Transplantasiyada immunologiya - Özət və Suallar

Özət

İmmun sistem orqanizmin antigen homeostazını təmin edən müdafiə sistemi olub, əsas funksiyaları infeksiyanın qarşısını almaq, yad toxumaları rədd etmək və zədələnmiş toxumaları aradan qaldırmaqdır. İmmun sistem bu funksiyalarını antigenlərə qarşı anticisim əmələ gətirərək həyata keçirir.  

Köçürülən toxumada olan və immun cavab törədə bilən antigenləri klassik olaraq 4 qrupa ayırmaq olar:

• Qan qrupları
• Böyük toxuma antigenləri
• Kiçik toxuma antigenləri
• Dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP).

Anticisimlərə immunoqlobulinlər və spesifik T-hüceyrələr aiddir və bunlar əvvəlcədən mövcud ola bilir (hazır anticismlər) və ya antigenlə qarşılaşdıqdan sonra əmələ gələ bilirlər.

İmmun sistemin iki tipi var: anadangəlmə (innat) və qazanılmış (adaptiv). Bu iki tip arasındakı önəmli fərqlər immun cavabın xarakteri və immun yaddaşın olub olmamasıdır. İnnat immun cavabda  adətən antigenlər sərbəst şəkildə nümayiş olunur və anticisimlər isə  “hazır olduğu” üçün antigenin aradan qaldırılması prosesi qısa müddətdə baş verir. Adaptiv immun cavabda isə proseslər mərhələli xarakter daşıyır: antigenin nümayişi, limfositlərin aktivləşməsi və antigenin aradan qaldırılması.

Köçürülən orqanın və ya toxumanın rədd edilməsi mahiyyətcə qreftə qarşı immun reaksiyadır və həm innat, həm də adaptiv immun mexanizmlər iştirak edə bilir. Rəddetmənin mexanizmlərinə və zamanına görə 4 klinik forması ayırd edilir:

• çox kəskin
• işemiya-reperfuziya zədələnməsi
• kəskin

Transplantasiyada ən çox rast gəlinən ağırlaşmalardan biri rəddetmədir və bunu da törədən əsas səbəb alıcıda donora qarşı hazır olan və ya əmələ gələn donor spesifik anticisimlərdir. İmmun müayinələrin məqsədi donora qarşı anticisimləri və anticisimlərin əmələ gəlmə ehtimalını ortaya çıxarmaqdır. Alıcının serumunda donora qarşı hazır anticisimləri ortaya çıxarmaq üçün  qarşılaşdırma testləri aparılır və bunların antigen mənbəyinə (limfositar və solid faz qarşılaşdırma) və antigen-anticisim birləşməsini təyin etmə üsuluna görə (komplementar lizis, axın flüorometrik və enzimatik- ELİSA) müxtəlif çeşidləri var. Anticismin əmələ gəlmə ehtimalını müəyyənləşdirmək üçün PRA və HLA tipləndirmə testləri aparılır. Bu testlər birlikdə dəyərləndirildikdə daha faydalı olur və əksər mərkəzlərdə aşağıdakı testlər həyata keçirilir:

• Qan qrupu və uyğunluğu - qan köçürülməsində olan qaydalarla aparılır.
• Komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma - alıcıda hazır olan və donorun limfositlərinə birləşərək komplementar lizis törədən donor spesifik anticisimləri təyin edir.
• Axın sitometrik limfositar qarşılaşdırma - alıcıda hazır olan və donorun limfositlərinə birləşən donor spesifik anticisimləri təyin edir, anticisimlərin hansı sinif HLA-ya qarşı olduğunu müəyyənləşdirə bilir, lakin növünü dəqiqləşdirmir.
• Virtual testlər – panel reaktiv anticisimlər və göstərişə görə donor spesifik anticisimlər - sintetik kürəciklərə yapışdırılmış insan HLA-larına qarşı alıcıda hazır olan və ya transplantasiyadan sonra ortaya çıxan donor spesifik anticisimlərin növünü və titrini təyin etmək üçün aparılır.
• HLA tipləndirilməsi - donorda və alıcıda böyük toxuma antigenlərinin alt tipləri (növləri) təyin edilir və müqayisə edilir.

Aparılan klassik 5 immun testlərin nəticələrinə əsaslanaraq rəddetmə riskinin 3 dərəcəsi müəyyən olunur:

• yüksək risk – qan qrupu uyğunsuzluğu var və ya limfositar qarşılaşma testləri müsbətdir (KBSLQ və və ya ASLQ) və ya DSA var və ya PRA 80%-dən yüksəkdir. Bu vəziyyətlərdə transplantasiya əks göstərişdir və ya desensibilizasiya gərəkir.
• orta risk – qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma testləri mənfidir, DSA yoxdur, PRA isə 20-80% arasındadır. Belə xəstələrdə orqan köçürmək olar, lakin yüksək immunosupressiya lazım gələ bilər.
• aşağı risk - qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma testləri mənfidir, DSA yoxdur, PRA isə 20%-də azdır. Belə vəziyyətlərdə orqan köçürmək olar və standart immunosupressiya lazımdır.

İmmunosupressiya rəddetmənin profilaktikası və müalicəsi üçün aparılır və 3 fazaya ayrılır: induksiya (başlama), davamedici və kəskin rəddetmənin müalicəsi. Hazırda istifadə olunan immunosupressif dərmanları təsir effektinə və mexanizminə görə təsnif edilir. Təsir effektinə görə immunosupressorları iki qrupa ayırmaq olar: deaktivatorlar və depletorlar - kənarlaşdırıcılar. Deaktivatorlar immun sistemin, xüsusən də T-limfositlərin aktivləşməsinin qarşısını alırlar, depletorlar isə aktivləşmiş limfositləri və ya immunoqlobulini aradan çıxarırlar. Ən çox istifadə edilən immunosupressorlara aşağıdakılardır:

• Steroidlər transplantasiyada 50 ildən çoxdur istifadə edilir və qeyri-spesifik immunosupressor sayılır. Çox güclü immunosupressorlardır lakin, çoxsaylı yan təsirləri var.
• Kalsineurin inhibitorları çox güclü immunosupressorlardır və transplantasiyada kəskin rəddetmənin profilaktikasında bazis dərmanı hesab edilir, lakin, xroniki rəddetmədə rolları azdır, aşırı immunosupressiya (infeksiya, bədxassəli xəstəliklər) və toksikoz (nefrotoksik, neyrotoksik, diabet və kardiovaskulyar riski artırma) kimi mənfi tərəfləri var.
• Mikofenolat mofetil güclü və nisbətən spesifik immunosupressantdır, CNİ ilə birlikdə kəskin rəddetməni azaldır, xroniki rəddetmədə faydalıdır, nefrotoksik deyil, lakin polioma və CMV reaktivasiyasını artırır, mielosupressiya və qastrointestinal problemlər törədir.
• Azatioprin MMF intoleransında və hepatit C virusu olanlarda  tövsiyə edilir.
• mTOR inhibitorlarıCNİ dozasını azaltmaq və gec dövrdə (>3 ay) əvəz etmək üçün (CNİ intoleransı, toksikozu) və  bədxassəli törəmələrdə (HSX, Kaposi sarkoması və digər) tövsiyə edilən immunosupressantlardır.
• Bunlardan başqa immunosupressiya məqsədi ilə ko-stimulyator blokatoru (belatosept), İL-2 reseptor blokatorları, T-hüceyrə məhvediciləri (ATG, OKT-3, anti-CD52), immunoqlobulinlər plazmaferez və kök hüceyrə transplantasiyası  istifadə edilir.

Transplantasiya üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə