1. H.Abbasov.,A.F.Hümmətov., N.Y.Bayramov Qalxanabənzər vəzin xəstəlikləri  dərs vəsaiti.  Bakı 2012 səh.147
2. McGraw-Hill Manual  Endokrin Cerrahisi.  Çeviri editörü doç.dr. Öner Menteş  səh 2-120
3. Yeşim Erbil, Selçuk Özarmağan Cerrahi endokrinolji rehberi 2011 seh 3-123
4. А.П.Калинина, Н.А.Майстренко, П.С.Ветшева Хирургическая эндокринология 87-268 с.

Tərifi

QV-in folikulyar, parafolikulyar və qeyri-folikulyar hüceyrələrindən inkişaf edən törəmələrdir.

Rastgəlmə tezliyi

QV xərçəngi bütün xərçənglərin 2%-ni təşkil edir, Hər il 1 milyon nəfərdən 6-sı QV xərçəngindən vəfat edir. 75%-ni qadınlar təşkil edir. Ağçiyər, süd vəzi xərçəngindən sonra III yerdə durur.

Təsnifatı

Əmələ gəlmə səbəbinə görə	Birincili İkincili
Histopatoloji	Follikulyar Parafollikulyar Tiroid limfoması Digər
Folikulyar A hüceyrədən inkişaf edənlər	Papillyar xərçəng Follikulyar xərçəng
Parafollikulyar C hüceyrədən inkişaf edən	Yüksək differensiasiya olunmuş medulyar xərçəng
Digər şişlər	Anaplastik xərçəng Yastıhüceyrəli şişləri; Qeyri-epitelial şişlər; Lim­foma
Mərhələləri	Tx - birincili şişi qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur; T0 - birincili şiş təyin edilmir; T1 - şişin ölçüləri 2sm-ə qədərdir,  parenximada yerləşir; T2 - şişin ölçüləri 2-4 sm-dir,  parenxima ilə hüdudlanır; T3 - şişin ölçüləri 4 sm-dən böyükdür, minimal ekstratiroid yayılım var; T4a - şiş istənilən ölçülərdə olur, kapsuldan dərialtı yumşaq toxumayadək  yayılır (qırtlaq, traxeya, yemək borusu və QQS) T4b - şiş prevertebral fassiyaya və ya yuxu və divararalığı damarlarına invaziya edir N - regionar limfa düyünləri; Regionar limfa düyünlərinə boyun, yuxarı və orta divara­ra­lığı limfa düyünləri aiddir. Nx – düyünlərin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur; N0 – düyünlərin metastatik zədələnmə əlamətləri yoxdur; N1 – regionar limfa damarlarının metastatik zədələnməsi; N1a– səviyyə VI-ya metastaz (pretraxeal, paratraxeal, prelaringeal, Delfian limfa vəziləri) N1b– boyunun hər iki tərəfinin, orta və əks tərəfdə medias­ti­nal limfa düyünlərinə metastaz; M – uzaq metastazlar; Mx – metastazın olmasını qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur; M0 – uzaq metastaz əlamətləri yoxdur; M1 – uzaq metastazlar var.

 

Etiologiya (risk amilləri)

• Qalxanabənzər vəzinin disfunksiyasına meylli şəxslər;
• Daxili cinsiyyət üzvləri və süd vəzilərində uzun müddət ilti­hab prosesinin olması;
• Uşaq və gənc yaşlarında ümumi və yerli (baş-boyun, döş na­hiyələri) şüa müalicəsi aparılması;
• Neft-kimya sənayesi müəssisələrində 20 ildən artıq işləyən şəxslər və radioaktiv maddələrlə çirklənmiş ərazilərdə ya­şa­yan insanlar;
• Residiv ura görə təkrari cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələr.
• Siqaret çəkmə

 

Patogenezi

Digər xərçənglər kimi dəqiq məlum deyil.

 

TİROİD DÜYÜNLƏRİ HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Soyuq düyünlərin neçə faizi bəd xassəli olur?	Böyüklərdə təxminən 25%
Multinodulyar kütlələrin neçə faizi bədxassəli olur?	Təxminən 1%
Radiasiyaya məruz qalan, tiroid düyünü olan və negativ İİAB olan xəstələrin müalicəsi necədir?	Ekspertlər düyünün cərrahi çıxarılmasını tərcih edirlər
Tiroid sisti aspirasiya edildikdən sonrakı etap nə olmalıdır?	Sitologiyaya göndərilməlidir.

 

PAPİLLYAR XƏRÇƏNG

 

Tərifi

Folikulyar epitelial hüceyrələrdən əmələ gələn differansasiyalı tiroid xərçəngi papillyar xərçəng adlanır

Diaqnostik əlamətlər

• Ağrısız və sərt solid kütlə(törəmə)lərə şübhə ilə yanaşılmalıdır.
• USM-də “şübhəli” göstəricisi olan düyün;
• İİAB-dəki materialda bədxassəli törəmə;

Təsnifatı

Histoloji	Papillyar mikrokarsinoma; Kapsullaşmış;. Follikulyar; Diffuz sklerozlaşan; Oksifil; proqnozu pis gedişli: insulyar, sütun (kolumnar) uzun (tall-cell) hüceyrəli
Risk qrupuna görə	Yüksək – makroskopik invaziya var, şiş rezeksiyası yetərsiz, uzaq metastaz var, Tg yüksəkliyi Orta – QV ətrafı toxumalara mikroskopik invaziya var, mərkəzi limfa vəzilərinə metastaz var, vəzi yatağında RAY tutulumu var, aqressiv variant var, damar invaziyası var Aşağı – yerli və uzaq metastaz yox, şiş rezeksiyası yetərli, ətraf toxuma invaziyası yox, agressiv variant yox, vəzi yatağında RAY tutulumu yoxdur
Mərhələlərinə görə	I – (45 yaş<); hər hansı T,N,Mo      (45 yaş>); T1NoM0 II – 45 yaş<; hər hansı T,N, M1        45 yaş> T2NoMo III-  (45 yaş >)          T3,No.Mo          T1,N1a,Mo          T2,N1a,Mo          T3,N1a,Mo IV – T4a,No,Mo         T4a,N1a,Mo         T4a,N1b,Mo
Risk amillərinə görə	AMES (yaşı, uzaq metastazların olması, törəmənin vəzidən kənar yayılımı və ölçüsü); AGES (yaş, şişin patoloji dərəcəsi, şişin tiroid xaric yayılması və olçüsü); MACİS ( metastaz, yaş, yetərsiz cərrahi müdaxilə, invaziya və şişin ölçüsü)
Metastaz	Limfogen yolla: Boyunun mərkəzi limfa düyünlərinə Lateral limfa düyünlərinə

 

Rastgəlmə tezliyi

• Papilyar xərçəng qalxanabənzər vəzi şişlərinin 75%-ni, differensasiyalı tiroid xərçənginin isə 90%-ni təşkil edir və qadınlar arasında kişilərə nisbətən çox rast gəlir (3,5:1).
• PX 20-50 yaş qrupa arasında və yodla zəngin bölgələrdə daha çox rast gəlinir. Proqnostik cəhətdən xoşgedişlidir.

Etiologiyası

• Dəqiq bilinmir
• Risk amilləri: şüalanma, siqaret çəkmə, yod çoxluğu, hormonal faktorlar

Patogenezi

Dəqiq məlum deyil

Gedişi və ağırlaşmaları

• Gedişinə görə yerli, yerli – metastatik və me­ta­statik formaları ayırd edilir.
• Papillyar xərçəngi olan xəstələrin proqnozu çox yaxşıdır; erkən mərhələdə 10 illik yaşama müddəti 95%-dir.
• Xərçəngin bu növü boyunun si­nir-damar dəstəsinin önü ilə qırtlaqönü, traxeyaönü, yuxarı, or­ta və aşağı vidaci limfa düyünlərinə lim­fo­gen yolla metastazlar ve­rir.
• Ləng böyümə və gec metastazlar vermə papillyar xər­çən­gin xarakter xüsusiyyətləridir. Bu, diaqnozun düzgün qoyul­masına və cərrahi əməliyyatın erkən mərhələdə aparılmasına imkan yaradır. Cərrahi müalicə qeyri – adekvat aparıldıqda pa­pil­lyar şiş qısa zaman çərçivəsində metastaz verir, az differen­sia­siya olunmuş strukturlara ke­çə­rək aqressiv gedişli xarakter alır.

Klinika

• Asimtomatikdir
• QV törəmələri qadınlarda və kişilərdə hər hansı bir yaşda rast gəlinə bilər. Ağrısız və sərt solid kütlə(törəmə)lərə şübhə ilə yanaşılmalıdır.
• Aqressiv və invaziv PX-də səs karlaşması, disfagiya və ya hemoptiz ola bilir.
• Boyun limfadenopatiyası müşahidə olunur.

Diaqnostika

Şübhə

• Anamnezdə baş-boyun nahiyəsinin şüalanması;
• Boyunda kütlə;
• Limfadenopatiya
• Səs karlaşması, disfagiya, boğulma və s.

Dəqiqləşdirmə

• Ailə anamnezi, baş-boyun nahiyəsinə şüalanmanın olması soruşulmalı;
• Şübhəli limfadenopatiya varsa, bütün xəstələrdə boyun USM aparılmalı;
• USM ilə daxili vidaci venanın tutulumu dəyərləndirilməli;
• Şübhəli düyün və ya limfa vəzisi İİAB olunmalı;
• Törəmə sürətli böyüyərsə, ətraf toxumalara invaziya simptomları (səsin karlaşması və ya hemoptiz) olarsa, KT və MRT müayinəsi aparılmalı;
• Önəmli bir nöqtə KT İV kontrastsız aparılmalıdır, çünki yodlu kontrast maddə RAY müalicəsini bir neçə ay gecikdirə bilər;
• FDG-PET müayinəsi uzaq riskli pis differensiasiyalı papilyar xəsrçəngli xəstələrdə yardımçı ola bilər
• Əməliyyat öncəsi larinqoskopiya qayıdan qırtlaq sinirinə invaziya varsa göstərişdir

Diaqnostik kriteriyaları

• USM-də şişə şübhəli göstəricilər: düyünün hipoexogen olması, nahamar kənar, düyündaxili qanlanma, halo yoxluğu, mikrokalsifikasiya, ön – arxa ölçünün köndələn ölçüdən çox olması.
• Bu əlamətlərin həssaslığı 33-93% təşkil edir.
• İİAB-nin sitoloji müayinəsi nəticəsində psamomma cisimciklərinin olması

Müalicə

• QV papillyar xərçəngində əsas müalicə cərrahi ablasiyadır. 1sm-dən aşağı olan törəmədə lobektomiya və istmusektomiya uyğun bir cərrahi müalicə üsuludur.
• Cərrahi müdaxilədə qərar vermə bir çox göstəricilərdən asılıdır. Gənc xəstələr də, əsasən 15 yaş və ondan aşağı olanlarda boyun metastazı olma ehtimalı yüksəkdir. Bu səbəblə bu yaş qrupundakı xəstələrə total tiroidektomiya və ələ gələn limfa vəziləri varsa, limfadisseksiya aparılmalıdır.
• Yaşı 15-40, şişin 2 sm-dən aşağı olan xəstələrdə cərrahi əməliyyat daha mübahisəlidir. Bəzi cərrahlar total tiroidektomiya etsələr də, tək tərəfli lobektomiya, istmusektomiya əməliyyatının yetərli olduğu haqqında tədqiqatlar vardır.
• 2 sm-dən böyük şişlərdə isə total tiroidektomiya və ya totala yaxın tiroidektomiya əməliyyatı icra edilir.
• Ələ gələn limfa vəziləri olan hər hansı bir yaş qrupunda modifikasiya olunmuş limfadisseksiya aparılmalıdır.
• PX-li xəstələrin müalicəsində profilaktik limfadenektomiyanın rolu mübahisəlidir. Belə ki, bu əməliyyatdan sonra keçici səs teli iflicinə 2-7%, keçici hipoparatiroidizmə 14-60%, qalıcı hipoparatiroidizmə isə 2-5% rast gəlinir.
• Total tiroidektomiyanın üstünlüyü, postoperativ radioaktiv yod müalicəsinin tətbiq oluna bilməsidir. Rezidual vəzi toxuması qalarsa, radioablasiyanın daha az təsiri olur və daha yüksək dozaya ehtiyac duyulur.
• Total tiroidektomiya icra olunmuş xəstələrdə residivi aşkarlamaqda postoperativ tiroqlobulin səviyyəsi yardımçı ola bilər.
• Daha böyük törəməsi olan xəstələrdə əməliyyatdan sonra Y¹³¹ müalicəsi göstərişdir. Əsasən əməliyyatdan 4-12 həftə sonra tətbiq olunur.
• RAY ablasiyasında məqsəd tiroidektomiya sonrası qalan toxumanı parçalamaq və metastatik xəstəliyi müalicə etməkdir.
• TSH stimulyasiyası ilə anti-Tg anticisimləri və bütün bədən RAY müayinəsi neqativ, Tg səviyyəsi 1 ng/ml-dən aşağı olarsa, RAY ablasiyasına ehtiyac qalmır.
• Əgər ilk əməliyyatdan sonra lokal və ya regional limfa vəzilərində residiv aşkarlanarsa, həmçinin rezidual vəz toxuması qalarsa, tamamlayıcı tiroidektomiya və göstərişdirsə regional limfadisseksiya əməliyyatı aparılmalıdır.
• PX-li xəstələrdə qlobal müalicə stratergiyalarından biri də levotiroksinin (LT4) supra fizioloji dozada istifadə olunmasıdır. Bu müalicənin məqsədi isə qalxanabənzər vəzi hüceyrəsinin profilerasiyasını stimulyasiya edən TSH-ın supressiya edilməsidir.
• Yüksək riskli xəstələrdə TSH 0,1mIU/ml-dən aşağı və aşağı risk qrupu xəstələrdə 0,1 ilə 0,5 arasında olması tövsiyyə olunur.

 

Özət

Papillyar tiroid şişləri bütün tiroid şişlərinin  75%-ni təşkil edir.  Papillyar şişlər 20-50 yaş arasında, qadınlarda, yodla zəngin bölgələrdə daha çox rast gəlinir. Baş – boyun nahiyəsi əvvəllər radiasiya  məruz qalmış xəstələrdə papillyar şiş normal populyasiyaya nisbətən daha çox rast gəlinir. Papillyar tiroid şişlərinin bir neçə variantı var: Follikulyar, makrofollikulyar, diffuz sklerozlaşan, onkostik (Hürtle hüceyrəli, yüksək slindirik (Tall hüceyrəli) və solid variantlı formaları var. Bu formalardan diffuz sklerozlaşan, yüksək silindrik hüceyrəli variantlar daha aqressiv gedişlidir. Papillyar tiroid şişləri limfa düyünlərinə metastaz vermə faizi  yüksəkdir 15-30% -dir. Ancaq əməliyyatdan sonra 45 yaşdan aşağı xəstələrin yaşama müddəti 10 il 100%, 45 yaşdan yuxarı isə 90% -dir

PAPİLLYAR XƏRÇƏNG HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Tiroidin 5 əsas karsinoma tipini və faizini deyin	Papillyar karsinoma: 80% Folikulyar karsinoma: 10% Medullar karsinoma: 5% Hürthle hüceyrəli karsinoma: 4% Anaplastik/differensiasiya olunmayan karsinoma: 1-2%
Əlamət və simptomaları nədir?	Kütlə/düyün, limfadenopatiya, daha çox eutiroid
Diaqnostik testlər hansılardır?	İİAB, Tiroid USM, TSH, kalsium səviyyəsi, döş qəfəsi Rh-müayinəsi,+/- ssintiqrafiya İ
Tiroid xərçəngi hansı onkomarkerlə assosiasiya olunur?	Ras ailə geni və RET protonkogen
Hansı situasiya ilə əlaqəlidir?	Gardner sindromu və boyuna  irradiasiya
Histoloji tapıntısı nədir?	Psammom cisimcikləri (yadda saxla, P=Psammom=Papillar, tiroid xərçənglərin 80%-ni təşkil edir. Papillyar=Popular)
Yayılma istiqamətini və tezliyini deyin	Daha çox limfatik yolla yayılır (servikal adenopatiya), yayılma zəif gedir
İ alınsınmı?	Alınması məsləhətdir
10 illik yaşam faizi  nə qədərdir?	Təxminən 95%
˂1,5 sm olan və şüa müalicəsi almayan xəstələrdə müalicə taktikası necədir?	Variantlar Tiroid lobektomiya və istimektomiya Totalyaxın tiroidektomiya Total tiroidektomiya
˂1.5 sm, bilateral + boyunda metastatik düyünlər və şüa müalicəsi alan xəstələrdə müalicə taktikası necədir?	Total tiroidektomiya
Lateral limfa düyünləri əllənən xəstələrdə müalicəsi necədir?	Modifikasiya olunmuş boyun disseksiyası (ipsilateral)
Mərkəzi?	Mərkəzi boyun disseksiyası
Pozitiv limfa düyünləri proqnoza təsir edirmi?	XEYR!
Əməliyyatdan sonra hansı dərman müalicəsi verilməlidir?	Tiroid hormonlarını əvəz edənlər, TSH suppresiya etmək üçün
Papillyar karsinoma üçün postoperativ müalicə nədir?	Postoperativ I scan lokal rezidual törəməni və distant metastazı  ablativ doza ilə müalicə edir
Papillyar tiroid kanserində “P” lər nə deməkdir?	Papillyar xərçəng: Popular (ən geniş yayılmış tip) Psammom cisimcikləri Palpasiya olunan limfa düyünləri (daha çox limfa yolu ilə yayılır) Pozitiv İ qəbulu Pozitiv proqress Postoperativ İ scan həm diaqnoz qoyur həm də /metastazları müalicə edir.

 

FOLLİKULYAR XƏRÇƏNG

Tərifi

Follikulyar xərçəng follikulun di­varlarını mənfəzdən örtən A-hüceyrələrdən inkişaf edir. Folikulyar xərçəng də yüksək differensasiyalı şişlərə aiddir.

Təsnifatı

Histoloji	Kapsul invaziyası Damar invaziyası
Metastaz	Hematogen yolla: Ağciyər Baş beyin Sümük Qaraciyər
Formaları	Minimal invaziv;   İnvaziv Yayğın;

 

Rastgəlmə tezliyi

• Folikulyar xərçəng QV xərçənginin 5-10%-ni, QV differensasiya olunmuş xərçənglərinin isə 10-30%-ni təşkil edir.
• Folli­kul­yar xərçəng çoxdüyünlü, diametri 4 sm-dən böyük solitar ur zamanı, 55 yaşdan yuxarı xəstələrdə, xüsusilə yod azlığı olan və radioaktiv çirklənmələrə məruz qalmış zonalarda yaşayan insanlar arasında daha çox yayılmışdır.
• Qadınlarda kişilərdən 3 dəfə çox rast gəlinir.

Etiologiyası

• Dəqiq bilinmir
• Risk amilləri: şüalanma, siqaret çəkmə, yod azlığı, hormonal, radiaktiv çirklənmə

Patogenezi

Dəqiq məlum deyil

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Klinik gedişinə görə minimal invaziv, invaziv və yayğın formaları var.

• Follikyulyar xərçəng minimal invaziv variantına nisbətən proqnoz ağırdır.
• İnvaziv xüsusiyyətə malik follikulyar xərçəng vəzinin daxilinə və damarlara sürətli invaziya edir. Histoloji müayinə zamanı parenximatoz hüceyrələrdə yüksək mitotik aktivlik və nekroz ocaqları müəyyən olunur.
• Follikulyar xərçəngin xüsusi variantlarına oksifil və par­laq hüceyrəli formaları aiddir. Onların diaqnostikası im­munohistokimyəvi metodla (tiroqlobulinə qarşı anticisimlərin təyini) təmin edilir.
• FX əməliyyatından sonra proqnoz yaşla əlaqəlidir. 40 yaşdan aşağı xəstələrdə proqnoz çox yaxşıdır, 5-10 illik yaşama 95%-dir.

Ağırlaşmalar

Damar invaziyası olan FX-də uzaq metastaz faizi daha yüksəkdir.

Klinika

Folikulyar xərçəngdə qalxanabənzər vəzidə bir şişkinlik (kütlə) meydana çıxır. Xəstələrin gecikmiş və proqnozunun pis olması hallarında səsin karlaşması, sərt və fiksasiyalı bir kütlə nadir rast gəlinir.

Diaqnostika

Şübhə

• Boyunda kütlə;
• Səs karlaşması, disfagiya, boğulma və s.

Dəqiqləşdirmə

• Laborator müayinələrdə tiroid funksiyaları əsasən normal olur.
• USM-də FX-də solid bir düyün aşkarlanır.
• İİAB nəticəsi follikulyar neoplaziya olan xəstələrdə ssintiqrafiya istənilir
• FX-də İİAB-nın dəyəri aşağıdır. FX diaqnozu üçün kapsul və ya damar və limfa kanallarına invaziya müəyyən olunmalıdır və bu sitoloji olaraq mümkün deyildir. Eyni səbəblə əməliyyat zamanı da aparılan donuq-kəsik (frozen) incələmədə də FX müəyyən etmək mümkün deyil
• Follikulyar xərçənglə papillyar xərçəngin follikulyar variantı (PXFV) arasında differensasiya etmək sitoloji və histoloji çətin olur.
• CK-19, HBME-1, Galektin-3 kimi immunhistokimyəvi göstəricilər PZFV-da daha çox ekspresiya olunurlar.

Müalicə

• FX-nin müalicəsi əsasən cərrahi üsulla aparılır.
• İİAB nəticəsi follikulyar neoplaziya və ya hürtle hüceyrəli neoplaziya gələrsə, düyünün ölçüsündən asılı olaraq total və ya totala yaxın tiroidektomiya icra olunmalıdır.
• Düyünün ölçüsü artdıqca bədxassəli olma riski də artır.
• 4 sm-dən böyük olan solid düyünün bədxassəli olma riski 50%-dən yüksək olduğundan Total tiroidektomiya əməliyyatı edilməlidir.
• Adenoma olduğu düşünülərək lobektomiya olunan bir xəstədə patohistoloji rəy follikulyar xərçəng gələrsə, müalicənin bundan sonra necə seçilməsinə qərar verilməsi üçün 2 məsələ (nöqtə) dəyərləndirilməlidir.
• Əməliyyatdan sonra TSH-ın tiroid xərçənginin böyüməsinə təsirini azaltmaq üçün T₄ verilir. Ancaq bəzi ədəbiyyatlar TSH-ın aşağı tutulmasını tam olaraq dəstəkləmir. Hətta son illərdə bəzi tədqiqatlarda T₄ ilə aqressiv müalicənin FX residivinin qarşısını almadığı, osteoparoz kimi əlavə təsirlərinin artdığı göstərilmişdir.
• Radioaktiv yod müalicəsinə göstərişlər də mübahisəlidir. Əgər xəstədə erkən mərhələdə total tiroidektomiya əməliyyatı aparılıbsa, radiaktiv yodla müalicənin proqnoza heç bir təsiri yoxdur.
• RAY müalicəsinə hazırlıqda TSH səviyyəsi vəzi toxumasının Y¹³¹ qəbulunu stimulyasiya etmək üçün 30mU/L üzərində olmalıdır. Bu levotiroksinin kəsilməsi və ya rekombinant insan TSH (rhTSH) verilməsi ilə əldə olunur.
• Radioaktiv yodla müalicə yaşlı və əməliyyatdan sonra tiroqlobulin səviyyəsində artım olan xəstələrdə aparılmalıdır.

 

Özət

Follikulyar tiroid xərçəngləri (FTX) differensiya olunmuş tiroid xərçənglərinin 10-30%-ni tutur. FTK və yod azlığı olan bölgələrdə daha çox rast gəlinir. FTX hematogen yolla sümüklərə, qaraciyərə, ağciyərə və beyinə metastaz verir. FTX limfatik yolla yayılmadığından, metastatik limfatik qanqlionlarına çox az rast gəlinir, məhz buna görə də boyun limfatik disseksiyaları aparılmır. FTX – də xəstələrin 80 - 85%-nin  əməliyyatdan sonrakı yaşama müddəti 10 ildən artıqdır.

FOLLİKULYAR XƏRÇƏNG HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Follikulyar xərçəng tiroid xərçənglərinin neçə fazini təşkil edir?	Təxminən 10%
Düyünün konsistensiyasını təsvir et	Elastiki, kapsulyar
Hansı yolla yayılır?	Hematogen yolla, papillyar adenokarsinomada daha çox aqressivdir.
Kisi/qadın nisbəti necədir?	1:3
İ qəbulu	Müsbət qəbulu
10 illik yaşam faizi?	Təxminən 85%
Diaqnoz İİAB ilə qoyula bilərmi?	Xeyr! Toxuma strukturu elədir ki, xərçəngi istisna etmək lazımdır
Follikulyar xərçəngdə  maliqnizasiya tipi hansıdır?	Kapsulyar və ya damar yolu ilə invaziya
Uzaq metastazlar ən çox harda olur?	Sümükdə
Müalicə növü Minimal İnvaziv İnvaziv Əgər maliqnizasiya varsa, postoperativ müalicə necə olar? Folikulyar xərçəngdə “F” lər nə deməkdir?	Lobektomiya/istimoektomiya Total tiroidektomiya və ya totalayaxın tiroidektomiya Postoperativ İ scan diaqnoz/müalicədə Follikulyar xərçəng: Uzaq metastzlar(hematogen yolla yayılım) Qadın (3:1) İİAB  xeyir! (İİAB diaqnozu qoymur) Qənaətbəxş proqnoz
Əməliyyatdan sonra hansı dərman müalicəsi verilməlidir?	Tiroid hormonlarını əvəzedənlər, TSH suppresiya etmək üçün

 

HÜRTLE HÜCEYRƏLİ XƏRÇƏNG

Tərif

• Hürtle hüceyrəli xərçəng FX-nin bir alt qrupudur: həm makroskopik həm də mikroskopik olaraq FX-yə bənzəyir.
• Bu şişdə çoxlu miqdarda onkosit və ya oksifil hüceyrələr olur. Bu hüceyrələrin böyük qranulyar asidofil sitoplazmaları var.

Proqnoz

HHX  follikulyar neoplaziyalar kimi əmələ gəlir, İİAB sitologiyası ilə Hürtle hüceyrəsi müəyyən edilir. Lakin invaziyanı göstərməz və bədxassəli diaqnozu qoyula bilməz.

Müalicə

Cərrahidir.

 

Özət

1928-ci ildə Ewing ilk dəfə olaraq B-hüceyrələrdən (oksifil və onkositik hüceyrələr ) in­ki­şaf edən Hürthle hüceyrə şişi terminini praktikaya daxil etmiş­dir. 60-75 yaşlı insanlarda rast gəlinir. Bu şiş növü dəyişilmiş follikulyar hüceyrələrdən inkişaf etməsi ilə xarakterizə olunur və bəzi tədqiqatlarda Hürthle hüceyrəli xərçəngdə proqnozun FX-dən daha pis gedişli olduğu göstərilmişdir, ancaq bu məlumat ümumi olaraq qəbul edilməmişdir.

HÜRTLE HÜCEYRƏLİ XƏRÇƏNG HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Tiroid xərçənginin neçə faizini təşkil edir?	Təxminən 5%
Hüceyrələr mənbəyini hardan götürür?	Follikulyar hüceyrələrdən
İ qəbulu ?	Yoxdur
Diaqnoz necə qoyulur?	İİAB hüceyrəni identifikasiya edə bilər, lakin maliqnizasiyanı differensasiya etmək üçün toxumanın histologiyası lazımdır
Hansı yolla metastaz verir?	Limfatik˃hematogen
Müalicəsi nədir?	Bəzi protokollarda follikulyar xərçəngdə olduğu kimi

 

MEDULLYAR XƏRÇƏNG

Tərifi

Medullyar xərçəng qalxanabənzər vəzinin yüksək differen­sia­siya etmiş şişidir, parafollikulyar C-hüceyrələrindən inkişaf edir.

• Medullyar xərçəng hormonal ak­tivdir, şiş hüceyrələri müxtəlif bioloji fəal maddələr (sekretin, embrional şiş antigeni, histaminaza, somato­sta­tin, tiroqlo­bu­lin, seratonin və s.) sekresiya edir. C-hüceyrələr disseminə olun­muş və ya yayılmış neyro­en­dokrin sistemə (APUD-sistem) aiddir.
• MX bioloji marker olan kalsitonin ifraz edir. Yüksək kalsitonin MX diaqnozunda dəyərli bir göstəricidir. Kalsitonin səviyyəsi yüksəlsə də, klinik olaraq hipokalsemiya olmur.

Təsnifatı

Formaları	Sporadik şiş Ailəvi forma
Ailəvi MX formaları	MEN 2A (MX, feoxromasitoma, hiperparatiroidizm) MEN 2B (MX, feoxromasitoma, mukozal nevrinoma, qanqlioneyromatozis) Non – MX

 

Rastgəlmə tezliyi

QV-nin bütün bədxassəli şişlərinin 5-10%-ni təşkil edir. Sporadik MX, MEN 2A 40 yaşdan sonra, MEN 2B 20 yaşa qədər rast gə­linir. RET protoonkogen mutasiyası MX üçün spesifik risk amilidir. Qadın kişi nisbəti eynidir

Etiologiyası

Dəqiq bilinmir

Patogenezi

• Dəqiq məlum deyil.
• Ailəvi MX RET mutasiyası aşkarlanır.
• Medullyar xərçəngin bütün irsi formalarında 10-cu xromo­somun mutasiyası müəyyən olunur.

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

• MX bilateral və multifokal olur
• Sporadik şiş (75%-ə qədər);
• Ailəvi forma (25%ə qədər). Medullyar xərçəngin ailəvi forması mutasiya nəticəsində autosom-dominant yolla ötürülür və 2 tipə ayrılır:
• 2A tipli çoxsaylı endokrin neoplaziya (30%) – qalxana­bən­zər vəzinin medullyar şişi, birincili hiperparatiroidizm, feoxromositoma;
• 2B tipli çoxsaylı endokrin neoplaziya (5%) – qalxana­bən­zər vəzinin medullyar şişi, feoxromositoma, xarakterik fiziki qüsurlar (Marfon statusu, dodaq, göz və diz qapağına nev­ri­nomalar, qastrointestinal traktta meqakolonla birgə qanqlioneyromatozis)
• MX sporadik ola bildiyi kimi, MEN 2A və ya MEN 2B –nin bir kompenenti olaraq qarşımıza çıxa bilir. MEN 2A-da proqnoz, 2B və sporadik MX-ə müqayisədə daha yaxşıdır.

Ağırlaşmaları

Xərçəng əksər hal­lar­da (40-50%) limfogen yolla yayılır, qaraciyər, orta divar və nadir hallarda sümüklərə metastazlar ve­rir.

Proqnoz

• MX proqnozu yüksək differensasiyalı QV xərçəngi (papillyar, folikullyar) ilə aşağı differensasiyalı (anaplastik) QV xərçəngi arasındadır.
• Metastatik formalarda xəstələrin yarısının orta ya­şa­ma müd­dəti 5 il, metastaz olmadıqda isə xəstələrin 60-90%-nin or­ta yaşama müddəti 10 ilə yaxındır.

Klinika

• Qalxanabənzər vəzidə əllənən kütlə
• Kütlənin böyüməsi ilə əlaqədar: səs karlaşması, boğulma, dispnoe, disfagiya
• Sümük ağrıları, üz qızarması
• Sporadik MX-də düyün təktərəfli və solid olur, xəstənin ailə hekayəsi ilə əlaqəsi yoxdur.
• Ailəvi MX uşaqlar əsasən asimptomatik olur

Diaqnostika

Şübhə

• Ailə anamnezi
• Boyunda kütlə;
• Frontal baş ağrısı, hipertenziya atakları, ürək döyünmə, panik hücum (feoxromasitoma əlamətləri);
• Böyrək daşı, pankreatit, xora, osteoparoz (hiperparatiroidizm əlamətləri)

Dəqiqləşdirmə

• USM və İİAB edilməli;
• Birincili hiperparatiroidizm və feoxromasitomaya aid şikayətləri olub – olmadığı müəyyənləşdirilməli;
• Plazma kalsitonin, Kalsium və CEA yoxlamaq
• RET mutasiyası analizi
• Boyunun lateral nahiyəsindəki şübhəli limfa vəzilərindən İİAB-kalsitonin (kalsitonin washout) yoxlamaq
• Plazma kalsitonin 400 pg/ml-dən yüksəkdirsə, uzaq metastazlar boyun, döş qəfəsi və qarın KT və ya MRT müayinəsi aparılmalıdır.

Diaqnostik meyarlar

• İİAB-də neyroendokrin hüceyrələrin olması
• Səsin karlaşması, disfagiya
• Üz qızarması
• Plazma kalsitonin və CEA-nın normadan yüksək olması
• USM lateral limfa vəzilərindəki biopsiya materialında kalsitoninin pozitiv olması
• MEN 2A-da feoxromasitoma üçün metanefrin, normetanefrinin plazma və sidikdə yüksək olması;
• MEN 2A-da hiperpartiroidizm üçün plazmada parathormon və kalsiumun yüksək olması
• MEN 2B-də xarakterik marfanoid görünüş

Müalicə

• Sporadik MX-nin cərrahi müalicəsində mütləq total tiroidektomiya aparılmalı və göstərişdirsə, mərkəzi limfa düyünləri disseksiyası edilməlidir. Şişin multisentrik olma riski yüksək olduğundan total tiroidektomiya edilməsi göstərişdir. Sporadik MX ən çox bir tərəfli, MEN-də hər iki payın yuxarı hissələrində rast gəlinir.
• 5 yaşında MEN 2A və ya ailəvi medullyar xərçəng səbəbilə profilaktik tiroidektomiya icra edilərkən plazma kalsitonin səviyyəsi və USM göstəriciləri normaldırsa, boyun limfa disseksiyası mütləq göstəriş olmaya bilər.
• Men 2B fenotipindəki xəstələrdə bilateral mərkəzi boyun disseksiyası mütləq aparılmalıdır.
• MX görə əməliyyat olunmuş xəstələrə əməliyyatdan 2-3 ay sonra və hər il plazma kalsitonin və CEA səviyyələrinə baxılmalı və boyun USM aparılmalıdır.
• Əməliyyatdan sonra kalsitonin ölçülməyəcək səviyyədirsə, proqnozun yaxşı olacağı düşünülür.

 

Özət

Medullyar xərçəng qalxanabənzər vəzinin yüksək differen­sia­siya etmiş şişidir, parafollikulyar C-hüceyrələrindən inkişaf edir. MX bioloji marker olan kalsitonin ifraz edir. Yüksək kalsitonin MX diaqnozunda dəyərli bir göstəricidir. Kalsitonin səviyyəsi  yüksəlsə də, klinik olaraq hipokalsemiya olmur. QV-nin bütün bədxassəli şişlərinin 5-10%-ni təşkil edir. MX sporadik ola bildiyi kimi(75% hallarda), MEN 2A və ya MEN 2B-nin bir kompenenti olaraq (25% hallarda) qarşımıza çıxa bilir. MEN 2A-da proqnoz, 2B və sporadik MX-ə müqayisədə daha yaxşıdır.  Ailə anamnezində medullyar xərçəng, palpasiyada boyunda kütlə, frontal baş ağrısı, hipertenziya hücumları, ürəkdöyünmə, panik hücum (feoxromasitoma əlamətləri), böyrək daşı, pankreatit, xora, osteoporoz (hiperparatiroidizm əlamətləri) qeyd edilməsi MX-yə şübhə yaradır.

MEDULLYAR XƏRÇƏNG HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
MX tiroid xərçənglərinin neçə faizini təşkil edir?	Təxminən 5%
Nə ilə assosasiya olunur?	MEN II, genetik autosom-dominant
Histologiyası?	Amiloid (aMiloid=medullar)
Nə  ifraz edir?	Kalsitonin
Stimulyasiya testi nədir?	Pentaqastrin (kalsitoninin yüksəlməsinə səbəb olur)
Yayılma yolları?	Limfatik və hematogen distant metastazlar
Diaqnozu nə ilə qoyulur?	İİAB
İ qəbulu?	Zəif qəbul
Prognozu nədir?	10 illik yaşam 50%, kalsitonin yüksək olan və ailəsində MEN olan şəxslərdə törəmə axtarış zamanı aşkarlanarsa, sağalma 95% olur. Kliniki olaraq müşahidə olunursa, sağalma tezliyi ˂20%-dir.
Müalicəsi nədir?	Total tiroidektomiya və medial limfa disseksiya. Əgər boyun limfa düyünləri pozitivdirsə, o zaman modifikasiya olunmuş boyun disseksiyası aparılır.
Medullar karsinomada “M” lər nə deməkdir?	Medullar kanser: MEN II aMiloid Medial limfa disseksiyası Modifikasiya olunmuş boyun disseksiyası əgər lateral düyünlər pozitivdirsə.

 

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN ANAPLASTİK XƏRÇƏNGİ

 

Tərif

Qalxanabənzər vəzi toxumasının uzunmüddətli transfor­ma­siyası nəticəsində anaplastik xərçəng əmələ gəlir. Şişin bu forması digər formalardan aqressiv infiltra­tiv böyüməyə meylli olması, qısa zaman kəsiyində (2,5 ay) boyun üzvlərinin və həyati vacib strukturların kompressiyası nəticəsində tənəffüs çatmazlığı törətməsi ilə fərqlənir.

Rastgəlmə tezliyi

Anaplastik tiroid xərçəngi bütün tiroid xərçənglərinin 1%-ni təşkil edir. Yaşlı insanlar (65 yaşdan yuxarı) arasında, endemik ur və aşağı sosial vəziyyəti olan bölgələrdə daha çox rast gəlinir.

Patoloji anatomiyası

Makroskopik olaraq şiş yerli invaziya edən sərt, ağımtıl rəngdə olan bir törəmədir. Mikroskopik olaraq nüvədaxili sitoplazmatik inklüziyaları olan nəhəng hüceyrələr görünür.

Klinik gediş və ağırlaşmaları

Uzun müddət uru olan və ya QV-nin simptom verməmiş yüksək differensasiyalı xərçəngi əlamət verərək vəzinin həcmini artıra bilir. Bəzi xəstələrdə AX-nin invaziya nəticəsi normal vəzinin folikullarının sürətli destruksiyasına, bu da ikincili hipertiroidizmə səbəb ola bilər. AX yerli invaziyaya meylli olduğundan ətraf toxumalara fiksə ola bilir və qayıdan qırtlaq sinirini tuta bilir.

Ağırlaşmaları                

Traxeyanın obstruksiyasına səbəb olur və tənəffüs problemləri əmələ gəlir. Uzaq metastazlar ağciyər, sümük və beyində görülür.

Proqnoz

Nəticələr pisdir. Sağ qalma aylar (4-12 ay) ilə dəyərləndirilir.

Klinika

• Boyunda sürətlə böyüyən kütlə
• Regioanal ağrı, tənəffüsün çətinləşməsi
• Səsin karlaşması
• Udma çətinliyi

Diaqnostika

Şübhə

Boyunda sürətli böyüyən hərəkətsiz və ağrılı kütlə AX-yə görə müayinə olunmalıdır.

Dəqiqləşdirmə

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün palpasiya, USM, İİAB, larinqoskopiya, KT və MRT müayinələri aparılır.

Diaqnostik meyarlar

• Anamnezdə urun olması
• Boyunun ön səthində hərəkətsiz, böyük ölçülü kütlə
• Qırtlaq sinirinə invaziya varsa, larinqoskopiya zamanı səs telinin iflici
• Traxeya, qida borusuna invaziyanı KT və ya MRT göstərir.

Müalicə

• Müalicəsində cərrahi rezeksiya, kimyəvi dərman müalicəsi, şüa müalicəsi üsullarından istifadə olunur.
• Anaplastik xərçəng rezektabel bir törəmə olaraq əməliyyat olunarsa, həyatda qalma müddəti yaxşı ola bilər.
• Uzaq metastaz və ya traxeya və ön mediastinum damarları kimi rezeksiya oluna bilməyəcək orqanlara invaziya edərsə, traxeostomiya kimi daha palliativ əməliyyatlar edilməlidir.

 

Özət

Qalxanabənzər vəzi toxumasının uzunmüddətli transfor­ma­siyası nəticəsində anaplastik xərçəng əmələ gəlir. Şişin bu forması digər formalardan aqressiv infiltra­tiv böyüməyə meylli olması, qısa zaman kəsiyində (2,5 ay) boyun üzvlərinin və həyati vacib strukturların kompressiyası nəticəsində tənəffüs çatmazlığı törətməsi ilə fərqlənir. Anaplastik tiroid xərçəngi bütün tiroid xərçənglərinin 1%-ni təşkil edir. Nəticələr pisdir. Sağ qalma aylar (4-12 ay) ilə dəyərləndirilir.

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN ANAPLASTİK XƏRÇƏNGİ HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Eyni zamanda nə kimi adlanır?	Differensiasiya olunmayan xərçəng
Nədir?	Differensiasiya olunmayan xərçəng təxminən 75% öncəki differensiasiya olunan (daha çox follikulyar xərçəng) xərçənglərdən inkişaf edir.
Tiroid xərçənglərinin neçə faizini təşkil edir?	Təxminən 2%
Qadın və kişilərə nisbəti?	qadın˃kişi
Histoloji tapıntısı nədir?	Nəhəng hüceyrələr, oxa bənzə hüceyrələr
İ qəbulu?	Çox çox zəif
Diaqnoz necə qoyulur?	İİAB (böyük törəmlərdə)
Differensial diaqnostikası?	Tiroid limfoması (daha yaxşı proqnozu var)
Müalicəsi: Kiçik törəmələrdə? Hava yolu ilə əlaqəlidirsə?	Total tiroidektomiya ± xarici şüa müalicəsi Sitodestruktiv cərrahiyə + traxeostomiya
Proqnozu nədir?	Dismal (bəd proqnoz anlamında), çünki xəstələr adətən IV stadiyada gəlir və 5 illik yaşam 3%-dir.

 

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN LİMFOMASI

 

Tərifi

QV limfoması ən çox B-hüceyrəli non-Hodgkin limfomasıdır. Birincili tiroid limfoması çox nadir rast gəlinir, ancaq getdikcə artmaqdadır.

Təsnifatı

Mərhələsinə görə	IE- xəstəlik QV-də lokalizə olunub; IIE- xəstəlik QV-də və yerli limfa vəzilərindədir; IIIE- xəstəlik diafraqmanın bir səthindədir; IVE-disseminasiya olunmuş
Klinik-pataloji tipi	Diffuz böyük B-hüceyrəli limfoma Məhdud limfoid toxumalı B-hüceyrəli limfoma Folikulyar limfoma

 

Klinik gediş və ağırlaşmaları

Anaplastik xərçəngə bənzər klinik gedişi vardır.

Ağırlaşmaları                

Traxeyanın obstruksiyasına səbəb olur və tənəffüs problemləri əmələ gəlir.

Klinika

• Qısa müddət ərzində vəzidə sürətli böyümə
• Səs karlaşması
• Disfagiya və qızdırmadır

Diaqnostika

Şübhə

Boyunda sürətlə böyüyən hərəkətsiz  kütlə limfomaya görə müayinə olunmalıdır.

Dəqiqləşdirmə

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün palpasiya, USM, İİAB, larinqoskopiya, KT və MRT müayinələri aparılır.

Diaqnostik meyarlar

• Anamnezdə Hashimoto tiroiditinin olması
• Boyunun ön səthində hərəkətsiz, böyük ölçülü kütlə
• İİAB ilə 78% diaqnoz qoyula bilir. İİAB ilə diaqnoz qoyula bilməzsə, Kor və ya açıq biopsiya aparılmalııdır.
• Qırtlaq sinirinə invaziya varsa, larinqoskopiya zamanı səs telinin iflici
• Traxeya, qida borusuna invaziyanı KT və ya MRT göstərir.

Müalicə

• Cərrahi ablasiya
• Əməliyyatönü kimyəvi dərman müalicəsi tətbiq edilir. CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin və prednizalon) sxemi ilə müalicədə yaxşı nəticələr alınmışdır.
• Total və ya totalayaxın tiroidektomiya əməliyyatının olunması isə bu müalicənin effektivliyini daha da artıracaqdır. Bu xəstələrdə əməliyyat zamanı qanaxma, paratiroid vəziləri və qayıdan qırtlaq siniri zədələnmə riski daha çoxdur.

 

Özət

QV limfoması ən çox B-hüceyrəli non-Hodgkin limfomasıdır. Birincili tiroid limfoması çox nadir rast gəlinir, ancaq getdikcə artmaqdadır. Anaplastik xərçəngə bənzər klinik gedişi vardır. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün palpasiya, USM, İİAB, larinqoskopiya, KT və MRT müayinələri aparılır.

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN LİMFOMASI HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Qalxanabənzər vəzi limfoması nədir?	QV limfoması ən çox B-hüceyrəli non-Hodgkin limfomasıdır.
Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün hansı müayinələr aparılır?	Palpasiya, USM, İİAB, larinqoskopiya, KT və MRT müayinələri aparılır.

Tərifi

Qalxanabənzər vəzinin xoşxassəli şişləri müxtəlif növ adenoma tipində inkişaf edərək əksər hallarda epitelial mənşəli olur.

Rastgəlmə tezliyi

Adenomalar 30-40 yaşlı qadınlar arasında daha çox ya­yılmışdır.

Təsnifatı

İnkişafına görə	Epitelial Qeyri – epitelial
Epitelial şişlər histoloji quruluşuna görə	Embrional və ya trabekulyar adenoma Fetal və ya tubulyar adenoma Mikrofollikulyar adenoma Makrofollikulyar və ya kolloid adenoma Ashkenazi və ya Hürtle hüceyrələrindən inkişaf edən ade­no­ma; APUD sistemə aid C-hüceyrələrin adenoması və Papillyar adenoma
Qeyri – epitelial şişlər histoloji quruluşuna görə	Ø  Fib­ro­ma Ø  Angioma Ø  Limfoma Ø  Nevrinoma və ya xemodektoma

 

Etiologiyası

Dəqiq məlum deyil

Klinika

• Xoşxassəli şişlər solitar olur, yumşaq, bəzən sərt kon­sistensiyalı, hamar səthli, aydın sərhədli olması, udma aktı zamanı yerini dəyişməsi ilə xarakterizə edilir.
• Xoşxassəli şişlər simptomsuz inkişaf edir, ləng böyüyür, vəzinin funksiyası bir qayda olaraq dəyişmir, bəzi hallarda tirotoksikoz əlamətləri inkişaf edir.

Diaqnostika

Şübhə

QV üzərində kütlə görünərsə və ya təsadüfü USM zamanı düyün aşkarlanarsa, vəzinin xoş və ya bədxassəli törəməsindən şübhələnmək lazımdır.

Dəqiqləşdirmə

• Düyünü müayinə etmək üçün ilk növbədə USM aparılmalıdır.
• Əgər düyün soliddirsə biopsiya edilməlidir.
• Ətraf toxuma və damarlara münasibətini bilmək üçün KT və MRT göstərişdir.

Diaqnostik meyarlar 

• Palpasiyada hərəkətli və ağrısız törəmə
• USM-də solid, izo-hiperexogen, kənarları hamar, periferik vaskulyarizasiyalı düyün müəyyən olunarsa;
• İİAB-də xoşxassəli nəticə gələrsə

Müalicəsi

• Düyün kiçik ölçülüdürsə >3,0mm, biopsiya nəticəsi xoşxassəli, ətraf orqanlara kompressiya əlamətləri vermirsə, USM ilə 6-12 ay aralıqla nəzarət olunmalı;
• Əgər böyüyərsə, kompressiya əlamətləri varsa, estetik olaraq xəstəni narahat edirsə lobektomiya əməliyyatı aparılmalıdır.
• Həmçinin bu düyünlərdə düyünün ölçüsünün kiçildilməsi məqsədi ilə radiotezlikli dalğalarla və lazerlə destruksiya aparıla bilər.

 

Özət

Qalxanabənzər vəzinin xoşxassəli şişləri müxtəlif növ adenoma tipində inkişaf edərək əksər hallarda epitelial mənşəli olur. Adenomalar 30-40 yaşlı qadınlar arasında daha çox ya­yılmışdır. Etiologiyası dəqiq məlum deyil. Xoşxassəli şişlər simptomsuz inkişaf edir, ləng böyüyür, vəzinin funksiyası bir qayda olaraq dəyişmir, bəzi hallarda tirotoksikoz əlamətləri inkişaf edir. Düyün təsadüfi və ya planlı USM-lə aşkarlanır. Müalicə üsulu düyünün ölçüsündən, ətraf orqanlardakı kompressiya əlamətlərinin və xəstəni narahat edən estetik qüsurun olub – olmamasından asılı olaraq seçilir.

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN XOŞXASSƏLİ TÖRƏMƏLƏRİ HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Qalxanabənzər vəzinin xoşxassəli şişləri inkişafına görə neçə növ olur?	Epitelial Qeyri – epitelial
Qalxanabənzər vəzinin xoşxassəli şişlərinin USM meyarları nədir?	Solid, izo-hiperexogen, kənarları hamar, periferik vaskulyarizasiyalı düyün
Qalxanabənzər vəzidə USM-lə aşkarlanan düyünün xoş- və ya bədxassəli olması necə dəqiqləşdirilir?	İncə iynə aspirasion biopsiya və sitoloji müayinə ilə

DÜYÜNLÜ UR

Tərif

Düyünlü ur – Qalxanabənzər vəzidə müxtəlif morfoloji xarakteristikaya malik bütün ocaqlı törəmələri əhatə edən klinik anlayışdır.

Təsnifatı

Sayı	Təksaylı, çoxsaylı
Klinik/ morfoloji	Xoş və bədxassəli
İncə iynə aspirasion biopsiyanın nəticəsinə görə	I – Az informativ II – Xoşxassəli III – Önəmi bilinməyən atipiya IV – Folikulyar və Hürtle hüceyrəli neoplaziya V – Bədxassəliliyə şübhəli VI – Bədxassəli
Klinkasına görə	Asimtomatik, simptomatik
Düyünlərin ssintiqrafiya zamanı fuksiyasına görə	“hiperfunksional – isti” “İzofunksional – ilıq” “Non-funsional – soyuq”
Ətraf toxumalara münasibətinə görə	Ətraf toxumaları kompressiya edən; Ətraf toxumaları kompressiya etməyən;

 

Rastgəlmə tezliyi

• Ümumi populyasiyada palpasiya edilən QV düyünləri qadınlarda 10%, kişilərdə 2%-dir. Kliniki əlaməti olmayan QV düyünlərinin USM ilə aşkarlanması 20-76% təşkil edir.
• Rastgəlmə tezliyi yaşla birgə artmaqdadır və qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox olur. QV düyünlərində ən önəmli nöqtə bədxassəliliyidir.
• Solid düyünlərin 80%-i  kolloid düyünlər, sistlər və tiroiditlərda – xoşxassəli, 10-15% -i folikulyar törəmələr və 5% isə bədxassəli olur.

Etiologiya və patogenezi

• Etiologiyası dəqiq bilinmir.
• Düyünün əmələ gəlməsində: orqanizmə yodun xronik az daxil olması, irsi faktorlar, follikulyar epi­te­lidə yüksək proliferasiya ,İnsu­linəbənzər böyümə faktoru mühüm rol oynayır.
• Düyünün əmələ gəlməsində immun sisteminin əhəmiy­yəti çox böyükdür. Vəzinin düyünlü törəmələrinin histoloji müa­yinəsində 96% hallarda limfositar infiltrasiyanın möv­cudluğu immunitetin rolunu təsdiq edir. Bununla yanaşı düyünlü pato­lo­giyalar zamanı T-helper və T-supressorların dis­­balansı müəy­yən olunur.

Gedişi və ağırlaşmaları

• QV düyünlərinin 90%-i xoşxassəli, 5-10%-i bədxassəli olur.
• Düyündaxili qanaxma, maliqnazisiya, ətraf toxuma və orqanlara kompressiya törədə bilirlər.
• Baş və boyun nahiyəsi radiasiyaya məruz qalanlarda bədxassəlilik riski artır.
• Yaşın 14-dən kiçik, 70-dən böyük və kişi cinsiyyəti olması bədxassəlilik riskini artıran amillərdir.

Klinika

• QV düyünləri əksər hallarda simptom törətmirlər, təsadüfi müayinələrdə tapılırlar.
• Bəzi xəstələrin palpasiyası zamanı boyunda kütlə olduğu təsbir edilır.
• Düyünlər böyük ölçüyə çatdıqda sıxılma və boğulma hissi verirlər.
• Düyünlərin əsas klinik əhəmiyyəti onların bədxassəli olub –olmaması üçün fərqləndirilməsidir.

Diaqnostikası

Şübhə

• Qalxanabənzər vəzidə düyün tapılan xəstədə onun bəd- və ya xoşxassəli olması müəyyənləşdirmək lazımdır;
• USM zamanı bədxassəlilik düşündürən göstəriciləri: hipoexogenliyi, düyündaxili qanlanması, kənarının hamar olmaması, mikrokalsifikasiyalı, halo yoxluğu, ön-arxa ölçünün köndələn ölçüdən uzun olması, patoloji limfa düyünlərinin olmasını araşdırmaq lazımdır;
• Ailə anamnezində QV xərçəngini qeyd edərsə bu şübhə daha da artır.

Dəqiqləşdirmə

• Görüntüləmə üsulları qalxanabənzər vəzi düyünlərini 100% dəqiqləşdirməyə imkan verir.
• Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün USM və İİAB müayinələri aparılır
• Düyünlərin funksional fəliyyətini yoxlamaq üçün tiroid hormonları və ssintiqrafiya aparılması göstərişdir.
• Larinqoskopiya həm xoş-, həm də bədxassəli  düyünlərin öncədən var olan səs dəyişikliklərini təsbit etmək üçün aparılır.

Diaqnostik kriteriyaları:

• Palpasiya zamanı bərk və ya elastik konsistensiyalı düyünün əllənməsi;
• USM-də vəzin parenximasında solid və ya sistoz düyünün aşkarlanması;
• Eutiroid zamanı TSH, s.T3 və s.T4 normal olması;
• Düyün sürətli böyüyərsə, ətraf toxumaları sıxarsa, sıxılma, boğulma və səsin karlaşması;

 

 

Müalicə

Müalicə prinsipləri: Cərrahi, konservativ müalicə və izləmə

• Cərrahi müalicə
• Cərrahi əməliyyat öncəsi bədxassəlilik (İİAB) müəyyənləşərsə, total tiroidektomiya göstərişdir. Bədxassəli təsdiqlənərsə, ipsilateral mərkəzi limfadisseksiya tövsiyə olunur. Əgər sitoloji olaraq atipik düyündə aşağı malignizasiya riski varsa, düyün 3 sm-dən kiçiksə lobektomiya edilə bilər.
• Cərrahi müalicəyə alternativ üsul kimi xoşxassəli düyünü olan xəstələrdə düyünlərin destruksiyası üçün etanol spirti ilə skleroterapiya, radiotezlikli dalğalarla və lazer şüaları ilə ablasiya istifadə oluna bilər.
• Konservativ müalicənin iki seçimi vardır:
• Levotiroksin müalicəsi ilə TSH-ın supressiyası və ya radioaktiv yod(Y¹³¹) ilə ablasiya
• Qalxa­nabənzər vəzinin xoşxassəli düyünləri zamanı tiroid stimulyasiyanın səviyyəsi bilavasitə azaldılır, düyünlü törəmənin böyümə­si­nin qarşısı alınır. Bununla yanaşı, tiroid preparatlarla uzunmüddətli müa­licə osteoporo­zun və müxtəlif ürək patologiyalarının mey­da­na çıxmasına sə­bəb olur. L-tiroksinin dozası laborator təqib şərai­tində - qanda TSH-ın səviyyəsinə nəzarət edilməklə təyin olunur. Qanda TSH-ın səviyyəsinin 0,1-0,5 mED/l hədlərində sax­la­nılması tövsiyə edilir.
• Yaşlı adamlarda, o cümlədən ürəyin işemik xəstəliyi zamanı müalicənin başlanğıcın­da ti­roid hormonları aşağı dozalarda istifadə edilməlidir (gündəlik optimal doza 12,5-25 mkq).
• Y¹³¹ ilə müalicə hiperfunksiyaedici düyün və ya vəzi üçün aparılan bir üsuldur.

 

İzləmə

• Qalxanabənzər vəzinin düyünlü törəməsinin ultrasonoqrafik və sitoloji diaqnostikasının nəticələri əsasında aktiv gözləmə və ya müaicə taktikası seçilməlidir.
• Sitoloji müayinənin nəticələrinə görə xoşxassəli dəyişik­lik­lər təyin edilmiş xəstələr dinamiki müşahidədə (6-18ay) saxlanıl­malı­dır. Bu müddətdə düyündə böyümə olarsa, ikinci biopsiya aparılmalıdır. Düyündə böyümə həcminin 20%-dan çox artması qəbul edilir. Nəticə təkrar xoş gələrsə, yenə müəyyən müddətə USM ilə nəzarət aparılmalıdır
• Düyünün ölçüləri 1 sm-ə qə­dər olduqda daimi müşahidə ön plana çıxmalıdır.
• Bu göstərici 1,0-1,5 sm arasında olarsa və ya sistdə solid strukturlar müəy­yən edilərsə, punksion biopsiya aparılmalı, sitoloji mənzərə əsa­sında qərar qəbul olunmalıdır: şiş hüceyrələri müəyyən edil­dikdə və ya şişə şübhə hadisələrində xəstə cərrahi müalicəyə gön­dərilməlidir.
• Materialın müayinəsi zamanı qaneedici məlu­mat əldə edilmədikdə punksion biopsiya təkrarlanmalı və nəti­cə­dən asılı olaraq müalicə taktikası seçilməldidir. Sitoloji müa­yi­nənin yalançı mənfi nəticələrinin payının azaldılması üçün kli­nik məlumatlara istinad etmək və “sist üçün qayda”ya ciddi ria­yət etmək vacibdir.
• Sist punksion boşaldıqdan sonra qalıq düyün aşkar edil­dik­də o, punksiya olunmalıdır. Sistin punksiyasından sonra onun boşluğuna mayenin yenidən toplanmasının qarşısını al­maq üçün etil spirti yeridilməlidir.
• QV xoşxassəli düyünlərində tiroid hormonları ilə supression müalicə mübahisəlidir, yod çatmazlığı olan bölgələrdə düyünün ölçüsünün azalmasını təsdiqləyən tədqiqatlar vardır.
• Dü­­yünün həcmi və ölçüləri böyüməkdə davam edər­sə, cərrahi müalicə üsulu seçilməlidir.

Təsnifatı

QV-də hormon sekresiyasının artdığı hallar	Graves Toksik adenoma Toksik çoxdüyünlü ur Hiperemezis Gravidarum Həddən artıq yod qəbulu: Yod-Bazedov
QV-dən hormon ifrazının artmadığı hallar	TSH adenoması Amiadaron De Quervain Səssiz tiroidit Postpartum tiroidit Haşimato tiroiditi İnterferon istifadəsi Tiroid hormonunun yüksək dozada qəbulu Struma ovari

 

GRAVES XƏSTƏLİYİ (DİFFUZ TOKSİKİ UR)

 

Tərifi

DTU vəzinin spesifik autoimmun xəstəliyi olub, tiroid hormonların davamlı hipersekresiyası, qanda onların miqdarının yüksəlməsi, vəzinin diffuz böyüməsi ilə xarakterizə olunur.

Təsnifatı

Klinik gedişinə görə	Subklinik Yüngül klinik şiddətli Orta ağırlıq dərəcəli (Moderate) Ağır klinik şiddətli (Severe)
Formasına görə	Diffuz – düyünlü Diffuz

 

Rastgəlmə tezliyi

DTU- nun qadınlarla kişilər arasındakı nisbəti 5:1 olub, əsasən 40-60 yaşlarda rast gəlinir.

Etiologiyası

Dəqiq məlum deyil. Autoimmun xəstəlikdir, aşağıdakı risk amillərinin rolu müəyyən edilmişdir:

• İmmun modulyator dərmanları qəbul edənlərdə;
• Stress
• Siqarət çəkmə
• Nəzarətsiz yod qəbulu

Patogenezi

• Graves xəstəliyi zamanı vəzi toxuması diffuz böyüyür, qan təchizatı artır.
• Graves xəstəliyi, tirotoksikoz, vəzinin diffuz böyüməsi və vəzi ilə əlaqəsi olmayan digər əlamətlərlə (oftolmopatiya, dermotoloji (pretibial miksodema) əlamətlər, ginekomastiya, vitiliqo kimi əlamətlərlə xarakterizə olunur.
• Xəstəliyin başlanğıcında həssaslaşan T-helper limfositlər. B-limfositləri qıcıqlandırır və bunlarda tiroid hormon reseptorlarına qarşı anticisim istehsal edirlər.
• TSH reseptorlarına təsir edən TSH antigenləri tirositlərin artıq hormon sintezi və böyüməsini situmullaşdırır.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Klinik gedişinə görə aşağıdakı formaları var:

• Subklinik tirotoksikozun xüsusi əlaməti olmur. Diaqnoz qanda TSH səviyyəsinin aşağı olması sT3 və sT4 –ün isə normal olması ilə qoyulur.
• Yüngül tirotoksikozda (mild) tirotoksikozu düşündürəcək bəzi şikayətlər və əlamətlər olur. Ətraflı toplanmış anamnez və obyektiv müayinə ilə bu əlamətlər aşkarlana bilər. Lakin dəqiq diaqnoz qanda hormonların müayinəsi zamanı qoyulur.
• Orta ağırlıq dərəcəli (moderate) tirotoksikozda klinik əlamətlər çox aydın görünür. Klinisist çox vaxt xəstəni ilk gördüyü anda tirotoksikozdan şübhələnir. Diaqnozu təsdiq etmək üçün laborator müayinələr aparılmadı.
• Ağır hipertiroidizm (severe) əsasən Graves xəstəliyi, çoxdüyünlü toksik ur, daha az hallarda toksik adenoma müşahidə edilir. Xəstə arıq, yorğun, halsız və çox gücsüz, iştahsız olur. Graves zamanı çox vaxt oftalmopatiya müşahidə edilir. Qanda sT3 və sT4 kəskin yüksəlmiş olur.

 

Ağırlaşmaları

• Arterial fibrillyasiya
• Paroksizmal taxikardiya
• İshal
• Çəki itkisi
• Ekzoftalmiya
• Onikolizis

Klinikası

DTU – da tiroid hormonlarının orqan və sistemlərə təsirindən əmələ gələn klinik əlamətlər də müxtəlif olur.

• Tirotoksikozla əlaqəli
• İstiyə dözümsüzlük
• Tərləmə
• Susuzluq hissiyatı
• Bədən çəkisinin azalması
• Ürək döyüntüsü
• Əsəbilik
• Əhval – ruhiyyənin olmaması
• Hiperkineziya
• Əllərin və bədənin titrəməsi
• Ən çox rast gəlinən ikincili əlamətlər
• Həzm sisteminin pozulmaları, bağırsaq peristaltikasının artması və ishal
• Qadınlarda amenoreya, hamilələrdə isə düşük riski yüksək olur.
• Yaşlı insanlarda ürək qan damar sistemində olan dəyişikliklər daha çox görünür. (Arterial fibrillyasiya və paroksizmal taxikardiya)

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı əlaməti olanlarda Graves xəstəliyindən düşünmək olar:

• Arıqlama
• Ofatlmopatiya
• Artmış tərləmə
• Istiyə dözümsüzlük
• Qadınlarda amenoreya

Dəqiqləşdirmə

• USM ilə vəzinin böyüməsi və vaskularizasiyasının artması görünür
• Qanda tiroid hormonların artması müəyyən edilir
• TSH anticisimlərinin pozitiv olması qeyd olunur
• Fiziki müayinədə
• Bədən çəkisinin azalması və üz cizgilərinin dəyişməsi
• Dərinin isti nəmli olması
• Taxikardiya daimidir, arterial fibrilyasiya ola bilər.
• Azda olsa tremor, əzələ zəifliyi və vətər reflekslərinin artması müşahidə olunur.
• Oftalmopatiya 50 % halda xəstələrdə görülə bilər
• Dəri dəyişikliyi 1 – 2 % halda rast gəlinir
• Dırnaq və tüklərdə dəyişiklik
• Göz simptomları

Diaqnostik meyarlar

• Tipik klinik əlamətlərə görə
• Hormon və antigenlərin səviyyəsinə görə (T3 və T4 yüksəlir, TSH səviyyəsi düşür)
• Göz əlamətlərinin olması;
• Göz əlamətləri yoxdursa və digər klinik əlamətlər varsa, J¹²³ ssintiqrafiyası məsləhət görülür.
• Tiroid ssintiqrafiyası vəzinin diffuz böyüməsini göstərir.
• Anti – Tg və anti – TPO tirotoksikozlu xəstələrdə 75% halda yüksək olur, ancaq spesifik deyil.
• TSH reseptorlarına qarşı antigenlərin titrinin yüksəlməsi Graves xəstəliyi üçün spesifikdir.
• Oftolmopatiyanın qiymətləndirilməsi üçün orbitanın MRT müayinəsi məsləhətdir.
• Radioaktiv yodun vəzi tərəfindən udulması tirotoksikozun ( 45 – 90 %) olduğunu göstərən müayinədir.

Müalicə

• Graves xəstəliyinin müalicə üsulları:
  1. Antitiroid (dərman) müalicəsi
  2. Radioaktiv yod (J¹³¹) müalicəsi
  3. Cərrahi müalicəsi

1. Antitiroid müalicə cərrahi və radioaktiv yod müalicəsinə hazırlıqönü mərhələsi kimi aparıla bilir
   • Thiourasil birləşmələri (Propiltiourasil).
   • Metimazol
   • Antitiroid müalicə ilə yanaşı bir beta adrenoblokatordan istifadə edilməlidir.
   • İlk iki həftədə antitiroid müalicənin effekti görünməyə başlayır və 6 həftəyə xəstə eutiroid vəziyyətə gəlir. Müalicə və dərman dozası, bədən çəkisi, nəbz vurğularının sayı, TSH və T4 - ə görə izlənilir.
2. Radioaktiv yod müalicəsi
   • Əsas üstünlüyü cərrahi müalicə və ağırlaşmalarından uzaq olmasıdır.
   • Radioaktiv yod müalicəsinin tətbiqindən 6 ay sonra xəstələrin 50 % - də eutiroid hal yaranır. Yerdə qalan 50 % isə ya hipertiroid qalır ya da hipotiroid əmələ gəlir.
   • Graves xəstəliyində radioaktiv yod müalicəsindən sonra oftalmopatiya geriyə qayıtmaya bilir, bəzən də surətlə inkişaf edir.
   • Radioaktiv yod müalicəsi ən çox kiçik və orta həcmli urlarda istifadə edilir. Bu müalicə yaşlı xəstələrdə, dərman və cərrahi müalicədən sonra remissiya vermədikdə aparmaq daha məqsədəuyğundur.
   • İstifadəsinə mütləq əks göstəriş hamiləlik və laktasiyadır.
   • Gənc xəstələr (xüsusilə uşaqlar, yeniyetmələr) qalxanabənzər vəzidə düyün və oftolmopatiya olan xəstədə radioaktiv yod müalicəsi əks göstərişdir.
3. Cərrahi müalicə:
   • Radioaktiv yod müalicəsinə əks göstəriş olan xəstələrdə cərrahi müalicə aparılır.
   • Radioaktiv yoda əks göstəriş
   • Şiş və şübhəli düyün varsa
   • Xəstə gəncdirsə
   • Hamilə və ya yaxın zamanda hamiləlik planlaşdırırsa
   • Antitiroid dərman müalicəsinə əks göstərişi varsa
   • Həcmi böyük və sıxılma verən urdursa
   • Radioaktov yod müalicəsi istəməyən xəstələrdə

Cərrahi müalicənin üstünlüyü hipertirodizmin sürətli və tam aradan qalxmasıdır. Oftolmopiya olan xəstələrdə total tiroidektomiyadan sonra qanda antigenin səviyyəsi titri azaldığından oftalmopatiya geriyə inkişaf edir və yaxud inkişaf etmir stabil qalır.

Özət

QV-nin  həddən artıq hormon sintezi və sekresiyası nəticəsində qanda orqanizmin təlabatından artıq tiroid hormonu olması  və toxumalar tərəfindən mənimsənilməsi  tirotoksikoz adlanır. Hipertiroidizm isə tiroid toxumasının hiperfunksiyasıdır. Tirotoksikoz əksər halda hipertiroidizm ilə birlikdə görünür. Sinus taxikardiyası, arterial fibrillyasiya, dərinin nəm, bədənin titrəməsi, əzələ zəifliyi, proksimal miopatiya, yuxusuzluq, əsəbilik, istiyə dözümsüzlük, tərləmə, arıqlama, ishal, menstrual tsiklin pozulması, saç tökülməsi və s. kimi klinik əlamətlərlə özünü göstərir. Tirotoksikozun diaqnozu TSH, sərbəst T₃ – T₄ hormonlarının səviyyəsinə görə qoyulur. Xəstələrin çoxunda TSH səviyyəsi azalır ST₃ və ST₄ səviyyəsi isə yüksəlir. Hipofizdə TSH sintez edən şişlərdə və tiroid hormona qarşı cavabsızlıqda TSH normal ola bilər. Tirotoksikoza səbəb 80% halda Graves xəstəliyidir. Bu xəstəlikdə xəstələrin  əksəriyyətində endokrin oftalmopatiya olur. Xəstəliyin patogenezinin əsasında TSH reseptorlarına qarşı əmələ gələn anticisimlərin vəzi hüceyrəsini situmulyasiya edərək hormon sintezini artırması durur. Tirotoksikozun müalicəsi 3 yolla aparılır. Konservativ, radioaktiv J₁₃₁ və cərrahi.

GRAVES XƏSTƏLİYİ HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Hipertiroidizmin ən geniş yayılmış səbəbi?	Graves xəstəliyi
Graves xəstəliyi nədir?	Diffuz ur hipertiroidizm, ekzoftalm və pretibial miksedema
Etiologiyası nədir?	Tiroidin  folikullar hüceyrələrində olan TSH reseptorlarını stimulyasiya edən anticisimciklərin olması və tiroid hormonlarının disregulyasi
Qadın/kişi nisbəti?	6:1
Gravesdə aşkarlanan spesifik fizioloji tapıntı nədir?	Ekzoftalm
Diaqnoz necə qoyulur?	T3, T4  və anti TSH reseptor anticismi yüksəlir və TSH səviyyəsi enir, qlobal I qəbulu
Gravesdə müalicə tipləri:	Medical blokada: yod, propronalol, propiltiourosil (PTU), metimazol, Lüqol məhlulu Radioablasiya: populyar müalicə növü Cərrahi rezeksiya: (bilateral subtotal tiroidektomiya)
Cərrahi rezeksiyaya mümkün göstərişlər?	Şübhəli düyün, əgər xəstə şikayət etmirsə  və ya  dərmana refraktor, hamilədirsə, uşaqdırsa, əgər xəstə şüa müalicəsindən imtina edirsə
Gravesin cərrahi müalicəsində və radioterapiyasında ən böyük ağırlaşma nədir?	Hipotiroidizm
PTU nə deməkdir?	PropilTioUrasil
PTU necə təsir edir?	Yodun T4/T3 birləşməsini inhibə edir T4 -ün T3-ə periferik konversiyasını inhibə edir
Metimazol necə təsir edir?	Yalnız yodun T4/T3 birləşməsini inhibə edir

 

TOKSİK ÇOXDÜYÜNLÜ UR

 

Tərifi

Çox düyünlü, eutiroid halda olan vəzinin funksional aktivliyinin dəyişməsi, artması nəticəsində əmələ gəlir. İllər uzunu sakit olan bu düyünlərdən biri avtonomluq qazanaraq artıq miqdarda hormon sintez edə bilər.

Rastgəlmə tezliyi

• Bu xəstəlik 50 yaşdan yuxarı olan, əsasən qadınlarda daha çox rast gəlinir. Tirotoksikozun 5-15%-ni təşkil edir.
• Yod çatmazlığı olan bölgələrdə daha çox rast gəlinir.

Etiologiyası

Bəzən hipertiroidizmin başlanmasına səbəb tərkibində yod olan dərmanların qəbulu olur (yod Bazedov fenomeni).

Patogenezi

• Patogenezi dəqiq bilinmir.
• Düyünlərin çoxu monoklonaldır və TÇU-lu xəstələrin düyünlərinin 60%-də aktivləşməyə səbəb TSH reseptor mutasiyasıdır.

Gedişi və ağırlaşmaları

Bu xəstəliyin gedişi hipertiroidizmin tipik simptom və şikayətləri ilə olur. Graves xəstəliyi zamanı baş verən ağırlaşmalar (Arterial fibrillyasiya və paroksizmal taxikardiya)  rast gəlinir.

 

Klinikası

• Ölçüsü böyük olan TÇU yemək borusu, traxea və ya qırtlaq sinirini sıxaraq disfagiya, səsin karlaşması, dispnoe, öskürək əlamətlərini verə bilər
• Hipertiroidizmin simptomları və əlamətləri rast gəlinir

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallarda toksik çoxdüyünlü urdan şübhələnmək lazımdır:

• Tərləmə, susuzluq hissiyatı, bədən çəkisinin azalması, ürək döyüntüsü, əsəbilik, hiperkineziya, əllərin və bədənin titrəməsi, istiyə dözümsüzlük
• USM-də çoxdüyünlü ur görüntüsü qeyd olunur
• Radiaktiv yod udulması çox sahədə artmış və digər toxumalarda azalmışdır
• Şübhəli düyün varsa, biopsiya ilə dəyərləndirilməlidir.

Dəqiqləşdirmə

• Toksik çoxdüyünlü ur diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün kliniki, qanın hormonal analizi və ultrasonoqrafiya müayinələrinin nəticələri nəzərə alınır və differensasiya aparılır.

                                     

Hormonlar	TSH aşağı, sərbəst T3 və sərbəst T4 yuxarı olur
USM	Vəzinin exostrukturu heterogen, vaskulyarizasiyası artmış və müxtəlif ölçülü hiperexogen düyünlər müəyyən olunur.
Ssintiqrafiya	Normal radioaktiv yod udulma çox sahədə artmış və geri qalan toxumada azalmış olaraq göstərir.

 

Diaqnostik əlamətlər

• Klinik olaraq xəstədə hipertiroidizm əlamətləri müəyyən edilir.
• Laborator olaraq: sərbəst T₃ və sərbəst T₄ yüksək dərəcədə artmış, TSH əsasən aşağı olur.
• USM əlamətləri: exostrukturu heterogen, hiper-, izoexogen düyünlər, damarlanması artmış

Differensial diaqnoz

Graves xəstəliyi, Toksik adenoma, Haşitoksikoz, çoxlu yod qəbul edənlərlə aparılmalıdır.

Müalicəsi

• Müalicədə məqsəd hipertiroidizmi tirostatiklərlə nəzarətə alıb eutiroid vəziyyət yaratmaqdır.
• Bu patologiyada üstünlük verilən müalicə metodu cərrahi müalicədir.
• Radioaktiv yod müalicəsi cərrahi risk yüksək olan çox yaşlı xəstələrə tətbiq etmək olar.

 

TOKSİK ADENOMA (PLUMMER XƏSTƏLİYİ)

 

Tərifi

Plümmer xəstəliyi adlanan toksik adenoma qalxanabənzər vəzi içərisində funksional avtonomluq qazanmış bir düyünün olmasıdır.

Rastgəlmə tezliyi

Tirotoksikozun səbəblərinin 3-10%-ni təşkil edir. 30-40 yaş arası və qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox rast gəlinir.

Etiopatogenezi

TSH reseptorlarındakı aktivləşdirici mutasiyalar tsiklik AMF sintezini artırır. Toksik adenoma TSH-dan asılı olmadan funksiya göstərir.

Gedişi və ağırlaşmaları

• Hiperfunksiya qazanmış qalxanabənzər vəzi düyünləri adətən hipertiroid yaratmazdan əvvəl böyüyür.
• Əksər xəstələrdə əlamətlər biruzə verir. Böyüdükcə ətraf orqanları sıxır.
• Ölçüsü təxminən 3 sm-dən böyük olur. Kiçik düyünlər tirotoksikoz yaratmır.
• Ümumi götürdükdə tək toksik adenoma follikulyar neoplaziya kimi qiymətləndirilir.
• Xərçəng olma riski 1%-dır.
• Subklinik hipertiroidizmli xəstələrdə kardial risklər və postmenopauzal qadınlarda sümük mineral densitometriyasında azalma kimi ağırlaşmalar ola bilir.

Klinika

Toksikoza xas əlamətlərə rast gəlinir: Əsəbilik, tərləmə, arıqlama, ürəkdöyünmə, boyunun ön nahiyəsində şişkinlik, sıxılma və boğulma hissi

Diaqnostika

Şübhə

Əsəbilik, tərləmə, arıqlama, ürəkdöyünmə, boyunun ön nahiyəsində sıxılma, boğulma hissi və xəstənin 50 yaşdan kiçik olması toksik adenomanın şübhəli əlamətləridir.

Dəqiqləşdirmə

• Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün USM, tiroid hormolar, ssintiqrafiya edilir.
• USM – qalxanabənzər vəzidə düyün və ya diffuz dəyişikliyi müəyyən etmək üçün edilir. 
• Hormonlar – tiroid hormonların səviyyəsini müəyyən etmək üçün yoxlanılmalıdır.
• Ssintiqrafiya- radioaktiv yod udma görüntüsündə düyün və ya diffuz tutulumu müəyyən etmək üçün aparılmalıdır

Diaqnostik meyarlar

• Hipertiroidizm əlamətləri
• Hormonlardan – hiperfunksional düyünlər daha çox T₃ sintez etdikləri üçün əsasən T₃ yüksəlir, TSH aşağı olur, bəzən T₄ də yüksəlir.
• USM-də tək hiperexogen, vaskularizasiyası artmış düyün görünür.
• Ssintiqrafiyada tək bir nöqtədə radioaktiv yod tutulumu artır: ”isti və ya qaynar düyün” görüntüsü olur.

Differensial diaqnostika

• Graves xəstəliyi
• Haşitoksikoz
• Çoxdüyünlü toksiki ur

Müalicə

• Kiçik düyünlərdə antitiroid müalicədən sonra radioaktiv yod müalicəsi tətbiq edilir.
• Gənc xəstələrdə böyük düyün olduqda lobektomiya (istmusektomi) məsləhətdir.

 

Özət

Plümmer xəstəliyi adlanan toksik adenoma qalxanabənzər vəzi içərisində funksional avtonomluq qazanmış bir düyünün olmasıdır. Bu xəstəlik əsasən 50 yaşdan yuxarı qadınlarda daha çox rast gəlinir. Tirotoksikozun 5-15%-ni təşkil edir. Ümumi götürdükdə tək toksik adenoma follikulyar neoplaziya kimi qiymətləndirilir. Xərçəng olma riski 1%-dır. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün USM, tiroid hormolar, ssintiqrafiya edilir. Hiperfunksional düyünlər daha çox T₃ sintez etdikləri üçün əsasən T₃ yüksəlir, TSH aşağı olur, bəzən T₄ də yüksəlir. Graves xəstəliyi, Haşitoksikoz, Çoxdüyünlü toksiki ur xəstəliklərilə differensiasiya aparılmalıdır. Konservativ və ya cərrahi yolla müalicə edilir.

TOKSİK ADENOMA HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Hiperfunksiyaedici düyün necə aşkarlanır?	radionuklid skan
Müalicəsi nədir?	Cərrahi olaraq hiperfunksiyaedici  düyünün çıxarılması lobektomiya və ya total tiroidektomiyaya yaxın əməliyyat növü
Pembertone əlaməti nədir?	Hər iki çiyinə doğru uzana giqant ölçülü ur
Diaqnoz necə qoyulur?	T3, T4  və anti TSH reseptor anticismi yüksəlir və TSH səviyyəsi enir, qlobal I qəbulu

 

XRONİKİ LİMFOSİTAR TİROİDİT  (HASHİMOTO TİROİDİTİ, AUTOİMMUN TİROİDİT)

 

Tərifi

Xroniki limfositar tiroidit, xroniki autoimmun tiroidit və ya limfoadenoid ur olaraq adlandırılır. Spesifik autoimmun xəstə­lik­dir.

Təsnifatı

Gedişinə görə	Subklinik Klinik-manifest
Formasına görə	Hipertrofik (Hashimoto uru); Atrofik (birincili miksedema)

 

Rastgəlmə tezliyi

• Qalxanabənzər vəzinin çox rast gələn xəstəliklərindən biri 1912-ci ildə H. Hashimoto tərəfindən aşkar edilmiş xronik autoimmun tiroiditdir.
• Kişilərlə qa­dın­ların nisbəti 1:7-dir. 40 – 60 yaş arasında daha çox müşahidə olunur. Müxtəlif ölkələrdə bu xəstəlik uşaqlar arasında 0,1%-1,2% təşkil edir.

Etiologiya və patogenezi

AİT spesifik autoimmun xəstə­lik­dir. T-supressorların çatmazlığı (CD-8 limfositlər) şərai­tin­də (CD-4 limfositlər) qalxanabənzər vəzinin hüceyrələrinin anti­gen­lə­ri ilə T-helperlərin qarşılıqlı əlaqə yaratması xəstəliyin əsas etiopatogenetik amillərindəndir. Bu xəstələrin qanında  (ŞLA-DRB) müəyyən edilir. O, genetik meylliliyin olmasına dəlalət edən amildir.

Genetik meylli insanlarda cins və yaş amillərindən əla­və vacib amillərdən biri ətraf mühitin ekoloji tarazlığının po­zul­ması hesab olunur.

Radiasion təsirdən qalxanabənzər vəzi toxumasına qarşı anticisim daşıyı­cı­la­rının əmələ gəlməsi və klinik əlamətlərinə görə sürətli, tez böyüyən patalogiyanın  inkişaf etməsi ehtimal olunur. Bəzi tədqiqatçılar AİT zamanı bakteriyalar və virusların qalxana­bən­zər vəziyə aqressiyasını mümkün patogenetik amil kimi qəbul edirlər.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Klinik gedişinə görə 2 forması var:

• Subklinik formada: TSH normal göstəricidən yuxarı, sərbəst T₄ isə normanın aşağı səviyyəsinə yaxın olur;
• Klinik (manifest) formada isə TSH yuxarı,  sT₄ isə aşağı olur.
• Yaş­lı, xüsusilə 60 yaşdan yuxarı insanlarda xəstəliyin atrofik for­ma­sı daha çox rast gəlir. Bu zaman vəzinin həcmcə kiçilməsi, kli­nik-laborator hipotiroidizm müəyyən olunur.
• Xəstələrin 2-4%-də tiro­tok­sik forma (Haşitoksikoz) aşkar edilir. Bu xəs­tələrdə və­zinin konsistensiyası sərtləşir, antitiroid anticisimlərin titri yüksəlir, yüngül və ya orta ağırlıqlı tirotoksikoz müşahidə olunur.

Ağırlaşmalar

Haşimoto tiroiditi fonunda qalxanabənzər vəzi limfoması normal populyasiyadan 60-80 qat çox rast gəlinir.

 

Klinika

Xəstəliyin klinikası çox rəngarəngdir.

• İlkin və xa­rakterik əlamətlərə vəzinin böyüməsi, sərtləşməsi, bərkləşməsi, strukturunun qeyri-həmcins olması, bəzi hallarda tək düyünün əl­lən­məsi aiddir.
• Xəstələr boyunun ön səthində təzyiq və gərgin­lik hissi, bəzən yüngül disfagiya əlamətlərindən şikayətlənirlər.
• Bütün bunlar vəzinin sürətlə böyüməsi nəticəsində ortaya çıxır. Bəzi hallarda vəzi tədricən böyüyür və xəstəliyin gedişi simp­tom­suz olur.
• Ümumi klinik mənzərə funksional tiroid statusa (hi­potiroid, eutiroid və ya tirotoksikoz­) görə təyin edilir.

 

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa tireoiditə şübhə yaradır:

• Halsızlıq, yorğunluq, soyuğa dözümsüzlük, yuxululuq
• Çəki artımı, qəbizlik, saç tökülməsi

 

Dəqiqləşdirmə

• Əgər halsızlıq, yorğunluq, soyuğa dözümsüzlük, yuxululuq, qəbizlik əlamətləri varsa, QV-in USM-i və qanda TSH yoxlanmalıdır.
• Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün əsas yeri qanda anti-TPO analizi tutur.

USM	Vəzinin exogenliyi azalır, strukturu heterogen olur, “yalançı “düyünlər görünür.
Anti-TPO	Pozitiv olur.

 

Müalicə

Konservativ müalicə

• AİT əksər hallarda konser­va­tiv müalicəyə tabe olur. Hipertiroid formada simptomatik müalicə (b-adreno­blo­katorlar, sedativ preparatlar) aparılır.
• Bir çox hallarda AİT spontan hipotiroidizmlə nəticələnir. Bu zaman yardımçı müalicə tələb olunur. Yardımçı müa­licə kimi L-tiroksin (1,6-2,0 mkq/kq səhər acqarına) tətbiq edilir.
• L-tiroksin kiçik dozadan (12,5-25 mkq/sut) başlanmaqla do­zanın tədricən artırılması yolu ilə eutiroid vəziyyət əldə edi­lə­nə­dək aparılır. AİT hi­po­tiroidizmlə müşayiət olunduqda yardımçı müalicənin əsas kom­po­nenti - tiroid hormon ömür boyu qəbul etməlidirlər.

AİT-li xəstələrdə cərrahi müalicəyə göstərişlər:

• Vəzinin həcmcə böyüməsi və ətraf anatomik strukturları sıxması (tiroid müalicə ilə nəticə əldə edilmədikdə);
• Qalxanabənzər vəzinin bədxassəli törəmələri.

Özət

Qalxanabənzər vəzinin çox rast gələn xəstəliklərindən biri 1912-ci ildə H.Hashimoto tərəfindən aşkar edilmiş xronik autoimmun tiroditdir.  Tədqiqatçıların böyük əksəriyyəti  AİT-in 2 formasını ayırd edirlər: Hipertrofik; Atrofik. Qalxanabənzər vəzidə limfositlərin lokal və ya yayılmış infiltrasiyası AİT-ə xas tipik morfoloji əlamətdır. Böyük oksifil hüceyrələr (Aşkenazi və Qyurtlu hüceyrələri) və fibroblastların vəzi toxumasında toplanması AİT-in atrofik forması üçün xarakterikdır. Belə zədələnmə ocaq­larında limfositlər, plazmatik hüceyrələr və makrofaqların yığımları müəyyən edilir.  Xəstəliyin klinikası çox rəngarəngdir. İlkin və xa­rakterik əlamətlərə vəzinin böyüməsi, sərtləşməsi, bərkləşməsi, strukturunun qeyri-cinsli olması, bəzi hallarda tək düyünün əl­lən­məsi aiddir. Xəstələr boyunun ön səthində təzyiq və gərgin­lik hissi, bəzən yüngül disfagiya əlamətlərindən şikayətlənirlər. Bütün bunlar vəzinin sürətlə böyüməsi nəticəsində ortaya çıxır. Bəzi hallarda vəzi tədricən böyüyür və xəstəliyin gedişi simp­tom­suz olur. Ümumi klinik mənzərə funksional tiroid statusa (hi­potiroid, eutiroid və ya tirotoksikoz­) görə təyin edilir. Klinik – laborator və instrumental müayinələr əsasında təmin edilir:

• Xarakterik klinik və laborator əlamətlər;
• Vəzinin funksional vəziyyətinin təyini;
• USM;
• Toxuma komponentinə qarşı anticisimlərin miqdarı (Anti-TPO);
• Punksion biopsiya.

Bir çox hallarda AİT spontan hipotiroidizmlə nəticələnir. Bu zaman yardımçı müalicə tələb olunur. Yardımçı müa­licə kimi Levotiroksin (2-3 mkq, səhər acqarına) tətbiq edilir. Müalicənin məqsədi hipotiroidizmin və boyun nahiyəsində xo­şagəlməz hissin aradan qaldırılması, vəzinin həcminin kiçilmə­si­nə nail olmaqdan ibarətdir.

 

XRONİKİ FİBROZ TİROİDİT (RİDEL TİROİDİTİ)

 

Tərifi

• Qalxanabənzər vəzinin və ətraf toxumaların proqressivləşən sərt fibroz toxuma ilə əvəzlənməsi ilə xarakterizə olunan iltihabi xəstəliyidir
• Sistematik bir kollagenoz olaraq meydana gəlir və xəstələrdə eyni zamanda sklerozlaşan mediastinit, retroperitoneal fibrozis və orbitada “yalanşı şiş” rast gəlinə bilir

Təsnifatı

Gedişinə  görə 3 mərhələsi var:

I mərhələdə pro­ses vəzinin kapsulunu əhatə edir; II mərhələdə proses kapsulun sər­hədini keçir, qonşu toxumaların və strukturların komp­ressi­ya­sı əlamətləri meydana çıxır; III mərhələdə proses qonşu üzv­lə­rə yayılır. Boyun nahiyəsində sərt, hərəkətsiz, vəzinin hüdud­la­rından kənarda konqlomerat əllənir.

 

Rastgəlmə tezliyi

Kişilərə nisbətən qadınlar Ridel uru ilə daha çox xəstə­lə­nir (3:1) və adətən 50 yaşdan sonra təsadüf olunur.

Etiologiyası

Xəstəliyin etiologiyası bu günə qədər mə­lum deyil. Lakin əvvəllər xronik fibroz tiro­di­tin AİT-in fibrozlaşan variantı olması güman edilirdi. Hazırda bu hipotez elmi dəlillərlə təsdiqini tapmamışdır.

Patogenezi

Xəstəlik əsa­sən vəzinin bir payından başlayır, tədricən digər paya keçir, zəif inkişaf edir, hərarət reaksiyası və qanın dəyişiklikləri müəy­yən edilmir. Vəzinin funksiyasının müayinəsi zamanı 25% hallarda hi­po­tiroidizm aşkar edilir. Sonradan fibroz toxumanın proqressiv artması nəticəsində kompression sindrom artır.

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

• Əlamətlər ətraf toxumaları əhatə etməsinə və ən çox vəzi kütləsinə bağlıdır: dispnoe, disfagiya və bəzən stridor olur.
• QV yavaş və ya sürətli böyüyə bilir və ən çox bilateraldır.
• Ridel tiroiditi çox zaman başqa ocaqlı skle­roz sindromu (divararalığının və peritonarxası sahənin fibrozu, xolangit) ilə müşaiyət olunur.

Klinika

• Xəstədə palpator sərt, hə­rə­kətsiz vəzi toxuması əllənir.
• Xəstələr qayıdan qırtlaq sinirinin sı­xılması hesabına səsin xırıltılı olması, boyun  nahiyəsinə bas­qı­nın tədrici artması, həmçinin traxeyanın və qida borusunun sı­xıl­ması nəticəsində tənəffüsün və udma aktının çətinləşmə­sin­dən şikayətlənirlər.
• Əksər xəstələr eutiroiddir və EÇS yüksəlmişdir.

Diaqnostika

Şübhə

Dispnoe, disfagiya və bərk kütlənin olması Ridel tiroiditinin şübhəli əlamətləridir.

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi məqsədilə USM, KT və ya MRT istifadə edilir.

• USM – vəzinin ölçüsü, exostrukturu bir və ya digər payı əhatə edib – etməməsi müəyyən olunur.
• KT və MRT vəzinin ətraf orqan və toxumalara sirayət etməsi, həmçinin mediastinum və ya retroperitoneal toxumada fibrozun olmasını müəyyən etmək olur.
• İncə iynə aspirasion biopsiya vəzinin çox sərt olması səbəbi ilə yararlı deyil. İntraoperasion ekspres histoloji müayinə əsasında qoyulur.

 

Diaqnostik meyarlar

• Boyunun ön nahiyəsində bərk kütlə, dispnoe, stridor və disfagiya ;
• EÇS-in yüksək olması;
• Xəstələrin 45%-də antikorlar yüksək olur;
• USM-də vəzinin bir payında exostrukturu azalmışdır;

Differensasial diaqnostika

• Qalxanabənzər vəzinin xərçəngi;
• Haşimoto tiroiditi
• Yarımkəskin tiroidit

Müalicə

• Cərrahi müalicə qalxanabənzər vəzi ilə ətraf toxumalar, struk­turlar və üzvlər arasında sərt çapıq birləşdirici prosesin ol­ma­sına görə texniki cəhətdən çox çətindir. Əməliyyat vaxtı təcili histoloji müayinə aparılmalı və fibroz toxumanın residi­vi­nin profilaktikası üçün vəzi toxuması mümkün qədər tam çıxa­rıl­malıdır. Lakin tiroidektomiya aparılması texniki cəhətdən həmişə mümkün olmur. Bu halda Lahey əməliyyatının  (vəzinin bo­yun nahiyəsini rezeksiya etməklə traxeyanın azad edilməsi) icrası məqsədəuyğundur.

 

Özət

Xronik fibroz tiroidit 1896-cı ildə İsveç cərrahı Ridel tə­rə­findən müəyyən edilmişdir. Bu çox nadir xəstəlikdir, vəzinin və ətraf toxumaların proqressivləşən sərt fibroz toxuma ilə əvəzlənməsi ilə xarakterizə olunur. Xəstəliyin etiologiyası bu günə qədər mə­lum deyil. Xəstəlik əsa­sən vəzinin bir payından başlayır, tədricən digər paya keçir, zəif inkişaf edir, hərarət reaksiyası və qanın dəyişiklikləri müəy­yən edilmir. Vəzinin funksiyasının müayinəsi zamanı 25% hallarda hi­po­tiroidizm aşkar edilir. Sonradan fibroz toxumanın proqressiv artması nəticəsində kompression sindrom artır.  Palpator sərt, hə­rə­kətsiz vəzi toxuması əllənir. Xəstələr  qayıdan qırtlaq sinirinin sı­xılması hesabına səsin xırıltılı olması, boyun nahiyəsinə təzyiqin tədricən artması, həmçinin traxeyanın və qida borusunun sı­xıl­ması nəticəsində tənəffüsün və udma aktının çətinləşmə­sin­dən şikayətlənirlər. Xəstəliyin klinik diaqnostikası onun nadir rast gəlməsi, dif­ferensiasiya olunmayan xərçəngə çox bənzəməsi, sitoloji müayinənin az informativ olması səbəblərinə görə olduqca çə­tin­dir. Bir qayda olaraq, Ridel tiroiditinin diaqnostikası intraope­ra­sion ekspress histoloji müayinə əsasında qoyulur. Cərrahi müalicəyə göstərişlərə vəzinin həcminin böyüməsi nə­ticəsində ətraf üzvləri, anatomik strukturları sıxması, onların dis­lokasiyası və funksional pozğunluqları, tənəffüs yolunun ob­st­ruksiyası, ağır gedişli disfagiya, bədxassəli şişlə differen­sia­si­ya­nın mümkünsüz olması aiddir.

 

YARIMKƏSKİN LİMFOSİTAR TİROİDİT (DOĞUŞDAN SONRAKI TİROİDİT)

 

Tərif

Autoimmun tiroidit olan postpartum tiroidit, doğuşdan sonra qadınlarda rast gəlinə bilir.

• Patogenetik cəhətdən xronik lim­fositar tiroiditə oxşardır.
• Xəstələrin əksəriyyətində antiti­roid anticisimlər təyin edilir.

Təsnifatı

Klinik gedişinə görə

Hipertiroid forma Hipotiroid forma

Rastgəlmə tezliyi

Doğuşdan sonra qadınların 5-7%-də rast gəlinir. Doğuşdan 2-6 həftə sonra əmələ gəlir.

Etiopatogenez

Yarımkəskin limfositar tiroiditin etiopatogenezində genetik meylliliklə yanaşı virus etiologiyası ehtimal edilir.

Klinika və gedişi

• Vəzi çox böyüyür, konsistensiyası bərkləşir, lakin palpator ağrısız olur.
• Hipertiroidizm zamanı əsəbilik, ürəkdöyünmə, əsəbilik, saç tökülməsi və s. əlamətlər olur.
• Hipotiroidizm zamanı halsızlıq, yorğunluq, çəki artımı, qəbizlik, dəri quruluğu və s. əlamətlər olur.
• Xəstələrin əksər hissəsində vəzinin funksiyası bir il içində normallaşır, 30-50%-da isə 10 il içində qalıcı hipotiroidizm əmələ gələ bilir.
• Yarımkəskin limfositar tiroidit növbəti hamiləlik zamanı və ya doğuşdan sonra residiv verə bilər.

Diaqnostika

Şübhə

• Doğuşdan sonra əsəbilik, ürəkdöyünmə, halsızlıq, yorğunluq, çəki artımı, qəbizlik, dəri quruluğu postpartum tiroidit şübhəsi yaradır.
• Anti-TPO pozitiv olan eutiroidli bir qadında postpartim tiroidit olma riski 25%-dir.

Dəqiqləşdirmə

Doğuşdan sonrakı tiroiditə şübhə olan qadınlarda ilk növbədə USM, vəzinin hormanları və anti-TPO, EÇS yoxlanmalıdır.

USM-də  QV exogenliyi azalmış və vəzinin ölçüləri böyümüş olur.

Anti-TPO  80% xəstələrdə pozitiv olur.

EÇS – normal sərhədlərdə olur

 

Diaqnostik əlamətlər

• Vəzi çox böyüyür, konsistensiyası bərkləşir, lakin palpator ağrısız olur.
• Əsəbilik, ürəkdöyünmə, saç tökülməsi və ya halsızlıq, yorğunluq, çəki artımı, qəbizlik, dəri quruluğu və s. əlamətləri olur.
• Anti-TPO pozitiv ola bilir.
• EÇS normal olur.

Müalicə

• Tirotoksikoz simptomlarının aradan qaldırılması üçün b-adrenoblokatorlara üstünlük verilir.
• Antitiroid preparatlar is­tifadə edilmir.
• 25-40% xəstələrdə sonradan hipotiroid mərhələ başlayır və 2-3 aydan artıq davam etmir. Bu mərhələdə köməkçi terapiya L-tiroksinlə aparılır.

 

Özət

Bu xəstəlik tirotoksikoz simptomlarının qəflətən meyda­na çıxması, qanda T₃ və T₄ hormonlarının səviyyəsinin yüksəl­mə­si, ¹³¹J-un toxuma tərəfindən udulmasının zəifləməsi, ağrısız diffuz urun inkişafı ilə xarakterizə olunur. Qadınlarda çox vaxt doğuşdan sonra baş verir. Patogenetik cəhətdən xronik lim­fositar tiroiditə oxşardır. Başlanğıc tirotoksik mərhələ 1 aydan 4 aya qədər davam edir. Tirotoksikoz simptomalarının aradan qaldırılması üçün b-adrenoblokatorlara üstünlük verilir. Antitiroid preparatlar is­tifadə edilmir. 25-40% xəstələrdə sonradan hipotiroid mərhələ başlayır və 2-3 aydan artıq davam etmir. Bu mərhələdə köməkçi terapiya L-tiroksinlə aparılır

 

YARIMKƏSKİN QRANULAMATOZ TİROİDİT (DE QUERVAİN TİROİDİTİ)

 

Tərifi

Yarımkəskin qranulomatoz tirodit 1904-cü ildə de Quervain tərəfindən müəyyən edilmişdir. Ağrılı tiroiditin ən çox səbəblərindəndir

Rastgəlmə tezliyi

Qadınlarda daha çox rast gəlinir.

Etiopategenezi

Bu xəstəliyin etiopato­ge­nezində virus infeksiyalarına (Koksaki virusu, adenoviruslar, echovirusu, qrip virusu, endemik parotit virusu və b.) böyük yer ayrılır. Uzunmüddətli gizli dövr, endemik xarakter, fəsildən asılı (qış-payız) olaraq virus infeksiyasının yayılması bu pato­lo­giyanın virus etiologiyalı olmasını təsdiq edir. Gizli dövr bir neçə həftə çəkir.

Təsnifatı

Klinikasına görə

Hipertiroid (3-6 həftə) Hipotiroid (2-6 ay) Eutiroid (6-12 ay)

 

Klinik gediş və ağırlaşmalar

• Xəstələrdə əzələ ağrıları, subfebril hərarət, ümu­mi zəiflik və laringit əlmətləri olur.
• Xəstələrin 10-15%-da hipotiroidizm qalıcı olur və ömür boyu hormon müalicəsi lazım olur.
• Nadir hallarda qalxanabənzər vəzidə diffuz ağrılar, payların ətraf to­xu­malarla birləşərək sərt infiltrat əmələ gətirməsi müşahidə edilir. Əksər halllarda bu törəmə vəzin bir payında olur.

Ağrı	Boyunun ön nahiyəsində, alt çənəyə və qulağa irradiasiya edir.
Tirotoksikoz	Taxikardiya, tərləmə, qıcığa qarşı həssaslığın artması
Subfebril qızdırma	Axşam saatlarında temperatur yüksəlir
Kəskin ağrılı sərt düyünlü törəmə	Palpasiya zamanı bir payda əllənir.

.

Diaqnostika

Şübhə

Əzələ ağrısı, faringit, subfebril qızdırma, böyümüş qalxanabənzər vəzi əlamətləri yarımkəskin tiroiditə şübhələr yaradır.

Dəqiqləşdirmə

• Xəstəliyin dəqiqləşdirilməsi üçün USM, tiroid hormonlar, hemoqram, C-reaktiv zülal, anti-TPO, anti-Tg yoxlanılmalıdır.
• Obyektiv müayinə –əsasən xəstəliyin əlamətləri ola bilər.
• USM – dəqiqləşdirici müayinə üsuludur.
• Hemoqram – iltihabın olduğunu müəyyən etmək üçün yoxlanmalıdır.
• Tiroid hormonlar – vəzinin funksional aktivliyini bilmək üçün aparılmalıdır.
• Anti-TPO, anti-Tg – autoimmun tiroiditlə differensiasiya məqsədilə aparılan önəmli müayinədir.
• C-reaktiv zülal – iltihaba xarakterik dəyişiklik olmasını müəyyən etmək üçün aparılmalıdır.

 

Diaqnostik meyarlar

• Boyunun ön nahiyəsində, alt çənəyə və qulağa irradiasiya edən əzələ ağrıları, səs karlaşması və udma çətinliyi
• Qanın ümumi analizində mülayim leykositoz
• EÇS-nin artması (50 mm/san)
• C-reaktiv zülalın artması ( 3 mq/dl)
• Qanda T₃ və T₄ yüksək, TSH aşağı
• Ssinti­qra­fi­yada radioaktiv yod udulması aşağıdır
• USM-də kapsulaltı hipoexogen irrequlyar sahələr, heterogen- böyük QV, “yalançı” düyünlər görünür
• Qranulomatoz tiroiditin sitoloji diaqnozu epiteloid, mak­ro­faq və limfositar hüceyrələr fonunda «yalançı giqant» çoxnü­vəli hüceyrələrin müəyyən edilməsi ilə qoyulur.

Differensial diaqnostika

• Kəskin strumit;
• Xroniki tiroidit
• Haşitoksikoz
• Graves xəstəliyi

 

Müalicə

• Xəstəliyin ilkin mərhələsində qeyri-steroidlər istifadə olunur.
• Bu müalicə zamanı ağrı davam edərsə, steroid (40-60mq) başlanılır və 4-6 həftə davam edilir.
• Tiro­tok­sikoz əlamətlərinin aradan qaldırılması üçün b-adrenoblo­ka­tor (propranolol və ya atenolol) istifadə olunur.
• II mərhələdə hipotiroidizmin inkişafının olma­ması spesifik müalicə tələb etmir. Hipotiroidizm inkişaf edərsə, 2-3 ay müddətində L-tiroksinlə köməkçi müalicə aparılır.

Özət

Bu xəstəliyin etiopato­ge­nezində virus infeksiyalarına (Koksaki virusu, adenoviruslar, ECNO virusu, qrip virusu, endemik parotit virusu və b.) böyük yer ayrılır. Uzunmüddətli gizli dövr, endemik xarakter, fəsildən asılı (qış-payız) olaraq virus infeksiyasının yayılması bu pato­lo­giyanın virus etiologiyalı olmasını təsdiq edir. Gizli dövr bir neçə həftə çəkir. Xəstələri əzələ ağrıları, subfebril hərarət, ümu­mi zəiflik və laringit narahat edir. Klinik mərhələnin əsas simptomu qalxanabənzər vəzinin bir payında olan ağrılardır. Ağ­rı­lar alt çənəyə və qulağa irradiasiya edir. Sonradan ağrılar dif­fuz xarakter daşıyır, başın hərəkəti və udma aktı zamanı artır. Bu fonda xəstələrin yarısında qabarıq tirotoksikoz simptom­la­rı – taxikardiya, tərləmə, qıcığa qarşı həssaslığın artması mey­da­na çıxır. Palpator olaraq kəskin ağrılı sərt düyünlü törəmə əllənir. Qanın ümumi analizində mülayim leykositoz, EÇS–nin artması (50 mm/san), qanda T₃ və T₄ hormonlarının səviyyə­si­nin yüksəlməsi,  antitiroid anticisimlərin titrinin bir neçə həftə ərzində artması və bir neçə aydan sonra onların tamamilə müəy­yən edilməməsi aşkar olunur. Diaqnoz USM və ssintoiqra­fi­yanın nəticələri əsasında qoyulur. Xəstəliyin ilkin mərhələsi 4-8 həftə davam edir. Bu mər­hələdə  prednizolon terapiyası (10-20 mq daxilə gündə 2 dəfə) və qanın ultrabənövşəyi şüalandırılmasına (4-5 seans) üstünlük verilir

TİROİDİTLƏR HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Kəskin tiroiditin hansı xüsusiyyətləri var?	Ağrılı, böyümüş tiroidit, hərarət, dəri eriteması, disfagiya
Kəskin tiroiditə səbəb nədir?	Bakterial (adətən streptokokk və ya staphilokokk)
Kəskin tiroiditin müalicəsi nədir?	Antibiotik, absesin drenajı, kültür üçün iynə aspirasiyası, əksər xəstələrdə fistulun ləğvi üçün cərrahi müdaxiləyə ehtiyac olur.
Yarımkəsin (subakut) tiroiditin xüsusiyyətləri nədir?	Vəzinin ödemli olması, gərginlik, EÇS yüksəlməsi
Yarımkəksin tiroiditə səbəb nədir?	Virus infeksiyası
Yarımkəskin tiroiditin müalicəsi nədir?	Dəstək müalicəsi: QSİƏ±steroid
De Quervain tiroiditi nədir?	Yarımkəskin tiroiditin başqa adı (De QuerVain:Virus)
Kəskin və yarımkəskin tiroiditin etiologiyasını necə  bir – birindən differensiasiya etmək olar?	Əlifba sırası ilə: A B-dən öncə, B –V dən öncə. Acute Subakuttdan öncədir, Bacterial Viraldan öncədir.
Kəskin irinli tiroiditə səbəb olan bakteriya	Streptokokk və ya stafilokokk
Xroniki tiroiditin hansı iki tipi vardır?	Haşimoto tiroiditi Riedel tiroiditi
Haşimoto tiroiditinin xüsusiyyətləri	Hərarət və vəzinin eriteması, 95%qadınlarda limfatik invaziya
Haşimoto xəstəliyini ən geniş yayılmış xusiyyəti hansıdır?	ABŞ-da hipotiroidizmin ən geniş yayılmış səbəblərindən biri
Haşimoto xəstəliyinin etiologiyası nədir?	Autoimmun xəstəlik
Haşimotonun diaqnozunu qoymaq üçün hansı lab. müayinələr gərəkir?	Antitiroqlobulin və mikrosomal anticisim
Riedel tiroiditi nədir?	Tiroidin xoş xassəli iltihabi xəstəliyi, vəzinin böyüməsi və fibrozu ilə müşahidə olunur. Xəstə ağırısız böyümüş vəzinin şikayətçi olur. Fibroz ətraf toxumaları da əhatə edə bilər.

 

KƏSKİN İRİNLİ TİROİDİT, STRUMİT

 

Tərifi

Dəyişikliklərə uğramamış qalxanabənzər vəzinin iltihab prosesi tirodit, dəyişikliklərə uğramış, yəni ur və ya şiş fonunda vəzinin iltihab prosesi strumit adlanır.

İnfeksion tirodit, kəskin tirodit, irinli tiroidit və bakterial tiroidit də olaraq adlandırılır.

Klinik gedişinə görə

İnfiltrativ Abses

 

Rastgəlmə tezliyi

Qalxanabənzər vəzinin iltihabi xəstəlikləri nadir hallarda rast gəlinir və vəzinin digər xəstəliklərinin 0,1-1,0%-ni təşkil edir.

Etiologiya

Xəstəliyin törədiciləri stafilokokklar, streptokokklar, ba­ğır­saq çöpləri və göbələklərdir.

Patogenez

İnfeksiya hematogen, limfogen yolla və törədicilərin vəziyə birbaşa keçməsi (punksiya, zədə­lənmə, yaralanma) nəticəsində baş verir.

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Xəstəliyin 2 klinik gediş forması var

• İnfiltrativ forma – kəskin baş­la­yır, boyunun ön səthində ağrı və şişkinlik əmələ gəlir. Ağ­rılar kəskin olur, deşici xarakter daşıyır, alt çənəyə və qulağa ir­ra­diasiya olunur, udma aktı və başın hərəkəti zamanı onların in­ten­sivliyi artır.
• Abses forması – ümumi intoksikasiya əlamətləri – qızdırma, titrətmə, ümu­­mi zəiflik və b. baş verir. Səthi irinlik zamanı dəri hipe­re­mi­k olur, bəzən fluktuasiya təyin olunur. Palpator olaraq ağrılı elastik törəmə əllənilir.

İnfeksiya QV-ə yaxın ətraf toxumalara və ya hematogen, limfatik yolla uzaq bölgələrə yayıla bilir.

Klinika

• Boyunun ön səthində kəskin və deşici xarakterli ağrı , şişkinlik olur.
• Ağ­rı­lar alt çənəyə və qulağa ir­ra­diasiya olunur, udma aktı və başın hərəkəti zamanı onların in­ten­sivliyi artır.
• Qırtlaq, traxeya iltihab prosesinə cəlb olun­duq­­da öskürək meydana çıxır, udma çətinləşir.
• Abses forma­laş­dıq­da qızdırma, titrətmə, ümu­­mi zəiflik ;
• Səthi irinlik zamanı dəri hipe­re­mi­yalaşması, fluktuasiya
• Palpator olaraq ağrılı elastik törəmə
• Regionar limfa düyünləri böyüyür və ağrılı olur.

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa, kəskin tiroiditə şübhə yaranır:

• Yerli iltihab əlamətləri – dəri üzərində qızartı, palpasiyada ağrı, şişkinlik, irinlik əmələ gələrsə fluktasiya
• Ümumi iltihab əlamətləri – qızdırma, titrətmə, ümu­­mi zəiflik.

Dəqiqləşdirmə

• Boyunun ön səthində ağrı, şişkinlik, dəri üzərində hiperemiya, qızdırma, titrəmə, ümumi zəiflik əlamətləri varsa, qanın ümumi analizi aparılmalıdır.
• İnfeksion tiroiditi dəqiqləşdirmək üçün İİAB materialında kültür yoxlanılmalıdır.

Diaqnostik meyarlar

• Boynun ön nahiyəsində ağrı və şişkinliyin olması;
• Qanda EÇS-in artması və sola meyilli leykositozun görünməsi;
• Kültürdə Streptococcus pyrogenes, Strep. Aureus-un müəyyən edilməsi;
• USM-də vəzidə mayeli, parçalanmış toxumalı boşluğun görünməsi

Differensial diaqnoz

• yarımkəskin tiroidit,
• boyunun vəzidən kə­­nar iltihab prosesləri,
• düyün və sistə kəskin qansızmalar,
• qal­xanabənzər vəzinin və boyunun şişləri,
• boyunun orta və yan sist­lə­ri.

  

Müalicə

• Adekvat antibakterial və ümumi müqavimət artırıcı müa­li­cə erkən müddətlərdə başlanmalıdır.
• 1-2 gün müddətində yax­şı­laşma baş verməzsə, absesin formalaşmasına şübhə yaran­dıq­da USM-nin nəzarəti altında punksiya aparılmalı, mayenin an­ti­biotiklərə həssaslığı təyin olunmalıdır.
• Absesin həcmi böyük olar­sa, boşluq açılmalı, sanasiya və drenaj olunmalıdır.

 

Özət

Qalxanabənzər vəzinin kəskin infeksion iltihabı xəstəliyidir. Xəstəliyin törədiciləri stafilokokklar, streptokokklar, ba­ğır­saq çöpləri və göbələklərdir. İnfeksiya hematogen, limfogen yolla və törədicilərin vəziyə birbaşa keçməsi (punksiya, zədə­lənmə, yaralanma) nəticəsində baş verir. Xəstəlik kəskin baş­la­yır, boyunun ön səthində ağrılar və şişkinlik əmələ gəlir. Ağ­rı­lar kəskin olur, deşici xarakter daşıyır, alt çənəyə və qulağa ir­ra­diasiya edir, udma aktı və başın hərəkəti zamanı onların in­ten­sivliyi artır. Qırtlaq, traxeya iltihab prosesinə cəlb olun­duq­­da öskürək meydana çıxır, udma çətinləşir. Abses forma­laş­dıq­da ümumi intoksikasiya əlamətləri – qızdırma, titrətmə, ümu­­mi zəiflik və b. baş verir. Əsas qeyri-invaziv instrumental müayinə üsulu exo­so­no­qrafiyadır. Müayinə zamanı mayeli,  parçalanmış toxumalı boşluq təyin olunur. Adekvat antibakterial və ümumi müqavimətartırıcı müa­li­cə erkən müddətlərdə başlanmalıdır. 1-2 gün müddətində yax­şı­laşma baş verməzsə, absesin formalaşmasına şübhə yaran­dıq­da USM-nin nəzarəti altında punksiya aparılmalı, mayenin an­ti­biotiklərə həssaslığı təyin olunmalıdır. Absesin həcmi böyük olar­sa, boşluq açılmalı, sanasiya və drenaj olunmalıdır.

KƏSKİN İRİNLİ TİROİDİT HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Kəskin irinli tiroiditin klinik gedişinə görə hansı formaları var?	İnfiltrativ, abses
Kəskin irinli tiroiditdə infeksiya vəziyə hansı yollarla düşə bilər?	İnfeksiya hematogen, limfogen yolla və törədicilərin vəziyə birbaşa keçməsilə (punksiya, zədə­lənmə, yaralanma) düşə bilər.
Xəstə kəskin irinli tiroidit ağrısını necə təsvir edir?	Ağ­rı­lar kəskin olur, deşici xarakter daşıyır, alt çənəyə və qulağa ir­ra­diasiya edir, udma aktı və başın hərəkəti zamanı ağrının intensivliyi artır.
Kəskin irinli tiroiditin USM görüntüsü necədir?	USM-də vəzidə mayeli,  parçalanmış toxumalı boşluğun görünməsi
Adekvat antibakterial və ümumi müqavimətartırıcı müa­li­cə effekt verməzsə, sonrakı addım nə olmalıdır?	USM-nin nəzarəti altında punksiya aparılmalı, mayenin an­ti­biotiklərə həssaslığı təyin olunmalıdır. Absesin həcmi böyük olar­sa, boşluq açılmalı, sanasiya və drenaj olunmalıdır.

 

HİPOTİROİDİZM

 

Tərifi

Qalxanabənzər vəzi hormonlarının hiposekresiyası və ya tam çatışmazlığı nəticəsində əmələ gəlir.

• Tiroid hormonların çatmazlığının səbəbi vəzinin struktur və funksional dəyişiklikləridir (birincili hi­po­ti­roidizm).
• Qalxanabənzər vəzinin funksiyasını stimullaşdıran hi­po­fi­zin (TTH) və hipotalamusun (TRH) dəyişiklikləri nəticə­sin­də ikin­cili hipotiroidizm inkişaf edir

 

Təsnifat

Klinik formasına görə	Subklinik hipotireoz Kliniki – manifest hipotireoz
Səbəbinə görə	Anadan gəlmə Qazanılmış
Anadangəlmə hipotiroidizm səbəbinə görə	Birincili İkincili Tiroid hormon rezistentliyi
Birincili və ikincili hipotiroidizm gedişinə görə	Keçici Qalıcı
Tiroid hormon rezistent hipotiroidizm əmələ gəlmə səbəbinə görə	Hipofizar Periferik

 

Rastgəlmə tezliyi

Ümumi populyasiyanın 1-10%-da rast gəlinir. Hipotiroidizm 30 yaşdan yuxarı qadınlarda rast gəlməsi daha yüksəkdir.

Etiologiyası və patogenezi

• Tiroid hormonlarının biosintezində təsadüf edilən genetik defektlər nəticəsində irsi olaraq tiroid hormonların defisiti meydana çıxır.
• Ön hipofiz vəzi xəstəliyi və ya hipotalamus pozulmasına səbəb olan anomaliyalar TSH və ya TRH sintezinin olmamasının nəticəsi mərkəzi mənşəli hipotiroidizmə yol açır. Ayrıca reseptor mexanizmində hər hansı çatmazlıqla bağlı olaraq periferik toxumalarda tiroid hormon təsirinə müqavimət əmələ gəlir.

• Birincili hipotiroidizmin (95%) səbəbləri: Haşimoto tiroiditi, radioaktiv yod müalicəsi, antitiroid dərmanların qəbulu, QV ageniziyası, disgeneziyası, yarımkəskin tiroidit, yod çatmazlığı;
• İkincili hipotiroidizmin (5%) səbəbləri: hipopitutiarizm, hipotalamik hipotireoz, periferik toxumaların tiroid hormonuna rezistentliyi

Morfologiyası

Morfoloji olaraq vəzidə birləşdirici toxumanın artması və parenximanın atrofiyası qeyd edilir.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

• İki klinik gediş forması var:
• Subklinik – xəstələr asimtomatik olur, TSH yuxarı, T₃ və T₄ normal
• Klinik – ağır və uzun müddət davam edən hipotiroidizmli xəstələrin dəri altında və interstial toxumalarda qlükozaminqlikanların toplanması hesabına ödemlər əmələ gəlir. TSH yuxarı T₃ və T₄ aşağı olur.
• Hipotiroid koma

Hipotiroid sindromun təhlükəli ağırlaşmalarından biri hipotiroid komadır. Bu hal tədricən, damar çatışmazlığı əlamətləri ilə başlanır. Arterial qan təzyiqi düşür, bradikardiya güclənir, bədən temperaturu 35-34 dərəcədən aşağı düşür. Tənəffüs zəifləyir, oliquriya, anuriya, asidoz inkişaf edir. Qanda ciddi hiperxolesterinemiya tapılır. Hipoqlikemiya, hipoxloremiya, hiperkaliemiya proqnozu ağırlaşdırır.

 

Klinika

• Hipotiroidizmdə əsas etibarilə subyektiv əlamətlər ön planda durur:
• Apatiya, adinamiya, soyuqdan qorxma, yavaşlama, yaddaşın zəifliyi, üzdə şişkinlik, sarı-solğun rəng, maskavari mimika, göz qapaqlarının şişkinliyi, əl və ayaqlarda şişkinlik, şişkinlik barmaq yeri vermir;
• Dəri qalınlaşır, kobudlaşır, quruyur, soyuyur, kəpəklənir, sarı-solğun rəngə çalır. Ürək tonları karlaşır, zirvədə sistolik küy eşidilir. Arterial qan təzyiqi düşür, nəbz təzyiqi azalır;
• Makroqlossiya, qəbizlik, meteorizm, parodontoz, kariyes, axlorhidriya meydana çıxır. Mərkəzi sinir sistemi tərəfindən daimi yuxululuq, intellektin zəiflənməsi, apatiya, psixoz əlamətləri aşkara çıxır.

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlər varsa, hipotiroidizmə şübhə yaranır:

• Halsızlıq, yorğunluq, yavaşama, yaddaşın zəifləməsi, üzdə şişkinlik, qəbizlik, dəri quruluğu, saç tökülməsi, aybaşı tsiklinin pozulması və s.
• Qalxanabənzər vəzi ilə əlaqəli hər hansı müdaxilə və ya müalicə alıbsa;

 

Dəqiqləşdirmə

• QV USM-i aparılmalıdır
• Qanda TSH, T₃, T₄, anti-TPO, anti-Tq yoxlanılmalıdır

 

Müalicə

• Müalicədə sintetik T₄ preparatları istifadə olunur.
• Yetkin insanlarda 50-100 mq/gün(L-tiroksin) ilə başlanıla bilər.
• Tiroid hormonları 6-8 həftə aralıqlı müddətdə ölçülür və eutiroid vəziyyətdə isə təkrar müayinə ildə bir dəfə aparılır.

 

Özət

Qalxanabənzər vəzinin funksiyasının zəifləməsi ilə əlaqədar T_3, T₄  hormonlarının sintezinin  azalması, TSH hormonun yüksək olması birincili hipotiroidizm adlanır. İkincili hipotiroidizm isə hipofiz və hipotalamus xəstəlikləri nəticəsində tiroid hormonlarının sintezinin azlamasıdır. Hipotiroidizmin əsas simptomları: bradikardiya, adinamiya, yaddaşın zəifləməsi, soyuğa dözümsüzlük, dərinin qalınlaşması, üzdə və ətraflarda şişkinliyin olması, qəbizlik, səsin dəyişməsi və s. Müalicəsi T₄ preparatlarının qəbulu ilə həyata keçirilir

HİPOTİROİDİZM HAQDA SUALLAR

Suallar	Cavablar
Birincili hipotiroidizm nədir?	Qalxanabənzər vəzinin funksiyasının zəifləməsi ilə əlaqədar T3, T4  hormonlarının sintezinin  azalması, TSH hormonun yüksək olmasıdır.
İkincili hipotiroidizm nədir?	Hipofiz və hipotalamus xəstəlikləri nəticəsində tiroid hormonlarının sintezinin azlamasıdır.
Xəstənin hansı şikayətləri hipotiroidizmə şübhə yaradır?	Halsızlıq, yorğunluq, yaddaşın zəifləməsi, üzdə şişkinlik, qəbizlik, dəri quruluğu, saç tökülməsi, aybaşı tsiklinin pozulması və s.
Diaqnoz hansı müayinələrlə dəqiqləşdirilir?	Tiroid USM və Qanda TSH, T3, T4, anti-TPO, anti-Tq yoxlanır.
Hipotiroidizmin müalicəsi necə aparılır?	T4 preparatlarının qəbulu ilə aparılır.

UR

 

Təsnifatı

• Ailəvi Ur
• Endemik Ur
• Tiroiditə bağlı ur
• Dərmanlara bağlı ur
• Şişlərə bağlı ur
• Tiroid hormon dirəncinə bağlı əmələ gələn ur
• Sporadik ur

 

ENDEMİK UR

Tərifi

Müəyyən ərazidə yaşayan əhali arasında qalxanabənzər vəzinin proqressiv böyüməsi və onun funksional aktivliyinin dəyişməsi ilə xarakterizə olunan bir uygunlaşma reaksiyasıdır. Müəyyən coğrafi ərazidə yaşayan populyasiyanın 10%-dən çox yod çatmazlığına bağlı QV-də böyümə varsa, endemik ur olaraq adlandırılır.

 

Diaqnostik əlamətlər

• Ur ölçü və böyüməsinə görə müxtəlif əlamətlər verir
• Xəstələrdə boyunda şişkinlik, disfagiya və traxeyaya təzyiqlə bağlı tənəffüs pozgunluqları ola bilir.
• Təzyiq – sıxılma əlamətləri substernal və ya retrosternal urun intratorasik yerləşməsi zamanı mövcud olur.
• Endemik uru olan xəstələr əsasən eutiroid, bəzən TSH mülayim yüksək, T4 aşağı və normal və ya T3 nisbətən yüksəlir.
• USM-də vəzinin ölçülərinin böyüməsi, düyün olub-olmadığı müəyyən edilir.

Təsnifatı

Böyümə dərəcəsinə görə	0 – Görülən və palpasiya edilən vəzi yoxdur I(a) – vəzidə zəif bir böyümə var, lakin görünmür; I(b) – vəzi əllənir, udma aktı zamanı və başı arxaya əydikdə görünür; II – boyunun istənilən vəziyyətində  vəzi görünür; III – Boyunun ön və yan tərəflərini dolduran vəzi görünür.
Formasına görə	Diffuz və düyünlü
Klinik gedişinə görə	Toksik və qeyri-toksik

 

Rastgəlmə tezliyi

Ümumi populyasiyada ur 15,8% rast gəlinir. Qadınlarda kişilərə nisbətən 6:1 nisbətində olur. Yaş ilə ur arasındakı bağlılıq yod çatmazlığına və orqanizmin yoda olan tələbatına bağlıdır.

Etiologiya

QV-in həcminin böyüməsinə səbəb olan amillər:

• Kimyəvi və radioaktiv maddələrlə çirklən­miş zonalarda tiroid fermentlərin sintezində iştirak edən hor­mon­ların bloku baş verir.
• Strumogen təsirə malik sular, qida məhsulları, kimyəvi maddələr yodun neytrallaşmasına, onun orqanizm tərəfindən qəbulunun zəifləməsinə və hormon sintezində iştirak edən fermentlərə (peroksidaza) tormozlayıcı təsir göstərir.
• Yaş, hamiləlik, oral kontraseptivlər, alkoqol, siqaret, Avitaminoz, digər təsirlər.

Patogenezi

• TSH-ın nüvəyə təsiri Gs və AMF yolu ilə baş verir. TSH-ın nüvəyə uzun müddətli təsirindən hüceyrənin böyümə və çoxalmasına mitotik aktivliyi nəticəsində baş verir.
• Bu amillər sporadik urun patogenezində vacib rol oynayır. Bu zaman toxuma böyümə amili (tissue growth faktors), artmış böyümə hormonu İGF-1 qalxanabənzər vəzidə hiperplaziya yaradaraq vəzinin böyüməsinə səbəb olur (böyümə amili vəzidə yayılmış olduqda vəzinin bütün həcmi böyüyür, lokal olduqda düyün formalaşır). Bəzi amillər böyüməni ləngidir -TGF-β.
• Yod çatmazlığı: yod azlığı endemik urun əmələ gəlməsinə səbəb olur. Azərbaycanda yod azlığı olan ölkələrə aiddir. Dağlıq bölgələrdə sidikdə yodun ekskresiyası 26-39q/l-dir. Orqanizmin yod qəbulunun əsas göstəricisi sidiklə ifraz olunan yodun miqdarıdır. Belə ki orqanizmin yoda olan gündəlik tələbatı yetkin insanlarda 150 qr-dır. Qəbul olunmuş yodun 98%-i sidiklə, 2%-i isə ödlə xaric olur.

 

Sidiklə ifraz olunan yod qr/l

• <20 ağır yod çatmazlığı;
• 20-49 orta dərəcə yod çatmazlığı;
• 50-99 zəif yod çatmazlığı;
• 100-199 normal sidikdə ifraz olunan yod;
• 200-299 normadan artıq yod qəbulu;
• >300 həddən çox yod qəbulu

Fizioloji vəziyyət və yaşdan asılı olaraq orqanizmin yoda olan tələbatı dəyişir.

Yaş	Qr/gün
Yenidoğulmuş	50
1-7 yaş	90
7-12	120
12<	150
Yetkin	150
Hamiləlik	200
Zahılıq dövr	290

Gedişi və ağırlaşmaları

Vəzi həcminin böyüməsi nəticəsində aşağıdakı patologiyalar meydana çıxır.

• Ağır en­de­mik zonalarda hipotiroidizm.
• Traxeya sıxılır, öskürək və dispnoe başlayır.
• Daha az halda qida borusu sıxılır, udma zamanı tıxanma hissi yaranır.
• Nadir halda N.recurrens sıxılarsa, səs kobudlaşır.
• Damar sistemi – vidaci, körpücükaltı, hətta yuxarı boş veneya sıxıcı təsir göstərir. Döşdaxili böyümədə sıxıcı təsir daha şiddətli olur. Xəstə əllərini yuxarı, başı üstünə qaldırdıqda özünü pis hiss edir, üzündə sianoz əmələ gəlir (Pemberton sindromu).

 

Kretinizm:

• Yod çat­mazlığı vəziyyətinin kulminasiyası endemik kreti­nizmdir.
• Bu xəstəlik anadangəlmədir, hamilə qadınlarda, döldə qal­xana­bən­zər vəzinin aktivliyinin zəifləməsi nəticəsində yeni­do­ğulmuş uşaqlarda mər­kəzi sinir sisteminin formalaşmasının cid­di poz­ğun­luqları meydana çıxır.
• Bu xəstəliyin yeganə pro­fi­laktika üsu­lu hami­lə­lik planlaşdırıldıqda kifayət qədər yod qəbulu hesab olu­nur. Yod azlığı olan regionlarda yaşayan uşaq­larda bə­zən klas­sik endemik kretinizm yox, uşaqların psixi inki­şaf­dan qalması – endemik subkretinizm müşahidə edilir.
• Həmin uşaqların eşit­mə və nitq qabiliyyəti pozulur. Qida rasio­nun­da kifayət qədər yod olmaması yaşlı insanların fiziki və zehni iş qabiliyyətinin pozulması ilə nəticələnir.

Klinika

• Endemik urun klinik əlamətləri həmişə qabarıq, şiddətli olmur. Klinik əlamətlər endemik amilin ağırlığından asılıdır.
• Məktəb yaşlı uşaqlarda qalxanabənzər vəzi böyüməyə başlayır, lakin heç bir şikayəti olmur. Cinsi yetişkənlik dövründə orqanizmdə hormonal sistem aktivləşdikdə qalxanabənzər vəzinin həcmi görünə biləcək dərəcəyə çatır, şikayəti olmur, ancaq estetik görünüşü dəyişir.
• Qadınlarda xüsusilə hamiləlikdən sonra zaman keçdikcə qalxanabənzər vəzi böyüməyə başlayır. Bu zaman daha çox psixoloji (Globus histericus) şikayətlər (boğulma hissi, boğazda sıxılma, əsəbilik və s.) xüsusilə qalxanabənzər vəziyə aid olmayan şikayətlər olur.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Boyunun ön nahiyəsində şişkinlik, təngnəfəslik, boğulma və boğazda sıxılma hissi EU-a şübhə yaradan göstəricilərdir.

Dəqiqləşdirmə

• Ailə anamnezi
• Boyunun ön nahiyəsində şişkinliyin olması
• USM aparılmalı
• TSH yoxlanmalı;
• Retrosternal və intratorasik uru müəyyən etmək üçün KT aparılmalıdır.
• Endemik ur üçün sidikdə yodun miqdarı ölçülməlidır

Diaqnostik meyarlar

• USM-də vəzinin həcminin artması
• Sidikdə yodun miqdarının normadan az olması
• TSH-ın normadan çox olması
• TSH yüksəksə, anti-TPO və anti-TQ təyin edilməlidir. Eutiroid urda 15-20% hallarda anti-TPO, anti-TQ müsbət ola bilər.
• KT və MR-in intratorasik böyüyən qalxanabənzər vəzinin aşkarlanması və həcminin təyinində xüsusi əhəmiyyəti var. Digər tərəfdən çox böyük urda traxeya, qida borusu, damarlara və ətraf toxumalara olan təzyiqi və bədxassəli şişlərdə invaziyanı müəyyən edir.

 

Müalicə

Boyun orqanlarına (qida borusu, traxeya və damarlara) sıxıcı təsir göstərərsə, 3 müalicə formasından biri seçilir

1. Dərman müalicəsi;
2. Cərrahi müalicə;
3. Radioaktiv yod müalicəsi

 

• Dərman müalicəsi – Endemik urun müalicəsi fizioloji dozada yod təyini ilə başlanılmalıdır. Vəzinin həcmi kiçilmədikdə tiroid prepa­rat­ları 6 aydan artıq müddətə təyin olunur.
• Cərrahi müalicə – Endemik urda bir qayda olaraq cərrahi müalicə tətbiq edilmir.
  • Müstəsna olaraq,
    1. Estetik məqsədlə;
    2. İntratorasik böyümədə;
    3. Boyun orqanlarının sıxılma sindromları
    4. Bədxassəli şübhəsi varsa;
  • Aparılan cərrahi müalicə:
    1. Bilateral subtotal tiroidektomiya
    2. Totalayaxın tiroidektomiya
    3. Total tiroidektomiya
• Radioaktiv yod müalicəsi – son zamanlar qeyri – toksik diffuz urlarda radioaktiv yod müalicəsindən istifadə olunur.
  • Göstəriş:
    • vəzinin həcmini kiçiltmə məqsədilə;
    • intratorasik lokalizasiyada (kiçiltmə və əməliyyatı asanlaşdırma)
    • çox böyük urlarda (radioterapiya ilə vəzinin həcminin kiçilməsi və əməliyyat;
    • boyun orqanlarını sıxırsa;
    • subklinik tirotoksikoz başlayıbsa

 

Boyun – döş arxası ur

Tərifi

Döş qəfəsinin giriş səviyyəsinə qədər uzanmış və ya kütlənin 50%-dan çoxu döş sümüyü arxasında olarsa, retsosternal ur adlanır.

Diaqnostik əlamətlər

• Təngnəfəslik, xırıltı, boğulma, disfagiya, «boğazda kütlə»
• Yuxarı boş vena sindromu, stenokardiya tutmaları
• Tirotoksikoz və arıqlama
• “Pemberton” əlaməti müsbət olur
• Döş qəfəsinin 2 proyeksiyada rentgenoqrafiyası zamanı, xüsusilə qida borusu kontrastlaşdırıldıqda divararalığında törə­mə və ya traxeya deviasiyası müəyyən edilir.
• KT və MRT ən uyğun müayinə üsuludur

Təsnifatı

Formasına görə	Boyun-döş arxası (urun böyük hissəsi boyunda yer­lə­şir) Döş arxası-boyun (urun böyük hissəsi döş qəfəsində yer­ləşir) Döşdaxili
Lokalizasiyasına görə	ön mediastinal (85-90%) arxa mediastinal (10-15%)
İnkişafına görə	Birincili – divararalığındakı ektopik toxumadan inkişaf edir (1%). İkincili – qalxanabənzər vəzinin toxumasından inkişaf edərək boyun nahiyəsindən döş sü­mü­yünün arxasına keçir. Belə urun qan təchizatı aşağı və yuxa­rı qalxanabənzər arteriyalar hesabına olur.
Böyüməsinə görə	I dərəcə – qalxanabənzər vəzinin törəməsinin döş arxasına keçməyə meylli olması; II dərəcə – qalxanabənzər vəzinin müəyyən hissəsi vidaci çu­­xurdan aşağıda, döş sümüyünün arxasında yerləşir. Ud­ma aktı zamanı o yuxarıya, boyuna doğru qalxır; III dərəcə – udma aktı zamanı qalxanabənzər vəzinin törə­mə­­­si yuxarı qalxmır və döş arxası hissənin palpasiyası mümkün olmur; IV dərəcə – qalxanabənzər vəzinin hər hansı payının yalnız yu­xarı qütbü boyunda yerləşir və palpasiya olunur. Vəzinin əsas hissəsi döş sümüyünün arxasında yerləşir; V dərəcə – qalxanabənzər vəzinin döşdaxili yerləşməsi, me­diastinal distoniyası.

Rastgəlmə tezliyi

• Boyun – döş arxası ur 2%-40% hallarda yayılmışdır.
• Qadın kişi nisbəti 3:1-dir.

Etiopatogenezi

• Tam məlum deyil. Divararalığına ektopik vəzi toxumasından inkişaf edir və divararalığının damarları ilə qidalanır.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

• Klinik gedişi urun lokalizasiyasından asılıdır 3 forması var:
  1. Boyun – döş arxası
  2. Döş arxası – boyun
  3. Döşdaxili
• Ön mediastinumdakı ur qayıdan qırtlaq sinirinin ön və traxeyanın ön-bayır səthinə doğru, arxa mediastinumdakı ur isə yuxu arteriyasının yatağı və qayıdan qırtlaq sinirinin arxasından aşağıya doğru uzanır. Bu orqan və toxumalara sıxıcı təsir edir. Xəstələrin 11%-də sternotomiyaya ehtiyac olur.

Klinika

Urun döşdaxili yerləşməsinin əsas təyinedici simp­­tomlarına xəs­tənin braxiomorf tipli bədən qu­ruluşuna ma­lik olması, döş qəfəsinin yu­xa­rı hissəsinin genişlənməsi, qal­xanabənzər vəzinin kütləsinin təd­ricən diffuz və düyünlü böyü­məsi aiddir. Boyun-döş arxası urun klinik simptomatikası:

• Respirator – Təngnəfəslik, xırıltı, boğulma
• Qida borusu ilə əlaqəli – disfagiya, «boğazda kütlə»
• Damar – yuxarı boş vena sindromu, stenokardiya tutmaları
• Nevroloji – Serebral şiş, mədə-bağırsaq qanaxmaları, səs bağlarının iflici, xırıltılı səs, Horner sindromu
• Metabolik – Tirotoksikoz, bədən çəkisinin azalması

Qalxanabənzər və­zi tamamilə və ya hissəvi olaraq boyunda palpasiya edillir. Lakin 10-20% hadisələrdə vəzini palpator təyin etmək müm­kün olmur.

 

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa, retsosternal ura şübhə yaranır:

• tənəffüs yolu sııxılmasına bağlı – zəif öskürək və ya dispnoe
• qida borusu və siniri sıxması ilə bağlı – disfagiya, disfoniya
• mediastinal kütlənin venoz dönüşü çətinləşdirilməsi ilə bağlı – üzdə və boyunda çəhrayı-mavi rəng dəyişikliyi
• nəfəs darlığı

Dəqiqləşdirmə

• Boğulma, səs batması və tənəffüs çatışmazlığı varsa, QB-in USM-i və ağciyər rentgenoqrafiyası müayinəsi aparılmalıdır.
• Tirotoksikoz əlamətləri varsa, tiroid hormonlar yoxlanılmalıdır.
• Rentgenoloji müayinədə törəmə müəyyən edilərsə, differensial diaqnostika üçün KT və MRT müayinələri aparılır.
• EUS

Diaqnostik meyarlar

• Tiroid hormonlarında hipertiroidizmə uygun dəyişiklik ola bilər;
• Döş qəfəsinin 2 proyeksiyada rentgenoqrafiyası zamanı, xüsusilə qida borusu kontrastlaşdırıldıqda divararalığında törə­mə müəyyən edilməsi və törəmənin ud­ma aktı zamanı hərəkətli olması;
• USM döş arxası yerləşmiş tiroid toxumasının vəziyyəti haq­qın­da dolğun informativ məlumat vermir. EUS-la (transezofageal sonoqrafiya) döş arxası lokalizasiyalı urun aşkarlanması;
• Larinqoskopiya səs tellərinin funk­sio­nal pozğunluqlarının müəyyən edilməsi;
• Kompüter və maqnit rezonans to­moqrafiyasında törəmənin ətraf orqan və toxumalara münasibətinin müəyyən edilməsi

 

Dif­ferensial diaqnostika

Dermoid sist, timoma, tuberkuloma, anev­rizma, limfoma, teratoma, nevrinoma və ikincili karsinoma ilə aparılmalıdır. Bu törəmələrin boyunla əlaqəsi olmur, udma aktı zamanı onlar yuxarı qalxmır, rentgenoloji müayinədə ye­r­də­yişmə olmur.

Müalicə

Müalicəsi cərrahi üsulla aparılır: Urun xaric edilməsi üçün:

• Boyundan yanaşma
• Strenotomiya

 

Özət

Ur qalxanabənzər vəzinin hər hansı bir səbəbdən böyüməsini ifadə edən bir termindir. Normal vəzinin həcmi 18-25 qr-dır. Vəzinin həcmi normadan 2 dəfə artıq olduqda buna ur demək olar (N=20 ; Ur =Nx2). Müəyyən coğrafi ərazidə yod çatmazlığına bağlı populyasiyanın 10%-dan çoxunda QV böyüməsi varsa, endemik ur olaraq qəbul edilir. Ur diffuz, həm tək, həm də çoxdüyünlü ola bilir. Urda hormonal vəziyyət vəzinin funksiyasını, sidikdə yodun miqdarı isə endemik durumu əks etdirir. USM ilə vəzinin həcmi müəyyən edilir. Restrosternal urda vəzinin 50%-dən çoxu döş sümüyü arxasında olur. Təngnəfəslik, xırıltı, boğulma, disfagiya, «boğazda kütlə», yuxarı boş vena sindromu, stenokardiya tutmaları əlamətləri olur.  KT ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir. Sıxılma, boğulma əlamətləri varsa, cərrahi müalicə göstərişdir.

 

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN XOŞXASSƏLİ XƏSTƏLİKLƏRİ HAQDA SUALLAR

 

Suallar	Cavablar
Ur klinik gedişinə görə necə ola bilər?	Toksik və qeyri-toksik
Endemik ur nədir?	Müəyyən coğrafi ərazidə yod çatmazlığına bağlı populyasiyanın 10%-dan çoxunda QV böyüməsi varsa, endemik ur olaraq qəbul edilir.
Kretinizmin profilaktikası nədir?	Bu xəstəliyin yeganə pro­fi­laktika üsu­lu hami­lə­lik planlaşdırıldıqda kifayət qədər yod qəbulu hesab olu­nur.
Endemik urun mülicə üsulları hansılardır?	Dərman müalicəsi Cərrahi müalicə Radioaktiv yod müalicəsi
Orqanizmin yod qəbulunun əsas göstəricisi nədir?	Orqanizmin yod qəbulunun əsas göstəricisi sidiklə ifraz olunan yodun miqdarıdır.
Restrosternal urda vəzinin neçə faizi döş sümüyü arxasında olur.	50%-dən çoxu
Boyun – döş arxası ur hansı meyarlara görə təsnif edilir?	Formasına, lokalizasiyasına, inkişafına, böyüməsinə
Boyun – döş arxası ur hansı xəstəliklərlə differensiasiya edilməlidir?	Dermoid sist, timoma, tuberkuloma, anev­rizma, limfoma, teratoma, nevrinoma və ikincili karsinoma ilə differensiasiya  aparılmalıdır.

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN CƏRRAHİ XƏSTƏLİKLƏRİ

1. Anadangəlmə inkişaf anomaliyaları:
   • Aplaziya və hipoplaziya (həmişə hipotiroidizm və miksedema ilə müşahidə olunur);
   • Vəzi toxumasının ektopiyası (dil kökündə, divararalığıda və s.);
   • Dil-qalxanabənzər axacağın açıq qalması (boyunun sistləri və fistulları).
2. Endemik ur:
   • Formasına görə:
     • diffuz;
     • düyünlü;
     • qarışıq.
   • Funksional vəziyyətinə görə:
     • eutiroid;
     • hipotiroid;
     • hipertiroid (tirotoksikoz).
   • Ağırlıq dərəcəsinə görə:
     • yüngül
     • orta
     • ağır
   • Qalxanabənzər vəzinin böyümə səviyyəsinə görə (0 - V)
3. Sporadik ur:
   • Formasına görə: diffuz, düyünlü, qarışıq;
   • Funksiyasına görə:
     • eutiroid;
     • hipotiroid;
     • hipertiroid (tirotoksikoz) – birincili toksik, ikincili tok­sik.
   • Tirotoksikozun mərhələlərinə görə:
     • neyrovegetativ;
     • neyroendokrin;
     • visseropatik;
     • kaxektik.
4. Epitelial şişlər:
   • Xoşxassəli: follikulyar adenoma
   • Bədxassəli:
     • papilyar xərçəng;
     • yastıhüceyrəli xərçəng;
     • differensiasiya olunmamış xərçəng;
     • medulyar xərçəng.
5. Qeyri-epitelial şişlər:
   • Fibrosarkoma;
   • Digər (fibroma, leyomioma, hemangioma, xemodektoma və s.).
6. Qarışıq şişlər:
   • karsinosarkoma;
   • bədxassəli hemangioendotelioma;
   • limfoma;
   • teratoma.
7. İkincili (metastatik şişlər)
8. Təsnifolunmayan şişlər
9. Autoimmun xəstəliklər:
   • Hashimto tiroiditi;
   • Ridel tiroiditi.
10. İltihabi xəstəliklər:
    • kəskin tirodit;
    • yarimkəskin tiroidit;
    • de Kerven tiroiditi;
    • vərəm;
    • sifilis.
11. Parazitar xəstəliklər
    • Exinokokkoz
12. Göbələk xəstəlikləri:
    • aktinomikoz;
    • aspergillyoz;
    • kandidomikoz;
    • koksidoidoz

MÜAYİNƏLƏR

Klinik

• Ürəkdöyünmə
• Boyunda şişkinlik
• Boğulma
• Təngnəfəslik
• Yad cisim hissi
• Halsızlıq
• Əsəbilik
• Saç tökülməsi
• Qəbizlik
• İshal
• Arıqlama
• Çəki artımı
• Cinsi pozğunluqlar

Laborator

• TSH
• Total T₄ ,sərbəst T₄ və total T₃, sərbəst T₃
• Anti-TPO,anti-Tg,TSH-anticisimləri
• Tg
• Kalsitonin

Görüntüləmə

• USM
• Elastoqrafiya
• KT
• MRT
• PET-KT
• Ssintiqrafiya
• İİAB

 

QALXANABƏNZƏR VƏZİ XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

Prinsip

• Diaqnostikada klinik, laborator və görüntüləmə nəticələri birlikdə qiymətləndirilir.
• İlk növbədə düyün və ya diffuz ur, tiroidit xəstəliyi olduğu yoxlanılır.
• Düyünün xoş xassəli olduğu isbat edilmirsə, bədxassəli qəbul edilməsi tövsiyə edilir.
• Son və həlledici vasitə kimi biopsiya göstərişdir.

Şübhə əlamətləri

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa, qalxanabənzər vəzi xəstəliyindən şübhələnmək lazımdır və müayinə etmək gərəkdir:

• Boyunda şişkinlik
• Boğulma
• Təngnəfəslik
• Yad cisim hissi
• Ürəkdöyünmə - taxıkardiya
• Halsızlıq
• Əsəbilik
• Saç tökülməsi
• Qəbizlik
• İshal
• Arıqlama
• Çəki artımı
• Cinsi pozğunluqlar
• Laborator dəyişikliklər
• Metastaz axtarışı
• Qalxanabənzər vəzi hormonlarında artma və ya azalma
• Anamnezdə bədxassəli törəmələr
• Digər

İlkin müayinələr

Dəqiqləşdirmə

Birinci pillə müayinələr

• Bu mərhələdə məqsəd qalxanabənzər vəzinin diffuz böyüməsi, düyün olub-olmadığını və düyün varsa, sistik və ya solid olduğunu araşdırmaqdır.
• Bu məqsədlə aşağıdakı ilkin müayinələr edilir:
  • Klinik müayinə
  • USM
  • Tiroid testləri: TSH, sərbəst T₄, sərbəst T₃, anti-TPO, anti-TQ, TSH anticisimləri, kalsitonin
  • Hemoqram

• Bu müayinələrdən aşağıdakı bir neçə nəticə ortaya çıxa bilər.
  • Birinci nəticə- qalxanabənzər vəzinin xoşxassəli xəstəliyi təyin edilir : diffuz ur, tiroidit, hipertiroidizm, eutiroidizm, hipotiroidizm vəziyyət və s. Belə halda uyğun müayinə və müalicələr seçilir.
  • İkinci nəticə- qalxanabənzər vəzidə düyün tapılır və ultrasəs müayinəsi ilə düyünün sistik, solid və ya qarışıq olduğu müəyyənləşdirilir. Belə halda incə iynə biopsiyası ilə düyünün təbiəti dəqiqləşdirilir.

 

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN ƏMƏLİYYATLARI

• Tiroidektomiya (total tiroidektomiya, qalxanabənzər vəzinin ekstirpasiyası, strumektomiya)
• Qalxanabənzər vəzinin subtotal rezeksiyası
• Hemitiroidektomiya (qalxanabənzər vəzinin payının boğaz hissə ilə birgə çıxarılması)
• Totalayaxın tiroidektomiya (bir payın boğaz hissə ilə birgə tam çıxarılması, digər paydan 2-3 qr toxumanın saxlanılması)
• Total tiroidektomiya mərkəzi və lateral limfadisseksiya

CƏRRAHİ AĞIRLAŞMALAR, ONLARIN PROFİLAKTİKA VƏ MÜALİCƏSİ

Qalxanabənzər vəzinin xəstəlikləri və üzvi patologiyası ilə xəs­tələrin müalicəsi həyat üçün təhlükəli müxtəlif ağırlaş­ma­larla müşayiət oluna bilər.  Həmin ağırlaşmalar bir neçə qrupa bölünür.

 

Qalxanabənzər vəzi xəstəliklərinin gedişi ilə əlaqəli ağırlaşmalar:	Tirotoksikoz; Hipotiroidizm; Kəskin tiroiditin boyunun fleqmonası və (və ya) mediasti­nit­lə ağırlaşması. Qalxanabənzər vəzinin şişlərinin metastazlaşması və invazi­ya­sı;
Konservativ müalicə zamanı baş verən ağırlaşmalar:	Tirostatik və hormonal preparatların qəbulu zamanı baş ve­rən allergik  reaksiyalar, preparatların yüksək dozada təyini və qəbulu; Qeyri – adekvat müalicə
Cərrahi əməliyyat zamanı və sonra baş verən ağırlaş­ma­lar	Spesifik erkən – birtərəfli və ya ikitərəfli bir və ya iki aşağı və yu­xarı  qırtlaq sinirinin zədələnməsi ilə əlaqədar iflic, müvəqqəti hipoparatiroidizm, tirotoksik böhran; gecikmiş – qırtlaq sinirinin iflici, daimi hipoparati­roidizm, hipotiroidizm, qalxanabənzər vəzi xəstəliyinin əmə­liyyatdan sonrakı residivi; Qeyri – spesifik (istənilən cərrahi əməliyyat zamanı və sonra baş verən ağırlaşmalar) - qanaxma, yaranın irinləməsi

 

QALXANABƏNZƏR VƏZİNİN ANOMALİYALARI

• İnkişaf qüsurlarına tiroqlossal kanalda artıq toxuma qalması ilə əmələ gələn tiroqlossal kanal sistləri və fistullar aiddir.
• Tiroqlossal kanal sistlərinin böyük hissəsi dilaltı sümüyün önündə formalaşır və uşaq yaşlarında müəyyən edilir. Bu sistlər həmişə orta xətdədir: dil kökü ilə suprasternal çuxur arasında yerləşir.
• Diaqnoz qoymaq üçün xəstənin dilini bayıra çıxarılması istənilir. Dil çıxaran zaman tiroqlossal kanal sisti yuxarıya doğru hərəkət edir.
• İnfeksiyalaşma riski səbəbindən tam olaraq sist xaric edilməlidir.
• Tiroqlossal kanal çox vaxt dilaltı sümüyün içinə keçir və cərrahi əməliyyat zamanı bu sümüyün orta hissəsinin çıxarılması vacibdir.
• Tiroid toxumasının aşağı enmədikdə dil kökündə qalır və lingual tiroid toxuması əmələ gəlir.
• Dil kökündəki tiroid vəzin böyüməsi tənəffüs yolunun sıxılmasına, disfagiya və qanamaya səbəb olur.
• Dil kökü tiroid toxumasının inkişafının qarşısını almaq üçün ən çox tiroid hormonu verilir.
• Müalicə effekt vermədikdə radioaktiv yod göstərişdir.
• Bəzi hallarda boynun yan (santral) səthlərində ektopik tiroid toxumasına rast gəlinir.
• Struma ovarii – yumurtalıq parenximasında qalxanabənzər vəzi toxumasına rast gəlinməsidir.

ANATOMİYASI

 

Forması və yerləşməsi

• Qalxanabənzər vəzi formasına görə kəpənəyə bənzəyir, ey­­niadlı qığırdağın altında traxeyanın önündə yerləşir.
• Vəzi 2 pay və onları bir-biri ilə birləşdirən boyun hissədən ibarət­dir. Yan pay­ların arxa səthləri udlaq, traxeya, qırt­laq və qida borusuna söy­kənir. Bu hissədən boyunun sinir-damar dəstəsi, arxa-yan səthdə yerləşən boy­lama yarıqdan yuxu arteriyası keçir.
• 30-35% hallarda boyun hissənin yuxarı tərəfində əla­və çı­xıntı – piramid çıxıntı və ya piramid pay yerləşir.
• Gənclərdə vəzi qırmızımtıl çəhrayı, yaşlı şəxslərdə isə piy toxumasının pa­ren­ximaya və kapsula toplanması hesabına tut­qun sarımtıl rəngli olur.
• Qalxanabənzər vəzinin çəkisi 25-35 q, yeni­do­ğulmuşlarda 1-2 q-dır. Cinsi yetkinlik dövründə vəzi sü­rətlə böyüyür, 50 yaşdan sonra geriyə inkişaf başlayır.

Embriogenezi

• Qalxanabənzər vəziyə çevriləcək toxuma udlaq əsasının orta xəttində bir divertikul olaraq ortaya çıxar. Bu toxuma bağırsaq mənşəlidir və endodermal hücəyrələrdən inkişaf edir.
• Udlaqdakı ilk əmələ gəlmə nöqtəsi ağız boşluğundakı foramen cecumdur; bu da doğuşdan 6 həftə sonra bağlanaraq tiroqlossal kanala çevrilir.
• Döl 6 sm olanda bu folikullarda kolloid toplanır; 3-cü ayda isə yod tutmağa və tiroid hormonu sintez etməyə başlayır. Kalsitonin sintez edən C hüceyrələri IV udlaq qovuğundan inkişaf edir və sinir qabarından tiroid vəzinin yan paylarına miqrasiya edirlər. Bu hüceyrələr vəzinin yuxarı 2/3 hissəsində yan və arxa səthlərinə doğru istiqamətlənərək folikullar arasına səpələnirlər.

Qan təchizatı

Vəziyə 2 cüt qal­xa­na­bən­zər arte­ri­yalar daxil olur:

• Körpücükaltı arteriyalardan çıxan truncus thyrocervicalis-in sağ və sol aşağı qalxanabənzər arteriya
• Xarici yuxu arteriyalarından çıxan sağ və sol yuxarı qalxanabənzər arteriya
• 10-15% hallarda aorta qöv­sündən ayrı­lan adsız arteriya (a. thyreoidea ima) da iştirak edir.

Venoz qan axını

• V. jugularis interna-ya açılan V. thyroidea superior;və V. thyroidea media, V. brachiocephalica-ya açılan V. thyroidea inferior’dur.

 

Limfa damarları 

• Qalxanabənzər vəzi çox zəngin limfa toruna malikdir.
• Yu­xa­rı limfa damarları boyunun dərin limfa düyünlərinə;
• Aşağı lim­fa damarları isə ön traxeal və körpücüküstü limfa düyünləri­nə açılır.

 

Quruluşu

• Hər paycıq 20-40 follikuldan ibarətdir. Folliku­lun dia­metri orta hesabla 20-40 mkm-dir, divarları daxildən kubşəkilli vəzi epi­te­li ilə örtülmüşdür. Follikullar zəngin kapil­yar kələfi ilə əhatə olun­muş, mənfəzində epitel hüceyrələrinin sintez etdiyi kolloid maye toplanır.
• Kolloidin əsas komponenti yodtərkibli qlikopro­teid – tiroqlobulindir. Kolloi­din tərkibinə həmçinin ri­bonuk­lein turşusu, dezoksiribo­nuklein turşusu, sitoxromoksi­da­za və digər fermentlər daxildir. Vəzinin funksional aktivliyi za­manı follikul hüceyrələri silindirik forma alırlar.

                                             

İnnervasiyası

Qalxanabənzər vəzinin innervasiyası 3 qanq­lion ilə təmin olunur.

• Truncus sympaticus: gan.servicalis superior, medium et inferior (simpatik innervasiya) ilə təmin olunur.
• Azan sinirin şaxələri - n. laryngeus superior, n. laryngeus inferior (n. Recurrens).
• Sağ tərəfdə qayıdan qırtlaq siniri – əsasən aşağı tiroid arteriyasının əsas şaxələrinin ya önündə, ya da arxasında yerləşir.
• İnsanların 0,5-1,5% -ında aşağı qırtlaq siniri non-rekurrendir, yəni azan sinirdən ayrılıb düz qırtlağa daxil olur.
• Sol tərəfdə qayıdan qırtlaq siniri – traxeya–ezofageal şırım boyunca yerləşir
• Hər iki tərəfdə QQS qırtlağa girmədən öncə son 2,5 sm-lik hissəsi traxeya-ezofageal şırımda yer alır.
• Yuxarı qırtlaq siniri azan sinirdən kəllə əsası səviyyəsində ayrılır və daxili yuxu arteriyası boyunca qalxanabənzər vəzinin yuxarı qütbünə doğru istiqamətlənir. Dilaltı sümük səviyyəsində iki şaxəyə ayrılır.

 

FİZİOLOGİYASI

Yod metobolizmi: Qalxanabənzər vəzinin tərkibində yod olan 2 hormon – tirok­sin (tetrayodtironin (T₄)) və tironin (triyodtironin (T₃)), həmçi­nin yodsuz kalsitonin sintez edir. Tiroid hormonların əsas kom­ponenti yod və tirozindir.

• Yod orqanizmə qida və su ilə üz­vi və qeyri-üzvi birləşmələr şəklində daxil olur. İnsanın yoda olan gündəlik fizioloji tələbatı 110-140 mkq-dır. Utilizə edil­mə­yən yod sidik (98%) və ödlə (2%) xaric olur.
• T₄-ün 0,04%-i, T₃–ün isə 0,4%-i zülallarla birləşmir, qanda sərbəst halda dövr edirlər. Bu konsentrasiyalar həmin hormonların bioloji effek­tiv­liyi üçün kifayətdir.

 

Suallar	Cavablar
Xəstələrin neçə faizində piramidəbənzər pay vardır?	Təxminən 30 – 35%
Aşağıdakı strukturları identifikasiya edin.	Piramidəbənzər  pay Sağ pay İstmus (boyun) Sol pay
Qalxanabənzər vəzinin qan təchizatını deyin	İki arteriya Yuxarı tiroid arteriyası (xarici yuxu arteriyasının ilk şaxəsi) Aşağı tiroid arteriyası (tiroservikal kötüyün şaxəsidir
Qalxanabənzər vəzinin venoz drenajı necədir?	3 vena yuxarı qalxanabənzər vəzi venası orta qalxanabənzər vəzi venası aşağı qalxanabənzər vəzi venası
Qırtlağın ön səthi ilə yuxarıya doğru qalxaraq qalxanabənzər qığırdağın ön səthinə söykənən payın adı nədir?	Piramidəbənzər pay
Qalxanabənzər vəzinin istmusu nədir?	Sağ və sol pay arasında olan toxuma
Neçə faiz xəstədə İMA arteriyası vardır?	Təxminən 10 – 15%
Qalxanabənzər vəzinin əməliyyatında hansı siniri ehtiyatla identifikasiya etmək lazımdır?	Qayıdan qırtlaq siniri. Traxeoezofagial çuxurda tapılır və krikotiroid əzələsinin boyunca uzanır. Bu sinirin zədələnməsi qırtlaq əzələlərinin iflicinə səbəb olur, əgər zədələnmə bir tərəflidirsə səs karlaşması, ikitərəfli olduqda isə havayolu obstruksiyası yaranır.
Tiroidektomiya zamanı daha hansı sinir risk altında olur və simptomları nədir?	Yuxarı qırtlaq siniri. Zədələnərsə, xəstənin səsi daha dərin və sakit olur. Xəstə səsini hündürə qaldıra bilmir.
TRH nədir?	Hipotalamusdan ifraz olan Tirotropin TSH releasing  hormon. TSH-ın sintezini stimulə edir
TSH nədir?	Tiroid Stimulə edici Hormon olaraq hipofizin ön payından ifraz olunur, tiroiddə tiroid hormonlarının ifrazını stimulə edir.
Tiroid hormonları nədir?	T3 və T4
Tiroid hormonlarında ən aktiv olanı hansıdır?	T3
Neqativ geridönən ilgək nə deməkdir?	T3 və T4 hipofizin ön payından geri dönən mənfi ilgəkdir. (TRH-a cavab olaraq TSH aşağı salır).
T4-ün T3-ə keçid yeri ən çox harda olur?	Perifer (qaraciyər)
Sintroidin yarımparçalanma dövrü nə qədərdir?	7 gün
Parafollikulyar hüceyrə seksresiyası nə edir?	Kalsitonin