N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova
Xora xəstəliyinin ağırlaşmaları xəstələrin təxminən 15-30%-ində rast gəlinir və adətən cərrahi əməliyyat lazım gəlir. Hazırkı konservativ müalicələr xoraların əksəriyyətini sağaldır lakin ağırlaşma hallarını ciddi azaltmır. Bunun nəticəsidir ki, xora xəstəliyinə görə planlı əməliyyatlar nadirdir, lakin xora ağırlaşmalarına görə əməliyyat sayında ciddi dəyişiklik qeyd edilmir. Xoraların ən çox rast gəlinən üç klassik ağırlaşması qanaxma, perforasiya və obstruksiyadır. 12bb xoralarının maliqnizasiyası rast gəlinmir. Hesab edilir ki, mədə xoraları da maliqnizasiya etmir və maliqnizasiya tapılan halları (3%) mədə adenokarsinomasınının xoralaşması qəbul edilir.
XORA QANAXMALARI
Tərifi
Mədə və ya 12bb xoralarının divarında damar eroziyası nəticəsində baş verən qanaxmadır, gizli qan pozitivliyinə, anemiya, hətta ağır hemorragik şok törədə bilər.
Təsnifatı
Yerinə görə |
|
Ağırlıq dərəcəsinə görə |
|
Gedişinə görə |
|
Endoskopik olaraq gedişinə və proqnozuna görə Forrest təsnifatı |
|
Rastgəlmə tezliyi
Peptik xoraların qanaxması ən çox rast gəlinən:
- xora ağıraşmasıdır (20%)
- yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmalarının səbəbidir (50%)
- xora letallığının səbəbidir (40%)
Risk faktorları
Aşağıdakı bəzi faktorlar xoralarda qanaxma riski yüksəkdir:
- kalloz xoralar
- dərin xoralar
- duodenumun arxa divarında yerləşən xoralar
- mədə xoraları
- aspirin mənşəli xoraların qanaxma ehtimalı yüksəkdir.
Patogenezi
Hesab edilir ki, xorada gedən destruktiv proseslər xoranın dibində və divarındakı damarların divarını eroziyaya uğradaraq qanaxma törədirlər. Böyük qanaxmalar daha çox refrakter və damarlara yaxın xorlarda rast gəlinir (böyük və kiçik əyrilik, 12bb arxa divarı)
Gediş və ağırlaşmaları
Xora qanaxmaları 3 gediş göstərə bilərlər:
- dayanma – xora qanaxmalarının əksəriyyəti (70-80%) spontan və ya konservativ müalicələrlə dayanır
- təkrarlama – spontan və ya konservativ üsullarla dayanan xora qanaxmaları 24-48 saat ərzində təkrarlaya bilir (10-30%).
- davam etmə - qanaxma dayanmır və davam edir (5-10%).
Aşağıdakı faktorlar qanaxmanın təkrarlanması üçün risk amilləridir:
- 60 yaşdan yuxarı yaş
- endoskopiyada davam edən qanaxma əlamətləri (Forrest I ) və ya təzə dayanmış qanaxmalar (Forrest II)
- massiv qanaxmalar (çoxsaylı qanqusmalar, daxil olarkən hemoqlobinin 8 q/L-dən aşağı olması, 24 saat ərzində 4-6 vahid qan köçürülən xəstələr)
- yanaşı xroniki qaraciyər xəstəliyi
- mədənin böyük və ya kiçik əyriliyinə 2 sm məsafədə yerləşən xorlar (damarlara yaxın)
- 12bb-ın arxa divarına yaxın xoralar (qastro-duodenal damar şaxələrinə yaxın)
- digər
Ağırlaşmaları
- Anemiya
- Şok
- Letal nəticə - xora qanaxmalarında letallıq ortalama 5-10% təşkil edir, təkrar qanaxması olanlarda 30%, qanaxması dayananlarda isə 3% ətrafındadır.
Klinikası
Digər yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmaları kimi xora qanaxmaları iki qrup əlamətlərlə ortaya çıxırlar:
- Yerli əlamətlər – ağrılı və ya ağrısız qanqusma, melena, qanlı defekasiya, nəcisdə pozitiv qan testi
- Qanitirmə əlamətləri – anemiya, şok
Əlamətlərin biruzə şəkli qanaxmanın intensivliyindən və ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq dəyişir.
Diaqnostikası
Şübhə
Aşağıdakı əlamətlərin hər hansı biri varsa, xora qanaxmasından şübhələnmək lazımıdr:
- qanqusma, melena, hemokeziya
- nəcisdə gizli qan testi
- anemiya, şok
Anamnezində xora xəstəliyi olanlarda bu əlamətlərdən hər hansı biri varsa, şübhə daha da artır.
Dəqiqləşdirmə
Qanaxmanın olub-olmamasını və xora mənşəli olduğunu dəqiqləşdirmək üçün təcili (ilk 6 – 12 saat ərzində) endoskopiya edilir. Endoskopiyada davam edən və ya dayanmış qanaxma əlamətləri (Forrest I və II) qanaxmanı təsdiqləyir. Endoskopiyada qanaxma əlamətləri görünməyən xəstələrdə (Forrest III) dəqiqləşdirmək üçün klinik əlamətlər və gediş nəzərə alınır. Qanaxma davam edərsə, təkrari endoskopiya edilir və digər səbəblər araşdırılır.
Diaqnostik əlamətləri:
- Melena, qanqusma və ya drenajdan qan
- Anemiya və ya şok
- Endoskopiyada xora və qanaxma əlamətləri (mədədə qan, xorada qan laxtası, qanqusma və ya qanfışqırma)
Endoskopik olaraq gedişinə və proqnozuna görə Forrest təsnifatı
- Forrest I – davam edən qanaxma
- Ia – qan fışqırır
- Ib – qan sızır
- Forrest II – qanamış və hazırda dayanmış qanaxma
- IIa – xora dibində damar görünür
- IIb – xora üzərində qan laxtası var
- IIc – xora dibində hematin pərdəsi var
- Forrest III – qanaxma əlamətləri yoxdur
Ağırlıq dərəcəsinin təyini
Ağırlıq dərəcəsinin təyini üçün hemodinamik və hemokonsentrasion göstəricilər nəzərə alınır:
- Yüngül dərəcəli – anemiya və hipovolemiya yoxdur. Bu hal adətən az miqdardakı qanaxmalarda rast gəlir.
- Orta dərəcəli – anemiya var, hemodinamika stabil. Bu hal adətən uzunmüddətli təkrarlayan qanaxmalarda rast gəlir
- Ağır dərəcəli – anemiya və şok əlamətləri var, bu hal böyük qanaxmalarda rast gəlir.
Gedişin müəyyənləşdirilməsi – qanaxmanın dayanıb – dayanmaması
Qanaxmanın davam edib – etməməsini göstərən əlamətlərə aşağıdakılar aiddir:
- klinik – melena, qanqusma, nazoqastrik drenajdan qan gəlmə
- laborator – qanda Hb və ya Ht
- hemodinamik gəstəricilər – nəbz, təzyiq, laktat, oksigenasiya
- endoskopik əlamətlər – laxta, sızma və s.
Adətən bu göstəricilər birlikdə qiymətləndirildikdə daha düzgün nəticə verir. Melena olmaması, Hb sabit qalması və hemodinamkanın stabilləşməsi qanaxmanın dayanmasını göstərir. Əks hallar qanaxmanın davam etdiyinin işarəsidir və endoskopiya ilə dəqiqləşdirmək lazım gəlir.
Qanaxmanın təkrarlama ehtimalı
Xora qanaxmalarının təkrarlaması adətən ilk 2 gün ərzində özünü göstərir. Təkrarlama riskini qiymətləndirmək üçün klinik və endoskopik nəticələr nəzərə alınır (bax yuxarı).
Müalicəsi
Prinsipi
Xora mənşəli qanaxmaların müalicə prinsipi digər mədə – bağırsaq qanaxmalarında olduğu kimidir: əvvəlcə qanaxmanı dayandırma (hemostaz) və dəstək tədbirləri, sonra xoranın müalicəsi
Qanaxmanı dayandırma üsullari (hemostaz) üsulları
- Medikamentoz – antisekretor (HKB, H2B), splanik vazokonstruktorlar (somatostatin və vazopressin analoqları)
- Endoskopik üsullar – skleroterapiya, koaqulyasiya, klipləmə, adrenalin inyeksiyası, hidroinyeksiya və digər topikal müalicələr
- Endovaskulyar – embolizasiya (koyl, trombin və s.)
- Cərrahi üsullar – damar bağlanması, rezeksiya və digər
Müalicə taktikası
Xora mənşəli qanaxmalarda müalicə tədbirləri aşağıdakı ardıcıllıqla yerinə yetirilir:
- İlkin tədbirlər təcili həyata keçirilir:
- Dəstək tədbirləri: infuziya, göstərişə görə transfuziya və digər
- Medikamentoz hemostaz: antisekretor və vazokonstruktorlar.
- Endoskopik diaqnostika: (ilk 6 – 12 saat ərzində)
- Qanaxmanın effektiv dayandırılması: endoskopik və ya cərrahi.
- Xora müalicəsi.
- İlkin stabilləşdirmə və diaqnostika tədbirləri ilə yanaşı qanaxmanın proqnozu müəyyənləşdirilir (klinik və endoskopik), qanaxmanın effektiv dayandırılması həyata keçirilir və bu məqsədlə endoskopik hemostaz ilk seçimdir, cərrahi hemostaz isə göstərişə görə aparılır.
- İlkin tədbirlərdən sonra qanaxması dayanmış və təkrarlama riski aşağı olan xəstələrdə konservativ müalicə davam etdirilir, təkrarlama yoxdursa, xora müalicəsi başlanır, təkrarlama olanlarda isə endoskopik hemostaz aparılır.
- Qanaxması davam edən və hazırda dayanmış, lakin təkrarlama riski yüksək olan hallarda (bax yuxarı) endoskopik hemostaz həyata keçirilir (mümkünsə, elə ilk endoskopiyada).
- Endoskopik hemostazla qanaxma dayanan xəstələrdə konservativ müalicələr davam etdirilir və xora müalicəsi başladılır.
- Endoskopiya ilə qanaxması dayanmayan və ya təkrarlayan qanaxmalarda cərrahi hemostaz seçilir.
Cərrahi əməliyyata göstərişlər (təxminən 10% xəstələrdə lazım gəlir):
- endoskopik müalicə imkansız olduqda (kalloz xora, maliqnizasiya şübhəsi, pilor deformasiyası)
- endoskopiya ilə dayanmayan qanaxmalar
- endokopik hemostazdan sonra təkrarlayan qanaxmalar
- profuz qanaxmalar (24 saat ərzində 4-6 vahid qan transfuziyası edilən xəstələr)
Cərrahi üsul seçimi
Duodenal xora qanaxmalarında:
- Qastroduodenal arteriyanın bağlanması, duodenotomiya və xora daxilindəki damarın 3-lü tikişlə tikilməsi, piloroplastika və trunkal vaqotomiya.
- Kalloz, stenotik xora qanaxmalarında xəstə hemodinamik stabildirsə, rezeksiya və ya antrumektomiya+vaqotomiya edilə bilər.
Mədə xorası qanaxmalarında:
- xəstə hemodinamik stabildirsə mədə xora ilə birlikdə rezeksiyası edilir: antumektomiya+vaqotomiya, mədənin 2/3 və ya subtotal rezeksiyası.
- xəstə hemodinamik qeyri – stabildirsə, xora eksiziyası və ya tikilməsi həyata keçirilir.
Xora qanaxmasında müalicə taktikası
XORA PERFORASİYASI
Tərifi
Peptik xoranın divarı destruksiya edərək deşilməsi, möhtəviyyatın sərbəst qarın boşluğuna və ya ətraf orqanlara keçməsi nəticəsində yaranan təcili iltihabi ağırlaşmadır. Əksər hallarda bir neçə saat ərzində diffuz peritonit və ya abses və ya orqan iltihabları meydana gəlir
Klassifikasiyası
Gedişinə görə (perforasiya yerinə görə) |
|
Klinik mərhələsinə görə |
|
Rastgəlmə tezliyi
Peptik xoralarn perforasiyası 5-10% hallarda rast gəlinir.
Risk amilləri
Aşağıdakı amillər peptik xoraların perforasiyası üçün risk amilləridir:
- ön divarda yerləşmə
- kalloz xora
- müalicə olunmayan xora
- digər
Mexanizmi
Xoranın dibində baş verən destruktiv iltihabi proses divarın nekrozuna və deşilməsinə səbəb olur. Destruksiyada kiçik damar trombozunun və işemiyanın rolu da vardır.
Gedişi və ağırlaşmaları
Xora deşildikdən sonra mədə və ya 12bb möhtəviyyatı kənara çıxır və ətrafda əvvəl kimyəvi, 12-24 saat ərzində isə bakterial iltihab başlayır. Perforasiyanın aqibəti deşilməsinin yerindən, ölçüsündən, ekstravazasiyanın miqdarından və orqanizmin vəziyyətindən asılı olara müxtəlif ola bilər:
- Peritona sərbəst perforasiya ən çox rastlanan gediş formasıdır, adətən ön divar xoralarının deşilməsi nəticəsində meydana gəlir və iki şəkildə ortaya çıxır – peritonit və ya abses. Deşikdən kənara çıxan möhtəviyyat ətraf orqanlar tərəfindən hüdudlanarsa abses əmələ gəlir, hüdüdlanma baş vermədikdə isə diffuz peritonit meydana gəlir. Ən çox qaraciyəraltı və kiçik piylik absesləri rast gəlinir.
- Orqanlara perforasiya (penetrasiya) –xora ətraf orqanlara perforasiya edə bilir və nəticədə fistullar (qastroenerik, qastro-biliar, qastro-kutaneuz və s), pankreatit, portal vena trombozu meydana gələ bilər.
- Örtülmüş perforasiya – kiçik perforasiyalarda ətraf orqanlar, xüsusən də piylik perforasiya dəliyini örtür, xora ətrafına yapışaraq ekstravazasiyanın qarşısını alır və spontan sağalma baş verir. Bu nəticə nadir hallarda rast gəlinir.
Ağırlaşmaları
- Peritonit
- Abses
- Fistullar
- Pankreatit
- Portal vena trombozu, pilefilebit
- Letallıq təxminən 15% təşkil edir, gecikmiş müalicələrdə artır.
Klinikası
Klinik təzahür forması perforasiyanın mərhələsindən, yerindən və gedişindən asılı olaraq dəyişir. Başlanğıc mərhələ (ilk dəqiqə və saatlarda) adətən “taxta qarın” simptomokompleksi ilə təzahür edir:
- Bir neçə dəqiqə əvvəl başlayan şiddətli ağrılar
- Hərəkətsiz və çəkilmiş qarın
- Palpator ağrılı və gərgin
- Əlçəkmə müsbət
- Bağırsaq səsləri zəifdir və ya eşidilmir
- Qaraciyər kütlüyü itə bilər
- Şok əlamətləri ola bilər
Qoca yaşlı və immunodefisit xəstələrdə başlanğıc mərhələ zəif əlamətlərlə biruzə verə bilər. Sərbəst perforasiyalarda bir neçə saat sonra ağrılar azala bilir (aldadıcı mərhələ), lakin qısa müddət sonra peritonit və sepsis əlamətləri bariz şəkil alır. Abseslərdə lokal peritonit və sepsis əlamətləri ortaya çıxır. Penetrasiyalar üçün davamlı ağrı xarakterikdir və septik əlamətlər ola bilər. Örtülmüş perforasiyalarda adətən ağrı və digər yerli əlamətlər azalır, septik əlamətlər olmur və ya zəif şəkildə biruzə verir.
Diaqnostika
Şübhə
Aşağıdakı əlamətlər oduqda peptik xora perforsiyasından şübhələnmək olar:
- Qarında şiddətli ağrı
- “Taxta qarın” simptomokompleksi
- Diffuz və yerli peritonit əlamətləri
- Qarındaxili abses (qaraciyəraltı, diafraqmaaltı, kiçik piylik cibində və digər)
- Epiqastral davamlı ağrı
- Fistullar
- Pankreatit
- Digər
Dəqiqləşdirmə
Perforasiyanı dəqiqləşdirmək üçün kontrastlı KT ilk seçimdir. KT həm də perforasiyanın yerini, klinik formasını göstərə bilir və differensiasiyada faydalıdır. Lakin rentgen müayinəsi də (80%) qarında hava göstərə bilər. USM spesifik deyil (qarında mayeni göstərir), endoskopiya ilkin müayinə deyil, differensial diaqnostika lazım gəldikdə çox ehtiyatla aparıla bilər.
Sərbəst perforasiyanın diaqnostik kriteriyaları:
- şiddətli ağrı ilə başlama
- ağrı və peritonizm
- qarın boşluğunda sərbəst hava və ya kontrast ekstravazasiyası (KT və ya rentgenoqrafiyada)
Perforativ absesin diaqnostik əlamətləri:
- şiddətli ağrı ilə başlama
- ağrı və sepsis əlamətləri
- KT-də qaraciyəraltı, diafraqmaaltı, retroqastrik və ya digər yerlərdə yığıntı
- kontrast müayinədə ekstravazasiya ola bilər
- drenajdan mədə-bağırsaq möhtəviyyatının gəlməsi
Penetrasiya əlamətləri
- Şiddətli ağrı ilə başlama
- Davam edən ağrılar
- Yerli peritonizm və sepsis əlamətləri ola bilər
- KT-də ətraf orqanlara bitişik iltihabi kütlə
- Kontrastın digər orqana keçməsi
- Endoskopiyada orqana açılmış xora
Örtülmüş perforasiyanın əlamətləri
- perforasiyadan 24 – 48 saat keçməsinə baxmayaraq diffuz peritonit, abses və penetrasiya əlamətləri yoxdur
- dinamik müayinədə də bu əlamətlər ortaya çıxmır və iltihab əlamətləri sönür
- kontrastlı müayinədə ekstravazasiya görünmür
- əməliyyat vaxtı xoranın spontan olaraq piyliklə effektiv ötülməsi varsa
Differensiasiya
Xora perforasiyasını qarında şiddətli ağrı və şok əlamətləri törədən xəstəliklərlə differensiasiya lazım gələ bilir ki, bu da adətən görüntüləmədə klassik perforasiya əlamətləri görünməyən xəstələrdə lazım gəlir:
- kəskin pankreatit
- kəskin xolesistit
- mezenterik damar trombozu
- aorta anevrizma partlaması
- sist partlamaları
- mədə burulmaları
- miokard infarktı
- digər
Müalicəsi
Prinsipi
Ekstravazasiyasını aradan qaldırma (deşiyi örtmə və ya xoranın eksiziyası) və ağırlaşmanın müalicəsi (peritonit, abses, penetrasiyanın müalicəsi), sonra isə xora müalicəsi əsas prinsiplərdir.
Müalicə üsulları (ekstravazasiyanı aradan qaldırma üsulları)
- Cərrahi üsullar (standart və ən effektiv üsuldur)
- Perforasiya dəliyini örtmək (açıq və ya laparoskopik yolla dəliyin piyliklə örtülməsi)
- Xoranın eksiziyası (kənari rezeksiya)
- Mədə rezeksiyası
- Qeyri – cərrahi üsullar
- Stent
- Daimi nazoqastral aspirasiya
Müalicə taktikası
Xora perforasiyasının müalicəsi əsasən təcili cərrahi yolladır və üsulun seçilməsində perforasiyanın klinik forması, mərhələsi və xəstənin vəziyyəti nəzərə alınır:
- Sərbəst perforasiyalarda:
- sərbəst perforasiyada təcili olaraq açıq və ya laparoskopik əməliyyat edilir, dəliyin örtülməsi və ya xoranın eksiziyası həyata keçirilir, qarın boşluğu təmizlənir, irinli peritonit yoxdursa və xəstə stabildirsə xora müalicəsi əlavə edilə bilər.
- Duodenal perforasiyalarda:
- irinli peritonit varsa perforasiya piyliklə örtülür və periton boşluğu sanasiya edilir.
- irinli peritoniti olmayan stabil xəstələrdə xora eksiziyası, piloroplastika + vaqotomiya edilə bilər.
- böyük xora defektlərində və örtmə mümkün olmayan hallarda yöndəyişmə əməliyyatları edilə bilər (12bb kənarlaşdırılması, mədə rezeksiyası və s).
- Mədə xorası perforasiyalarında:
- irinli peritonit varsa və ya xəstə stabil deyilsə ekstravazasiyanı aradan qaldırmaq və xərçəngi inkar etmək üçün kənari rezeksiya edilir və ya biopsiya edilərək perforasiya piyliklə örtülür.
- irinli peritonit yoxdursa və xəstə stabildirsə mədə xora ilə birlikdə rezeksiyası edilir.
- Qeyri – operativ müalicələr (antibiotikoterapiya, nazoqstral aspirasiya, stent, infuziya) çox az hallarda və spesifik göstərişlər olarsa tətbiq edilir:
- əməliyyat riski çox yüksəkdir
- 24 saatdan çox keçməsinə baxmayaraq diffuz peritonit əlamətləri yoxdur
- ağrılar lokallaşıb
- kontrast müayinədə ekstravazasiya görünmür.
- Absesdə ilk seçim perkutan drenajdır. Drenajdan sonra fistul əmələ gələ bilir və müəyyən müddətdən sonra spontan bağlanır. Perkutan drenajla sağalmayan, fistulu uzun müddət bağlanmayan xəstələrdə əməliyyat və ya stent tətbiq edilə bilir.
- Örtülmüş perforasiyada perforasiyanın örtüldüyü dəqiqləşirsə, müşahidə edilə bilər.
- Orqanlara perforasiya (penetrasiya). Penetrasiya təyin edilən xəstələrdə əməliyyatönü hazırlıq aparılır və planlı olaraq əməliyyat həyata keçirilir – xora ilə birlikdə rezeksiya. Bəzən stent də istifadə edilə bilər.
Şəkil 5. Xora perforasiyasında müalicə yanaşması
PİLOROSTENOZ
Tərifi
Xora xəstəliyinin törətdiyi fibrotik və iltihabi daralmadır, əksər hallarda gedərək artan xarkaterli olur, keçməzliyə və ağırlaşmalarına gətirib çıxarır (qusmalar, qida azlığı, su elektrolit pozulması və s).
Təsnifatı
Mexanizminə görə |
|
Dərəcəsinə görə |
|
Gedişinə görə |
|
Rastgəlmə tezliyi
Qanaxma və perforasiyalarla müqayisədə az rast gəlinən ağırlaşmadır, son illər rastgəlmə tezliyi də azalmışdır. Daha çox uzunmüddətli davam edən və əvvələr perforasiyaya görə əməliyyat olunmuş xəstələrdə rast gəlinir. Pilor obstruksiyalarının ən çox rast gəlinən səbəbi törəmələrdir, xora stenozu az rast gəlinən səbəbidir (5%).
Mexanizmi
Xora xəstəliyi nəticəsində meydana gələn pilorik obstruksiyada 3 patomexanizm iştirak edə bilər:
- fibrotik daralma və deformasiya – uzun müddət davam edən xoraların çapıqlaşması piloroduodenal nahiyyədə deformasiyaya və və çapıq daralmasına səbəb olur, konservativ müalicə ilə düzəlmir, endoskopik və ya cərrahi müalicə gərəkdirir.
- çapıq və ya xora ətrafında iltihab – xora çapığı ətrafında baş verən iltihabi proses spazma, infiltrasiyaya və pilorik hissənin funksional pozulmasına səbəb olaraq evakuasiyanı pozur. Periulseroz iltihabın baş verməsində H.pilory infeksiyasının və QSİƏD-in önəmli rol oynadığı bildirilir. Bu proseslər əksər hallarda konservativ müalicə ilə düzələ bilirlər, lakin fibrozu artırırlar.
- mədə atoniyası – uzun müddət davam edən obstruklsiyalar mədənin genişlənmə və atoniyasına səbəb olur, evakuasiya ciddi azaldır və dekompensator vəziyyət meydana gəlir. Mədə atoniyası konservativ müalicə ilə düzələ bilər.
Gedişi və ağırlaşmaları
Pilorostenoz mədə keçməzliyinə , mədə dilatasiyası və atoniyasına, su-elektik pozulmalarına və malnutrisiyaya gətirib çıxarır. Bu pozulmaların şiddəti stenozun dərəcəsi və gediş formasından asılı olaraq dəyişir.
Stenozun üç ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:
- Yüngül dərəcəli (kompensator) stenozlarda - radioloji və ya endoskopik olaraq daralma təyin olunur, lakin klinik olaraq keçməzlik əlamətləri və mədə dilatasiyası görünmür.
- Daralma artıqca və müddət uzandıqca mədədə hipertrofiya və genişlənmə meydana gəlir, sulu və duru qidaların keçişində ciddi problem olmur, lakin bərk qidaların keçişi pozula bilir (orta dərəcəli - subkompensasiya ).
- Ağır dərəcəli stenozlarda (dekompensasiya) tam tıxanmaya və ya mədə atoniyasına bağlı kəskin keçməzlik əlamətləri və ağırlaşmaları meydana gəlir.
Pilorostenozun 3 gediş forması ola bilər:
- Proqressiv gediş – tədricən artan fibrotik daralma müəyyən müddət sonra dekompensasiya ilə nəticələnir. Ən çox rast gəlinən (60%) bu gediş forması adətən fibrotik prosesin inkişaf sürətindən asılı olaraq aylar və illər sürə bilər.
- Təkrarlayan gediş – fibrotik daralma fonunda iltihabi prosesin baş verməsi və sönməsi ilə əlaqədar kəskin keçməzlik və düzəlmə fazaları ilə xarakterizə olunur. Təkrarlayan iltihab proses adətən fibrozun artması və bir neçə dəfədən sonra dekompensasiya ilə nəticələnir. Bu gediş xəstələrin 1/3-ində rast gəlinir.
- Stabil gediş az rastlanır və yüngül dərəcəli stenozun uzun müddət davam etməsi ilə xarakterizə olunur.
Geriyədönən proseslərin üstünlük təşkil etdiyi (spazm, iltihabi infiltrasiya) obstruksiyalar konservativ tədbirlərlə düzələ bilir, çapıq toxumasının üstünlük təşkil etdiyi hallar isə adətən proqressiv şəkildə davam edir və ağırlaşmalara səbəb olur.
Ağırlaşmaları
- Su-elektrolit pozulmaları – dehidratasiya, metobolik hipoxlorik alkaloz (qusmaya və malabsorbsiyaya bağlı hidrogen xloridin itirilməsi nəticəsində əmələ gəlir)
- Qida azlığı – malnutrisiya, arıqlama
Klinikası
Pilorosteznoz adətən mədə keçməzliyi (qastrostaz) əlamətləri ilə biruzə verir:
- Qusma – bir neçə saat əvvəl yediyi yeməkləri qusma xarakterik əlamətdir.
- Arıqlama – uzunmüddətli stenozlarda rastlanır
- Ağrılar – stenoz fonunda iltihabı infiltrasiya və spazm olanlarda çox rast gəlinir.
- Digər – köp, tez doyma və s.
Diaqnostikası
Prinsip
Mədə keçməzliyində əvvəlcə mexaniki səbəblər axtarılır, mexaniki səbəb olanlarda isə ilk növbədə neoplastik səbəblər təsdiq və ya inkar edilir.
Şübhə
- Mədə keçməzliyi əlamtələri olanlarda (qusma, arıqlama, ağrı, köp) pilorostenzodan şübhələnmək lazımdır.
- Anamnezində xora xəstəliyi, kalloz xora olan və perforasiyaya görə əməliyyat olunan xəstələrdə bu şübhə artır.
Dəqiqləşdirmə
Mədə keçməzliyini dəqiqləşdirmək üçün kontrastlı müəyinələr aparılır. Kontrastlı rentgen və ya KT-də mədədən kontrastın 12bb-a keçməməsi və ya keçişinin gecikməsi, mədə genişlənməsi keçməzliyi göstərir. Keçməzliyin mexaniki və ya dinamiki olduğunu dəqiqləşdirmək üçün qastroskopiya və KT nəticələrinin birlikdə qiymətləndirilməsi lazımdır. Endoskopiya intralüminal səbəbləri, KT isə ekstralüminal səbəbləri təsdiq – inkar edə bilir. Mexaniki səbəblər tapılmayan hallarda funksional qastrostaz törədən səbəblər arasında differensiasiya aparılır (diabet, geçikmiş mədə evakuasiyası və s). Mexaniki keçməzlik tapılarsa ilk növbədə mədənin, periqastrik bölgənin bəd və xoş xassəli xassəli törəmələri təsdiq və ya inkar etmək lazım gəlir (pankreas şişləri, kistləri, qaraciyər və öd yolları törəmələri). Bu məqsədlə endoskopik biopsiya və KT lazımdır.
Diaqnostik əlamətləri:
- Mədə keçməzliyi əlamətləri - qusma (yediyi yeməkləri), dehidratasiya, metabolik asidoz
- Endoskopiyada mədə çıxışının qeyri-tumoral obstruksiyası
Ağırlıq dərəcəsinin təyini
Pilorostenzoun ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün klinik və görüntüləmə nəticələri nəzərə alınır və stenozun üç ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:
- Yüngül dərəcəli (kompensator) stenozlarda – radioloji və ya endoskopik olaraq daralma təyin olunur, lakin klinik olaraq keçməzlik əlamətləri və mədə dilatasiyası görünmür.
- Daralma artıqca və müddət uzandıqca mədədə hipertrofiya və genişlənmə meydana gəlir, sulu və duru qidaların keçişində ciddi problem olmur, lakin bərk qidaların keçişi pozula bilir (orta dərəcəli – subkompensasiya ).
- Ağır dərəcəli stenozlarda (dekompensasiya) tam tıxanmaya və ya mədə atoniyasına bağlı kəskin keçməzlik əlamətləri və ağırlaşmaları meydana gəlir.
Müalicəsi
Prinsipi
Təcili olaraq su – elektolit, qidalanma dəstəyi və mədənin dekompressiyası, daha sonra keçiriciliyin bərpası.
Müalicə üsulları
Dəstək müalicəsi – dehidratasiyanı, elektrolit disbalansını və malnutrisiyanı aradan qaldırmaq üçün infuzion terapiya (alkalozu aradan qaldırmaq üçün NaCl infuziyası) və parenteral qidalandırma
Dekompressiya – ağırlaşmaların profilaktikası və mədə motorikasına kömək üçün mədəyə zond qoyularaq boşaldılır və yuyularaq qida qalıqları təmizlənir.
Keçiriciliyin bərpası:
- Konservativ müalicələr – iltihabi və ödemi azaltmaq, spazmı aradan qaldırmaq və pilor motorikasının bərpası üçün aparılır: QSİƏD kəsilməsi, antisekretor, anti-helikobakter, spazmolitik və prokinetiklər.
- Endoskopik müalicələr: dilatasiya, stend (nadir hallarda tətbiq olunur)
- Cərrahi müalicələr:
- Rezeksiya üsulları – antrumektomiya + vaqotomiya, Bilrot I və ya II mədə rezeksiyaları
- Vaqotomiya + drenaj əməliyyatları: qastro-enteroanastomoz, qastroduodenoanastomoz, Piloroplastika
Müalicə yanaşması
- Təcili olaraq dəstək müalicələri və dekompressiya aparılaraq xəstənin su-elektrolit balansı və qidalanma statusu korreksiya olunur.
- Keçiriciliyin bərpası üçün ilk növbədə konservativ tədbirlərlə iltihab, spazm və dismotolite aradadan qaldırılır.
- Konservativ müalicənin effektivliyini yoxlamaq üçün su testi aparıla bilə Boşaldılmış mədəyə 700 ml 3 – 5 dəq. ərzində otaq temperaturunda fizoloji məhlul yeridilir, zond bağlanılır və 30 dəq. sonra mədədən maye aspirasiya edilir. Aspiratın miqdarı 350 ml-dən çoxdursa keçməzliyi göstərir. Bu test müalicədən əvvəl, 3 – 4 və 6 – 7 gün sonra təkrarlanır.
- Konservativ müalicələrlə keçməzliyi düzələn xəstələrə əvvəl sulu qidalar, sonra isə qatı qidalar başladılır.
- Konservativ müalicələrlə düzəlməyən hallar fibrozun üstünlük təşkil etdiyini göstərir və endoskopik dilatasiya aparılır. Endokopik dialatasiya ilkin endokopik müayinədə də aparıla bilər.
- Endoskopik dilatasiya təxminən 85% hallarda faydalı olur, lakin bunların 45%-indən çoxunda 3 ay müddətində stenoz əlamətləri təkrarlayır.
- Konservativ və endoskopik müalicələr fayda vermədikdə cərrahi müalicə seçilir.
Cərrahi müalicəyə göstərişlər:
- 5-7 gün aparılan konservativ müalicəyə və endoskopik dialatasiyaya baxmayaraq, düzəlməyən stenozlar.
- Endoskopik dialatasiyadan sonra təkrarlayan stenozlar.
- Bəd xassəli törəmənin inkar edilməməsi.
Cərrahi müalicə kimi ilk seçim xora ilə birlikdə rezeksiyadır (antrumektomiya + vaqotomiya ən yaxşı seçimdir). Rezeksiyanı çətinləşdirən periplorik iltihab və fibroz olduqda ikinci seçim kimi vaqotomiya və drenaj əməliyyatları yerinə yetirilir. Laparokopik yanaşma üçün trunkal vaqotomiya və qastro – enteroanastomoz ilk seçimdir.
Şəkil 6. Xora mənşəli pilorostenzoda müalicə taktikası
Özət
Xora xəstəliyinin ağırlaşmaları xəstələrin təxminən 15-30%-ində rast gəlinir və adətən cərrahi əməliyyat lazım gəlir. Xoraların ən çox rast gəlinən üç klassik ağırlaşması qanaxma, perforasiya və obstruksiyadır. 12bb xoralarının maliqnizasiyası rast gəlinmir. Hesab edilir ki, mədə xoraları da maliqnizasiya etmir və maliqnizasiya tapılan halları (3%) mədə adenokarsinomasınının xoralaşması qəbul edilir.
Xora qanaxması ən çox rast gəlinən xora ağıraşmasıdır (20%), yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmasıdır (50%) və xora letallığının səbəbidir (40%). Dərin, kalloz, duodenumun arxa divarında və mədədə yerləşən, aspirin mənşəli xoralar qanaxmaya meyillidir. Kiçik qanaxmalar ciddi əlamətlər törətmir və nəcisdə gizli qan testində tapıla bilir, davam edən kiçik qanaxmalar anemiya ələmətləri ilə biruzə verir. Birdən-birə başlayan böyük qanaxmalar ağır anemiya və şok əlamətləri ilə ortaya çıxır. Böyük qanaxmaların əksəriyyəti konservativ müalicələrlə dayanır, lakin bir qismi davam edir və ya təkrarlayır, vaxtında müdaxilə olunmazsa letallığa səbəb olur. Endoskopik müayinə xora qanaxmasının diaqnozunu dəqiqləşdirir, proqnozunu təyin edə bilir (Forrest təsnifatı), müalicə imkanları yaradır. Ağrılıq dərəcəsi hemodinamik və hemokonsentrasion göstəricilərə görə təyin edilir. Müalicəsi üçün ilkin olaraq dəstək, medikamentoz və endoskopik hemostaz tədbiləri həyata keçirilir. Endoskopik yolla dayanmayan və ya təkrarlayan qanaxmalarda cərrahi hemostaz lazım gəlir (damar bağlanması, rezeksiya və s.).
Xora perforasiyası peptik xoranın divarı destruksiya edərək deşilməsi və möhtəviyyatın kənara çıxması nəticəsində yaranan təcili iltihabi ağırlaşmadır. Əksər hallarda möhtəviyyat periton boşluğuna yayılır və diffuz peritonit baş verir, bəzən hüdudlanır və abses əmələ gəlir, orqanlara deşilərsə fistullar meydana gələ bilir, nadir hallarda isə spontan örtülə bilir. Xəstəlik adətən birdən-birə şiddətli ağrılarla başlayır, peritonit əlamətləri ortaya çıxır, bir neçə saat ərzində artan diffuz və ya lokal peritonit əlamətlərinə sepsis əlamətləri qoşulur. Erkən saatlarda müalicə edilmədikdə diffuz peritonitə bağlı letallıq artır. Klinik ələmətlər perforasiyaya yüksək şübhə yaradır və diaqnozu dəqiqlədirmək üçün KT edilir. Qarında kəskin başlayan ağrı, peritonit və sepsis əlamətləri ilə yanaşı qarında sərbəst hava və ya kontrast ekstravazasiyası xarakterik əlamətləridir. Müalicəsi üçün təcili əməliyyat edilir və perforasiyanın örtülməsi və ya xoranın eksiziyası ilk seçimdir, erkən mərhələlərdə radikal xora əməliyyatları da edilə bilər.
Pilorostenoz xora xəstəliyinin törətdiyi iltihabi-fibrotik daralmadır, uzunmüddətli, kalloz və müalicə olunmayan xoralarda rast gəlinir. Erkən mərhələdə (kompensator) klinik əlamətlər olmur, daralma radioloji və ya endoskopik müayində təyin olunur. Daralma artıqca mədədə hipertrofiya və genişlənmə meydana gəlir, bərk qidaların keçməsi çətinləşir (subkompensasiya), ara-sıra qusmalar müşahidə edilir. Xəstəlik irəlilədikcə mənfəzin tama yaxın tutulması və mədə atoniyası baş verir (dekompensasiya), kəskin mədə keçməzliyi və ağırlaşmalar ortaya çıxır: bir neçə saat əvvəl yediyi yeməkləri qusma, dehidratasiya, elektrolit pozulması, arıqlama və s. Diaqnostikası üçün KT, endoskopiya və xərçəngdən fərqləndirmək üçün biopsiya edilir. Pilorun daralması, deformasiyası, kontrastın keçməməsi və ya gecikməsi, mədənin böyüməsi xarakterik əlamətləridir. Müalicəsində əvvəlcə dəstək müalicələri və dekompressiya ilə su-elektrolit balansı və qidalanma statusu korreksiya olunur. Keçiriciliyin bərpası üçün ilk növbədə konservativ tədbirlər və endoskopik dilatasiya sınaqdan keçirilir. Bu müalicələr fayda vermədikdə cərrahi müalicə lazım gəlir (rezeksiya, vaqotomiya+drenaj).
Xora ağırlaşmaları üzrə suallar
N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov
Xora perforasiyası
|
Nədir ? |
Mədə və ya 12bb xorasının deşilməsidir |
|
Klinik əlamətləri hansılardır? |
Kəskin başlayan ağrılar, peritonit əlamətləri və qaraciyər kütlüyünün itməsi |
|
Arxa duodenal xoraların perforasiyasında hansı əlamətlər də ola bilər? |
Qastro-duodenal arteriyadan qanaxma, və kəskin pankreatit |
|
Ön duodenal xoraların perforasiyasının əsas əlaməti hansıdır? |
Qarında sərbəst hava |
|
Hansı xəstəliklərlə differensiasiya etmək lazım gəlir? |
Kəskin pankreatit, kəskin xolesistit, kəskin appendisit, mezenterial tromboz, kolon divertikulları, miokard infarktı, digər orqan perforasiyaları |
|
Hansı laborator dəyişiklik xarakterikdir? |
Leykositoz, yüksək amilaza, CRP artması |
|
Hansı müayinə ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir? |
Rentgenoqrafiya və ya KT-də qarında sərbəst hava və ya kontrast ekstravazasiyası |
|
Müalicəsi nədən ibarətdir? |
Qısamüddətli əməliyyatönü hazırlıq (NQZ, Foley kateteri, infuziya, antibiotik) və təcili əməliyyat |
|
Duodenal xora perforasiyasının cərrahi müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Mədə xoralarının perforasiyasında hansı cərrahi üsullar istifadə edilir? |
|
|
Duodenal xoralarda qanaxma və perforasiya varsa nə düşünmək olar? |
Öpüşən xoralar: arxa divarda qanaxma, ön divarda perforasiya |
|
Duodenal xoraların hansı növü özünü kəskin pankreatit kimi aparır? |
Arxa duodenal xoranın pankreasa penetrasiyası (kürəyə irradiasiya edən epiqastrik ağrılar, yüksək amilaza |