AĞCİYƏRİN CƏRRAHİ XƏSTƏLİKLƏRİ VƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

N.Y.Bayramov, S.Əliyev

XƏSTƏLİKLƏRİ

Ağciyər sindromları

Tənəffüs yetməzliyi
Ağciyər kütləsi
Diffuz xəstəliklər (obstruktiv, restriktiv)

Ağciyərin cərrahi xəstəlikləri

Ağciyər absesi
Bronxoektaziya
Ağciyərin anadangəlmə xəstəlikləri
Traxeobronxial atreziya
Bronxogenik kistlər
Bronxopulmonar displaziya
Pulmonar sekvestrasiya
Anadangəlmə kistik adenomatoz
Anadangəmə lobar emfizema
Ağciyərin damar anomaliyaları
Orta pay sindromu
Bronxolitiaz
Kistik fibroz
Vərəm
Funqal infeksiyalar
Sarkoidoz
Ağciyər xərçəngi
Nadir birincili xoş və bəd xassəli şişlər
Metastatik şişlər

MÜAYİNƏLƏR

Şikayətlər

Öskürək	Ağciyər xəstəliklərində ən çox rast gəlinən əlamətdir. Öskürək əslində qoruyucu mexanizmdir, bronxların təmizlənməsinə xidmət edir. Normal halda kirpikli bronxial epitelin fəaliyyəti və gündə 20-30 dəfə edilən yüngül öskürək bəlğəmin çıxmasını və bronxların təmizlənməsini təmin edir. Bronxlarda qıcıqlanma, iltihab, ifrat sekresiya, möhtəviyyat (aspirasiya, abses möhtəviyyatı, qan və s.), yad cisim, törəmə və s. öskürəyin tezliyini və şiddətini artıraraq narahatedici səviyyəyə çatdırır. Öskürək əksər hallarda xəstəliyə spesifik deyil. Lakin bəzi xəstəliklərdə öskürəyin xarakteri diaqnostikasına yardımçı ola bilir. Məsələn, səhərlər çoxlu bəlğəm ifrazı ilə müşayiət olunan öskürək bronxoektaziyalarda, öskürək və bəlğəm ifrazından sonra hərarətin düşməsi abseslərdə, quru öskürək plevrit və törəmələrdə rast gəlinir.
Bəlğəm ifrazı	Bəlğəm bronxlarda olan möhtəviyyatdır, öskürək və ya hayxırma ilə ifraz olunur. Bəlğəmin miqdarı və tərkibi bəzi xəstəliklərə şübhə oyada bilir. Məsələn, qanlı bəlğəm bronxitlər, səs teli zədələnmələri, bronx-ağciyər şişlərində, zədələnmələrində, irinli bəlğəm bronxitlər, abseslər və bronxoektaziya xəstəliyində, bronxo-plevral fistullarda müşahidə olunur.
Qanhayxırma	Qanhayxırma bəlğəmdə çoxlu miqdarda qanın olmasıdır və əksər hallrda böyük qanaxmaların əlamətidir. Ağciyərin zədələnmələrdə, ağciyər törəmələri və kavernalarda çox rast gəlinir.
Təngnəfəslik	Ağciyər tənəffüsünün pozulmasını (hipoventilyasiya, hipodiffuziya, hipoperfuziya), hipoksigenasiyanı, xüsusən də hiperkapniyanı kompensasiya etmək üçün cavab reaksiyasıdır, tənəffüs sayının artması ilə xarakterizə olunur. Hipoventilyasiyaya səbəb olan bronxial, pulmonar və plevral patologiyalar (obstruktiv və restriktiv ağciyər xəstəlikləri, bronxial törəmələr, bəlğəm, massiv atelektaz və pnevmoniya, respirator distress, əzilmə, plevral maye, pnevmotoraks, hemotoraks, döş divarı zədələnmələri və s.) təngnəfəslik törədirlər. Diffuziya və perfuziyanı pozan şok, ürək yetməzliyi, pulmonar embolizm, respirator distress, ağciyər ödemi və əzilməsi kimi patologiyalarda da təngnəfəslik ön plana çıxa bilir.
Ağrı	Ağciyər parenximasında ağrı reseptorları yoxdur və ağciyər xəstəlikləri üçün ağrı xarakterik deyil. Patoloji proseslər (törəmə, iltihab) ağciyər hüdudundan parietal plevraya və döş divarına keçdikdə ağrı meydana gəlir.
Sianoz	Qanda karboksihemoqlobinin artmasının təzahürüdür (hiperkapniya), kəskin və xroniki formada ortaya çıxır. Kəskin sianoz hipoventilyasiyalarda, şokda və pulmonar trombozlarda, xroniki forma isə xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliklərində, ürək yetməzliyi və qüsurlarında rast gəlinir.

Obyektiv müayinə

Baxma	Baxma ilə başlıca olaraq aşağıdakılar barədə məlumat alınır: döş qəfəsində deformasiya, simmetriklik, törəmə, yara, patoloji hərəkət, boyun venalarının vəziyyəti və pulsasiyası və s. tənəffüsün qiymətləndirilməsi - sayı, dərinliyi, simmetrikliyi, əlavə əzələlərin tənəffüsdə iştirakı
Palpasiya	Palpasiya dərialtı emfizemanın, sümük sınıqlarının və dərialtı törəmələrin təyinində vacib müayinədir.
Perkussiya	Perkussiyada kütləşmə böyük ölçülü plevral mayelərə və ağciyərin törəmələrinə şübhə yarada bilir.
Ağciyər səsləri	Ağciyər ventilyasiyasını qiymətləndirmək üçün ən vacib müayinədir. Səslərin eşidilməməsi ventilyasiyanın olmamasına böyük şübhə yaradır. Xırıltılı tənəffüs atelektaz, pnevmoniya, bronxitlərdə rast gəlinir. Sərt tənəffüs bronxial obstruksiya və respirator sindromu zamanı rast gəlinir.
Hərəkət testi	Ağciyərin funksional vəziyyətini qiymətləndirmək üçün ən uyğun kilinik müayinədən biri hərəkət testidir (döş qəfəsinin ekskursiyası).

Laborator müayinə

Arterial qan qazları (AQQ)	Bu müayinə ilə arterial qanda oksigenin (PaO₂), karbon qazının (PaCO₂) parsial təzyiqlərini, karbohidratı, əsas defisitini, pH-ı, laktatı, Hgb-ni, bəzi elektrolitləri göstərən müayinədir. AQQ ağciyərin funksiyasını qiymətləndirmək və ağciyər yetməzliyinin dərəcəsini dəqiqləşdirmək üçün əsas müayinədir. Xüsusən də böyük əməliyyatlarda, reanimasion xəstələrdə və ağciyər transplantasiyasında mütləq müayinədir.
Dəri testləri	Vərəmin təyinində tuberkulin və digər testlər.
Bəlğəmin müayinəsi	Bəlğəmin mikrobioloji və sitoloji müayinəsi istifadə edilir. Bronxoskopik müayinədə alveolyar lavajın tədqiqatı daha həssasdır.
Spesifik testlər	Bəzi xəstəliklərin diaqnostikasında spesifik testlər tətbiq edilə bilir.

Görüntüləmə

Rentgen	Rentgenoqrafiya ağciyərin standart ilkin müayinəsidir. Ağciyər rentgeni həm ağciyərdə, həm də döş qəfəsi sümüklərində, müəyyən qədər də yumşaq toxumalarında olan böyük patoloji dəyişiklikləri göstərə bilir. Rentgenoqrafiya pnevmotoraksı, plevral mayeni, ağciyərin törəmələrini, diffuz dəyişiklikləri barədə məlumat verir. Qeyd etmək lazımdır ki, ağciyər patologiyalarının xarakterini dəqiqləşdirmək üçün KT daha dəqiq müayinə üsuludur.
KT	KT ağciyərin, damarların, bronxların, divararalığı strukturlarının və döş qəfəsi xəstəliklərinin diaqnostikasında əsas diaqnostik vasitədir . Bu müayinə ağciyərdə üzvi dəyişikliyi təsdiq və inkar etməklə yanaşı bir çox patologiyaların diaqnozunu dəqiqləşdirə bilir.
PET-KT	Pozitron emission tomoqrafiya bəd və xoşxassəli törəmələrin differensiasiyasında, metastaz və residiv axtarışında tətbiq olunan müayinədir.
Bronxoskopiya	Bronxoskopiya bronx törəmələrinin və iltihabı xəstəliklərinin diaqnostikasında, həm də bronxoskopik üsulla müalicələrdə tətbiq olunur. Bronxoskopiya biopsiya ilə birlikdə bronx və bronxətrafı patologiyaların diaqnozunu dəqiqləşdirən müayinədir.
Endobronxial ultrasəs müayinəsi (EBUS)	Bronxoskopik və ya endobronxial USM (EBUS) bronx patologiyalarının bronx divarında və ətrafına yayılma dərəcəsini, bronxətrafı törəmələri, o cümlədən divararalığı törəmələrinin və limfa düyünlərini dəyərləndirmədə tətbiq edilir. Endoskopik USM ilə biopsiya son illər geniş yayılmışdır və mediastinoskopiyanı əvəz etməyə başlamışdır.
Mediastinoskopiya	Medistinoskopiya divararalığı törəmələrinin və limfa düyünlərinin müayinəsi üçün (biopsiya almaq və operabelliyi qiymətləndirmək üçün), xüsusən də ağciyər xərçənginin mərhələsinin təyinində tətbiq olunur.
Torakoskopiya	Torakoskopiya plevral və ağciyərin bir çox patologiyalarının diaqnostikasında tətbiq edilən və son illər diaqnostik və qismən müalicəvi torakotomiyanı əvəz etməyə başlamış müayinədir. Torakoskopiya həm də müalicə məqsədi ilə və bir çox ağciyər əməliyyatlarını həyata keçirmək üçün istifadə edilir.

Funksional müayinələr

Ağciyərin funksional testləri

Spirometriya və ya hazırkı adı ilə ağciyərin funksional testləri ağciyər və bronxlarda hava cərəyanının parametrlərini göstərən müayinədir. Bu müayinə ilə ağciyərin obstruktiv və restriktiv xəstəlikləri barədə məlumat verilir: ağciyər tutumu (TLC), restriksiyanın olub-olmadığı barədə, nəfəsvermə sürəti isə (FEV və FEV1) obstruksiyanın olub-olmadığı barədə məlumat verə bilir.

Saturasiya

Qanda oksihemoqlobinin fotometrik üsulla təyinidir. Bu məqsədlə adətən barmaqda və ya qulaq sırğalığında yerləşdirilən foto-qəbuledici istifadə edilir. Saturasiyanın ölçülməsi adətən təcili ilkin müayinə və dinamik müşahidə üçün tətbiq edilir. Saturasiyanın 90-95%-dən aşağı düşməsi ağciyər yetməzliyini göstərir və təcili tədbirlər tələb edir.

Biopsiya

Ağciyərdən perkutan, bronxoskopik, torakoskopik, mediastinoskopik və torakotomiya ilə biopsiya edilə bilir. Ən çox tətbiq olunan biopsiya üsulu bronxoskopik, perkutan və torakoskopik üsullardır.

AĞCİYƏR XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

Prinsip

Ağciyərlərin müayinəsində ilk növbədə təcili və üzvi xəstəlikləri araşdırılır.

Şübhə

Ağciyərlərin müayinəsini aşağıdakı hallarda aparmaq lazım gəlir:

Profilaktik müayinələrdə (skrininq)
Həkimə müraciət etmiş bütün xəstələrdə
Əməliyyat planlanan xəstələrdə
Metastaz axtarışında
Kritik xəstələrdə
Ağciyər simptomları (öskürək, qanhayxırma, təngnəfəslik, bəlğəm ifrazı, ağrı, sianoz, hərarət, xırıltılar) olan xəstələrdə

Birinci pillə

Birinci pillə müayinələrdə əsas məqsəd təcili və üzvi xəstəlikləri təsdiq və ya inkar etməkdir. Bu məqsədlə geniş klinik müayinə, bəlğəm analizi, saturasiya və ağciyər rentgenoqrafiyası edilir. Qeyd etmək lazımdır ki, rentgenoqrafiya əvvəllər ağciyərdə lokal və ya diffuz dəyişiklikləri təyin etmək üçün həssas üsul sayılırdı. Lakin, KT ilə müqayisədə rentgenoqrafiyanın həssaslığı və spesifikliyi xeyli aşağıdır və ona görə də son illər bəzi vəziyyətlərdə KT ilkin müayinə planına daxil olmaqdadır (Şəkil 2).

Şəkil 2. Ağciyər xəstəliklərində ilk pillə müayinələri

Birinci pillə müayinələrdən 4 nəticə çıxa bilər:

Birinci nəticə – xəstədə təcili müayinə və müalicə tədbirləri tələb edən ağciyər xəstəliyi var. Bu xəstələrdə ilk növbədə xəstəni stabilləşdirmək lazımdır, sonra səbəbi araşdırmaq olar. Xəstələri stabilləşdirmək üçün oksigenasiya mütləqdir, pleval drenaj və intubasiya lazım gələ bilir. Səbəbin araşdırılması üçün təcili xəstəliyin xarakterinə uyğun müayinələr seçilir. Təcili ağciyər xəstəlikləri arasında ən çox rast gəlinənlərə ağciyər yetməzliyini, qanaxmasını, spontan pnevmotoraksı, ağciyər arteriyasının tromboemboliyasını, absesi, pnevmoniyanı, asfiksiyanı, astmatik statusu qeyd etmək olar (Qan-per-in-il-tı).
İkinci nəticə – ağciyərdə üzvi xəstəlik tapılır və diaqnozu dəqiqləşir. Klinik və rentgenoloji müayinə ilə ağciyərin azsaylı üzvi xəstəliklərinin diaqnozunu və səbəbini dəqiqləşdirmək olur. Məsələn, anamnezində vərəm olan xəstədə kaverna tapılırsa və ya bəd xassəli xəstəliyi olanlarda ağciyərdə çoxsaylı metastazlar tapılırsa diaqnoz dəqiqləşdirilir. Lakin əksər hallarda xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirmək üçün əlavə müayinələrə, xüsusən də KT-yə ehtiyac yaranır.
Üçüncü nəticə – üzvi dəyişiklik tapılır, lakin səbəbi və ya ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşmir. Rentgen müayinəsində ağciyərdə üzvi dəyişiklik tapılması və diaqnozun dəqiqləşməməsi cərrahi praktikada ən çox rast gəlinən variantlardan biridir. Bu halda adətən ikinci pillə müayinələrə ehtiyac yaranır.
Dördüncü nəticə – üzvi dəyişiklik tapılmır, lakin klinik şübhə var. Bu xəstələrdə də ikinci pillə müayinələrini apararaq, ağciyərdə, bronxda və damarlarda üzvi xəstəliyin olub-olmadığını dəqiqləşdirmək lazım gəlir. Bəzi istisnaları nəzərə almaqla, klinik asimptomatik xəstələrdə rentgenoloji olaraq patologiya tapılmırsa, ağciyər praktik sağlam qəbul edilə bilər. Müalicə taktikasını dəyişdirə bilən patologiyaların axtarışında (məsələn, metastazlar) və rentgendə şübhəli əlamətlər olduqda ikinci pillə müayinələrə ehtiyac vardır.

İkinci pillə

İkinci pillə müayinələrdə məqsəd xəstəliyin təbiətini və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirmək və ya ağciyərin üzvi xəstəliyini inkar etməkdir. Bunun üçün ilk seçim KT, sonra isə bronxoskopiyadır.

KT ağciyər xəstəliklərinin diaqnostikasında bazis müayinə sayılır və son illər ilkin müayinəyə çevrilərək rentgen müayinəsini əvəz etməyə başlamışdır. KT ağciyərdə lokal və ya diffuz üzvi dəyişikliyin olub-olmamasını, xarakterini (solid, kistik, atelektaz, infiltrat, kalsinat, abses, fibroz, emfizema, bronxial kütlə, bronxoektaziya, damar patologiyaları və s.), ölçüsünü, sayını, ətraf orqanlara yayılmasını və s. göstərən dəqiqləşdirici müayinədir.

Bronxoskopiya bronxlardakı patologiyaları aşkarlamaq və törəmələrdən biopsiya almaq, alveolyar sekretdən nümunə götürmək üçün vacib müayinədir. Bronxoskopiya mütləq müayinə olmasa da törəmə tapılan və bronxial patologiya görünən bütün xəstələrdə aparılır. Bu iki müayinə ilə ağciyərin əksər xəstəliklərini müəyyənləşdirmək olur. İkinci pillə müayinələrin bir neçə nəticəsi ola bilər (Şəkil 3).

Şəkil 3. Ağciyər xəstəliklərində ikinci pillə müayinələr

Birinci nəticə – KT və endoskopiya ilə xəstəlik və ya ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşir. Məsələn, abses, kist, metastaz, fibroz, bronxoektaziya, bronx törəməsi, pnevmoniya, atelektaz, kalsinat və s. kimi xəstəliklər ikinci pillə müayinələrlə dəqiqləşdirilir. Belə halda uyğun müalicələrə başlanılır.
İkinci nəticə – xəstəliyin səbəbi və ya onun ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşmir. Adətən solitar ağciyər düyününün təbiətini müəyyənləşdirmədə və ya ağciyər xərçəngində mərhələnənin təyinində KT və bronxoskopiya yetərli olmaya bilir. Bu halda üçüncü pillə müayinələri tətbiq edilir.
Üçüncü nəticə – KT və bronxoskopiyada patologiya tapılmır. Bu nəticə ağciyər parenximasında, magistral damarlarında və böyük bronxlarında klinik olaraq üzvi dəyişikliyin olmadığı deməkdir. Belə halda vəziyyətdən asılı olaraq iki yol seçilə bilər. Əgər xəstədə ağciyər əlamətləri yoxdursa ağciyərdə patologiyanın olmaması deməkdir və əlavə müayinələrə ehtiyac qalmır. Əgər xəstədə ağciyər əlamətləri varsa funksional müayinələr aparıla bilər.

Üçüncü pillə

Bu mərhələdə məqsəd əvvəlki mərhələlərdə dəqiqləşdirilməyən ağciyər patologiyasının diaqnozunu və ya ağırlıq dərəcəsini dəqiqləşdirməkdir. Bu vəziyyət adətən klinik, KT və bronxoskopiya ilə təbiəti məlum olmayan xəstəliklərdə (məsələn, solitar ağciyər düyünü), ağciyər xərçəngində mərhələnin təyinində çox rastlanır. Bunun üçün üçüncü pillə müayinələr aparılır ki, bunlara aşağıdakıları aid etmək olar:

PET – törəmənin bəd və ya xoş xassəli olduğunu dəqiqləşdirilmək üçün
Digər orqanların (qarın, beyin) KT müayinəsi
MRT – sümüklərə və mediastinuma invaziyanı dəqiqləşdirmək üçün
EBUS (Endobronxial USM) – paratraxeal limfa düyünlərinə yayılmanı qiymətləndirmək üçün
İnvaziv diaqnostika - KT altında biopsiya, torakoskopiya, mediastinoskopiy, torakotomiya
Funksional və digər sınaqlar

Üçüncü pillə müayinələrin bir qismi də ilkin və ikinci pillə müayinələrdə üzvi dəyişiklik tapılmayan, lakin ağciyər simptomları olan xəstələrə aiddir. Bunlara funksional müayinələr, allergik testlər aiddir. Bəzi genetik testlər də aparıla bilər

AĞCİYƏR ƏMƏLİYYATLARI

Pulmonektomiya
Lobektomiya
Seqmentektomiya
Absesin drenajlanması – perkutan, torakoskopik, bronxoskopik və digər
Pnevmorafiya
Bronxial plomb (endobronxial embolizasiya)
Ağciyər transplantasiyası
Digər

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

Atelektaz
Ağciyər ödemi
Plevrit
Fistul
Ağciyər yetməzliyi
Mediastinit

Hemoptiz üzrə suallar

N.Y.Bayramov, Ş.Ə.Məmmədova

Suallar	Cavablar
Hemoptiz nədir?	Traxeobronxial ağaca qanaxmadır
Səbəbləri və risk faktorları nələrdir?	Bronxit (50%) Törəmələr (20%) Ağciyər vərəmi (8%) Digər: bronxoektaziya, travma və s. (22%)
Massiv hemoptizin göstəricisi nədir?	Qan itirmənin həcmi ˃600 ml/24 saat
Hansı arterial sistem massiv hemoptizə daha çox səbəb olur?	Bronxial arteriyalar (pulmonar yox)
Əksərən ölüm səbəbi nədir?	Asfiksiya (hemorragik şok yox)
Diaqnostika üsulları hansılardır?	Döş qəfəsi Rentgen Bronxoskopiya KT-angioqrafiya
Kəskin massiv hemoptizlərdə yardım tədbirləri hansılardır?	Qanamayan ağciyəri qanaxmanın zədəsindən qorumaq Intubasiya (həm diaqnostik, həm də yardım) Koaqulopatiyanın bərpası Qanaxmanı dayandırmaq
Qanaxmanı müalicə üsulları nələrdir?	Bronxoskopiya, yerli 1:20000 epinefrin/vazopressin/trombin inyeksiyası, lazer terapiya, elektrokauter, argon plazma koaqulyasiyası və ya krioterapiya Arterioqrafiya və selektiv bronxial arteriya embolizasiyası

Ədəbiyyat

Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
Blackbourne LH. Surgical Recall. 7 edition, 2014, LWW, Philadelphia
Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery, 13^th edition, 2010, Lang International Edition.
Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
Ettinger DS et al. Non–Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017. NCCN
İsayev H.B.Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, FoxAC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
MacMahon H et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017., https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
Medscape, http://www.medscape.com
Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
UpToDate, http://www.uptodate.com

Agciyərin cərrahi xəstəlikləri Baxış sayı: 1894