MƏDƏNİN TÖRƏMƏLƏRİ

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

Klassifikasiyası

Histoloji cəhətinə görə

Epitelial

Adenomalar

Adenokarsinomalar

Limfomalar

Birincili limfoma (MALT limfoma, diffuz B-limfoma)

İkincili limfoma

Mezenximal

Leyomioma

Qastriontestinal stromal törəmələr (QİST)

Leyomiosarkoma

Gedişinə görə

Xoş xassəli – adenomatoz poliplər, lipoma və s.

Bəd xassəli

Adenokarsinoma (95%)

Limfoma (3-5%)

QİST (1-5%)

Leyomiosarkoma

Aralıq – neyroendokrin-omalar və s

MƏDƏ ADENOKARSİNOMASI

Tərifi

Mədənin epitelial xarakterli bəd xasssəli törəməsidir və mədənin ən çox rast gəlinən bəd xassəli şişidir.

Təsnifatı

Morfologiyasına görə	Xoraşəkilli Polipşəkilli (ekzofit) Səthi və ya erkən Linitis plastika İrəliləmiş (ekzo-endofit)
Yerləşməsinə görə	Antral və kiçik əyrilik Cisim və dib Kardia Bütün mədəni tutan
Histoloji tipinə görə	İntestinal tip Diffuz tip
Diferensasiya dərəcəsi	G1-G4
Klinikasına görə	Asimptomatik Simptomatik Ağırlaşma əlamətləri
Klinik (preop) mərhələsinə görə	Erkən mərhələ (səthi, T1a, hər hansı N, M0) Rezektabel mərhələ (yerli iİrəliləmiş rezekstabel, lokoregional) Qeyri-rezektabel mərhələ Yerli irəliləmiş qeyri-rezesktabel Metastatik Qeyri-operabel
Cərrahi mərhələsinə görə	TNM klassifikasiyası (I-IV mərhələlər) Yapon klasiifikasiyası

Rastgəlmə tezliyi

Bəd xassəli xəstəliklər arasında ikinci yeri tutur. Son illər rastgəlmə tezliyi azalır ki, bu da qida rasionunun dəyişməsinə və H.pilory eradikasiyasına bağlı ola bilər. İkinci tendensiya distal mədə kanser tezliyinin azalması proksimal (kardia, ezofakokardial) kanser tezliyinin artmasıdır. Kişilərdə qadınlara nisbətən daha çox rast gəlinir - kişi-qadın nisbəti – 3/2

Səbəbləri və risk faktorları

Etiologiyası dəqiq bilinmir, lakin aşağıdakı risk amillərinin rolu var:

Həyat şəraiti
- Qidalanma (qıcıqlandırıcı, nitratlı, hisə verilmiş, az bitkili)
- Toksinlər- aflatoksin, alkoqol, siqaret
- Radiasiya
- A, C vitamin azlığı
Genetik
- I qrup
- Ailəvi anamnez
- Kişi cinsi
Xəstəliklər (prekanseroz vəziyyətlər)
- pylori qastriti
- Rezeksiya olunmuş mədə
- Xronik atrofik qastrit
- Xronik hipertrofik qastrit
- Adenomatoz polip

Morfologiyası

Mədə xərçəngini formasına görə aşağıdakı 5 növə ayırmaq olar:

Xoraşəkilli – divara invaziya etmiş törəmə mərkəzi nekrozlaşaraq xoraya çevrilir (25%)
Polipşəkilli - törəmə mənfəzə polip şəkilində çıxır (25%)
Səthi və ya erkən forma – törəmə mukoza və submukoza səviyyəsində olur, divar boyu yayılır (10% - 30%)
Linitis plastika – törəmə divarın bütün qatlarını tutur və desmplastik fibrotik reaksiya ilə müşayət olunduğu üçün sərt qutuya bənzəyir (10%)
İrəliləmiş karsinoma – törəmə həm mənfəzə, həm də divardan ətrafa doğru böyüyür, və ən çox rast gəlinən formadır (35%)

Yerləşməsinə görə 3 qrupda cəmləşdirmək olar:

Antral və kiçik əyrilikdə – 40%
Cisim və dibdə – 30%
Kardiada – 25%
Bütün mədəni tutan – 5%

Histoloji cəhətinə görə iki tipi ayrıd edilir:

intestinal tip (30%) – selik ifraz edən hüceyrələrdən təşkil olunan karsinomalardır, yaşlılarda çox rast gəlinir, H.pilory infeksiyası ilə əlaqəlidir, qastrit-metaplaziya-displaziya morfogenezi xarakterikdir, proqnozu nisbətən yaxşıdır.
diffuz tipli (70%) – xüsusi qişadan inkişaf edir, sürətli invaziyaya və metastazlara meyillidir, gənc xəstələrdə, qadınlarda çox rast gəlinir, daha çox proksimal hissədə yerləşir.

Differensiasiya dərəcəsinə görə 4 dərəcəsi ayırd edilir.

Patogenezi

Mədə xərçənginin patogenezi dəqiq bilinməsə də, onkogenlərin aktivləşməsi, anti-tumor genlərin (tumor supressor, bərpa və apoptoz genləri) və anti –tumornin imunitetin zəifləməsi önəmli mexanizm hesab edilir. Hesab edilir ki, karsinomanın inkişafı mərhələli xarakterli daşıyır, qastrit, metaplaziya, displaziya və karsinoma kimi proseslər baş verir. (Şəkil 1.)

Şəkil 1. Mədə xərçənginin patogenezi

Gedişi və ağırlaşmaları

Mədə xərçəngi proqressiv xəstəlik sayılır, mədə divarına, ətraf və uzaq orqanlara yayılır. Gedişində və proqnostikasında yayılma dərəcəsinə əsaslanan mərhələsi önəmli rol oynayır. Yayılma dərəcəsinə görə mərhələlərinin bir neçə təsnifatı var.

Klinik mərhələləndirmə əməliyyatönü müayinələrin nəticələrinə əsaslanılır:

Erkən mərhələ - törəmə selikli qişa və selikaltı qişa səviyyəsində olur (limfa düyünlərində yayılıb-yayılmamasından asılı olmayaraq), mədə rezeksiyası yaxşı nəticələr verir (5 illik yaşama 90%)
İrəliləmiş mərhələ - xərçəng divarın bütün qatlarına yayılır və ya ətraf orqanlara invaziya edir və ya metastazlar verir, yaşama müddəti ciddi azalır. İrəliləmiş mərhələni isə rezektabellik nöqteyindən iki klinik mərhələyə ayırmaq olar:
- irəliləmiş rezektabel (operabel)
- irəliləmiş qeyri-rezektabel (inoperabel) -10-15%

Şəkil 2. Mədə xərçənginin məhələləri

Cərrahi mərhələsində əməliyyatönü, əməliyyatdaxili və patohistoloji müayinələrin nəticələri nəzərə alınır, törəmənin yerli, limfatik və uzaq yayılmasına görə təsnif edilir. Bu məqsədlə ən çox tətbiq ediən TNM və Yapon klassifikasiyalarıdır.

Ağırlaşmaları

Qanaxma
Perforasiya
Mədə obstruksiyası
Tromboz (portal vena və s)
Ümumi ağırlaşmalar

Klinikası

Mədə xərçəngi asimptomatik ola bilər, qeyri-spesifik əlamətlərlə biruzə verə bilər (arıqlama, zəiflik, yorğunluq, işthahasızlıq, anemiya və s), qarın və ya ağırlaşma əlamətləri ilə (ağrı, köp, melena, qanaxma) ortaya çıxa bilər. Ən çox rast gəlinən əlamətləri aşağıdakılardır:

Arıqlama - 60%
Ağrı – 50%
Ürəkbulanma – 30%
İştahsızlıq - 30%
Köp- 20%
Melena – 20%
Zəiflik və digər

Diaqnostikası

Şübhə
Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa, mədə xərçəngindən şübhələnmək lazımdır:

arıqlama
ağrı
ürəkbulanma
iştahsızlıqköp
melena
anemiya
mədə rezeksiyası olanlar
KT-də mədədə kütlə görünmə
Endoskopiyada mədədə törəmə

Dəqiqləşdirmə

Mədə xərçəngi endoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirilir.
Diaqnostik əlamətləri:
- Erkən mərhələlərdə adətən asimptomatik, gecikmişmiş mərhələlərdə simptomatik (ağrı, arıqlama, dispepsiya, qanaxma və s.)
- Endoskopiyada törəmə
- Biopsiyada adenokarsinoma
Mərhələnin təyini
Mərhələ 2 etapda təyin olunur – klinik (əməliyyatönü) və cərrahi (əməliyyatdan sonra).
Klinik (əməliyyatönü) mərhələ müalicə üsulunu seçmək üçün lazım gəlir və iki qrup göstəricilərə əsasən müəyyənləşdirilir: ümumi vəziyyət və yayılma dərəcəsi. Ümumi vəziyyəti qiymətləndirmək üçün sistemik müayinələrlə yaşa və yanaşı xəstəliklərə bağlı orqan disfunksiyaları axtarılır. Törəmənin yayılma dərəcəsini qiymətləndirmək üçün aşağıdakı görüntüləmə müayinələri edilir:
yerli yayılmanı təyin etmək üçün KT və endoskopik USM tətbiq edilir.
uzaq yayılmaları təyin etmək üçün laparoskopiya, döş qəfəsi KT, PET-KT tövsiyə edilir.

Törəmənin yayılmasına və xəstənin ümumi vəziyyətinə əsaslanan və müalicə seçiminə yol göstərən klinik təsnifata görə mədə xərçəngin 3 mərhələsi ayrıd edilir:

Erkən mərhələ- kçik və mukoza səviyyəsində olan törəmələr, cərrahi əməliyyat və ya lokal ablasiyalar tətbiq edilən və uzaq nəticələri çox yaxşı olan mərhələ.
Rezektabel mərhələ (irəliləmiş yerli rezektabel, lokoregional rezekstabel) - lokal yayılmış, lakin radikal əməliyyat mümükün olan mərhələ (distal metastazlar və ətrafdakı böyük damarlara invaziya görünmür, xəstə operabeldir), göstərişə görə əməliyyatətrafı kimya-radioterapiya edilə bilir (trimodal terapiya)
Qeyri-rezektabel mərhələ - radikal əməliyyat mümükün olmayan və ya əks göstəriş olan hallardır ki, bunlara aşağıdakılar aid edilir:
böyük damarlara ivaziyalar olur (irəliləmiş yerli qeyri-rezektabel, lokoregional qeyri-rezektabel):
- o günəş kötüyünü, qaraciyər arteriyasını və ya yuxarı çöz arteriyasını tutan törəmə
  o aortanı tutan törəmə
  o portal venaya və aşağı boş venaya geniş invaziya
  o Ümumi vəziyyəti qeyri-operabel olan xəstələr
  o uzaq orqanlara çoxsaylı metastazlar (irəliləmiş metastatik):
  o KT-də peritoneal karsinomatoz
  o laparoposkopiyada peritoneal metastazlar və ya pozitiv sitologiya
  o çoxsaylı qaraciyər metastazı
  o çoxsaylı ağciyər və digər uzaq metastazlar
  o qeyri-operabel xəstə

Cərrahi mərhələ proqnzu təyin etmək və müalicə üsullarını müqayisə etmək üçün lazım gəlir. Müəyyənləşdirmək üçün əməliyyatönü və əməliyyatdan sonrakı patohistoloji müayinələrlə (kəsik xətti, invaziya dərəcəsi, limfa düyünlərinə yayılma) törəmənin yayılma dərəcəsi yoxlanılır. Bunlarla yanaşı şişin bioloji davranışını göstərən digər markerlər də istifadə edilə bilir (genetik, reseptorlar və s.).

Müalicəsi
Prinsipi
• Radikal rezeksiya və residivi azaltmaq üçün göstərişə görə kimyəvi-şüa müalicəsi əsas prinsipdir (trimodal müalicə).
• Mədə xərçəngində laparotomiya və ya laparoskopiya ön planda tutulur, çünki:
» peritoneal, yerli yayılmanı və rezektabelliyi dəqiqləşdirə bilir.
» radikal rezeksiya edilə bilər.
» palliativ əməliyyatlar edilə bilir.

Müalicə üsulları
• Radikal üsullar
» Endoskopik mukozal rezeksiya
» Cərrahi rezeksiya (açıq və laparoskopik) – distal mədə rezeksiyası və ya qastrektomiya, omentektomiya və limfatik diseksiya (D1 – D2)
• Köməkçi üsullar
» Kimyəvi müalicə
» Şüa müalicəsi
• Palliativ üsullar
» Yanyol anastomozlar
» Stent

Müalicə seçimi

Müalicə seçimində xəstəliyin yayılma dərəcəsinə və xəstənin operabelliyinə əsaslanan klinik mərhələsi nəzərə alınır.
Erkən mərhələdə (mukoza səviyyəsindəki törəmələr - Tins, T1a) radikal müdaxilələr həyata keçirilir - endosokpik mukozal rezeksiya (EMR) və ya cərrahi rezeksiya. EMR ölçüsü 2 sm-dən kiçik törəmlərda göstəriş sayılır. Bu mərhələdə göstərişə görə postoperativ kimya-radioterapiya edilir (pozitiv kənar, düyünə yayılma varsa). Radikal cərrahi əməliyyatda aşağıdakı strukturlar en-blok şəkildə, törəməni zədəlmədən çıxarılır:
mədə rezeksiyası (törəmədən ən azı 6 sm aralı) və ya total qastrektomiya
böyük piylik
I səviyyə limfa düyünləri – periqastrik limfa düyünləri (D1 limfadisseksiya – 1,2,3,4,5,6 məhəllə düyünləri)
II səviyyə limfa düyünləri – sol mədə, günəş kötüyü, qaraciyər və dalaq arteriyaları ətrafındakı düyünlər (D2 limfadisseksiya – 7,8,9,11,12 məhəllədəki düyünlər)
bursektomiyaya ehtiyac yoxdur.

Rezektabel mərhələdə (irəliləmiş yerli rezektabel törəmə və operabel xəstə) radikal əməliyyat edilir və residivləri azaltmaq üçün əməliyyatdan əvvəl və ya sonra kimyaradioterapiya əlavə edilir (trimodal terapiya).
Qeyri – rezektabel mərhələdə (yerli qeyri-rezektabel və ya metastatik və ya qeyri-operabel) palliativ əməliyyatlar və ya kimyaradioterapiya edilir, şiş rezektabel vəziyyətə gələrsə operabel xəstələrdə rezeksiya edilə bilər. Ümumi vəziyyəti qeyri-operabel olan xəstələrdə palliativ müalicələr həyata keçirilir.

Proqnozu

• Ümumilikdə 5 illik yaşam 12% təşkil edir.
• Mərhələ proqnozu müəyyən edən önəmli göstəricidir:
• Erkən mərhələdə radikal rezeksiyalardan sonra yaxşı nəticə əldə edilir (5 illik yaşam 90%).
• Beş illik yaşam II mərhələdə 30%, III mərhələdə 10%, IV mərhələdə 0% təşkil edir.