XOLEDOXOLİTİAZ

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov, K.D.Aslanova

Tərifi

Öd axacaqlarında daşın olması xoledoxolitiaz adlanır. Daşlar xoledoxda birincili olaraq əmələ gələ bilər və ya öd kisəsindən düşə bilərlər (ikincili daşlar).

Rastgəlməsi

Xoledox daşları öd daşı xəstəliyi olanlar arasında 8–15% hallarda rast gəlir, əksəriyyəti ikincilidir.

Etiologiyası və patogenezi

Xoledox daşları mənşəcə birincili və ikincili ola bilərlər.

• Birincili daşlar xoledoxda xəstəlik fonunda əmələ gəlirlər, bilirubin və ya qarışıq tərkibli olurlar.
• Bilirubin daşları xoledoxda durğunluq (daralma, kistlər), iltihab və ya infeksiyanın nəticəsində əmələ gəlir, yumşaq və çoxsaylıdır. İltihab bölgəsində və mikroblarda olan qlükronidaza enzimi bilirubin-qlükronidi parçalayaraq həll olmayan bilirubinə çevirir.
• Qarışıq daşlar isə xoledoxda olan spesifik infeksiyalar (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Ascaris) nəticəsində əmələ gəlir.
• İkincili daşlar öd kisəsində əmələ gələn və xoledoxa keçən daşlar olub əksəriyyəti xolesterin daşlarıdır.

Gedişi və ağırlaşmaları

Xoledox daşlarının gedişini proqnozlaşdırmaq çətindir və daşlar əksər hallarda (80%) ağırlaşmalara səbəb olur.

Birincili daşlar adətən onu əmələ gətirən səbəbi ağırlaşdırır: tıxanmanı və buna bağlı iltihabı artırır, uzadır və nəhayət biliar sirroza şərait yaradır. Səbəb (daralma, durğunluq, infeksiya) aradan qalxmazsa təkrarlaya bilir.

Xoledoxa düşən ikincili daşların isə aqibəti 3 cür ola bilər (Şəkil 1):

• Daş qısa müddət ərzində bağırsağa düşə bilər
• Daş xoledoxda qalar, lakin simptom törətməz (asimptomatik daşlar, 20%)
• Daş tıxanmaya və ya zədələnməyə səbəb olaraq ağırlaşmalar törədər (80%)

Şəkil 1. Xoledox daşlarının gedişi və ağırlaşmaları

Ağırlaşmaları

• Tıxanma
  • Hissəvi tıxanma - adətən subklinik xoledoxolitiaz şəkilində ortaya çıxır (klinik əlamtləri olmur, lakin görüntüləmədə ortaya çıxır)
  • Müvəqqəti tıxanma - təkrarlayan sarılıq əlamətləri ilə və ya, düşən daş əlamətləri ilə biruzə verir (24 saat ərzində güclü ağrı və enzimlərin yüksəlməsi, ağrı keçdikdən 24-48 saat sonra enzimlərin normallaşması)
  • Tam tıxanma – klassik mexaniki sarılıq əlamətləri kimi ortaya çıxır
• Xolangit
• Pankreatit
• Oddi fibrozu
• Biliar sirroz

Klinikası

• Asimptomatik daşlar klinik və laborator əlamət vermirlər, təsadüfü müayinədə tapılırlar.
• Subklinik daşlar (hissəvi tıxanma) klinik əlamət vermirlər, laborator müayinələrdə xolestaz göstəricilərində artma görünür (QF, QQT).
• Simptomatik xoledox daşları tıxanma – xolestaz (sarılıq, xolestatik enzimlərdə artıma, xoledox genişlənməsi) əlamətləri ilə, xolangit və ya pankreatit simptomları ilə büruzə verirlər.

Diaqnostika

Şübhə

Xoledoxolitiaza yüksək şübhə əlamətləri olan aşağıdakı hallarda xoledoxu daşa görə yoxlamaq lazımdır:

Dəqiqləşdirmə

Xoledox daşını dəqiqləşdirmək üçün xolangioqrafiya etmək lazımdır (MRT, endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya – ERXPQ, endoskopik USM, əməliyyatdaxili xolangioqrafiya – ƏDXQ, dəridən-qaraciyərdən keçən, T – drenaj).

• Maqnit rezonans xolangioqrafiya ilk seçimdir və xoledox daşlarını 99 – 100% həssaslıqla göstərir.
• MRXQ mümkün olmayanda endoskopik retroqrad xolangiqrafiya və ya endoskopik USM edilə bilər.
• Əməliyyat vaxtı xoledox daşını yoxlamaq üçün əməliyyatdaxili xolangioqrafiya və ya əməliyyatdaxili USM edilir. Əməliyyatdan sonrakı xəstələrdə T – drenaj varsa, drenajdan xolangioqrafiya edilir.
• USM-in xoledoxolitiazda həssalığı aşağıdır (50%), KT-nin həsasslığı isə daha azadır (20%).

Diaqnostik meyarlar:

• Asimptomatik, subklinik xolestaz və ya ağırlaşma əlamətləri (mexaniki sarılıq, xolangit, pankreatit və s)
• Xolangioqrafiyada daşın tapılması

Şəkil 2. MRT-də xoledox daşları

Müalicəsi

Prinsip

Öd kisəsi daşlarından fərqli olaraq həm asimptomatik, həm də simptomatik xoledox daşları müalicə olunmalıdırlar, çünki bunların ağırlaşma törətmə ehtimalı çox yüksəkdir.

Müalicə üsulları

Xoledox daşlarının müalicə tədbirlərinə səbəbin aradan qaldırılması, daşın çıxarılması və ağırlaşmaların müalicəsi aiddir.

• Səbəbin aradan qaldırılması xoledox daşlarının təkrarlamasını önləmək üçün vacib tədbirdir:
  • İkincili daşlarda öd kisəsinin çıxarılması (xolesistektomiya)
  • birincili daşlarda isə darlığın, kistin və ya iltihabın müalicəsi
• Xoledox daşının çıxarılması üçün üsullar:
  • aşağıdan (sfinkterdən): endoskopik daşçıxarma
  • ortadan (xoledoxotomiya): laparoskopik və ya açıq xoledoxolitotomiya
  • yuxarıdan (perkutan): dəridən-qaraciyərdən keçən yolla daşçıxarma
• Əritmə çox nadir tətbiq olunan üsuldur.

Şəkil 3. Laparoskopik və endoskopik daşçıxarma

Müalicə seçimi

Xoledoxolitiazda müalicə üsulunun seçimində daşın səbəbi önəmli rol oynayır.

• Birincili xoledox daşlarının, yəni xoledox patologiyasına bağlı əmələ gələn daşların müalicəsində əsas hədəf xoledox patologiyasını aradan qaldırmaqdır. Darlıqlarda rekonstruktiv əməliyyatlar və ya darlığı aradan qaldıran tədbirlər həyata keçirilir. Xoledoxoyeyunostomiya və endoskopik balon dilatasiyası və stend ən çox tövsiyə edilən üsullardır.
• İkincili xoledox daşlarının, yəni öd kisəsindən gələn daşların müalicəsi üçün öd kisəsini və xoledox daşlarını çıxarmaq lazımdır və bunu aşağıdakı biretaplı və ya ikietaplı yollardan biri ilə yerinə yetirmək olar:
  • Biretaplı laparoskopik xolesistektomiya və xoledoxolitotomiya
  • Biretaplı laparoskopik xolesistektomiya və əməliyyatdaxılı endoskopik litotomiya
  • Biretaplı açıq xolesistektomiya və xoledoxolitotomiya
  • İkietaplı üsul: əməliyyatdan əvvəl və ya sonra ERXPQ + laparoskopik
• Bu üsullar arasında biretaplı laparoskopik üsul və ikietaplı üsul (ERXPQ +laparoskopik xolesistektomiya) son illər daha çox tövsiyyə
• Xolesistektomiyadan sonra tapılan daşlarda ilk seçim ERXPQ-dir.

Şəkil 2. Xoledox daşlarında müalicə

Özət

Öd axacaqlarında daşın olması xoledoxolitiaz adlanır. Xoledoxda əmələ gələn daşlara birincili, öd kisəsindən düşən daşlara isə ikincili daşlar deyilir və daşlarının əksəriyyəti ikincilidir. Xoledoxolitiaz çox az hallarda asimptomatik olur, əksər hallarda isə öd yollarında tıxanma törədərək təkrarlayan sarılıq, mexaniki sarılıq, xolangit, pankreatit, hətda biliar sirroz əlamətləri ilə ortaya çıxır.

Klinik (ağrı, öd daşları, sarılıq, xolangit, pankreatit), laborator (xolsestatik enzimlərdə artma) və görüntüləmə üsullarında (geniş xoledox) daş şübhəsi olan xəstələrdə daşın olub-olmamasını dəqiqləşdirmək üçün xolangioqrafiya edilir və MRT ilk seçimdir. Öd kisəsi daşlarından fərqli olaraq həm asimptomatik, həm də simptomatik xoledox daşları müalicə olunmalıdırlar. Birincili xoledox daşlarının müalicəsində əsas hədəf xoledox patologiyasını anadan qaldırmaqdır (darlığın ləğvi, kistin çıxarılması, infeksiyanın müalicəsi və s). İkincili xoledox daşlarının müalicəsi üçün öd kisəsinin laparoskopik yolla, xoledoxdakı daşın isə laparoskopik və ya endoskopik yolla çıxarılması tövsiyə edilir.

Xoledoxolitiaz üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova