N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov, K.D.Aslanova
Tərifi
Öd daşı ödün maye konsistensiyasının bərk hala keçməsi nəticəsində daşların əmələ gəlməsidir.
Daşlaşmaya ödün tərkibindəki iki əsas üzvi maddə – xolesterin və bilirubin məruz qalır, minerallar, xüsusən kalsium bu prosesdə iştirak edə bilir. Öd daşlarının əksəriyyətini (90%) xolesterin daşları təşkil edir.
 |
Rastgəlməsi
Öd daşı xəstəliyi əhali arasında ən çox rast gələn (20%) və qarın boşluğunda ən çox əməliyyata səbəb olan xəstəlikdir. Yaş artdıqca və qadınlarda daha çox rast gəlinir.
Təsnifatı
|
Tərkibinə görə |
Xolesterin, piqment |
|
Səbəbinə görə |
Genetik, qazanılmış |
|
Gedişinə görə |
Ağırlaşmasız (asimptomatik) Ağırlaşmalı (simptomatik)
|
Etiologiyası və patogenezi
Xolesterin və bilirubin daşları əmələ gəlmə mexanizminə görə bir-birindən fərqlənir.
Xolesterin daşların əmələ gəlməsində bir-biri ilə sıx əlaqəli üç önəmli mexanizm rol oynayır:
- ödün xolesterinlə doyması – öddə xolesterinin lesitin və öd turşularından çox olması
- topalaşma – sərbəst qalan xolesterin dənəciklərinin nüvələşdiricilər ətrafında (Ca+, zülal, bakteriya, iltihabi faktorlar, dərmanlar və s.) çökməsi.
- durğunluq – çöküntülərin daşlaşması.
Bunların birlikdə olduğu hallarda daş əmələ gələ bilir, hər hansı bir mexanizmin təkbaşına daş əmələgətirmə ehtimalı isə çox azdır.
- Normal halda xolesterin qaraciyərdən lesitinlə birlikdə dənəcik şəklində ifraz olunur. Öd turşularının təsiri ilə bu kürəşəkilli dənəciklər həll olunaraq missellərə – öd turşuları ilə örtülmüş tabletşəkilli kristallara çevrilirlər. Öd turşularının hidrofilliyi sayəsində xolesterin-lesitin-öd turşusu «tabletləri» çöküntü vermədən öddə qala bilir və bağırsağa tökülür.
- Həlledici amillərin – lesitin və öd turşularının xolesterinə nisbətdə azalması xolesterin dənəciklərinin missellərə çevrilməsini azaldır. Nəticədə hidrofob dənəciklər bir-biri ilə birləşmə fürsəti tapır və çoxqatlı böyük dənəciklərə çevrilirlər. Doymaya, yəni xolesterinin öddə artmasına üç proses səbəb ola bilir: öd turşularının və/və ya lesitinin azalması, xolesterinin artması.
- Litogenezdə ikinci önəmli mərhələ topalaşma – nüvələşmədir (nukleasiya). Bu mərhələdə nüvələşdirici amil mərkəzi özək kimi çoxqatlı xolesterin dənəciklərini ətrafına toplayaraq möhkəmləndirir və çöküntülər əmələ gətirir. Musin, immunoqlobulinlər, qlükoproteinlər, bakteriyalar, Ca+ ionları nüvələşdirici amil ola bilir. Normada öddə nüvələşdirməyə əngəl olan amillər kimi apolipoproteinlər ehtimal edilir.
- Öd yollarında durğunluq çöküntüləri daşa çevirən önəmli amil hesab edilir. Öd kisəsi iki nöqteyi nəzərdən buna meyillik yaradır. Birincisi, ödün 5-10 dəfə qatılaşması, ikincisi isə nisbi durğunluq. Məhz bu səbəblərə görə də öd daşlarının 98%-i öd kisəsində əmələ gəlir. Öd kisəsi motorikasını pozan neyronal və humoral amillərin öd daşı törətdiyi məlumdur: vaqotomiya, somatostatinoma, oktreoid müalicəsi, aclıq, parenteral qidalanma, hamiləlik və s.
- Xolesterin daşlarının ən çox rast gəlinən səbəblərinə (risk faktorlarına) aşağıdakıları aid etmək olar:
Öd daşının risk faktorları
|
|
Piqment daşlarının əmələ gəlməsində əsas mexanizm öddə sərbəst bilirubinin artmasıdır. Qaraciyərə yükün artması (hemoliz – hemolitik anemiyalar), qlükronizasiyanın azalması (sirroz) və öd yollarında dekonyuqasiya (bakteriya, iltihab, darlıq) sərbəst bilirubinin öddə artmasına səbəb olur.
Şəkil 1. Xolesterin daşlarının əmələ gəlmə mexanizmləri.
Gedişi və ağırlaşmaları
Öd daşları iki formada gedə bilir: ağırlaşmasız (asimptomatik) və ağırlaşmalı (simptomatik).
- Öd daşları əksər hallarda (50-80%) simtomsuz gedir və ağırlaşma törətmir, lakin ildə təxminən 2-3% tezlikdə və xəstələrin 20-50%-ində ağırlaşmalar törədərək simptomatik şəkilə keçə bilir.
- Daşlar üç prosesə – obturasiya, eroziya-nekroz və ya neoplaziyaya səbəb olduqda klinik əlamətlərlə ortaya çıxır.
- Obturasiya öd daşının ən çox (98%) törətdiyi ağırlaşmadır və ən çox da öd sancısı şəklində ortaya çıxır, xəstələrin əksəriyyətində (70%, 60%/il) tezlikdə təkrarlaya bilir, 10% hallarda (0,1% /il) digər ağırlaşmaların ortaya çıxmasına səbəb olur.
- Eroziya və nekrozu adətən böyük (>2sm) daşlar törədir və kəskin xolesistit, öd fistulları (kisə-xoledox, kisə-bağırsaq, kisə dəri və s.) şəklində ortaya çıxır.
- Öd daşı çox az hallarda (0,01%) xərçəngə səbəb olur, böyük (>2sm) daşlarda və kirəcləşmiş öd kisələrində xərçəng ehtimalı yüksəkdir.
Ağırlaşmaları
- öd sancısı (xroniki xolesistit)
- kəskin xolesistit
- kəskin pankreatit
- xoledoxolitaz (mexaniki sarılıq və xolangit)
- fistul
- bağırsaq keçməzliyi
- öd kisəsi xərçəngi
- Digər
Klinikası
Öd daşı üç şəkildə biruzə verə bilər:
- Asimptomatik (50-80%), təsadüfi müayinələrdə daş tapılır
- Ağırlaşmalar (öd sancısı, xolesistit, xoledoxolitiaz, pankreatit və s)
- Atipik əlamətlər (postprandial öd ağrıları, yağlı qidaları tolere etməmə, xolesisto-kardial sindrom və s) nadirdir və adətən başqa xəstəliklərlə birlikdə olur.
Diaqnostikası
Şübhə
- Asimptomatik öd daşı qeyd edildiyi kimi təsadüfi müayinələrdə (USM, KT, MRT) tapılır, bəzi hallarda isə autopsiyalarda, başqa xəstəliklərə görə laparotomiyalarda rast gəlir.
- Epiqastral kəskin ağrıları, öd sancıları, sarılıq, kəskin xolesistit, xolangit, mexaniki sarılıq və pankreatit əlamətləri olan xəstələrdə ilk növbədə öd daşından şübhələnmək lazımdır.
Dəqiqləşdirmə
Öd daşını dəqiqləşdirmək üçün ilk seçim USM-dir. USM-in nəticəsi şübhəli olarsa və ya xoledox daşına şübhə olarsa, MRT lazımdır. MRT-də daş görünmürsə öd daşını inkar etmək olar. KT yalnız tərkibində Ca+ duzları olan daşları göstərə bilir ki, bu da 15-20% hallarda rast gəlinir.
Diaqnostik meyarları:
Görüntüləmədə (USM, MRT) daşın görünməsi
Ağırlaşmanın təyini
Öd daşı tapılan xəstələrdə əlavə müayinələrlə klinik forma təyin edilir və xoledox mütləq yoxlanılır.
 |
 |
Şəkil 2. USM-də öd kisəsi daşı və MRT-də xoledox daşları
Müalicəsi
- Öd kisəsinin simptomatik daşlarında laparoskopik xolesistektomiya “qızıl standartdır” (Şəkil 3).
- Asimptomatik öd kisəsi daşlarında müalicə lazım deyil, lakın istisna olaraq 2 sm-dən böyük və hemolitik anemiyalarda asimptomatik öd kisəsi daşlarında laparoskopik xolesistektomiya tövsiyə edilir.
- Xoledox daşlarını mütləq çıxarmaq lazımdır.
- Öd daşlarını əritmə üsulları özünü doğrultmur.
Şəkil 3. Öd daşı xəstəliyində müalicə taktikası
Özət
Öd daşı ödün maye konsistensiyasının dəyişərək bərk hala keçməsi nəticəsində daşların əmələ gəlməsidir (xolesterin və bilirubin daşları). Xəstəlik əhali arasında ən çox rast gələn və qarın boşluğunda ən çox əməliyyata səbəb olan xəstəlikdir. Yaşlaşma, qadın cinsi, köklük, hamiləlik, estrogen və progesteron müalicəsi, genetik amillər, dislipoproteinemiyalar, iltihab və diskineziya daş əmələ gəlməsinə ən çox səbəb olan amillərdir. Öd daşları əksər hallarda simtomsuz gedir, lakin obturasiya, eroziya-nekroz və ya neoplaziyaya səbəb olduqda klinik əlamətlərlə ortaya çıxır: təkrarlayan öd sancıları, kəskin xolesistit, xoledoxolitiaz, pankreatit və s.
Öd kisəsindəki daşları təyin etmək üçün USM, xoledoxdakı daşları təyin etmək üçün isə MRT ilk seçimdir. Simptomatik öd daşı xəstəliyinin standart müalicəsi laparoskopik xolesistektomiyadır, xoledoxdakı daşların çıxarılması üçün laparoskopiya və ERXPQ ilk seçimdir. Asimptomatik öd daşında əksər xəstələrdə müalicə gərəkmir.
Öd daşı üzrə suallar
N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova
|
Suallar |
Cavablar |
|
Öd daşı nədir? |
Öd daşının əmələ gəlməsi |
|
Rastgəlmə tezliyi |
10-20% |
|
“Böyük risk faktorları” hansılardır? |
Qadın, yağlı qida, 40 yaşdan çox, çox doğan (ingiliscə 4-F: Female, Fat, Forty, Fertile) |
|
Digər risk faktorları hansılardır? |
|
|
Daşların hansı növləri var? |
|
|
Piqment daşlarının hansı növləri var? |
|
|
Qara piqment daşlarının səbəbi nədir? |
Sirroz, hemoliz |
|
Qəhvəyi xoledox daşlarının səbəbi nədir? |
Öd yollarında daralma və infeksiya |
|
Xolesterin daşlarının patogenezi nədir? |
Ödün xolesterinlə doyması və dənəciklərin əmələ gəlməsi, dənəciklərin nüvələşdirici amil ətrafında birləşməsi və çökməsi, nəhayət daşlaşma |
|
Hiperxolesterinemiya öd daşı əmələ gəlməsində risk faktoru hesab olunurmu? |
Xeyr! (amma hiperlipidimiya bəli) |
|
Öd daşı hansı əlamətlərlə biruzə verir? |
Öd sancısı, xolangit, xoledoxolitiaz, öd daşı, pankreatit |
|
Öd sancısı doğrudanmı tutub-buraxan sancışəkillidir? |
Xeyr! Ağrı tutur və bir neçə saat buraxmır. |
|
Asimptomatik öd daşı xəstəliyinin rast gəlmə tezliyi nə qədərdir? |
80% hallarda asimptomatikdir |
|
Öd sancısının mexanizmi necədir? |
Daşın kisə çıxışını tıxaması nəticəsində əvvəlcə kisənin yığılması, sonra isə genişlənməsi divar işemiyasına və ağrıya səbəb olur |
|
Öd daşının hansı 5 əsas ağırlaşması var? |
Kəskin xolesistit Xoledoxolitiaz Xolangit Pankreatit Bağırsaq keçməzliyi |
|
Xolelitiazın diaqnozu necə qoyulur? |
Anamnez Obyektiv müayinə USM |
|
USM öd kisəsi daşını hansı həssaslıqla aşkarlayır? |
98% hallarda aşkarlayır |
|
Ultraneqativ daş nə deməkdir? |
USM ilə görünməyən daşlar (2% halda rast gəlir) |
|
USM xoledoxolitiazisi hansı həssaslıqla aşkarlayır? |
50% -də az hallarda, ona görə də xoledoxolitiaz üçün uyğun müayinə hesab olunmur |
|
Simptomatik öd kisəsi daşlarının standart müalicəsi necədir? |
Laparoskopik xolesistektomiya |
|
Laparoskopik xolesistektomiyanın ağırlaşmaları hansılarıdır? |
Ümumi öd axarının zədələnməsi, sağ hepatik axacaq və ya arteriyasının zədələnməsi, güdülün buraxması, bilioma |
|
Asimptomatik öd daşında xolesistektomiyaya göstərişlər? |
|
|
Kirəçləşmiş öd kisəsində və 2 sm-dən böyük daşlarda nə üçün əməliyyat göstərişdir? |
Kanser riski yüksəkdir |
|
Hansı dərmanlar xolesterin daşını əridə bilər? |
Xenodeoksikolik turşusu, ursodezoksixol turşusu. Lakin, dərman dayanarsa daşlar təkrar əmələ gəlir. |
Öd daşı mənşəli bağırsaq keçməzliyi
|
Nədir? |
Nazik bağırsağın böyük öd daşları ilə (>2.5 cm) tıxanması fonunda əmələ gəlir. |
|
Böyük öd daşı bağırsağa necə keçir? |
Daş kisə ilə bağırsaq arasında yaranan fistuldan keçərək bağırsağa düşür. |
|
Obstruksiyanın klassik lokalizasiyası? |
İliosekal bucaq |
|
Kimlərdə çox rast gəlir? |
Böyük daşı olan və 70 yaşdan yuxarı qadınlarda |
|
Əlamətləri hansılardır? |
Nazik bağırsaq obstruksiyası simptomları: köp, qusma, hipovolemiya, sağ yuxarı kavdrantda ağrı |
|
Diferensial diaqnozu? |
Nazik bağırsaq obstruksiyasının digər səbəbləri (bitişmə, yırtıq, kanser) |
|
Nazik bağırsaq keçməzliyi olanların neçə faizində daş mənşəli olur? |
1%-dən az |
|
Diaqnostikası üçün hansı müayinələr lazımdır? |
KT – keçməzlik əlamətləri, bağırsaqda daş görünə bilər, öd yollarında hava, kontrastın öd kisəsəsinə keçməsi |
|
Müalicəsi necədir? |
Əməliyyat: enterotomiya və daşın çıxarılması vacibdir, xolesistektomiya və fistulun bağlanılması əlavə edilə bilər |