XOLESTAZ

 N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Xolestaz ödün qaraciyər hüceyrələrində və öd yollarında durğunluğudur, ödün sekresiyasının və ya bağırsaqlara axının əngəllənməsi nəticəsində meydana gəlir.

Funksional baxımdan xolestaz bağırsaqda ödün azlığına (axoliya), qanda isə artmasına (xolemiya) səbəb olur.

Xolestaz ilə birlikdə olan sarılıqlara xolestatik sarılıq deyilir.

Təsnifatı

Xolestazı səbəblərinə, gedişinə, əlamətlərinə, ağırlaşmalarına görə təsnif etmək olar (Şəkil 1). Ən çox istifadə olunan etioloji təsnifata görə xolestaz intrahepatik və ekstrahepatik qruplara bölünür.

• Hepatositlərdə, xolangiositlərdə və kiçik öd kanallarında dəyişiklik törədən patologiyalar intrahepatik xolestaz adlanır. Bəzi müəlliflər intrahepatik xolestazları hepatosellular və xolangiosellular qruplara bölürlər.
• Magistral öd yollarında tıxanma törədən xəstəliklər ekstrahepatik xolestaz adı altında birləşdirilir.

Şəkil 1. Xolestazın təsnifatları

Etiologiyası və patogenezi

Ödün bağırsağa tökülməsi ardıcıl proseslərin sayəsində həyata keçir – sekresiya, kanalikulyar axın və öd yollarında axın. Sekresiya və kanalikulyar axın proseslərini isə hepatositlərdəki üç mexanizm təmin edir: hüceyrədaxili transport, membran keçiriciliyi və hüceyrələrin yığılması. Ödün ifrazını təmin edən proseslərin ayrılıqda və ya birlikdə pozulması xolestaza səbəb olur (Şəkil 2).

• İntrasellulyar transportun pozulması transport zülalındakı və sitozoldakı defektlərə bağlı ortaya çıxır. Hepatitlər vaxtı hüceyrə zədələnməsi və dərmanlar bu prosesi poza bilirlər. Anabolik steroidlər transport zülalına birləşərək öd komponentlərini «kənarlaşdırırlar».
• Membran keçiriciliyinin pozulması həm ödün kanalcıqlara keçməsini əngəlləyə bilir, həm də kanaldakı ödün geriyə - hepatositə keçməsinə şərait yaradır. Membranstablizatorların (N – asetilsistein, antioksidantlar) xolestazda rolu məhz bununla əlaqədardır. Estrogenlər və anabolik hormonlar membran körüyünü inhibə edərək xolestaz törədirlər. Hepatosellulyar nekroz törədən xəstəliklərdə də bu proses baş verir.
• Kanalikulyar axın hepatositlərdə yığılmanın pozulması və ya axına əngəl nəticəsinə pozula bilir. Bəzi dərmanlar, hepatitlər sellular yığılmanı pozur. İnfiltrativ proseslər, öd yolları xəstəlikləri, öd epiteli sekresiyasının azalması, sistik fibroz (qatı öd) kanalcıqlarda tıxanma törədərək axını poza bilirlər.
• Magistral axacaqlarda axının pozulması öd yollarının tıxanması nəticəsində ortaya çıxaraq, ödün qana kеçməsinə (xolеmiya), qaraciyər zədələnməsinə və bağırsaqda öd azlığına səbəb olur. Axın regional pozularsa (məsələn öd kisəsində tıxanma, sеqmеnt, sеktor və ya bir pay axarında tıxanma) qana kеçən birləşmiş bilirubinin bir hissəsi böyrəkdən çıxır, digər hissəsi isə axını normal olan qaraciyər tərəfindən tutulub xaric еdilir. Ona görə də sarılıq olmaya bilir. Tıxanma ümumi axacaqlarda (ümumi qaraciyər axacağı, xolеdox) olduqda isə sarılıq ortaya çıxır. Tıxanma daş, darlıq, şiş, infеksiya və s. səbəblərdən ortaya çıxa bilir. Xolеstatik sarılığın bu forması ədəbiyyatda müxtəlif adlarla – ekstrahepatik tıxanma, mеxaniki, cərrahi sarılıq və s. adlarla qеyd olunur.

Şəkil 2. Xolestazın patogenezi və ağırlaşmaları

Gedişi və ağırlaşmaları

Xolestazın gedişi başlıca olaraq səbəbindən asılıdır. Səbəb aradan qaldırılarsa əksər hallarda xolestaz da keçib gedir.

Səbəbindən asılı olaraq aşağıdakı gediş formaları ola bilər:

• abortiv - öz-özünə keçən (postoperativ sarılıq)
• stabil xroniki (sirroz, hepatitlər)
• proqressiv (proqressiv ailəvi sarılıq, birincili biliar sirroz, mexaniki sarılıq və s)
• təkrarlayan (təkrarlayan ailəvi xolestaz)

Xolestaz nəticəsində bağırsaqlarda öd azalması, xolemiya və qaraciyər zədələnməsi baş verir ki, bunlar orqanizmdə həzmin pozulmasına və qida azlığına, koaqulyasiya pozulmasına, SİRS-ə və orqan yetməzliklərinə gətirib çıxarır (Şəkil 2).

Ağırlaşmaları

• Xolangit
• Kəskin böyrək yetməzliyi
• SİRS
• İmmunosupressiya
• Hipokoaqulyasiya
• Avitaminoz
• Vazodilatasiya
• Xolestatik hepatit
• Biliar sirroz
• Digər

Klinikası

Xolestaz klinik əlamətlər vermədən uzun müddət davam edə bilər və təsadüfi müayinələrdə xolestatik enzimlərdə yüksəlmə tapıla bilər.

• Klinik olaraq xolestaz qaşınma və sarılıq əlamətləri ilə biruzə verir. Xolestatik xəstəliklərdə sarılıq 60-80%, qaşınma 40-80% hallarda müşahidə edilir.
• Hissəvi və natamam tıxanmalarda sarılıq olmaya bilir.
• Xolestazlar bəzən ağırlaşma əlamətləri ilə ortaya çıxa bilir ki, bunlara kəskin xolestazlarda xolangit, sepsis, hepatorenal sindrom, xroniki xolestazlarda isə avitaminoz, malabsorbsiya, sirroz və s. aid edilə bilər.

Diaqnostikası

Şübhə

Sarılıq və/və ya qaşınma olarsa, qaraciyər və öd yolları xəstəliklərinə şübhə əlamətləri olanlarda xolestaz yoxlanılır.

Dəqiqləşdirmə

Xolestazı dəqiqləşdirmək üçün QF və QQT səviyyələri yoxlanılır və hər ikisinin birlikdə artması xolestazı dəqiqləşdirir. Bununla birlikdə birləşmiş və ya qarışıq hiperbilirubinemiya olarsa diaqnoz dəstəklənir, olmadıqda isə sarılıqsız xolestaz kimi qəbul olunur. Çox nadir hallarda xolestaz olmasına baxmayaraq QQT artmaya bilər (xoşxassəli ailəvi xolestaz, proqressiv ailəvi xolestaz) və ya QF artmaya bilər (hipotiroidizm, hipofosfatemiya və hipomaqnezemiya). Xolestazı dəqiqləşdirən digər bir göstərici qanda öd turşularının artmasıdır.

Diaqnostik əlamətləri:

• Asimptomatik və ya sarılıq, qaşınma və digər əlamətlər ola bilər.
• Qanda xolestatik enzimlərin (QF vəQQT) və öd turşularının artması

Növünün təyini

Xolestazın intrahepatik yoxsa ekstrahepatik olduğunu müəyyənləşdirmək üçün ən önəmli göstərici öd yollarında maneə və genişlənmədir. İlkin olaraq USM edilir, lakin dəqiqləşdirmək üçün MRT lazımdır. Çox az hallarda (müvəqqəti tıxanma, düşən daş, «qapaqşəkilli daş», aktiv azalan sarılıq, sarkoidoz, sirroz) böyük öd yollarında gеnişlənmə görünməyə bilir. Bеlə hallarda qaraciyər biopsiyası еdilərək xolеstazın intra – yoxsa еkstrahеpatik olduğu müəyyənləşdirilir.

Şəkil 3. Xolestazda diaqnostik alqoritm

Səbəbin təyini

İntrahepatik xolestazın səbəbini müəyyənləşdirmək üçün klinik və laborator məlumatlar diqqətli şəkildə araşdırılır.

• Birincili biliar sirrozda – AMA (anti – mitoxondrial anticisimlər)
• Autoimmun hepatitlərdə – ANA antinuklear anticisim), ASMA (saya əzələlərə qarşı anticimlər), LKM – 1 (qaraciyər – böyrək microsomal anticismlər), soluble anticimlər, İgG
• Skleroz xolangitin kiçik axacaq formasıda - pANCA
• Hepatosellular xərçəngdə - AFP (alfa – fetoprotein).
• Autoimmun xolangitdə - İgG4
• Dərman, keçirdiyi xəstəliklər, əməliyyatlar, anamnez, hamiləlik və s. diaqnozda köməkçi olur.
• Bunlar yetərsiz və ya mənfi olduqda son diaqnostik vasitə kimi biopsiya

Ekstrahepatik xolestazların səbəbini dəqiqləşdirmək üçün xolangioqrafiya lazımdır. Bu məqsədlə MRT ilk seçimdir. MRT öd yollarında genişlənmə ilə yanaşı, divarındakı və daxilindəki patologiyaları (daş, törəmə, damar genişlənməsi və s) göstərə bilir. Bəzən daş ilə törəmələri differensiasiya etmək də çətin ola bilir ki, bunun üçün endoskopik USM də istifadə oluna bilər. MRT iltihabi daralmaları və distal xoledox daralmalarını göstərməkdə nisbətən zəif həssaslıq göstərir. Belə hallarda kontrastlı xolangioqrafiya (ERXPQ, perkutan və ya əməliyyatdaxili xolangioqrafiya) edilə bilər (Bax mexaniki sarılığa)

Müalicəsi

Xolestazın əsas müalicəsi səbəbin aradan qaldırılmasıdır.

Özət

Xolestaz ödün qaraciyər hüceyrələrində və öd yollarında durğunluğudur, ödün sekresiyasının və ya bağırsaqlara axının əngəllənməsi nəticəsində meydana gəlir. Funksional baxımdan xolestaz bağırsaqda ödün azlığına (axoliya), qanda isə artmasına (xolemiya) səbəb olur. Xolestaz ilə birlikdə olan sarılıqlara xolestatik sarılıq deyilir. Səbələrinə görə xolestaz iki qrupa bölünür: intrahepatik və ekstrahepatik.

İntrahepatik xolestatik sarılıq birləşmiş bilirubinin təkbaşına və ya sərbəst bilirubinlə birlikdə artması ilə yanaşı xolestaz enzimlərinin qaraciyər enzimlərindən daha çox artması və öd yollarının genişlənməməsi ilə xarakterizə olunur. Səbəbini müəyyənləşdimək üçün klinik məlumatlar, autoimmun markerlər, hətta biopsiya lazım gəlir.

Obstruktiv sarılıq (mexaniki sarılıq, ekstrahepatik xolestaz) üçün birləşmiş bilirubinin təkbaşına və ya sərbəst bilirubinlə birlikdə artması, xolestatik enzimlərin artması və öd yollarının genişlənməsi xarakterikdir. Öd yollarında genişlənmə USM və MRT ilə görünə bilir, göstəriş olarsa ERXPQ də edilir. Öd yollarında tıxanma törədən səbəbləri müəyyənləşdirmək üçün (daşlar, çapıq daralmalar, törəmələr, iltihabi xəstəliklər, travma-əməliyyat, damar xəstəlikləri, parazitlər və yad cisimlər) MRT əksər hallarda yetərli olur, çətinlik olarsa kontrastlı xolangioqrafiya (ERXPQ, PTX, T-xolangioqrafiya, əməliyyatdaxili xolangioqrafiya) və xoledoxoskopiya lazım gəlir. Mexaniki sarılığın müalicəsində səbəbin aradan qaldırılması və dekompressiya üçün cərrahi və azinvaziv tədbirlər həyata keçirilir.

Xolestaz üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova