KƏSKİN DAŞLI XOLESİSTİT

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov, K.D.Aslanova

Tərifi

Kəskin xolesistit öd kisəsinin kəskin iltihabı olub əksər hallarda (90%) öd daşının kisə axacağında pərçimlənməsi nəticəsində, az hallarda isə ümumi ağır xəstəlik və əməliyyatlara bağlı meydana gəlir.

Rastgəlməsi

Əhali arasında 2-3% hallarda, öd daşı olanlarda isə 10-20% hallarda rast gəlir. Yaş artdıqca öd daşının və kəskin xolesistitin rast gəlmə tezliyi də artır.

Təsnifatı

Etiologiyası

Kəskin xolesistit (KX) əksər hallarda (90%) öd daşının kisə axacağını tıxaması nəticəsində baş verir – öd daşı xəstəliyinin ağırlaşmalarından biridir. Öd daşının kimdə və nə vaxt kəskin xolesistit törədəcəyini müəyyən etmək çətindir, lakin təkrari öd sancısı olanlarda kəskinləşmə ehtimalı yüksəkdir.

Az hallarda (10%) kisə divarında işemiya və nekroz törədən səbəblər (sepsis, ağır travma, tromboz, yanıq, pankreatit, böyük əməliyyatlardan sonra, kimyaterapiya və s.) kəskin daşsız xolesistitə səbəb olurlar.

Patogenezi

Öd kisəsi iltihabında əsas başladıcı və aparıcı mexanizm divar işemiyasıdır və bunu iki mexanizm törədə bilir: kisədaxili hipertenziya və birincili qan dövranı pozulması.

• İnfeksiya adətən iltihabi prosesə ikincili olaraq qoşulur və prosesi ağırlaşdırır.
• Hipertenziya adətən öd daşlarının kisə axacağında pərçimlənməsinə bağlı meydana gəlir. Daşlar bir tərəfdən tıxanma, digər tərəfdən isə selikli qişada qıcıqlanma və sekresiya törədərək hipertenziyaya səbəb olurlar. Hipertenziya divar işemiyası və nəhayət aseptik iltihab törədir. İlkin aseptik iltihab selikli qişadan başlayır və 24-48 saata qədər davam edir (ödematoz-kataral xolesistit). Bu mərhələdə tıxanma aradan qalxarsa – dekompressiya baş verir və iltihabi proses spontan olaraq 7-10 gün ərzində sönür.
• Tıxanma davam edərsə, lakin infeksiya qoşulmazsa kisədəki öd piqmentləri sorulur – ağ öd tərkibli hidrops adlanan tıxanmış kisə meydana gəlir.
• Tıxanma aradan qalxmazsa və prosesə infeksiya qoşularsa bütün divarları əhatə edən infeksion iltihab - fleqmanoz xolesistit və qanqrena başlayır. Bu mərhələdə də tıxanma davam edərsə empiema – kisədə qapalı irinli öd toplanır. Bəzi hallarda klostridial infeksiya qoşularaq emfizematoz xolesistitə səbəb olur.
• Kəskin xolesistitdəki infeksiyanın mənbəyi bağırsaqlardır, əksər hallarda coli, Klebsiella, Enterokokklar az hallarda Bakteroidlər tapılır.
• Kisə divarı işemiyasının ikinci mexanizmi olan mikrosirkulyasiyanın pozulması kəskin daşsız xolesistit üçün xarakterikdir və adətən ağır xəstələrdə (yanıqlar, böyük travma, əməliyyatlar, sepsis, kəskin ürək-damar yetməzliyi və s.) rast gəlir.

Gedişi

• Daşlı xolesistit xəstələrin təxminən yarısında spontan olaraq 7-10 gün ərzində sönür.
• Təxminən 30-40% hallarda infeksiya qoşularaq destruktiv iltihaba, 10-15% hallarda ağırlaşmalara (perforasiya, infiltrat, absess, fistul, peritonit, emfizematoz xolesistit, empiema, sepsis) səbəb olur.
• Təxminən 30% xəstələrdə bir ay ərzində təkrarlaya bilir.
• Təxminən 10-15% hallarda xoledox patologiyası ilə birlikdə və ya ağırlaşmasına səbəb olur (xoledoxolitiaz, xolangit, Mirizzi sindromu).
• Letallıq müalicə olunmazsa 1-3%, əməliyyat olunarsa <0,5% olur. olur.
• Kəskin daşlı xolesistitdən fərqli olaraq kəskin daşsız xolesistit daha çox kişilərdə və kritik xəstələrdə rast gəlir, ağır gedişli olub spontan sönmür, 75% halda qanqrena inkişaf edir, yüksək letallığa səbəb olur (40%), xəstələrin az hissəsində (25%) klassik əlamətlər görünür.

Şəkil 1. Kəskin daşlı xolesistitin təbii gedişi

Ağırlaşmaları

• Perforasiya
• Infiltrat
• Abses
• Fistul (daxili və xarici)
• Peritonit
• Emfizematoz xolesistit
• Empiema
• Sepsis
• Xoledoxolitiaz
• Xolangit
• Mirizzi sindromu
• Digər

Klinikası

Kəskin daşlı xolesistit əksər hallarda (75%) öd sancısı ilə başlayır, sancı 6 saatdan çox davam edir və buna iltihab əlamətləri qoşulur (hərarət artması, leykositoz, CRP artması və s.).

Kəskin daşsız xolesistitdə isə tipik öd sancısı və yerli əlamətlər az (25%) hallarda rast gəlir, kritik xəstədə adətən səbəbi bilinməyən qızdırma, leykositoz, amilaza artması şəkilində büruzə verir.

Diaqnostika

Şübhə

Öd sancısı olan xəstələrdə kəskin xolesistitdən şübhələnmək lazımdır. Kritik xəstələrdə izah olunmayan hərarət, leykositoz və hiperamilazemiya kəskin daşsız xolesistitə yüksək şübhə yaradır.

Dəqiqləşdirmə

Kəskin xolesistit diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün klinik müayinələrlə yanaşı iltihabın göstəriciləri yoxlanılır, görüntüləmə müayinələri ilə öd kisəsi qiymətləndirilir (USM ilk seçimdir). Qaraciyər göstəriciləri və digər görüntüləmə müayinələri adətən göstərişə görə ağırlaşmaları müəyyənləşdirmək və ya inkar etmək üçün aparılır.

Kəskin daşlı xolesistitin patoqnomonik simptomu yoxdur və diaqnozu klinik – laborator – görüntüləmə kriteriyalarına görə qoyulur:

• Altı saatdan çox davam edən öd sancısı
• Yerli iltihab əlamətləri – Merfi simptomu, sağ qabırğaaltı nahiyədə gərginlik və ya ağrılı kütlə
• Ümumi iltihab əlamətləri - temperatur > 37,5⁰C, leykositoz > 12x10⁹/l və ya qranulositoz və ya CRP > 3 mq/dl. Bilirubin və enzim səviyyələri zəif arta bilər.
• Görüntüləmədə (USM, KT, MRT): kisənin böyüməsi, divarının qalınlaşması (> 4 mm) və ətrafında maye tapılması, ssintiqrafiyada kisə bloku.

Sintiqrafiyada və funksional USM-də kisə bloku yoxdursa kəskin xolesistit inkar edilir, blokun olması isə təkbaşına kəskin xolesistiti göstərməz.

Kritik xəstələrdə izah olunmayan hərarət, leykositoz və hiperamilazemiya kəskin daşsız xolesistitə yüksək şübhə yaradır. Dəqiqləşdirmək üçün görüntüləmə ilə (USM, KT, sintiqrafiya) kisədə böyümə, divar qalınlaşması, ətrafında maye və kisə bloku təyin edilməlidir.

Ağırlıq dərəcəsinin təyini (Tokyo klassifikasiyası)

Müalicəsi

• Kəskin xolesistitin əsas və radikal müalicəsi erkən (12 – 24 saat) laparoskopik xolesistektomiyadır. Digər müalicələr (konservativ və dekompressiv) köməkçi vasitə kimi və ya əməliyyata əks göstəriş olduqda istifadə edilə bilər.
• Əməliyyata əks-göstəriş olarsa, əvvəlcə konservativ müalicə ilə (infuziya, antibiotik, ağrıkəsici) iltihab söndürülməyə çalışılır. İltihab sönmürsə dəridən keçən xolesistostoma qoyulur, 1,5 – 2 ay sonra xəstənin ümumi vəziyyəti düzələrsə əməliyyat edilir, düzəlməzsə dəridən keçən yolla daşlar çıxarılır.
• Əməliyyat vaxtı öd kisəsi ətrafında ağır iltihabı və sklerotik dəyişikliklər olarsa və kisənin tam çıxarılması ağırlaşma ehtimalını artırısa (qanaxma, orqan zədələnməsi və s) xolesistostoma və ya hissəvi xolesistektomiya edilə bilər.

Şəkil 2.Kəskin daşlı xolesistitin müalicəsi

Özət

Kəskin xolesistit öd kisəsinin kəskin iltihabı olub əksər hallarda (90%) öd daşının kisə axacağında pərçimlənməsi nəticəsində, az hallarda isə ümumi ağır xəstəlik və əməliyyatlara bağlı meydana gəlir. Kəskin daşlı xolesistit əksər hallarda öd sancısı ilə başlayır, sancı 6 saatdan çox davam edir və buna iltihab əlamətləri qoşulur. Xəstələrin yarısında tıxanma spontan aradan qalxır və iltihab 7-10 gün ərzində spontan sönür, digər yarısında isə aseptik prosesə infeksiya qoşulur ki, bu da destruktiv (fleqmanoz, qanqrenoz xolesistit) formaların, bəzi hallarda isə ağırlaşmaların (perforasiya, infiltrat, absess, fistula, peritonit, emfizematoz xolesistit, empiema, sepsis) meydana çıxmasına səbəb olur. Diabet, irəli yaş, ürək-damar xəstəlikləri destuktiv forma üçün risk amilləridir. Kəskin daşsız xolesistit əksər hallarda kisə divarının birincili işemik-nekrozu nəticəsində meydana gəlir, adətən ağır xəstələrdə (yanıqlar, böyük travma, əməliyyatlar, sepsis, kəskin ürək-damar yetməzliyi və s.) rast gəlir, gedişi çox ağırdır və letallığı yüksəkdir.

Diaqnostikasında klinik, laborator və görüntüləmə müayinələri əsas yer tutur, diaqnozu kriteriyalar əsasında qoyulur ki, bunlara 6 saatdan çox davam edən öd sancısı, yerli və sistemik iltihab əlamətləri (Merfi simptomu, sağ qabırğaaltı ağrılıq, Ortner simptomu, leykositoz, CRP artması, qranulositoz), görüntüləmədə kisənin böyüməsi, divarının qalınlaşması (> 2 mm) və ətrafında maye aiddir. Müalicəsi erkən laparoskopik xolesistektomiyadır. Digər müalicələr (konservaiv və dekompressiv) köməkçi vasitə kimi və ya əməliyyata əks göstəriş olduqda istifadə edilə bilər. Daşlı xolesistitlərdə letallıq müalicə olunmazsa 1-3%, əməliyyat olunarsa <0,5%, daşsız xolesistitdə isə çox yüksək (40%) olur.

Kəskin xolesistit üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova

Kəskin daşlı xolesistit