YOĞUN BAĞIRSAQ POLİPLƏRİ

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

Tərifi

Polip boşluqlu orqanlarda epitelial səthdən mənfəzə doğru qabarmış törəməyə deyilir.

Polip morfoloji anlayışdır, törəmənin histologiyası və xarakteri barədə məlumat vermir.

Qastrointestinal orqanlar poliplərin ən çox lokalizasiya etdiyi yerdir.

Qastrointestinal poliplərin ən sıx görüldüyü yer isə kolorektumdur.

Polipoz çoxsaylı poliplərə deyilir.

Polipoz sindrom genetik xəstəlik olub, yoğun bağırsaqda çoxsaylı poliplərlə xarakterizə olunur, digər orqanlarda patologiya tapıla bilir.

Gedişi və əlamətləri ölçüsündən və təbiətindən asılı olaraq dəyişir.

 

Rastgəlməsi

Poliplər yoğun bağırsağın çox rast gələn törəmələri olub, ortalama 25% (9-60%) hallarda təsadüf olunur və yaş artdıqca daha çox müşahidə edilir. Poliplər ən çox düz və S-vari bağırsaqda tapılır (rektosiqmoiddə 50%).

 

Yoğun bağırsaq poliplərinin təsnifatı

Histologiyasına görə	Qeyri-neoplastik Hiperplastik Hamartoma Sporadik yuvenil polip Ailəvi yuvenil polipozis sindromu Peutz-Jegher sindromu İltihabi Psevdopolip Limfoid polip   Neoplastik Sporadik adenoma (tubulyar, tubulovilloz, villoz) Ailəvi kolon polipozu sindromu Adenokarsinoma Digər (lipoma, leyomioma, karsinoid)
Anatomiyasına görə	Ayaqcıqlı Ayaqcıqsız (əsaslı, yastı)
Sayına görə	Təksaylı (50%), İki saylı (35%) Çox saylı (15%)
Yerləşməsinə görə	Qalxan, köndələn, enən çənbər bağırsaqlar, S-vari və düz bağırsaqlar

 

Gediş xüsusiyyətləri

• Poliplər kiçik ölçülərdə olduqda klinik əlamət törətmirlər.
• Lakin nekrozlaşarsa qanaxma, böyüyərsə obstruksiya və maliqnizasiya kimi ağırlaşmalar törədə bilirlər.
• Ağırlaşmaların baş verməsində, xüsusən də malignizasiyanın meydana gəlməsində polipin histoloji tipi, ölçüsü və müddəti önəmlidir. Adenomatoz poliplərin, polipoz sindromların maliginzasiya riski çox yüksək, iltihabi, hiperplastik poliplərinki isə çox aşağıdır.

 

Ağırlaşmaları

• Qanaxma
• Keçməzlik
• Malginizasiya
• Malignizasiya etmiş poliplərin Haggit təsnifatı
• Ayaqcıqda polip:
  • I dərəcə - polipin zirvəsinin invaziyası
  • II dərəcə - polipin boynuna invaziya
  • III dərəcə - polipin ayaqcığına invaziya
  • IV dərəcə - polipin əsasına invaziya
• Enli əsasda polip:
  • IV dərəcəyə aid edilir

 

Klinikası

• Əkəsr hallarda poliplərin ölçuləri 0,5-1 sm həddində olur və simptom törətmirlər.
• Poliplər böyüdükdə və ağırlaşma törətdikdə əlamətlərlə biruzə verirlər:
  • rektal qanaxma
  • sancışəkilli ağrılar
  • qəbizlik
  • diarreya
• Rektal poliplərin ən çox rast gələn əlaməti rektal qanaxmadır.
• Villoz adenomalarda diarreya ola bilir (selik ifraz edir).
• Əksər hallarda obyektiv müayinədə əlamət olmur, lakin distal rektum poliplərində barmaqla müayinələrdə polip əllənə bilər.

 

Diaqnostikası

Şübhə

• Poliplərin spesifik klinik, laborator və görüntüləmə əlamətləri yoxdur və aşağıdakı hallarda polipdən şübhələnmək olar:
• Bağırsaq fəaliyyətinin dəyişməsi (qəbzlik, diarreya)
• Rektal müayinədə kütlə
• Bağırsaq qanaxması
• Bağırsaq keçməzliyi
• Gizli qan testinin müsbət olması
• KT və ya rentgenoqrfiyada bağırsaqda kütlə tapılması.

 

Dəqiqləşdirmə

• Polipi təsdiq və ya inkar etmək üçün kolonoskopiya lazımdır.
• Kolonoskopiya polipin yerini, sayını, ölçüsünü, ayaqcığını, hətta bəzi ağırlaşmalarını təyin etmək üçün əsas müayinədir.
• Polipin histoloji növünü təyin etmək üçün kolonoskopik biopsiya aparılmalıdır.

 

Diaqnostik əlamətləri:

• Asimptomatik və ya ağırlaşma əlamətləri (rektal qanaxma, sancışəkilli ağrılar, qəbzlik, diarreya və s)
• Kolonoskopiyada polip

 

 

Müalicəsi

Prinsip

Poliplərin histoloji tipini təyin etmək və ağırlaşma potensialını nəzərə alaraq aşağıdakı ikimərhələli yanaşma tətbiq edilir - “çıxart bax” prinispi:

• ilk olaraq kolonoskopik polipektomiya və/və ya biopsiya edilir
• ikinci mərhələdə histologiyasına görə qərar verilir.

 

Polipektomiya üsulları

• Endoskopik polipektomiya
• Endoskopik mukoza rezeksiyası
• Cərrahi – bağırsaq rezeksiyası

 

Cərrahi rezeksiyaya göstərişlər (açıq və ya laparoskopik):

• Endoskopik çıxarılması mümkün olmayan poliplər
• Bədləşməsi olan, invaziv (bağırsaq divarına və limfa düyününə) və ya tam çıxarılmamış poliplər

 

Şəkil 1. Yoğun bağırsaq poliplərində ikimərhələli “çıxart bax” yanaşması

 

Poliplərin spesifik xüsusiyyətləri

 

Hiperplastik polip

• Kolon epitelinin hiperplaziyası nəticəsində meydana gəlir, neoplastik deyildir.
• Ən çox rast gələn kolon polipidir.
• Bəd xassəliyə çevrilmə potensialı çox azdır, lakin 1 sm-dən böyük poliplərdə bu risk artır. Bəzən adenomatoz poliplə qarışdırıla bilər.
• Ölçüsü 0,5 sm-dən kiçik hiperplastik poliplərdə izləmə, 1 sm-dən böyük və ya adenomatoz komponenti olanlarda radikal çıxartma lazım gəlir.

 

İltihabi poliplər

• İltihabi poliplər mukozanın yerli iltihabi infiltrasiya nəticəsində qabarması (psevdopoliplər) və ya limfatik toxumanın hiperplaziyası nəticəsində (limfoid polip) meydana gələ bilir.
• Bu poliplər bağırsağın iltihabi xəstəliklərində (Kron, xoralı kolit və s) rast gələ bilir. Adətən iltihab aradan qalxdıqdan sonra reqressiya edə bilirlər.
• İltihabi poliplərin malginizasiya riski yox dərəcəsindədir.
• Bu poliplərdə izləmə tövsiyə edilir. Adenamatoz poliplərdən ayırmaq çətin olduqda kolonoskopik çıxarılmalıdırlar.

 

Hamartomoz poliplər

• Hamartoma toxumanın normal elementlərinin düzənsiz və qarışıq şəkildə böyüməsi nəticəsində əmələ gələn törəmələrdir (toxumalar normaldır, öz yerindədir, lakin toxuma elementlərinin düzülüşü pozulur).
• Yöğun bağırsaqda hamartomoz poliplərin ən çox rast gələn 2 forması aşağıdakılardır:
  • Yuvenil polip
  • Peutz-Jegher sindromu

Yuvenil poliplər

• Yuvenil poliplərdə vəzi epitelinin və lamina proprianın qarışıq şəkildə inkişafı nəticəsində kistik dilatasiyalar əmələ gəlir.
• Yuvenil poliplər sporadik (tək və ya azsaylı -10-a qədər) və çoxsaylı - diffuz formaları var.
• Sporadik yuvenil poliplər körpə yaşlarda və 25 yaşlarında daha çox rast gəlir, malignizasiya ehtimalı çox aşağıdr, lakin qanaxma və obstruksiya törədə bilirlər. Uşaqlarda mədə-bağırsaq qanaxmasının ən çox rast gəlinən səbəbidir və çıxarılması lazımdır.
• Çoxsaylı yuvenil poliplər (diffuz yuvenil polipoz) autosomal dominant sindromdur (18q21 gen mutasiyası), kolonda çoxsaylı yuvenil poliplərlə xarakterizə olunur. Polipozla yanaşı digər patologiyalar da rastlana bilir. Poliplərin malignizasiya riskinin aşağı olmasına baxmayaraq mədə-bağırsaq kanserinin riski artır. Ona görə də total kolektomiya lazımdır.

Peutz-Jegher sindromu

• Peutz-Jegher sindromu – autosomal dominant xəstəlik olub (LKB1/STK11 tumor supressor gen defekti – 19p13), mədə bağırsaqlarda çoxsaylı hamartomatoz poliplərlə (tərkibində saya əzələ və epitelin qarışıq inkişafı qeyd olunur) yanaşı dəri və mukozalada piqmentasiyalarla xarakterizə olunur.
• Əksər hallarda asimptomatikdirlər.
• Poliplər daha çox yeyunumda görünür.
• Bəzən qanaxma və keçməzlik (invaginasiya) törədə bilirlər.
• Yuvenil poliplərdə olduğu kimi bu hamartomalar da xoşxassəli törəmələrdir və özlərinin malignizasiya riskləri azdır. Lakin polipoz sindromda mədə-bağırsaqlarda və digər orqanlarda kanser riski artır. Xüsusən ölçüşü 1,5 sm-dən böyük olanlarda kanser riski yüksəkdir.
• Asimptomatik hallarda izləmə və vaxtaşırı kanserə görə yoxlamalar, simptomatik və ölçüsü 1,5 sm-dən yüksək olanlarda polipektomiya tövsiyə edilir.

 

Adenomatoz poliplər

• Yoğun bağırsağın vəzi epitelinin proliferasiyası nəticəsində əmələ gələn xoş xassəli törəmədir, bazal membrana invaziya etmir.
• Adenomatoz poliplər klassik olarak iki formada müşahidə edilir:
• Sporadik forma – tək və bir neçə polip tapılır.
• Ailəvi adenomataoz polipozis – genetik xəstəlikdir, yoğun bağırsaqda çoxsaylı (100-dən çox) poliplərin olması və kanser riskinin yüksək olması ilə xarakterizə olunur.

Sporadik adenomatoz polip

• Histoloji cəhətdən, xüsusən də villoz komponentə görə adenomatoz poliplərin 3 növü var:
• Tubulyar adenoma – tubulyar epiteldən təşkil olunmuşdur, ən çox rast gələn adenomatoz polip olub adenomaların 85%-ini təşkil edir, karsinoma riski 5%-dir
• Tubulovilloz adenoma – tubulyar və selik ifraz edən epiteldən təşkil olunmuşdur, adenomaların 10%-ini təşkil edir, karsinoma riski 22% təşkil edir.
• Villoz adenoma – selik ifraz edən epiteldən təşkil olunmşdur, adenomaların 5% -ni təşkil edir və adətən ayaqcıqsız olurlar. Selik ifrazı etdiyi üçün diarreya çox rast gəlir, hipovolemiya, hipokalemiya törədə bilir. Digər bir cəhəti kanser riskinin çox yüksək olmasıdır ki, bu da 40-90% təşkil edir.
• Adenomatoz poliplərin mühüm cəhəti malignizasiya riskidir ki, bu da histoloji tipinə, müddətinə və ölçüsünə görə dəyişir:
• müddət - 5 ildə 2,5%, 10 ildə 8%, 20 ildə 24%
• ölçü – 1 sm-dən kiçik 1%, 1-2 sm 10%, 2 sm-dən böyük 45%
• forma – ayaqcıqsızlarda daha çox
• histologiya – tubulyar 5%, tubulovilloz 22%, villoz 40-90%
• Adenomatoz poliplərin müalicəsi tam çıxarmaqdan ibarətdir. İlkin endoskopik çıxarılmış polipdə malignizasiya yoxdursa izləmə lazımdır. Malignizasiyası olan, xüsusən də invaziyası olanlarda (bağırsaq divarına, limfa düyünlərinə və metastazlar) cərrahi rezeksiya aparılmalıdır.

Ailəvi adenomatoz polipoz sindromu

• Ailəvi adenomatoz polipozisdə (ailəvi polipozis sindromu, ailəvi kolon polipozu) yoğun bağırsaqda 100-dən çox adenomatoz polip olur, xəstəlikdə tumor supressor genindəki (APC, 5q21) mutasiyanın səbəbkar olduğu qeyd edilir.
• Əksəriyyətində kolondan xaric patologiyalar da tapılır və bəzən bunlar polipozis sindromunun variantları kimi qəbul edilir: Gardner sindromu (nazik və yoğun bağırsaqlarda adenomatoz poliplər, desmoid tumor, osteoma və s), Turcot sindromu (kolon polipozu və medulloblastoma).
• Bu xəstələrin əksəriyyətində 40 yaşına qədər kolon kanseri inkişaf edir. Ona görə də profilaktik kolektomiya lazımdır.
• Total proktokolektomiya + ileostomiya və ya total kolektomiya + düz bağırsaq mukozasının çıxarılması + ileorektal anastomoz tətbiq edilir.

 

Özət

Polip boşluqlu orqanlarda epitelial səthdən mənfəzə doğru qabarmış törəmədir. Qastrointestinal poliplərin ən sıx görüldüyü yer kolorektumdur. Polipoz çoxsaylı poliplərə deyilir, polipoz sindrom isə genetik xəstəlik olub, yoğun bağırsaqda çoxsaylı poliplərlə xarakterizə olunur, digər orqanlarda patologiya tapıla bilir. Poliplər kiçik ölçülərdə olduqda klinik əlamət törətmirlər, lakin nekrozlaşarsa qanaxma, böyüyərsə obstruksiya və maliqnizasiya kimi ağırlaşmalar törədə bilirlər. Adenomatoz poliplərin, polipoz sindromların maliqinzasiya riski çox yüksək, iltihabi, hiperplastik poliplərinki isə çox aşağıdır. Poliplərin diaqnozu kolonoskopiya iyə qoyulur, histoloji tipi isə biopsiya ilə dəqiqləşdirlir. Poliplərin müalicəsi “çıxart bax” prinispi üzərində qurulur: kolonoskopik polipektomiya və/və ya biopsiya edilir, xoş xassəli polipdirsə izlənilir, bəd xassəli polip gələrsə əlavə əməliyyat edilir.

 

Kolon polipləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva

Polip nədir?	Bağırsaq divarından inkişaf edən və mənfəzə doğru qabaran törəmələrdir.
Anatomik olaraq hansı növləri var?	Ayaqcıqlı, ayaqcıqsız (əsaslı, yastı)
Histoloji olaraq hansı növləri var?	Neoplastik, hiperplastik, iltihabi, hamartomatoz.
İltihabi poliplər kimlərdə olur?	Crohn və ya xoralı kolitlərdə olur
Hamartomatoz polip nə deməkdir?	Normal toxumalardan təşkil olunub lakin düzülüşləri (konfiqurasiyası) pozulur
Hiperplastik polip nə deməkdir?	Xoşxassəli-normal hüceyrələr-malignizasiya ehtimalı yox
Neoplastik polip nə deməkdir?	Differensiasiya olunmamış hüceyrələrin (xərçəngönü və ya xərçəng hüceyrələri) proliferasiyası
Neoplastik poliplərin hansı növləri var?	Tubulyar adenoma - adətən ayaqcıq üzərində olur) Villous adenoma (xovlu adenoma) - adətən ayaqcıqsız olur Tubulovilloz adenoma
Adenomatoz poliplərin malignizasiya riski nə ilə müəyyənləşir?	Ölçü Histoloji tipi Hüceyrələrin atipiyası Müddəti
Adenomatoz poliplərin ən çox yayılmış növü?	Tubulyar - 85%
Poliplərin ölçüləri ilə malignizasiya arasında asılılıq necədir?	Polip 2 sm-dən böyük olarsa karsinoma olma ehtimalı yüksəkdir (45%)
Adenomatoz poliplərin histoloji növlərinin kanser potensialı necədir?	Villous>tubulovillous>tubulyar
Villoz adenomaların əsas xüsusiyyətləri hansılardır?	Ayaqcıqsız olurlar, malignizasiya riski yüksəkdir və diareya törədirlər.
Villoz adenomalarda niyə diareya çox rast gəlir?	Villoz adenomalar selik ifraz edən vəzi epitelindən təşkil olunmuşdur.
Poliplər ən çox harda rast gəlinir?	Rektosigmoiddə (30%)
Əlamətləri hansılardır?	Adətən asimptomatik, bəzən qanama (qırmızı və ya tünd qırmızı), bağırsaq vərdişlərinin dəyişməsi, rektumdan selik axıntısı, elektrolitlərin itirilməsi.
Polipləri hansı qeyri-invaziv üsulla tapmaq olar?	Virtual kolonoskopiya
Poliplərin diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Kolonoskopiya və biopsiya
Poliplərin müalicəsi necədir?	Endoskopik və ya cərrahi yolla çıxartmaq əsas prinsipdir.
Ailəvi polipoz sindromu (APS) nə deməkdir?	Genetik xəstəlikdir, cinsi yetişkənlik dövründən başlayaraq kolon və rektumda yüzlərlə adenomatoz poliplər olur, müalicə olunmazsa 40-50 yaşdan sonra əksəriyyətində kanser inkişaf edir.
APS-də hansı gendə defekt olur?	APC (adenomatozis poliposis coli) genində
APS-də kolon poliplərindən başqa hansı patologiyalar tapılır?	Nazik bağırsaq polipləri, desmoidlər, osteoma, medulloblastoma, mədə-bağırsaq karsinomaları və s.
APS-in müalicəsi necədir ?	Total proktokolektomiya və ileostomiya. Total kolektomiya, rektal mukozanın çıxarılması (mukozal proktoektomiya) və ileoanal anastomoz
Peutz-Jegher sindromu nə ilə xarakterizə olunur?	Mədəbağırsaq traktında hamartomatoz poliplər və dəri piqmentasiyası. (yeyunum/ileum>kolon>mədə)
Peutz-Jegher sindromunda kanser riski varmı?	Poliplərin özlərinin malignizasiya ehtimalı azdır, lakin orqanda kanser riski yüksəkdir.
Peutz-Jegher sindromu olan qadınlarda hansı kanser riski var?	Yumurtalıq kanseri
İrsi özəlliyi nədir?	Autosom dominant
Hamartomatoz poliplərin nazik bağırsaq keçməzliyi törətmə mexanizmi necədir?	İnvaginasiya
Müalicəsi nədir?	Ölçüsü 1,5sm-dən çox olan və simptomatik (qanaxma, invaginasiya, obstruksiya) poliplərin çıxarılması
Yuvenil poliplər nədir?	Nazik bağırsaqlarda və kolonda hamartomatoz poliplər: vəzi epitelinin və lamina proprianın qarışıq şəkildə inkişafı nəticəsində sistik dilatasiyalar (“retension polip”) Malignizasiya riski çox azdır, lakin, polipozis sindromunda kanser riski artır.
Cronkhite-Canada sindromu nədir?	Yuvenil polipozis sindromunun variantlarından biridir: kolonda diffuz hamartom poliplərlə yanaşı ektodermal patologiyalar (keçəllik, diareya, elektrolit/zülal itirilməsi, dırnaq atrofiyası, dəri piqmentasiyası və s)
Turcot sindromu nədir?	APS-nin variantlarından biridir, kolon polipləri bədxassəli MSS törəmələri ilə (medulloblastoma) birlikdə rast gəlir.