KƏSKİN DAŞSIZ XOLESİSTİT

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov, K.D.Aslanova

Tərifi

Kəskin daşsız xolesistit öd kisəsinin daş və ya sistik kanal obstruksiyası olmadan kəskin nekroiltihabıdır. Yəni, daşsız kəskin xolesistit sadəcə daş olmadan iltihabi proses deyil, kisədə nekrozun inkişafı ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir. Ona görə də bu xəstəliyi bəzi ədəbiyyatlarda fulminant, nekrotik, birincili qanqrenoz xolesistit kimi ifadə edirlər. Ən mühüm cəhətləri ağır gedişli olması, nekrozun və ağırlaşmaların yüksək tezlikdə rast gəlməsidir.

Kəskin daşsız xolesistit bir çox cəhətinə görə daşlı xolesistitdən fərqlidir (Cədvəl 1).

Cədvəl 1. Kəskin daşlı və daşsız xolesistitlərin differensiasiyası

	Kəskin daşlı xolesistit	Kəskin daşsız xolesistit
*Rastgəlməsi*	90-95% Qadınlar (80%)	5-10% Kişilər (80%)
*Səbəbi, risk faktorları*	Daş	Yaşlı və kritik xəstələr, böyük əməliyyatlar, travmalar və yanıqlar qeyri-stabil hemodinamika, kimyaterapiya
*Patogenezi*	Daşın axacağı tıxaması və kisədaxili hipertenziya	Divarın birincili işemiyası
*Gedişı*	50% halda spontan sönür, 50% halda infeksiya qoşulur, 10% halda ağırlaşmalar, letallıq <1%	Spontan sönmür, əksər hallarda (75%) qanqrena inkişaf edir, letallıq 10-50%
*Klinikası*	Əksər hallarda (75%) klassik əlamətlərlə büruzə verir (öd sancısı, yerli ağrılıq, Merfi simptomu, hərarət)	Klassik əlamətlər az hallarda (25%) rast gəlir. İzah olunmayan hərarət, leykositoz və hiperamilazemiya yüksək şübhə yaradır.
*Diaqnozu*	Klinik əlamətlər, USM və leykositoz	USM (böyümə, divar qalınlaşması, kisəətrafı maye) KT digər xəstəliklərin təsdiqi və ya inkarı üçün vacibdir Ssintoqrafiya gərəkə bilir.
*Müalicəsi*	Xolesistektomiya əksər hallarda mümkün olur	Xolesistektomiya və ya dekompressiya (USM altında kateter, xolesistostoma, endoskopik retroqrad xolesistostoma)

Rastgəlməsi

Bütün kəskin xolesistitlərin 5- 10% təşkil edir.

Səbəbləri

Kəskin daşsız xolesistit kritik xəstələrdə, kəskin ürək-damar yetməzliyi və böyük əməliyyatlardan, travmalardan sonra, tromboemboliyalarda, sistemik vaskulitlərdə, spesifik infeksiyalarda, immuno-supressiv xəstələrdə və yaşlılarda rast gəlir (Cədvəl 2).

Cədvəl 2. Kəskin daşsız xolesistitin səbəbləri.

Kritik xəstələr (qan dövranı yetməzlikləri)
Sepsis
Yanıq
Travma
Orqan yetməzliyi
Tromboemboliya
Əməliyyatlardan sonra
Ürək əməliyyatları
Aorta əməliyyatları
Böyük qeyri-biliar əməliyyatlar
Vaskulitlər və kollagenozlar
- Poliarteritis nodoza
- Qırmızı qurd eşənəyi
İnfeksiyalar
Salmonella
CMV
QİDS
Sümük iliyi köçürülməsi

Patogenezi

Öd kisəsi divarında mikrosirkulyasiyanın pozulması – işemiya və nekroz kəskin daşsız xolesistitin aparıcı mexanizmdir (Şəkil 1). Kisənin durğunluğu köməkçi mexanizm, infeksiya isə daşlı xolestitdə olduğu kimi prosesə ikincili qoşulan amildir.

Hesab edilir ki, kritik xəstələrdə və böyük əməliyyatlarda hemodinamikanın pozulması, şok, hipovolemiya, splanxik vazospazm, tromboemboliya, mikrotromboz və s. selikli qişada hipoperfuziya ilə nəticələnir. Sistemik vaskulitlər, infeksiyalar, divar işemiyasına səbəb ola bilirlər.

İşemiya bir tərəfdən selikli qişanın ödə davamlılığını azaldır, digər tərəfdən iltihabi prosesə təkan verir. Durğunluq isə bu proseslərin sürətlənməsinə şərait yaradır. Nəticədə divar nekrozu meydana gələ bilir. İnfeksiyanın qoşulması isə nekrozu sürətləndirir.

Bənzətmə şəkilində baxılarsa, kəskin daşsız xolesistitin patogenezi stress xoralarının patogenezinə bənzəyir.

Şəkil 1. Kəskin daşsız xolesistitin patogenezi və təbii gedişi

Gedişi

Kəskin daşsız xolesistitin gedişi daşlı xolesistitdən ciddi fərqlənir – daşsız xolesistit daha ağır gedişdir (Cədvəl 1 və Şəkil 1). Xəstələrin əksəriyyətində (75%) destruktiv dəyişiklik və ağırlaşmalar meydana gəlir. Xəstəliyin spontan sağalma halları çox az rast gəlir. Daşsız xolesistit yüksək letallıqla (10-50%) seyr etməklə də daşlı xolesistitdən (~1%) fərqlənir. Yüksək letallıq kritik vəziyyətlə, destruktiv dəyişikliyin və perforasiyanın çox olması ilə əlaqədardır.

Klinikası

Daşın olmaması, kritik xəstələrdə rastlanması, sürətli, ağırlaşmalı və yüksək letallıqla seyr edən gediş xüsusiyyətləri ilə yanaşı kəskin daşsız xolesistitin ən önəmli cəhətlərindən biri də klinik təzahürünün zəif olmasıdır. Daşlı xolesistitlərdə rast gəlinən klassik öd sancısı, yerli ağrılıq, Merfi simptomu, leykositoz daşsız xolesistitlərdə 25% hallarda görünə bilir. Xəstələrin əksəriyyətində yerli əlamətlər – ağrı, ağrılıq olmur və ya çox zəifdir. İzah olunmayan hərarət, leykositoz və hiperamilazemiya kəskin xolesistitə şübhə yarada bilər.

Kritik xəstələrdə kəskin xolesistit istənilən dövrdə meydana gələ bilir. Əməliyyatlardan sonra isə adətən 5-7 günlərdə klinik olaraq təzahür edir.

Diaqnostikası

Şübhə

Kritik, ağır xəstələrdə aşağıdakı hallarda kəskin daşsız xoleistitdən şübhələnmək lazımdır:

Öd sancısı, sağ qabırğaaltında ağrı, ağrılıq, Merfi əlaməti olan xəstələrdə kəskin xolesistit şübhəsi çox yüksəkdir. Lakin bu hal xəstələrin 3/4-də olmur.
Kritik xəstələrdə izah olunmayan hərarət, leykositoz və ya amilazemiya olarsa kəskin xolesistit şübhəsi yaranmalıdır.
Əməliyyat keçirən xəstələrdə 5-7 günlərdə yuxarıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa (sağ qabırğaaltında ağrı, ağrılıq, qızdırma, leykositoz, hiperamilazemiya) kəskin xolesistitə görə müayinə aparılmalıdır.

Dəqiqləşdirmə

Kəskin daşsız xolesistitin əksər hallarda diaqnozunu erkən təyin etmək mümkün olmur. Bu bir tərəfdən xəstəliyin sürətli gedişi ilə, digər tərəfdən xəstənin reaktivliyinin zəifləməsi, dərmanların təsiri və ağır xəstəliyin əlamətlərinin qarışması ilə əlaqədardır.

Kəskin daşsız xolesistitin diaqnozu yüksək klinik şübhə və görüntüləmə diaqnostikasına əsaslanır. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün görüntüləmə üsulları istifadə edilir – USM, KT və ssintoqrafiya (Cədvəl 3).

USM zamanı aşağıdakı əlamətlər ola bilər:

Öd kisəsində daş və ya çöküntünün olmaması
Öd kisə divarının qalınlaşması (˃5 mm) və perixolesistik mayenin olması
Ultrasəs müayinəsi ilə kəskin Murphy simptomu
Emfizematoz öd kisəsi və qaz qabarıcıqlarının fundusa qədər uzanması (şampan simptomu)
Öd kisəsinin perforasiyası və perixolesistik abseslərin əmələ gəlməsi

KT eyni əlamətləri göstərməklə yanaşı digər xəstəlikləri də təyin edə bilir.

Ssintoqrafiyada kisənin bloku görünür. Lakin bu hal durğun kisələrdə də görünə bilir. Kisənin görünməsi kəskin xolesistit diaqnozunu inkar edir. Yəni sintoqrafiya kəskin xolesistiti təsdiq etməkdən daha çox inkar etmək üçün faydalıdır.

Kəskin daşsız xolesistitin diaqnostik kriteriyaları:

Klinik əlamətlər (yüksək şübhə əlamətləri)
- sağ qabırğaaltında ağrı, ağrılıq, Merfi sımptomu, izah olunmayan hərarət,
Laborator əlamətlər
- leykositoz və hiperamilazemiya (kritik xəstələrdə və ya əməliyyatdan sonrakı 6-7-ci günlərdə).
Görüntüləmə - USM, KT, ssintoqrafiya (dəqiqləşdirmə kriteriyaları)
- Öd kisəsində daş və ya çöküntünün olmaması
- Öd kisə divarının qalınlaşması (˃4-5 mm) və perixolesistik mayenin olması
- Emfizematoz öd kisəsi və qaz qabarıcıqlarının fundusa qədər uzanması (şampan simptomu)
- Öd kisəsinin perforasiyası və perixolesistik abseslərin əmələ gəlməsi

Müalicəsi

Kəskin daşsız xolesistitin müalicəsi təcili xolesistektomiya və ya dekompressiyadır. Xolesistektomiya ilk seçənəkdir. Xəstənin vəziyyəti əməliyyat üçün yüksək risk təşkil edirsə təcili dekompressiya edilir.

Dekompressiya üçün USM altında kateterizasiya, yerli keyləşdirmə ilə xolesistostomiya və ya endoskopik retroqrad xolesistostomiya aparıla bilər (Şəkil 2).

Şəkil 2. Kəskin xolesistitdə kisənin dekompressiya üsulları

Proqnozu

Əməliyyat olunmasına baxmayaraq kəskin daşsız xolesistitlərdə ölüm faizi yüksəkdir – təxminən 40%.

Profilaktikası

Öd kisəsinin durğunluğunun xolesistitdə meyl faktoru olduğunu nəzərə alaraq kisə motorikasını təmin etmə profilaktik tədbir sayılır. Bunun üçün erkən qidalandırma və motoriklər tövsiyə olunur. Xolesistokinin gündəlik istifadəsinin faydalı olduğuna dair məlumatlar var.

Özət

Kəskin daşsız xolesistit öd kisəsinin kəskin iltihabı olub daşlı xolesistitə nəzərən az (10% və 90%) rast gəlir.

Öd kisəsi iltihabında əsas başladıcı və aparıcı mexanzm divar işemiyasıdır. Daşsız xolesistitdə işemiya mikrosirkulyasiyanın pozulması nəticəsində meydana gəlir və adətən ağır xəstələrdə (yanıqlar, böyük travma, əməliyyatlar, sepsis, kəskin ürək-damar yetməzliyi və s.) rast gəlir.

Kəskin daşsız xolesistit bir çox cəhətinə görə daşlı xolesistitdən fərqlidir.

Kəskin daşlı xolesistitdən fərqli olaraq kəskin daşsız xolesistit daha çox kişilərdə və kritik xəstələrdə rast gəlir, patogenezində birincili işemiya əsas rol oynayır, ağır gedişli olub spontan sönmür, 75% halda qanqrena inkişaf edir, yüksək letallığa səbəb olur (40%), xəstələrin az hissəsində (25%) klassik əlamətlər görünür.

Kritik xəstələrdə izah olunmayan hərarət, leykositoz və hiperamilazemiya kəskin daşsız xolesistitə yüksək şübhə yaradır. Dəqiqləşdirmək üçün görüntüləmə ilə (USM, KT, sintoqrafiya) kisədə böyümə, divar qalınlaşması, ətrafında maye və kisə bloku təyin edilməlidir.

Xolesistektomiya xəstəliyin radikal müalicəsidir. Əməliyyata ciddi əks göstərişlər olarsa ilk etapda xolesistostoma qoyula bilər.

Kəskin daşsız xolesistit üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova

Suallar	Cavablar
Kəskin daşsız xolesistit nədir?	Öd kisəsinin daş və ya sistik axarda obstruksiya olmadan rast gəlinən kəskin iltihabi xəstəliyidir.
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Bütün kəskin xolesistitlərin 5- 10% təşkil edir.
Hansı klinik formaları var?	Kritik xəstələrdə rast gəlinən forması Qeyri-kritik xəstələrdə rast gəlinən forması
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Mexanik ventilyasiyada olan xəstələr Parenteral qidalanma Septiki vəziyyət Şok Böyük həcmli yanıqlar QİÇS Kardiocərrahi əməliyyatlar Uzun müddətli ac qalmaq Parenteral qidalanma Çox saylı trasnfuziya Dehidratasiya Uzun müddətli reanimasion yatış
Patogenezi necədir?	Öd kisəsi divarının birincili işemiyası, durğunluq, çöküntü: kisə divarında mikrosirkulyasiyanın pozulması əsas mexanizm hesab edilsə də (ağır xəstələrdə, oral qidalanmayanlarda, xolesistokinin stimulyasiyasının olmaması, durğunluq və s.) çöküntülərin də rolu ehtimal olunur
Daşlı və daşsız xolesititin gedişində fərq varmı?	Daşsız xoleistit daha ağır gedir və letallığı yüksəkdir.
Ağırlaşmaları nələrdir?	Öd kisəsinin perforasiya və ya qanqrenası, sepsis
Niyə daşsız xolesistitdə letallıq çox yüksəkdir?	Ümumi vəziyyət çox ağır olur, kisə ilə birlikdə qaraciyər və splanxik damarlarda trombozlar olur, sürətli qanqrena və sepsis imkişaf edir, klinik əlamətlər zəif olduğu üçün diaqnoz gecikir.
Klinik əlamətləri hansılardır?	Sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrı, gərginlik, hərarətin yüksəlməsi
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Kritik xəstələrdə sağ qabırğa altında ağrı, hərarətin izah olunmayan artması və amilaza artması
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Klinik, laborator, USM
Laborator əlamətləri nələrdir?	Leykositoz Hiperbilirubinemiya Zəif QF və QQT artması (xolangit əlamətləri olmadan) Zəif AST və ALT artması
Görüntüləmə əlamətləri nələrdir?	Öd kisəsinin böyüməsi, çöküntü Öd kisə divarının qalınlaşması (˃5 mm), mukozal ayrılam və perixolesistik maye Perixolesistik abseslər
Digər müayinələrdə nə tapılır?	Sepsis əlamətləri
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Sağ qabırğaaltında ağrı İzah olunmayan sepsis əlamətləri Kisənin böyüməsi, divar qalınlşaması
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Kəskin daşsız xolesistit əməliyyata göstərişdir.
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Xolesistektomiya Xolesistostomiya (kritik ağır xəstələrdə)- perkutan və ya laparoskopik
Müalicə yanaşması?	Xolesistektomiya və ya xəstə stabil deyilsə xolesistostoma-(perkutan və ya yerli keyləşdirmə ilə açıq üsulla)
Proqnozu nədir?	Letallığı yüksəkdir – 40%-dən çox
Xəstəliyin ən xarakterik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?	Kəskin daşlı xolesistitdən fərqli olaraq kəsin daşsız xolesistitin diaqnozu adətən çətin və gec qoyulur, letallığı da çox yüksəkdir.

Öd yolları xəstəlikləri Baxış sayı: 1295