DİABETİK PƏNCƏ

Damarların zədələnməsi şəkərli diabetin çox vacib patogenetik amillərindən biri olub xəstəliyin gedişini, fəsadlarının xarakterini, proqnozunu və nəticəsini müəyyən edir. Şəkərli diabetli xəstələrdə müvafiq yaşda olan diabetsiz pasientlərlə müqayisədə ürəyin işemik xəstəlikləri 2-3 dəfə, korluq 10 dəfə, aşağı ətrafların qanqrenası 20 dəfə, amputasiyası isə 15 dəfə tez-tez rast gəlinir. Zədələnmiş damarların diametrindən asılı olaraq diabetik mikro- və makroangiopatiya ayırd edilir (H.Bürğer tərəfindən 1954-cü ildə təklif edilmişdir). Arteroila, venula və kapillyarların zədələnməsi mikroangiopatiyaya, orta və iri diametrli damarların zədələnməsi makroangiopatiyaya aid edilir. Diabetik makroangiopatiya erkən və yayılmış aterosleroz kimi qiymətləndirilir. Təsadüfi deyil ki, ateroskleroz şəkərli diabeti olan xəstələrdə 10-15 il tez inkişaf edir.

Səbəbləri və xüsusiyyətləri

Diabetik pəncənin əsas xüsusiyyətləri:

• Xora əmələ gəlməsi
• İnfeksiya
• Neyropatiya
• Kiçik yaraların gec sağalması

Xora əmələ gəlməsinin risk faktorları:

• Əvvəllər xoranın olması;
• Neyropatiya;
• Periferik arterial xəstəlik (daha çox baldır arteriyalarının zədələnməsi);
• Ayağın formasının dəyişməsi;
• Təzyiq nəticəsində pəncədə döyənəklərin yaranması;
• Görmə qabiliyyətinin zəifləməsi;
• Tək yaşamaq;
• Böyrəklərdə pozğunluqlar;
• Böyük və kiçik ölçülü damarların ikincili olaraq neyropatik və okklüziv olaraq zədələnməsi; 45% hallarda diabetik pəncə xorasının yaranma səbəbi neyropatiya, 10% işemiya, 45%-qarışıq, yəni neyro-işemiyadır.

Şəkərli diabetli xəstələrdə periferik arterial xəstəliklər

Neyropatik mənşəli xoralar

• Zəif nəbz, isti ayaqlar;
• Sıxılmış, zəif görünən səthi venalar;
• Hissiyatın itirilməsi (tez-tez travmalara səbəb olur);
• Normal və yaxud yüksək qan axını.

İşemik və yaxud neyro-işemik xoralar

• Ayaq soyuq olur;
• Nəbz itir;
• Xoralar əsasən barmaqların ucunda, dabanda və yaxud metatarzal nahiyədə lokalizə edir;
• Aşağı ətrafda irinli-nekrotik infeksiya və yaxud sellülit qeyd edilir;
• Topuq-braxial indeks aldadıcı olaraq yuxarı ola bilər;
• Dupleks iltrasəs müayinəsinin dəyərləndirilməsi;
• Kritik işemiyaya səbəb ola biləcək stenozlara şübhə olduqda angioqrafiya

Profilaktikası

• Müxtəlif ixtisaslı mütəxəssis nəzarəti altında olmaq;
• Ayaqlarda xora yaranması ehtimalını daimi diqqətdə saxlamaq;
• Hər zaman geniş ayaqqabılardan istifadə etmək;
• Ayaqlara və dırnaqlara müntəzəm qulluq (daha məsləhətlisi podiatr qulluğudur);
• Ayaqda olan döyənəklərə podiatrın baxışı;
• Ayaqyalın gəzmək olmaz və isti, qaynar prosedurlardan qaçmaq;

Müalicəsi

• Spazmolitiklər: papaverin, no-şpa, qalidor, midokalm;
• Mikrosirkulyasiya və toxuma metabolizmini yaxşılaşdırmaq:aktovegin, solkoseril;
• Hipolipidemik vasitələr;
• Angioprotektorlar:pentoksifillin (trental, vazonit), qinkqo-bilobo, alprostadil (vazoprostan);
• Dezaqreqantlar:aspirin, tiklipidin, klopidoqrel, sulodeksid;
• Reoloji preparatlar:dekstran(reopoliglükin);
• Antooksidantlar: vitamin E, C, meksidol və s.
• Antikoaqulyantlar: natrium enoksaparin(kleksan), nadroparin, varfarin;
• İmmunostimulyatorlar:imunofan, sambovin və s.
• Venoz və limfatik drenajı yaxşılaşdırmaq:mikronizə olunmuş hesperidin+diosmin (detraleks) və digər flavanoidlər(venolast, venosmil və s.), limfomiosot və s.

Yaranmış trofiki xoralarda və irinli-nekrotik infeksiyalarda:

• Geniş spektrli antibiotiklərin təyini;
• Nekroza uğramış toxumaların kəsilib götürülməsi (sağlam toxuma sərhəddində geniş nekrektomiya və ya nekrotomiya);
• İrinliklərin geniş açılması və adekvat drenajı;
• Yaş qanqrenanı quru qanqrenaya çevirmək;
• Demarkasion xəttin yaranmasına nail olmaq ;
• Ekstrakorporal detoksikasiya (plazmoferez, hemosorbsiya və s.);
• Mikrosirkulyasiya və trofikanın yaxşılaşdırılması (antikoaqulyant və antiaqreqantlar, antioksidant və aktovegin);
• İmmunostimulyasiya (interferon, insan immunoqlobulini, immunal və s.);
• Zülal, yağ, karbohidrat mübadiləsini, su-duz, qələvi-turşu müvazinətini normallaşdırmaq;
• Osteomielitə şübhə olduqda rentgenoqrafiya;
• Göstərişlər və müvafiq şərait olduğu hallarda revaskulyarizasiya etmək (pasient daxil olduğu andan başlayaraq bütün müalicə tədbirlərinə paralel olaraq):
• Angioplastika/stent qoyulması;
• Femoro-popliteal şuntun qoyulması;
• Rekonstruktiv əməliyyatlar.

Konservativ və cərrahi tədbirlər effekt vermədikdə vaxtında amputasiya icra etmək və imkan olduqda distal (kiçik) amputasiyalara üstünlük vermək lazımdır.

Xəstəlik yayılarsa həyat üçün təhlükəli hal ala bilər.

Diabetik xəstələrin cərrahiyyəsi tələb edir:

• Böyrək xəstəlikləri və renal funksiyaları, diurezi, arterial təzyiqi dəqiq və ciddi qiymətləndirilmək:
• Asidozun qarşısının alınması; angioqrafiyadan əvvəl 48 saat ərzində metforminin qəbulunun dayandırılması (asidozun profilaktikası).
• İnsulindən asılı olan xəstələr üçün xüsusi dieta və yemək şkalası tərtib etmək.

Özət

Damarların zədələnməsi şəkərli diabetin çox vacib patogenetik amillərindən biri olub, xəstəliyin gedişini, fəsadlarının xarakterini, proqnozunu və nəticəsini müəyyən edir. Zədələnmiş damarların diametrindən asılı olaraq diabetik mikro- və makroangiopatiya ayırd edilir. Diabetik pəncənin əsas xüsusiyyətləri xora əmələ gəlməsi, infeksiya, neyropatiya, kiçik yaraların gec sağalmasıdır. 45% hallarda diabetik pəncə xorasının yaranma səbəbi neyropatiya, 10% işemiya, 45%-qarışıq, yəni neyro-işemiyadır. Neyropatik mənşəli xoralarda zəif nəbz, isti ayaqlar, sıxılmış, zəif görünən səthi venalar, hissiyatın itirilməsi, normal və yaxud yüksək qan axını müşahidə olunur. İşemik və yaxud neyro-işemik xoralarda isə ayaq soyuq olur, nəbz itir, xoralar əsasən barmaqların ucunda, dabanda və yaxud metatarzal nahiyədə lokalizə edir, aşağı ətrafda irinli-nekrotik infeksiya və yaxud sellülit qeyd edilir, topuq-braxial indeks aldadıcı olaraq yuxarı ola bilər. Profilaktika məqsədilə müxtəlif ixtisaslı mütəxəssis nəzarəti altında olmaq, ayaqlarda xora yaranması ehtimalını daimi diqqətdə saxlamaq, hər zaman geniş ayaqqabılardan istifadə etmək, ayaqlara və dırnaqlara müntəzəm qulluq, ayaqda olan döyənəklərə podiatrın baxışı, ayaqyalın gəzməkdən, isti, qaynar prosedurlardan qaçmaq lazımdır. Müalicəsi cərrahi və konservativ (spazmolitiklər, mikrosirkulyasiya və toxuma metabolizmini yaxşılaşdırmaq, hipolipidemik vasitələr, angioprotektorlar, dezaqreqantlar, reoloji preparatlar, antioksidantlar, antikoaqulyantlar, immunostimulyatorlar, venoz və limfatik drenajı yaxşılaşdırmaq və s.) ola bilər. İrinli-nekrotik  infeksiyalarda geniş spektrli antibiotiklərin təyini, nekroza uğramış toxumaları kəsilib götürülməsi, irinliklərin geniş açılması və adekvat drenaj, yaş qanqrenanı quru qanqrenaya çevirmək, demarkasion xəttin yaranmasına nail olmaq, ekstrakorporal detoksikasiya, osteomielitə şübhə olduqda rentgenoqrafiya, göstərişlər və müvafiq şərait olduğu hallarda revaskulyarizasiya etmək (angioplastika/stent və ya şuntun qoyulması, rekonstruktiv əməliyyatlar) lazımdır. Konservativ və cərrahi tədbirlər effekt vermədikdə vaxtında amputasiya icra etmək və imkan olduqda distal (kiçik) amputasiyalara üstünlük vermək lazımdır. Xəstəlik yayılarsa həyat üçün təhlükəli hal ala bilər.

Diabetik pəncə üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova