POSTXOLESİSTEKTOMİK SİNDROM

 N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Postxolesistektomik sindrom (PXES)  xolesistektomiyadan sonra meydana gələn və ya da­vam edən (təkrarlayan) ağrı və dispepsiyaya deyilir.  Bu sindromun kriteriyaları aşağıdakı­lar­dır:

• Xolesistektomiya əməliyyatından sonra meydana gələn və ya davam edən ağrı və dispepsiya
• Ağrı və dispepsiya əməliyyatdan əvvəlki ilə eyni və ya fərqli ola bilər
• Ağrı və dispepsiya adətən təkrarlayır.

Klinik praktikada PXES diaqnozu iki halda istifadə edilə bilər:

• İşçi diaqnoz kimi PXES: xolesistektomiyadan sonra ağrı və dispepsiyası olan və klinik müayinələrdə obyektiv səbəbi tapılmayan hallar.
• Əsas diaqnoz kimi PXES: klinik, laborator, görüntüləmə və funksional müayinələrlə öd yollarında, mədəaltı vəzidə, mədə-bağırsaq sistemində və digər orqanlarda ağrıya və dispepsiyaya səbəb olan xəstəlik tapılmırsa və əməliyyatın törədə biləcəyi patalogiyalar da (funksional pozulma,  uzun güdül, darlıq, bitişmə və yara nevroma­sı) inkar edilərsə.

Rastgəlməsi

Xolesistektomiya əməliyyatından sonra PXES xəstələrin təxminən 20%-ində rastlanır.

Təsnifatı

Səbəbləri və patogenezi

Xolesistektomiyadan sonra baş verən patologiyaları inkişaf mexanizmlərinə  görə  3 qrupa bölmək olar: funksional pozulmalar, texniki ağırlaşmalar, xolesistektomiyaya aid olmayan patologiyalar

• Postxolesistektomik funkisonal pozulmalar öd kisəsinin çıxarılması nəticəsində meydana gələn müvəqqəti fizioloji dəyişikliklərdir ki, bunlara diareya və reflüks qastrit aid edilir. Öd kisəsinin çıxarılması ödün bağırsağa porsiyalarla yox, daimi şəkildə axmasına, mədəyə reflüksünə və bağırsaqları qıcıqlandıraraq diareyaya səbəb olur. Lakin bir neçə həftə ərzində  orqanizmin adaptasiya mexanizmləri işə düşür: acı bağırsağın proskimal ilgəkləri ödü özündə saxlayır,  diareya və reflüks aradan qalxır. Funksional pozulmalar  əksər hallarda subklinik getsə də, xəstələrin 5-10%-də diareya və reflüks  təsadüf edir, lakin 2-3 ay ərzində əksəriyyəti spontan aradan qalxır.
• Postxolesistektomik texniki problemlər. Texniki problemlərlə əməliyyat vaxtı öd yolları zədələnmələri, texniki qüsurları (kisə qalığı, uzun güdül), çapığın və bitişmələrin törətdiyi narahatçılıqlar (yara ağrısı, yırtıqlar, nevrinoma və s)  aid edilir. Bu problemlər 1-5% hallarda rast gəlinir və xarakterindən asılı olaraq müxtəlif klinik əlamətlərlə bwruzə verir.
• Ekstrasistik patologiyalar. Bu qrup patologiyalara xolesistektomiya ilə bilavasitə əlaqəsi olmayan patologiyalar aid edilir. Bu patologiyalar əməliyyatdan əvvəl mövcud olub əməliyyatdan sonra davam edə bilər və ya əməliyyatdan sonra meydana gələ bilərlər.

Şəkil 1. Postxolesistektomik sindromun səbəbləri.

• Anatomik nöqteyi-nəzərdən PXES-in səbəblərini 4 qrupa ayırmaq olar: biliar, pankreatik, qastrointestinal və ekstraintestinal (Şəkil 1).
• PXES-in ən çox rast gəlinən səbəbləri aşağıdakılardır:
• Xoledoxolitiaz (30%)
• Xora, pankreatit və hepatit (30%)
• OSD (10%)
• Spastik kolit və digər bağırsaq xəstəlikləri (10%)
• Darlıq və uzun güdül az rast gələn patologiyalardır.

Klinikası

PXES-in xarakterik əlaməti qarında təkrarlayan ağrıdır:

• Ağrı xolesistektomiyadan əvvəlki ağrılarla eyni ola bilər, fərqli ola bilər və ya yenidən əmələ gələ bilər.
• Ağrının xarakteri müxtəlifdir: sancışəkilli, küt, diffuz, lokal və s
• Ağrı dispeptik əlamətlərlə müşayiət oluna bilər: köp, qıcqırma, diareya, diskomfort və s.

Ağrı və dispeptik əlamətlərlə yanaşı sarılıq, peritonit, hərarət, törəmə, yırtıq, keçməzlik və s. kimi obyektiv əlamətlər varsa PXES-ə aid edilmir.

Diaqnostikası

Şübhə

Xolesistektomiya əməliyyatından sonrakı ilk günlərdə və ya aylar, illər sonra epiqastral və ya sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrıları olan xəstələrdə PXES düşünmək olar. Ağrılar dispepik əlamətlərlə müşayiət oluna bilər: köp, qıcqırma, diareya, diskomfort və s.

Dəqiqləşdirmə

Xolesistektomiyadan sonra ağrı və dispepsiyası olan xəstə diqqətli klinik müayinə edilir və aşağıdakı meyarlar varsa işçi diaqnoz kimi PXES (və ya ilkin klinik diaqnoz kimi) qəbul olunur və səbəbin axtarışı başladılır (Şəkil 2):

• ağrı varsa (ağrı ilə yanaşı dispeptik əlamətlər də ola bilər)
• digər xəstəliklərin obyektiv əlamətləri yoxdursa (sarılıq, hərarət, kütlə, yırtıq, qarında maye və s.)

Xəstədə ağrı yoxdursa və ya ağrı ilə yanaşı digər xəstəliklərin obyektiv əlamətləri (sarılıq, hərarət, kütlə, yırtıq, qarında maye və s.) mövcuddursa, PXES inkar edilə bilər.

Əməliyyatdan sonra şikayətlərin müəyyən müddət olmaması aparılan əməliyyatın düzgün seçildiyini göstərir, şikayətlərin dəyişməməsi isə başqa xəstəliyin olduğuna şübhə yaradır.

Şəkil 2. PXES-da diaqnostik yanaşma

Səbəbin təyini

Xəstədə PXES ilkin diaqnozu qoyularsa səbəblərin axtarışı rastgəlmə tezliyinə əsaslanan ardıcıllıqla aparılır:

• öd yolları
• pankreas
• mədə – bağırsaqlar
• qaraciyər
• Oddi sfinktoru
• ekstraintestinal orqanlar müayinə edilir

İlk olaraq öd yollarında üzvi dəyişiklər axtarılır. Bunun üçün laborator (xolestaz) və görüntüləmə müayinələri aparılır. Xolestaza şübhə varsa mütləq MRT lazımdır. Bu müayinələrlə PXES-in ən çox rast gələn səbəbi-xoledoxolitiaz və əməliyyatın texniki qüsurları (uzun güdül, zədələnmə və darlıq) təsdiq və ya inkar edilə bilir.

• MRT-də öd yollarında patologiya tapılmazsa pankreas, mədə – bağırsaqlar və qaraciyər yoxlanılır: qaraciyər enzimləri, amilaza. Ardınca qastroduodenoskopiya, endoskopik USM və gərəkərsə kolonoskopiya
• Bu müayinələr də nəticə verməzsə, Oddi sfinktorunun funksiyası araşdırılır. Bu məqsədlə manometriya və ya funksional sınaqlar aparıla bilər
• OSD inkar olunan xəstələrdə klinik-laborator-görüntüləmə nəticələri təkrar qiymətləndirilməlidir. Həzm sistemi patologiyaları ciddi şəkildə inkar olunarsa, nevroloji və psixiatrik müayinələr aparlılır.
• Aparılan hərtərəfli müayinələrlə əksər hallarda (80%) PXES-in səbəbini tapmaq mümkün olur.
• Lakin müasir müayinələrə baxmayaraq təxminən xəstələrin 20%-ində ağrının səbəbini müəyyənləşdirmək olmur.

Bütün imkanlara baxmayaraq ağrının səbəbi tapılmayan hallar PXES xəstəliyi qəbul olunur. Əsl PXES üçün kriteriyalar:

• XE-dən sonra ağrı və dispespiya.
• Klinik, laborator, görüntüləmə və funksional müayinədə ağrı törədən xəstəlik tapılmır.

Belə xəstələrdə bəzən diqqətli klinik müayinələr, müşahidələr və təkrar müayinələr gizli səbəbləri aşkarlaya bilir (10%).

Müalicəsi

PXES əksər hallarda (80-90%) digər xəstəliyin təzahürüdür və tədbirlər əsas xəstəliyin müalicəsinə yönəldilir.

Səbəb tapılmayan hallarda (əsl PXES) müalicə üçün trankvlizatovlar, spazmolitiklər və psixoterapiya faydalı ola bilər.

Özət

Postxolesistektomik sindrom (PXES) xolesistektomiyadan sonra meydana gələn və ya davam edən (təkrarlayan) ağrı və dispepsiyaya deyilir. Ağrılar əməliyyatdan əvvəlki ilə eyni və ya fərqli ola bilər və adətən təkrarlayır.

PXES diaqnozu iki halda istifadə edilə bilər: ilkin (işçi) diaqnoz və əsas xəstəlik kimi. Xolesistektomiyadan sonra biliar tipli ağrısı olan və klinik müayinələrdə obyektiv səbəbi tapılmayan hallarda ilkin (işçi) diaqnoz kimi PXES istifadə edilə bilər. Əgər sonrakı laborator, görüntüləmə, funksional müayinələrlə öd yollarında, mədəaltı vəzidə, mədə-bağırsaq sistemində və digər orqanlarda ağrıya səbəb olan xəstəlik tapılmırsa və əməliyyatın törədə biləcəyi patalogiyalar da (uzun güdül, darlıq, bitişmə və yara nevroması) inkar edilərsə, belə halda  PXES əsas diaqnoz kimi istifadə edilə bilər. Əksər hallarda  PXEA-nın səbəbini tapmaq mümkün olur, lakin təxminən xəstələrin 1/5-ində ağrının səbəbini müəyyənləşdirmək olmur və  bu vəziyyət  əsl PXES sindromu adlanır. Xoledoxolitiaz, xora, pankreatit, OSD və spastik kolit PXES-in çox rast gəlinən səbəbləridir. PXES-in müalicəsi səbəbin aradan qaldırılmasından ibarətdir, əsl PXES-də isə sakitləşdirlicilər və psixoterapiya ön planda tutulur, bəzən müayinələri təkrarlamaq lazım gəlir.

Postxolesistektomik sindrom (PXES) üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova