Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.
Tərifi
- Reflüks - möhtəviyyatın bir bölgədən əvvəlki anatomik bölgəyə geriyə qayıtması hadisəsidir (məsələn qastroezofageal, duodenoqastral, duodeno-biliar və s.).
- Geriyə qayıdan möhtəviyyat reflüktat adlandırılır.
- Requrgitasiya - mədə möhtəviyyatının udlaq və ağıza qədər geriyə qayıtmasıdır (fizioloji proses kimi yenidoğulmuşlarda əmilmiş südün qayıtması ola bilir).
- Reflüks-ezofagit – mədə və ya mədə-12bb möhtəviyyatının reflüksü nəticəsində QB-nun distal hissəsini əhatə edən kimyəvi iltihab prosesidir, endoskopik olaraq görünür.
- Qastroezofageal reflüks xəstəliyi – QB-na mədə və ya qastroduodenal möhtəviyyatının keçməsi nəticəsində meydana çıxan kimyəvi iltihabdır, klinik əlamətlərlə büruzə verir, endoskopik olaraq görünməyə bilir.
Təsnifatı
|
|
|
|
Gedişinə görə |
|
|
Klinikasına görə |
|
|
Ağırlıq dərəcəsinə görə |
Los-Angeles təsnifatına görə eroziv QERX-in 4 ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:
|
 |
 |
 |
 |
|
A |
B |
C |
D |
Şək. QERX-nin ağrlıq dərəcələri (Los-Anceles təsnifatına görə)
Rastgəlmə tezliyi
Ezofaqusun xəstəliklərinin 75%-ni təşkil edir. Ümumilikdə əhalinin 20-30%-də davamlı və ya təkrarlanan reflüks xəstəliyi olur.
Etiologiyası
Dəqiq yetərli səviyyədə öyrənilməmişdir. Aşağıdakı risk amillərinin rolu müəyyən edilmişdir:
- Hiatal yırtıq – hiatal yırtığı olan insanların 60 %-də reflüks olur;
- Piylənmə;
- Antixolinergik preparatlar, kofein, nikotin qəbulu;
- Sklerodermiya, kollagen, vaskulyar xəstəliklər və s.;
- QB-nun travması;
- Hamiləlik.
Patogenezi
QERX-də əsas patomexanizm reflüksdür, mədə möhtəviyyatının QB-na geriyə qayıdaraq onu zədələyir. Antireflüks mexanizmlərın zəifləməsi reflüksə səbəb olur:
- Qastroezofageal qoruyucu (baryer) mexanizmlərin zəifləməsi:
- aşağı ezofageal sfinkterin zəifləməsi (əsas patoloji mexanizmdir);
- diafraqmanın ayaqcıqlarının boşalması (hiatal dəliyin genişlənməsi);
- Hiss bucağının açılması.
- QB-nun fizioloji təmizlənməsinin zəifləməsi:
- QB-nun peristaltikasının zəifləməsi;
- mədədaxili basınc (atoniya, qarındaxili təzyiqin artması və s.).
 |
 |
|
A |
B |
Şəkil. Qastroezofageal kecid: A – normal; B – reflüks-ezofagit
Gedişi və ağırlaşmaları
QERX klinik olaraq xronik təkrarlanan patoloji prosesdir. Xəstəliyin 2 klinik gediş forması var:
- Qeyri-eroziv - tipik əlamətlər xarakerikdir, endoskopik dəyişikliklər olmur, 60% hallarda rast gəlir, konservativ müalicə ilə aradan qalxır, lakin 25% hallarda residivlər baş verir;
- Eroziv – endoskopik olaraq QB-nun distal hissəsində eroziyalar görünür, 35% hallarda rast gəlir, konservativ müalicə ilə aradan qalxır, lakin 70% hallarda residivlər baş verir.
Ağırlaşmalar
Xəstələrin 5% -də rast gəlir:
|
Barrett ezofaqusu |
Özəl intestinal metaplaziya, QB-nun yastı epiteli kolumnar epitel ilə əvəz olunur; Xora, qanaxma, striktur və displaziya fonunda malignizasiya (adenokarsinom - 5-10%) ilə ağırlaşır; Diaqnoz histoloji (biopsiya ilə) qoyulur (Goblet hüceyrələri tapılmaqla). |
|
Xora |
Uzunmüddətli eroziv iltihab dərin xoraların əmələ gəlməsinə səbəb olur. |
|
QB strikturu |
Uzunmüddətli xora prosesi QB-nun distal hissəsində çapıq daralma (ları)nın inkişafına səbəb olur. |
|
Aspirasion pnevmoniya |
Reflüktat tənəffüs yollarına keçərək pnevmoniya törədir. |
|
Astma |
Mikroaspirasiyalar, xüsusilə gecələr bronxospazm törədir. Bronxial astmalı xəstələrin 30%-də reflüks-ezofagit olur. |
|
Faringit |
Udlaq epitelini reflüktatin mexanik-kimyəvi zədələməsi nəticəsində baş verir. Xronik və ya təkrarlanan tonzillit olan xəstələrdə reflüks olma(ma)sı dəqiqləşdirilməlidir. |
|
Dəmir defisitli anemiya |
QB-nun eroziyaları və ya xoralarından baş verən xroniki gizli qanaxmalar hesabına baş verir. |
Klinikası
QERX-də əsas etibarıilə subyektiv əlamətlər ön planda durur, obyektiv müayinədə QERX-ə xas spesifik əlamətlər müəyyən olunmur. QERX 2 qrup əlamətlərlə təzahür edir: tipik və atipik
- Tipik simptomlar - xəstələrin əksəriyyətində rast gəlir:
- Qıcqırma - əsas əlamətdir, 60-70% xəstələrdə rast gəlir;
- Requrgitasiya - adətən gecə saatlarında, yeməkdən sonra və fiziki hərəkətlər vaxtı baş verir.
- Atipik simptomlar ağırlaşmalar olduqda meydana çıxır. Adətən ekstraezofageal əlamətlərdir:
- döş qəfəsində qeyri-kardiak retrosternal ağrılar;
- tənəffüs yollarına aid (mikroaspirasiya): təngnəfəslik, boğulma, astma, xronik öskürək;
- fonasiya dəyişiklikləri;
- qanqusma, anemiya;
- odinofagiya
Diaqnostikası
Şübhə
Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri reflüksə şübhə yaradır:
- Tipik əlamətlər (qıcqırma, requrgitasiya);
- Atipik əlamətlər (döş qəfəsində qeyri-kardiak retrosternal ağrılar, tənəffüs yollarına aid əlamətər - təngnəfəslik, boğulma, astma, xronik öskürək, səs dəyişiklikləri, qanqusma, anemiya, odinofagiya, disfagiya, faringit və s.);
- Hiatal yırtıq.
Dəqiqləşdirmə
Reflüks əlamətləri hər gün və ya həftədə ən azı 2-3 dəfə təkrarlanırsa və son 2-3 ayda davam edirsə ilk növbədə endoskopik müayinə aparılmaldır. QERX diaqnozunu və formasını dəqiqləşdimək üçün əsas yeri endoskopik müayinə tutur. Endoskopiya mümkün olmadıqda və differensial diaqnostika üçün digər müayinələr aparılır.
|
Ezofaqoqrafiya |
40% hallarda reflüks, 60% hallarda isə hiatal yırtıq görünür. |
|
Ezofaqo-qastroskopiya |
Ezofagitin ağırlıq dərəcəsi, AES kövşəkliyi, hiatal yırtıq və Barrett ezofagitini müəyyən (inkar) etmək imkanlarına malikdir. Müayinə zamanı biopsiya materialı götürülür, həmçinin mədənin selikli qişasının vəziyyəti qiymətləndirilir. |
|
24 saatlıq pH-metriya |
Klinik simptomların reflükslə əlaqədar olma(ma)sı dəqiqləşdirliir. |
|
Manometriya |
Aşağı ezofagus sfinkterinin güçü müəyyən edilir. |
|
Hidrogen körüyü blokatorları testi |
Xəstəyə 4 həftə ərzində HKB verilir. Şikayətlər (əlamətlər) aradan qalxarsa QERX kimi qəbul edilir. |
Eroziv QERX-in diaqnostik meyarları:
- Reflüks əlamətləri hər gün və ya həftədə ən azı 2-3 dəfə təkrarlanması və son 2-3 ayda davam etməsi;
- Endoskopik müayinədə ezofagit müəyyən olunması;
- QB-da eroziyalar törədən digər xəstəliklərin inkarı (cədvəl 1).
|
Eroziv ezofagit törədən xəstəliklər |
|
QERX İnfeksiyalar
Sistem xəstəlikləri
Yatrogen
Zollinger-Ellison sindromu |
Qeyri-eroziv QERX-in diaqnostik meyarları:
- Şikayətləri olan, lakin endoskopiyada QB normal görünən xəstələrdə reflüksün olma(ma)sının dəqiqləşdirilməsi üçün HKB testi və pH-metriya aparıla bilər.
- HKB müalicəsində tipik, atipik və ekstraezofageal əlamətlər aradan qalxan hallar qeyri-eroziv QERX kimi qəbul edilir.
- pH-metriya müayinəsi tipik şikayətləri olmayan (retrosternal ağrılar, öskürək, astma, faringit) və HKB istifadəsinə baxmayaraq şikayətləri aradan qalxmayan xəstələrə tövsiyə olunur.
Müalicəsi
Müalicə prinsipləri
QERX-in müalicəsi 2 prinsip üzərində qurulmalıdır:
- Səbəbin aradan qaldırılması
- Reflüksun və ya reflüktatın aqressivliyinin azaldılması.
Müalicə metodları
|
Müaicəvi həyat tərzi |
Reflüks mexanizminə təsir edən faktorların önlənməsi: yatağın baş hissəsinin qaldırılması, az miqdarda qida qəbulu, yatmazdan 3 saat əvvəl qida qəbul edilməməsi, qarındaxili təziqi artıran faktorların qarşısının alınması, piylənməsi olan xəstələrin arıqlaması üçün tədbirlər həyata keçirilməsi Pəhriz, zərərli adətlərdən imtina: şokolad, alkohol, karbonatlı içkilər, qəhvə, siqaret (AES-in tonusu azaltmaqla reflüksa səbəb olurlar) |
|
Medikamentoz |
Mədənin turşuluğunu azaldan preparatlar: antasidlər, H2-reseptor blokatorları, hidrogen körüyü blokatorları AES-in tonusunu artıran preparatlar: metoklopramid, domperidon, teqaserod |
|
Endoskopik |
Endoskopik plikasiya |
|
Cərrahi |
Göstərişlər konservativ müalicənin effektsizliyi və gənc xəstələr; hiatal yırtıq; Barrett ezofaqusu; ağırlaşmalar: striktur, qanaxma, perforasiya
Cərrahi əməliyyatlar Fundoplikasiya - Nissen üsulu (3600), Toupet üsulu (180-270°); QB-nun rezeksiyası: şiddətli displaziyalar |
|
|
|
|
Nissen fundoplikasiyası |
Toupet fundoplikasiyası |
Şəkil. Fundoplikasiya üsulları
Müalicə taktikası
- Konservativ müalicə təyin edilir (2 ay);
- Müsbət cavab alınan xəstələrdə müntəzəm müalicə – dərman və ya cərrahi müalicə tövsiyə olunur;
- Konservativ müalicəyə müsbət reaksiya olmadıqda reflüks geniş şəkildə yenidən qiymətləndirilir və yüksək doza HKB təyin edilir;
- Müsbət cavab əldə edilmədikdə alternativ müalicə üsulu seçilir;
- Ağırlaşmalar zamanı HKB və uyğun müalicə - nəzarət, daha çox cərrahi müalicə seçilir.
Özət
Qastroezofageal reflüks xəstəliyi – mədənin və ya duodenumun möhtəviyyatının qida borusuna qayıtması nəticəsində meydana çıxan kimyəvi iltihab prosesidir. Xəstəlik adətən döş sümüyü arxasında təkrarlayan yanma, qıcqırma, regurgitasiya əlamətləri ilə büruzə verir, ağrı, faringit və öskürək də ola bilir. Uzun müddət davam edən və müalicə olunmayan hallarda xoralar, qanaxma, daralma və Barrett metaplaziyası inkişaf edə bilir. Diaqnoz endoskopiya ilə qoyulur. Müalicə dərmanlarla (HKB) və cərrahi üsullarladır (fundoplikasiya).
QERX üzrə suallar
N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova
|
Suallar |
Cavablar |
|
QERX nədir? |
Mədə və ya qastroduodenal möhtəviyyatın ezofaqusa keçməsi nəticəsində yaranan kimyəvi iltihabdır |
|
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir? |
Ümumi əhalinin arasında 20-30%-ni, ezofaqus xəstəlikləri arasında 75% |
|
Hansı klinik formaları var? |
Qeyri-eroziv və eroziv |
|
Səbəbi və ya risk faktorları hansılardır? |
Hiatal yırtıqlar; Piylənmə; Antixolinergik preparatlar, kofein, nikotin qəbulu; Sklerodermiya, kollagen, vaskulyar xəstəliklər və s.; Ezofaqusun travması; Hamiləlik |
|
Patogenezi nədən ibarətdir? |
Antireflüks mexanizmlərin zəifləməsi (şağı ezofageal sfinkterin zəifləməsi, diafraqma ayaqcıqlarının boşalması, Hiss bucağının açılması, peristaltikanın zəifləməsi və mədədaxili hipertenziya) |
|
Gediş xüsusiyyəti necədir? |
Xroniki təkrarlanan |
|
Ağırlaşmaları hansılardır? |
Barrettt ezofaqusu; Xora; Striktur; Aspirasion pnevmoniya; Faringit; Bronxial astma; Dəmir defisitli anemiya |
|
Klinik əlamətləri hansılardır? |
Tipik əlamətlər (qıcqırma və requrgitasiya); Atipik əlamətlər (qeyri-kardial retrosternal ağrılar, təngnəfəslik, boğulma, astma, xroniki öskürək, səs dəyişiklikləri, qanqusma, anemiya, odinofagiya, disfagiya) |
|
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır? |
Qıcqırma və hiatal yırtığı olan xəstələr |
|
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır? |
EKQ; Endoskopik müayinə; 24 saatlıq pH-metriya; Manometriya; Proton körüyü inhibitorları testi |
|
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır? |
Eroziv formada – endoskopik müayinədə eroziv ezofagit; Qeyri-eroziv formada – endoskopik müayinə normal, hidrogen körüyü blokatorları testi (4 həftə ərzində əlamətlərin itməsi) və 24 saatlıq pH-metriya |
|
QERX simptomları olanlarda ilk növbədə hansı xəstəlikləri inkar etmək lazımdır? |
Koronar arteriya xəstəliklərini |
|
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır? |
Klinik əlamətlərin həftədə ən azı 2-3 dəfə təkrarlanması və son 2-3 ayda davam edirsə; Endoskopik ezofagit və ya pH-metriyada reflüks aşkarlanması; Digər xəstəliklərin inkar edilməsi; |
|
Müalicə üsulları hansılardır? |
Konservativ - müalicəvi həyat tərzi, HKB və H2- blokator; Endoskopik; Cərrahi; |
|
Əməliyyata göstərişlər nələrdir? |
Konservativ müalicənin effektsizliyi və gənc xəstələr; Hiatal yırtıq; Barrettt ezofaqusu; Ağırlaşmalar: striktur, qanaxma, perforasiya; |
|
Əməliyyat üsulları hansılardır? |
Fundoplikasiya – Nissen, Toupet; Ezofaqusun rezeksiyası; |
|
Nissen əməliyyatı nədir? |
360° fundoplikasiya |
|
Belsey Mark IV əməliyyatı nədir? |
240° -270° fundoplikasiya, toraksdaxili aparılır. |
|
Hill əməliyyatı nə deməkdir? |
Qövsvari bağın bərpası və qastropeksiya (mədənin diafraqmaya tikilməsi) |
|
Toupet əməliyyatı nə deməkdir? |
Arxa divarın natamam (200°) fundoplikasiyasıdır. Əvvəllər qida borusu peristaltikası zəifləmiş xəstələrdə istifadə edilirdi. Hazırda ən çox tətbiq edilən fundoplikasiya üsuludur. |
|
Fundoplikasiya əməliyyatlarından sonra ən çox rast gəlinən ağırlaşmalar hansılardır? |
Qaz balonu simptomu Striktur Disfagiya Dalağın zədələnmələri Ezofaqusun perforasiyası Pnevmatoraks |
|
Qaz balonu simptomu nədir? |
Qusma və gəyirə bilməmək |
|
QERX-in proqnozu necədir? |
Müalicə olunmasa Barrettt ezofaqusu, adenokarsinom inkişaf edə bilər. |
|
Tək cümlə ilə QERX? |
Qida borusunun ən çox rast gələn xəstəliyidir. |