulur və ya ağırlaşması kimi ortaya çıxır (dalaq və plevra kimi). Ona görə də, qarın əlamətləri və peritonda dəyişiklik tapılarsa ilk növbədə qarındaxili orqanların xəstəliklərini axtarmaq lazımdır.
Şübhə
Qarında ağrı, anamnezində qarındaxili orqan xəstəlikləri və əməliyyatları, köp və qaz-nəcis çıxmaması, qarının böyüməsi periton xəstəliklərinə şübhə yaradır.
Birinci pillə
Birinci pillə müayinələrdə məqsəd qarında təcili cərrahi xəstəliyin olub-olmamasını, assitin və kütlənin olub-olmamasını müəyyənləşdirməkdir. Bunun üçün hərtərəfli klinik müayinə, hemoqram və USM edilir.
Şəkil 1. Periton xəstəliklərində birinci pillə müayinələrinin nəticələri
Birinci pillə müayinələrdən bir neçə nəticə ortaya çıxa bilər:
- Kəskin qarın
- Assit
- Qarında kütlə
- Qarın divarında fistul, yara
- Qarında daimi və ya təkrarlayan ağrı
Kəskin qarında diaqnostika
Kəskin qarın əlamətləri tapılan xəstələrdə (ağrı və şok, peritonit (taxta qarın, kompartman), keçməzlik, törəmə və sepsis, ağrı və sepsis və s.) kəskin qarındakı standart diaqnostik yanaşma tətbiq edilərək klassik 5 patologiya axtarılır- qanaxma, perforasiya, işemiya-nekroz, destruktiv iltihab və keçməzlik (Qan-Per-İn-il-Tı). Bu barədə kəskin qarın bölümündə geniş məlumat verilmişdir.
Assitdə diaqnostika
İlkin müayinələr assitin varlığını və ağırlıq dərəcəsini təyin edə bilir, əksər hallarda isə mənşəyini müəyyənləşdirir. USM assitin mövcudluğunu təsdiq və ya inkar edə bilən həssas müayinədir.
Şəkil 2. Assitdə diaqnostika
Assitin səbəbinin təyini
Assitdə ilk məsələ səbəbin müəyyənləşdirilməsidir. Əksər hallarda klinik və USM müayinəsi bu məsələni həll edə bilir. Məsələn anmnezində qaraciyər sirrozu, ürək yetməzliyi, böyrək yetməzliyi, qarındaxili bəd xassəli xəstəlik və s.
Əgər ilkin müayinələrlə assitin səbəbi təyin edə bilmirsə mənbələr aşağıdakı ardıcıllqla yoxlamalar aparılır: qaraciyər, ürək, böyrək, bəd xassəli xəstəliklər və digər. Bu məqsədlə ilk növbədə assitik mayenin punksiyası və müayinəsi aparılır:
- assitdə qan hüceyrələri
- protein miqdarı
- albumin miqdarı, PAAF.
Yüksək albumin fərqli assitdə (PAAF>1,1 q/dl) üç patologiya – portal hipertenziya, sağ ürək yetməzliyi və miksedema. Yüksək PAAF və transudativ assit sirroz üçün xarakterikdir. Sirrozu və digər qaraciyər xəstəliklərini dəqiqləşdirmək üçün KT, doppler və digər müayinələr edilir.
Yüksək PAAF və eksudativ assitlərdə kardiak assit miksedema və sirroz fonunda ağırlaşmalar (tuberkuloz, peritonit, karsinomatoz) arasında differenasiasiya aparılır. Bu məqsədlə exokardioqrafiya, toraks KT, hormonal müayinə gərəkir.
Aşağı fərqli assitlərdə (PAAF<1,1 q/dl) əlavə müayinələrlə (sitoloji, mikrobioloji, öd piqmenti, amilaza, qlükoza, LDH və b.) iltihabi, neoplastik, ekstravazasiya, limfatik səbəblər axtarılır.
Aşağı fərqli assitdə aşağı protein (<2,5 q/dl) nefrotik sindroma xasdır, yüksək leykositoz, yüksək protein, aşağı qlükoza (<50 mq/dl), yüksək LDH (>250 tv/l) və qarışıq infeksiya ikincili peritonitlərdə görünür. Atipik hüceyrələr peritonal karsinomatozda rast gəlir. Vərəm peritonitində limfositar artımla yanaşı turşuya davamlı bakteriyalar tapıla bilir (40-60%). Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün laparoskopiya (“darı dənələri” və “kamança simi” görüntüləri) və biopsiya vacibdir. Assitdəki bilirubinin və amilazanın plazmadakından çox olması uyğun olaraq öd və pankreatik assiti göstərir.
Assitin ağırlıq dərəcəsinin təyini
Klinik müayinə və USM assitin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün yetərlidir.
- Kiçik assitlər yalnız USM ilə müəyyən olunur (I dərəcə assit).
- Klinik olaraq təyin edilən assitlər (dalğalanma simptomu) orta dərəcəli (II dərəcə)
- Gərginliyə və ya qarının çox böyüməsinə səbəb olan assitlərə isə böyük (III dərəcə) assitlər deyilir.
Assitin ağırlaşmalarının təyini
İnfeksiyalaşma və gərgin assit əsas ağırlaşmalardır. Assitik mayenin müayinəsi infeksiyalaşmanı göstərə bilir. Gərgin assit klinik olaraq təyin edilir, qarında böyümə, gərginlik, təngənəfəslik.
Qarın kütləsində diaqnostika
İlkin klinik, laborator və USM ilə qarında törəmə tapıldıqda növbəti məsələ törəmənin xarakterini təyin etməkdir. Adətən USM və klinik müayinə ilə törəmənin aşağıdakı 4 növü ortaya çıxır:
- Sistik
- Toxumalı
- Qarışıq
- Abses
Törəmələrdə növbəti diaqnostik məsələ törəmənin yerini (orqandan çıxan və ya retroperitondan çıxan) və təbiətini (bəd xassəli, xoş xassəli və s) müəyyənləşdirməkdir. Bu məqsədlə KT edilir.
Orqandan çıxan törəmələrdə təbiəti müəyyən etmək üçün uyğun diaqnostik işləmlər yerinə yetirilir.
Retroperitondan və ya peritondan çıxan törəmələrdə isə KT nəticələri ilə klinik və USM məlumatları birlikdə qiymətləndiriərək qərar verilir. Əgər diaqnostik çətinlik olarsa laparotomiya/laparoskopiya edilərək biopsiya edilir.
Şəkil 3. Qarında törəmə tapılan xəstələrdə diaqnostik yanaşma
Qarında sistoz törəmə
Sistik törəmələr USM-də hipo- və ya anexoik görünür (qara) və vaskulyarizasiyası olmur, assitdən fərqli olaraq məhduddur, kapsulası ola bilər, sərbəst hərəkətli deyil. Bu halda növbəti məsələ sistin yerini və təbiətini müəyyənləşdirməkdir.
- Kiçik sistlərin yerini USM göstərə bilir, lakin ən dəqiq üsul KT-dir. KT kistin orqandan çıxdığını (qaraciyər, yumurtalıq, böyrək, pankreas, dalaq və s) və yoxsa reteroperiton və mezenterdən çıxdığını göstərə bilir.
- Orqandan çıxan sistlərin təbiətini dəqiqləşdirmək üçün uyğun diaqnostik işləmlər aparılır.
- Retroperiton və mezenterdən çıxan sistlərdə parazitar, neoplastik, anadangəlmə və digər mənşəli sistlər arasında differensiasiya aparılır.
- İkiqatlı divar, qız qovucuqları, arakəsmələr exinokokk sisti üçün xarakterikdir.
- Tərkibində kalsifikatlar, sümük elementləri, qarışıq tərkibli və mərkəzdə yerləşmə dermoid sist üçün xarakterikdir.
- İncə divarlı böyük sistlər anadangəlmə mezenter sistlər üçün xarakterikdir.
- Sürətlə böyümə, qalın divar, arakəsmələr neoplastk sistlərdə (miksoid sarkoma) və s.
- Qarının ön divarında yerləşən sistlərdə uraxus sisti də unudulmamalıdır.
- Qarında incə divarlı, gərginliksiz, anamnezində peritonit, əməliyyat və ya travma serozocele üçün xarakterikdir.
- Əgər klinik USM, KT əlamətləri ilə sistin təbiəti müəyyən edilmirsə laparoskopiya/ laparotomiya edilərək sisti çıxartmaq və ya biopsiya etmək lazımdır.
Qarında toxumalı və qarışıq törəmə
Toxumalı törəmələr USM-də hipo-, izo- , hiperekoik və ya hetrogen görünə bilir, adətən qan axını izlənir. Bu törəmələrdə də də sistlərdə olduğu kimi mənbənin (orqandan yoxsa peritondan, retroperitondan çıxır) və təbiətinin təyini (xoşxassəli, bədxassəl) ilkin diaqnostik məsələlərdir.
- Törəmənin yerini dəqiqləşdirmək üçün KT edilir. Orqandan çıxan törəmələrdə orqana uyğun diaqnostik yanaşma tətbiq edilir.
- Retroperitonda yerləşən toxumalı törəmələrdə piy toxuması (lipoma, liposarkoma), birləşdirici toxuma (fibroma, fibrosarkoma), sinir (nevroma) və digər mənşəli bəd və xoş xassəli törəmələr arasında differensiasiya aparmaq lazımdır.
- MRT və klinik məlumatlar bəzi hallarda faydalı ola bilir.
- Bu müayinələrlə diaqnoz dəqiqləşmirsə törəməni bəd xassəli kimi qəbul edərək, mərhələləndirmə müayinələri apardıqdan (yerli yayılma üçün MRT, ağciyər və digər yayılma üçün KT) sonra törəməni radikal çıxarmaq lazımdır. Çıxarılması mümkün olmayan hallarda dəridənkeçən yolla biopsiya aparıla bilər.
- Qarışıq törəmələrə yanaşma toxumalı törəmələrdə olduğu kimidir
Qarın absesində diaqnostika
Abses klinik olaraq ağrılı kütlə, hərarət və leykositoz ilə biruzə verir, USM-də mərkəzində maye və ətrafı infiltrativ görünür.
Törəmənin abses olduğunu dəqiqləşdirmək üçün KT edilir və klinik əlamətlərlə birlikdə qiymətləndirilir. Təkribində hava-maye səviyyəsinin olması abses diaqnozunu dəqiqləşdirir, havanın görünməməsi isə inkar etmir.
Absesin diaqnostikasında da əsas məsələdər yerinin və səbəbinin təyinidir. Yerinə görə:
- Orqandaxili abseslər
- Intraperitoneal abseslər
- Retroperitoneal abseslər
- Qarın divarı absesləri
- Orqandaxili abseslərdə (qaraciyər absesi, böyrək furunkulu, tubo-ovarian abses) uyğun diaqnostik yanaşma ilə absesin səbəbi təyin edilir.
- İntraperitoneal abseslər üç mənşəli ola bilir:
- perforasiyası (xora, travma, anastomoz buraxması və s)
- kontaminasiya yığıntının irinləməsi (peritonitlərdə, əməliyyatdan sonra, hematoma irinləməsi)
- qarındaxili törəmənin absesləşməsi (sist irinləməsi, törəmənin destruksiyası və irinləməsi).
- Retroperitonal abseslər nadir hallarda birincili ola bilir (stafilokokk absesləri), əksər hallarda isə ətraf orqanların perforasiya, destruksiya və iltihabi ilə əlaqədar olur (pankreatit, spondilit, pielonefrit, bağırsaq və sidik yolları zədələnməsi), bəzən də kontaminasiya mənşəli (hematoma və yığıntının infeksiyalaşması).
- Qarın divarı absesləri yara absesi, liqatur absesi, postravmatik hematomun irinləməsi və intra-ekstraperitonal abseslərin irinləməsi nəticəsində ola bilər.
Ümumiyyətlə abses təyin olunan xəstələrdə ilk növbədə perforativ olub-olmadığı araşdırılır. Kontrastlı müayinə bu məqsədlə aparılan ilk müayinədir. Kontrast müayinə abses drenajına qədər boşluqlu orqanla əlaqəni göstərmirsə, drenajdan sonra təkrarlamaq lazımdır. Endoskopik müayinə də aparıla bilər.
Qarın divarında yara və fistul
Bu halda anamnestik məlumatlara əsaslanaraq və gərəkərsə fistuloqrafiya və komputer tomoqrafiya aparılaraq səbəbi müəyyən olunur.
Qarında ağrı
Qarında ağrı olan lakin, kəskin qarın əlamətləri, qarıda assit, kütlə tapılmayan xəstələrdə ilk növbədə klinik nəticələri qiymətləndirmək və qarındaxili orqanların geniş müayinələri aparılaraq diaqnozu dəqiqləşdirmək lazımdır. Son variant kimi diaqnostik laparoskopiya edilə bilər.
PERİTON XƏSTƏLİKLƏRİNDƏ MÜDAXİLƏLƏR
- Punksiya
- Laparoskopiya
- Laparotomiya
- Peritoneal dializ
- Drenaj
- Peritonektomiya
- Hipertermik peritoneal kimyaterapiya
Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar
- Qanaxma
- Orqan zədələnmələri
- Bitişmə xəstəliyi
Xroniki qarın ağrısı üzrə suallar
Bayramov N.Y., Səfiyeva A.K., Əhmədov F.F.
|
Suallar |
Cavablar |
|
Xroniki qarın ağrısı nədir? |
Qarinda uzun müddət davam edən və ya təkrarlayan ağrilardir |
|
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir? |
Səbəbəri 2 yerə ayrilir
|
|
Klinik əlamətləri hansılardır? |
Qarinda ağri Patoloji prosesə aid spesifik əlamətlər Anoreksiya Çəki itirilməsi |
|
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır? |
Qarında ağrilari olan bütün xəstələrdə |
|
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır? |
Qanin ümumi və biokimyəvi analizi USM KT MRT Endoskopiya Kolonoskopiya |
|
Müalicə üsulları hansılardır? |
Konservativ Cərrahi |
|
Əməliyyata göstərişlər nələrdir? |
Bağırsaq keçməməzliyi Öd daşi xəstəliyi Şişlər və s |
|
Əməliyyat üsulları hansılardır? |
Açiq və laporaskopik |