ƏMƏLİYYATÖNÜ MÜAYİNƏLƏR

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

Məlumdur ki, bütün cərrahi xəstələrdə aparılan əməliyyatönü müayinələrin məqsədi klassik 3 suala cavab axtarmaqdır: “əməliyyat lazımdırmı?, nə zaman? və olarmı?”. Bu məqsədlə əməliyyatönü müayinələr apararaq xəstəliyin diaqnozunu, ağırlıq dərəcəsini və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların proqnozunu müəyyənləşdirmək lazım gəlir.

Transplantasiyanın digər əməliyyatlardan əsas fərqi 3 obyektinin olmasıdır: alıcı, verici və qreft. Ona görə də əməliyyatönü müayinələrlə bu üç obyekti yoxlayaraq qərar vermək lazım gəlir:

• Alıcının müayinəsi (diaqnozu, ağırlıq dərəcəsi, əməliyyat riski)
• Vericinin müayinəsi (sağlamdırmı, orqanı almaq olarmı, əməliyyat riski)
• Qreftin dəyərləndirilməsi (morfo-funksional və immunoloji cəhətdən uyğundurmu)

ALICILARDA ÜMUMİ MÜAYİNƏLƏR VƏ DƏYƏRLƏNDİRMƏ

Müayinələrin məqsədi

Digər cərrahi xəstəliklərdə olduğu kimi, xəstəyə transplantasiya qərarının verilməsi də mərhələli prosesdir və aşağıdakı üç əsas məsələlər həll edilməlidir:

• Xəstəyə transplantasiya lazımdırmı? (göstərişlər)
• Transplantasiya nə vaxt lazımdır? (zamanlama)
• Transplantasiya mümkündürmü? (əks-göstərişlər)

Transplantasiya əməliyyatının vacibliyini və vaxtını müəyyənləşdirən faktorlar orqan-spesifik patologiyanın xarakteri, gedişi və ağırlıq dərəcəsidir. Adətən orqanın geriyə dönməyən və digər müalicələrlə düzəlməyən son mərhələ xəstəlikləri transplantasiyaya göstəriş sayılır. Bunun dəqiqləşdirilməsi üçün orqan-spesifik müayinələr aparılır.

Transplantasiyanın mümkünlüyü məsələsinin həlli üçün xəstənin tibbi və psixososial (psixoloji vəziyyəti, sosial və finans imkanları) qiymətlədirilməsi gərəkir. Bu qiymətləndirmədə əsas məqsəd əməliyyat vaxtı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağırlaşmalara səbəb olan amilləri ortaya çıxarmaqdır. Bunun üçün ümumi müayinələr apararaq alıcıda əməliyyatdan sonra gedən aşağıdakı üç əsas prosesin gedişinə mənfi təsir göstərən risk faktorları axtarılır (nisbi və mütləq əks-göstərişlər):

• Cərrahi stresdən sağalma
• Rəddetmə/immunosupressiya
• Qreftin regenerasiyası və adaptasiyası

Transplantasiya əməliyyatı böyük və travmatik müdaxilədir və orqanlarda mövcud olan ciddi  zədələnmələr cərrahi stresdən sağalma prosesini pozaraq ağır postoperativ fəsadlara gətirib çıxara bilir. Ona görə də alıcılarda geniş sistemik müayinələr apararaq belə zədələnmələri ortaya çıxarmaq lazım gəlir. Müayinələr nəticəsində tapılan qeyri-transplant orqan patologiyalarına yanaşma prinsipi ümumilikdə belə səslənir: “qeyri-transplantat orqanın ağır patologiyası düzələ bilərsə düzəlt sonra transplantasiya et, düzələ bilən deyilsə  simultan transplantasiya et, bu da mümkün deyilsə transplantasiya etmə”.

İmmunosupressiyanın təsiri ilə alıcıda mövcud olan infeksion və neoplastik xəstəliklər ağırlaşaraq əməliyyatın nəticəsini uğursuz edə bilər. Ona görə də alıcılarda belə xəstəliklərə  görə hərtərəfli müayinələr aparılmalıdır.

Digər vacib müayinələrdən biri də qreftin funksiyasını poza bilən faktorlara görə aparılan spesifik müayinələrdir ki, bunlara aşağıdakılar aiddir:

• donor antigenlərinə qarşı anticisimlərin olması və ya əmələ gəlmə ehtimalı (immun testlər)
• qreftin funksiyasını poza bilən vaskulyar, axacaq və digər anatomik dəyişikliklər.

Beləliklə, alıcıda aparılan əməliyyatönü ümumi müayinələrin əsas hədəfi əməliyyatın və immunosupressiyann gedişində ağırlaşmalara səbəb olan tibbi və psixososial faktorların, yəni, əks-göstərişlərin olub-olmadığını ortaya çıxarmaq və transplantasiyanın mümkünlüyünə qərar verməkdir. Adətən korreksiya olunmayan orqan və sistem yetməzlikləri, aktiv infeksiya və bədxassəli törəmələr, ciddi psixososial problemlər transplantasiyaya əks-göstəriş sayılır (Şəkil 1).

Şəkil 1. Alıcılarda ümumi müayinə prinsipləri

Bu cəhətləri nəzərə alaraq resipientlərdə Cədvəl 1-də göstərilən sistematik müayinələri aparmaq tövsiyə olunur.

Cədvəl 1. Alıcılarda aparılan ümumi müayinələr

Dəyərləndirmə

• Yaş. Əksər transplantasiya proqramlarında yaş həddi transplantasiya üçün problem təşkil etmir. Son illərdə transplantasiyada yaşlı xəstələrin (60 yaşdan yuxarı) sayı artır.
• Çəki. Əksər mərkəzlərdə morbid köklük (BÇİ>40 kq/m2), ürək transplantasiyasında isə ağır dərəcəli köklük (BÇİ>30 kq/m2) transplantasiyaya əks göstəriş qəbul edilir və arıqlamadan sonra və ya bariatrik əməliyyatla birlikdə transplantasiya tövsiyə edilir.
• Siqaret və digər. Bütün xəstələr siqareti, narkotiki və alkoqolu buraxmağa sövq edilməlidirlər.
• Ağciyər. Tx namizədlərində ağciyər rentgeni, spirometriya, göstərişə görə ağciyər KT müayinələri aparılır, pulmonar arteriya təzyiqi, arterial pO2 yoxlanılır. Ağciyər yetməzliyi törədən xroniki obstruktiv, restriktiv ağciyər xəstəlikləri, kəskin pnevmoniya Tx-ə əks-göstərişdir.  Yüngül (təzyiq 30–40 mmHg st) və orta (45 – 59 mmHg. st) pulmonar təzyiqlər Tx-ə əks göstəriş sayılmır. Yüksək pulmonar təzyiqlərdə (təzyiq ≥60 mm Hg st) pretransplant müalicə edilir (Prostaglandin E2, nitroqliserin, NO, süni ürək və s). Əgər təzyiq azalmırsa Tx-ə əks-göstərişdir və ya ağciyər transplantasiyası da gərəkir.
• Kardioloji problemlər. Tx namizədlərində standart üçlü müayinə (klinik, EKQ, Exokardioqrafiya) və göstərişə görə angioqrafiya aparılır. Koronar arteriya xəstəliyi olanlarda Tx-dən əvvəl revaskulyarizasiya (stend və ya yanyol əməliyyatı) lazımdır. Əks halda əməliyyat əks-göstəriş sayılır. Aşağıdakı müalicə edilməmiş ürək xəstəlikləri  Tx-ə əks göstəriş sayılır:
• Koronar arteriya xəstəliyi (revaskulyarizasiya olunmayan)
• Ağır ürək yetməzliyi
• Ağır kardiomiopatiya
• Ağır qapaq xəstəlikləri
• Aorta stenozu

• Böyrək. Kreatinin səviyyəsi, kreatinin klirensi, renal USM və göstərişə görə Doppler və biopsiya edilir. Böyrək yetməzliyində ən doğru seçim digər orqanla birlikdə böyrək köçürülməsidir. Dializ Tx-ə əks-göstəriş deyil.
• Qaraciyər. Tx namizədlərində qaraciyər funksion testləri, hepatovirus markerləri, USM və göstərişə görə KT, portal Doppler, endoskopiya və qaraciyər biopsiyası edilir. Kəskin hepatit əməliyyata əks-göstərişdir. Fulminant hepatit və dekompensator sirroz Tx əks-göstərişdir və ya digər orqanla birlikdə qaraciyər də köçürülməlidir. Kompensator sirrozda, xroniki hepatitdə Tx edilə bilər, lakin qaraciyər funksiyaları diqqətlə izlənməli və etiotrop müalicə verilməlidir.
• Əksər mərkəzlərdə diabet Tx-ə əks göstəriş hesab edilmir. Lakin, nəzarəti çətin diabet (HbA1C>7,5) və ağırlaşmış diabet nisbi əks-göstəriş qəbul edilir. Ağır orqan yetməzliyi törədən I tip diabetlərdə pankreas transplantasiyası tövsiyə edilir.
• Periferik və serebrovaskulyar damar xəstəlikləri. Müalicə olunmayan ağır simptomatik periferik və serebrovaskulyar damar xəstəlikləri həyat keyfiyyətini pozur, ağırlaşmaları artırır və Tx-ə əks-göstəriş sayılır. Asimptomatik ağır damar xəstəlikləri isə nisbi əks-göstərişdir.
• İnfeksiya. Aktiv infeksiya əgər transplantasiya ilə aradan qalxan deyilsə transplantasiyaya əks-göstərişdir və əməliyyat infeksiya aradan qaldırıldıqdan sonra aparıla bilər. Latent infeksiyalar adətən Tx-ə  əks-göstəriş deyillər və profilaktikası gərəkir. Trans xəstələrinin əməliyyatdan əvvəl pnevmokokklar və HBV üçün peyvənd edilməsi tövsiyə olunur.
• QİÇS (HİV). Anti–retroviral preparatlarla viremiya minimuma endirilən QİÇS-li xəstələrdə Tx mümkündür (oportunistik infeksiya yoxdur, aşağı viremiya, CD4 limfositlərin miqdarı >100U/L) və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ciddi nəzarət və müalicə gərəkir.
• Aktiv infeksiya Tx-ə əks-göstərişdir. Latent infeksiyası olanlarda (testlər müsbət və ya anamnezdə infeksiya, kontakt) izoniazid və ya rifampisin ilə 9 ay profilaktika aparılmalıdır.
• Hepatit B. HBsAg neqativ olan namizədlərdə HBV və HAV vaksinasiyası aparılır. HBsAg müsbət olanlarda biokimyəvi, seroloji (HBeAg, Anti-HBe), viroloji (HBV DNT) və elastoqrafik və ya biopsiya (aktivlik, fibroz)  HBV infeksiyasının fazası, mərhələsi, aktivliyi müəyyən edilir. Dekompensator sirrozda antiviral müalicə (nukleozid analoqları) verilir və orqanla birlikdə qaraciyər də köçürülür. Kompensator sirrozda, hepatitdə və qeyri-aktiv daşıyıcılarda müalicə verilərək Tx edilir (entakavir, tenofovir, lamuvidin). Tx öncəsi viral yükü 200 000 nüsxə/ml-dən aşağı salmaq məsləhətdir.
• Hepatit C. Anti-HCV müsbət olanlarda HCV RNT və elstoqrafiya/biopsiyası edilir. Dekompensator sirrozda qeyri-qaraciyər köçürülməsi əks-göstərişdir və bu orqan qaraciyərlə birlikdə köçürülə bilər. Kompensator sirrozda təkbaşına digər orqan köçürülə bilər. Bu xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl viral yükü neqativləşdirmək məsləhətdir.
• Hospital infeksiyaları. Orqan alıcıları xəstəliklərinə görə və xəstəxanada müxtəlif müdaxilələrə məruz qaldıqları üçün xəstəxana infeksiyalarına, dərman rezistent infeksiyalara hətta opportunistik infeksiyalara həssas olurlar. Ona görə də bu yöndən diqqətlə yoxlanılmalıdırlar və tapılan infeksiyalar müalicə edilməlidir.
• Bəzi istisnalar olmaqla (qeri-melanoma dəri xərçəngi) qeyri-transplant orqanların aktiv bədxassəli xəstəlikləri transplantasiyaya əks göstəriş hesab olunur. Limfomalarda, kolon, prostat xərçəngində radikal müalicədən sonra 5 il gözləmək tövsiyə edilir, radikal müalicə olunmuş renal hüceyrə kanserində, in-situ serviks xərçəngində və qeyri-melanoma kanserində müalicədən həmən sonra Tx edilə bilər.  Transplant orqanın  lokal neoplazması isə əks-göstəriş deyil (hepatosellular karsinoma, kiçik renal karsinoma və s.).
• Psixoloji. Transplant xəstələrinin psixoloji vəziyyəti postransplant müalicələrə riayət etmə baxımından önəmlidir, ona görə də psixiatrik yoxlamadan keçməlidirlər.

Yekun qərar

Aparılan əməliyyatönü müayinələrin 3 nəticəsi ola bilər:

• Alıcıya orqan köçürmək lazımdır və olar: göstəriş var və əks-göstəriş yoxdur.
• Alıcıya orqan köçürmək lazım deyil və ya olmaz: (göstəriş yoxdur, əməliyyat riski çox yüksəkdir və ya immunosupressiyaya əks-göstərişlər var):
• Orqanı əvəz etməyə əks-göstəriş var:
  • alıcının xəstəliyi digər müalicələrlə korreksiya edilə bilər.
  • əsas xəstəlik qreftdə tezliklə təkrarlaya bilir.
• Əməliyyata əks göstəriş var:
  • Korreksiya olunmayan ekstra orqan yetməzlikləri var (köçürüləcək orqanlardan başqa digər orqanlarda mövcud olan ağır zədələnmələr var - ürək, ağciyər, qaraciyər və digər yetməzliklər)
• İmmunosupressiyaya əks-göstərişlər var:
  • Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər var (istisna: bədxassəli xəstəlik məhduddur və orqanın çıxarılması ilə aradan qalxır, məsələn hepatosellular xərçəng, böyrək xərçəngi və s)
  • Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər var (istisna: infeksiya mənbəyini çıxarılacaq orqan təşkil edir, məsələn, kəskin qaraciyər yetməzliyi, pielonefrit və s)
• Psixososial əks-göstərişlər var: narkomaniya, əqli yetərsizlik, finans problemləri, psixoloji uyumsuzluq və s.
• Alıcıya orqan köçürülməsi müəyyən hazırlıqlardan sonra aparıla bilər.

DONORLARDA MÜAYİNƏLƏR VƏ DƏYƏRLƏNDİRMƏ

Müayinələrin məqsədi

Donorlarda müayinələrin məqsədləri aşağıdakılardır:

• Donorların sağlam olmasını yoxlamaq və əməliyyatın ümumi riskini qiymətləndirmək - bilinən ağır fəsadların baş vermə ehtimalını yoxlamaq (canlı donorlarda)
• Əməliyyatın orqan-spesifik riskini qiymətləndirmək - orqanın biri və ya bir hissəsi çıxarıldıqdan sonra donorda baş verə biləcək fəsadların ehtimalını yoxlamaq (canlı donorlarda)
• Donorlardan alıcıya keçəbilən xəstəlikləri ortaya çıxarmaq (infeksion, neoplastik və s.)
• Donorun könüllü razılığını təsdiq etmək - canlı donorun könüllü və başa düşərək donorluğu qəbul etməsi, ölü donorlarda isə yaxınlarının könüllü razılığı.

Müayinələr

Donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəliklərin olub-olmadığını, əməliyyatın ümumi və orqan spesifik-riskini və donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirmək üçün canlı donorlarda lazım olan ümumi müayinlər Cədvəl 2-də verilir. Əməliyyatın orqan-spesifik riskini müəyyən etmək üçün lazım olan orqan-spesifik müayinələr uyğun bölümlərdə verilir.

Cədvəl 2. Donorlarda aparılan ümumi müayinələr

Dəyərləndirmə və qərar

Müayinələrin nəticələrinə görə 3 qərar ola bilər:

• Donor uyğundur–orqan alına bilər:
  • Sağlamdır, əməliyyatın ümumi və orqan-spesifik riskləri aşağıdır (bilinən ağır fəsadların ehtimalı aşağıdır, orqanlarından birini və ya bir hissəsini verdikdən sonra özündə orqan yetməzliyinin baş vermə ehtimalı da aşağıdır).
  • Resipientə keçə bilən xəstəlikləri yoxdur.
  • Donor əməliyyatının məqsədini və nəticələrini tam başa düşür və könüllüdür.
• Donor uyğuyn deyil - əks-göstərişlər var:
  • Yaşı 18-dən aşağıdır (canlı donorlar üçün)
  • Donor sağlam deyil, əməliyyatın riskini artıran hər hansı kəskin və ya xroniki xəstəliyi var.
  • Əməliyyatın orqan-spesifik riski yüksəkdir - qalan orqanın və ya orqan hissəsinin rezervləri azdır və ya orqanı zədələyən prosess mövcuddur (məsələn, böyrək donorlarında ağır hipertenziya, diabet, qaraciyər donorlarında yağlı qaraciyər, xroniki hepatit və s)
  • Donorda alıcıya keçə bilən xəstəlik var: aktiv və ya tam müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər, xroniki infeksiyalar (HCV, HBV, QİÇS, vərəm və s)
  • Hamiləlik
  • Aşırı piylənmə
  • Əqli problemləri var
  • Könüllü razılığı yoxdur, təzyiq altında və ya maddi maraq məqsədi ilə qərar verir.
• Donora əlavə müayinələr etmək lazımdır.

QREFTİN MÜAYİNƏSİ VƏ DƏYƏRLƏNDİRİLMƏSİ

Qreft müayinəsinin məqsədi aşağıdakılardır:

• Qreftin morfoloji və funksional cəhətdən uyğunluğunu qiymətləndirmək
• Qreftin immunoloji cəhətdən uyğunluğunu qiymətləndirmək

Qreftin morfo-funksional cəhətdən qiymətləndirmək üçün spesifik görüntüləmə, laborator və funksional üsullarla onun ölçüsü, damarları, axacaqları,  yaşı, funksiyası, zədələnmənin olub olmadığı yoxlanılır. Sonra qreftin alıcıdakı ehtiyacları ödəyə bilməsi məsələsi həll edilir.

Qreftin immunoloji uyğunluğunu müəyyənləşdirmək üçün resipiyentdə donor antigenlərinə qarşı hazır anticisimlər, onların yaranma ehtimalı yoxlanılır və bu məqsədlə immunoloji testlər həyata keçirilir (qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma, PRA, HLA).

Qreft uyğunluğunun qiymətləndirlməsində 3 nəticə ola bilər:

• Qreft uyğundur: morfoloji, funksional və immunoloji cəhətdən uyğundur.
• Qreft uyğun deyil: ölçüsü kiçikdir, funksional rezervləri azdır, ciddi zədələnmələri var, damar və ya axacaq sistemi uyğun deyil, immun riski yüksəkdir)
• Qreft marginaldır (hüduddadır), yəni, standart kriteriyalara görə uyğun deyil və köçürülərsə fəaliyyət göstərməmə ehtimalı yüksəkdir, lakin məcburi vəziyyətlərdə istifadə edilə bilər və ya əlavə müalicələrlə müəyyən qədər bərpa olana bilər:
  • Yaşı 60-65-dən çox olan donor qreftləri
  • Diabeti və hipertenziyası olan donor qreftləri
  • Ürək dayanması olan donor qreftləri
  • Soyuq işemiya müddətini aşmış qreftlər (hər bir orqan üçün soyuq işemiyanın minimum müddəti spesifikdir)
  • Müəyyən xəstəlikləri və zədələnmələri olan qreftlər
  • Qan qrupu və ya digər immunoloji testlərdə uyğunsuzluq olan donorların qrefti
• Marginal qreftlərin istifadəsi üçün əlavə müalicə kimi maşın reperfuziyası, desensibilizasiya tətbiq edilə bilir.

Özət

Əməliyyatönü müayinələrin məqsədi klassik 3 suala cavab axtarmaqdır: “əməliyyat lazımdırmı?, nə zaman? və olarmı?”. Bu sualları cavablandırmaq üçün xəstəliyin diaqnozunu, ağırlıq dərəcəsini və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların proqnozunu müəyyənləşdirmək lazım gəlir. Transplantasiyanın digər əməliyyatlardan əsas fərqi 3 obyektinin olmasıdır: alıcı, verici və qreft. Ona görə də əməliyyatönü müayinələrlə hər üç obyekti yoxlayaraq qərar vermək lazım gəlir.

Alıcıda iki qrup müayinələr aparılır: orqan-spesifik və ümumi. Orqan spesifik müayinələrin məqsədi əsas xəstəliyin diaqnozunu və ağırlıq dərəcəsini müəyənləşdirmək, transplantasiyanın lazım olub-olmadığını və vaxtı təyin etməkdir. Adətən orqanın geriyə dönməyən və digər müalicələrlə düzəlməyən son mərhələ xəstəlikləri transplantasiyaya göstəriş sayılır. Alıcıda aparılan ümumi müayinələrin əsas hədəfi əməliyyatın və immunosupressiyanın gedişində ağırlaşmalara səbəb olan tibbi və psixososial faktorları,  yəni, əks-göstərişləri ortaya çıxarmaqdır (transplantasiyanın mümkünlüyünə qərar verməkdir). Adətən korreksiya olunmayan yanaşı orqan və sistem yetməzlikləri, aktiv infeksiya və bədxassəli törəmələr, ciddi psixososial problemlər transplantasiyaya əks-göstəriş sayılır.

Donorda müayinələrin məqsədi donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəlikləri, əməliyyatın ümumi və orqan-spesifik riskini və donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirməkdir. Bu məqsədlə ümumi, orqan-spesifik, sosial və hüquqi yoxlamalar həyata keçirilir.

Qreft müayinəsinin məqsədi qreftin morfoloji, funksional və immunoloji cəhətdən uyğunluğunu qiymətləndirməkdir.

Transplantasiya üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə