• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 7 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery, 13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• İsayev H.B.Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Medscape, http://www.medscape.com
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, FoxAC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• UpToDate, http://www.uptodate.com

Damar patologiyası olan pasientlər adətən yaşlı və qoca adamlar olduğundan onların əksəriyyətində kardial, serebral, pulmonal və renal patologiyalar cox hallarda yanaşı gedir. Bu xəstəliklər arterial hipertenziya, şəkərli diabet, hiperxolesterinemiya, siqaret çəkmə kimi bir çox risk amilləri ilə bağlı olduğundan, onların müalicə prosesində nəzərdən qaçırılması ciddi fəsadlara səbəb ola bilir.

Təsnifatı

Ümumi fəsadlar

Kardia

• Ateroskleroz bir sistem xəstəliyi olub, koronar damarlarla yanaşı serebral, renal, aşağı ətraf arteriyalarını da zədələyir;
• Periferik arteriya xəstələrinin ən azından 40%-də sadalananların minimum ikisi qeyd edilir;
• Qeyri-koronar arterial damarlar üzərində aparılan əməliyyatlara məruz qalan pasientlərdə ən çox rast gəlinən fəsad miokardın işemiyası sayılır;
• Aorta üzərində aparılan cərrahi əməliyyatlardan sonra pasientlərin 70%-də ölümün əsas səbəbi əməliyyatdan əvvəl müvcud olan ürək çatışmazlığı və ya disfunksiyadır.

Pulmonal

• Siqaret çəkmə və artıq bədən çəkisi ilə bağlı pulmonal disfunksiya cərrahi əməliyyatdan sonra daha da dərinləşir;
• Epidural/spinal anesteziya altında icra edilən cərrahi əməliyyatlarda ağ ciyərin funksiyası çox pozulmur.

Renal

• Damar xəstələrinin bir çoxunda daha öncə bu və ya digər böyrək patologiyası qeyd edilir;
• Ciddi perioperativ risklərə aiddir: dehidratasiya, venadaxili kontrastdan və nefrotoksik antibiotiklərdən istifadə.

Qanaxma

• Cərrahi əməliyyat vaxtı gözləniləndir və adekvat korreksiya tələb edir.
• Postoperativ-adətən damar anastomozlarının tutarsızlığı ilə əlaqədar olur.Bu vaxt qan təzyiqinin kəskin düşməsi, hətta hemorragik şokun yarana bilməsi mümkündür.Ona görə də təkrari cərrahi əməliyyata göstərişlər yaranır.

Spesifik fəsadlar

Sıxıcının çıxarılmasından sonrakı şok (post-declamp shock):

• Damara qoyulan və uzun müddət qalan damar sıxıcısının törətdiyi işemiyadan sonra inkişaf edən distal pozğunluqlar səbəbindən reperfuzion sindromun yaranması;
• Kəskin hemodinamik dəyişiliklər və toksinlərin artması (hiperkaliemiya, mioqlobinemiya);

Koronar, serebral və renal sirkulyasiya sistemində adekvat perfuzion təzyiqi təmin etmək və sıxılmadan sonra inkişaf edən şokun qarşısını almaq üçün tədricən nəzarət olunan reperfuziyadan istifadə olunmalıdır.

Ətrafın qanqrenası

Aorta-qalça seqmenti üzərində aparılan rekonstruktiv cərrahi əməliyyatlardan sonra toxuma detritləri və trombun distal magistral və yaxud dəri arteriyalarına embolizasiyası səbəbindən törənə bilər.Profilaktikası ehtiyatlı cərrahi texnika və belə fəsadlar yarandıqda vaxtında tədbirlərin görülməsindən ibarətdir.

Ətrafın ödemi

• Əsasən əməliyyatdan əvvəl mövcud olan işemik dəyişiliklər fonunda qan təchizatının bərpası və reperfuzion sindrom səbəbindən inkişaf edir;
• Dərin venaların trombozunu da diqqətdən qaçırmaq olmaz.

Limfosele

• Əsasən qasıq kəsiyindən sonra inkişaf edir;
• Daimi olmur, böyüyür,  kiçilir və bərk konsistensiyalı olur;
• Əsasən spontan yaranır, daha böyük ölçülərdə olmasına baxmayaraq, aseptik şəraitdə özü sorula bilir;
• Nadir hallarda zədələnmiş limfa damarına tikiş qoyulmasına göstəriş yarana bilər.

Bağırsaq işemiyası

• Aorta üzərində cərrahi əməliyyatlardan sonra bağırsaqların qan təchizatının pozulması ilə əlaqədar yaranır(işemik kolit).Aorta anevrizmasının cırılmasına görə cərrahi əməliyyatlardan  sonra xəstələrin 2,5%-də, planlı anevrizma rezeksiyasından sonra isə 1% hallarda rast gəlinir;
• Qarında olan qeyri-müəyyən ağrılar, hemorragik diarreya ilə özünü büruzə verir;
• Kolonoskopiya (siqmoidoskopiya)  ilə diaqnoz təsdiq edilir;
• Peritonit inkişaf etmədiyi hallarda dehidratasiya, anemiya ilə mübarizə aparıb nəzarət altında saxlamaq lazımdır;
• Peritonit inkişaf etdikdə təcili laparotomiya və bağırsağın işemik hissəsi rezeksiya edilməlidir. 

Cinsi zəiflik

Aortaətrafı və yaxud hipoqastrik damar kələfi zədələndikdə çanağın qan təchizatının pozulması cinsi zəifliyin yaranmasına səbəb ola bilir.

Gecikmiş fəsadlar

Transplantatın okklüziyası

• Erkən okklüziya: 30 gün ərzində olur və  əsasən texniki səbəblərdən baş verir. Kliniki olaraq əməliyyatdan əvvəlki simptomların daha da pisləşməsi və yaxud ətrafın kəskin işemiyası əlamətləri qeyd edilir.
• Gecikmiş okklüziya: intimanın hiperplaziyası, davamlı siqaret çəkmə və yaxud əsas xəstəliyin inkişaf etməsi ilə əlaqədar olur.Kliniki olaraq simptomlar tədricən artmaqda davam edir.

Yalançı anevrizma – adətən ikincili infeksiyanın inkişafından, bəzi hallarda isə transplantatın tutarsızlığından sonra inkişaf edir.Gələcəkdə cərrahi əməliyyat tələb edir.

Transplantat infeksiyası

• Əsasən bağırsaq infeksiyası və stafilikokklar tərəfindən törədilir. Metisillinə  rezistent qızılı stafilokokklarla mübarizə ciddi çətinliklər törədir.
• İnfeksiyanın qarşısını almaq üçün profilaktik olaraq antibiotiklərin yeridilməsi, presiszion cərrahi texnika, hospitaldaxili infeksiyaya ciddi nəzarət və infeksiya mənbələrinin ləğv edilməsi tələb olunur;
• Transplantatda infeksiya olması təsdiq edildiyi halda dərhal onun xaric edilməsinə və yeni əlavə ekstra anatomik rekonstruksiyanın icrasına qərar verilməlidir;
• İnfeksiya bir çox hallarda özünü xroniki sepsis şəklində göstərir.

Bir çox sistem xəstəlikləri vazospazmla müşayiət olunur.

Səbəbləri

• Revmatoloji xəstəliklər - autoimmun proseslərlə əlaqədar olur:
• Sistem skleroz;
• Sistem qırmızı qurdeşənəyi;
• Revmatoid artrit;
• Dermatomiozit;
• Polimiozit.
• Nevroloji xəstəliklər:
• Reflektor simpatik distrofiya;
• Posttravmatik vazospazm;
• Vibrasion solğun barmaqlar
• İdiopatik:
• Reyno sindromu

Reyno fenomeni

Tərifi

Reyno  xəstəliyi və Reyno sindromu Reyno fenomeninin 2 növü olub,  simptomlarının oxşarlığına baxmayaraq  bir-birindən fərqlənirlər.

Reyno xəstəliyi (birincili Reyno fenomeni) daha çox rast gəlinir (90% hallarda) və başqa xəstəliklərdən asılı olmayaraq inkişaf edir.

Reyno sindromu (ikincili Reyno fenomeni) isə müxtəlif  xəstəliklərin fəsadı kimi inkişaf edir.

Reyno fenomeni vazospastik xəstəliklərə aid olub, əsasən kiçik arteriya və arteriolaların zədələnməsi ilə səciyyələnən angiotrofonevrozdur. İlk dəfə olaraq fransız həkim Moris Reyno (A.G.Maurice Raynaud ) tərəfindən 1862-ci ildə təsvir edilmişdir. Xəstəlik əsasən irsi olub, daha çox yuxarı ətraf damarlarını zədələyir, bir qayda olaraq simmetrik və ikitərəfli olur.

Rast gəlməsi

Əhali arasında 3-5%, qadınların arasında 20-30% hallarda rast gəlinir. Kişi qadın nisbəti 1:5-6. Daha çox 20-40 yaş arasında olan və miqrendən əziyyət çəkən qadınlarda qeyd edilir.

Risk amilləri

• yuxarı ətrafların tez-tez və uzunmüddətli soyuğun təsirinə məruz qalması;
• endokrin pozğunluqları (qalxanabənzər vəz, cinsi vəzlərin patologiyaları);
• anamnezdə ağır emosional stresslər;
• peşə patologiyası, zərərli istehsalat amilləri(vibrasiya);
• revmatik xəstəliklər, autoimmun pozğunluqlar.

Klinikası

Xəstəliyin klinik inkişafının 3 mərhələsi ayırd edilir:

• Angiospastik (əlin II-V, pəncənin I-III barmaqlarının dırnaq falanqalarında damar spazmı və avazıma; spazm qısa müddət davam edir və sonra damarın genişlənməsi, dərinin qızarması, barmaqların isinməsi ilə əvəz olunur);
• Angioparalitik (əl və barmaqlar göyərir, sianotik rəngdə, ödemli və pastoz olur);
• Trofoparalitik (dırnaq falanqalarında dolama və xoraların, yumşaq toxumalarda səthi nekroz ocaqlarının yaranması, sonra isə yerlərində sağalmayan xoraların qalması).

Diaqnoz və müayinələr

Dəyərləndirmədən 24 saat əvvəl bütün vazoaktiv müalicəni dayandırmaq lazımdır.

Yuxarı ətraf arteriyalarının Doppler müayinəsi və sistolik təzyiqin müxtəlif səviyyələrdə, o cümlədən barmaqlarda təyin edilməsi;

Göstəriş olduqda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası (ekstravazal kompressiyaları inkar etmək üçün) yerinə yetirilir. 

Laborator müayinələr

• Qanın analizi
• Sidiyin analizi
• Tiroid testlər
• Plazma sıxlığı
• Revmatoid testlər
• İmmunoloji müayinələr.

Müalicə

Tövsiyyələr

• Siqareti atmaq
• İsti əlcəklərdən istifadə etmək
• Ətrafları soyuqdan qorumaq.

Simptomlar artıb həyat keyfiyyətinə neqativ təsir edirsə medikamentoz müalicə tələb olunur. Kalsium kanalı blokatorları (nifedipin,  gündəlik 10-20 mq daxilə) təyin edilir, iloprost bədən çəkisinə müvafiq olaraq və yan təsirləri nəzərə alınmaqla venadaxilinə köçürülür (prostasiklin infuziyası).

Cərrahi müalicə

Simpatektomiya dərman müalicəsi effekt vermədikdə və ikincili fəsadlar - barmaqlarda xoralar yarandıqda istifadə olunur və radikal müalicə sayılmır.

Lumbar simpatektomiya - açıq, laparoskopik və yaxud kimyəvi üsullarla pəncə patalogiyasında işlədilir – effekti qısa müddətlidir.

Servikal  simpatektomiya - əsasən endoskopik üsulla icra edilir, effekti zəif olub və yüksək residiv verməyə meyllidir.

Proqnoz

Reyno fenomeni qorxuludurmu? Soyuqla təmas və stress kənar edildikdə  Reyno xəstəliyi 99% hallarda təhlükə törətmir, həyat keyfiyyətini ciddi zədələmir.Bununla bərabər Reyno xəstəliyi inkişaf edib qanqrenaya və amputasiyaya səbəb ola bilər.Reyno sindromunun təhlükəsi onu törədən əsas xəstəlikdən asılı olub,ciddi fəsadlarla ağırlaşa bilər.Ona görə də bu xəstəliklərin vaxtında aşkar edilməsi və müvafiq tədbirlərin aparılması müalicənin nəticələrinə müsbət təsir göstərir.

Özət

Bir çox sistem xəstəlikləri vazospazmla müşayiət olunur: revmatoloji xəstəliklər (sistem skleroz, sistem qırmızı qurdeşənəyi, revmatoid artrit, dermatomiozit, polimiozit), nevroloji xəstəliklər (reflektor simpatik distrofiya, posttravmatik vazospazm, vibrasion solğun barmaqlar) və idiopatik (Reyno fenomeni).

Reyno fenomeni Reyno xəstəliyi (birincili Reyno fenomeni) və Reyno sindromu (ikincili Reyno fenomeni) anlayışlarını əhatə edir.  Reyno fenomeni vazospastik xəstəliklərə aid olub, əsasən kiçik arteriya və arteriolaların zədələnməsi ilə səciyyələnən angiotrofonevrozdur. Xəstəlik əsasən irsi olub, daha çox yuxarı ətraf damarlarını zədələyir, bir qayda olaraq simmetrik və ikitərəfli olur. Daha çox 20-40 yaş arasında olan və miqrendən əziyyət çəkən qadınlarda rast gəlinir. Risk amillərinə yuxarı ətrafların tez-tez və uzunmüddətli soyuğun təsirinə məruz qalması, endokrin pozğunluqları, anamnezdə ağır emosional stresslər, peşə patologiyası, zərərli istehsalat amilləri, revmatik xəstəliklər, autoimmun pozğunluqlar aiddir. Xəstəliyin klinik inkişafının 3 mərhələsi ayırd edilir: angiospastik (damar spazmı və avazıma; spazm qısa müddət davam edir və sonra damarın genişlənməsi, dərinin qızarması, barmaqların isinməsi ilə əvəz olunur), angioparalitik (əl və barmaqlar göyərir, sianotik rəngdə, ödemli və pastoz olur), trofoparalitik (dırnaq falanqalarında dolama və xoraların, yumşaq toxumalarda səthi nekroz ocaqlarının  yaranması, sonra isə yerlərində sağalmayan xoraların qalması). Diaqnostika üçün dəyərləndirmədən 24 saat əvvəl bütün vazoaktiv müalicəni dayandırmaq lazımdır. Müayinə üsullarından yuxarı ətraf arteriyalarının Doppler müayinəsi və sistolik təzyiqin müxtəlif səviyyələrdə, o cümlədən barmaqlarda təyin edilməsi, göstəriş olduqda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası yerinə yetirilir. Laborator müayinələrdən qanın analizi, sidiyin analizi, tireoid testlər, plazma sıxlığı, revmatoid testlər, immunoloji müayinələr diaqnostik əhəmiyyət daşıyır. Müalicə məqsədilə ilk olaraq siqareti atmaq, isti əlcəklərdən istifadə etmək, ətrafları soyuqdan qorumaq məsləhət görülür. Simptomlar artıb həyat keyfiyyətinə neqativ təsir edirsə medikamentoz müalicə (Ca kanalı blokatorları, prostasiklin infuziyası) təyin edilir. Dərman müalicəsi effekt vermədikdə və ikincili fəsadlar - barmaqlarda xoralar yarandıqda cərrahi müalicə üsullarından (simpatektomiya – lumbar və ya servikal) istifadə edilir. Soyuqla təmas və stress kənar edildikdə Reyno xəstəliyi 99% hallarda təhlükə törətmir, həyat keyfiyyətini ciddi zədələmir. Bununla bərabər Reyno xəstəliyi inkişaf edib qanqrenaya və amputasiyaya da səbəb ola bilər. Ona görə də bu xəstəliklərin vaxtında aşkar edilməsi və müvafiq tədbirlərin aparılması müalicənin nəticələrinə müsbət təsir göstərir.

Vazospastik xəstəliklər üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Damarların zədələnməsi şəkərli diabetin çox vacib patogenetik amillərindən biri olub xəstəliyin gedişini, fəsadlarının xarakterini, proqnozunu və nəticəsini müəyyən edir. Şəkərli diabetli xəstələrdə müvafiq yaşda olan diabetsiz pasientlərlə müqayisədə ürəyin işemik xəstəlikləri 2-3 dəfə, korluq 10 dəfə, aşağı ətrafların qanqrenası 20 dəfə, amputasiyası isə 15 dəfə tez-tez rast gəlinir. Zədələnmiş damarların diametrindən asılı olaraq diabetik mikro- və makroangiopatiya ayırd edilir (H.Bürğer tərəfindən 1954-cü ildə təklif edilmişdir). Arteroila, venula və kapillyarların zədələnməsi mikroangiopatiyaya, orta və iri diametrli damarların zədələnməsi makroangiopatiyaya aid edilir. Diabetik makroangiopatiya erkən və yayılmış aterosleroz kimi qiymətləndirilir. Təsadüfi deyil ki, ateroskleroz şəkərli diabeti olan xəstələrdə 10-15 il tez inkişaf edir.

Səbəbləri və xüsusiyyətləri

Diabetik pəncənin əsas xüsusiyyətləri:

• Xora əmələ gəlməsi
• İnfeksiya
• Neyropatiya
• Kiçik yaraların gec sağalması

Xora əmələ gəlməsinin risk faktorları:

• Əvvəllər xoranın olması;
• Neyropatiya;
• Periferik arterial xəstəlik (daha çox baldır arteriyalarının zədələnməsi);
• Ayağın formasının dəyişməsi;
• Təzyiq nəticəsində pəncədə döyənəklərin yaranması;
• Görmə qabiliyyətinin zəifləməsi;
• Tək yaşamaq;
• Böyrəklərdə pozğunluqlar;
• Böyük və kiçik ölçülü damarların ikincili olaraq neyropatik və okklüziv olaraq zədələnməsi; 45% hallarda diabetik pəncə xorasının yaranma səbəbi neyropatiya, 10% işemiya, 45%-qarışıq, yəni neyro-işemiyadır.

Şəkərli diabetli xəstələrdə periferik arterial xəstəliklər

Neyropatik mənşəli xoralar

• Zəif nəbz, isti ayaqlar;
• Sıxılmış, zəif görünən səthi venalar;
• Hissiyatın itirilməsi (tez-tez travmalara səbəb olur);
• Normal və yaxud yüksək qan axını.

İşemik və yaxud neyro-işemik xoralar

• Ayaq soyuq olur;
• Nəbz itir;
• Xoralar əsasən barmaqların ucunda, dabanda və yaxud metatarzal nahiyədə lokalizə edir;
• Aşağı ətrafda irinli-nekrotik infeksiya və yaxud sellülit qeyd edilir;
• Topuq-braxial indeks aldadıcı olaraq yuxarı ola bilər;
• Dupleks iltrasəs müayinəsinin dəyərləndirilməsi;
• Kritik işemiyaya səbəb ola biləcək stenozlara şübhə olduqda angioqrafiya

Profilaktikası

• Müxtəlif ixtisaslı mütəxəssis nəzarəti altında olmaq;
• Ayaqlarda xora yaranması ehtimalını daimi diqqətdə saxlamaq;
• Hər zaman geniş ayaqqabılardan istifadə etmək;
• Ayaqlara və dırnaqlara müntəzəm qulluq (daha məsləhətlisi podiatr qulluğudur);
• Ayaqda olan döyənəklərə podiatrın baxışı;
• Ayaqyalın gəzmək olmaz və isti, qaynar prosedurlardan qaçmaq;

Müalicəsi

• Spazmolitiklər: papaverin, no-şpa, qalidor, midokalm;
• Mikrosirkulyasiya və toxuma metabolizmini yaxşılaşdırmaq:aktovegin, solkoseril;
• Hipolipidemik vasitələr;
• Angioprotektorlar:pentoksifillin (trental, vazonit), qinkqo-bilobo, alprostadil (vazoprostan);
• Dezaqreqantlar:aspirin, tiklipidin, klopidoqrel, sulodeksid;
• Reoloji preparatlar:dekstran(reopoliglükin);
• Antooksidantlar: vitamin E, C, meksidol və s.
• Antikoaqulyantlar: natrium enoksaparin(kleksan), nadroparin, varfarin;
• İmmunostimulyatorlar:imunofan, sambovin və s.
• Venoz və limfatik drenajı yaxşılaşdırmaq:mikronizə olunmuş hesperidin+diosmin (detraleks) və digər flavanoidlər(venolast, venosmil və s.), limfomiosot və s.

Yaranmış trofiki xoralarda və irinli-nekrotik infeksiyalarda:

• Geniş spektrli antibiotiklərin təyini;
• Nekroza uğramış toxumaların kəsilib götürülməsi (sağlam toxuma sərhəddində geniş nekrektomiya və ya nekrotomiya);
• İrinliklərin geniş açılması və adekvat drenajı;
• Yaş qanqrenanı quru qanqrenaya çevirmək;
• Demarkasion xəttin yaranmasına nail olmaq ;
• Ekstrakorporal detoksikasiya (plazmoferez, hemosorbsiya və s.);
• Mikrosirkulyasiya və trofikanın yaxşılaşdırılması (antikoaqulyant və antiaqreqantlar, antioksidant və aktovegin);
• İmmunostimulyasiya (interferon, insan immunoqlobulini, immunal və s.);
• Zülal, yağ, karbohidrat mübadiləsini, su-duz, qələvi-turşu müvazinətini normallaşdırmaq;
• Osteomielitə şübhə olduqda rentgenoqrafiya;
• Göstərişlər və müvafiq şərait olduğu hallarda revaskulyarizasiya etmək (pasient daxil olduğu andan başlayaraq bütün müalicə tədbirlərinə paralel olaraq):
• Angioplastika/stent qoyulması;
• Femoro-popliteal şuntun qoyulması;
• Rekonstruktiv əməliyyatlar.

Konservativ və cərrahi tədbirlər effekt vermədikdə vaxtında amputasiya icra etmək və imkan olduqda distal (kiçik) amputasiyalara üstünlük vermək lazımdır.

Xəstəlik yayılarsa həyat üçün təhlükəli hal ala bilər.

Diabetik xəstələrin cərrahiyyəsi tələb edir:

• Böyrək xəstəlikləri və renal funksiyaları, diurezi, arterial təzyiqi dəqiq və ciddi qiymətləndirilmək:
• Asidozun qarşısının alınması; angioqrafiyadan əvvəl 48 saat ərzində metforminin qəbulunun dayandırılması (asidozun profilaktikası).
• İnsulindən asılı olan xəstələr üçün xüsusi dieta və yemək şkalası tərtib etmək.

Özət

Damarların zədələnməsi şəkərli diabetin çox vacib patogenetik amillərindən biri olub, xəstəliyin gedişini, fəsadlarının xarakterini, proqnozunu və nəticəsini müəyyən edir. Zədələnmiş damarların diametrindən asılı olaraq diabetik mikro- və makroangiopatiya ayırd edilir. Diabetik pəncənin əsas xüsusiyyətləri xora əmələ gəlməsi, infeksiya, neyropatiya, kiçik yaraların gec sağalmasıdır. 45% hallarda diabetik pəncə xorasının yaranma səbəbi neyropatiya, 10% işemiya, 45%-qarışıq, yəni neyro-işemiyadır. Neyropatik mənşəli xoralarda zəif nəbz, isti ayaqlar, sıxılmış, zəif görünən səthi venalar, hissiyatın itirilməsi, normal və yaxud yüksək qan axını müşahidə olunur. İşemik və yaxud neyro-işemik xoralarda isə ayaq soyuq olur, nəbz itir, xoralar əsasən barmaqların ucunda, dabanda və yaxud metatarzal nahiyədə lokalizə edir, aşağı ətrafda irinli-nekrotik infeksiya və yaxud sellülit qeyd edilir, topuq-braxial indeks aldadıcı olaraq yuxarı ola bilər. Profilaktika məqsədilə müxtəlif ixtisaslı mütəxəssis nəzarəti altında olmaq, ayaqlarda xora yaranması ehtimalını daimi diqqətdə saxlamaq, hər zaman geniş ayaqqabılardan istifadə etmək, ayaqlara və dırnaqlara müntəzəm qulluq, ayaqda olan döyənəklərə podiatrın baxışı, ayaqyalın gəzməkdən, isti, qaynar prosedurlardan qaçmaq lazımdır. Müalicəsi cərrahi və konservativ (spazmolitiklər, mikrosirkulyasiya və toxuma metabolizmini yaxşılaşdırmaq, hipolipidemik vasitələr, angioprotektorlar, dezaqreqantlar, reoloji preparatlar, antioksidantlar, antikoaqulyantlar, immunostimulyatorlar, venoz və limfatik drenajı yaxşılaşdırmaq və s.) ola bilər. İrinli-nekrotik  infeksiyalarda geniş spektrli antibiotiklərin təyini, nekroza uğramış toxumaları kəsilib götürülməsi, irinliklərin geniş açılması və adekvat drenaj, yaş qanqrenanı quru qanqrenaya çevirmək, demarkasion xəttin yaranmasına nail olmaq, ekstrakorporal detoksikasiya, osteomielitə şübhə olduqda rentgenoqrafiya, göstərişlər və müvafiq şərait olduğu hallarda revaskulyarizasiya etmək (angioplastika/stent və ya şuntun qoyulması, rekonstruktiv əməliyyatlar) lazımdır. Konservativ və cərrahi tədbirlər effekt vermədikdə vaxtında amputasiya icra etmək və imkan olduqda distal (kiçik) amputasiyalara üstünlük vermək lazımdır. Xəstəlik yayılarsa həyat üçün təhlükəli hal ala bilər.

Diabetik pəncə üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Tərifi

Karotid xəstəliyi yuxu arteriyasının daralması və ya tıxanması nəticəsində beyin qan dövranı pozulmasıdır.

Rast gəlməsi

Serebro-vaskulyar pozğunluqlar bir çox Avropa ölkələrində koronar patologiya və bəd xassəli şişlərdən sonra ölümün üçüncü səbəbi sayılır. Serebro-vaskulyar hadisələr hər 1000 nəfərdən 2-də baş verir. Hər il dünyada 30 mln insult, onların arasında isə 5 mln ölüm qed edilir.

Patofiziologiyası

Baş beyində inkişaf edən işemik dəyişiliklərin əsasında 2 mexanizm dayanır:

• arteriya mənfəzinin tədricən daralması ilə əlaqədar beyin qan dövranının artan reduksiyası;
• trombotik kütlələr və yaxud aterosklerotik yastıqların hissəcikləri ilə beyin damarlarının arterio-arterial embolizasiyası.                                 

Ateromatoz yastıqlar (plaklar) ümumi yuxu arteriyasının bifurkasiyasında yaranır və sonra daxili yuxu arteriyasının mənfəzi boyunca yayılır. Aterosklerotik yastıqlardan qopan embolların miqrasiyası sayəsində distal damarların okkluziyası baş verir.

Səbəbləri

Beyin damarlarında gedən dəyişiliklərin səbəbləri öz xarakterinə görə 4 qrupa bölünür:

• okkluziyaedici xəstəliklər;
• patoloji qıvrılmalar və deformasiyalar;
• ekstravazal kompressiya;
• yuxu arteriyalarının laylanması.

Risk faktorları

• Hipertenziya
• Hiperxolesterinemiya
• Siqaretçəkmə

Klinikası

Karotid xəstəliyi aşağıdakılarla müşayiət oluna bilər:

• Amarozis fuqas (keçici ipsilateral görmə itirilməsi) - gözə pərdənin enməsi kimi təsvir olunur. Bir neçə saniyə və yaxud dəqiqə ərzində mərkəzi retinal arteriyada qan təchizatının azalması ilə əlaqədar olur
• Tranzitor işemik tutma (TİT) - beyin qan dövranının pozulmasının başlanğıc forması olub, 24 saat ərzində yerli (ocaq) və yaxud ümumi beyin əlamətləri ilə özünü büruzə verir.
• TİT simptomlarının kəskinləşməsi - trombositlərin aqreqasiyasının artmasının və kiçik embolizasiyanın olmasının göstəricisi sayılır.
• İnsult - geridönməz nevroloji defisitin qəflətən başlanmasıdır.
• Beyin infarktı

Ağırlaşmalar

• Kardiak işemiya
• Kranial sinir zədələnməsi – 2-7% hallarda (qayıdan qırtlaq və hipoqlossal)
• Tənəffüs yolu ilə əlaqəli və ya əlaqəsiz hematoma
• Hipertenziya və ya hipotenziya
• Perioperativ insult
• Təkrari stenoz - 1-20% hallarda

Diaqnoz və müayinələr

Erkən diaqnostika

Karotid zona işemiya əlamətləri olanlarda və 65 yaşdan yuxarı şəxslərdə aşağıdakılardan biri varsa karotid xəstəliyi üçün kontrol müayinələr aparılmalıdır:

• Koronar arteriya xəstəliyi
• Siqaretçəkmə
• Hiperxolesterinemiya

Laborator müayinələr

• Qanın ümumi analizi
• Elektrolitlər, BUN, kreatinin
• Lipid profili
• İNR, APTZ

İnstrumental müayinələr

Dupleks USM

Son 6 ay ərzində TİT və iflc keçirmiş bütün xəstələrə bu müayinənin aparılması  göstərişdir. Bu üsulun köməyi ilə karotid arteriyanın daralması qiymətləndirilir.

Arterioqrafiya

Stenozun yerini, dərəcəsini qiymətləndirməyə imkan verir. 1-2 % hallarda insult törətmə riski var.

Kompüter tomoqrafiyası və maqnit rezonans tomoqrafiyası 

Baş beynin struktur pozğunluqları, işemik ocağın lokalizasiya və həcmi, həmçinin onun xarakteri və yaranma müddəti (ödem, infarkt zonası, çapıq, kista, qansızma, şiş) barəsində məlumat verir.

EKQ

Miokard infarktı və kardiak işemiya əlamətləri olduqda aparılması mütləqdir. Karotid endarterektomiyalardan sonra əsas ölüm səbəbi miokard infarktıdır.

Müalicəsi

Konservativ müalicə

• Risk faktorlarının aradan qaldırılması
• Aspirin 30-1350 mg/gün – TİT, insult, ölüm hallarını azaldır
• Tiklopidin 250 mg/12saat – aspirindən daha effektlidir, lakin neytropeniya və diarreya törədə bilər
• Klopidogrel – neytropeniya törətmə ehtimalı daha azdır
• Varfarin

Cərrahi müalicə

Karotid endarterektomiya -  arteriya mənfəzindən ateromatoz kütlənin çıxarılmasıdır.

Əməliyyata göstərişlər aşağıdakılardır:

• Simptomatik xəstələrdə stenoz 70%-dən yuxarı olduqda;
• Asimptomatik xəstələrdə stenoz 60%-dən artıq olduqda;
• Son 3 ayda TİT simptomları və ya kiçik insult keçirən xəstələr.

Əks göstərişlər:

• Serebral infarktdan sonra nevroloji defisit olan xəstələr;
• Okkluziya olunmuş karotid arteriyası olan xəstələr;
• Yaşam müddətinə təsir edəcək yanaşı xəstəliyi olan xəstələr.

Karotid angioplastika və stentləmə

Əməliyyata göstərişlər aşağıdakılardır:

• Simptomatik xəstələrdə stenoz 70%-dən yuxarı olduğu halda karotid endarterektomiya üçün yüksək risk olduqda;
• Asimptomatik xəstələrdə stenoz 80%-dən artıq olduğu halda karotid endarterektomiya üçün yüksək risk olduqda;

Arteriyanın protezlənməsi - daxili yuxu arteriyasının okkluziv zədələnməsinin 3 sm-dən artıq uzunluqda olduğu hallarda icra edilir. Transplantat kimi böyük dərialtı vena və yaxud 6mm diametrli sintetik protezdən (PTFE-dən) istifadə olunur.

Ekstra-intrakranial anastomozların qoyulması - daxili yuxu arteriyasının bütün gedişi boyu olan total okkluziyalarında, intrakranial sementinin stenozunda, orta beyin arteriyasının stenoz və okkluziyalarında ekstra- və intrakranial sistemlər arasında yaradılan anastomoz növüdür.

Stentin qoyulması - daralmış damarın mənfəzinə karkas rolunu oynayan, nazik məftildən toxunmuş silindrşəkilli konstruksiyanın implantasiyasından ibarət olub, son zamanlar bütün dünyada geniş yayilmaqdadır. Bunun üçün bud və yaxud yuxarı ətraf arteriyası vasitəsi ilə daralmış nahiyəyə ucunda balonu olan kateter yeridilir, damarın mənfəzi genişləndirilir  və sonda oraya stent yerləşdirilir. Prosedura yerli anesteziya altında, angioqrafiyanın müşayiət ilə icra edilir. Stentləmə əməliyyatına göstərişlər  əsasən arteriyaların kiçik ölçülü daralmaları olub, başqa  cərrahi üsullardan özünün azinvazivliyi və yüksək effektliyi seçilir.

Texniki incəliklər

• Ön-çəp sternomastoid kəsiklə damarlar mobilizə edildikdə beyin qan dövranının vəziyyətinə nəzarət etmək;
• Pasient ayıq olduqda, yuxu arteriyasına sıxıcı qoymamışdan əvvəl venadaxilinə heparin yeritmək;
• Beyin qan dövranının ağır formalı pozğunluqlarında Villiz qan dövranında adekvat perfuziyanı saxlamaq (şunt qoymaq və s.);
• Art.serebri media sistemində qan dövranına daimi Doppler nəzarəti etmək;
• Damar divarının defektini dakron protez materialla bağlamaq;
• Cərrahi əməliyyatdan sonra xəstənin arterial təzyiqinin monitorinqini aparmaq.

Fəsadlar

• Ölüm və yaxud əlilliyə səbəb olan iflic (1-2%);
• Sağalma ehtimalı yüksək olan kiçik iflic (3-6%);
• Miokard infarktı;
• Yarada hematoma;
• Kəllə sinirlərinin zədələnməsi.

Özət

Karotid xəstəliyi karotid arteriyanın daralması və ya tıxanması nəticəsində beyin qan dövranı pozulmasıdır. Xəstəliyin əsas səbəbləri okkluziyaedici xəstəliklər, pataloji qıvrılmalar və deformasiyalar, ekstravazal kompressiya, yuxu arteriyalarının laylanması kimi patologiyalardır. Klinik olaraq nevroloji əlamətlərlə (bir yaxud hər iki gözdə görmənin itməsi, internal kapsular iflic, hemianopia) büruzə verir. Diaqnostikasında rəngli dupleks, KT, MRT müayinələrindən istifadə olunur. Müalicəsi isə konservativ (antiaqreqantlar, statinlər, qanda qlükoza və arterial təzyiqinin optimallaşdırılması, siqareti atmaq) və cərrahi üsullarla (karotid endarterektomiya, arteriyanın protezlənməsi, ekstra-itrakranial anastomozların qoyulması, stent qoyulması) ola bilər.

Karotid xəstəliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Aşağı ətrafların venoz sistemi 3 qrup venalardan ibarətdir:

• Səthi: böyük və kiçik dərialtı venalar və onların şaxələri;
• Dərin: əzələlər arasında yerləşən magistral venalar;
• Perforant: səthi və dərin sistemi birləşdirir.

Qan səthi sistemdən dərin sistemə safeno-femoral, safeno-popliteal birləşmələr və perforantlar vasitəsi ilə keçir.Burada əsas rolu distaldan proksimala doğru ancaq bir istiqamətdə fəaliyyət göstərən qapaqlar oynayır.

Tərifi

Varikoz venalar normal venaların genişlənməsi və qıvrılmış şəklə düşməsindən ibarətdir.

Rast gəlməsi

Əhalinin 20-30% -ə qədəri varikoz xəstəliyindən əziyyət çəkir. Qadın kişi nisbəti - 9:1.

Təsnifatı

Səbəbləri

Polietioloji xəstəlik olub, bir çox amillərin, xüsusilə də - yaş, irsiyyət, cins, çoxsaylı hamiləliklər, işin xarakteri və hipodinamiya kimi faktorların qarşılıqlı təsirindən yaranır. Son nəticədə varikozun yaranmasının birbaşa səbəbi qapaq çatmazlığı olur. Əsasən idiopatikdir.

İkincili olaraq yaranmasına səbəb olur:

• Çanaqdaxili təzyiqin yüksəlməsi (hamiləlik, uşaqlığın fibromiomaları, yumurtalığın sistləri, pelvik şişlər və s.);
• Çanaqdaxili venaların anamoliyaları, çanaq orqanları üzərində cərrahi əməliyyatlar və yaxud şüa terapiyasından sonra, keçirilmiş ileo-femoral tromboz.

Klinik xüsusiyyətləri

Simptomları

• Ağrı
• Qaşınma
• Ağırlıq hissi
• Şişkinlik
• Ödem
• Qıcolma
• Günün sonunda və yaxud isti havalarda pisləşmə

Fəsadları

• Ekzema
• Ekskoriasiya
• Flebit
• Lipodermatoskleroz
• Trofiki dəyişiliklər və xoralar
• Qanaxma
• Tromboz
• Tromboflebit

Diaqnostikası

Ümumi baxış

• Genişlənmiş və qıvrılmış səthi venalar
• Ödem
• Ekzema
• Lipodermatoskleroz
• Adətən baldırın medial səthində açıq və ya çapıqlaşmış xora(lar)

Funksional sınaqlardan bu gün az da olsa istifadə olunan öskürək sınağıdır. Pasientin vertikal vəziyyətində öskürmə aktında qanın retroqrad hərəkəti safeno-femoral və yaxud safeno-popliteal birləşmədə həkimin taktil hissiyatına əsasən təyin edilir.

Əsas instrumental müayinə üsulu ultrasəs Doppleroqrafiyası və angioskandır (dupleks və yaxud tripleks angioskan müayinəsi). Bu müayinə reflüksün mənbəyini və yayılmasını, dərin və səthi vena divarları və qapaqlarının vəziyyətini, qan axının xarakterini və sürətini qiymətləndirmək imkanı verir. Daha çox B-rejim (qara-boz-ağ təsvir) və dupleks rejimindən (+qan axınının rəngli kodlanması) istifadə olunur.

Əsas məqsəd

• Klinik diaqnozun təsdiqi;
• Endovaskulyar ablasiya və yaxud skleroterapiya metoduna göstərişi müəyyən etmək;
• Əməliyyatdan əvvəl varikoz venaları və zədələnmiş perforantları işarə etmək;
• Endovaskulyar və başqa mini-invaziv müdaxilələr zamanı, həmçinin onun icrasından sonrakı dövrdə dinamik nəzarət.

Müalicəsi

Konservativ müalicə

• Mikroskleroterapiya, transkutan lazeroterapiya, fotodinamik terapiya;
• Köpük skleroterapiyası (sadə, exoskleroterapiya);
• Kompression terapiya.

Cərrahi müalicə

• Lokal flebektomiya (genişlənmiş venanın tək-tək xaric edilməsi), mini flebektomiya;
• Safeno-femoral və yaxud safeno-popliteal birləşmənin ayrılması(krossektomoiya);
• Böyük/kiçik dərialtı venanın xaric edilməsi (strippinq);
• Baldır nahiyəsində perforantların bağlanması (n.saphenous-un zədələnmə ehtimalını unutmamaq);
• Perforantların subfassial endoskopik liqaturaya alınması;
• Endovaskulyar müalicə.

Müalicəyə göstərişlər

• Kosmetik;
• Venoz kötük və yaxud sapvari venalar-mikroskleroterapiya, lazer və ya fotodinamik terapiya;
• Qapaq yetməzliyi olmayan varikozlar: skleroterapiya, kompression trikotaj, köpük skleroterapiyası, xaric edilməsi.
• Qapaq yetməzliyi olan varikozlar: safeno-femoral birləşmənin bağlanması (krossektomiya), böyük dərialtı venanın strippinqi və miniflebektomiya
• Kiçik dərialtı venanın varikozunda safeno-popliteal birləşmənin bağlanması, venanın strippinqi
• Baldır perforantlarının yetməzliyində venanın subfassial endoskopik bağlanması.

Sadalanan üsulların bir çoxu son illər sivil dünyada çox az və yaxud tamamilə  istifadə olunmur.

Endovaskulyar müalicə üsulları

Müasir, az invaziv müalicə üsulları olub kəsiksiz, qansız, ağrısız və narkozsuz icra edilir:

• Endovenoz lazer ablasiyası;
• Radiotezlikli dalğalarla ablasiya;
• Buxarla ablasiya;
• Mexanokimyəvi ablasiya;
• Kimyəvi vasitələrlə obliterasiya (Biolas, Vena Seal sistemləri);

Residiv: yanlış dəyərləndirmə, klassik cərrahi əməliyyat, eləcə də neovaskulyarizasiya ilə əlaqədar yenidən yarana bilir.

Fəsadlar:

• Qansızma
• Residiv (klassik əməliyyatlardan sonra 20% ətrafında)
• Qanaxma
• Yara infeksiyası (əsasən qasıq nahiyəsindəki kəsikdə)
• Paresteziya (n.saphenous-un zədələnməsi)

Özət

Varikoz venalar normal venaların genişlənməsi və qıvrılmış şəklə düşməsindən ibarətdir. Əhalinin 20-30%-ə qədəri varikoz xəstəliyindən əziyyət çəkir. Formasına görə sapşəkilli, alov dili şəklində, silindr şəkilli, forma müxtəlifliyinə görə kombinə olunmuş, pilləli, müştərək formaları vardır. Polietioloji xəstəlik olub, bir çox risk amillərinin təsirindən yaranır. Birbaşa səbəbi isə qapaq çatmazlığıdır. Əsas klinik əlamətləri ağrı, qaşınma, ağırlıq hissi, şişkinlik, ödem, qıcolmadır. Ekzema, ekskoriasiya, flebit, lipodermatoskleroz, trofiki dəyişiliklər və xoralar, qanaxma, tromboz, tromboflebit kimi fəsadlar törədə bilər. Diaqnostikasında klinik müayinə, öskürək sınağı, US Doppleroqrafiya və angioskan istifadə edilir. Müalicəsində konservativ (mikroskleroterapiya, transkutan lazeroterapiya, fotodinamik terapiya, köpük skleroterapiyası, kompression terapiya) və cərrahi üsullardan istifadə edilə bilir. Cərrahi üsullara lokal flebektomiya, safeno-femoral və yaxud safeno-popliteal birləşmənin ayrılması, böyük/kiçik dərialtı venanın xaric edilməsi, baldır nahiyəsində perforantların bağlanması, perforantların subfassial endoskopik liqaturaya alınması aiddir. Son zamanlar əsasən endovaskulyar müalicə üsullarından (endovenoz lazer ablasiyası, radiotezlikli dalğalarla ablasiya, buxarla ablasiya, mexanokimyəvi ablasiya, kimyəvi vasitələrlə obliterasiya) istifadə edilir

Varikoz xəstəliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

2 qrupa bölünür:

• Birincili hemangioma (endotelial hiperplaziya ilə):
  • Anadangəlmə və yaxud idiopatikdir;
  • Əsasən sporadik olur, irsi xəstəliklərlə də (fon Hippel-Lindou sindromu) əlaqəli inkişaf etməsi mümkündür. İrsi hemorragik teleangiektaziyalarda rast gəlinən ağciyər hemangioması endotelial böyümə faktorunun defisiti ilə bağlı olur.
• Həqiqi arterio-venoz malformasiya (AVM). 3 əsas səbəbi var:
  • Anadangəlmə: mənbəyi və yaxud səbəbi bəlli deyil. Əsasən sporadik olur, ola bilsin ki, anadangəlmə sindromlarla (Klippel-Trenon sindromu) ilə bağlı olsun;
  • Travmatik: kiçik travmalardan sonra yaranır;
  • Yatrogenik: müxtəlif müdaxilələr, o cümlədən cərrahi əməliyyatlardan sonra yaranır.

Patoloji xüsusiyyətləri

Vaskulyar malformasiyalar histoloji olaraq kapillyar,venoz, limfatik və qarışıq olur. Bir-birindən zədələnmiş damarın tipindən asılı olaraq qan axınının sürəti ilə fərqlənirlər (aşağı və yaxud yuxarı sürətli). 

Klinik xüsusiyyətləri

• Anadangəlmə malformasiyalar adətən doğuş zamanı aşkar olunur və bu bütövlükdə damar sistemində anomaliyanın olmasının ilk göstəricisi sayıla bilər;
• Simptomlar AVM-in ölçüsündən, yeri, zədələnmiş damarın növü və qanın axın sürətindən asılıdır

Aşağı sürətli qan axını

• Əgər damar diametri böyükdürsə kosmetik defekt yarana bilər, məs.Klippel-Trenon sindromunda olduğu kimi;
• Hissəvi və yaxud bütövlükdə venoz elementlərin qəfləti trombozuna görə ağrı ön plana keçə bilir;
• Bir qayda olaraq, hərəkət etdikdə simptomlar daha da artır (pisləşir).

Yuxarı sürətli qan axını

• Əsasən asimptomatikdir, venoz küy eşidilir:
• Lokal hiperhidratasiya, hiperemiya, xoralanma və yaxud qanaxma ilə nəticələnə bilər;
• Əgər ölçüsü böyük və müalicə olunmursa kardial fəsadlara səbəb ola bilir.

Diaqnostikası

• Rəngli dupleks müayinəsi: ilkin diaqnoz  müəyyən edilir, qanın axın sürəti ölçülür və monitorinq aparmağa imkan verir;
• MRT əsas müayinə metodu sayılır, daha dəqiq məlumatlar verir;
• Angioqrafiya yuxarı axın sürətli AVM-də embolizasiyaya , eləcə də cərrahi əməliyyata göstərişləri müəyyən etmək üçün istifadə olunur.

Müalicəsi

Əsasən konservativ olur:

• Anadangəlmə  AVM adətən uşaq  böyüdükcə kiçilir və bəzən də tamamilə yox olur;
• Böyüklərdə AVM-in müalicəsi fəsad yarandıqda və yaxud kosmetik göstərişlərlə icra edilir.

İntervension radioloji terapiya

Kliniki protokola uyğun perkutan olaraq gətirici damarın embolizasiyası və yaxud köpük (foam) skleroterapiyası yerinə yetirilir.

Risklər:

• Perkutan punksiyanın riskləri- infeksiya, yalançı anevrizmanın yaranması və yaxud səhv embolizasiya;
• Yanlış olaraq ətrafdakı damarların embolizasiyası;
• Uğurla nəticələnən embolizasiyadan sonra inkişaf edən toxuma nekrozu;
• Postembolizasion sindromun yaranması: halsızlıq, qızdırma, leykositoz və hiperkaliemiya.Bu əlamətlər adətən müalicədən sonrakı 24-48 saat ərzində baş verir və sitokinlərin azalması ilə paralel olaraq yox olur.

Cərrahi müalicə

• Kiçik ölçülü zədələnmələr cərrahi yolla kənar edilir;
• Kiçik səthi AVM-i birbaşa punksiya və daxilinə sklerozant yeritməklə də aradan götürmək mümkündür;
• Açıq cərrahi əməliyyatlara göstərişlər qeyri -invaziv müalicə üsulları effekt vermədikdə yaranır.Bunun üçün əvvəlcə gətirici damar embolizasiya edilir, sonra isə kosmetik prinsiplər gözlənilməklə, törəmə  xaric edilir.

Özət

Vaskulyar malformasiyalar birincili hemangioma və həqiqi malformasiyalar (anadangəlmə, travmatik, yatrogen) olmaqla 2 qrupa bölünür. Anadangəlmə malformasiyalar adətən doğuş zamanı aşkar olunur. Simptomlar AVM-in ölçüsündən, yeri, zədələnmiş damarın növü və qanın axın sürətindən asılıdır. Aşağı sürətli qan axını olan damarlarda damar diametri böyükdürsə kosmetik defekt yarana bilər, Venoz tromboz zamanı ağrı ön plana keçə bilir. Əksərən hərəkət etdikdə simptomlar daha da artır. Yuxarı sürətli qan axını olan malformasiyalar əsasən asimptomatikdir, venoz küy eşidilir. Lokal hiperhidratasiya, hiperemiya, xoralanma və yaxud qanaxma ilə nəticələnə bilər. Əgər ölçüsü böyük və müalicə olunmursa kardial fəsadlara səbəb ola bilir. Diaqnostikasında Rəngli dupleks müayinəsi, MRT, angioqrafiya müayinələrindən istifadə olunur. Anadangəlmə AVM adətən uşaq  böyüdükcə kiçilir. Böyüklərdə AVM-in müalicəsi fəsad yarandıqda və yaxud kosmetik göstərişlərlə icra edilir. Göstərişə görə intervension radioloji terapiya və cərrahi üsullar istifadə edilə bilər.

Vaskulyar malformasiyalar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Tərifi

Anevrizma - damar mənfəzinin lokal və yaxud diffuz şəkildə genişlənib, diametrinin 50%-dən artıq böyüməsidir.

Səbəbləri

Anevrizma damar divarında olan  kollagen və elastin liflərinin normal nisbətinin patoloji şəkildə dəyişməsi ilə əlaqədar baş verir. Multifaktorial xəstəlik hesab olunur.

Risk faktorları:

• Arterial hipertenziya
• Ateroskleroz
• Siqaret çəkmə
• Travma – yüksək sürətli nəqliyyat qəzaları və yüksəklikdən yıxılma hallarında
• Marfan sindromu – autosom-dominant yolla ötürülən, fibrillin sintezinin pozulması ilə müşayiət olunan birləşdirici toxuma xəstəliyidir. əksərən skelet, ürək qapaqları və okulyar anomaliyalarla təzahür edir. Xüsusilə torakal aorta anevrizması üçün risk faktoru hesab olunur.
• Ehlers-Danlos sindromu, IV tip – autosom-dominant yolla ötürülən, tip III kollagen sintezinin azalması nəticələnən birləşdirici toxuma xəstəliyidir.
• Arteriit və aortit – bakterial, mikotik, Takayasu, Kawasaki, Behçet xəstəliyi və s.
• Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi
• Kişi cinsi
• Piylənmə
• İrsiyyət
• Yaş

Rast gəlməsi

Kişi qadın nisbəti 9:1 təşkil edir. Daha çox yaşlı və qoca adamlarda rast gəlinir (65 yaşdan yuxarı kişilər arasında 5%  təşkil edir).

Təsnifatı

Torakal aorta anevrizması

Təsnifatı

Torakoabdominal aorta anevrizmasının lokalizasiyasına görə 4 tipi vardır (Crawford təsnifatı):

• Tip I – sol körpücükaltı arteriyadan renal arteriyaya qədər
• Tip II – sol körpücükaltı arteriyadan aorta bifurkasiyasına qədər
• Tip III – enən aortanın orta 1/3-dən aorta bifurkasiyasına qədər
• Tip IV – diafraqma səviyyəsində aortadan aorta bifurkasiyasına renal arteriyaya və ya aota bifurkasiyasına qədər

Crawford təsnifatı

Klinikası

• Əksərən asimptomatik;
• Anevrizma böyüdükdə, partladıqda və ya ətraf orqanlara açıldıqda simptom verə bilər.
• Anevrizma cırılması və aorta disseksiyası zamanı kəskin ağrı, kompresiya və gərginliklə əlaqədar olaraq xroniki ağrılar müşahidə olunur.

Qalxan aorta anevrizmaları:

• Ağrı - döş sümüyü arxasında və boyuna yayılan
• Boyun venalarında gərginlik - yuxarı boş venanı sıxılması nəticəsində
• Dispnoe
• Perikarda açılarsa ürək tamponadası əlamətləri
• Aortal qapaq çatmazlığı (yüksək nəbz təzyiqi və ya diastolik titrəmə) və ürək çatmazlığı əlamətləri müşahidə oluna bilər

Aorta qövsü anevrizmaları:

• Səsin tutulması - qayıdan qırtlaq sinirinin sıxılması zamanı

Enən aorta anevrizması və torakoabdominal anevrizma:

• Ağrı – kürək sümükləri arası, epiqastral (diafraqma dəliyi nahiyəsində olduqda)
• Dispnoe, öskürək, auskultasiyada küylər - tənəffüs yolununun sıxılması nəticəsində
• Disfagiya - qida borusunun sıxılması nəticəsində
• Distal embolizasiya əlamətləri

Ətraf strukturları eroziyaya uğradaraq hemoptiz, hematemez və ya qastrointestinal qanaxmaya səbəb ola bilər.

Diaqnostikası

Laborator müayinələr

• Qanın ümumi analizi
• Elektrolitlər və BUN/kreatinin
• Koaqulyasion göstəricilər – İNR, APTZ
• Qan qrupunun təyini

İnstrumental müayinələr

• Toraks R-qrafiya – mediastinumda genişlənmə və ya genişlənmiş kalsifik aorta kölgəliyi, lateral proyeksiyada retrosternal hava boşluğunun itməsi aşkarlana bilər. Lakin anevrizma ürək kölgəliyi ilə örtülə və normal Rentgen görüntüsü də müşahidə oluna bilər.
• Exo-KQ – aortal qapaq çatmazlığını Valsava cibi anevrizmalarını, qövsü anevrizmalarını qiymətləndirmək üçün istifadə edilə bilər. Transezofageal Exo-KQ ilə disseksiya və anevrizmanı fərqləndirmək mümkündür.
• Aortoqrafiya – aorta mənfəzini, anevrizmanın distal və proksimal sərhədlərini dəqiqləşdirməyə imkan verir. Lakin anevrizmanın ölçüsünü dəqiqləşdirmək mümkün olmur.
• KT/KT-angioqrafiya – i.v. kontrastla anevrizmanın dərəcəsi və ölçüsü, aorta disseksiyası, anevrizma partlamaları, intramural hematoma müəyyən edilə bilir.
• İntraoperativ USM - əməliyyat zamanı anatomiyanı və ateroskleroz və trombozu aydınlaşdırmaq üçün istifadə olunur.
• MRT/MR-angioqrafiya – KT-dən əsas üstünlükləri şüalanmanın az olması və nefrotoksik kontrastın istifadə olunmamasıdır

Rentgenoqrafiyada mediastinumun genişlənməsi	Aortoqrafiyada qalxan aorta anevrizması

Müalicəsi

Müalicə növünün seçilməsində ağırlaşma riskinin hesablanması mühüm rol oynayır. Anevrizmanın ölçüsü artdıqca ağırlaşma ehtimalı da artır.

Konservativ müalicə

• Risk faktorlarının aradan qaldırılması (arterial təzyiqə nəzarət, siqareti tərgitmə).

Cərrahi müalicə

Cərrahi əməliyyata göstərişlər:

• Simptomatik anevrizma – ölçüsündən asılı olmayaraq;
• Qalxan aorta diametri ≥5,5 sm, enən aorta diametri ≥6.5 sm olması; ailəvi anevrizma və ya birləşdirici toxuma xəstəliyi olanlar (Marfan və s.), bikuspid aorta qapağı, aorta stenozu, disseksiyası olanlarda 0.5 sm aşağı;
• 1 illik müşahidədə aorta diametrinin 1 sm-dən, 6 aylıq müşahidədə 0.5 sm-dən çox böyüməsi;
• Psevdoanevrizmalar;
• Böyük kisəvari anevrizma;
• Mikotik anevrizma – partlama təhlükəsi yüksək;
• Partlamış anevrizma və qalxan aorta disseksiyası – təcili;
• Anevrizmanın bronxu sıxması;
• Aorta koarktasiyası olanlarda;
• Aortobronxial və aortoezofageal fistul;
• B tip kəskin aorta disseksiyası və partlama, distal işemiya;

Cərrahi əməliyyata ciddi əks-göstəriş yoxdur. Yalnız terminal mərhələ böyrək, tənəffüs, qaraciyər çatmazlığı və digər ağır yanaşı xəstəliklər əməliyyata əks-göstəriş hesab olunur.

Seçiləcək əməliyyatın növü anevrizmanın yerindən, distal və proksimal ölçülərindən, səbəb olan patologiyadan, xəstənin yaşam qabiliyyətindən, antikoqulasion vəziyyətdən və cərrahin təcrübəsindən asılı olaraq dəyişir: endovaskulyar stent, boru qreftlər, qapaq rekonstruksiyası və s.

Abdominal aorta anevrizması

Rastgəlməsi

Aorta anevrizmalarının ən çox rast gələn növüdür. Bir qayda olaraq (95% hallarda) böyrək arteriyalarından aşağıda (infrarenal seqmentdə) rast gəlinir. 15% hallarda distal olaraq yayılır və ümumi qalça arteriyalarına sirayət edir. Periferik arteriyaların (məs. dizaltı arteriyanın) anevrizması ilə müştərək rast gəlinə bilir.

Klinikası

• Asimptomatik – 75%
• Anevrizma böyüdükdə, partladıqda və ya ətraf strukturları eroziyaya uğratdıqda şok əlamətləri müşahidə oluna bilər:
  • Ağrı - kürəkdə, qarında və bəzən qasıqda (femoral sinirin sıxılması nəticəsində)
  • Qızdırma
  • “Mavi barmaq” sindromu – ayaq barmaqlarının embolizasiyası
  • Tezdoyma, ürəkbulanma, qusma
  • Kəskin axsama – distal embolizasiya hallarında
  • Obstruktiv uropatiya
  • Qastrointestinal qanaxma – anevrizma duodenuma açıldıqda
  • Hematuriya
  • Şok əlamətləri

Diaqnostikası

• Klinik müayinə - göbəkətrafı nahiyədə pulsasiya edən kütlə - 50% hallarda;
• Laborator müayinələr – qanın ümumi analizi, qanın biokimyəvi analizi, qan qrupu təyini;
• USM – anevrizmanın olmasını təsdiqləmək üçün təcili vəziyyətlərdə və kontrol məqsədlə istifadə edilir, lakin kök adamlarda və bağırsaqların köplü olduğu hallarda müayinənin aparılması çətinləşir.
• Abdominal R-qrafiya – həssaslığı aşağı olduğundan, differensial diaqnostikaya ehtiyac yarandığından əksərən istifadə edilmir.
• KT-angioqrafiya – ölçülərini dəqiqləşdirmək məqsədilə istifadə edilir
• MR-angioqrafiya – i.v. kontrast istifadəsinə əks göstəriş olan hallarda istifadə edilir
• Aortoqrafiya – ağırlaşma ehtimalı, qiyməti, invaziv prosedur olması nəzərə alınaraq rutin müayinə olaraq məsləhət görülmür.

Müalicəsi

Abdominal aorta  anevrizmasının müalicəsində əsas məqsəd ölüm hallarının qarşısını almaqdır. Belə ki, anevrizmanın partlama ehtimalı yüksək olub, 30-80% hallarda ölümlə nəticələnə bilər.

Aorta diametri 4.5 sm-ə qədərdisə və risk faktorları yoxdursa USM və KT nəzarəti ilə (1 ildə/6 ayda 1 dəfə) xəstə izlənə bilər. Bu müddət ərzində xəstədə anevrizmaya səbəb ola biləcək vəziyyətlər aradan qaldırılmalıdır.

Əsas cərrahi müalicə üsulu aortanın açıq üsulla süni protezlənməsidir: patologiyanın xarakterindən asılı olaraq düz və yaxud bifurkasion protezlərdən istifadə olunur. Cərrahi əməliyyat sonrası ölüm göstəricisi 3-7% arasında dəyişir. Laparoskopik əməliyyatlar perioperativ ölüm riskini azalda bilir.

Cərrahi əməliyyata göstərişlər:

• Simptomatik anevrizma – ölçüsündən asılı olmayaraq;
• Kisəvari anevrizma;
• Aortanın diametrinin ≥5 sm (qadınlarda ≥4.5 sm) olması;
• 1 illik müşahidədə aorta diametrinin 1 sm-dən, 6 aylıq müşahidədə 0.5 sm-dən çox böyüməsi.

Cərrahi əməliyyata əks-göstərişlər:

• Təzə keçirilmiş Mİ
• İnsult sonrası ağır nevroloji defisit
• Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi
• Yaşam ehtimalının 2 ildən az olması
• Bərpa oluna bilinməyən koronar arteriya xəstəliyi
• 80 yaşdan yuxarı olan xəstələr

Açıq əməliyyata əks göstəriş olan hallarda endovaskulyar stentləmə əməliyyatı icra edilir: perkutan olaraq anevrizmanın daxilinə yeridilir və onun divarı bərkidilir.

• Üstünlükləri: perkutan texnika ilə daha asan icra mexanizmi və aşağı ölüm göstəricisi.
• Çatışmayan cəhətləri: daimi həkim nəzarəti altında olmaq, təkrar müdaxilə riskinin qalması (orta hesabla hər il pasientlərin 10%-də cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaranır).

Periferik anevrizma

• İliak. Yaşı 70-dən yuxarı olan xəstələrin 2%-də rast gəlinir. Əksər hallarda ümumi qalça arteriyasını zədələyir və süst kliniki gedişə malik olur. Nadir hallarda palpator olaraq müəyyən edilir, kəskin abdominal və böyrək sancısı ilə özünü büruzə edir.
• Femoral. Asimptomatik olaraq qasıqda şişkinlik və yaxud ağrı (25% hallarda) qeyd edilir. Aşağı ətrafın işemiyası ilə də özünü göstərə bilər.
• Popliteal. Əksər hallarda asimptomatik gedişi ilə səciyyələnir və yarıdan çoxu bilateral olur. Kəskin ətraf işemiyası ilə özünü göstərir və ətrafın itirilməsi ilə nəticələnə bilər.
• Karotid. Nadir hallarda rast gəlinir və bilateral ola bilər. Nevroloji və yaxud beyindaxili təzyiqin artması sindromu ilə müşayət oluna bilir. Boyunda şişkinlik, pulsasiya qeyd edilir. Nadir hallarda partlama baş verir. Diaqnozunda əsasən dupleks ultrasonoqrafiyadan istifadə olunur.
• Visseral. Bütün anevrizmaların  cəmi 1%-ni təşkil edir. Ümumiyyətlə, kiçik ölçülərdə olur və partlayana qədər asimptomatik gedişə malik olur.

Özət

Anevrizma - damar mənfəzinin lokal və yaxud diffuz şəkildə genişlənib, diametrinin 50%-dən artıq böyüməsidir. Anevrizma damar divarında olan  kollagen və elastin liflərinin normal nisbətinin patoloji şəkildə dəyişməsi ilə əlaqədar baş verir. Arterial hepertenziya, siqaret çəkmə və irsiyyət risk faktorlarıdır. Patoloji anatomik xüsusiyyətlərinə görə həqiqi (arteriya divarının bütün qatlarını əhatə edən) və yalançı (adventisiya və ətrafdakı toxumalardan ibarət), baş verdiyi damardan asılı olaraq torakal, abdominal və periferik (iliak, femoral, popliteal, karotid, visseral), formaına görə kisəvari və iyəbənzər olurlar.

Anevrizmalar əksərən asimptomatik gedişə meyllidir, lakin böyüdükdə, partladıqda və ya ətraf orqanlara açıldıqda simptom verə bilər: ağrı, səs tutulması, dispnoe, disfagiya, distal embolizasiya əlamətləri, hematuriya, ürəkbulanma və s. Diaqnostikasında klinik, laborator (qanın ümumi müayinəsi, elektrolitlər, koaqulyasiya göstəriciləri, qan qrupu) və instrumental (R-qrafiya, USM, Exo-KQ, KT/MRT, aortoqrafiya) müayinələrdən istifadə edilir. əsas müalicə üsulları cərrahidir. Anevrizmanın ölçüsündən, ağırlaşma riskindən asılı olaraq əməliyyatın növü seçilir.

Anevrizma üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Klinik xüsusiyyətləri

• Ayaq / topuq ödemi;
• Varikoz, ekzema, piqmentasiya, lipodermatoskleroz;
• Venoz trofiki xoraların yaranması;
• Ağrı və ətrafın vəziyyətindən asılı olaraq onun artmsı və ya azalması;
• Venoz axsama (nadir hallarda).

Diaqnostikası

Dəyərləndirmə

• Pasientlərin 80%-də yalnız venaların zədələnməsi, qalan 20% hallarda isə venoz və arterial qan təchizatının birgə pozulması baş verir;
• Təsdiq olunmuş və yaxud  dərin venoz tromboza şübhəli hesab edilən bütün hallarda xəstəlliyin inkişaf tarixi hərtərəfli öyrənilib, analiz edilməlidir;
• Bir çox hallarda trofiki xoralar xəstəliyin əsas əlaməti olur, xəstələrin 70% -də xoralar residiv verməyə meylli olur, 50%-də uzun müddət sağalmır.

Müayinələr

Dupleks və ya tripleks ultrasəs müayinəsi

Müalicəsi

• Ətrafa qaldırılmış vəziyyət vermək, yataq rejiminə riayət etmək, çarpayının ayaq hissəsini qaldırmaq
• Kompression corabların istifadəsinə göstərişlər:
  • Sinif I - topuq təzyiqi < 25mm c.st - profilaktik olaraq;
  • Sinif II - topuq təzyiqi 25-35 mm c.st - varikoz venalar və xroniki venoz çatmazlıqda;
  • Sinif III - topuq təzyiqi 35-45 mm c.st – xroniki venoz çatmazlıqda;
  • Sinif IV - topuq təzyiqi 45-60 mm c.st - limfödemdə;
• Trofiki xoraların müalicəsində də kompression sarğılara üstünlük vermək lazımdır. Topuq - bazu indeksi (TBİ) 0.7-dən yuxarı və yaxud Dopler təzyiqi 50 mm c.st-dan yüksək olmalıdır. 

Cərrahi müalicə

• Dəri köçürülməsi (dermatom və yaxud kiçik hissələrlə sərbəst dəri transplantasiyası);
• Xoranın infeksiyadan təmizlənməsi və qorunması;
• Səthi və perforant venaların  xəstəliklərində müasir endovaskulyar müalicə üsulları (lazer, radiofrekans  və buxarla ablasiya, exoskleroterapiya və s.). Klassik, travmatik cərrahi müalicə üsulları bu gün daha çox tarixi əhəmiyyət kəsb edir.
• Səthi və dərin venaların qarışıq zədələnmələrində cərrahi müalicənin effektliyi  mübahisəli olduğundan, ona göstəriş  çox ehtiyatla müəyyən edilməlidir;
• Göstəriş olduqda perforant venaların bağlanması, valvuloplastika, venanın stentlənməsi, şuntlama əməliyyatları və arterial revaskulyarizasiya icra edilməlidir.

Endovenoz müalicə üsulları

Qeyri-invaziv müasir müalicə üsulları olub son 10 il ərzində dünyada sürətlə yayılmqdadır və əsas fərq kəsiksiz, qansız, tikişsiz, narkozsuz olmasındadır. Bunlara aiddir:

• Endovenoz lazer ablasiyası;
• Radiotezlikli dalğalarla ablasiya;
• Su buxarı ilə ablasiya;
• Kimyəvi obliterasiya (Biolas, VenaSeal sistemləri).

Endovenoz müalicə üsulları bütün dünyada olduğu kimi, Azərbaycanda da son illər sürətlə yayılmaqda və geniş vüsət almaqdadır.

Özət

Xroniki venoz çatmazlıq özünü topuqda ödem, varikoz, ekzema, piqmentasiya, lipodermatoskleroz, venoz trofiki xoraların yaranması, ağrı və ətrafın vəziyyətindən asılı olaraq onun artması və ya azalması, venoz axsama kimi əlamətlərlə büruzə verir. Bir çox hallarda trofiki xoralar xəstəliyin əsas əlaməti olur, xəstələrin 70% -də xoralar residiv verməyə meylli olur, 50%-də uzun müddət sağalmır. Diaqnostikada klinik müayinə, dupleks və tripleks USM və s. istifadə oluna bilir. Müalicəsi mərhələdən asılı olaraq cərrahi (dəri köçürülməsi, xoranın infeksiyadan təmizlənməsi, endovaskulyar üsullar, arterial revaskulyarizasiya) və konservativ (ətrafa qaldırılmış vəziyyət vermək, yataq rejiminə riayət etmək, çarpayının ayaq hissəsini qaldırmaq, kompression corabların istifadəsi) ola bilər.

Xroniki venoz çatmazlıq üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Səbəbləri

Damar divarının, qan axınının və qanın tərkibinin dəyişilikləri ilə bağlı inkişaf edir:

• Venanın sıxılması və yaxud qan durğunluğu (hərəkətsizlik, travma, artıq çəki, uzunmüddətli yataq rejimi, cərrahi əməliyyat, iflic, uzun məsafəyə səyahətlər);
• Anadangəlmə hiperkoaqulyasion vəziyyətlər ( V Leyden faktorunun mutasiyası, protein C, protein S, antitrombin yetərsizliyi);
• Həyatda qazanılmış hiperkoaqulyasion hallar (cərrahi əməliyyat, bəd xassəli şişlər, polisitemiya, siqaret çəkmə, hormonal terapiya, dehidratasiya);

Proqnozu

Bəzən asimptomatik, subklinik gedişi ilə səciyyələnən baldır venalarının   trombozundan fərqli olaraq kəskin iliofemoral tromboz daha ağır dəyişiliklər, hətta venoz qanqrena (flegmaziya serulae dolens) ilə nəticələnə bilir.

Klinikası

• Özünü klinik olaraq büruzə verməyə bilər
• Lokal venoz durğunluğun əlamətləri:
  • ətrafın şişməsi (ödem);
  • ağrı;
  • qızartı və istilik.
• ltihab prosesi nəticəsində yaranan subfebrilitet və taxikardiya
• Homan əlaməti - pəncəni arxaya bükdükdə baldırda ağrının yaranması və yaxud palpasiya zamanı baldırın ağrılı olması.

Fəsadlar

• Ağciyər arteriyasının tromboemboliyası;
• Venoz qanqrena (fleqmaziya serulae dolens).

Diaqnostikası

Diaqnostik proseduralar yalnız trombun mövcudluğunu təsdiq etmək üçün yox, həmçinin onun emboliya törətmək riskini qiymətləndirmək üçün istifadə olunur:

• Dupleks ultrasəs müayinəsi: seçimdən asılı olaraq müayinə aparılır. Anatomik dəyişiliklərin vizualizasiyası, trombozun lokalizasiyası, yayılması və eləcə də flotasiya etməsini müəyyən etmək üçün istifadə olunur. Müayinənin nəticələrinin dürüstlüyü venanın sıxılma dərəcəsi, qan axınının xarakteri, eləcə də  tədqiqatçının peşəkarlıq səviyyəsindən çox asılıdır. Baldırın  dərin venalarının  trombozlarında nisbətən az həssaslığa malikdir.
• Ağciyərin ventilyasion perfuzion skaneri pulmonar embolizmi müəyyən etmək üçün istifadə olunur.
• Ağciyərin KT angioqrafiyası: təhlükəsizdir, daha yüksək həssaslığa və spesifikliyə malikdir.
• Qalxan fleboqrafiya: hal-hazırda nadir hallarda istifadə olunur.

Müalicə və profilaktikası

Konservativ tədbirlər

• Trombun flotasiya etməsi Dupleks müayinəsi ilə inkar edilənə qədər ciddi yataq rejimi gözlənilməli, inkar edildikdən sonra antikoaqulyant  və kompression terapiya fonunda xəstəni aktivləşdirmək;
• Dehidratasiyanı aradan qaldırmaq.

Fəsadlaşmamış DVT-lərdə - aşağı molekullu heparinlər (enoksaparin, dalteparin, nadroparin)  təyin edilir (əvvəlcə xəstəxanada, sonra isə ambulator olaraq). Sonra isə varfarin və yaxud ksareltonun per os qəbuluna (adətən 3-6 ay, bəzən göstərişlərlə daha artıq) keçilir. Aşağı molekullu heparinlər fraksiya olunmamış heparindən əhəmiyyətli dərəcədə üstünlüklərə malik olub, hal-hazırda kəskin venoz trombozun müalicəsində seçim preparatı sayılır.

Fəsadlaşmış DVT-lərdə - müalicə intravenoz yeridilən fraksiya olunmamış  heparin və yaxud dəri altına vurulan aşağı molekullu heparinlə başlanılır, sonra isə varfarin və yaxud ksareltoya  keçilir. Heparinin başlanğıc dozasını müəyyən etmək üçün xəstənin çəkisinin 450 vahidə vurub, alınan rəqəmi dərialti inyeksiyaların sayına bölmək lazımdır (gündə 3 dəfə optimal sayılır). Son vaxtlar dozatorla-infuzomatla venadaxili fasiləsiz infuziyalara üstünlük verilir və orta çəkili pasient üçün təxmini doza 1000 vah/saat təşkil edir.

Cərrahi müalicə

• Venoz qanqrena ilə fəsadlaşmış kəskin trombozlarda trombolizis və yaxud cərrahi trombektomiya icra edilir.
• Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyasının qarşısını almaq üçün aşağı boş venaya infrarenal olaraq kava-filtr implantasiya edilir və yaxud onun plikasiyası icra edilir.
• Magistral venaların (səthi bud venası, daxili qalça venası) bağlanması.
• Radikal trombektomiya və regionar trombolitik terapiya.

Kava-filtr implantasiyasına göstərişlər:

• flotasiyaedən iliofemoral və yaxud iliokaval tromb (cərrahi əməliyyata əks göstəriş olduqda);
• müalicə aparılmasına baxmayaraq ağ ciər arteriyasının təkrar tromboemboliyası;
• ağciyər arteriyası kötüyünün emboliyası;
• yüksək DVT riski və təcili cərrahi əməliyyata göstərişlər.

Kava-filtr implantasiyasının fəsadları:

• aşağı boş venanın okklüziyası
• renal venaların və filtrin özünün trombozu

Özət

Dərin venaların kəskin trombozunun əsas səbəbləri  damar divarının, qan axınının və qanın tərkibinin dəyişilikləri ilə bağlıdır: venanın sıxılması, anadangəlmə və qazanılma hiperkoaqulyasion vəziyyətlər. Klinik olaraq bəzən asimptomatik olsalar da, lokal venoz durğunluq əlamətləri (ödem, ağrı, qızartı, şişkinlik), iltihab əlamətləri (subfebril temperatur, taxikardiya), Homan əlaməti ilə büruzə verə bilir. Əsas olaraq ağciyər arteriyası tromboemboliyası, venoz qanqrena kimi fəsadlar verə bilər. Diaqnostikasında dupleks USM, ağciyərin ventilyasion perfuzion skaneri, ağciyərin KT angioqrafiyası, qalxan fleboqrafiya istifadə olunur. Müalicə məqsədilə konservativ (ciddi yataq rejimi, antikoaqulyant və komperssion terapiya) və cərrahi (tromboektomiya, kava-filtr implantasiyası, magistral venaların bağlanması, regionar trombolitik terapiya) üsullar istifadə edilə bilər.

Dərin venaların kəskin trombozu üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Tərifi

Periferik damar xəstəliyi ətrafların işemiyası nəticəsində toxuma perfuziyasının pozulması və tədricən ətrafın funksiyasının itirilməsi halıdır.

Patofiziologiyası

Periferik damar xəstəliyi həmçinin obliterasiyaedici arterioskleroz kimi də tanınır. Və ateroskleroz nəticəsində yaranır. Ateroma xolesterol nüvədən və onu əhatə edən proteinlərdən ibarətdir. Ateroskleroz tədricən inkişaf edərək orta və iri ölçülü damarları tam tıxaya bilər.

Vaskulyar xəstəlik tromb, embol, kəskin travma nəticəsində toxuma perfuziyası pozulduqda kəskin təzahür edir. Tromboz əksərən ateromatoz mənşəli olur və aşağı ətrafları tutur. Dehidratasiya, polisitemiya, anadangəlmə protrombotik hallar, sepsis, hipotenziya, aşağı ürək atımı, anevrizmalar, aorta disseksiyası, damar qreftləri və arteriya mənfəzininin ateroskleroz nəticəsində daralması kimi bir çox faktorlar tromboz üçün şərait yaradır.

Emboliya damar mənfəzinin hər hansı maddi substratla (tromb, ateromatoz kütlə, şiş hüceyrələri, yad cisim) tutulması və kəskin işemiyanın yaranmasıdır. Embollar adətən ürək mənşəlidir, lakin proksimal ateroma, tumor, yad cisim mənşəli də ola bilərlər. Daha çox hallarda arteriyaların bifurkasiya nahiyəsində və  damar diametrinin qəflətən kiçildiyi yerdə damarı tıxayırlar. Bud arteriyası bifurkasiyasında 43%, iliak arteriyada 18%, aorta 15% və popliteal arteriyada 15% hallarda müşahidə edilir.

Emboliyaların forma müxtəlifliyinə görə 3 forması vardır:

• kombinə olunmuş forma - iki və daha artıq ətrafın damarlarının eyni vaxtda zədələnməsi;
• pilləli forma - eyni ətraf arteriyasının müxtəlif səviyyələrdə bir neçə embolla tutulması;
• müştərək forma - ətraf damarları ilə birlikdə visseral və yaxud serebral arteriyaların eyni vaxtda zədələnməsi;

Emboliyalar daha çox ağırlaşmalarla müşahidə olunur, çünki bu zaman işemiya qəflətən baş verdiyindən kollateral qan dövranının inkişafı üçün kifayət qədər vaxt olmur.

Proqnoz

Qadın xəstələrdə vaskulyar ağırlaşmalar və emboliya riski yüksəkdir. Lakin ölüm, Mİ, insult və ya tranzitor işemik atak riskində fərq yoxdur.

Səbəbləri

• Ateroskleroz - ən çox rast gələn səbəbi
• Flebit
• Autoimmun xəstəliklər – vaskulitlər və s.
• Zədələnmə və ya əməliyyat
• Koaqulopatiya

Risk faktorları

• Şəkərli diabet
• Hiperlipidemiya
• Siqaretçəkmə
• Qan qatılığının artması

Klinikası

5 (ingiliscə 5Ps) əlamət ilə səciyyələnir:

• ağrı (pain)
• solğunluq (pallor)
• nəbzin olmaması (pulselessness)
• paresteziya (paraesthesia)
• iflic (paralysis)

İflic və paresteziyanın olması ətrafın itirilməsinə səbəb ola biləcək işemiyanı göstərir.

Irəli dərəcə PDX “balıq toru naxışı” (livedo reticularis), nəbzin olmaması, sianoz, keyimə və ya sianozla müşahidə olunur. İflic zamanı ətraf soyuq ola bilər, qanqrena görünə bilər.

Diaqnostika

Obyektiv müayinələr

• Periferik damarlarda nəbzin qiymətləndirilməsi – 5-8% hallarda dorsal pedal arteriya olmur, lakin posterior tibial arteriya olur. Təxminən 0.5% hallarda hər 2 nəbz olmaya bilər;
• Dərinin qiymətləndirilməsi – atrofik dəyişikliklər (alopetsiya, dəri quru və qabıqlı və ya eritematoz olur, xronik piqmentasion dəyişikliklər, tez qırılan dırnaqlar);
• Allen testi – radial və ulnar arteriyalar haqqında məlumat verir;
• Auskultasiya – ürəkdə olan patologiyaların araşdırılması məqsədilə;
• Topuq-bazu indeksinin (ABI – Ankle to Brachial Index) hesablanması – Topuq sistolik təzyiqinin bazu arterial təzyiqinə nisbətidir. Doppler müayinəsi ilə braxial və posterior tibial arteriyalarda təzyiq ölçülür. Hər iki təzyiq yataq şəraitində ölçülməlidir. Normada indeks 1-dən böyük olmalıdır. Bir sıra xəstəliklərdə 0.5 və daha aşağı ola bilər.
• Ətrafın avazımasının ölçülməsi – PDX-nin dərəcəsinin dəqiqləşdirilməsinə kömək edə bilər. Müayinə yataq şəraitində aparılmalıdır. Əgər ətrafın avazıması ətrafın normal vəziyyətində olarsa, bu IV mərhələ kimi qiymətləndirilir. Əgər avazıma yoxdursa, ətraf 60⁰ qaldırılır. Əgər 30 saniyə və daha az müddətdə avazıma yarandısa, bu III mərhələ kimi qiymətləndirilir. Avazıma 60 saniyəyə qədər yarandısa – II mərhələ, 60-cı saniyədə yaranarsa I mərhələ hesab olunur. 60 saniyədən sonra da ətrafda avazıma yaranmazsa, bu 0-cı mərhələ kimi qiymətləndirilməlidir;

Laborator müayinələr

• Qanın ümumi analizi
• Elektrolitlər, BUN, kreatinin
• Lipid profili
• İNR, APTZ
• D-dimer, İL-6, homosistein artması ətrafın hərəkətə tolerantlığının aşağı düşməsini göstərir.

İnstrumental müayinələr

Dupleks USM – ilkin olaraq axını qiymətləndirmək üçün istifadə olunan qeyri-invaziv müayinədir. Yuxarı ətraflarda qoltuq, bazu, dirsək və mil arteriyalarında, aşağı ətraflarda bud, dizaltı, arxa qamış arteriyası və ayaqarxası arteriyanın vəziyyəti qiymətləndirilir. Lakin distal axının olması trombu və ya embolu inkar etmir, çünki kollateral qan dövranı inkişaf etdikdə distal axın saxlanıla bilir.

Arterioqrafiya – mənfəzdaxili stenozun yerinin, dərəcəsinin qiymətləndirilməyə və trombotik xəstəliyi embolik xəstəlikdən differensiasiya etməyə imkan verir. Lakin təcili vəziyyətlərdə istifadəsi əlverişli deyil.

MRT və MR-angioqrafiya – hal hazırda klassik arterioqrafiyalara nisbətən daha çox istifadə edilir.

KT və KT-angioqrafiya – kontrastsız KT müayinəsi ilə damarda kalsifikasiya və arteriosklerozu görüntüləmək mümkün olsa da, arterial çatmazlığın diaqnostikası üçün kontrastlı KT daha əlverişlidir. PDX zamanı əksərən yanaşı olaraq ürək və böyrək patologiyaları da müşahidə olunduğundan kontrastlı müayinədən əvvəl böyrəyin funksional vəziyyətinin dəyərləndirilməsi mütləqdir. Təcili vəziyyətlərdə əksərən KT-ə üstünlük verilir.

Son dövrlərdə eksperimental səviyyədə aterosklerozun və angiogenezin gedişini öyrənmək üçün radionuklidlərlə molekulyar görüntüləmə metodlarından da istifadə edilir.

Müalicəsi

Konservativ müalicə -  İrəli mərhələlərdə cərrahi müalicəyə mütləq və ya nisbi əks göstərişlər olduqda və ilkin mərhələlərdə müstəqil müalicə kimi icrası mümkündür. Mütləq əks göstərişlərə pasientin aqonal və ya çox ağır ümumi vəziyyəti, nisbi əks göstərişlərə isə ağır yanaşı xəstəlikləri – miokardın kəskin infarktı, qeyri-operabel bədxassəli şişlərlə olan pasientlərin yüngül formalı və həyat üçün təhlükəsiz işemiyaları aiddir.

• Risk faktorlarının aradan qaldırılması
• Antitrombotik preparatlar – kardiovaskulyar ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün
• Statinlər – vaskulopatiyaların qarşısını almaq, həmçinin aterosklerozun inkişafını zəiflətmək məqsədilə
• Bəzən konservativ müalicə məqsədilə böyümə faktorlarından və hüceyrə terapiyasından da istifadə edilir ki, bu da lokal olaraq vaskulyarizasiyanı stimulə edir və nəticədə işemik toxumada perfuziya bərpa olunur.

Konservativ müalicə ilə həyat keyfiyyətini və ətrafın funksiyasının bərpa etmək mümkün olmazsa endovaskulyar müdaxiləyə göstəriş yaranır.

Həm emboliyalarda, həm də kəskin trombozda ilkin müdaxilə eynidir: APTZ-ə nəzarət etməklə heparin infuziyası, ətrafda yaranmış ağrının azaldılması.

Bəzi hallarda embollarda intraarterial trombolitik agentlərin istifadəsi yaxşı effekt verir. Lakin bu üsul hələ geniş tətbiqini tapmamışdır. İntraarterial trombolitiklərin istifadəsinə əks göstərişlər aktiv daxili, intrakranial və ya kompressiya edilə bilinməyən nahiyələrin qanaxması hesab olunur.

Cərrahi müalicə

Embolektomiya –  birbaşa (embolun üzərindən kəsik edib, onun mexaniki olaraq xaric edilməsi) və dolayı yolla (distal və yaxud proksimal olaraq – bazu və ya bud arteriyası üzərindən arteriotomiya edib, xüsusi Foqarti kateteri ilə embolektomiya) icra edilə bilər. Proses əksərən lokal anesteziya altında icra edilir. Embolektomiya zamanı gətirici və aparıcı damarların keciriciliyinin tam bərpası təmin edilməlidir. Punksiya olan yerdən gətirici, aparıcı arteriyalar əldə edildikdən və embolektomiyadan sonra arteriotomik kəsiyə 6/0 prolen sapla tikiş qoymaq lazımdır. Göstərişlər olduqda embolektomiya angioqrafiya ilə yekunlaşdırıla bilər. Stenoz olan nahiyədə in situ kəskin tromboz yarandıqda proseduranı rekonsrtruktiv əməliyyatla (şunt qoymaqla) tamamlamaq tövsiyyə edilir.

Embolektomiyadan sonra ilk gün ərzində 24000 vahid heparin  infuzamatla fasiləsiz yeridilir, sonra  isə hər saatda 1000 vahid dozada davam etdirilir. Aktivləşmiş parsial tromboplastin zamanına daimi nəzarət edilir: əvvəlcə hər 4-6 saatdan bir, sonra isə gündə 1 dəfə, dozada dəyişiliklər edildiyi hallarda 4-6 saat sonra. Tezliklə aşağı molekullu heparinlə (kleksan) müalicəyə keçid qanaxma təhlükəsini minimuma endirməklə bərabər, xəstələri müalicə müddətində laxtalanmaya daimi nəzarət etməkdən azad edir. Aşağı  molekullu heparinlə müalicə 3-6 ay davam edir. 48 saat ərzində heparinlə yanaşı olaraq həmçinin varfarin qəbuluna başlamaq tövsiyyə edilir.

Perkutan Transluminal Koronar Angioplastika (PTKA) – bəzi arteriostenozların revaskuyarizasiyası üçün istifadə edilir. Tam tıxanmalarda lazer köməyi ilə maneənin üzərində balonun keçə biləcəyi dəlik açılır. Lakin böyük manələrdə əksərən restenoz müşahidə edilir.

Uzunmüddətli işemiyada kompartment sindromun inkişafının qarşısını almaq üçün fassiotomiya aparmaq məsləhətdir.

Amputasiya – Ətrafın total işemik kontrakturalarında arteriyalar üzərində rekonstruktiv əməliyyatlar effekt vermədiyindən və həyatla uzlaşmayan ağır dərəcəli postişemik sindromun inkişaf etməsinə səbəb ola biləcəyindən yeganə çıxış yolu kimi ətrafın amputasiyası  göstəriş sayılır.

AŞAĞI ƏTRAFLARIN İŞEMİYASI

İşemiya qan təchizatının pisləşməsi, bununla əlaqədar toxumaya daxil olan oksigenin azalması səbəbindən inkişaf edən hipoksiyanın törətdiyi pozğunluqların toplusudur. Aşağı ətrafın işemiyası kəskin və xroniki ola bilər.

Klinikası

• Fasiləli axsama – əsas əlamət:
• Aortoiliak xəstəlikdə ağrı bud və sağrı nahiyəsində, femoropopliteal xəstəlikdə ağrı baldır nahiyəsində müşahidə olunur.
• Simptomlar gəzmə zamanı başlayır, istirahət etdikdə isə keçir.
• Kollateral qan dövranı inkişaf edib fasiləli axsama əlamətini aradan qaldıra bilər, lakin əlamətlər bir müddət sonra yenidən təkrarlana bilər.
• Işemik istirahət ağrıları – ətrafın işemiyası və inadekvat perfuziyası nəticəsində baş verir. İşemik istirahət ağrıları ürək atımı aşağı olduqda daha da ağırlaşır.
• Erektil disfunksiya
• Leriş sindromu – fasiləli axsama, impotensiya, bud nəbzinin azalması və ya itməsi. Bu sindromun olması distal aortanın daralması ilə əlaqədar baş verir.

Təsnifatı

Aşağı ətrafların kəskin işemiyası

Kəskin arterial keçməzlik patoloji hal olub, magistral qan dövranının qəflətən pozulması və bunun nəticəsində ətrafda kəskin işemiyanın inkişaf etməsidir. Kəskin arterial keçməzliyin əsas səbəbləri tromboz və emboliyadır.

Nadir hallarda kəskin əlamətlərlə büruzə verir, əksərən xroniki olaraq əlamətlərin proqressivləşməsi şəklində təzahür edir. Emboliya zamanı  kəskin işemiya əlamətləri büruzə verir.

Fəsadları

• Ətrafın xroniki işemiyası (fasiləli axsamanın yaranması və ya artması);
• Postişemik sindrom;
• Ətrafın qanqrenası;
• Venoz tromboz, ağ ciyər arteriyasının trombemboliyası;
• Böyrək çatmazlığı (20%);
• Ölüm halları (20%);
• Ətrafın itirilməsi(40%-ə qədər):6 saatdan artıq davam edən işemiyada toxumalarda geridönməz dəyişiliklər baş verir.

Diaqnostikası

Xəstələrin əksəriyyətində koronar, serebral və renal  arteriyaların da yanaşı olaraq zədələnməsi ehtimalını diqqətdən qaçırmamaq lazımdır.

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi 3 mərhələdə gedir:

• Kəskin işemiyanın yaranma səbəbinin (emboliya yoxsa tromboz) müəyyən edilməsi. Bu mənada həyat və xəstəlik anamnezinin hərtərəfli, dərindən öyrənilməsi;
• Ətrafın yaşama qabiliyyətinin dəyərləndirilməsi (ixtisaslaşmış yardımdan sonra) - üzvi (ağarmış, avazımış, soyuq, nəbzsiz ətraf) və ya funksional dəyişiliklərin (zəif  dolğunluqlu nəbz, kapillyarların zəif  dolması) aşkar edilməsi;
• Geridönməz dəyişiliklərin (dəridə ləkələr, petexial qansızmalar, əzələlərin taxta kimi bərk və toxunduqda ağrılı olması) dərinliyinin qiymətləndirilməsi:

Əsas müayinələr: Exokardioqrafiya, 24 saatlıq monitorinq, angioqrafiya.

Müalicəsi

Kəskin işemiya zamanı təcili tədbirlər:

• YADDAŞ ardıcıllığı ilə müayinə;
• Təcili hospitalizasiya və oksigenizasiya;
• Dehidratasiya olduqda kristalloidlərin köçürülməsi (1000 ml);
• Qanın ümumi analizi, koaquloqramma, qanda troponin və qlükozanın təyini;
• Döş qəfəsinin Rentgenoqrafiyası, EKQ;
• Adekvat analgeziyanın təmin edilməsi;
• Pasientin ixtisaslaşmış tibb müəssisəsinə çatdırılması.

İlk yardım

Təcili olaraq 5000 vahid fraksiya olunmamış heparini intravenoz bolyusla  yeritmək, əks göstəriş olmadıqda saatda 1000 vahid hesabı ilə infuziyanı (infuzamatla) davam etdirmək. Heparinoterapiyanın əsas əks göstərişləri aortanın disseksiyası (laylanması), müxtəlif travmalar, xüsusilə də kəllə-beyin zədələnmələridir. Hər 4-6 saatdan bir aktivləşdirilmiş parsial tromboplastin zamanını yoxlamaq, göstəricini 2-2,5 arasında  saxlamağa çalışmaq lazımdır. Son zamanlar bir çox üstünlüklərə malik olan (nisbətən daha effektli və qanaxma təhlükəsinin minimum olması, gündə 1 dəfə istifadə, koaquloqrammaya daimi nəzarət etmək ehtiyacının olmaması) aşağı molekullu heparinlərin (enoksaparin, dalteparin) istifadəsinə üstünlük verilir.

Yekun tədbirlər

İşemiyanın dərəcəsindən asılı olaraq ətrafdakı dəyişiliklər 3 kateqoriyaya bölünür və bunlara uyğun tədbirlər görülür:

• Tamamilə geridönməz dəyişiliklərin baş verdiyi ətraf, yəni xilas edilməsi mümkün olmayan ətraf. Əzələ nekrozu fəsadlarının (hiperkaliemiya, asidoz, kəskin böyrək çatmazlığı, ürək dayanması) qarşısının alınması üçün amputasiya qaçılmazdır.
• Tam dəyişiliklər - ciddi təhlükə altında olan ətraf. Vəziyyətdən asılı olaraq fərdi yanaşma tələb edir, trombolizis, angioplastika, embolektomiya və yaxud təcili rekonstruktiv cərrahi əməliyyat (şuntlama) icra edilə bilər.
• Natamam dəyişiliklər - təhlükəli, yəni xilas edilməsi mümkün olan ətraf. Gələcəkdə inkişaf edə biləcək təkrar trombozun qarşısını almaq, həmçinin angioqrafiya, cərrahi əməliyyatın icrası üçün heparinizasiyaya ehtiyac yaranır.

Kəskin arterial trombozlarda cərrahi müalicə embolektomiyadan prinsipial olaraq fərqlənir və yalnız maneənin aradan götürülməsindən ibarət olmayıb, həmçinin bu və ya digər arterial rekonstruksiyanı nəzərdə tutur. Bu əməliyyatlar spektrinə müxtəlif formalı endarterektomiyalar(açıq, yarımaçıq, qapalı), şuntlama və protezləmələr aiddir.

Endovaskulyar əməliyyatlar sərbəst və yaxud damarlar üzərində aparılan cərrahi əməliyyatlarla birlikdə icra edilə bilər. Son vaxtlar daha çox yayılmış metod kimi medikamentoz regionar trombolizisə böyük əhəmiyyət verilməkdədir. Əgər trombolizisdən sonra arteriyada stenoz aşkar edilərsə, bu halda prosedura damarın angioplastikası və göstəriş olduqda stentlənməsi ilə sona çatdırılmalıdır. Yeni metodlardan sayılan transkutan aspirasion və mexaniki trombektomiya cərrahi müalicəyə alternativ hesab edilir və medikamentoz trombolizislə kombinasiyada trombun tez sorulmasında və son nəticədə kəskin işemik dəyişikliklərin qarşısının alınmasında  həlledici rol oynayır.

Aşağı ətrafların xroniki işemiyası

Aşağı ətrafın uzunmüddətli damar xəstəliyi nəticəsində ətrafda xroniki işemiya inkişaf edir. Xroniki işemiyanın əsas səbəbi ateroskleroz hesab olunur. Aşağı ətraf arteriyaların bir səviyyəli (bud, baldır) zədələnməsi əsasən fasiləli axsama, iki səviyyəli zədələnmələri isə ətrafın kritik işemiyası ilə özünü büruzə verir

Təsnifatı

Rast gəlməsi

50 yaşdan yuxarı kişilərin 50%-də fasiləli axsama rast gəlinir. Kişi qadın nisbəti 2:1 kimidir.

Proqnozu

Fasiləli axsama zamanı xəstələrin 1/3-də sağalma baş verir, 1/3-də stabil qalır, qalan 1/3-də isə pisləşmə qeyd edilir. 4% hallarda cərrahi müdaxilə tələb olunur, 1%-də amputasiyaya ehtiyac yaranır. Kritik işemiya zamanı isə arterial qan təchizatınınn proqressiv olaraq pisləşməsi nəticəsində bütövlükdə ətrafın və ya onun bir hissəsinin itirilməsinə səbəb ola bilir.

Diaqnostikası

Avropa konsepsiyasına görə kritik işemiya diaqnozu aşağıdakı hallarda müəyyən edilir:

• Sakitlik (sükunət) ağrısı 2 həftədən artıq davam etdikdə və sadə analgetiklərə tabe olmadıqda - gecələr və ətrafın yuxarı qaldırılmış vəziyyətində artır, ətrafı aşağı saldıqda azalır;
• Doppler ilə təyin olunan arterial təzyiq topuqda 50 mm.c.st.-dan az olduqda (şəkərli diabetli xəstələrdə 30 mm.c.st.-dan az);
• Toxuma nekrozu, qanqrena və yaxud trofiki xora inkişaf etdikdə - Arterial mənşəli trofiki xoralar adətən ağrılı olub, səthi xarakterli və  qanamağa az meylli olur.

Differensial diaqnoz

• Spinal stenoz: onurğa beyninin at quyruğu seqmentinin sıxılması neyrogen ağrılara səbəb olur;
• Osteoxondroz, bud-çanaq oynağının artrozu;
• Sinir kökünün zədələnməsi (sıxılması);
• Popliteal arteriyanın sıxılması – qastrocnemius əzələnin medial başcığı ilə sıxılması (kompression sindrom). Pəncə büküldükdə distal nəbz zəifləyir və yaxud itir. MRT müayinəsi ilə diaqnoz təsdiq edildikdən sonra cərrahi yolla kompressiya aradan götürülür.

İlkin diaqnoz kliniki olaraq müəyyən edilir. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsində laborator (hemoqram, lipid profili, koaqulyasiya göstəriciləri) və instrumental (Doppler USM, abdominal USM – aorta anevrizmasına şübhə zamanı,  MRT/KT, MR-/KT-angioqrafiya) müayinələrdən istifadə olunur.

Müalicəsi

Fasiləli axsama zamanı əsas konservativ müalicə tədbirləri risk faktorlarının aradan qaldırılmasından, statinlərin və antikoaqulyantların qəbulundan ibarətdir. Endovaskulyar müalicə (angioplastika və ya stentin qoyulması) aorta–qalça seqmentində əla nəticələr verir - 90%-dən yuxarı hallarda damar keçiriciliyi adekvat şəkildə bərpa olunur. Səthi bud arteriyasının zədələnmələrində də  nəticələr qənaətbəxşdir – 90%-a yaxın damarın normal keçiriciliyi xəstələrin 60-80%-də 2 il ərzində saxlanılır. Bu müalicə növündən son illərdə  dizaltı və tibial arteriyaların stenozlarında da uğurla istifadə edilir.

Fasiləli axsama zamanı cərrahi əməliyyata göstərişlər aşağıdakılardır:

• Aorta-qalça seqmentin zədələnmələrində endovaskulyar müalicənin effekt verməməsi:
• aorta-bifemoral şuntlama (bypass): 5 illik damar keçiriciliyi 90%-dən yuxarı olub, pasientlərin 5-8%-də  ölüm və yaxud impotensiyaya səbəb ola bilir;
• gənc pasientlərdə istafədəsinə məhdudiyyətlər qoymaq tövsiyyə edilir;
• Femoro-femoral şuntlama. İzolə olunmuş iliak patologiyalarda istifadə olunur. 1 illik damar keçiriciliyi 90% təşkil edir.
• Endarterektomiya – izolə olunmuş stenozlarda tətbiq olunur, yaxın və uzaq nəticələri qənaətbəxş sayılır, aşağı ölüm göstəriciləri ilə səciyyələnir.
• Femoro-popliteal şuntlama (diz oynağından yuxarı).Autovena və yaxud süni protezlə aparılır, 2 illik damar keçiriciliyi 80% təşkil edir.
• Femoro-popliteal şuntlama (diz oynağından aşağı) autovenadan istifadə etməklə icra edilir və 2 illik damar keçiriciliyi 70% -dir.
• Femoro-distal şuntlama diz oynağından aşağı intakt baldır damarlarından biri ilə (arxa tibial arteriya  zədələnmədikdə onunla anastomoza üstünlük vermək tövsiyyə olunur) anastomoz qoyulur.Adətən kritik  işemiyalarda istifadə olunur.

Kritik işemiya zamanı isə xəstənin ümumi vəziyyəti, klinikanın maddi-texniki təchizat səviyyəsi, eləcə də kadr potensialı imkan verirsə bütün cəhdlər məhz revaskulyarizasiyaya yönəlməlidir. Əsas prinsip əvvəlcə proksimal stenozları aradan götürmək və bundan sonra kliniki situasiya imkan verərsə distal stenoslarin cərrahi yolla ləğvinə cəhd etməkdən ibarətdir.

Endovaskulyar müalicə angioplastika tək və yaxud stend yeridilməsi ilə birlikdə proksimal stenozlarda (aorta-iliak, ümumi femoral, səthi femoral seqmentlərdə) daha effektlidir və son illər geniş tətbiq edilməkdədir. Ancaq dizaltı arteriya stenozlarında az, distal damarların zədələnmələrində daha az hallarda istifadə edilir.

Cərrahi müalicə

• Femoro - distal şuntlama (bypass) - ümumi və yaxud səthi bud arteriyası ilə baldır arteiyalarının hər hansı  biri, a.tibialis posterior intakt olduqda onunla, bu mümkün olmadıqda isə digərləri arasında autovenoz şuntun qoyulması;
• Amputasiya:
• Diz oynağından aşağı, bu mümkün olmadıqda isə (əsasən siqaret çəkən, aterosklerozlu xəstələrdə)  dizdən yuxarı səviyyədə;
• Distal amputasiyalar (ayaq barmaqları, pəncə, topuq səviyyəsində) daha çox diabetik angiopatiyası olan pasientlərdə icra edilir;
• Prostasiklinlə konservativ müalicənin və simpatektomiyanın effektliyi barədə az da olsa sübutlu məlumatlar var.

Özət

Periferik damar xəstəliyi ətrafların işemiyası nəticəsində toxuma perfuziyasının pozulması və tədricən ətrafın funksiyasının itirilməsi halıdır. PDX-nin əsas səbəbi aterosklerozdur. Klinik olaraq özünü 5P əlaməti ilə büruzə verir: ağrı (pain), solğunluq (pallor), nəbzin olmaması (pulselessness), paraesteziya (paraesthesia), iflic (paralysis). Diaqnostikada klinik olaraq ətrafda nəbzin qiymətləndirilməsi, dərinin qiymətləndirilməsi, topuq-bazu indeksinin ölçülməsi, ətrafın avazımasının təxmini dəyərləndirilməsi aparılmalıdır. Laborator olaraq qanın ümumi analizi, lipid profili, koaqulyasiya göstəriciləri yoxlanılmalıdır. İstrumental müayinələrdən Doppler USM, arterioqrafiya, MR-angioqrafiya, KT-agioqrafiya müayinələrindən istifadə olunur. Müalicəsi ilkin mərhələlərdə konservativ, irəli mərhələlərdə cərrahi olaraq aparılır. Konservativ məqsədlə risk faktorlarının aradan qaldırılması və antitrombositar, antikoaqulyant dərmanlardan istifadə olunur. Cərrahi üsullardan isə xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq embolektomiya, şuntlama əməliyyatları və amputasiya icra edilə bilər.

Aşağı ətrafların işemiyası qan təchizatının pisləşməsi, bununla əlaqədar toxumaya daxil olan oksigenin azalması səbəbindən inkişaf edən hipoksiyanın törətdiyi pozğunluqların toplusudur, kəskin və xroniki ola bilir.

Kəskin arterial keçməzlik patoloji hal olub, magistral qan dövranının qəflətən pozulması və bunun nəticəsində ətrafda kəskin işemiyanın inkişaf etməsidir. Kəskin arterial keçməzliyin əsas səbəbləri tromboz və emboliyadır. Kəskin arterial tromboz üçün fasiləli axsamanın olması, damar stenozu, emboliya mənbəyinin bəlli olmaması və kontrlateral ətrafda nəbzin zəifləməsi xarakterikdir. Emboliya üçün isə daha öncə axsamanın olmaması, çox sürətli klinik gediş və damarın tam tutulmaması, aritmiyalar, qulaqcıq fibrilyasiyası xarakterikdir. Diaqnostikasında işemiyanın səbəbini, ətrafın yaşama qabiliyyətini, baş vermiş üzvi və funksional, həmçinin geridönməz dəyişiklikləri qiymətləndirmək vacibdir. Müalicə tədbirlərinə təcili tədbirlər, ilk yardım tədbiləri və yekun tədbirlərdən ibarətdir.

Aşağı ətrafda xroniki işemiyanın əsas səbəbi aterosklerozdur. Xroniki işemiyanın klinik əlamətlərinin büruzə verməsinə görə 4 mərhələsi  var: asimptomatik, fasiləli axsama, sakitlik ağrıları, xora/qanqrena. Son 2 mərhələ ətrafın kritik işemiyası hesab olunur. Ətrafların kritik işemiyası 2 həftədən artıq davam edən və analgetiklərə tabe olmayan sakitlik ağrısı, arterial təzyiq topuqda 50 mm.c.st.- dan az olması (şəkərli diabetli xəstələrdə 30 mm.c.st.-dan az), toxuma nekrozu, qanqrena və yaxud trofiki xora inkişafı lilə xarakterizə olunur. Diaqnostikasında klinik müayinə, angioqrafiya, MR/KT angioqrafiya mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Müalicə məqsədilə ilk öncə risk faktorları korreksiya edilməlidir. Daha sonra göstərişə görə endovaskulyar müalicə (angioplastika və ya stentin qoyulması), cərrahi üsullar (aorta-bifemoral, femoro-femoral, femoro-popliteal şuntlama, endarterektomiya, amputasiya) istifadə edilə bilər.

Periferik damar xəstəliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, M.Kərimov, Ş.Ə.Məmmədova

Periferik damar xəstəliyi

• Aşağı ətrafın kəskin işemiyası
• Aşağı ətrafın xroniki işemiyası

Dərin venaların kəskin trombozu

Xroniki venoz çatmazlıq (Posttrombotik xəstəlik)

Anevrizmalar

Vaskulyar malformasiyalar

Varikoz xəstəliyi

Karotid xəstəliyi

Diabetik pəncə

Vazospastik xəstəliklər

• Reyno sindromu

Vaskulyar cərrahiyyədə fəsadlar

MÜAYİNƏLƏR

Klinik

• Anamnez
• Baxış
• Qan təzyiqi təyini
• Funksional sınaqlar – öskürək sınağı

Laborator

• Qanın ümumi analizi
• Qanın biokimyəvi analizi (qlükoza, xolesterin və s.)
• Koaqulyasiya göstəriciləri (İNR, APTZ)
• Sidiyin analizi
• Tiroid testlər
• Revmatoid testlər
• İmmunoloji müayinələr

Görüntüləmə

• Exo-KQ
• Dupleks və tripleks USM (Doppler USM)
• Abdominal R-qrafiya
• Ağciyərin ventilyasion perfuzion skaneri
• Angioqrafiya, qalxan fleboqrafiya
• MR-angioqrafiya
• KT-angioqrafiya