DİVERTİKUL, DİVERTİKULYOZ VƏ DİVERTİKULİT

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

Tərifi

Divertikul bağırsaq divarının bir qatının və ya bütün qatlarının torbaşəkilli kənara çıxmasıdır, iç qatı epitellə örtülüdür (“divar yırtığı”). 

Divar tam şəkildə qabararsa həqiqi, yalnız selikli qişa qabararsa yalançı divertikul adlanır. 

Divertikulyoz çoxsaylı divertikullara deyilir.

Divertikulit divertikulun  iltihablşmasına deyilir.

Yoğun bağırsaq divertikulları əksər hallrda əlamət və ağırlaşma törətmirlər.

 

Təsnifatı

Divar quruluşun  görə	Həqiqi – anadangəlmə olur, sağ kolonda yerləşir Yalançı – qazanılmış olur, sol kolonda yerləşir
Sayına görə	Təksaylı Çoxsaylı (divertikulyoz)
Yerləşməsinə görə	Siqmoid bağırsaqda Digər hissələrdə Total bağırsaqda
Gedişinə görə	Ağırlaşmasız Ağırlaşmış (iltihab, qanaxma və digər)

 

Rastgəlməsi

Yoğun bağırsaq divertikulları əhali arasında ən çox rast gələn patologiyalardan olub 10-65% hallarda müşahidə edilir və yaş artdıqca tezliyi də artır.

 

Morfologiyası

Yoğun bağırsaq divertikullarının əksəriyyəti yalançı divertikullardır. Divarın zəif nöqtələrindən, xüsusən də  müsariqə arteriyalarının bağırsaq divarına daxil olduğu dəliklərdən selikli və selikaltı qat seroza ilə birlikdə qabarır. Arteriyaların bağırsağa daxil olduğu yerlərə uyğun olaraq divertikullar da daha çox bağırsağın yan və mezenterik kənarlarında yerləşirlər. Divertikullar əksər hallarda çoxsaylı olur və əksəriyyəti (90%) siqmoid bağırsaqda yerləşir.Ölçüləri bir neçə millimetrdən tutmuş santimetrlərə qədər böyüyə bilirlər.

 

Etiologiyası və patogenezi

• Az lifli qidalar, qəbzlik və divar zəifliyi əsas səbəbləri sayılır.
• Divertikulların 30 yaşdan əvvəl nadir rastlanması və 80 yaşdan yuxarı insanların 75% -ində tapılması birləşdrici toxuma zəifliyinin rolunu göstərir.
• Kolon divertikullarının əmələ gəlməsində pulsiyon mexanizm əsas rol oynayır. Qəbzlik mənfəzdaxili təzyiqi artıraraq divardakı zəif nöqtələrdən (arteriyaların divara daxil olduğu dəliklər)  selikli qişanın qabarmasına səbəb olur. 

 

Gedişi və ağırlaşmaları

• Divertikullar əksər hallarda asimptomatik (70-80%) olur və təsadüfi müayinələrdə tapılır, 20-30% hallarda isə ağırlaşmalar törədir (Şəkil 1).
• Qanaxma əksər hallarda orta və massiv xarakterli olur (hematokeziya, Hb azalması və şok) və adətən spontan dayanır, lakin təkrarlanma ehtimalı yüksəkdir.
• Divertikul mənfəzində durğunluq iltihablşmaya və perforasiyaya səbəb ola bilir.

 

Şəkil 1. Kolon divertikullarının gedişi

 

Ağırlaşmaları

• Qanaxma (5-15%)
• Divertikulit (15-25%)
  • Peritonit
  • Abses
  • Fistula
  • Keçməzlik

 

Klinika və diaqnostikası

• Divertikullar ağırlaşma törətdikdə əlamətlər ortaya çıxır, əks halda simptom törətmirlər, ona görə də əksəriyyəti asimptomatikdir və təsadüfü müayinələrdə tapılır.
• Kontrastlı rentgendə və KT-də divertikullar havalı və ya kontrastlı qabarmalar kimi görünür.
• Kolonoskopiyada isə bağırsaq mənfəzindən əlavə dəlik və mənfəzlər görünür.

 

Müalicəsi

• Asimptomatik divertikullarda müalicəyə ehtiyac yoxdur
• Simptomatik (ağırlaşmış) divertikullarda isə ağırlaşmaya uyğun müalicə seçilir.
• Ağırlaşmaların profilaktikası üçün lifli qidalara üstünlük vermək və qəbzliyi aradan qaldırmaq tövsiyə olunur.

 

 

Divertikulit

 

Tərifi

Divertikulit kolon divertikullarının iltihabı və perforativ ağırlaşmasıdır. Divertikulit zəif iltihabi ilnfiltrasiyadan tutmuş ağır nəcis peritonitinə qədər dərinləşə bilər, keçməzlik, fistul kimi ağırlaşmalara da gətirib çıxara bilər.

 

Təsnifatı

Gedişinə görə	»   Ağırlaşmamış »   Ağırlaşmış (perforasiya, fistul, keçməzlik)
Divertikulitin ağırlıq dərəcələri	»   I dərəcə - ağəlaşmamaş (kolonətrafı infiltrasiya) »   II dərəcə - kiçik abses (4 sm-sən kiçik) »   III dərəcə - böyük abses (4 sm-dən böyük) »   IV dərəcə - diffuz peritonit »   V dərəcə - diffuz peritonit və orqan yetməzlikləri
Perforativ divertikulitin Hinchey təsnifatı	»   Hinchey I – peirkolik fleqmona və ya absess (4 sm-sən kiçik) »   Hinchey II – pelvik abses (4 sm-dən böyük) »   Hinchey III – irinli peritonit »   Hinchey IV – nəcis peritoniti

 

Rastgəlməsi

• Divertikulyar xəstəliyi olanlarda 15-20% hallrda rast gəlir.

 

Etiologiya və patogenezi

• Divertikulitin səbəbi kimi mənfəzin nəcis daşları ilə tutulması, aparıcı mexanizmi isə durğunluq patomexanizmi hesab edilir (kəskin appendisit, xolesistit və s. kəskin cərrrahi xəstəliklərdəki patomexanizm).
• Mənfəzin tutulması divertikulda durğunluğa, mənfəzdaxili hipertenziyaya, bu isə divar işemiyasına, infeksiya qoşulmasına, nekroz və perforasiyaya gətirib çıxarır.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Divertikulitin iki gediş forması ola bilir:

• ağırlaşmamış (75%)
• ağırlaşmış (25%)

• Ağırlaşmamış gediş ən çox rast gəlinən formadır, iltihabi proses bağırsaq sərhəddindən kənara çıxmır, ağırlaşmalar baş vermir (abses, peritonit, keçməzlik, fistul) və konservativ müalicə ilə bir neçə gün ərzində sönür. İlk divertikulit epizodundan sonra 30% hallarda, ikincidən sonra isə 50% hallarda divertikulit təkrarlaya bilir. 
• Ağırlaşmış divertikulitlərə perforasiya və abdominal infeksiyalar, keçməzlik və fistullar aid edilir.
• Divertikulitin perforasiyasında, iltihabi proses bağırsaqətrafı sahəyə yayılır, abses, peritonit kimi ağırlaşmalar meydana gəlir. Hinchey təsnifatına görə perforativ divertikulitin 4 ağırlıq dərəcəsi ayrıd edilir:
• Hinchey I – peirkolik fleqmona və ya absess (4 sm-sən kiçik)
• Hinchey II – pelvik abses (4 sm-dən böyük)
• Hinchey III – irinli peritonit
• Hinchey IV – nəcis peritoniti
• Divertikulitin ağırlaşmalarından biri də daxili və xarici fistullardır. Fistullar adətən divertikulyar abseslərin xaricə və ya daxili orqanlara açılması nəticəsində meydana gəlir. Absesin mənfəzə açılması “absesi sağaldır, lakin fistul əmələ gətirir”. Kolon ilə sidik kisəsi, vagina, nazik bağırsaq, dəri arasında fistullar əmələ gələ bilir. Divertikulit kolo-vezikal fistulların ən çox rast gəlinən səbəbidir. Kolovaginal fistullar adətən əvvəllər histerektomiya olunmuş qadınlarda rast gəlir.
• Bağırsaq keçməzliyi az rast gəlinən ağırlaşmalardandır. Təkrarlayan divertikulitlər bağırsaq divarında strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Bu fonda meydana gələn təkrari iltihabi infiltrasiya keçməzliyə gətirib çıxara bilir. Digər tərəfdən divertikulyar abseslər keçməzlik törədə bilirlər.
• Divertikulitlərdə letallıq ağırlaşmamış formalarda minimaldır və adətən divertikulitə bağlı olmur. Ağırlaşmış divertikulitlərdə isə letallıq 5% civarındadır.

 

Klinikası

• Divertikulit adətən kəskin ağrı və hərarətlə başlayır, diarreya ola bilər.
• Ağrı xarakterik olaraq sol qalça çuxurunda olur və daimi xarakter daşıyır.
• Klinik müayinədə palpator ağrı, gərginlik, bəzən də kütlə müşahidə edilir. Yerli əlamətlər “soltərəfli appendisiti” xatırladır.
• Qəbzlik, diarreya, hətta bağırsaq keçməzliyi müşahidə edilə bilər.
• Ağırlaşmalar ortaya çıxdıqda ağrılı infiltrat, abses, peritonit əlamətləri müşahidə edilir. Bəzi hallarda divertikulit fistul əlamətləri ilə ortaya çıxa bilir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı vəziyyətlərdə divertikulitlərdən şübhələnmək olar:

• Anamnezində devertikulu olan xəstələrdə qarında ağrı və hərarət
• Sol tərəfli ağrıları, yerli iltihab əlamətləri və hərarəti olanlarda
• Yaşlı xəstələrdə qarındaxili ağrılı infiltrat, abses, peritonit, keçməzlik
• Kolonoskopiyada bağırsaq divarında infiltrasiya
• Sidik kisəsi və ya vaginadan nəcis və qaz ifrazı olanlarda

 

Dəqiqləşdirmə

Divertikulit diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün klinik, laborator və KT müayinələrinin nəticələri nəzərə alınır və differensiasiya aparılır.

Laborator	Divertikulitdə özünə yox, sistemik iltihaba xas olan leykositoz və CRP artması müşahidə edilir. Bu göstəricilər abses və peritonitlərdə daha yüksək səviyyələrə çatır
Görüntüləmə USM KT	USM ilə divertikulitin diaqnozunu dəqiqləşdirmək çətindir, lakin divertikulitin dolayı əlamətlərini görmək olar və digər patologiyalardan fərqləndirmək üçün tətbiq edilə bilər. KT (oral +i.v kontrastla) divertikulit diaqnostikasında standart metoddur. Bağırsaq divarının qalınlaşması, ətrafında infiltrasıya, abses, kontrastın ekstravazasiyası, qarında sərbəst hava, maye, divertikulyozun görünməsi divertikulitin KT əlamətləridir. KT ilə divertikuliti appendisitdən, appendagitdən fərqləndirmək olur, lakin iltihablaşmış və perforasiya etmiş törəmələrdən fərqləndirmək çətin olur.
Kolonoskopiya	Kolonoskopiya divertikulit diaqnostikasında ilkin metod kimi tövsiyə edilmir, çünki divertikuliti ağırlaşdıra bilər. Ona görə də divertikulit şübhəsi olanlarda kolonoskopiyanı bağırsaq divarında iltihab söndükdən sonra (4 – 6 həftə) şişdən və iltihabi bağırsaq xəstəliklərindən differensiasiya məqsədi ilə aparmaq olar. Kəskin divertikulitlərdə kolonoskopiyada bağırsaq divarında qalınlaşma, iltihab, hətta sərbəst perforasiya görünür.

Diaqnostik əlamətlər:

• Klinik olaraq qarında iltihab əlamətləri: ağrı, gərginlik, infiltrat, abses, peritonit
• Laborator olaraq iltihab əlamətləri: leykositoz, CRP artması
• KT əlamətləri: bağırsaq divar qalınlaşması, perikolik infiltrasiya, abses, perforasiya (sərbəst hava, kontrast ekstravazasiyası), maye

 

Differensial diaqnoz

• Divertikulitləri kolon kanserlərindən, iltihabi (kron, xoralı kolit) və işemik bağırsaq xəstəliklərindən fərqləndirmək lazımdır. KT bəzi hallarda bunun üçün faydalı ola bilir, lakin dəqiqləşdirmək əksər hallarda çətin ola bilir.Ona görə də, kəskin iltihab söndükdən sonra (4 – 6 həftə) kolonoskopiya və biopsiya etmək lazımdır.
• Uzun S-vari bağırsaq sağ tərəfli yerləşdikdə və ya sağ kolon divertikulitlərini ilk növbədə kəskin appendisitdən fərqləndirmək lazımdır, çünki kəskin appendisit təcili əməliyyat tələb edir. KT bu məqsədlə faydalı ola bilir, lakin çətinlik olarsa əməliyyat lazımdır. Soltərəfli appendisiti də unutmamaq lazımdır. Soltərəfli divertikulitləri bəzən appendagitdən (piy artımlarının iltihabı) fərqləndirmək çətin olur. Appendagitlər gənc yaşlarda rast gəlir, lokal nöqtəvari ağrılar olur, leykositoz xarakterik deyil və KT-də abses görünmür.

 

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

• Divertikulitin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün ağırlaşmalara (ağırlaşmış və ağırlaşmamış divertikulitlər) və klinik gedişə diqqət edilir.
• Divertikulitin törətdiyi intraabdominal infektiv ağırlaşmaların dərəcəsini qiymətləndirmək üçün Hinchey təsnifatından istifadə edilir ki, bunun üçün də klinik və KT nəticələri nəzərə alınır.

 

Müalicəsi

Prinsip

Divertikulitin müalicəsində əsas prinsip ağırlıq dərəcəsinə və gedişinə görə konservativ, azinvaziv və cərrahi müalicə seçimidir. Profilaktik rezeksiya və kolektomiya tövsiyə edilmir.

 

Mualicə üsulları

• Konservativ müalicə - ağırlaşmamış divertikulitdə tətbiq edilir
• Antibiotikoterapiya
• Infuziya
• bağırsaq sakitliyi
• Pəhriz

• Perkutan drenaj –absesdə tətbiq edilir
• Cərrahi müalicələr
• Hartman əməliyyatı
• Rezeksiya və anastomoz
• Əməliyyata təcili göstərişlər
• Peritonit
• Müalicəyə tabe olmayan abses
• Əməliyyata planlı göstəriş
• perkutan drenajdan sonra
• fistul
• differensiasiya çətinliyi
• iki dəfə divertikulit

Müalicə taktikası

Divertikulitlərin müalicəsinə, ümumiyyətlə, baxılarsa ağırlaşmamış divertikulitdə konservativ müalicə seçilir, ağırlaşmış divertikulitlərdə (abses, peritonot, keçməzlik) müdaxilə lazım gəlir.

• Ağırlaşmamış divertikulit– 10 – 14 gün konservativ müalicə (antibiotikoterapiya, ASİƏD, infuziya, bağırsaq sakitliyi) aparılır, 4–6 həftə sonra differensasiya məqsədi ilə kolonoskopiya edilir. Əgər iki dəfə divertikulit epizodu olubsa, planlı rezeksiya edilə bilər.
• Perforativ ağırlaşmalarda ağırlıq dərəcəsinə görə seçim edilir:
• Hinchey I (perikolik fleqmona və absess 4 sm-dən kiçik) – konservativ müalicə edilir, əgər 48 saat ərzində düzəlmirsə təcili müdaxilə (Perkutan drenaj və ya cərrahi rezeksiya), düzəlirsə, planlı rezeksiya edilir.
• Hinchey II (pelvik absess 4 sm-dən böyük) – konservativ müalicə və perkutan drenaj, sonra planlı cərrahi müdaxilə edilir (rezeksiya və anastomoz).
• Hinchey III (seroz və ya irinli peritonit) – təcili Hartman əməliyyatı tövsiyə edilir (rezeskiya və proksimal stoma). Aşağı riskli xəstələrdə rezeksiya (orqan yetməzlikləri olmayan hallar), proksimal ileostoma ilə anastomoz qoyula bilər.
• Hinchey IV (nəcis peritoniti) və ya orqan yetməzlikləri olarsa – təcili Hartman əməliyyatı tövsiyə edilir.
• Keçməzlik təcili əməliyyata göstərişdir.
• Fistullarda adətən kəskin iltihabi söndürdükdən sonra planlı əməliyyat lazımdır.