N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov
Tərifi
Öd yolarının əsas funksiyası olan ödün axınının pozulması iki qrup səbəbdən baş verə bilər:
- Birincisı, orqanın özündə olan və klinik olaraq təyini çətin olan ultrastruktural dəyişikliklərin nəticəsində baş verən pozulmalar ki, buna birincili funksional xəstəlik deyilir.
- İkincisi isə, orqanın özündəki makroskopik xəstəliyin və ya orqanizmdəki hormonal dəyişikliyin nəticəsində baş verən pozulmalar ki, buna ikincili funksional pozulmalar deyilir.
Birinci halda funksional pozulma sərbəst xəstəlik kimi, ikinci halda isə, xəstəliyin əlaməti və ya ağırlaşması kimi ortaya çıxır.
Klinik praktikada bu iki vəziyyəti bir-birindən ayırmaq üçün səbəbin olub-olmaması nəzərə alınır: öd yolları funksiyasının pozulması əlaməti olan xəstədə klinik, laborator, görüntüləmə üsulları ilə morfoloji (daş, şiş, iltihab və s.) və ya hormonal dəyişiklik (hamiləlik, diabet və s.) tapılarsa bu ikincili pozulma kimi, tapılmazsa birincili funksional xəstəlik kimi qəbul olunur.
Funksional xəstəliyin diaqnostik meyarları:
- klinik əlaməti olur (əsas klinik əlamət biliar ağrıdır)
- öd yollarında üzvi xəstəlik (daş, şiş, iltihab və s.) tapılmır.
- funksional pozulma təsdiq edilir (öd kisəsinin funksional göstəricisi boşalma qabiliyyəti, Oddi sfinktoru üçün isə keçiricilik qabiliyyətidir).
Təsnifatı
Öd yollarının iki funskional xəstəliyi ayırd edilir:
- Öd kisəsi diskineziyası
- Hiperkinetik
- Hipokinetik
- Oddi sfinktoru disfunksiyası (Roma III)
- Biliar
- Pankreatik
- Qarışıq
ÖD KİSƏSİ DİSKİNEZİYASI
Tərifi
Öd kisəsi diskinеziyası kisə funksiyasının (yığılmasının) pozulması ilə xaraktеrizə olunan xəstəlikdir, makroskopik patologiya tapılmır, lakin mikroskopik səviyyədə dəyişikliklər ola bilər.
Ədəbiyyatda bu xəstəlik müxtəlif adlarla adlanır: öd kisəsi diskinеziyası, xronik daşsız xolеsistit, daşsız öd sancısı və.s
Rastgəlməsi
Xəstəlik adətən 25-30 yaş arasındakı qadınlarda (85%) rast gəlir və əksər hallarda (70-90%) kisədə xronik iltihab əlamətləri tapılır. Öd sancısı olanlar arasında 8-20% hallarda öd kisəsi disfunksiyası tapılır.
Etiologiya və patogenezi
Öd kisəsi dikineziyasının etiologiyası və patogenzi dəqiq məlum deyil. Xəstəliyin əsasında öd kisəsinin ödü boşaltma funksiyasının pozulması durur. Öd kisəsinin yığılması ilə axacaq sfinktoru və Oddi sfinktoru arasındakı koordinasiyasnın pozulması (kisə yığılır lakin sfinktorlar boşalmır) və ya kisənin yığılma qabiliyyətının azalması xəstəliyin əsas patogenetik mexanizmi sayılır.
Gedişi
Təkrarlayan öd sancıları olan xəstələrin əksəriyyəti əməliyyat olunur və 80-85% halda faydalı nəticə əldə edilir. Əməliyyat olunmayan xəstələrdə isə müəyyən dövrdən sonra daş tapılır və ya Oddi fibrozu inkişaf еdə bilir.
Klinikası
Öd kisəsi diskineziyası klinik olaraq iki formada ortaya çıxır: hiperkinetik və hipokinetik.
Hiperkinetik forma klassik öd sancısı şəklində, hipokinetik forma isə yeməkdən sonra bir neçə saat davam edən küt ağrılarla (öd ağrısı) ortaya çıxır.
Diaqnostikası
Şübhə
Tipik öd sancısı və ya yeməkdən sonra sağ qabırğaaltında bir neçə saat davam edən ağrısı olanlarda (öd ağrısı) USM-də kisədə daş və ya polip tapılmırsa, öd kisəsi diskineziyasından şübhələnmək olar.
Dəqiqləşdirmə
- Öd kisəsi diskineziyasının diaqnostikası inkar prinsipi üzərində qurulur (Şəkil 1).
- Öd sancısı tipli ağrıları olanlarda USM və laborator olaraq öd yollarının digər xəstəliyi tapılmırsa, ikinci mərhələdə mədə-bağırsaq və ürək-damar xəstəlikləri araşdırılır (Şəkil 1).. Bunun üçün qastroskopiya, kolonoskopiya və kardioloji müayinələr aparılır. Bu müayinələrdə də ağrını izah edən xəstəlik tapılmırsa öd kisəsi diskineziyasına ciddi şübhə yaranır və öd kisəsinin atım funkiyası və ya öddə kristallar araşdırılır. Atım fraksiyasını yoxlamaq üçün xəstəyə xolеsistokinin vurulmasından əvvəl və 30 dəq sonra öd kisəsinin həcmi USM ilə hеsablanır. Kisənin 75%-dən çox kiçilməsi normal sayılır, 35-50%-dən az yığılması isə diskinеziya qəbul olunur. Öd tərkibini yoxlamaq üçün duodenoskopiya edilir, xolеsistokinin vurularaq öd alınır, mikroskopik və biokimyəvi müayinə еdilir. Öddə kristalların görünməsi diskinеziya diaqnozunu təsdiqləyir.
Beləliklə, öd kisəsi diskineziyasının diaqnostik kriteriyaları aşağıdakılardır:
- Biliar tipli ağrı (öd sancısı və ya öd ağrısı).
- Klinik, laborator və görüntüləməyə görə (hətta təkrari müayinədə və endoskopiyada) öd kisəsində, öd yollarında, mədə-bağırsaqda, mədəaltı vəzidə və ətraf orqanlarda üzvi dəyişiklik yoxdur.
- Ödün atım fraksiyasının azalması (<35-50%) və ya tərkibində kristalların olması.
Müalicəsi
Öd kisəsi diskineziyasında ən effektiv müalicə laparoskopik xolesistektomiyadır.
Şəkil 1. Öd kisəsi diskineziyasında diaqnostika və müalicə
ODDİ SFİNKTORU DİSFUNKSİYASI
Tərifi
Oddi sfinktorunun fibroz, iltihab və ya spazm səbəbiylə hissəvi və ya vaxtaşırı təkrarlayan daralmasına disfunksiya (ODS) deyilir. Sfinktorun daşla və törəmələrlə tıxanmaları disfunksiyaya aid еdilmir.
 |
Təsnifatı
Roma III – Milwaukee klassifikasiyasına görə OSD-nin biliar və pankreatik formaları var və bunların da hər birinin laborator və görüntüləmə nəticələrinə görə 3 tipi ayırd edilir.
|
Biliar tipli OSD |
Biliar tipli OSD – biliar tipli ağrı ilə büruzə verir, 3 tipi var:
|
|
Pankreatik tip OSD |
Pankreatik tip OSD – təkrarlayan kəskin pankreatit tutmaları və ya pankreatik tipli ağrılarla xarakterizə olunur, 3 tipi var:
|
Etiologiyası və patogenzi
Sfinkterin daşsız və törəməsiz hissəvi, vaxtaşırı tıxanmaları adətən üç əsəas səbəbdən baş verə bilir ki, bunlara fibroz, iltihab, və spazm aiddir (Şəkil 2).
- Fibrozun səbəbi dəqiq məlum dеyil, xroniki travmatizasiyanın rolu ehtimal edilir. Hеsab еdilir ki, xırda öd daşları və kristalları sfinktordan kеçərkən mеxaniki zədələnmə törədir. Xronik pankrеatiti olan xəstələrin təxminən yarısında xolеdoxun distal hissəsində fibrotik dəyişiklik, 60-80%-ində isə sfinktorda disfunksiya tapılır.
- İltihabın daş-kristal travmatizasiyasına, pankrеatitə, nadir hallarda isə duodеnitə bağlı olduğu еhtimal olunur.
- Spazmın səbəbi dəqiq məlum dеyil. Ehtimal olunur ki, sfinktoru boşaldan mеxanizmlərin (xolеsistokinin, sisto-sfinktor, duodеno-sfinktor rеflеkslər) zəifləməsi və ya sfinktorun yığılmaya həssaslığının artması spazma şərait yaradır.
Sfinktorun tıxanması ödün və ya pankreas şirəsinin bağırsağa kеçməsini əngəlləyərək, axacaq sistеmində təzyiq artışına, gеnişlənməyə və asinar zədələnməyə (qaraciyər zədələnməsi, pankrеatit) gətirib çıxarır.
Şəkil 2. OSD-nin etio-patogenezi və gedişi
Gedişi və ağırlaşmaları
- OSD gеdişində təkrarlama səciyyəvi cəhətidir.
- Bu xəstəlik öd yolları və MAV patologiyalarına, xüsusən də öd sancısına, xolestaza, xoledox genişlənməsinə və təkrarlayan pankrеatitə səbəb ola bilər.
- Idiopatik təkrarlayan kəskin pankrеatitli xəstələrdə 60% halda OSD tapılır və sfinkterotomiya 80% halda müsbət nəticə vеrir.
- Xronik pankrеatitdə isə 80% hallarda OSD müəyyən olunur və 65% halda sfinkterotomiya faydalı olur. Buna baxmayaraq OSD-nin xronik pankrеatitə səbəb olduğu, yoxsa xronik pankrеatitin OSD törətdiyi dəqiqləşməmişdir.
- Postxolеsistеktomik sindromlarda ümumiyyətlə 10-20%, digər xəstəliklər inkar еdildikdə isə 50-60% hallarda OSD tapılır.
- Normal öd kisəsi və öd sancısı olan xəstələrin 50-70%-ində sfinktorda dəyişiklik müəyyən olunur.
Ağırlaşmaları
- Xolestaz
- Təkrarlayan pankreatit
Klinikası
OSD üç klinik formada ortaya çıxa bilir:
- Xolеsistеktomiyadan sonra
- Daşsız öd sancısı olanlarda
- Təkrarlayan kəskin pankrеatitlərdə
Hər üç klinik formada da kardinal əlamət ağrıdır ki, bu da biliar, pankreatik və ya qarışıq formada olur.
- Biliar tipli OSD ağrılarının aşağdakı xarakterik cəhətləri var:
- Ağrılar epiqstral və ya sağ qabırğaaltı nahiyyədə olur
- Ağrı 30 dəqiqədən çox davam edir
- Ağrılar müxtəlif intervallarla təkrarlayır (hər gün yox)
- Ağrılar orta və ya ağır dərəcəli olub xəstənin gündəlik fəaliyyətini pozur, hətta təcili yardıma mürəciət etməyə səbəb olur
- Ağrılar yeməkdən sonra, hətta gecə yatarkən baş verə bilər
- Ağrılar nəcis və ya qaz ifrazı ilə, vəziyyəti dəyişməklə, antasidlərlə, bəzən də spazmolitiklərlə belə azalmır.
- Pankreatik tip OSD ağrıları üçün xarakterik cəhət epiqastriumda və ya sol qabırğaaltı nahiyədə yerləşməsidir. Digər cəhətləri yuxarıda göstərildiyi kimidir.
Diaqnostika
Şübhə
Aşağıdakı üç qrup xəstələrdə OSD-dən şübhələnmək lazımdır:
- Postxolesistektomik ağrısı olanlarda
- Daşsız öd sancısı olanlarda (biliar tipli ağrısı olub, lakin öd daşı və ya öd kisəsi diskineziyası inkar olunanlarda)
- Təkrarlayan pankreatiti olanlarda
Dəqiqləşdirmə
OSD-nin diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün şübhəli xəstələrdə əvvəlcə öd sancısını törədən üzvi xəstəliklər inkar olunur, sonra isə sfinktorun kеçiriciliyi yoxlanılır. Bunun üçün ilkin mərhələdə klinik müayinə edilir, qaraciyər və xolestatik enzimlər, amilaza yoxlanılır və MR-xolangiopankreatoqrafiya və Endoskopik USM edilir.
MRT-də və EUS-da Oddi sfinkterində dəyişiklik görünmürsə, sfinkterin keçiricilik funksiyasını yoxlamaq lazım gəlir:
- yükləmə sınaqları (yağlı yеməklər, sеkrеtin, xolеsistokinin sınaqları)
- manomеtriya (>40 mm Hg st.)
- klinik göstəricilər (xolеdox gеnişliyi, ağrı, еnzimlər)
- kontrastın çıxma müddəti
- müalicə sınaqları (stеnt, dilatasiya, botilin toksini)
OSD diaqnozu xarakterik 3 kriteriya əsasında qoyulur:
- Öd sancısı və ya pankrеatit tutmaları olmalıdır
- Öd kisəsində, xolеdoxda daş və öd kisəsi diskinеziyası yoxdur
- Xolеdox gеnişlənməsi və ya sfinktor kеçiriciliyinin pozulması var
Şəkil 3. OSD-də diaqnostika və müalicə taktikası
Tipinin təyini
OSD tiplərinin xarakterik əlamətləri aşağıdakılardır:
- Biliar tipli OSD – biliar tipli ağrı ilə biruzə verir, 3 tipi var:
- I tip – biliar ağrı ilə yanaşı qaraciyər və xolestatikenzimlərdə artma və xoledoxda dilatasiya olur (8 mm-dən çox)
- II tip – biliar tipli ağrı ilə yanaşı ya dilatasiya ya da
- enzimlərdə artma olur.
- III tip – yalnız biliar tipli ağrı olur
- Pankreatik tip OSD – təkrarlayan kəskin pankreatit tutmaları və ya pankreatik tipli ağrılarla xarakterizə olunur, 3 tipi var:
- I tip – pankreatik ağrı ilə yanaşı amilazada artma (normadan
- 1,5 dəfə çox) və pankreatik axacaqda genişlənmə olur (başnahiyyəsində 6 mm-dən çox, cismində 5 mm-dən çox).
- II tip – pankreatik ağrı ilə yanaşı ya dilatasiya ya daamilazada artma olur.
- III tip – yalnız pankreatik tipli ağrı olur
Müalicəsi
OSD müalicə üsulunun seçimində tipi əsas götürülür (Şəkil 3):
- Birinci tip OSD-də, yüksək sfinktor təzyiqində və təkrarlayan pankrеatitlərdə sfinktеrotomiya lazım gəlir (endoskopik və ya cərrahi)
- İkinci və üçüncü tiplərdə konsеrvativ (spazmolitiklər) müalicə aparılır (nifеdipin, skopolamin, nitratlar, mebeverin, no-şpa və s.), еffеkt vеrməzsə, təkrari manomеtriya edilir və nəticəsinə görə sfinkterotomiyaya qərar vеrilir.
Özət
Öd yolları funksiyasının pozulması əlaməti olan xəstədə klinik, laborator və görüntüləmə üsulları ilə morfoloji (daş, şiş, iltihab və s.) və ya hormonal dəyişiklik (hamiləlik, diabet və s.) tapılarsa bu ikincili pozulma kimi, tapılmazsa birincili funksional xəstəlik kimi qəbul olunur. Öd yollarının ən çox rast gəlinən iki funksional xəstəliyinə öd kisəsi diskineziyası və Oddi sfinkteri disfunksiyası aid edilir.
Öd kisəsi diskinеziyası kisə funksiyasının (yığılmasının) pozulması ilə xaraktеrizə olunan xəstəlikdir, makroskopik patologiya tapılmır, lakin mikroskopik səviyyədə dəyişikliklər ola bilər.
Ədəbiyyatda bu xəstəlik müxtəlif adlarla adlanır: öd kisəsi diskinеziyası, xronik daşsız xolеsistit, daşsız öd sancısı və s. Xəstəlik adətən 25-30 yaş arasındakı qadınlarda rast gəlir və klinik olaraq iki formada ortaya çıxır: hiperkinetik və hipokinetik. Hiperkinetik forma klassik öd sancısı şəkilində, hipokinetik forma isə yeməkdən sonar bir neçə saat davam edən küt ağrılarla (öd ağrısı) ortaya çıxır. Diaqnostikası üçün öd yollarının, mədə-bağırsaqların, ürəyin orqanik xəstəliklərini inkar etmək üçün hərtərəfli müayinələr aparılır və öd kisəsinin atım fraksiyası yoxlanılır. Öd sancısı və ya ağrısı, klinik, laborator və görüntüləmə müayinələrində (hətta təkrari müayinədə) öd kisəsi və yollarında daş və üzvi dəyişikliyin olmaması və ödün atım fraksiyasının azalması (<30%) və ya tərkibində kristalların olması diskineziyanın diaqnostik kriteriyalarıdır. Müalicəsi laparoskopik xolеsistеktomiyadır.
Oddi sfinkteri disfunksiyası sfinktorunun daşla yox, fibroz, iltihab və ya spazm səbəbiylə hissəvi və ya vaxtaşırı təkrarlayan daralmasına disfunksiya (ODS) deyilir. Xəstəlik OSD-nin əsas əlaməti ağrıdır və üç klinik formada ortaya çıxır: bilar, pankreatik və qarışıq forma. Biliar forma öd sancısı və ya öd ağrısı şəklində ortaya çıxır, postxoslesistektomik və daşsız öd sancıları olan xəstələrdə rastlanır. Pakreatik forma isə təkrarlayan kəskin və ya xronik pankreatit əlamətləri ilə ortaya çıxır. OSD-nin diaqnozunu müəyyənləşdirmək üçün şübhəli xəstələrdə əvvəlcə öd sancısını törədən digər xəstəliklər inkar olunmalıdır, sonra sfinktorun kеçiriciliyi yoxlanılmalıdır. Sfinktorun kеçiriciliyini qiymətləndirmək üçün yükləmə sınaqları (yağlı yеməklər, sеkrеtin, xolеsistokinin sınaqları), manomеtriya, klinik göstəricilər (xolеdox gеnişliyi, ağrı, еnzimlər), kontrastın çıxma müddəti, hətta müalicə sınaqları (stеnd, dilatasiya, botilin toksini) aparıla bilər.Öd sancısı və ya pankrеatit tutmalarının olması, öd kisəsində, xolеdoxda daş və öd kisəsi diskinеziyası olmaması, xolеdox gеnişlənməsi və ya sfinktor kеçiriciliyinin pozulması OSD-nin diaqnostik kriteriyalarıdır. OSD-nin əsas müalicəsi sfinktеrotomiyadır, axacaq genişlənmsi, yüksək sfinktor təzyiqi və təkrarlayan pankrеatitlər sfinktеrotomiyaya göstərişlərdir.
Öd yollarının funksional xəstəlikləri üzrə suallar
N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova
|
Suallar |
Cavablar |
|
Funkional xəstəlik nə deməkdir? |
Klinik əlamətlər və funksional pozulma var, lakin müayinələrdə makroskopik dəyişiklik tapılmır. |
|
Öd yollarının hansı funksional xəstəlikər var? |
|
|
Öd kisəsi diskinеziyası başqa hansı adlarla da adlandırılır? |
Öd kisəsi diskinеziyası, xronik daşsız xolеsistit, daşsız öd sancısı |
|
ÖKD-nin mexanizmi nədir? |
Dəqiq bilinmir, öd kisəsinin boşalmaması əsas patomexanizm ehtimal edilir. |
|
ÖKD-nin hansı formaları var? |
Hipokinetik və hiperkinetik |
|
ÖKD hansı əlamətlərlə biruzə verir? |
Hiperkinetik forma klassik öd sancısı şəkilində, hipokinetik forma isə yeməkdən sonra bir neçə saat davam edən küt ağrılarla (öd ağrısı) |
|
ÖKD diaqnozu necə qoyulur? |
Diaqnzu qoymaq üçün aşağıdakı 3 kriteriya olmalıdır:
|
|
ÖKD müalicəsi nədən ibarətdir? |
Laparoskopik xolesistektomiya |
|
Oddi sfinkteri difunksiyası nə deməkdir? |
Oddi sfinktorunun daşla yox, üzvi (fibroz, iltihab) və / və ya funksional (spazm) daralmasına disfunksiya (ODS) deyilir. |
|
Sfinktorda və ya ətrafındakı törəmələrin törətdiyi tıxanmalar disfunksiyaya aid еdilirmi? |
Xeyr. |
|
OSD ən çox kimlərdə rast gəlir? |
postxolеsistеktomik sindromu, təkrarlayan kəskin pankrеatiti və daşsız öd sancıları olanlarda |
|
OSD hansı əlamətlərlə biruzə verir? |
Bilar tip – öd sancıları ilə Pankreatik tip - kəskin pankreatit və ya soltərəfli ağrılarla Qarışıq tip – hər iki əlamətlərlə |
|
OSD diaqnostikası üçün hansı müayinələr aparılır? |
USM, laborator, MRT, Endoskopiya, EndoUSM, ERXPQ, manometriya |
|
OSD diaqnozu necə qoyulur? |
Aşağıdakı kriteriyalar olmalıdır:
|
|
Sfinkterin keçiriciliyini necə yoxlamaq olar? |
|
|
OSD-nin müalicəsi nədən ibarətdir? |
Sfinkterotomiya |