ÜRƏK ƏMƏLİYYATLARI

Əməliyyatdan əvvəl müayinə və hazırlıqlar

Ürək əməliyyatı planlanan xəstələr geniş və diqqətli müayinə olunmalıdır. Çünki, başqa sahələrdə əhəmiyyətli olmayan kiçik çatışmazlıqlar ürək cərrahiyyəsində ağır nəticələr verə bilər.

• Hərtərəfli anamnez. Simptomlar, keçirilmiş miokard infarktı və ya insult nəzərə alınmalıdır. Yanaşı xəstəliklər, xüsusən, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi, böyrək çatışmazlığı, periferik damar xəstəliyi, 90 günə qədər olan miokard infarktı ölüm riskini artıra bilər. Əməliyyatdan 5-7 gün əvvəl qanaxmanı azaltmaq üçün aspirin, klopidoqrel və varfarin qəbulu dayandırılır. Allergiyalar, yaddan çıxarılmamalıdır, döş qəfəsi orqanlarının infeksiyaları yaddan çıxarılmamalıdır. İrinli və ya infeksiyalı diş endokarditə səbəb ola bildiyinə görə stomatoloq ağız boşluğunu ciddi müayinə etməli, lazım gələrsə sanasiya aparılmalıdır. Əvvəllər keçirilmiş ürək və varikoz vena əməliyyatları da nəzərə alınmalıdır.
• Tam klinik müayinə - xüsusən ürək çatışmazlığı əlamətləri, aktiv infeksiya (abses qapaq protezləşdirilməsi üçün nisbi əks-göstərişdir), damar qreftinə görə venalar yoxlanılır (varikoz venalar varmı?).
• Laborator müayinə - bütün xəstələrə qanın ümumi analizi, sidik cövhəri, kreatinin, elektrolitlər, qaraciyərin və qalxanvari vəzin funksional testləri yoxlanılır və koaquloqramma edilir.
• 2 vahid qan hazırlanır. Əgər xəstəyə qan və TDP köçürüləcəksə tək donorun eritrositar kütlələrin və təzə dondurulmuş plazma alınması yaxşıdır.
• EKQ və ağciyər rentgenoloji müayinəsi
• Exokardioqrafiya bütün xəstələrə olunur.
• Koronar angioqrafiya aorta-koronor şuntlama əməliyyatı və 40 yaşdan yuxarı qapaq əməliyyatı nəzərdə tutulan bütün xəstələrə aparılmalıdır.
• US və Doppler müayinəsi - əməliyyatdan öncə kardiovaskulyar sahədə ixtisaslaşmış radioloq tərəfindən yuxu və döşdaxili arteriyaların doppler müayinəsi, tiroid və abdominal US müayinəsi edilir.

 

Ağciyər və ürək əvəzediciləri

 

Ağciyəri və ürəyi əvəz etmək üçün istifadə edilən süni cihazları prinsipal olaraq 3 qrupa ayırmaq olar:

• Ağciyər-ürək körüyü (AÜK)
• Ekstrakorporal membran oksigenasiyası (EKMO)
• Süni ürək cihazları

 

Ağciyər-ürək körüyü

Ağciyər-ürək körüyü – oksigen təminatını və qan dövranını saxlamaq üçün istifadə olunan cihazdır. Əməliyyat vaxtı ağciyərləri və ürəyi müvəqqəti əvəz edir. AÜK cihazı prinsipal olaraq qanı hərəkət etdirən körükdən, oksigenatordan və birləşdirici borulardan ibarətdir. Xəstənin venoz qanı qulaqcıqlardan və ya boş venalardan borularla cihaza daxil olur, oksigenləşir və filtrasiya olunduqdan sonra borularla aortaya verilir. Laxtalanmanın qarşısını almaq üçün cihaz və xəstə heparinləşdirilir. Açıq ürək əməliyyatları zamanı, xüsusən də, qapaq və arakəsmə defektlərinin əməliyyatı, aorta qövsünün disseksiyası, anevrizma cərrahiyyəsi, böyük arteriyalara invaziya etmiş bəzi şişlərin rezeksiyası və s. üçün AÜK əvəzedilməzdir. Lakin onun postperfuzyon sindrom, tromboz və qanaxma riskləri kimi çatışmazlıqları da rast gəlir. Postperfuzyon sindrom orqanlarda iltihab və disfunksiya törədir.

 

Ekstrakorporal membran oksigenasiyası

Ekstrakorporal membran oksigenasiyası ağciyəri və ya həm ağciyəri həm də ürəyi daha uzunmüddətli (günlərlə) əvəz etmək üçün istifadə edilən cihazdır. Adətən geriyədönən ağciyər və ürək çatışmazlıqlarında tətbiq olunur. Veno-venoz rejim adətən respirator distress sindromunda və tənəffüs çatışmazlığında oksigenləşdirməni təmin etmək üçün tətbiq olunur. Arterio-venoz rejimi isə ürək çatışmazlığı zamanı həm oksigenləşdirməni, həm də qan dövranını tənzimləməyə imkan verir.

Süni ürək cihazları

Süni ürək cihazları ürəyi uzunmüddətli (həftələr və aylar) əvəz etmək üçün tətbiq edilən cihazlardır, adətən ürək çatışmazlığında bərpaya və ya transplantasiyaya qədərki dövrdə keçid müalicə üsulu kimi istifadə edilir. Süni ürək cihazlarının müxtəlif növləri var.

Kardioplegiya

AÜK ürəyi əvəz edərək bədənin qan dövranını təmin edir, lakin onunla birlikdə ürək döyünmələri davam edir. Belə vəziyyətdə ürəyi dayandırmaq və hərəkətsiz ürəkdə əməliyyat etmək üçün üç yoldan biri seçilir: ürəyin fibrilyasiyası, xəstənin soyudulması və kardioplegiya. Kardioplegiya tərkibi K⁺ ilə zəngin olan məhluldur və ürəyi dayandırmaq üçün ondan ən çox istifadə olunur. Bu məhlul ürəyi diastola fazasında dayandırır və miokard işemiyasının qarşısını alır.

 

Qapaq əməliyyatları

 

Qapaq əməliyyatının növləri

Qapaqların bərpası üçün təmir və ya dəyişdirmə əməliyyatları həyata keçirilir.

Təmir əməliyyatları:

• Annuloplastika – həlqənin ölçülərinin kiçildilməsi ilə bərpası
• Valvuloplastika – qapaq taylarının plastikasıdır
• Kommisurotomiya – mexaniki yolla (barmaqla və ya alətlə) darlığın aradan qaldırılmasıdır
• Balon dilatasiyası – balonla darlığın genişləndirilməsidir

Dəyişdirmə əməliyyatları – qapaqların yeni qapaqlarla əvəzedilməsidir. Cərrahi və ya endovaskulyar yolla edilə bilir:

• Mexaniki qapaqlar
• Bioloji qapaqlar.

 

Mexanik qapaqlar

Mexanik qapaqlar adətən keramikadan hazırlanır, təktaylı və ya ikitaylı ola bilir.

• Üstünlükləri–uzunömürlüyünə görə təkrar cərrahi əməliyyata ehtiyacı olmur.
• Çatışmazlıqları - trombemboliya riski olduğu üçün ömür boyu warfarin təyin edilir, qanaxma diatezlərində, hamiləlikdə, professional idmançılarda problemlər yaranır.

 

Bioloji qapaqlar

Bioloji qapaqlar heyvanlardan (donuz, inək və s) və ya insanlardan alınan və ya bioloji toxumalardan hazırlanan qapaqlardır. Üzəri tikiş parça halqası ilə örtülən metal çərçivə ilə təsbit edilir.

• Üstünlükləri – warfarin qəbuluna ehtiyac olmur.
• Çatışmazlıqları–bioloji qapaqlar 6-15 il ərzində deqradasiya olur və təkrar əməliyyata ehtiyacı yarana bilər.

 

 

Texnikası

Əməliyyat orta sternotomiya kəsiyi ilə ağciyər-ürək körüyü vasitəsilə aparılır. Mitral qapağa sağ torokotomiya ilə də müdaxilə oluna bilər.

Ağırlaşmalar

• Ölüm aşağı riskli xəstələrdə 0-3% təşkil edir
• İnsult 5-10% (kalsifik qapaqdan və aort kanyulyasiyası zamanı qopan hissəsik səbəbli)
• Qanaxma və ürək tamponadası
• Döş qəfəsi infeksiyası, səyrici aritmiya, daimi pacemaker qoyulmasını tələb edən ürəyin tam bloku, yara infeksiyası, böyrək çatışmazlığı.
• Süni qapağın endokarditi, trombozu, süni qapaq kənarından çatışmazlıq, qapaq fəaliyyətinin pozulması

 

Aorta-koronar yanyol əməliyyatı

 

Tərifi

Aorta-koronar şunt və ya yanyol əməliyyatı aorta ilə tac damarları arasında damar köprüsünün yaradılmasına deyilir. Ədəbiyyatlarda koronar arter bypass, aorta-tac yanyol (ATY) əməliyyatı da deyilir.

 

Göstərişlər

Əsas göstəriş tac damarlarının daralmasıdır:

• sol əsas damarın daralması
• sol ön enən damarın daralması
• üç damar xəstəliyi
• koronaroqrafiya və ya stentdən sonra koronar arteriyalarda yırtılma, disseksiya və tromboz.

Texnikası

Orta sternotomiya edilir. Aorta ilə koronar arteriyanın darlıqdan sonrakı hissəsi arasına damar parçası (böyük və ya kiçik dərialtı vena, sol və sağ daxili döş arteriyası, mil arteriyası, sağ qastroepiploik arteriya)anastomoz edilir. Adətən sol daxili döş arteriyası sol ön enən arteriyaya anastomoz edilir. Çünki bu vəhdətin patentliyi on illərlədir və sol ön enən arteriyanın darlığı müalicə olunmalı ən vacib darlıqdır. Sol daxili döş arteriyası sol körpücükaltı arteriyanın şaxəsidir və döş sümüyünün 2 sm bayırında yerləşir.Bu arteriyanın körpücükaltı arteriyadan olan mənbəyi açıq saxlanılır (qalxan aortaya anastomoz edilməsinə ehtiyac qalmır).

AKŞ əməliyyatı əksər hallarda ağciyər-ürək körüyü (AÜK) qoşularaq dayandırılmış ürəkdə aparılır. Bəzən AKŞ əməliyyatını döyünən ürəkdə də aparıla bilir və bu AÜK ağırlaşlarından qaçmağa imkan verir. Lakin döyünən ürəkdə əməliyyat texniki cəhətdən çətin olduğu üçün ancaq xüsusi göstərişə əsasən aparılır.

Ağırlaşmalar

Yaşın çox olması, zəif sol mədəcik funksiyası, böyrək çatışmazlığı, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi ağırlaşmalara yol açan risk amilləridir.

• ölüm, aşağı riskli xəstələrdə - 1-3%
• insult, aşağı riskli xəstələrdə - 1-2%
• resternotomiya-qanaxma və ürək tamponadasına görə - 5%
• döş qəfəsi infeksiyası, qulaqcıqların fibrilyasiyası, yara infeksiyası, böyrək çatışmazlığı və s.

 

Özət

Ürək əməliyyatlarının bir neçə özəllikləri vardır ki, bunların birincisi xəstələrin hərtərəfli və geniş müayinəsi, digəri isə əməliyyat vaxtı köməkçi vasitələrdən geniş istifadə olunmasıdır.

Ürək əməliyyatı planlanan xəstələr geniş və diqqətli müayinə olunmalıdır, çünki, başqa sahələrdə problemə səbəb olmayan kiçik kənaraçıxmalar ürək cərrahiyyəsində ağır nəticələr verə bilər.

Əksər hallarda ağciyər və ürək əvəzediciləri, ürəyi dayandırma üsulları lazım gəlir.

Ağciyər-ürək körüyü – oksigenləşdirməni və qan dövranını təmin edən cihazdır. O, əməliyyat vaxtı ağciyəri və ürəyi müvəqqəti əvəz etmək üçün istifadə edilir.

Ekstrakorporal membran oksigenasiyası ağciyəri və ya həm ağciyəri həm də ürəyi nisbətən uzunmüddət ərzində (günlərlə) əvəz etmək üçün istifadə edilən cihazdır.

Süni ürək cihazları ürəyi daha uzunmüddətə - həftələr və aylar ərzində əvəz edir.

Ürəyi dayandırmaq və hərəkətsiz ürəkdə əməliyyat apararkən üç yoldan biri seçilir: ürəyin fibrilyasiyası, xəstənin soyudulması və kardioplegiya.

Qapaqların bərpası təmir və ya dəyişdirmə əməliyyatları ilə həyata keçirilir.Təmir əməliyyatlarına annuloplastika, valvuloplastika, kommisurotomiya, balon dilatasiyası aiddir. Dəyişdirmə əməliyyatları – qapaqların mexaniki və ya bioloji qapaqlarla əvəzedilməsidir, cərrahi və ya endovaskulyar yolla həyata keçirilir.

Aorta-koronar şunt və ya yanyol əməliyyatı aorta ilə tac damarları arasında damar körpüsünün yaradılmasıdır və koronar arteriya xəstəliklərində tətbiq edilir. Ədəbiyyatda buna koronar arter bypass və aorta-tac yanyol (ATY) əməliyyatı da deyilir.

                                                    

Ürək əməliyyatları üzrə suallar

 

Ağciyər-ürək körüyü

Suallar	Cavablar
Ağciyəri və ürəyi əvəz etmək üçün hansı süni vasitələr var	Ağciyər-ürək körüyü Ekstrakorporal membran oksigenasiyası Süni ürək cihazları
Ekstrakorporal membran oksigenasiyası nədir?	Ağciyərin və ürəyin günlərlə əvəz edilməsi üçün istifadə olunan cihazdır. Oksigenləşdirmə ilə yanaşı həm də qan dövranını əvəz edə bilən rejimləri var.
Ağciyər-ürək körüyü nədir?	Əməliyyat vaxtı ağciyəri və ürəyi müvəqqəti əvəz etmək üçün istifadə olunan cihazdır, oksigenləşdirməni və qan dövranını təmin edir.
AÜK necə işləyir?	Qanı yuxarı və aşağı boş venadan götürüb ağciyər vəzifəsini görən oksigenatordan keçirir və aortaya qaytarır.
AÜK hansı əməliyyatlarda istifadə edilir?	Açıq ürək əməliyatları, ürək transplantasiyası, ağciyər transplantasiyası, ürək-ağciyər transplantasiyası, böyük arteriyaların proksimal hissələrində aparılan əməliyyatlar.
Antikoaqulyasiya vacibdirmi?	Bəli, əməliyyatdan öncə və əməliyyat zamanı heparin vasitəsilə.
Antikoaqulyasiya normal vəziyyətə necə qaytarılır?	Təbii olaraq somon balıq spermlərindən əldə edilmiş protaminlə
AÜK-dən sonra ürəyin atımını idarə etmək üçün 6 yol hansılardır?	Nəbz, ritm, dolma həcmi, müqavimət, yığılma gücü, mexaniki vasitələr (aorta daxili balon körüyü, süni ürək körükləri)
AÜK-dən sonra hansı mexaniki problemlər ürəyin atım həcmini azalda bilər?	Ürək tamponadası, pnevmotoraks
Ürək tamponadası hemodinamikaya necə təsir göstərir?	Ürək atımı azalır, nəbz artır, arterial təzyiq düşür, mərkəzi venoz təzyiq artır
Ağırlaşmaları nələrdir?	Qanın formalı elementlərinin travması (xüsusən trombositopeniya və trombosit disfunksiyası) Pankreatit (ləng axın) Heparinin geri sorulması İşemik insult CPB-dan çıxmada müvəffəqiyyətsizlik Texniki ağırlaşmalar (əməliyyat texnikası) Miokard infarktı
Açıq əməliyyatlardan sonra mediastinal qanaxmanın müalicə metodları hansılardır?	Protamin, nəfəsvermə sonu müsbət təzyiq (PEEP) ↑, təzə dondurulmuş plazma (TDP), trombosit kütləsi, transeksamik turşusu və əməliyyat
Heparinin geriyə sorulması nə deməkdir?	AÜK-dən sonra periferik toxumalarda olan heparinin qan dövranına keçməsi nəticəsində baş verən hipokoaqulyasiya.
AÜK-dən sonra sistemik damar rezistentliyini (SDR) azaltmağın yolları hansılardır?	Xəstənin isidilməsi, sodium nitroprussid və dobutamin infuziyası
Xəstənin AÜK-dən ayrılması çətinləşdikdə nə etmək lazımdır?	İnotrop preparatlar (epinefrin, dopamin, dobutamin, levosimendan, milrinon) infuziyası Mədəcik dəstək cihazı Aorta Daxili Balon körüyü
AÜK-dən sonra xəstələrin neçə faizində qulaqcıq fibrilyasiyası əmələ gəlir?	33%-ə qədərində
Aortadaxili balon körüyü necə işləyir?	Aorta Daxili Balon körüyü aorta daxilinə, sol körpücükaltı və böyrək arteriyalar arasına yerləşdirilən bir balondur. Balon diastolda şişərək diastolik qan təzyiqini, beyin və koronar qan axımını artırır. Sistolda balon boşalaraq mənfi təzyiq əmələ gətirir, müqaviməti azaldır və sistolik qan təzyiqini artırır.
Gücləndirilmiş xarici kontrpulsasiya nədir?	Aortadaxili balon körüyünün xaricə tətbiq edilən formasıdır. Diastolda koronar, serebral və intestinal perfuziyanı yaxşılaşdırır və bu orqanlarda yeni kollaterallar əmələ gəlməsinə kömək edir.

 

Qapaq əməliyyatları

Suallar	Cavablar
Qapaqlarda hansı əməliyyatlar aparılır?	Təmir və dəyişdirmə
Qapaq protezləşdirilməsi nədir?	Zədələnmiş qapaqların bioloji (toxuma) və ya mexaniki qapaqlarla əvəz edilməsidir.
Qapaqların növləri hansılardır?	Mexaniki və bioloji
Bioloji qapaqlar nə deməkdir	Heyvanlardan, insanlardan alınan və ya bioloji toxumalardan hazırlanan qapaqlardır
Bioloji qapaqların müsbət və mənfi cəhətləri nələrdir?	Ömür boyu antikoaqulyasiya tələb etmir, lakin müəyyən müddətdən sonra deqradasiya olunur və təkrarən əməliyyat lazım gəlir.
Mexniki qapaqlar nədir?	Adətən keramikadan hazırlanan sintetik qapaqlardır
Mexaniki qapaqların müsbət və mənfi cəhətləri nələrdir?	Adətən daimidir, lakin ömür boyu antikoaqulyant qəbul olunmalıdır. Ona görə də qanaxmaya meylli xəstələrdə əks-göstərişdir.
Əməliyyatın ölüm faizi nə qədərdir?	1-5%.
Süni qapaq qoyulmuş xəstələrə diş çəkmə prosedurundan öncə hansı preparatlar verilməlidir?	Endokarditin profilaktikası üçün antibiotiklər.
Ross əməliyyatı nədir?	Xəstənin öz pulmonar qapağı aortaya, pulmonar qapağın yerinə isə bioloji qapaq qoyulur.

 

Aorta-koronar şuntlama əməliyyatı

Suallar	Cavablar
Aorta-koronar yanyol əməliyyatı nədir?	Aorta ilə tac damarları arasında damar körpüsünün yaradılması
Göstərişlər nələrdir?	sol əsas damarın daralması sol ön enən damarın daralması üç damar xəstəliyi stentdən sonra koronar arteriyalarda disseksiya və tromboz
Texnikası necədir?	Aorta ilə koronar arteriyanın darlıqdan sonrakı hissəsi arasına damar körpüsü yerləşdirilir.
Körpü (yanyol) məqsədilə hansı damarlardan istifadə olunur?	Daxili döş arteriyası Böyük dərialtı vena Mil arteriyası Sağ qastroepiploik arteriya Kiçik dərialtı vena Dalaq arteriyası
Ağırlaşmaları nələrdir?	Qanaxma, ürək tamponadası Miokard infarktı, aritmiyalar Yaranın irinləməsi Plevral, perikardial maye Qreft trombozu Döş sümüyü çatlaması, bitişməsinin gecikməsi (sternal dehissens) Postperikardiotomiya sindromu, insult
Əməliyyatın ölüm faizi nə qədərdir?	Tək AKŞ əməliyyatı üçün 0.6-1.3% (kəskin miokard infarktı keçirmiş xəstələrdə 5%-10%-ə dək)
Hansı dərmanları əməliyyatdan sonra təxminən bütün xəstələr ömrüboyu qəbul etməlidir?	Aspirin, beta-blokator, statinlər.
AKŞ əməliyyatı ürək ağciyər aparatı olmadan icra edilə bilərmi?	Bəli, günümüzdə AKŞ ürək-ağciyər körüyü ilə və onsuz həyata keçirilir.
Postperikardiotomiya sindromu nədir?	Perikardiotomiyadan sonra əmələ gələn perikardit (naməlum etiologiyalı), 3 aya qədər müşahidə edilə bilər.
Əlamətləri nələrdir?	Hərarət Döş qəfəsində ağrı, qulaqcıqların fibrillyasiyası Halsızlıq Perikardın sürtünmə küyü Perikardial maye, plevral maye
Müalicəsi nədir?	QSİƏ dərmanlar, steroidlərlə (birgə və ya təklikdə), diuretiklər
Miokard infarktından sonrakı perikardit necə adlanır?	Dressler sindromu
Minimal invaziv aorto-koronar yanyol əməliyyatı nə deməkdir?	Kiçik torokotomiya ilə, AÜK olmadan daxili döş arteriyasının sol ön enən arteriyaya (mədəciklərarası arteriya) anastomoz edilməsi
Transmiokardial lazer revaskulyarizasiyası nədir?	Qanın miokard əzələsinə daha yaxşı nüfuz etməsi üçün lazer vasitəsilə miokardda kiçik dəliklər açılır.
Hansı ürəkdə transmural qan təchizatı geniş yayılıb?	Sürünənlərdə və insan dölündə
Gücləndirilmiş xarici kontrpulsasiya nədir?	Aortadaxili balon körüyünün xaricə tətbiq edilən formasıdır. Diastolda koronar, serebral və intestinal perfuziyanı yaxşılaşdırır və bu orqanlarda yeni kolloterallar əmələ gəlməsinə kömək edir.