QİDA BORUSUNUN PERFORASİYASI

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

Tərif

QB-nun divarının deşilməsidir. Adətən ağır gedişlidir, erkən müddətlərdə və yetərli müalicə olunmadıqda ölüm ehtimalı yüksəkdir.

Təsnifatı

Səbəbinə görə	Yatrogen (tibbi-endoskopik alətlər, metal zond, stent və b. yeridilərkən zədələnmə); Barotravma; QB-nun xəstəliyi ilə bağlı; Yad cisimlə zədələnmə; Postravmatik.
Mexanizminə görə	Daxildən (yatrogen, barotravma, QB-nun xəstəliyi ilə bağlı, yad cisimlə zədələnmə) Xaricdən (travma)
Müddətinə görə	Erkən (ilk 24 saat) Gec (24 saatdan çox)

Rastgəlmə tezliyi

Servikal hissədə - 40-60%, torakal hissədə - 40-50%, abdominal hissədə - 10% rast gəlir.

Səbəbləri

QB-nun perforasiyası 5 qrup səbəblərdən baş verir:

Yatrogen	Ən çox rast gələn səbəbdir. Perforasiyaların 75%-ni təşkil edir¸ adətən fizioloji daralmalar səviyyəsində olur (krikoezofageal və qastroezofageal): Endoskopiya zamanı Dilatasiya zamanı Nazoqastral zond yeridilərkən Transezofageal exokardioqrafiya zamanı İntraoperasion (boyun fəqərələrində əməliyyatlar, tiroid, vaqotomoiya, fundoplikasiya, pnevmonektomiya və b. əməliyyatlar) zədələnmələr
Barotravma	QB-nun xəstəliyi olmayan insanlarda mənfəzdaxili təzyiqin kəskin artması hesabına baş verir. Perforasiya adətən distal hissədə olur və boylama istiqamətdə yerləşir: güclü qusma (Boerhaave sindromu), doğuş, kəskin qarın sıxılması, kobud intubasiya
QB-nun xəstəliyi ilə bağlı	Klinik praktikada QB-nun bədxassəli törəmələri, yanıqları, peptik xoraları və divertikullarının perforasiyası hadisələri rast gəlir.
Yad cisim	İti, kəsici kənarlı yad cisimlər udulduqda QB deşilə bilər.
Postravmatik	Boyun, döş və qarının açıq və qapalı travmaları nəticəsində QB zədələnə bilər.

Patogenezi

QB-nun perforasiyası 2 tərəfdən (daxildən və ya xaricdən) olur.

Daxildən (intramural) perforasiyalar adətən instrumental müayinələr və cərrahi müdaxilələr, barotravmalar, QB-nun xəstəlikləri və kimyəvi yanıqları, həmçinin udulmuş yad cisimlə zədələnmələr nəticəsində baş verir.
Xaricdən perforasiyalar adətən travmalar nəticəsində və cərrahi əməliyyat vaxtı meydana çıxır.

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

QB-nun perforasiyalarının əksəriyyəti proqressiv gedişlidir, orqanətrafı irinli iltihab (fleqmona abses, kəskin mediastinit) və sepsislə ağırlaşır. Perforasiya sahəsindən ağız suyu və qida qalıqları orqandan kənara çıxaraq irinli iltihab törədir. Boyun nahiyəsinin perforasiyası həmin bölgənin fleqmonasına, döşdaxili perforasiya kəskin mediastinitə, kəskin plevritə və piopnevmotoraksa, abdominal hissənin perforasiyası isə kəskin peritonitə səbəb olur. Gecikmiş və yetərsiz müalicə iltihab proseslərinin dərinləşməsi, ağır sepsis və ölümlə nəticələnir. İlk 24 saat ərzində müalicə olunan xəstələr arasında letallıq 10%-dən aşağıdır. Müalicə gecikdikdə letallıq 50%-dən çox olur.

Klinikası

Ağrılar	Ən erkən başlayan və davam edən əlamətdir, ekstravazasiya (möhtəviyyatın QB-dan kənara çıxması) ilə əlaqədar baş verir. Lokalizasiyası perforasiya bölgəsinə uyğun olur (boyun, döş, qarın)
Disfagiya	Perforasiya bölgəsinin ödemi və hematomasına bağlı meydana çıxır.
Təngnəfəslik	Döşdaxili perforasiya (mediastinal emfizema, pnevmotoraks, kəskin plevrit və sepsis) zamanı baş verir. Ağciyər(lər)in kompressiyası (kollapsı) və sepsis hesabına meydana çıxır.
Yüksək hərarət	İltihab və sepsis nəticəsində baş verir.
Obyektiv müayinədə	Boyun bölgəsinin perforasiyası: şişkinlik, krepitasiya, ağrılar və həssaslıq, qızartı və infiltrasiya Döş bölgəsinin perforasiyası: boyunda və döş divarında emfizema, pnevmotoraks, kəskin plevrit, təngnəfəslik əlamətləri Qarın bölgəsinin perforasiyası: kəskin peritonit və ya abses əlamətləri Sepsis əlamətləri: yüksək hərarət, taxikardiya, təngnəfəslik, hətta hipotoniya

Diaqnostikası

Şübhə

QB-nun müayinəsi və tibbi-diaqnostik müdaxilələrdən, güclü, aramsız qusma və ya qarındaxili təzyiqi artıran digər amillərdən (aramsız öskürək, doğuş və s.) sonra boyun, döş və ya qarın nahiyələrində ağrılar, udqunmadan sonra ağrıların artması perforasiyaya şübhələr yaradır. Bu hadisələrdən sonrakı 24 saat ərzində boyunda şişkinlik, emfizema, kəskin plevrit, kəskin peritonit və sepsis əlamətləri ortaya çıxarsa şübhələr daha da artır.

Dəqiqləşdirmə

Perforasiyanın olma(ma)sı və lokalizasiyasının təyini diaqnostika prosesinin ilk vəzifəsidir. Bu məqsədlə ilk müayinə üsulu kimi kontrastlı Rh-qrafiya və ya KT yerinə yetirilməlidir. Bu müayinələr azinformativ olduqda endoskopik müayinə icra edilməlidir.

Kontrastlı Rh-qrafiya	İlk və təcili müayinədir, suda həll olan kontrast məhlulla aparılmalıdır. QB-nun ətrafında sərbəst hava (pnevmoserviks, pnevmomediastinum, pnevmotoraks, pnevmoperitoneum) və maye (mediastinal və ya plevral maye) görünməsi, kontrast məhlulun ekstravazasiyası patoqnomik əlamətlərdir. Perforasiyanın topik diaqnostikasında həssaslığı 90%-dir.
Ezofaqoskopiya	İkinci müayinədir, perforasiyanın lokalizasiyası, ölçüləri, QB-nun xəstəliklərini, perforasiyaətrafı dəyişiklikləri (hematoma, ödem və s.) müəyyən etmək imkanlarına malikdir.
KT	Perforasiya və onun ağırlaşmalarının dəqiq diaqnostikasını təmin edir.

Diaqnostik əlamətlər:

Ağrılar, disfagiya, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri
Kontrastlı müayinələrdə ekstravazasiya
KT-da ezofaqusətrafı maye və ya hava
Endoskopiyada iltihab və perforasiya

QB-nun xəstəliyinin təyini

Diaqnostika prosesində ikinci vəzifənin - QB-nun xəstəliyinin təyini üçün anamnestik məlumatlar və endoskopik müayinənin nəticələri nəzərə alınır.

Ağırlaşmaların təyini

Diaqnostika prosesində üçüncü vəzifənin - perforasiyanın ağırlaşmaları və sepsisin diaqnostikası üçün perforasiyanın baş verməsindən keçən vaxt, klinik məlumatlar və KT-nın nəticələri nəzərə alınır.

Müalicəsi

Müalicə prinsipi

Möhtəviyyatın kənara çıxmasının qarşısının alınması əsas müalicə prinsipidir və mümkün qədər erkən müddətlərdə cərrahi üsulla aradan qaldırılmalıdır.

Müalicə üsulları

Perforasiya dəliyinin tikilməsi	Erkən dövrdə (24 saat ərzində) sağlam fonda aparılır. Selikli qişa və əzələ qatı ikiqat fasiləli tikişlərlə tikilir, əlavə olaraq plevra, periton səhifəsi və ya diafraqma ilə möhkəmləndirilir.
Drenaj	Perforasiyaətrafı nahiyə drenaj olunur. Yeri tapılmayan kiçik perforasiya zamanı və ağırlaşma ehtimalı olduqda tətbiq edilir.
Rezeksiya	QB-nun perforasiya hissəsi sağlam hüdudlarda rezeksiya edilir, proksimal uc boyundan çıxarılır, ezofaqostom qoyulur, distal uc bağlanır və yeyunostom qoyulur. Xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra ezofaqoplastika edilir. Tikilməsi mümkün olmayan irəliləmiş, 48 saatdan çox keçmiş və QB-nun xəstəliyi səbəbindən baş vermiş perforasiya zamanı rezeksiya daha məqsədəuyğundur. QB-nun xəstəliyi səbəbindən baş vermiş erkən perforasiyaya görə rezeksiyadan bilavasitə sonra ezofaqoplastika əməliyyatı yerinə yetirilə bilər.
İzolyasiya (diversiya, defunksiya)	Perforasiyadan proksimal hissə boyuna çıxarılır və ezofaqostom qoyulur, distal uc bağlanır, yeyunostom qoyulur və perforasiya bölgəsi drenaj edilir. Mədə möhtəviyyatının reflüksünü önləmək üçün perforasiya sahəsinə T-drenaj qoyula bilər. Dərialtı tunellə sol döş nahiyəsində ezofaqostom formalaşdırıla bilər.
Stent	Əməliyyat mümkün olmayan hallarda yerləşdirilir.
Konservativ	Perioperativ aparılır: Oral qidalanmanın dayandırılması, yalnız parenteral qidalanma Geniş spektrli antibiotiklər Su-elektrolit balansının korreksiyası Kardiorespirator dəstək müalicəsi

Müalicə taktikası

Perforasiya diaqnozu qoyulmuş xəstədə konservativ müalicə başlanır. Lakin cərrahi müalicə ön planda tutulur.
Cərrahi üsulun seçimində perforasiyanın lokalizasiyası, müddəti və QB-nun xəstəliyi mühüm rol oynayır (şəkil ).
Erkən mərhələdə (ilk 24 saatda) perforasiya dəliyinin tikilməsi və onun ətrafının adekvat drenajı tövsiyə edilir. Axalaziya səbəbindən QB-nun dilatasion hissəsinin erkən tapılan perforasiyasında dəliyin tikilməsi, əks tərəf miotomiyası və fundoplikasiya icra edilə bilər.
Gecikmiş perforasiya (24 saatdan sonra), yerli iltihab və septik əlamətlər olan xəstələrdə 2 variantdan biri seçilir: rezeksiya və ya izolyasiya (diverisya).
QB-nun xəstəliyi (bədxassəli şişlər, striktur, yanıq dəyişiklikləri, peptik xoralar və s.) aşkar edildikdə müddətdən asılı olmayaraq ilk seçim üzvün rezeksiyasıdır (rezeksiya, ezofaqostom, qidalandırıcı yeyunostom). Ezofaqoplastika sonrakı mərhələdə planlı qaydada yerinə yetirilməlidir.
QB-nun xəstəliyi olmayan və perforasiyadan 24 saatdan çox keçmiş xəstələrdə perforasiya sahəsinin izolyasiyası əməliyyatı icra edilə bilər.
Xəstənin vəziyyəti çox ağr olarsa endostent qoyulmalı və ətraf nahiyə perkutan drenaj olunmalıdıar. Udlağa yaxın, qastroezofageal bölgənin və ölçüsü 6 sm-dən böyük perforasiyalar zamanı stent qoyulması məsləhət deyil.
Boyun nahiyəsinin kiçik, dinamikada sepsis əlamətləri olmayan və natamam perforasiya zamanı (mukoza zədələnir, əzələ qatı tamdır, intramural hematoma ola bilər) konservativ müalicə aparıla bilər.

Şəkil. QB-nın perforasiyasında müalicə taktikası

Özət

Ezofaqusun perforasiyası QB-nun divarının müxtəlif səbəblərdən deşilməsidir. Əksər hallarda yatrogen səbəblərlə əlaqədar baş verir (nazoqstral zond, endoskopiya, buj, stent yeridilməsi, əməliyyat zamanı və s.). Lakin barotravma, qida borusunun xəstəlikləri, yad cisimlərlə zədələnmələri və travmalar da perforasiyaya səbəb ola bilərlər. Xəstəlik kəskin şəkildə, ağrılar və disfagiya əlamətləri ilə təzahür edir, qısa zamanda təngənəfəslik və sepsis meydan çıxıir. Adətən ağır gedişlidir, erkən və yetərli müalicə olunmazsa ölüm ehtimalı artır. Diaqnozu dəqiqləşdimək üçün kontrastlı müayinələr, KT və endoskopiya edilir. Klinik əlamətlərlə yanaşı kontrastın ekstravazasiyayası, KT-də ezofaqusətrafı maye və (və ya) hava, endoskopiyada iltihab və perforasiya patoqnolik əlamətlərdir. Erkən cərrahi müalicə əsas yer tutur (birincili tikiş, perkutan drenaj, izolyasiya, ezofaqoektomiya və digər). Dəstək müalicəsi və antibiotikoterapiya lazım gəlir. Göstərişə görə stent qoyula bilər.

Qida borusu perforasiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

Suallar	Cavablar
Ezofaqus perforasiyası nədir?	Ezofaqusun divarının deşilməsidir
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Servikal - 40-60%, torakal - 40-50%, abdominal - 10%
Səbəbi və ya risk faktorları hansılardır?	Yatrogen; Barotravma; Ezofaqus xəstəlikləri; Posttravmatik; Yad cisimlə zədələnmə
Patogenezi nədən ibarətdir?	Xarici – posttravmatik və əməliyyat zamanı; Daxili – yatrogen, barotravma, ezofaqusun üzvi xəstəlikləri ilə əlaqəli, yad cisimlə zədələnmə
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Ağır gedişlidir, müalicə olunmazsa letallığa səbəb olur
Ağırlaşmaları hansılardır?	Abses; Fleqmona; Kəskin plevrit, kəskin peritonit; İrinli mediastenit; Piopnevmotoraks (empiema); Sepsis
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrılar; Disfagiya; Təngnəfəslik; Yüksək hərarət; Obyektiv müayinədə krepitasiya, emfizema, şişkinlik
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Müdaxilə, travma və əmliyyatlardan sonra ağrılar və disfagiya olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; Ezofaqoskopiya; Kontrastlı KT
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	Ezofaqusun ətrafında sərbəst hava (maye) görünməsi; Kontrastın ekstravazasiyası
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Klinik əlamətlər; Kontrastlı müayinələrdə ekstravazasiya; KT-də ezofaqusətrafı maye və (və ya) hava; Endoskopik müayinədə perforasiya və iltihab;
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi; Endoskopik (stent yerləşdirilməsi); Perioperativ konservativ - oral qidalanmanın dayandırılması, geniş spektrli antibiotik, su-elektrolit balansına nəzarət, kardiorespirator dəstək
Əməliyyata göstəriş hansıdır?	Perforasiyanın olması
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Dəliyin tikilməsi; Drenaj; Rezeksiya; İzolyasiya (diversiya, defunksiya)
Proqnoz necədir?	Cərrahi əməliyyat edilməsə pisdir

Qida borusu xəstəlikləri Baxış sayı: 3718