• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B.Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, FoxAC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• UpToDate, http://www.uptodate.com

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

Tərifi

QB-nun əsas funksiyası peristazltizm hesabına qidanı udlaqdan mədəyə ötürməkdir. Bu proses əzələlərin funksional və ya QB-nun üzvi dəyişiklikləri nəticəsində pozula bilər.

QB-nun əzələlərinin funksiyasının pozulması funksional xəstəliklər adlanır.

 

Təsnifatı

Əzələ tipinə görə

Eninəzolaqlı əzələlərin dismotorikası (orofaringeal disfagiya) Saya əzələlərinin dismotorikası Birincili Axalaziya Diffuz və seqmentar ezofageal spazm “«Fındıqqıran»” (“Nutcracker”) QB İkincili — digər xəstəliy(lər)in (kollagen vaskulyar xəstəliklər, neyro­muskulyar xəstəliklər, endokrin və metabolik pozğunluqlar) əlaməti, nəticəsi və ya ağırlaşmasıdır.

 

 

Qida borusunun funksional xəstəliklərində diaqnostik taktika

 

• Döş ağrıları ilə müşayət olunan xəstəliklərdə ilk növbədə kardioloji müayinələr edilir (şəkil.)
• Ürək xəstəlikləri inkar olunduqda və ya disfagiya dominantlıq etdikdə QB-nun üzvi xəstəlikləri və ikincili disfagiya törədən sistem xəstəlikləri araşdırılmalıdır. Bu məqsədlə kontrastlı Rh-qrafiya və endoskopiya, göstərişlərə görə KT və EUSM yerinə yetirilməlidir.
• QB-nun üzvi xəstəlikləri və sistem xəstəlikləri müəyyən edilmədikdə reflüks- ezofagit araşdırılmalı və funksional xəstəliklərlə differensiasiya (manometriya və pH-metriya) aparılmalıdır.
• İlk növbədə reflüks xəstəliyini təsdiq və ya inkar etmək lazımdır. Çünki reflüks xəstəliyi ən çox rast gələn xəstəliklərdəndir, ikincili dismotorika törədən xəstəliklər arasında ilk yeri tutur. Yanlış diaqnostika səbəbindən cərrahi əməliyyat (fundoplikasiya) icra edilərsə birincili dismotorika ağırlaşa bilər. Ona görə də disfagiya və döş ağrıları olan bütün xəstələrdə reflüks xəstəliyinin ağırlaşmaları, QB-nun üzvi və digər funksional xəstəliklərinin təsdiqi (inkarı) məqsədi ilə diaqnostika prosesi davam etdirilməlidir.
• 24 saatlıq pH-metriyada reflüks, ezofaqusun aşağı sfinkterinin zəif tonusu və zəif peristaltizmin müəyyən edilməsi reflüksə bağlı ikincili dismotorika üçün xarakterikdir.
• Normal pH-metriya, aşağı sfinkterin yüksək tonusu, zəif və ya müəyyən edilməyən peristaltizm axalaziya üçün xarakterikdir.
• Normal pH-metriya, koordinasiyasız, lakin normal amplitudlu peristaltizm ezofaqusun diffuz spazmı üçün xarakterikdir.
• Normal pH-metriya, yüksək təzyiqli və uzunmüddətli peristaltizm fFındıqqıran” QB-na

 

 

 

Şəkil . QB-nun finksional xəstəliklərinə şübhə zamanı diaqnostik taktika

 

Diaqnostik əlamətlər:

• Disfaiyga, ağrılar və s.
• Endoskopiyada və digər müayinələrdə üzvi dəyişiklik yoxdur.
• Funksional müayinələrdə dismotorika müəyyən edilir.

 

Eninəzolaqlı əzələlərin dismotorikası (orofaringeal disfagiya)

 

• Kriko- və orofaringeal əzələlərin diskoordinasiyası (spazm, kövşəmə) nəticəsində meydana çıxır.
• Udmanın pozulması (orofaringeal disfagiya) və aspirasiya xarakterik əlamətlərdir.
• Klassik olaraq 5 qrup səbəblər müəyyən edilmişdir:
  • Neyrogenik;
  • Miogenik;
  • Striktur;
  • Yatrogen;
  • Mexanik səbəblər
• Bu səbəblər udma vaxtı yuxarı sfinkterin boşalması və ya faringeal əzələlərin yığılmasına mane olmaqla udmanı pozurlar.
• Əksər hallarda əsas səbəb aradan qaldırıldıqdan sonra motorika bərpa olur. Əks halda aspirasiya baş verir. Yenidoğulmuşlarda ilk 2 həftə ərzində rast gəlir və adətən müalicəsiz aradan qalxır. 
• Udmanın pozulması (orofaringeal disfagiya), (çeçəmə) və aspirasiya xarakterik əlamətlərdir.
• Kontrastlı Rh-qrafiyada kontrastın üst sfinkterdən keçməməsi və ya gec keçməsi görünür.
• Yuxarı sfinkterin boşalmaması və ya tonusunun yüksək olması xarakterik manometrik əlamətdir.
• Müalicə əsas xəstəliyə yönəlməlidir. Cərrahi əməliyyat nadir hallarda göstərişdir: normal faringeal yığılma fonunda yuxarı sfinkterin spazmı olduqda miotomiya əməliyyatı

 

Axalaziya

 

Tərifi

Axalaziya udma zamanı aşağı ezofageal sfinkterin boşalmaması və peristaltikanın olmaması və ya diskoordinasiyası ilə xarakterizə olunan birincili funksional xəstəlikdir. Udma pozulması zaman keçdikcə proqressivləşir, qida borusu genişlənir, ağılaşmalar və xərçəng riski artır.

 

Təsnifatı

Radioloji	I mərhələ - QB-da genişlənmə yoxdur II mərhələ - QB-da boylama genişlənmə var III mərhələ - QB-da bir diz var IV dərəcə - QB-də bir neçə diz var (S-vari bağırsağa oxşar şəkil).
Manometrik	I tip  (klassik tip) – AES-in relaksasiyası  yoxdur, QB-də peristaltizm yoxdur. II tip (kompressiyon tip) – AES-in relaksasiyası  yoxdur, QB-də zəif amplitudlu peristaltizm olur (təzyiq 30 mm Hg st-dan aşağı), AES-in relaksasiyası yoxdur. III tip (spastik tip) – AES-in relaksasiyası yoxdur, QB-də total spazmlar olur (amplitudlar 70 mm Hg st. və daha çox)

 

Rastgəlmə tezliyi

1/100 000: 6/1000 tezlikdə, 30-50 yaşlı şəxslər arasında daha çox rast gəlir. Cinsə görə rastgəlmə tezliyi fərqlənmir.

 

Etiologiya və patogenez

Dəqiq məlum deyil, 2 nəzəriyyə var:

• Neyron degenerasiyası;
• Neyronaların infeksiya ilə zədələnməsi (məsələn, Chagas xəstəliyi – törədici Amerika triposonomudur).

Mienterik kələfdəki (Auerbach kələfi) postqanqlion inhibitor neyronların destruksiyası axalaziyanın etiologiyasında aparıcı mexanizm kimi güman edilir. Həmin neyronlar azot monooksid (NO) və vazoaktiv intestinal peptid (VİP) sintez edərək saya əzələləri boşaldır, yəni parasimpatik stimulyasiyaya əks funksiya göstərirlər. Postqanqlion inhibitor neyronların destruksiyası nəticəsində parasimpatik stimulyasiyaya əks reaksiya aradan qalxdığı üçün udma vaxtı həm peristaltika olmur, həm də aşağı sfinkterin tonusu artır.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Erkən mərhələlərdə distal daralma ilə yanaşı QB diffuz genişlənir. Xəstəlik davam etdikcə QB genişlənərək S-vari bağırsaq şəkilini alır. Uzun illər davam edən hallarda ağırlaşmalar inkişaf edir:

• Aspirasiyon pnevmoniya;
• Kandida ezofagiti;
• Xərçəng (riski 7 dəfə artır).

 

Klinikası

Disfagiya	Əksər xəstələrdə olur. Həm duru, həm də bərk qida qəbulundan sonra rast gəlir. İlk vaxtlar duru qida qəbulundan sonra daha çox baş verir (paradoksal disfagiya).
Requrgitasiya	Xəstələrin 60%-də rast gəlir. Adətən uzanmış vəziyyətdə baş verir, bəzən aspirasiyaya səbəb olur.
Qıcqırma	Xəstələrin 40%-də rast gəlir. Reflükslə əlaqədar deyil, QB-da durğun qidaların fermentativ qıcqırması ilə bağlı meydana çıxır.
Döş ağrıları	Xəstələrin 40%-də rast gəlir. Adətən yemək vaxtı olur. Başlanğıc mərhələ üçün daha şiddətli ağrılar xasdır. QB-nun dilatasiyası artdıqca onların intensivliyi  azalır.

 

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərin hər hansı birinin olması axalaziyaya şübhə doğurmalıdır:

• Disfagiya;
• Disfagiyaya baxmayaraq uzun müddət arıq və stabil çəkili xəstələr;
• Paradoksal disfagiya;
• Requrgitasiya;
• Qıcqırma;
• Döş ağrıları;
• Ağızdan pis iy gəlməsi;
• Rentgenoloji və endoskopik müayinələrdə QB-nun distal hissəsinin daralması;
• KT üayinəsində distal sfinkter nahiyəsində qalınlaşma

 

Dəqiqləşdirmə

İlk növbədə QB-nun üzvi xəstəlikləri inkar edilməlidir. Sonra QB-nun peristaltikası və aşağı sfinkterin tonusu funksional müayinələrlə qiymətləndirilməlidir. Diaqnoz əsasən manometriya üsulu ilə dəqiqəşdirlir.

 

Kontrastlı Rh-qrafiya	Distalda daralma (“quş dimdiyi” və ya “siçan quyruğu” simptomu) və proksimalda peristaltikasız genişlənmiş hissə. İrəli mərhələlərdə S-vari bağırsağa bənzər QB (siqmoidizasiya simptomu)
Endoskopiya	Genişlənmiş QB, köhnə qida qalıqları, kandida ezofagiti, aşağı sfinkter səviyyəsində daralma
Manometriya	QB-nun peristaltikasının olmaması və ya mənfəzi tam sıxmayan zəif dalğalar, diskoordinasiya, aşağı sfinkterin tonusunun yüksək olması (> 40 mm Hg st.) və onun udma vaxtı yetərli boşalmaması
KT və endoskopik USM	Şişlərlə differensiasiya etmək üçün aparılır

 

Diaqnostik meyarlar:

• Disfagiya;
• Görüntüləmədə distal ezofaqusun daralması və daralmadan əvvəl QB-nun genişlənməsi;
• Manometriyada (əsas diaqnostik müayinədir)
• udma vaxtı aşagı sfinkterin boşalmaması (mədədaxili təzyiqdən 10 mm Hg st. çox olması);
• aşağı sfinkterin yüksək təzyiqi (> 40 mm Hg st);
• peristaltizmin olmaması və ya diskoordinasiyası;
• Endoskopik USM və ya KT müayinəsində kütlənin (törəmənin) görünməməsi

 

Differensial diaqnostika

• Diffuz və seqmentar ezofageal spazm;
• “«Fındıqqıran»” QB;
• Qatroezofageal reflüks xəstəliyi;
• Strikturlar;
• Distal sişlər (xüsusən yaşlı xəstələrdə son aylar meydana çıxan disfagiya);
• Ürək xəstəlikləri

 

Müalicə

 

Müalicə prinsipi

Maneəni aradan qaldırmaq (aşağı sfinkterin genişlənməsinə nail olmaq)

 

Müalicə metodları

Medikamentoz	Kalsium kanalı blokatorları - 10% hallarda səmərəli olur. Yaşlı xəstələrdə dilatasiya və ya cərrahi əməliyyata əks- göstəriş olduqda tətbiq edilir.
Endoskopik botilin inyeksiyası	Botulin asetilxolin sintezini blokada edir. İlkin vaxtlarda 60% hallarda effektli olur. 2-3 il ərzində xəstələrin 30%-də residiv baş verir. Yaşlı xəstələrdə dilatasiya və cərrahi müalicəyə əks-göstəriş olduqda istifadə edilir.
Endoskopik dilatasiya	İlkin vaxtlarda 70-80% hallarda effektlidir. 10 il ərzində klinik effekt 50% azalır. Perforasiya hadisələri (2-5%)rast gəlir.
Cərrahi müalicə	Laparoskopik miotomiya və fundoplikasiya ilk seçim əməliyyatıdır. 90% hallarda effektli olur. QB-nun distal hissəsi və kardiyanın əzələsi 8-10 sm uzunluğunda boylama kəsilir, mukoza zədələnmir və reflüksün profilaktikası üçün fundoplikasiya icra edilir. Ezofaqoektomiya əməliyyatına miotomomiya və dilatasiyanın effektsiz olması, S-vari dilatasiya və kanser şübhəsi göstərişlərdir.

 

Müalicə taktikası

• İlk seçim laparoskopik miotomiya və fundoplikasiya əməliyyatlarıdır.
• Əməliyyata əks-göstəriş olduqda və ya miotomiya+fundoplikasiyadan sonra residiv baş verdikdə endoskopik dilatasiya edilir.
• Əməliyyata və dilatasiyaya əks-göstəriş olduqda botilin inyeksiyası və ya kalsium kanalı blokatorları tətbiq edilir.
• Kanser şübhəsi, S-vari QB, miotomiya+fundoplikasiya və dilatasiya effektsiz olduqda ezofaqoektomiya icra edilir.

 

 

Diffuz və seqmentar ezofageal spazm

 

Tərifi

QB-nun bir neçə yerində eyni anda başlayan persitaltik yığılmaların ardıcıllığının pozulması ilə xarakterizə olunan funksional  xəstəlikdir.

Başlanğıcda ara-sıra təkrarlanır, sonralar davamlı xarakter alır, axalaziyanın inkişafına səbəb olur.

 

Etiologiya və patogenez

Dəqiq öyrənilməmişdir. Stressin rolu ehtimal olunur. QB-nun udmadan kənar spontan yığılmaları ilə boşalmaları arasındakı koordinasıyanın pozulması və həsassalıqn (hipersensitivity) aparıcı mexanizm hesab edilir. Normalda birincili peristaltika dalğası QB-nun başlanğıcından və ya hər hansı seqmentindən (ikincili dalğalar) başlayaraq distala doğru irəliləyir. Dalğadan proksimal hissə isə boşalır. Bir dalga bitdikdən sonra növbəti dalğa başlayır. Diffuz spazmda QB-nun bir neçə yerində eyni anda yığılmalar başlayır. Nəticədə bir-birinə yaxın seqmentlərdə eyni anda yığılmalar və boşalmalar qeyd edilir. Nəticədə QB “çərəkəşəkilli” vəziyyət alır. Yığılmalar spontan olsa da onların amplitudları normal səviyyələri aşmır.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Xəstəlik başlanğıcda davamlı olmur, ara-sıra təkrarlanır. Uzun müddət davam edən hallarda axalaziya ilə nəticələnir və ya divertikul əmələ gəlir. Requrgitasiya və aspirasiya epizodları müşahidə edilir.

 

Klinika

Asimptomatik	Əlamətlər olmur. Manometrik müayinə vaxtı hərəki pozulmalar müəyyən edilir.
Döş ağrıları	Ən çox rast gələn simptomdur, spontan və gecələr olur.  Koranar ağrılarla qarışdırılır. Əksər xəstələr kardioloji müayinələrdən sonra qastroenteroloqa göndərilir.
Disfagiya	Həm duru, həm də bərk qida qəbulundan sonra olur.
Requrgitasiya	Xarakterik deyi. Lakin bəzi xəstələrdə rast gəlir.

 

 

Diaqnostika

Şübhə

• Döş ağrıları (xüsusilə gecələr və spontan);
• Disfagiya;
• Requrgitasiya

 

Dəqiqiləşdirmə

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün əvvəl döş qəfəsində ağrılar törədən xəstəliklər (xüsusilə kardioloji), sonra digər üzvi və funksional xəstəliklər araşdırılmalıdır. Diaqnoz  manomterik göstəricilərə istinad edilməklə dəiqləşdirilir.

 

Obyektiv müayinə	Disfagiya şikayətlərinə baxmayaraq arıqlama olmur.
Kontrastlı Rh-qrafiya	Əksər xəstələrdə (70%) anormal olur, seqmentar spazm, qeyri-müntəzəm (irrequlyar), koordinasiyasız peristaltika (“çərəkəşəkilli” QB) və epifrenik divertikul görünür.
Endoskopiya	Əksər xətələrdə mukozada ciddi dəyişikliklər olmur. Spazmlar görünə bilər.
Manometriya	Dəqiqləşdirici müayinədir: normal və ya zəif amplitudlu koordinasiyasız dalğalar (QB-nun müxtəlif yerlərində eyni anda başlayan yığılmalar) və aşağı sfinkterin normal tonusu müəyyən edilir.
pH-metriya	Normal səviyyələrdə pH qeyd edilir. Bu reflüks xəstəliyinin differensiasiyasında çox önəmlidir.
KT və endoskopik USM	Daha çox şişlərlə differensiasiya etmək üçün aparılır.

 

 

Diaqnostok meyarlar:

• Fasiləli döş ağrıları və (və ya) disfagiya;
• Endoskopiya və KT müayinələrində üzvi dəyişiklikərin olmaması;
• Kontrastlı Rh-müayinədə koordinasiyasız üçüncülü dalğalar (“çərəkəşəkilli” QB)
• Manometriyada:
  • normal və ya zəif amplitudlu koordinasiyasız dalğalar;
  • aşağı sfinkterin normal tonusu.
• Normal Ph-metriya.o

 

Differensial diaqnostika

• Stenokardiya;
• Döş osteoxondrozu;
• QB-nun törəmələri;
• Digər funksional xəstəliklər

 

Müalicə

 

Axalaziyada olduğu kimidir:

• Dərman müalicəsi az effektlidir;
• Dilatasiya müvəqqəti effekt verir;.
• Botulin inyeksiyası müvəqqəti effekt verir;
• Boylama miotomiya (10 sm və daha çox, miotomiyanın üst sərhəddi manometriya ilə təyin olunur) və hissəvi fundoplikasiya 80% hallarda effektli olur.

 

 

«Fındıqqıran» qida borusu

 

Tərifi

Güclü döş ağrıları, QB-da yüksək amplitudlu, təzyiqli (> 180 mm Hg st.) və uzun müddətli (> 6 san) peristaltik dalğaların olması ilə səciyyələnın hərəki pozulmadır.

Tez-tez təkrarlanır, regurgitasiya və ağciyər ağırlaşmalarına səbəb ola bilir.

 

Etiologiya və patogenezi

Dəqiq məlum deyil

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Xəstəlik adətən tez-tez təkrarlanır. Requrgitasiya və aspirasiya agciyər infeksiyaları törədə bilər. Bəzi xəstələrdə epifrenik divertikullar müəyyən edilir.

 

Klinika

Döş ağrıları	Ən çox rast gələn simptomdur. Koranar ağrılarla qarışdırıldı-ğına görə xəstələrin əksəriyyəti kardioloji müayinələrdən sonra qastroenteroloqa göndərilir.
Disfagiya	Xəstələrin yarısında rast gəlir.
Requrgitasiya	Xarakterik deyil. Lakin bəzi xəstələrdə müşahidə edilir.

 

Diaqnostika

Şübhə

Güclü döş ağrıları və disfagiya “fındıqqıran” QB-na şübhələnməyə əsas yaradır. Kardioloji müayinələrdə patologiya müəyyən edilmədikdə şübhələr daha da ar­tır.

 

Dəqiqləşdirmə

QB-nunun digər funksional xəstəliklərində olduğu kimi əvvəl üzvi, sonra funksional xəstəliklər araşdırılır. Manometriya dəqiqləşdirici müayinə hesab olunur.

 

Obyektiv müayinə	Arıqlama olmur
Kontrastlı Rh-qrafiya	QB əksər xəstələrdə normal olur. Bəzən epifrenik divertikul görünür.
Endoskopiya	Əksər xəstələrdə QB-nun mukozasında ciddi dəyişikliklər olmur. Az hallarda spazmlar görünür.
Manometriya	Dəqiqləşdirici müayinədir: koordinasiyası normal dalğalar, lakin onların amplitudu və təzyiqi yüksək (> 180 mm Hg st.), müddəti isə uzun olur (> 6 san). Aşağı sfinkterin tonusu normal olur və ya artır.
PH-metriya	Normal səviyyələrdə pH qeyd edilir. Bu reflüks xəstəliyi ilə differensiasiya üçün çox önəmlidir.
KT və EUSM	Daha çox şişlərlə differensiasiya etmək üçün aparılır.

 

 

Diaqnostik meyarlar:

• Güclü döş ağrıları;
• Kontrastlı vizualizasion müayinələrdə normal peristaltika;
• Manometriyada
  • Koordinasiyalı, lakin yüksək amplitudlu peristaltika (18 mm Hg st.);
  • Uzunmüddətli dalğalar (6 san);
  • Aşağı sfinkterin normal tonusu
• Normal pH-metriya;
• Endoskopik, KT/EndoUSM və kardioloji müayinələrdə patologiya müəyyən edilmir.

 

Müalicə

Effektiv müalicə metodu yoxdur. Ca kanalı blokatorları təsirsizdir. Mio­to­miya 50% hallarda ağrıları, 80%  hallarda isə disfagiyanı azaldır.

 

 

Qida borusunun ikincili dismotorikası

 

• İkincili dismotorika müəyyən xəstəliklərin QB-nun saya əzələlərinin funksiyasını pozması nəticəsində meydana çıxır. Eninəzolaqlı əzələlərin funksiyası normal olur. Adətən hipokinetik dismotorika çox rast gəlir.
• İkincili dismotorikanı törədən xəstəliklər 2 qrupa bölünür:
  • ümumi xəstəliklər
  • QB-nun xəstəlikləri
• Ümumi xəstəliklər arasında sistem xəstəllikləri (sklerodermiya, vaskulitlər, Shorgen (Şörgen) sindromu, yayılmış skleroz və s.) və şəkərli diabet daha çox dismotorika törədir.
• İkincili dismotorika törədən xəstəliklər arasında QERX ilk yeri tutur. Reflüksün törətdiyi iltihab və davamlı qıcıqlanma dismotorikanın meydana çıxmasında və proqressivləşməsində əsas rol oynayır.
• Sistem xəstəliklərində QB-nun saya əzələlərinin atrofiyası, kollagen toplanması, iltihab, ödem və skleroz kimi proseslər dismotorikanın inkişafında önəmli rol oynayır. Şəkərli diabetdə isə aparıcı mexanizm diabetik neyropatiyadır.
• Əsas xəstəlik müalicə olunduqda ikincili dismotorikalar adətən spontan aradan qalxır. Əks halda davam edən dismotorika ağırlaşır, ciddi hipokineziya, requrgitasiya, aspirasiya və pulmonar ağırlaşmaların əmələ gəlməsinə səbəb olur.
• İkincili dismotorika əsasən disfagiya və döş ağrıları ilə təzahür edir. Bəzi xəstələrdə requrgitasiya və aspirasiya təsadüf edir.
• Digər dismotorikalarda olduğu kimi ikincili hərəki pozulmaların diaqnostikasında manometrik müayinə mühüm yer tutur. Hipokineziya və aşağı sfinkterin tonusunun azalması reflüks mənşəli dismotorikanın xarakterik əlamətləridir. Lakin, differensiasiya məqsədi ilə pH-metriya, endoskopiya, kontrastlı şüa diaqnostikası müayinələri aparılmalı və biopsiya materialı alınmalıdır.
• İkincili dismotorikanın müalicəsi üçün ilk növbədə əsas xəstəlik nəzarətə götürülməlidir. Əsas xəstəliyin müalicəsi ilə yanaşı simptomatik məqsədlə antasidlər və prokinetiklər istifadə edilir.

 

Özət

QB əzələlərinin üzvi dəyişikliklərlə ələqadar olmayan funksional pozulmaları birincili funksional xəstəliklər adlanır. Onlara eninəzolaqlı əzələlərinin dismotorikası  (orofaringeal disfagiya) və saya əzələlərin dismotorikası (axalazıya, diffuz və seqmentar ezofageal spazm və “fındıqqıran” qida borusu) aid edilir. Funksional xəstəliklər kəskin və ya xroniki disfagiya, ağrı, requrgitasiya, aspirasiya əlamətləri ilə ortaya çıxır. Diaqnoz kardioloji və üzvi xəstəliklər inkar edildikdən  sonra funksional müayinələrlə dəqiqləşdirlilir. Ona görə də geniş müayinələr aparmaq lazım gəlir.  Müalicə konservativ (spazmolitiklər, dilatasiya) və cərrahi (miotomiya) üsullarla aparılır.

 

Qida borusunun dismotorikası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Ezofaqusun hərəki funksiyasının pozulmaları nədir?	Ezofaqusda peristaltikanın zəifləməsi
Hansı klinik formaları var?	Birincili: eninəzolaqlı əzələlərin dismotorikası  (orofaringeal disfagiya); saya əzələlərin dismotorikası (axalaziya, diffuz və seqmentar ezofageal spazm və “fındıqqıran” qida borusu); İkincili – kollagen vaskulyar, neyrovaskulyar, endokrin, metabolik xəstəliklərin nəticəsində;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Döş ağrıları; Disfagiya; Odinofagiya; Qıcqırma; Requrgitasiya; Qanqusma; Atipik əlamətlər
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətləri olan, lakin kardial səbəblər və ezofaqusun üzvi xəstəlikləri inkar edilən xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; Endoskopiya; Manometriya; pH-metriya; KT; Endoskopik ultrasonoqrafiya (EUS); Biopsiya; Helicobacter pylori testi
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Klinik əlamətlər; Üzvi dəyişikliklərin aşkar edilməməsi; Funksional müayinələrdə dismotorika;
Axalaziya nədir?	Qida borusu peristaltikasının kəskin zəifləməsi və ya olmaması, aşağı sfinkterin tonusunun artması və udma prosesində boşalmaması ilə xarakterizə olunan birincili funksional xəstəlikdir.
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	1/100000 – 6/1000 tezlikdə
Mərhələsinə görə təsnifatı:	I mərhələ - QB-da genişlənmə yoxdur II mərhələ - QB-da boylama genişlənmə var III mərhələ - QB-da bir diz var IV dərəcə - QB-də bir neçə diz var (S-vari bağırsağa oxşar şəkil).
Səbəbi nədir?	Dəqiq məlum deyil
Patogenezi nədən ibarətdir?	Mienterik kələfdə (Auerbach kələfi) postqanqlion inhibitor neyronların destruksiyası
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Proqressivləşən
Ağırlaşmaları hansılardır?	Ezofaqusun genişlənməsi – son mərhələdə S-vari bağırsaq şəkili; Aspirasion pnevmoniya; Kandida ezofagiti; Xərçəng
Klinik əlamətləri hansılardır?	Paradoksal disfagiya; Requrgitasiya; Qıcqırma; Döş ağrıları; Ağızdan pis iy gəlməsi
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətlər olan xəstələrdə; Disfagiyaya baxmayaraq uzun müddət stabil çəkili xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; Endoskopiya; KT; Endoskopik USM; Manometriya; pH-metriya
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Kontrastlı Rh – qrafiya – distalda daralma (“quş dimdiyi” və ya “siçan quyruğu” simptomu) və proksimalda peristaltika etməyən genişlənmiş hissə, Endoskopiya – genişlənmiş ezofaqus, köhnə qida qalıqları, kandida ezofagiti, aşağı sfinkter səviyyəsində daralma; KT – distal sfinkter nahiyəsində qalınlaşma
Digər müayinələrdə nə müəyyən olunur?	Manometriya  - ezofaqus peristaltikasının olmaması və ya mənfəzi tam sıxmayan zəif dalğalar, aşağı sfinkterin tonusunun yüksək olması (> 40 mm Hg st.) və udma vaxtı onun yetərli boşalmaması; pH-metriya – normal
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Disfagiya; Görüntüləmədə distal ezofaqusun daralması və daralmadan əvvəl genişlənmə; Manometriyada peristaltizmin olmaması və ya çox zəif dalğalar aşağı sfinkterin yüksək təzyiqi (> 40 mm Hg st), udma vaxtı aşagı sfinkterin az boşalması (mədədaxili təzyiqdən 10 mm Hg st. çox olması); Endoskopik USM və ya KT-də törəmənin görünməməsi
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ -  antihelikobakter müalicə, Ca kanalı blokatorları - dilatasiya və əməliyyata əks-göstəriş olduqda; Endoskopik: botulin inyeksiyası - əməliyyata və dilatasiyaya əks - göstəriş olduqda; dilatasiya – əməliyyata əks - göstəriş olduqda və ya əməliyyatdan sonra residiv baş verdikdə; Cərrahi müalicə
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Dilatasiyanın effektsiz olması, S-vari dilatasiya və xərçəng şübhəsi
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Laparoskopik miotomiya və fundoplikasiya (ilk seçim); Ezofaqoektomiya
Diffuz və seqmentar ezofageal spazm nədir?	Qida borusunun bir neçə yerində eyni anda başlayan persitaltik yığılmaların ardıcıllığının pozulması ilə xarakterizə olunan funksional xəstəlikdir
Klinik əlamətlər hansılardır?	Asimptomatik; Döş ağrıları – gecələr və spontan; Disfagiya - həm duru, həm də bərk qida; Requrgitasiya
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Fasiləli döş ağrıları və (və ya) disfagiya; Endoskopiya və KT müayinələrində üzvi dəyişikliklərin olmaması; Kontrastlı Rh-müayinədə koordinasiyasız üçüncülü dalğalar (“çərəkəşəkilli” ezofaqus) Manometriyada: Normal və ya zəif amplitudlu koordinasiyasız dalğalar; Aşağı sfinkterin normal tonusu; Normal Ph-metriya
Müalicə nədən ibarətdir?	Axalaziyada olduğu kimi
“Fındıqqıran” qida borusu nədir?	Güclü döş ağrıları, qida borusunda yüksək amplitudlu, təzyiqli (> 180 mm Hg st.) və uzun müddətli (> 6 san) peristaltik dalğaların olması ilə səciyyələnən hərəki pozulmadır
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Güclü döş ağrıları; Kontrastlı müayinələrdə normal peristaltika; Manometriyada: Koordinasiyalı, lakin yüksək amplitudlu peristaltika (18 mm Hg st.); Uzunmüddətli dalğalar (6 san); Aşağı sfinkterin normal tonusu Normal pH-metriya; Endoskopik, KT/EndoUSM və kardioloji müayinələrdə patologiya müəyyən edilmir.
Müalicə üsulları hansılardır?	Effektiv müalicə metodu yoxdur
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Miotomiya (50% hallarda ağrılar, 80% hallarda isə disfagiya azalır)

 

N.Y.Bayramov, Ə.Rüstəm, Qeybulla A.Ə.

 

 

Tərifi

QB-nun yastı epitelindən (yastı hüceyrəli xərçəng), metaplastik epitelindən (adenokarsinom)  və digər toxumalarından inkişaf edən bədxassəli törəmələrdir.

 

Rastgəlmə tezliyi

Bütün kanserlərin 1,5%, qastrointestinal sistemin kanserlərinin isə 7%-ni təşkil edir.

 

Təsnifatı

Histopatoloji

Yastı hüceyrəli xərçəng. QB-nun yastı epitelindən inkişaf edir. 60-80% hallarda rast gəlir. QB-nun orta toraks hissəsində daha çox (32%) yerləşir və əksər hallarda multi­sentrik olur. Adenokarsinom. Vəzi tipli xərçəngdir. Əksər hallarda multisentrik deyil. Distal və proksimal hissələrdə daha çox yerləşir.  Bir çox ölkələrdə 10-30% hallarda rast gəlir. Son illər rastgəlmə tezliyi artmaqdadır və bəzi ölkələrdə 50%-ə çatır. Digər.  Az rast gələn (0,5-1,5%) birincili və metastatik kanserlərə kiçikhüceyrəli xərçəng, melanom, leyomiosarkom, limfom və b. aiddir.

Mərhələlər

I mərhələ - törəmə selikli qişaaltı qatdan kənara çıxmır. II mərhələ - törəmə QB-nun bütün qatlarını əhatə edir və ya  regional limfa düyünlərinə yayılır. III mərhələ - törəmə QB-nun ətrafındakı piy toxumasına və yerli limfa düyünlərinə  və ya yaxın orqanlara yayılır. IV mərhələ - uzaq metastazlar (boyun və ya seliak limfa düyünləri, uzaq orqanlar) müəyyən edilir.

 

Etiologiyası (risk faktorları və kanserogen xəstəliklər)

• Yastı hüceyrəli xərçəngin risk faktorları
• Siqaret çəkmə
• Mütəmadi alkohol qəbulu
• Nitrozaminli qidaların müntəzəm qəbulu
• Qidada A, C, E vitaminlərinin, riboflavin və Zn çatmazlığı;
• Daimi qaynar (isti) qida və maye qəbulu;
• Human papilloma virus;
• Plummer-Vinson sindromu;
• Tylosis (Tilozis);
• Yanıqlar;
• Axalaziya
• Adenokarsinomun risk faktorları
• Barrett ezofaqusu;
• QERX;
• Köklük, piylənmə;
• Siqaret çəkmə

 

Patogenezi

Digər xərçənglər kimi dəqiq məlum deyil. Adenokarsinomların inkişafında metaplaziya → aşağı dərəcəli displaziya → yüksək dərəcəli displaziya → xərçəng mərhələləri məlumdur.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

Xərçəngin inkişafı adətən mukozadan başlayır, sonra boylama və dərinə doğru inkişaf edərək selikli qişaaltı, əzələ qatlarına, yaxın limfa düyünlərinə və ətraf orqanlara yayılır. Yayılma dərəcəsi və müalicə kursları yaşam müddətinə təsir edən ən önəmli amillərdir. Erkən mərhələlərdə kurativ müalicələ kurslarından sonra 5-illik yaşam 20-30%, gec mərhələlərdə ortalama yaşam 6 ay -1 il təşkil edir. Qida qəbulunun azlığı, aspirasion pnevmoniya, traxeobronxial fistul xərçəngin ən çox rast gələn ağırlaşmalarıdır. TNM klassifikasiyasına görə yayılmanın 4 mərhələsi ayrıd edilir (yuxarıda).

 

Ağırlaşmalar (ən çox rast gələn ağırlaşmalar)

• Arıqlama;
• Aspirasyon pnevmoniya;
• Traxeobronxial fistul

 

Klinikası

Asimptomatik	Erkən mərhələdə xəstəliyin gedişi asimptomatik olur və ya xərçəng əlamətləri ilə xərçəngönü xəstəliklərin simptomları üst-üstə düşür.
Disfagiya	Xarakterik əlamətdir. Erkən mərhələlərdə bərk, sonrakı mərhələlərdə isə duru qidalar və su udulması çətinləşir.
Odinofagiya	Xəstəlik irəlilədikcə udma aktı ağrılı olur.
Arıqlama	Xəstələrin 50%-dən çoxunda rast gəlir.
Digər əlamətlər	Öskürək  - aspirasiya və ya traxeo-bronxial fistula bağlıdır. Səsin karlaşması – törəmənin qayıdan sinirə invaziyasına xarakterikdir. Daimi ağrılar – törəmənin sinirlərə və sümüyə invaziyasına xasdır. Qanaxma – az rast gəlir, şiş toxumasının parçalanması əlamətidir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

• Disfagiya, odinofagiya, arıqlama, qanaxma, yeməkdən sonra öskürək, səs dəyişiklikləri;
• Anamnezdə Barrett ezofaqusu, yanıq, striktur, axalazıya;
• Rh-qrafiya və ya KT-də QB-nun törəməsi, daralması, fistulu

 

Dəqiqləşdirmə

Endoskopiya və biopsiya materialının morfoloji müayinəsi

 

Diaqnostik əlamətlər:

• Disfagiya, odinofagiya, arıqlama, qanaxma, yeməkdən sonra öskürək, səs dəyişiklikləri;
• Endoskopiyada törəmə;
• Biopsiya materialında bədxassəli törəmə

 

Mərhələnin təyini

Mərhələnin təyini üçün KT, EndoUSM,  göstərişə görə PET və digər müayinələr aparılır.

 

EndoUSM	Törəmənin qatlara yayılmasını müəyyən etmək üçün
KT	Ərtaf orqanlara yayılmanın qiymətləndirilməsi üçün
PET	Ətraf və uzaq orqanlara, limfa düyünlərinə yayılmanın qiymətləndirilməsi üçün
Biopsiya	Diaqnozun verifikasiyası və təsdiqi üçün
Digər	Rezektabelliyin qiymətləndirilməsi üçün diaqnostik mediastinoskopiya, diaqnostik torakoskopiya, diaqnostik laparoskopiya

 

 

Müalicəsi

 

Müalicə üsulları

Cərrahi	Ən radikal müalicə üsuludur. QB tam və ya hissəvi çıxarılır, mədədən hazırlanmış boru, yoğun bağırsaq və ya nazik bağırsaq seqmenti ilə plastika olunur. Cərrahi əməliyyat üsulları: Total ezofaqoektomiya və servikal anastomoz Subtotal ezofaqoektomiya və intratorakal anastomoz qoyulması Ezofaqoqastroektomiya və distal yarıda anastomoz qoyulması – distal adenokarsinomlarda Rezektabel törəmələrdə ilk seçimdir: Törəmənin yaxın orqanlara yayılması (qayıdan sinirə təzyiq, Horner sindromu, fistullar, plevra boşluğunda maye, endoskopik ultrasonoqrafiyada yayğın infiltrasiya, əməliyyat zamanı divaraaralığında geniş yayılmalar,   T4) yoxdur. Törəmənin distant yayılmaları yoxdur. Xəstədə ağır yanaşı xəstəliklər yoxdur .
Endoskopik mukozal rezeksiya	Seçilmiş xəstələrdə və erkən mərhələdə (T1) tətbiq edilir.
Kimya terapiyası	Adenokarsinomlarla müqayisədə yastı hüceyrəli karsinom kimya terapiyasına az həssasdır. Radio- və kimya terapiyasının kombinasiyası daha səmərəlidir.
Radioterapiya	Yastı hüceyrəli xərçəngdə palliativ məqsədlə aparılır. Təkbaşına az effektlidir. Kimyaterapiya ilə birlikdə daha təsirlidir və bu kombinasiya erkən mərhələdə radikal müalicə kimi və ya əməliyyatönü dövrdə mərhələni azaltmaq üçün  aparılır.
Palliativ	Palliativ müalicə üsulları obstruksiyanın aradan qaldırılması və ağırlaşmaların müalicəsi üçün tətbiq edilir: Radio- və kimya terapiyası Yan-yol əməliyyatları (hazırda az istifadə olunur) Stent yerləşdirilməsi (hazırda çox tətbiq edilir) Lazer şüaları ilə rekanalizasiya

 

Müalicə taktikası

• Yastı hüceyrəli xərçəng
• Erkən mərhələdə endoskopik mukozal eksiziya və ya cərrahi rezeksiya (total və ya subtotal ezofaqoektomiya) və ya kimya-+radioterapiya tətbiq edilə bilər.
• Rezektabel törəmələrdə yalnız kimya-+radioterapiya və ya kimya-+radioterapiya, sonra cərrahi müalicə tətbiq oluna bilər.
• Yastı hüceyrəli xərçəngdə təkbaşına kimya terapiyası, radioterapiya və adyuvant kimya terapiyası səmərəsizdir.
• Qeyri-rezektabel törəmələrdə kimya-+radioterapiya və ya palliativ müalicə üsulları tətbiq edilə bilər.

 

• Adenokarsinom
• Erkən mərhələdə endoskopik mukozal eksiziya və ya cərrahi rezeksiya tətbiq edilə bilər.
• Rezektabel törəmələrdə əməliyyatdan əvvəl kimya-+radioterapiya tətbiq edilə bilər.
• Adenokarsinomlarda təkbaşına radioterapiya effektli deyil.

 

• Qeyri-rezekstabel şişlər və ağırlaşmalar
• Qeyri-rezektabel törəmələrdə kimya-+radioterapiya və ya palliativ müalicələr tətbiq edilə bilər.
• Ezofaqo-traxeal fistul - üzəri örtülü stent taxılması ilk seçimdir.

QB-nun tıxanması - udlaqdan 2 sm distal törəmələrdə stent taxılması ilk seçimdir. Lazer şüası ilə rekanalizasiya, ardınca radioterapiya tətbiq edilə bilər. Qidalandırıcı stom qoyulmasına  nadir hallarda ehtiyac yaranır.

 

Özət

Qida borusunun bədxassəli törəmələrinə çox rast gələn yastı hüceyrəli xərçəng və metaplastik epitelidən inkişaf edən adenokarsinom, az rast gələn digərləri aiddir. Siqaret, alkohol, nitrozaminli qidalar, vitamin əksikliyi, qaynar (isti) qida qəbulu, human papilloma virusu, yanıqlar, axalaziya, Barrett ezofaqusu risk faktorları sayılır. Xəstəlik erkən mərhələdə asimptomatik gedişli ola bilər. İrəli mərhələlərdə disfagiya, odinofagiya, arıqlama, qanaxma, yeməkdən sonra öskürək, səs dəyişiklikləri ortaya çıxa bilir. Erkən mərhələlərdə kurativ müalicə kurslarından sonra 5-illik yaşam 20-30%, gec mərhələlərdə ortalama yaşam 6 ay -1 il təşkil edir. Qida qəbulunun azlığı, aspirasion pnevmoniya, traxeobronxial fistul çox rast gələn ağırlaşmalardır. Diaqnoz endoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirilir. Mərhələnin təyini üçün EUSM, KT vacivdir. PET-KT, laparoskopiya və torakoskopiya da gərəkli ola bilər. Müalicə prosesində histoloji tip və mərhələ nəzərə alınır. Erkən mərhələlərdə endoskopik mukozal rezeksiya, cərrahi rezeksiya, kimya- və radioterapiya kombinasiyaları tətbiq edilə bilir. Qeyri-rezekstabel törəmələrdə  stent, fotodinamik müalicə kseansları, kimya(radio)terpiya və s. istifadə edilir.

 

Qida borusunun bədxassəli törəmləri üzrə suallar

N.Y. Bayramov, A. Səfiyeva, Ş. Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Ezofaqusun bədxassəli törəmələri arasında hansı ən çox rast gəlir?	Yastı hüceyrəli xərçəng və  adenokarsinom
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Bütün kanserlərin 1-5%-i, QİS-in kanserlərinin 7%-i
Hansı klinik formaları var?	Yastı hüceyrəli xərçəng; Adenokarsinom Digər
Hansı mərhələləri var?	I - selikli qişaaltı qat II - bütün qatlar+ regional limfa düyünləri III - ətraf piy toxuması + limfa düyünləri IV-– uzaq metastazlar
Risk faktorları hansılardır?	Adenokarsionamların risk faktorları: Barrett ezofaqusu; QERX; Piylənmə; Siqaret çəkmə Yastı hüceyrəli xərçəngin risk faktorları: Siqaret çəkmə; Alkohol; Nitrozaminli qidalar; A, C, E vitamini, riboflavin və Zn çatmazlığı; Daimi qaynar maye (çay, qəhvə, duru yeməklər) qəbulu; İnsan papilloma virusu; Plummer – Winson sindromu; Tilozis (keratodermiya); Axalaziya; Yanıqlar
Patogenezi nədən ibarətdir?	Dəqiq məlum deyil
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Selikli qişadan başlayaraq ətraf toxumalara qədər yayılır və proqressivləşir
Ağırlaşmaları hansılardır?	Qida qəbulunun azlığı (iştahsızlıq); Aspirasion pnevmoniya; Traxeobronxial fistul
Klinik əlamətləri hansılardır?	Asimptomatik; Disfagiya (proqressivləşən); Odinofagiya; Qıcqırma; Requrgitasiya; Qanqusma; Atipik əlamətlər – öskürək, səsin dəyişməsi, daimi ağrı, qanaxma
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətlər, anamnezdə Barrett ezofaqusu, yanıq, striktur, axalaziya, Rh – qrafiya və ya KT-də QB-nin törəməsi, daralması, fistul olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya; Biopsiya
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Disfagiya, odinofagiya, arıqlama, qanaxma, yeməkdən sonra öskürək, səs dəyişiklikləri; Endoskopik müayinədə törəmə; Biopsiya materilında bədxassəli törəmə aşkar edilməsi (histoloji)
Mərhələni təyin etmək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopik USM; KT; PET
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi; Endoskopik mukozal rezeksiya (T1); Kimyaterapiya - adenokarsinom; Şüa müalicəsi - yastı hüceyrəli xərçəngdə (palliativ) Palliativ: Şüa- və kimyəvi dərman müalicəsi; Yan – yol əməliyyatları (hazırda az istifadə olunur); Ezofaqus stentləri (hazırda çox tətbiq edilir); Lazer şüaları ilə rekanalizasiya
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Rezektabel törəmə: Törəmənin yaxın orqanlara yayılması yoxdur; Törəmənin distant yayılmaları yoxdur; Xəstədə ağır yanaşı xəstəliklər yoxdur;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Total ezofaqoektomiya və servikal anastomoz ; Subtotal ezofaqoektomiya və intratorakal anastomoz; Ezofaqoqastroektomiya və distal yarıda anastomoz qoyulması – distal adenokarsinomlarda
Proqnoz necədir?	Erkən mərhələlərdə 5-illik yaşam göstəricisi 20-30%, gec mərhələlərdə ortalama yaşam 6 ay-1 il

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

 

Təsnifatı

QB-nun xoşxassəli törəmələri rastgəlmə tezliyinə görə ardıcıllığı: 

• Barrettt ezofaqusu
• Qastrointestinal stromal şişlər
• Leyomioma
• Poliplər
• Hemangioma
• Qranulyar mioblastoma
• Sistlər
• Digər törəmələr

 

Barrett ezofagusu

 

Tərif

QB-nun distal hissəsində normal yastı epitelinin  sütünşəkilli epitel ilə əvəz olunmasıdır (metaplaziyasıdır). Sütunşəkilli epiteli intestinal tipli olur, yəni Goblet hüceyrələri müəyyən olunur.

Az hallarda stabil olur, əksər hallarda isə proqressivləşərək displaziya, hətta xora, qanaxma, daralma və xərçəng  kimi ağırlaşmalarla nəticələnir.

 

Təsnifatı

Ağırlıq dərəcəsi (histoloji)

Metaplaziya Aşağı dərəcəli displaziya Yüksək dərəcəli displaziya Adenokarsinom

 

Rastgəlmə tezliyi

Endoskopiya zamanı Barrett ezofaqusu 2%, reflüks-ezofagit olan xəstələrdə isə 10-15% hallarda müəyyən olunur. Uzunmüddətli reflüks xəstəliyi və hiatal yırtıq olan insanlar arasında daha çox rast gəlir.

 

Etiologiyası

Reflüks xəstəliyi əsas səbəb hesab edilir.

 

Patogenezi

Reflüks nəticəsində mədənin turş şirəsi və öd QB-nun normal yastı epitelini zədələyir, qoruyucu mexnizm kimi intestinal metaplaziya baş verir. Barrett ezofagusu zamanı xəstələrdə aşağı sfinkterin tonusu və QB-nun peristaltikası çox zəif olur. Eyni zamanda hiatal yırtıq xeyli çox (80%) rast gəlir.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Metaplaziyalı xəstələrin təxminən ⅓-i stabil gedişli olur. Çox az hallarda səbəb aradan qaldırıldıqdan sonra (antireflüks əməliyyatından sonra) reqressiya (10-20%) baş verir. Əksər hallarda (> 50%)  metaplaziya proqressivləşərək aşağı və  yüksək dərəcəli displaziya və adenokarsinom mərhələlərinə keçir,  ağırlaşmaların imkişafına səbəb olur.

 

Ağırlaşmalar

Xoralar	Xəstələrin 50%-də rast gəlir.  Eroziyalardan fərqli olaraq kolumnar epiteli tam penetrasiya edir (mədə xoraları kimi). GERX-li xəstələrdə xora adətən Barrett ezofagiti mənşəli olur. Ağrılar, qanaxma epizodları, perforasiya və penetrasiya baş verə bilər.
Striktur	30-50% hallarda rast gəlir. Distal və proksimal lokalizasiyaslı olur. Distal strikturlar qastroezofageal birləşmədə, proskimal strikturlar isə QB-nun orta və yuxarı hissələrində yerləşir.
Displaziya	Metaplazaiyadan sonrakı mərhələ kimi aşağı dərəcəli (5-10%), sonra yüksək dərəcəli displaziyaya transformasiya baş verir. Yüksək dərəcəli displaziyanın in situ karsinom ilə differensiasiyası çox çətindir və 50% hallarda invaziv adenokarsinoma çevrilir.
Adenokarsinoma	Barrett ezofaqusu xərçəngönü xəstəlik hesab edilir, xərçəng riski 50-100 dəfə artır, xərçəng ehtimalı isə 10%-dir. Xərçəngin ehtimal olunan inkişaf mərhələləri: metaplaziya → aşağ dərəcəli displaziya → yüksək dərəcəli displaziya → adenokarsinom

 

 

Klinikası

Bəzən asimptomatik gedişli olur. Digər səbəblərə görə endoskopiya müayinəsi zamanı aşkar edilir. Əksər xəstələrdə uzunmüddətli reflüks anamnezi olur:

• Tipik simptomlar: qıcqırma, requrgitasiya
• Atipik simptomlar: ağrılar, disfagiya, qanaxma, arıqlama və b.

 

Diaqnostikası

Şübhə

QERX, hiatal yırtıq, striktur və xora olan xəstələrdə endoskopik müayinə zamanı şübhəli görüntü (QB-nun ağımtıl epitelinin qırmızımtıl epiteli ilə əvəzlənməsi) Barrett ezofqusuna şübhələri artırır.

Dəqiqləşdirmə

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün QB-nun distal hissəsindən endoskopik biopsiya materialının götürülməsi mütləqdir. Patohistoloji müayinələrdə intesinal tipli kolumnar epitelinin aşkar edilməsi diaqnozun dəqiqləşdiriilmsində mühüm əhəmiyyət kəsb edir.

 

 

Diaqnostik kriteriyaları:

• Tipik və atipik reflüks əlamətləri;
• Endoskopiyada QB-nun ağımıtıl epitelinin çəhrayı epiteli ilə əvəzlənməsi;
• Biopsiyada intestinal metaplaziya

 

Müalicəsi

Müalicə tədbirləri 3 qrupa bölünür:

 

Reflüksün müalicəsi	Anatasid preparatlarının qəbulu – simptomlar azalır. Mədə turşusunun təsiri azalsa da selikli qişaya ödün zədələyici təsiri aradan qalxmır. Antireflüks əməliyyatı – turşu və öd reflüksü aradan qalxır, metaplaziyanın reqressiyası ehtimalı artır (10-20%). Xərçəng inkar olunduqdan sonra tətbiq edilir.
Barrett epitelinin aradan qaldırılması	Metaplaziya və displaziyalarda istifadə: Fotodinamik terapiya; Radiotezlikli destruksiya; Termal destruksiya; Mukozal rezeksiya; Arqon koaqulyatorla destruksiya; Digər fiziki üsullar
Ağırlaşmaların müalicəsi	Dilatasiya – strikturlarda; Rezeksiya – ağır dərəcəli displaziya və xərçəngə görə; Destruksiya - ağır dərəcəli displaziyalarda

 

Müalicə taktikası

Müalicə üsulunun seçilməsində xəstəliyin mərhələsi və ağırlaşmaları nəzərə alınır.

 

Metaplaziya	2 variantdan biri seçilir: Fundoplikasiya - ən çox tövsiyə olunan yanaşma Antiasid müalicəsi (hidrogen körüyü blokatorları) və vaxtaşırı biopsiya materialının götürülməsi
Aşağı dərəcəli displaziya	Xəstələr 1-2 ay hidrogen körüyü blokatorları ilə müalicə olunur və təkrar biopsiya edilir. Bu müddətdə antasid müalicə hesabına iltihab azalır və displaziyanın dəqiqləşdirilməsi imkanı yaranır. Təkrar biopsiyada metaplaziya və ağır dərəcəli displaziya müəyyən edildikdə uyğun müalicə aparıılır. Aşağı dərəcəli displaziyalarda fundoplikasiya, antasid müalicə davam etdirilir və ablativ üsullar tətbiq olunur.
Yüksək dərəcəli displaziya	Gənc xəstələrdə ezofaqoektomiya tövsiyə edilir. Bu xəstələrin 30%-də morfoloji olaraq adenokarsinom müəyyən edilir. Yaşlı və əməliyyata əks-göstəriş olan xəstələrdə hər 3-4 aydan bir endoskopik müayinə aparılmalıdır. Ablasiya metodikası edilə bilər.
Adenokarsinom	Ezofaqoektomiya göstərişdir
Xora	Antasid müalicəsi, endoskopiyanın təkrarlanması. Xoranın residivi olduqda antireflüks əməliyyatı icra edilir.
Striktur	Pnevmatik balon dilatasiyası və antasid müalicəsi. Strikturun residivi fundoplikasiya və əməliyyatdaxili dilatasiyaya göstərişdir

 

 

Leyomiom və digər xoşxassəli törəmələr

 

Rastgəlmə tezliyi

Toplumda bu törəmələr çox az rast gəlir. Qastrointestinal stromal tumorlar və leyomiomlar ən çox (~50%), daha sonra poliplər müəyyən olunur. Hemangiomlar və mioblastomlar nadir törəmələrdir. Adətən 20-50 yaşlı insanlar arasında müşahidə olunur.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Xoşxassəli törəmələrin əksəriyyəti böyüməyə meyillidirlər. Lakin  onların bədxassəli törəmələrə keçmə ehtimalı aşağıdır.

 

Klinikası

Törəmənin ölçüləri və lokalizasiyasından asılı olaraq klinik əlamətlər dəyişir. İntralüminal törəmələr (poliplər) obstruksiya törədir, disfagiya, qusma, aspirasiya əlamətləri ilə təzahür edir. Kiçik intramural törəmələr (GİST, leyomiom) simptomsuz gedişlidirlər, böyük ölçülərə çatdıqda (>5 sm) disfagiya və retrosternal ağrılar ortaya çıxır.

 

Diaqnostikası

Kontrastlı ezofaqoqrafiya, endoskopiya, KT/MRT və endoskopik USM əsas diaqnostika üsullarıdır. Bu müayinələrdə mənfəzi birtərəfli sıxan, hamar divarlı kütlə təyin edilir. İntramural törəmələrdə endoskopik biopsiya məsləhət deyil. Çünki o, enukleasiya və ya eksiziya  əməliyyatını çətinləşdirir.

 

Differensial diaqnostika

Bu törəmələr ilk növbədə QB-nun xərçəngi ilə differensiasiya edilməlidir. Xərçəngdə mukozal zədələnmə görünür. Biopsiya materialının morfologiyası diaqnozun verifikasiyasını təmin edir. Xoşxassəli intramural törəmlərdə isə selikli qişa adətən normal olur. Xoşxassəli törəmələri görüntüləmə diaqnostika üsulları ilə bir-birindən fərqləndirmək çətin olur. Dəqiq differensiasiya üçün patohistoloji müayinə çox vacibdir.

 

Müalicəsi

İntralüminal törəmələr adətən endoskopik yolla çıxarılır. Simptomatik və böyüyən intramural törəmələr torakoskopik, laparoskopik və ya açıq üsullarla çıxarılır (enukleasiya). Əməliyyat vaxtı mukoza zədələnməməlidir.

 

QB-nun sistləri

• Anadangəlmə (bronxogen, enterogen) və qazanılmış (retension) olur.
• Adətən orta və distal ezofaqusda yerləşir.
• Klinika və diaqnostika digər xoşxassəli törəmələrdən fərqlənmir.
• Simptomatik formaların cərrahi üsulla xaric edilməsi tövsiyə olunur.

 

 

Özət

Barrett ezofaqusu QB-nun distal hissəsində, normal yastı epitelin sütünşəkilli intestinal  tipli epiteli ilə əvəz olunmasıdır  (metaplaziyasıdır). Uzunmüddətili reflükslə əlaqədar qida borusu epitelinin daimi zədələnməsi əsas patogenetik mexanizm hesab edilir. Xəstəlik tipik və atipik reflüks əlamətləri ilə büruzə verir, az hallarda stabil qalır, əksər hadisələrdə proqressivləşərək xora, qanaxma, daralma, displaziya və xərçəng kimi ağırlaşmaların inkişafına səbəb olur. Diaqnostikası üçün endoskopiya və biopsiya vacivdir. Reflüks əlamətləri, endoskopiyada QB-nun ağımıtıl epitelinin cəhrayı epiteli ilə əvəz olunması, biopsiyada isə intestinal metaplaziya xarakterikdir. Müalicə üsulları kimi patomorfoloji dəyişikliklərdən asılı olaraq, konservativ (antasid preparatı) və cərrahi (fundoplikasiya, ablasiya, hətta ezofaqoektomiya) üsullar seçilə bilər.

Qida borusunun digər xoş xassəli törəmələri çox az rast gəlir. Barrett ezofaqusundan sonra ən çox (~50%) qastrointestinal stromal tumorlar və leyomiomlar, daha sonra poliplər təsadüf edilir. Hemangiomlar və mioblastomlar nadir törəmələrdir. Qida borusunun kiçikölçülü xoşxassəli törəmələri adətən asimptomatik olur və təsadüfü müayinələrdə tapılırlar. Törəmələr böyüdükçə disfagiya əlaməti ortaya çıxır. Onların əkəsriyyəti böyüməyə meyllidir. Diaqnostika kontrastlı ezofaqoqrafiya, endoskopiya, KT/MRT və endoskopik USM ilə təmin edilir. Mənfəzin birtərəfli sıxılması və hamar divar xarakterikdir. Bədxassəli törəmələrdən fərqləndirmək üçün biopsiya vacibdir. Müalicəsi cərrahidir: intralüminal törəmələr adətən endoskopik, simptomatik və böyüyən intramural törəmələr torakoskopik, laparoskopik və ya açıq üsullardan biri ilə çıxarılır.

 

Qida borusunun xoş xəssəli törəmləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Ezofaqusun xoş xassəli törəmələrinə hansılar aiddir?	Barrett ezofaqusu; Qastrointestinal stromal şişlər; Leyomiom; Poliplər; Hemangiom; Qranulyar mioblastom; Sistlər və s.
Barrett ezofaqusu nədir?	Ezofaqusun distal hissəsində yastı epitelin silindrik epitellə əvəz olunması
Hansı formaları var?	Metaplaziya; Yüksək differensiasiya; Aşağı differensiasiya; Adenokarsinom
Səbəbi və ya risk faktorları hansıdır?	QERX
Patogenezi nədən ibarətdir?	Ezofaqusun yastı epitelinin vaxtaşırı mədə turşusu və ödlə zədələnməsi
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Xəstələrin ⅓-də stabil gedişlidir, əksər hadisələrdə proqressivləşir
Ağırlaşmaları hansılardır?	Xora; Striktur; Displaziya; Adenokarsinom
Klinik əlamətləri hansılardır?	Bəzən asimptomatik; Reflüks əlamətləri
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	QERX və hiatal yırtıq, striktur və xora olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya və biopsiya
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Endoskopiyada ağımtıl epitelin çəhrayı epiteli ilə əvəz olunması
Digər müayinələrdə nə tapılır?	Patohistoloji müayinədə - intestinal tipli epiteli (Goblet hüceyrələri)
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Reflüks əlamətləri; Endoskopiyada ağımtıl epitelin çəhrayı epiteli ilə əvəz olunması; Biopsiyada intestinal metaplaziya;
Müalicə üsulları hansılardır?	Reflüksün müalicəsi; Barrett epitelinin aradan qaldırılması fotodinamik terapiya; radiotezlikli destruksiya; termal destruksiya; mukozal rezeksiya; arqon koaqulyatorlarla destruksiya; digər fiziki üsullar Ağırlaşmaların müalicəsi dilatasiya; rezeksiya; destruksiya
Proqnoz necədir?	Əksər hallarda ağırlaşmalar inkişaf edir
Ezofaqusun digər xoş xassəli törəmələrinin rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Ən çox qastrointestinal stromal tumorlar və leyomiom, sonra poliplər, nadir hallarda isə hemangiom və mioblastom
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Əksəriyyəti böyüməyə meylli, lakin bədxassəli törəməyə keçmə ehtimalı aşağıdır
Klinik əlamətləri hansılardır?	Intralüminal törəmələr (polip) obstruksiya, disfagiya, qusma, aspirasiya Kiçik intramural törəmələr (GİST, leyomiom) simptomsuz, > 5 sm olarsa, disfagiya, retrosternal ağrılar
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətləri olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı ezofaqoqrafiya; Endoskopiya; Endoskopik biopsiya (intramural törəmələr istisna); KT/MRT; Endoskopik USM; Patohistoloji
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Kontarstlı ezofaqoqrafiyada - dolma defekti; Digər müayinələrdə - ezofaqusun divar dəyişiklikləri; Endoskopik müayinədə selikli qişanın normal görünməsi;
Müalicə üsulları hansılardır?	Endoskopik – intralüminal törəmələr; Cərrahi
Əməliyyata göstəriş nədir?	Törəmənin olması
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Simptomatik, böyüyən intramural törəmələrdə - torakoskopik və ya açıq üsulla enukleasiya
Ezofaqusun sisti nədir?	Ezofaqusun divarında yerləşən maye möhtəviyyatlı patoloji boşluq
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Çox nadir
Hansı klinik formaları var?	Anadangəlmə (bronxogen, enterogen); Qazanılma (retension)
Ağırlaşmaları hansılardır?	Böyüyərək ətraf orqanları sıxa bilərlər (disfagiya, təngənəfəslik)
Klinik əlamətləri hansılardır?	əksər hadisələrdə asimptomatik; döş qəfəsində ağrılar; disfagiya
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı ezofaqoqrafiya; KT/MRT; Endoskopik USM;
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi
Əməliyyata göstəriş nədir?	Sistin simptomatik olması
Əməliyyat üsulu hansıdır?	Sistin enukleasiyası

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

 

Tərifi

QB-nun aşındırıcı qatı kimyəvi maddələrlə zədələnməsidir.

Orta dərəcəli yanıqlar striktur, ağır dərəcəli formaları şok, perforasiya, sepsis törədə bilirlər. 

 

Təsnifatı

 

Ağırlıq dərəcəsinə görə:

Dərəcə	Zədələnmə səviyyəsi	Endoskopik əlamətlər
I dərəcəli	Selikli qişa səviyyəsində zədələnmə	Hiperemiya, ödem, səthi mukozal eroziyalar
II dərəcəli	Selikli qişa və selikli qişaaltı qatın tam zədələnməsi. Əzələ qatında zədələnmə yoxdur və ya hissəvidir.	Selikli qişanın qopması, hemorragiyalar, xoralar, ərplər, gec dövrdə qranulyasiya ocaqları
III dərəcəli	Zədələnmə QB-nun divarının bütün qatlarını əhatə edir, bəzən ətraf orqanlara sirayət edir.	QB-nun divarının nekrozu, perforasiyası

 

Mərhələsinə görə:

• Kəskin nekrotik mərhələ (ilk 1-4-cü günlər)
• Xoralaşma və qranulyasiya mərhələsi (ilk 2 həftə)
• Orqanizasiya (çapıqlaşma, deformasiyalar və striktur əmələ gəlməsi) mərhələsi (2 həftədən sonra)

 

Etiologiyası

Turşu və ya qələvi tərkibli qatı mayelərin və ya bərk maddələrin qəbulundan sonra baş verir. Yetkin şəxslərdə adətən suisid məqsədlə, uşaqlarda isə təsadüfən meydana çıxır.

 

Patogenezi

Turşu tərkibli qatı maddələr selikli qişada və selikaltı əsasda koaqulyasiyon nekroz törədir. Turşular QB-da nisbətən zəif, mədədə isə daha ağır zədələnmələrə səbəb olur. Erkən mərhələdə mədənin nekrozu, gec dövrdə isə antral stenoz baş verir. Qatı qələvi mayelərin qəbulundan sonra selikli qişada və selikli qişaaltı əsasda kollikvasyon nekroz baş verir. Zədələnmə QB-da daha dərin, mədədə isə səthi olur. Bərk kimyəvi maddələrin törətdiyi yanıqlarda QB-nun boyun şöbəsi, kimyəvi mayelərlə yanıqlarda isə o, boylama zədələnir.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

QB-nun yanıq zədələnmələrinin dərəcəsi kimyəvi maddənin miqdarı və konsentrasiyasından, ağırlaşmalar isə zədələnmələrin əhatə səviyyəsindən (bütün qişaları əhatə etməsi) asılıdır. Yüksək konsentrasiyalı kimyəvi maddələr daha ağır dəyişikliklər (qələvilər daha çox QB-da, turşular isə mədədə) törədirlər.

QB-nun kimyəvi yanıqlarının 3 ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir (yuxarıda). Səthi yanıqlardan sonra bir neçə gün ərzində deskvamasiya olunmuş epitel toxuması regenerasiya edir, adətən izsiz sağalır, nadir hallarda ağrlaşmalar rast gəlir. II və III dərəcəli zədələnmələrin gedişində 3 faza qeyd olunur:

 

I mərhələ	Kəskin nekrotik mərhələ - ilk 1-4-cü günləri əhatə edir, nekroz, ümumi iltihab sindromu və erkən ağırlaşmalar (şok, perforasiya, kəskin mediastinit, kəskin plevrit, kəskin peritonit, aortaya və (vəya) bronxa fistul açılması, qanaxma, sepsis və b.) olur. Xəstələr ağız suyunu uda bilmirlər. Ona görə də aspirasiya ehtimalı yüksək olur.
II mərhələ	Xoralaşma və qranulyasiya mərhələsi - ilk 2 həftəni əhatə edir, nekroz sahələrində xoralar əmələ gəlir, sonra qranulyasiya baş verir. Fistullar, infeksiyon ağırlaşmalar  baş verir.
III mərhələ	2 həftədən sonrakı dövrdə çapıqlaşma, deformasiyalaşma və striktur formalaşması baş verir. Uzunmüddətli çapıq strikturları malignizasiya riskini artırır (min dəfədən çox).

 

Ağırlaşmalar

• şok
• perforasiya - kəskin mediastinit, kəskin plevrit, kəskin peritonit, aortaya və (və ya bronxa) fistulizasiya
• qanaxma
• sepsis
• striktur formalaşması və malignizasiya

 

Klinikası

Dodaqlarda, ağız boşluğunda və udlaqda ödem,  qızarma	İlkin əlamətdir. Əksər xəstələrdə rast gəlir.
Döş qəfəsində ağrılar	Udqunmadan sonra artır. Xəstələr udmadan qorxur və ağız suyunu bayıra axıdırlar.
Disfagiya	Xarakterik əlamətdir
Şok və sepsis əlamətləri	Ağır dərəcəli yanıqlarda və ağırlaşmalarda rast gəlir.
Obyektiv müayinədə	Ağızda və ağız ətrafında yanıq dəyişiklikləri, sepsis və şok əlamətləri

 

Diaqnostikası

Şübhə

• Anamnezdə aşındırıcı kimyəvi maddə qəbulu, disfagiya, boyunda, döş qəfəsində və ya qarında ağrılar.
• Xəstənin ümumi vəziyyətinin ağır olması
• Huşsuz xəstələrin dodaqlarında, ağız ətrafında və ağız boşluğunda yanıq izləri, yanıq dəyişiklikləri (dilin deskvamasiyası, dərinin aşınması, rəng dəyişiklikləri)

 

Dəqiqləşdirmə

İlk dəqiqləşdirmə müayinəsi endoskopiyadır.

 

Kontrastlı Rh-qrafiya	Suda həll olan kontrast maddə ilə aparılır. Erkən mərhələdə perforasiya və aspirasiyanın qiymətləndirilməsi, gec dövrdə isə striktur və fistulun diaqnostikası üçün
Ezofaqoskopiya	Yanığın dərəcəsinin müəyyənləşdirilməsi üçün ilk 24 saat ərzində
Kontrastlı KT	Ərtaf orqanların vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün

 

Diaqnostik əlamətlər:

• Anamnezdə aşındırıcı qatı kimyəvi maye və ya bərk maddə qəbulu
• Ağrılar, disfagiya
• Dodaqlarda və ağız boşluğunda (dil, yanaqlar, damaq) yanıq izləri
• Endoskpik udlaq, QB və mədədə müxtəlif dərəcəli zədələnmələr

 

Müalicəsi

QB-nun kimyəvi yanıqlarında müalicə tədbirləri kəskin travma almış xəstəyə ilk həkim yardımı prinsipi üzərində qurulur: əvvəl xəstə stabilləşdirilir, sonra spesifik tədbirlər həyata keçirilir.

 

İlkin  tədbirlər (andidotların tətbiqi – zəif turşu və zəif qələvilər)

Hava yoluna nəzarət	Aspirasiyanın profilaktikası üçün oral qidalanmanın dayandırılması və oral aspirasiya. Dil, udlaq və epiqlottusda böyük ödem olduqda - təcili traxeostomiya
Tənəffüsə nəzarət	Oksigenlə tənəffüs, aspirasiya olduqda intubasiya
Hemodinamika	İnfuziyon terapiya, inotrop müalicə
Ağrıkəsicilər	Bütün xəstələrdə
Antibiotiklər	Geniş spektrli antibiotiklər
Qusdurma	Əks-göstərişdir
Steroid preparatları	Faydası mübahisəlidir
Qidalandırma	İlk günlər yalnız parenteral qidalandırma, sonra enteral (nazaoqastral zond və ya yeyunostom ilə) qidalanma
Nazoqastral zond	Mədənin zədələnməsi və QB-nun perforasiyası olmayan xəstələrdə yalnız endoskopik nəzarət altında yeridilir

 

Spesifik müalicə

• I dərəcəli yanıqlarda konservativ tədbirlər yetərli olur. Xəstələr bir neçə gün sonra ambulator müalicəyə göndərilirlər.
• II dərəcəli yanıqlarda nazaoqastral zondla qidalandırma davam etdirilir və striktura görə vaxtaşırı endoskopik və kontrastlı şüa müayinələri aparılır. Stiktur formalaşana qədər balon (buj) dilatasiyası və göstərişə görə 6-8 həftədən sonra cərrahi əməliyyat edilir.
• III dərəcəli yanıqlarda QB-nun və mədənin geniş, dərin nekrozu olarsa (perforasiya, davamlı ağrılar, asidoz) təcili cərrahi əməliyyat icra edilir. Laparotomiya vaxtı mədənin vəziyyəti qiymətləndirilir, transhiatal ezofaqoektomiya və servikal ezofaqostomiya yerinə yetirilir, qidalandırıcı yeyunostomiya qoyulur. Xəstənin qidalandıılrması üçün qastrostomiya məsləhət deyil. Çünki mədə büzüşür, kiçilir, deformasiyalaşır və gələcək ezofaqoplastikada istifadə imkanları aradan qalxır. Mədənin nekrozu qastrektomiyaya göstərişdir. 6-8 həftədən sonra ezofaqoplastika icra olunur.
• Gec mərhələdə striktur və bədxassəli xəstəliklərə görə müntəzəm müayinələr (Rh-qrafiya, endoskopiya) və müalicə (dilatasiya, rezeksiya) aparılır.

 

Şəkil. QB yanıqlarında müalicə taktikası

 

Özət

Qida borusunun yanıqları aşındırıcı qatı kimyəvi maddələrin (turşular və qələvilər) qəbulundan sonra meydana gəlir. Selikli qişanın epitelində yüngül dəyişikliklərdən divarın tam nekrozuna qədər hadisələr inkişaf edə bilər. Aşındırıcı maddənin içilməsindən dərhal sonra ağrılar, yanma, disfagiya, tüpürcəyin udula bilməməsi əlamətləri başlayır,  bir neçə saat ərzində SİRS əlamətləri ortaya çıxır. Ağır dərəcəli yanıq zədələnmələrində şok, perforasiya, sepsis, hətta ölüm baş verə bilər. Diaqnostikada endoskopiya vacibdir. Anamnezdə kimyəvi maddə qəbulu, ağrılar, disfagiya, dodaqlarda, dildə, yanaqlarda və damaqda yanıq izləri, endoskpiyada  udlaq, QB və mədədə müxtəlif dərəcəli yanıq zədələnmələri xarakterik əlamətlərdir. Müalicəsi üçün  stabilləşdirmə tədbirləri, yüngül dərəcəli yanıqlarda konservativ  müalicə həyata keçirilir. Perforasiya olduqda  təcili əməliyyat mütləq göstərişdir (ezofaqoektomiya, qidalandırıcı yeyunostomiya).

 

Qida borusu yanıqları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Ezofaqus yanığı nədir?	Ezofaqusun aşındırıcı kimyəvi maddələrlə zədələnməsi
Hansı klinik formaları var?	I dərəcəli - zədələnmə selikli qişa səviyyəsindədir; II dərəcəli - zədələnmə selikli və selikli qişaaltı qat səviyyəsindədir, əzələ qatı ya sağlamdır, ya da hissəvi zədələnir; III dərəcəli - bütün qatlar zədələnir (perforasiya)
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Turşu və ya qələvi tərkibli qatı maye və ya bərk maddələrin qəbulu
Patogenezi nədən ibarətdir?	Qatı turşular koaqulyasion nekroz törədir,  daha çox mədəni zədələyir; Qatı qələvi maddələr kollikvasion nekroz törədir, daha çox ezofaqus zədələnir
Gediş xüsusiyyəti necədir?	3 mərhələ: kəskin nekrotik mərhələ (ilk 4 gün); xoralaşma və qranulyasiya mərhələsi (ilk 2 həftə); orqanizasiya (izsiz sağlma, incə çapıqlşma; çapıqlaşma, daralma və b. ağırlaşmalar) mərhələsi
Ağırlaşmaları nələrdir?	Şok; Perforasiya; Qanaxma; Sepsis; Striktur və maliqnizasiya;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Dodaqlarda, ağız boşluğunda və udlaqda hiperemiya, ödem; Döş qəfəsində ağrı; Disfagiya; Şok və sepsis əlamətləri
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Anamnezində aşındırıcı maddə qəbul etmiş xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya; Kontrast Rh-qrafiya; Kontrastlı KT
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Endoskopik - hiperemiya, ödem, səthi mukozal eroziyalar, selikli qişanın qopması, hemorragiyalar, xoralar, ərplər, gec dövrdə qranulyasiya ocaqları, nekroz və perforasiya
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Anamnezdə qatı aşındırıcı maye və ya bərk maddənin qəbulu; Disfagiya və ağrılar; Endoskopiyada müxtəlif dərəcəli zədələnmələr
Müalicə üsulları hansılardır?	İlkin stabilləşdirmə tədbirləri (kəskin travmalarda ardıcıllıqla YADDAŞ prinsipi) Konservativ müalicə - I dərəcəli yanıqlarda; Endoskopik müalicə – II dərəcəli yanıqlarda; Cərrahi müalicə – III dərəcəli yanıqlarda;
Əməliyyata göstəriş hansıdır?	Perforasiya və strikturlar
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Ezofaqoektomiya, ezofaqostomiya
Proqnoz necədir?	Əksər xəstələrdə pisdir

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

Tərif

QB-nun divarının deşilməsidir. Adətən ağır gedişlidir, erkən müddətlərdə və yetərli müalicə olunmadıqda ölüm ehtimalı yüksəkdir.

 

Təsnifatı

Səbəbinə görə	Yatrogen (tibbi-endoskopik alətlər, metal zond, stent və b. yeridilərkən zədələnmə); Barotravma; QB-nun xəstəliyi ilə bağlı; Yad cisimlə zədələnmə; Postravmatik.
Mexanizminə görə	Daxildən (yatrogen, barotravma, QB-nun xəstəliyi ilə bağlı, yad cisimlə zədələnmə) Xaricdən (travma)
Müddətinə görə	Erkən (ilk 24 saat) Gec (24 saatdan çox)

 

Rastgəlmə tezliyi

Servikal hissədə - 40-60%,  torakal hissədə - 40-50%, abdominal hissədə - 10% rast gəlir.

 

Səbəbləri

QB-nun perforasiyası 5 qrup səbəblərdən baş verir:

 

Yatrogen	Ən çox rast gələn səbəbdir. Perforasiyaların 75%-ni təşkil edir¸ adətən fizioloji daralmalar səviyyəsində olur (krikoezofageal və qastroezofageal): Endoskopiya zamanı Dilatasiya zamanı Nazoqastral zond yeridilərkən Transezofageal exokardioqrafiya zamanı İntraoperasion (boyun fəqərələrində əməliyyatlar, tiroid, vaqotomoiya, fundoplikasiya, pnevmonektomiya və b. əməliyyatlar) zədələnmələr
Barotravma	QB-nun xəstəliyi olmayan insanlarda mənfəzdaxili təzyiqin kəskin artması hesabına baş verir. Perforasiya adətən distal hissədə olur və boylama istiqamətdə yerləşir: güclü qusma (Boerhaave sindromu), doğuş, kəskin qarın sıxılması, kobud intubasiya
QB-nun xəstəliyi ilə bağlı	Klinik praktikada QB-nun bədxassəli törəmələri, yanıqları, peptik xoraları və divertikullarının perforasiyası hadisələri rast gəlir.
Yad cisim	İti, kəsici kənarlı yad cisimlər udulduqda QB deşilə bilər.
Postravmatik	Boyun, döş və qarının açıq və qapalı travmaları nəticəsində QB zədələnə bilər.

 

Patogenezi

QB-nun perforasiyası 2 tərəfdən (daxildən və ya xaricdən) olur.

• Daxildən (intramural) perforasiyalar adətən instrumental müayinələr və cərrahi müdaxilələr, barotravmalar, QB-nun xəstəlikləri və kimyəvi yanıqları, həmçinin udulmuş yad cisimlə zədələnmələr nəticəsində baş verir.
• Xaricdən perforasiyalar adətən travmalar nəticəsində və cərrahi əməliyyat vaxtı meydana çıxır.

 

Klinik gedişi və ağırlaşmaları

QB-nun perforasiyalarının əksəriyyəti proqressiv gedişlidir, orqanətrafı irinli iltihab (fleqmona abses, kəskin mediastinit) və  sepsislə ağırlaşır. Perforasiya sahəsindən ağız suyu və qida qalıqları orqandan kənara çıxaraq irinli iltihab törədir. Boyun nahiyəsinin perforasiyası həmin bölgənin fleqmonasına, döşdaxili perforasiya kəskin mediastinitə, kəskin plevritə və piopnevmotoraksa, abdominal hissənin perforasiyası isə kəskin peritonitə səbəb olur. Gecikmiş və yetərsiz müalicə iltihab proseslərinin dərinləşməsi, ağır sepsis və ölümlə nəticələnir. İlk 24 saat ərzində müalicə olunan xəstələr arasında letallıq 10%-dən aşağıdır. Müalicə gecikdikdə letallıq 50%-dən çox olur.

 

Klinikası

Ağrılar	Ən erkən başlayan və davam edən əlamətdir, ekstravazasiya (möhtəviyyatın QB-dan kənara çıxması) ilə əlaqədar baş verir. Lokalizasiyası perforasiya bölgəsinə uyğun olur (boyun, döş, qarın)
Disfagiya	Perforasiya bölgəsinin ödemi və hematomasına bağlı meydana çıxır.
Təngnəfəslik	Döşdaxili perforasiya (mediastinal emfizema, pnevmotoraks, kəskin plevrit və sepsis) zamanı baş verir. Ağciyər(lər)in kompressiyası (kollapsı) və sepsis hesabına meydana çıxır.
Yüksək hərarət	İltihab və sepsis nəticəsində baş verir.
Obyektiv müayinədə	Boyun bölgəsinin perforasiyası: şişkinlik, krepitasiya, ağrılar və həssaslıq, qızartı və infiltrasiya Döş bölgəsinin perforasiyası: boyunda və döş divarında emfizema, pnevmotoraks, kəskin plevrit, təngnəfəslik əlamətləri Qarın bölgəsinin perforasiyası: kəskin peritonit və ya abses əlamətləri Sepsis əlamətləri: yüksək hərarət, taxikardiya, təngnəfəslik, hətta hipotoniya

 

Diaqnostikası

Şübhə

QB-nun müayinəsi və tibbi-diaqnostik müdaxilələrdən, güclü, aramsız qusma və ya qarındaxili təzyiqi artıran digər amillərdən (aramsız öskürək, doğuş və s.) sonra boyun, döş və ya qarın nahiyələrində ağrılar, udqunmadan sonra ağrıların artması  perforasiyaya şübhələr yaradır. Bu hadisələrdən sonrakı 24 saat ərzində boyunda şişkinlik, emfizema, kəskin plevrit, kəskin peritonit və sepsis əlamətləri ortaya çıxarsa şübhələr daha da artır.

 

Dəqiqləşdirmə

Perforasiyanın olma(ma)sı və lokalizasiyasının təyini diaqnostika prosesinin  ilk vəzifəsidir. Bu məqsədlə ilk müayinə üsulu kimi kontrastlı Rh-qrafiya və ya KT yerinə yetirilməlidir. Bu müayinələr azinformativ olduqda endoskopik müayinə icra edilməlidir.

 

Kontrastlı Rh-qrafiya	İlk və təcili müayinədir, suda həll olan kontrast məhlulla  aparılmalıdır. QB-nun ətrafında sərbəst hava (pnevmoserviks, pnevmomediastinum, pnevmotoraks, pnevmoperitoneum) və maye (mediastinal və ya plevral maye) görünməsi, kontrast məhlulun ekstravazasiyası patoqnomik əlamətlərdir. Perforasiyanın topik diaqnostikasında həssaslığı 90%-dir.
Ezofaqoskopiya	İkinci müayinədir, perforasiyanın lokalizasiyası, ölçüləri, QB-nun xəstəliklərini, perforasiyaətrafı dəyişiklikləri (hematoma, ödem və s.)  müəyyən etmək imkanlarına malikdir.
KT	Perforasiya və onun ağırlaşmalarının dəqiq diaqnostikasını təmin edir.

 

Diaqnostik əlamətlər:

• Ağrılar, disfagiya, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri
• Kontrastlı müayinələrdə ekstravazasiya
• KT-da ezofaqusətrafı maye və ya hava
• Endoskopiyada iltihab və perforasiya

 

QB-nun xəstəliyinin təyini

• Diaqnostika prosesində ikinci vəzifənin - QB-nun xəstəliyinin təyini üçün anamnestik məlumatlar və  endoskopik müayinənin nəticələri nəzərə alınır.

 

Ağırlaşmaların təyini

• Diaqnostika prosesində üçüncü vəzifənin - perforasiyanın ağırlaşmaları və sepsisin diaqnostikası üçün perforasiyanın baş verməsindən keçən vaxt, klinik məlumatlar və KT-nın nəticələri nəzərə alınır.

 

Müalicəsi

Müalicə prinsipi

Möhtəviyyatın kənara çıxmasının qarşısının alınması əsas müalicə prinsipidir və mümkün qədər erkən müddətlərdə cərrahi üsulla aradan qaldırılmalıdır.

 

Müalicə üsulları

Perforasiya dəliyinin tikilməsi	Erkən dövrdə (24 saat ərzində) sağlam fonda aparılır. Selikli qişa və əzələ qatı ikiqat fasiləli tikişlərlə tikilir, əlavə olaraq plevra, periton səhifəsi və ya diafraqma ilə möhkəmləndirilir.
Drenaj	Perforasiyaətrafı nahiyə drenaj olunur. Yeri tapılmayan kiçik perforasiya zamanı və ağırlaşma ehtimalı olduqda tətbiq edilir.
Rezeksiya	QB-nun perforasiya hissəsi sağlam hüdudlarda rezeksiya edilir, proksimal uc boyundan çıxarılır, ezofaqostom qoyulur, distal uc bağlanır və yeyunostom qoyulur. Xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra ezofaqoplastika edilir.  Tikilməsi mümkün olmayan irəliləmiş, 48 saatdan çox keçmiş və QB-nun xəstəliyi səbəbindən baş vermiş perforasiya zamanı rezeksiya daha məqsədəuyğundur. QB-nun xəstəliyi səbəbindən baş vermiş erkən perforasiyaya görə rezeksiyadan bilavasitə sonra ezofaqoplastika əməliyyatı yerinə yetirilə bilər.
İzolyasiya (diversiya, defunksiya)	Perforasiyadan proksimal hissə boyuna çıxarılır və ezofaqostom qoyulur, distal uc bağlanır, yeyunostom qoyulur və perforasiya bölgəsi drenaj edilir. Mədə möhtəviyyatının reflüksünü önləmək üçün perforasiya sahəsinə T-drenaj qoyula bilər. Dərialtı tunellə sol döş nahiyəsində ezofaqostom formalaşdırıla bilər.
Stent	Əməliyyat mümkün olmayan hallarda yerləşdirilir.
Konservativ	Perioperativ aparılır: Oral qidalanmanın dayandırılması, yalnız parenteral qidalanma Geniş spektrli antibiotiklər Su-elektrolit balansının korreksiyası Kardiorespirator dəstək müalicəsi

 

Müalicə taktikası

• Perforasiya diaqnozu qoyulmuş xəstədə konservativ müalicə başlanır. Lakin cərrahi müalicə ön planda tutulur.
• Cərrahi üsulun seçimində perforasiyanın lokalizasiyası, müddəti və QB-nun xəstəliyi mühüm rol oynayır (şəkil ).
• Erkən mərhələdə (ilk 24 saatda) perforasiya dəliyinin tikilməsi və onun ətrafının adekvat drenajı tövsiyə edilir. Axalaziya səbəbindən QB-nun dilatasion hissəsinin erkən tapılan perforasiyasında dəliyin tikilməsi, əks tərəf miotomiyası və fundoplikasiya icra edilə bilər.
• Gecikmiş perforasiya (24 saatdan sonra),  yerli iltihab və septik əlamətlər olan xəstələrdə 2 variantdan biri seçilir: rezeksiya və ya izolyasiya (diverisya).
• QB-nun xəstəliyi (bədxassəli şişlər, striktur, yanıq dəyişiklikləri, peptik xoralar və s.) aşkar edildikdə müddətdən asılı olmayaraq ilk seçim üzvün rezeksiyasıdır (rezeksiya, ezofaqostom, qidalandırıcı yeyunostom). Ezofaqoplastika sonrakı mərhələdə planlı qaydada yerinə yetirilməlidir.
• QB-nun xəstəliyi olmayan və perforasiyadan 24 saatdan çox keçmiş xəstələrdə perforasiya sahəsinin izolyasiyası əməliyyatı icra edilə bilər.
• Xəstənin vəziyyəti çox ağr olarsa endostent qoyulmalı və ətraf nahiyə perkutan drenaj olunmalıdıar. Udlağa yaxın, qastroezofageal bölgənin və ölçüsü 6 sm-dən böyük perforasiyalar zamanı stent qoyulması məsləhət deyil.
• Boyun nahiyəsinin kiçik, dinamikada sepsis əlamətləri olmayan və natamam perforasiya zamanı (mukoza zədələnir, əzələ qatı tamdır, intramural hematoma ola bilər) konservativ müalicə aparıla bilər.

 

Şəkil. QB-nın perforasiyasında müalicə taktikası

 

Özət

Ezofaqusun perforasiyası QB-nun divarının müxtəlif səbəblərdən deşilməsidir. Əksər hallarda yatrogen səbəblərlə əlaqədar baş verir (nazoqstral zond, endoskopiya, buj, stent yeridilməsi, əməliyyat zamanı və s.). Lakin barotravma, qida borusunun xəstəlikləri, yad cisimlərlə zədələnmələri və travmalar da perforasiyaya səbəb ola bilərlər. Xəstəlik kəskin şəkildə, ağrılar və disfagiya əlamətləri ilə təzahür edir, qısa zamanda təngənəfəslik və sepsis meydan çıxıir. Adətən ağır gedişlidir, erkən və yetərli müalicə olunmazsa ölüm ehtimalı artır. Diaqnozu dəqiqləşdimək üçün kontrastlı müayinələr, KT və endoskopiya edilir. Klinik əlamətlərlə yanaşı kontrastın ekstravazasiyayası, KT-də ezofaqusətrafı maye və (və ya) hava, endoskopiyada iltihab və perforasiya patoqnolik əlamətlərdir. Erkən cərrahi müalicə əsas yer tutur (birincili tikiş, perkutan drenaj, izolyasiya, ezofaqoektomiya və digər). Dəstək müalicəsi və antibiotikoterapiya lazım gəlir. Göstərişə görə stent qoyula bilər.

 

Qida borusu perforasiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Ezofaqus perforasiyası nədir?	Ezofaqusun divarının deşilməsidir
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Servikal - 40-60%, torakal - 40-50%, abdominal - 10%
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Yatrogen; Barotravma; Ezofaqus xəstəlikləri; Posttravmatik; Yad cisimlə zədələnmə
Patogenezi nədən ibarətdir?	Xarici – posttravmatik və əməliyyat zamanı; Daxili – yatrogen, barotravma, ezofaqusun üzvi xəstəlikləri ilə əlaqəli, yad cisimlə zədələnmə
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Ağır gedişlidir, müalicə olunmazsa letallığa səbəb olur
Ağırlaşmaları hansılardır?	Abses; Fleqmona; Kəskin plevrit, kəskin peritonit; İrinli mediastenit; Piopnevmotoraks (empiema); Sepsis
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrılar; Disfagiya; Təngnəfəslik; Yüksək hərarət; Obyektiv müayinədə krepitasiya, emfizema, şişkinlik
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Müdaxilə, travma və əmliyyatlardan sonra ağrılar və disfagiya olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; Ezofaqoskopiya; Kontrastlı KT
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	Ezofaqusun ətrafında sərbəst hava (maye) görünməsi; Kontrastın ekstravazasiyası
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Klinik əlamətlər; Kontrastlı müayinələrdə ekstravazasiya; KT-də ezofaqusətrafı maye və (və ya) hava; Endoskopik müayinədə perforasiya və iltihab;
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi; Endoskopik (stent yerləşdirilməsi); Perioperativ konservativ - oral qidalanmanın dayandırılması, geniş spektrli antibiotik, su-elektrolit balansına nəzarət, kardiorespirator dəstək
Əməliyyata göstəriş hansıdır?	Perforasiyanın olması
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Dəliyin tikilməsi; Drenaj; Rezeksiya; İzolyasiya (diversiya, defunksiya)
Proqnoz necədir?	Cərrahi əməliyyat edilməsə pisdir

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

 

Tərifi

QB-nun daralmaları ayrıca nozoloji vahid deyildir, müxtəlif təbiətli xəstəliklərin nəticəsində  üzvün mənfəzinin daralması və keçiriciliyinin azalmasıdır (disfagiya).

 

Təsnifatı

Səbəbinə görə

Bədxassəli daralmalar Bədxassəli törəmələrin törətdiyi obstruksiya (QB-nun xərçəngi) Xöşxassəli daralmalar - anadangəlmə və qazanılmış xəstəliklər tərəfindən törədilir: Anadangəlmə - qəlsəmələrin tam və ya hissəvi deşilməməsi; Fibrotik daralmalar – zədələnmələr, yanıqlar, peptik xoralar, anastomoz stikturları; Daralmanın səbəbi nadir hallarda xoşxassəli törəmələrdir.

 

Səbəbləri

Daralma törədən səbəblər 2 qrupa bölünür: bəd- və xoşxassəli daralmalar

 

Klinikası

Disfagiya	Xarakerik əlamətdir. QB-nun mənfəzi 12 mm-dən kiçik olduqda udma çətinliyi meydana çıxır. İlk vaxtlar bərk, daralma artdıqca duru qidalar çətin keçir.
Odinofaqiya	İltihab və fistul olduqda udma çətinliyi ilə yanaşı ağrılar meydana çıxır.
Requrgitasiya	Stenoz artdıqca daha çox rast gəlir.
Ağırlaşma əlamətləri Fistul əlamətləri	Aspirasiya (öskürək, təngnəfəslik, boğulma hissi) Pnevmoniya   Qida qəblundan sonra öskürək

 

Diaqnostikası

Şübhə

Disfagiya, odinofagiya olduqda və bərk qidalar çətin udulduqda üzvi daralma şübhəsi yaranır.

 

Dəqiqləşdirmə

QB-nun strikturuna şübhə (disfagiya) olan xəstələrdə ilk müayinə kontrastlı Rh-qrafiya və endoskopiyadır.

 

Obyektiv müayinə	Əsas xəstəliyin əlamətləri olur. Arıqlama çox rast gəlir.
Kontrastlı Rh-qrafiya	Dəqiqləşdirici müayinə üsuludur. Daralmanın lokalizasiyasını, dərəcəsini müəyyən etməyə və fistulun diaqnozunun qoyulmasına imkan verir. Lakin daralmanın səbəbini müəyyən etmək çətindir.
Endoskopiya	Daralmanı təyin edir. Lokalizasiya və səbəbi öyrənmək imkanlarına malik dəqiq müayinə üsuludur.
KT və ya endoskopik USM	Bədxassəli xəstəliklərdə və fistula şübhə zamanı çox vacibdir.
Biopsiya	Bəd- və xoşxassəli daralmaların differensiasiyası üçün mühümdür. Biopsiya materialı bir neçə nahiyədən - daralma sahəsindən, proksimal və distal hissələrdən götürülməlidir.

 

Diaqnostik əlamətlər:

• Disfagiya
• Anamnezdə QB-nun xəstəliyi (yanıq, reflüks-ezofagit, əməliyyat və s.)
• Kontrastlı müayinələrdə daralma
• Endoskopiyada daralma (biopsiya materialının götürülməsi mütləqdir)

 

Səbəbin təyini

• Diqqət!!! Striktur diaqnozu qoyularkən ilk məsələ bəd- və xoşxassəli daralmaların differensiasiyasıdır.
• Bu məqsədlə anamnestik məlumatlar nəzərə alınmalı, endoskopiya və biopsiya icra edilməlidir.
• Biopsiya materialı daralmanın proksimal və distal hissələrindən, bilavasitə daralma sahəsindən götürülməlidir.
• Peptik xora mənşəli distal daralmalarda strikturun distal hissəsində kolumnar epiteli, proksimal hissəsində isə yastı epiteli olur. Strikturun hər 2 tərəfində yastı epitelin olması bədxassəli daralma ehtimalını artırır.

 

Müalicəsi

Səbəbin (əsas xəstəliyin müalicəsi) aradan qaldırılması əsas müalicə prinsipidir.

• Bədxassəli daralmalar uyğun şəkildə müalicə edilir: radioterapiya, kimya terapiyası, rezeksiya, stent.
• Xoşxassəli fibrotik daralmaların müalicəsi:

 

Dilatasiya	İlk seçimdir. Balonla və ya artan ölçülü bujlarla aparılır.
Rezeksiya	Dilatasiya effektsiz olduqda və ya bədxassəli prosesə şübhə yarandıqda dəqiqləşdirilmədən sonra müvafiq əməliyyat aparılır.
Stent	QB və traxeya arasında fistul olan, həmçinin cərrahi əməliyyatdan imtina edən və bədxassəli mənşəli inoperabel (inrezektabel) xəstələrdə yerləşdirilir.

 

Özət

Qida borusunun daralmaları qida borusunun mənfəzinin kiçilməsi və keçiriciliyinin pozulması ilə nəticələnən sindromdur. Daralmaya müxtəlif bədxassəli (qida borusu xərçəngi) və  xoşxassəli xəstəliklər (anadangəlmə  qəlsəmələr, zədələnmələr, yanıqlar, peptik, xoralar, anastomoz nahiyəsi və s.) səbəb ola bilir. Səbəbindən asılı olaraq daralma kəskin və ya xroniki disfagiya ilə büruzə verir. Arıqlama, aspirasyon pnevmoniya ilə nəticələnir. Diaqnoz kontrastlı müayinələr və endoskopiya ilə dəqiqləşdirlir. Səbəbi müəyyən etmək üçün biopsiya, KT, EUSM, funksional müayinələr lazım gəlir. Müalicə səbəbin aradan qaldırılmasındaın ibarətdir. Bu mümkün olmadıqda palliativ üsullar – dilatasiya, stent qoyulması, qastrostomiya və b. istifadə edilir. 

 

Qida borusu daralmaları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

 

Suallar	Cavablar
Strikturanədir?	Ezofaqusun mənfəzinin daralması və keçiriciliyinin azalması
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	QERX-li xəstələrin 7-23%-də müşahidə olunur
Hansı klinik formaları var?	Bədxassəli; Xoşxassəli;
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Bədxassəli törəmələr; Fibrotik daralmalar – zədələnmə, yanıq və s.; Anadangəlmə - qəlsəmələrin tam və ya hissəvi deşilməməsi; Xoşxassəli törəmələr
Ağırlaşmaları hansılardır?	Aspirasiya; Fistul
Klinik əlamətləri hansılardır?	Disfagiya - əvvəl bərk, sonra duru qida qəbulu zamanı; Odinofagiya; Requrgitasiya; Arıqlama; Ağırlaşma əlamətləri; Fistul əlamətləri – qida qəbulu zamanı öskürək
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətlər olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; Endoskopiya; Endoskopik USM; KT; Biopsiya
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Disfagiya; Anamnezdə ezofaqus xəstəliyi; Kontrastlı müayinələrdə striktur; Endoskopiyada striktur
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi; Dilatasiya; Stent; Radioterapiya; Kimyaterapiya; Endoskopiya üsulları
Əməliyyata göstəriş hansıdır?	Ezofaqusun diametrinin 10-12 mm və daha çox daralması
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Rezeksiya, ezofaqoektomiya

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

Tərif

Divertikul QB divarının bir qatının və ya bütün qatlarının kisəşəkilli kənara qabarmasıdır. Divertikulun iç səthi epitel toxuması ilə örtülü olur.

Divertikullar əsasən qazanılmış olur və digər xəstəliklərin ağırlaşması kimi ortaya çıxır, böyüklərdə daha çox rast gəlir.

 

Təsnifatı

Lokalizasiyasına görə	Üst ezofaqus (farinqoezofageal) divertikulu - Zenker divertikulu Orta hissənin divertikulu (midezofageal, parabronxial) Aşağı sfinkterin üstündə yerləşən divertikul (epifrenik)
Mexanizminə görə	Traksion və ya həqiqi divertikullar Pulsion  və ya yalançı divertikullar

 

 

Etiopatogenezi

Əmələgəlmə mexanizmi və divarın quruluşuna görə 2 növü var:

• Traksion və ya həqiqi divertikulların divarında ezofaqusun bütün qatları iştirak edir. Ətraf patoloji prosesə bağlı QB-nun divarının dartılması nəticəsində əmələ gəlir. Məsələn, orta (midezofageal) divertikul.
• Pulsion və ya yalançı divertikulların divarı yalnız selikli qişa və selikaltı əsasdan ibarətdir. Mənfəzdaxili təzyiqin artması nəticəsində əzələ lifləri arasından mukoza və submukozanın kənara çıxması hesabına əmələ gəlir (Zenker və epifrenik divertikullar).

 

Zenker divertikulu

 

Tərifi

Pulsiyon divertikuldur. QB-nun boyun hissəsinin arxa divarında,  selikli qişa və selikaltı əsasın əzələlər arasından kənara qabarması nəitcəsində əmələ gəlir. Üst ezofagus və ya farinqoezofageal divertikul da adlandırılır.

Əksər xəstələrdə əlamətlərlə büruzə verir, bəzi xəstələrdə böyüyərək boyun orqanlarını sıxma, divertikulit, perforasiya və qanaxma törədə bilir.

 

Rastgəlməi

QB-nun ən çox rast gələn divertikuludur. Daha çox 60 yaşdan çox kişilərdə müşahidə edilir.

 

Etiopatogenezi

Qazanılmış xəstəlikdir. Yuxarı sfinkterin spazmı (yuxarı sfinkter axalaziyası) və ya yuxarı sfinkter ilə udlaq əzələləri arasında koordinasiyanın pozulması (udlaq yığılır, yuxarı sfinkter isə boşalmır) Zenker divertikulunun əsas etiopatogenetik mexanizmidir.

Yuxarı sfinkterin dismotorikası və ya diskoordinasiyası mənfəzdaxili basincın təzyiqin artmasına, sonuncu isə QB-nun arxa divarının zəif əzələ lifləri arasından selikli qişa və selikaltı qatın kənara qabarmasına səbəb olur (krikofaringeal əzələ ilə udlağın aşağı büzücü əzələləri arasındakı zəif hissə Cillian (Killian) üçbucağı adanır).

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Əksər xəstələrdə əlamətlərlə büruzə verir, bəzi xəstələrdə isə  böyüyərək boyun orqanlarını sıxır. Requrgitasiya nəticəsində aspirasiyon pnevmoniya baş verə bilər. Divertikulit, perforasiya və fistullarla ağırlaşma hadisələri də rast gəlir.

 

Klinikası

Disfagiya	Əsas simptomdur. Xəstələrin çoxunda rast gəlir. Boyun disfagiyası daha çox müşahidə olunur.
Requrgitasiya	Həzm olunmamış qidaların requrgitasiyası xarakterik əlamətdir.
Boyunda udma səsi	Udma vaxtı boyunda qurultu səsi eşidilir.
Ağızdan kif iyi	Qidanın divertikulda qıcqırması hesabına meydana çıxır.
Reflüks əlamətləri	Xəstələrin 30%-də rast gəlir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Disfagiya, requrgitasiya, ağızdan pis iy gəlməsi, boyunda şişkinlik və boyunun palpasiyasında xışıltı səsi Zenker divertikulunun şübhəli əlamətləridir.

 

Dəqiqləşdirmə

Diaqnozun dəiqiləşdirilməsi üçün kontrastlı Rentgenoloji müayinələr, KT və çox ehtiyatla endoskopiya edilir.

• Kontrastlı Rh-qrafiya - diaqnozu dəqiqləşdirən müayinədir.
• Endoskopiya - divertikulun perforasiyası təhlükəsinə görə çox ehtiyatla aparılmalıdır.
• Manometriya - səbəbi (üst sfinkterin tonusunun artması, udlaq və yuxarı sfinkterin diskoordinasiyası) araşdırmaq və reflüksu qiymətləndirmək baxımından olduqca mühüm müayinə üsuludur.
• pH-metriya - reflüks xəstəliyi ilə differensiasiya üçün aparılmalıdır.
• KT və endoskopik USM - şişlərlə differensiasiya məqsədi ilə aparılmalıdır.

 

Diaqnostik meyarlar:

• Disfagiya, həzm olunmamış qidaların requrgitasiyası, ağızdan kif iyi gəlməsi
• Rentgenoqrafik divertikul görünməsi
• Manometriyada hipertonus və ya diskoordinasiya.

 

 

Differensial diaqnostika

• QB-nun strikturu;
• Axalaziya;
• QB-nun xərçəngi.

 

Müalicəsi

Miotomiya	Kiçik (<2 sm) divertikullarda göstərişdir. Krikofarengeal əzələ boylama istiqamətdə 3 sm kəsilir.
Divertikulektomiya və miotomiya	Ən radikal müalicə üsuludur. Divertikul boyun nahiyəsindən kəsilir, atılır və miotomiya edilir. 90% hallarda nəticə qənaətbəxş olur.
Endoskopik stapler	Divertikul ilə QB arasındakı arakəsmə endoskopik staplerlə kəsilir və tikilir. 3-6 sm ölçülü divertikullarda icra edilir.
Reflüks əməliyyatı	Reflüks xəstəliyində aspirasiyanın profilaktikası üçün antireflüks əməliyyatı divertikul əməliyyatından əvvəl aparılmalıdır.

 

 

 

QB-nun orta divertikulu

 

Tərifi

Həqiqi, traksiyon divertikuldur, QB-nun döş hissəsində, traxeya bifurkasiyasına yaxın bölgədə yerləşir. Kiçik divertikullar adətən əlamətsiz olur, böyük divertikullar isə disfagiya, divertikulit və fistul törədə bilirlər.

 

Etiopatogenezi

Qazanılmış xəstəlikdir. Divararalığının qranulomatoz xəstəlikləri,  adətən vərəm və histoplazmoz limfadenopatiyalarında, həmçinin sarkoidozda QB-nun divarı bitişmələrlə dartılaraq divertikul əmələ gətirir.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Kiçik divertikullar əlamətsiz gedişlidirlər. Böyük divertikullar disfagiya simptomu, divertikulit və fistul kimi ağırlaşmalar törədirlər.

 

Klinikası

Asimptomatik	Kiçik divertikullarda rast gəlir. Bəzən əsas xəstəliyin əlaməti ön plana çıxır.
Disfagiya	Simptomatik formalarda əsas simptomdur.
Requrgitasiya	Həzm olunmamış qidaların requrgitasiyası xarakterik əlamətdir.
Döş ağrıları	Divertikulitə və limfadenopatiyalara xasdır.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Disfagiya, requrgitasiya, döş ağrıları əlamətləri olan və anamnezində divararlığı xəstəlikləri keçirmiş xəstələrdə ezofaqusun orta divertikuluna şübhələr yaranır.

 

Dəqiqləşdirmə

Xəstəliyin dəqiqləşdirilməsi üçün kontrastlı Rentgenoloji müayinə, KT və çox ehtiyatla endskopiya edilməlidir.

• Obyektiv müayinə - əsas xəstəliyin əlamətləri ola bilər.
• Kontrastlı rentgenoqrafiya - dəqiqləşdirici müayinə üsuludur.
• Endoskopiya - divertikulun perforasiyası təhlükəsinə görə çox ehtiyatla aparılmalıdır.
• Manometriya - aşağı sfinkterin funksiyasının (axalaziya, reflüks) qiymətlənirilməsi üçün vacib müayinə üsuludur.
• pH-metriya - reflüks xəstəliyi ilə differensiasiya məqsədi ilə aparılan ən önəmli müayinədir.
• KT və endoskopik USM - etioloji diaqnostika (divararalığının və QB-nun xəstəliklərinin diaqnostikası) üçün olduqca vacibdir.

 

Diaqnostik meyarlar:

• Disfagiya, həzm olunmamış qidaların requrgitasiyası, ağızdan kif iy gəlməsi
• Kontrastlı Rentgenoloji müayinədə və ya KT-də divertikul görünməsi
• Manometriyada aşağı sfinkterin normal tonusu

 

 

 

Differensial diaqnostika

• QB-nun strikturu;
• Axalaziya;
• QB-nun xərçəngi.

 

Müalicəsi

Müşahidə	Asimptomatik divertikullarda tövsiyə olunur.
Divertikuloektomiya	Simptomatik divertikullarda aparılır. Ətraf iltihablı kütlə divertikulla birlikdə xaric edilir

 

 

QB-nun epifrenik divertikulu

 

Tərif

Pulsion, yalançı divertikuldur. QB-nun distal 10 sm hissəsində, aşağı sfinkterin üstündə yerləşir. Kiçik divertikullar adətən əlamətsiz olur, böyük divertikullar isə disfagiya, divertikulit və fistul törədə bilirlər.

 

Etiopatogenez

Qazanılmış xəstəlikdir. Əmələgəlmə mexanizmi Zenker divertikuluna bənzərdir. Axalaziya, diffuz spazmlar, hiatal yırtıqlar və strikturlarda mənfəzdaxili təzyiqin artması hesabına divertikul formalaşır.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Kiçik divertikullar əlamətsiz gedişlidirlər.  Böyük divertikullara disfagiya əlaməti, divertikulit və fistul kimi ağırlaşmalar xasdır.

 

Klinika

Asimptomatik	Kiçik divertikullarda rast gəlir. Bəzi xəstələrdə əsas xəstəliyin əlamətləri ön plana çıxır.
Disfagiya	Simptomatik formalarda əsas simptomdur.
Requrgitasiya	Həzm olunmamış qidaların requrgitasiyası xarakterik əlamətdir.
Döş ağrıları	Divertikulitdə və fistul zamanı müşahidə olunur.

 

Diaqnostika

Şübhə

Disfagiya, requrgitasiya, döş ağrıları, axalaziya, distal ezofaqus strikturları olan xəstələr divertikula görə müayinə olunmalıdırlar.

 

Dəqiqləşdirmə

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün kontrastlı şüa diaqnostikası üsulları (Rh-qrafiya və ya KT) və endoskopiya aparılmalıdır.

• Obyektiv müayinə - əsas xəstəliyin əlamətləri rast gələ bilər.
• Kontrastlı Rh-qrafiya - dəqiqləşdirici müayinə üsuludur.
• Endoskopiya - divertikulun perforasiyası təhlükəsinə görə çox ehtiyatla aparılmalıdır. QB-nun xəstəliklərinin və paraezofageal yırtıqların diferensiasiyası üçün mühümdür.
• Manometriya - divertikulun səbəbini (axalaziya, diffuz spazm, “fındıqqıran” QB) aşkar etmək üçün aparılan ən vacib müayinə üsuludur.
• pH-metriya - reflüks xətəliyinin diaqnostikasında ən önəmli müayinə üsuludur.
• KT və endoskopik USM - etioloji diaqnostika (divararalığının və QB-nun xəstəliklərinin diaqnostikası) üçün vacibdir.

 

Diaqnostik meyarlar:

• Disfagiya, həzm olunmamış qidaların requrgitasiyası
• Kontrastlı müayinələrdə (Rh-qrafiya, KT) divertikul görünməsi
• Manometriyada hipertenziv dismotorika

 

Differensial diaqnostika

• QB-nun strikturu
• Axalaziya
• Paraezofageal yırtıq
• QB-nun xərçəngi

 

Müalicəsi

Cərrahi müalicə - 3-komponentli cərrahi müalicə  (laparoskopik yol daha çox tövsiyə edilir):

• Divertikulektomiya
• Miotomiya – divertikulun əks tərəfindən aparılır. Kəsik divertikulun boyunu səviyyəsindən başlanılır və mədəyə doğru 2 sm uzadılır.
• Hissəvi fundoplikasiya reflüksü önləmək üçün icra edilir.

 

Özət

Qida borusu divarının bir qatının və ya bütün qatlarının kisəşəkilli kənara çıxması (qabarması) divertikul adlanır. Divertikulun iç səthi epitel toxuması ilə örtülü olur. Divar zəifliyi və distal hissədə maneə divertikulun əmələ  gəlməsində mühüm rol oynayır. Divertikullar qida borusunun yuxarı (Zenker divertikulu), orta və aşağı  (epifrenik divertikul) hissələrində çox rast gəlir. Xəstəlik erkən mərhələlərdə asimtomatik ola bilir, böyüdükdə disfagiya, requrgitasiya, ağızdan pis iy gəlməsi əlamətləri ilə büruzə verir. Uzunmüddətli divertikullar iltihab, böyüyüərək ətraf orqanları sıxma, hətta perforasiya törədə bilirlər. Diaqnoz kontrastlı müayinələrlə qoyulur. Müalicə əsasən cərrahidir (divertikulektomiya, distal miotomiya).

 

Divertikullar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Ezofaqus divertikulu nədir?	Ezofaqus divarının bir qatının və ya bütün qatlarının kisəşəkilli bayıra qabarmasıdır.
Hansı növləri var?	Lokalizasiyasına görə: Farinqoezogeal (Zenker); Midezofageal (parabronxial); Epifrenik; Mexanizminə görə: Həqiqi və ya traksion; Yalançı və ya pulsion
Ağırlaşmaları hansılarıdır?	Ətraf orqanları sıxmır; Divertikulit; Perforasiya; Fistul;
Zenker divertikulu nədir?	Ezofaqusun boyun hissəsinin arxa divarından çıxan divertikul
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Yuxarı sfinkterin spazmı və ya yuxarı sfinkter ilə udlaq əzələləri arasında koordinasiyanın pozulması
Klinik əlamətləri hansılardır?	Disfagiya; Requrgitasiya; Boyunda udma səsi; Ağızdan kif iyi gəlməsi; Reflüks əlamətləri
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Yuxarıdakı klinik əlamətlər olan və boyunun palpasiyası zamanı xışıltı aşkar edilən xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; KT; Endoskopiya (çox ehtiyatla)
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Kontrast məhlulunn divertikul nahiyəsində toplanması
Digər müayinələrdə nə tapılır?	Manometriyada üst sfinkterin tonusunun artması, udlaq və yuxarı sfinkterin diskoordinasiyası
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Klinik əlamətlər; Divertikulun Rentgenoqrafik görünməsi; Manometriyada hipertonus və ya diskordinasiya
Müalicə üsulları hansıdır?	Cərrahi
Əməliyyata göstərişlər hansıdır?	Simptomatik divertikul
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Miotomiya; Divertikulektomiya və miotomiya; Endoskopik stapler; Reflüks əməliyyatı
Qida borusunun orta divertikulu nədir?	Ezofaqusun döş hissəsinin traxeya bifurkasiyasına yaxın nahiyəsindən çıxan divertikuldur
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Ezofaqusun ən çox rast gələn divertikuludur
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Divararalığının qranulomatoz xəstəlikləri – vərəm, histoplazmoz; Divararalığı limfoadenopatiyaları; Sarkoidoz;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Asimptomatik; Disfagiya; Requrgitasiya; Döş qəfəsində ağrılar
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətləri olan və divararalığı xəstəlikləri keçirmiş xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; KT; Endoskopiya (xüsusi ehtiyatla)
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Kontrast məhlulun divertikul nahiyəsində toplanması
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Klinik əlamətlər; Rentgenoqrafik və ya KT müayinəsində divertikulun görünməsi; Manometriyada aşağı sfinkterin normal tonusu
Müalicə üsulları hansılardır?	Müşahidə; Cərrahi
Əməliyyata göstəriş hansıdır?	Simptomatik divertikul
Əməliyyat üsulları hansıdır?	Divertikulektomiya
Epifrenik divertikul nədir?	Ezofaqusun aşağı sfinkterinin üstündə divarın kənara kisəşəkilli qabarmasıdır
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Bütün ezofaqus divertikullarının 10 %-ni təşkil edir
Patogenezi nədən ibarətdir?	Axalaziya, diffuz spazm, hiatal yırtıq və striktura nəticəsində mənfəzdaxili təzyiq artması nəticəsində selikli və selikaltı qat kənara qabarır.
Klinik əlamətləri hansılardır?	Asimptomatik; Disfagiya; Requrgitasiya; Döş qəfəsində ağrılar
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətləri və distal ezofaqus strikturu olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kontrastlı Rh-qrafiya; KT; Endoskopiya (xüsusi ehtiyatla)
Görüntlüləmə əlamətləri hansıdır?	Kontrast məhlulun divertikul nahiyəsində toplanması
Digər müayinələrdə nə tapılır?	Manometriya – aşağı sfinkterin tonusunun artması və ya dismotorika
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Klinik əlamətlər; Rentgenoqrafiya və ya KT müayinələrində divertikulun görünməsi; Manometriyada hipertenziv dismotorika
Müalicə üsulları hansıdır?	Cərrahi
Əməliyyata göstəriş hansıdır?	Simptomatik divertikul
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Divertikulektomiya; Miotomiya; Hissəvi fundoplikasiya
Bir cümlə ilə divertikul?	Divertikul malignizasiya törətmir, lakin əməliyyat tələb edir.

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

 

Tərifi

• Reflüks - möhtəviyyatın bir bölgədən əvvəlki anatomik bölgəyə geriyə qayıtması hadisəsidir (məsələn qastroezofageal, duodenoqastral, duodeno-biliar və s.).
• Geriyə qayıdan möhtəviyyat reflüktat adlandırılır.
• Requrgitasiya - mədə möhtəviyyatının udlaq və ağıza qədər geriyə qayıtmasıdır (fizioloji proses kimi yenidoğulmuşlarda əmilmiş südün qayıtması ola bilir).
• Reflüks-ezofagit – mədə və ya mədə-12bb möhtəviyyatının reflüksü nəticəsində QB-nun distal hissəsini əhatə edən kimyəvi iltihab prosesidir, endoskopik olaraq görünür.
• Qastroezofageal reflüks xəstəliyi – QB-na mədə və ya qastroduodenal möhtəviyyatının keçməsi nəticəsində meydana çıxan kimyəvi iltihabdır, klinik əlamətlərlə büruzə verir, endoskopik olaraq görünməyə bilir.

 

 

Təsnifatı

Gedişinə görə	Eroziv Qeyri-eroziv
Klinikasına görə	Tipik əlamətlərlə Atipik əlamətlərlə
Ağırlıq dərəcəsinə görə	Los-Angeles təsnifatına görə eroziv QERX-in 4 ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir: (I dərəcə) eritema və ödem fonunda bir və ya bir neçə xətti,  < 5mm  ölcülü, bir-biri ilə birləşməyən eroziyalar; (II dərəcə) QB-nun divarını < 75% sirkulyar əhatə edən, xətti,  > 5mm ölcülü birləşən eroziyalar; (III dərəcə) QB-nun divarını > 75% sirkulyar əhatə edən, diffuz və xətti eroziyalar; (IV dərəcə) xronik mukozal zədələnmələr, xoralar, striktur(lar), Barrett ezofaqusu

 

A	B	C	D

Şək. QERX-nin ağrlıq dərəcələri  (Los-Anceles təsnifatına görə)

 

Rastgəlmə tezliyi

Ezofaqusun xəstəliklərinin 75%-ni təşkil edir. Ümumilikdə əhalinin 20-30%-də davamlı və ya təkrarlanan reflüks xəstəliyi olur.

 

Etiologiyası

Dəqiq yetərli səviyyədə öyrənilməmişdir. Aşağıdakı risk amillərinin rolu müəyyən edilmişdir:

• Hiatal yırtıq – hiatal yırtığı olan insanların 60 %-də reflüks olur;
• Piylənmə;
• Antixolinergik preparatlar, kofein, nikotin qəbulu;
• Sklerodermiya, kollagen, vaskulyar xəstəliklər və s.;
• QB-nun travması;
• Hamiləlik.

 

Patogenezi

QERX-də əsas patomexanizm reflüksdür, mədə möhtəviyyatının QB-na geriyə qayıdaraq onu zədələyir. Antireflüks mexanizmlərın zəifləməsi reflüksə səbəb olur:    

• Qastroezofageal qoruyucu (baryer) mexanizmlərin zəifləməsi:
  • aşağı ezofageal sfinkterin zəifləməsi (əsas patoloji mexanizmdir);
  • diafraqmanın ayaqcıqlarının boşalması (hiatal dəliyin genişlənməsi);
  • Hiss bucağının açılması.
• QB-nun fizioloji təmizlənməsinin zəifləməsi:
  • QB-nun peristaltikasının zəifləməsi;
  • mədədaxili basınc (atoniya, qarındaxili təzyiqin artması və s.).

 

 

A	B

 

Şəkil. Qastroezofageal kecid: A – normal; B – reflüks-ezofagit

 

Gedişi və ağırlaşmaları

QERX klinik olaraq xronik təkrarlanan patoloji prosesdir. Xəstəliyin 2 klinik gediş forması var:

• Qeyri-eroziv - tipik əlamətlər xarakerikdir, endoskopik dəyişikliklər olmur, 60% hallarda rast gəlir, konservativ müalicə ilə aradan qalxır, lakin 25% hallarda residivlər baş verir;
• Eroziv – endoskopik olaraq QB-nun distal hissəsində eroziyalar görünür, 35% hallarda rast gəlir, konservativ müalicə ilə aradan qalxır, lakin 70% hallarda residivlər baş verir.

 

Ağırlaşmalar

Xəstələrin 5% -də rast gəlir:

 

Barrett ezofaqusu	Özəl intestinal metaplaziya, QB-nun yastı epiteli kolumnar epitel ilə əvəz olunur; Xora, qanaxma, striktur və displaziya fonunda malignizasiya (adenokarsinom - 5-10%) ilə ağırlaşır; Diaqnoz histoloji (biopsiya ilə) qoyulur (Goblet hüceyrələri tapılmaqla).
Xora	Uzunmüddətli eroziv iltihab dərin xoraların əmələ gəlməsinə səbəb olur.
QB strikturu	Uzunmüddətli xora prosesi QB-nun distal hissəsində çapıq daralma (ları)nın inkişafına səbəb olur.
Aspirasion pnevmoniya	Reflüktat tənəffüs yollarına keçərək pnevmoniya törədir.
Astma	Mikroaspirasiyalar, xüsusilə gecələr bronxospazm törədir. Bronxial astmalı xəstələrin 30%-də reflüks-ezofagit olur.
Faringit	Udlaq epitelini reflüktatin mexanik-kimyəvi zədələməsi nəticəsində baş verir. Xronik və ya təkrarlanan tonzillit olan xəstələrdə reflüks olma(ma)sı dəqiqləşdirilməlidir.
Dəmir defisitli anemiya	QB-nun eroziyaları və ya xoralarından baş verən xroniki gizli qanaxmalar hesabına baş verir.

 

 

Klinikası

QERX-də əsas etibarıilə subyektiv əlamətlər ön planda durur, obyektiv müayinədə QERX-ə xas  spesifik əlamətlər müəyyən olunmur. QERX 2 qrup əlamətlərlə təzahür edir: tipik və atipik 

• Tipik simptomlar - xəstələrin əksəriyyətində rast gəlir:
• Qıcqırma - əsas əlamətdir, 60-70% xəstələrdə rast gəlir;
• Requrgitasiya - adətən gecə saatlarında, yeməkdən sonra və fiziki hərəkətlər vaxtı baş verir.

 

• Atipik simptomlar ağırlaşmalar olduqda meydana çıxır. Adətən ekstraezofageal əlamətlərdir:
• döş qəfəsində qeyri-kardiak retrosternal ağrılar;
• tənəffüs yollarına aid (mikroaspirasiya): təngnəfəslik, boğulma, astma, xronik öskürək;
• fonasiya dəyişiklikləri;
• qanqusma, anemiya;
• odinofagiya

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri reflüksə şübhə yaradır:

• Tipik əlamətlər (qıcqırma, requrgitasiya);
• Atipik əlamətlər (döş qəfəsində qeyri-kardiak retrosternal ağrılar, tənəffüs yollarına aid əlamətər - təngnəfəslik, boğulma, astma, xronik öskürək, səs dəyişiklikləri, qanqusma, anemiya, odinofagiya, disfagiya, faringit və s.);
• Hiatal yırtıq.

Dəqiqləşdirmə

Reflüks əlamətləri hər gün və ya həftədə ən azı 2-3 dəfə təkrarlanırsa və son 2-3 ayda davam edirsə ilk növbədə endoskopik müayinə aparılmaldır. QERX diaqnozunu və formasını dəqiqləşdimək üçün əsas yeri endoskopik müayinə tutur. Endoskopiya mümkün olmadıqda və differensial diaqnostika üçün digər müayinələr aparılır.

 

Ezofaqoqrafiya	40% hallarda reflüks, 60% hallarda isə hiatal yırtıq görünür.
Ezofaqo-qastroskopiya	Ezofagitin ağırlıq dərəcəsi, AES kövşəkliyi, hiatal yırtıq və  Barrett ezofagitini müəyyən (inkar) etmək imkanlarına malikdir. Müayinə zamanı biopsiya materialı götürülür, həmçinin mədənin selikli qişasının vəziyyəti qiymətləndirilir.
24 saatlıq pH-metriya	Klinik simptomların reflükslə əlaqədar olma(ma)sı dəqiqləşdirliir.
Manometriya	Aşağı ezofagus sfinkterinin güçü müəyyən edilir.
Hidrogen körüyü blokatorları testi	Xəstəyə 4 həftə ərzində HKB verilir. Şikayətlər (əlamətlər)  aradan qalxarsa QERX kimi qəbul edilir.

 

Eroziv QERX-in diaqnostik meyarları:

• Reflüks əlamətləri hər gün və ya həftədə ən azı 2-3 dəfə təkrarlanması və son 2-3 ayda davam etməsi;
• Endoskopik müayinədə ezofagit müəyyən olunması;
• QB-da eroziyalar törədən digər xəstəliklərin inkarı (cədvəl 1).

 

Eroziv ezofagit törədən xəstəliklər

QERX İnfeksiyalar kandidalar viruslar (CMV, herpes, AIDS) bakteriyalar (Nocardia sifilis, mikobakterium (TBS, A tip) parazit (chaqus) Sistem xəstəlikləri Dəri (epidermolisis, pemfiqus) Behcet xəstəliyi Transplantatın rəddi Bağırsağın iltihab xəstəlikləri Sarkoidoz Metastatik xərçəng Kollagen xəstəlikləri Yatrogen Həblər (tetrasiklin, KCl, NSAD) Kimya terapiyası Skleroterapiya Uzunmüddətli nazoqastral zond Zollinger-Ellison sindromu

 

Qeyri-eroziv QERX-in diaqnostik meyarları:

• Şikayətləri olan, lakin endoskopiyada QB normal görünən xəstələrdə reflüksün olma(ma)sının dəqiqləşdirilməsi üçün HKB testi və pH-metriya aparıla bilər.
• HKB müalicəsində tipik, atipik və ekstraezofageal əlamətlər aradan qalxan hallar qeyri-eroziv QERX kimi qəbul edilir.
• pH-metriya müayinəsi tipik şikayətləri olmayan (retrosternal ağrılar, öskürək, astma, faringit) və HKB istifadəsinə baxmayaraq şikayətləri aradan qalxmayan xəstələrə tövsiyə olunur.

 

Müalicəsi

 

Müalicə prinsipləri

QERX-in müalicəsi 2 prinsip üzərində qurulmalıdır:

• Səbəbin aradan qaldırılması
• Reflüksun və ya reflüktatın aqressivliyinin azaldılması.

 

Müalicə metodları

 

Müaicəvi həyat tərzi	Reflüks mexanizminə təsir edən faktorların önlənməsi: yatağın baş hissəsinin qaldırılması, az miqdarda qida qəbulu, yatmazdan 3 saat əvvəl qida qəbul edilməməsi, qarındaxili təziqi artıran faktorların qarşısının alınması, piylənməsi olan xəstələrin arıqlaması üçün tədbirlər həyata keçirilməsi Pəhriz, zərərli adətlərdən imtina: şokolad, alkohol, karbonatlı içkilər, qəhvə, siqaret (AES-in tonusu azaltmaqla reflüksa səbəb olurlar)
Medikamentoz	Mədənin turşuluğunu azaldan preparatlar: antasidlər, H2-reseptor blokatorları, hidrogen körüyü blokatorları AES-in tonusunu artıran preparatlar: metoklopramid, domperidon, teqaserod
Endoskopik	Endoskopik plikasiya
Cərrahi	Göstərişlər konservativ müalicənin effektsizliyi və gənc xəstələr; hiatal yırtıq; Barrett ezofaqusu; ağırlaşmalar: striktur, qanaxma, perforasiya   Cərrahi əməliyyatlar Fundoplikasiya - Nissen üsulu (3600), Toupet üsulu (180-270°); QB-nun rezeksiyası: şiddətli displaziyalar

 

Nissen fundoplikasiyası	Toupet fundoplikasiyası

 

Şəkil. Fundoplikasiya üsulları

 

 

Müalicə taktikası

• Konservativ müalicə təyin edilir (2 ay);
• Müsbət cavab alınan xəstələrdə müntəzəm müalicə – dərman və ya cərrahi müalicə tövsiyə olunur;
• Konservativ müalicəyə müsbət reaksiya olmadıqda reflüks geniş şəkildə yenidən qiymətləndirilir və yüksək doza HKB təyin edilir;
• Müsbət cavab əldə edilmədikdə alternativ müalicə üsulu seçilir;
• Ağırlaşmalar zamanı HKB və uyğun müalicə - nəzarət, daha çox cərrahi müalicə seçilir.

 

Özət

Qastroezofageal reflüks xəstəliyi – mədənin və ya duodenumun möhtəviyyatının qida borusuna qayıtması nəticəsində meydana çıxan kimyəvi iltihab prosesidir. Xəstəlik adətən döş sümüyü arxasında təkrarlayan yanma, qıcqırma, regurgitasiya əlamətləri ilə büruzə verir, ağrı, faringit və öskürək də ola bilir. Uzun müddət davam edən və müalicə olunmayan hallarda xoralar, qanaxma, daralma və Barrett metaplaziyası inkişaf edə bilir. Diaqnoz endoskopiya ilə qoyulur. Müalicə dərmanlarla (HKB) və cərrahi üsullarladır (fundoplikasiya).

 

QERX üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva, Ş.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
QERX nədir?	Mədə və ya qastroduodenal möhtəviyyatın ezofaqusa keçməsi nəticəsində yaranan kimyəvi iltihabdır
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Ümumi əhalinin arasında 20-30%-ni, ezofaqus xəstəlikləri arasında  75%
Hansı klinik formaları var?	Qeyri-eroziv və eroziv
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Hiatal yırtıqlar; Piylənmə; Antixolinergik preparatlar, kofein, nikotin qəbulu; Sklerodermiya, kollagen, vaskulyar xəstəliklər və s.; Ezofaqusun travması; Hamiləlik
Patogenezi nədən ibarətdir?	Antireflüks mexanizmlərin zəifləməsi (şağı ezofageal sfinkterin zəifləməsi, diafraqma ayaqcıqlarının boşalması, Hiss bucağının açılması, peristaltikanın zəifləməsi və mədədaxili hipertenziya)
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Xroniki təkrarlanan
Ağırlaşmaları hansılardır?	Barrettt ezofaqusu; Xora; Striktur; Aspirasion pnevmoniya; Faringit; Bronxial astma; Dəmir defisitli anemiya
Klinik əlamətləri hansılardır?	Tipik əlamətlər (qıcqırma və requrgitasiya); Atipik əlamətlər (qeyri-kardial retrosternal ağrılar, təngnəfəslik, boğulma, astma, xroniki öskürək, səs dəyişiklikləri, qanqusma, anemiya, odinofagiya, disfagiya)
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Qıcqırma və hiatal yırtığı olan xəstələr
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	EKQ; Endoskopik müayinə; 24 saatlıq pH-metriya; Manometriya; Proton körüyü inhibitorları testi
Görüntlüləmə əlamətləri hansılardır?	Eroziv formada – endoskopik müayinədə eroziv ezofagit; Qeyri-eroziv formada – endoskopik müayinə normal, hidrogen körüyü blokatorları testi (4 həftə ərzində əlamətlərin itməsi) və 24 saatlıq pH-metriya
QERX simptomları olanlarda ilk növbədə hansı xəstəlikləri inkar etmək lazımdır?	Koronar arteriya xəstəliklərini
Diaqnostik kriteriyalar hansılardır?	Klinik əlamətlərin həftədə ən azı 2-3 dəfə təkrarlanması və son 2-3 ayda davam edirsə; Endoskopik ezofagit və ya pH-metriyada reflüks aşkarlanması; Digər xəstəliklərin inkar edilməsi;
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ - müalicəvi həyat tərzi, HKB və H2-  blokator; Endoskopik; Cərrahi;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Konservativ müalicənin effektsizliyi və gənc xəstələr; Hiatal yırtıq; Barrettt ezofaqusu; Ağırlaşmalar: striktur, qanaxma, perforasiya;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Fundoplikasiya – Nissen, Toupet; Ezofaqusun rezeksiyası;
Nissen əməliyyatı nədir?	360° fundoplikasiya
Belsey Mark IV əməliyyatı nədir?	240° -270° fundoplikasiya,  toraksdaxili aparılır.
Hill əməliyyatı nə deməkdir?	Qövsvari bağın bərpası və qastropeksiya (mədənin diafraqmaya tikilməsi)
Toupet əməliyyatı nə deməkdir?	Arxa divarın natamam (200°) fundoplikasiyasıdır. Əvvəllər qida borusu peristaltikası zəifləmiş xəstələrdə istifadə edilirdi. Hazırda ən çox tətbiq edilən fundoplikasiya üsuludur.
Fundoplikasiya əməliyyatlarından sonra ən çox rast gəlinən ağırlaşmalar hansılardır?	Qaz balonu simptomu Striktur Disfagiya Dalağın zədələnmələri Ezofaqusun perforasiyası Pnevmatoraks
Qaz balonu simptomu nədir?	Qusma və gəyirə bilməmək
QERX-in proqnozu necədir?	Müalicə olunmasa Barrettt ezofaqusu, adenokarsinom inkişaf edə bilər.
Tək cümlə ilə QERX?	Qida borusunun ən çox rast gələn xəstəliyidir.

 

MÜAYİNƏLƏR

 

Klinik müayinə (əlamətlər)

Disfagiya	Udma çətinliyidir, ən spesifik simptomdur, funksional (peristaltikanın və ya koordinasiyanın pozulması) və üzvi (da­r-lıqlar, iltihabi və ya neoplastik kütlələr) səbəblərdən mey­da­na çıxır.
Odinofagiya	Ağrılı udmadır. Bədxassəli xəstəliklər, perforasiya, divertikulit və yanıqların əlamətidir.
Qıcqırma	Döş sümüyü arxasında yanğı hissidir. Reflüksün spesifik təzahürüdür.
Requrgitasiya	Möhtəviyyatın geri qayıtmasıdır. Qusmadan fərqli olaraq requrgitasiya zamanı qarın və diafraqma əzələləri yığılmır, öyümə olmur. Requrgitasiya öz-özünə baş verir. Reflüks xəstəliyində, divertikullarda və darlıqlarda olur.
Qanqusma	QB varikozunda, zədələnmələrində, divertikullarında olur.
Atipik əlamətlər	Öskürək  - reflüksdə və ezofaqo-bronxial fistullarda rast gəlir. Döş ağrıları – reflüks, axalaziya və darlıqların əlamət­lə­rin­dən­dir. Səsin dəyişməsi – reflüks və invaziv törəmələrdə olur.

 

 

Görüntüləmə müayinələri

Kontrastı Rentgenoqrafiya	QB-nun mənfəzinin  vəziyyətini və peristaltikasını qiymətlən­dirmək üçündür. Hiatal yırtıq­lar, strikturlar, fistullar, diverti­kullar, mənfəzdaxili kütlələr, kənardan sıxılmaları və funksi­onal pozğunluqları müəyyən etməyə imkan verir. Disfagiya­lar zamanı ilkin müayinə üsulu hesab olunur.
Endoskopiya	Selikli qişanın vizualizasiyası və biopsiyası üçün aparılır. İlkin müayinələrdən hesab edilir. Ezofagitlər, neoplastik proseslər və divertikulların diaqnostikasında çox informativdir.
Endoskopik ultrasonoqrafiya	QB-nun neoplazmlarının (T) divara invaziya dərinliyinin təyini, paraezofageal limfa düyünlərinin (N) qiymətlən­di­ril­məsi və biopsiya məqsədi ilə aparılır.
Kompyuter tomoqrafiyası (KT)	Törəmənin ətraf orqanlara yayılması, invaziyası və kontrastın ekstravazasiyasının qiymətləndirilməsi üçün aparılır.
Maqnit rezonans tomoqrafiyası (MRT)	İnformativliyi azdır.
Pozitron Emission tomoqrafiya (PET)	Metastazların təyini, araşdırılması, QB-nun törəmələrinin kimya və radioterapiyaya reaksiyasını müəyyənləşdirilməsi məqsədi ilə aparılır.
Laparoskopiya və torakoskopiya	Bədxassəli törəmələrin yayılma səviyyəsi və inkişaf mərhələsinin müəyyənləşdirilməsi, bəzi hallarda kəskin travmaların diaqnostikası  üçün istifadə olunur.

 

 

 

Funksional müayinələr

Manometriya	Yuxarı və aşağı ezofageal sfinkterlərin funksiyası, yığılma gücü, peristaltik və vaxtaşırı boşalmaları, həmçinin QB-nun peristaltik hərəkətlərinin koordinasiyasının qiymətlədirilməsi üçündür. Funksional xəstəliklərdə ən önəmli müayinə üsuludur.
24 saatlıq pH-metriya	Qastroezofageal reflüks xəstəliyinin diaqnostikasında “qızıl standartdır”. Daha çox differensial diaqnostika və müalicə üsulunun seçimi üçün aparılır.
İmpedansometriya     Biopsiya	QB-nun divarı və mənfəzində elektrik keçiriciliyi və pH-ın təyini üçün kombinasiya üsuludur. Keçiriciliyin fərqinə görə mənfəzdə hava və maye olması, əzələ peristaltizmi və mayenin pH-nı təyin etmək mümkün olur. Bu müayinə reflüksün olma(ma)sı ilə yanaşı reflüktatın kimyəvi tər­ki­bini (turşulu və ya turşusuz olması) təyin etmək məq­sə­di ilə aparılır.   Neoplastik və iltihab proseslərinin, Barrett QB-nun diaqnostikası üçün aparılır.
Digər	Bernşteyn testi standart asit-reflüks testidir. NQ zond ilə mədəyə həll olunmuş HCl və sonra duz məhlulu yeridilir. Ssintiqrafiya mədənin boşalmasını dəyərləndirir.

 

 

QİDA BORUSU XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

 

Prinsip

• QB-nun xəstəliklərinə şübhə yarandıqda ilk növbədə üzvi, sonra funksional xəstəlikləri araşdırmaq lazımdır.

 

Şübhə

• Disfagiya, requrgitasiya və qıcqırma ən çox rast gələn və şübhə yaradan əlamətlərdir. QB-nun xəsəliklərində həmçinin odinofagiya, qanqusma, öskürək, döş qəfəsində ağrılar, təngnəfəslik əlamətləri də rast gələ bilər.

 

 

Birinci  pillə müayinələri

Bu mərhələnin əsas məqsədi QB-da üzvi dəyişikliklərin olma(ma)sını araşdırmaqdan ibarətdir. Bu məqsədlə klinik və endoskopik müayinələr aparılır.  Rentgenoloji müayinə endoskopiya mümkün olmayan hallarda seçilir. I pillə müayinələrin bir neçə nəticəsi ola bilər.

• I nəticə - QB-nun təcili xəstəliyi müəyyən edilir (məsələn qanaxma, perforasiya və s.);
• II nəticə - QB-nun üzvi xəstəliyi müəyyən edilir, onun diaqnozu və ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşdirilir (məsələn, QERX, Mallori-Veys sindromu, varikoz xəstəliyi, divertikul və s.);
• III nəticə - QB-nun üzvü xəstəliyi müəyyən edilir, lakin onun təbiəti və ağırlıq dərəcəsi (mərhələsi) dəqiqləşdirilə bilmir (məsələn, törəmələr, daralmalar) . Bu halda II pillə müayinlərin aparılmasına əsas yaranır;
• IV nəticə - QB-da üzvi dəyişikliklər müəyyən edilmir. Bu halda klinik əlamətlərə görə qərar qəbul edilir. Əgər həmin əlamətlər QB-nun bu və ya digər xəstəliyinə yüksək şübhə yaradırsa (disfagiya, requrgitasiya, qıcqırma və s.) növbəti pillə müayinələr aparılır.

 

 

İkinci pillə müayinələri

Bu mərhələnin məqsədi əvvəlki mərələdə müəyyən edilmiş üzvi dəyişik­lik­(lər)in təbiətini, ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirmək və ya funksional xəstəliklərin diaqnostikasıdır. Bu məqsədlə aşağıdakı müayinələr aparılır:

• KT
• Endoskopik USM
• Mikrobioloji müayinə
• Biopsiya
• Funksional müayinələr

 

 

QİDA BORUSUNDA APARILAN CƏRRAHİ ƏMƏLİYYATLAR

 

Ezofaqomiotomiya	Əzələ spazmlarına (axalaziya, diffuz ezofageal spazm) bağlı daralmanı aradan qaldırmaq məqsədi ilə icra olunur. QB-nun əzələ qatı boylama kəsilir, mukozaya toxunulmur.
Fundoplikasiya	Qastroezofageal reflüksü aradan qaldırmaq məqsədi ilə yerinə yetirilir. QB-nun distal hissəsinin ətrafında mədənin dibi vasitəsi ilə sıxıcı yaxalıq (ventil klapan) yaradılır. Yaxalığın əhatə dərəcəsinə görə müxtəlif üsulları mövcuddur. Klinik cərrahlıqda 3600 (Nissen üsulu) və 180-2700 (Toupet üsulu) yaxalıqlar daha çox tətbiq edilir.
QB-nun rezeksiyası	QB-nun xoş- və bədxassəli törəmələrində icra edilir. Üzvün bir hissəsi kəsilir və xaric olunur.
Total ezofaqoektomiya	QB-nun tamamilə çıxarılmasıdır. Mədənin böyük əyriliyindən formalaşdırılmış izoperistaltik boru, yoğun və ya nazik bağırsaq seqmenti ilə ezofaqoplastika edilir. Ezofagusun bədxassəli törəmələrində ən çox istifadə edilən cərrahi müalicə üsuludur.
Divertikulektomiya	Divertikul kəsilir, defekt tikilir.
Divertikulo-ezo-faqostomiya	Divertikul ilə QB arasında geniş əlaqə yaradılır. Böyük Zenker divertikullarında açıq və ya endoskopik üsulla yerinə yetirilir.
Endoskopik mukozektomiya	Endoskopun köməyi ilə QB-nun selikli qişası kəsilir və xaric olunur.  Səthi törəmələrdə tətbiq edilir.
Endoskopik plikasiya	QB ilə mədənin dibi arasında büküş yaradılır. Fundoplikasiya əməliyyatına alternativ olan bu üsul son illərdə daha çox endoskopik üsulla həyata keçirilir.
Stentlər	QB-nun mənfəzinə metal və ya plastk tərkibli boru (stent) yerləşdirilir. Göstərişlər: bəd- və ya xoşxassəli daralmalarda mənfəzin genişləndirilməsi; perforasiya və anasto­moz tutmazlığında de-fektin qapadılması və varikoz qanaxmalar zamanı varikslərin kompressiyası   Genişəndirici metal stentlər Wallstent  Gianturco-Z   Esophacoil  Ultraflex
Balon dilatasiyası	QB-nun daralmalarının (strikturlar, axalaziya) müa-licəsi üçün tətbiq edilir. Da-ralma nahiyəsi­nə elastik balon yerləşdi­ri­lir və o, dol-durulur. Nəticədə QB-nun mənfəzi genişləndirilir.
Törəmələrin eksiziyası	QB divarında yerləşən xoşxassəli törəmələr sağlam toxumalar hüdudlarında xaric olunur.

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Qeybulla A.Ə.

 

ANATOMİYASI

 

Forması, ölçüləri, yerləşməsi

• Qida borusu (QB) udlaq ilə mədəni birləşdirən boruşəklilli əzələli orqandır.
• C₆-Th₁₁ fəqərələri səviyyəsində yerləşir. Boyunda traxeyadan arxada və solda, döş qəfəsində traxeya, sol bronx və aorta qövsündən arxada yerləşir. Diafraqmanın özünəməxsus dəliyindən keçdikdən sonra qarın boşluğuna daxil olur və 2-4 sm sonra mədənin kardiyasında tamamlanır.
• Kəsici dişlərdən QB-nun yuxarı sfinkterinə qədər 15-20 sm, qastroezofageal birləşməyə qədər isə 40-45 sm-dir.

 

 

Hissələri

QB anatomik 3 şöbəyə ayrılır:

• Boyun (servikal) şöbəsi - udlaqdan döş boşluğuna qədər olan bölgə, C₆-Th_1-2 səviyyəsində yerləşir, ortalama 5 sm uzunluğunda olur.
• Döş (torakal) şöbəsi - Th_1-2-T₁₀ səviyyəsində yerləşir, ortalama 20 sm uzunluğunda olur. Bu şöbə 3 hissədən ibarətdir:
  • yuxarı hissə — arcus aortae-yə qə­dər;
  • orta hissə — arcus aortae və traxeyanın bifurkasiyası səviyyə­sin­də;
  • aşağı hissə — traxeyanın bifur­kasiyasından diafraqmanın QB də­liyinə qədər.
• Qarın (abdominal) şöbəsi - Th₁₀-Th₁₁ səviyyəsindədir. Uzunluğu ortalama 2-4 sm-dir.

 

Fizioloji (darlıqlar)

QB-nun 3 fizioloji darlığı var:

• Yuxarı darlıq - ezofaqusun girişində yuxarı ezofageal sfinkterin (kriko-faringeal əzələnin) yaratdığı və diametri ən kiçik (1,5 sm) darlıqdır.
• Orta darlıq - traxeyanın bifurkasiyası səviyyəsində yerləşir, diametri 1,6 sm-dir;
• Aşağı darlıq - Ezofagusun diafraqmadan keçdiyi nahiyədədir, aşağı ezofageal sfinkterin yaratdığı darlıqdır. Uzunluğu 2-4 sm, diametri 1,6-1,9 sm-dir.

 

Morfoloji qatları:

• Mukoza - yastı hüceyrəli epiteldən təşkil olunmuşdur.
• Submukoza - damar kələfləri və selik ifraz edən vəzilərlə zəngin kövşək birləşdirici toxumadan ibarətdir.
• Sirkular əzələ qatı - yuxarı bölgədə eninəzolaqlı əzələ qatı (yuxarı sfinkter), digər hissələrdə isə saya əzələlərdən ibarətdir.
• Boylama əzələ qatı - saya əzələlərdən təşkil olunmuşdur.
• Seroz qişası yoxdur və xarici qatı birləşdirici toxumadan təşkil olunmuşdur. Lakin abdominal hissəsinin ön divarı periton qişası və freniko-ezofageal bağla örtülüdür. Bu strukturlar fibrotik membran əmələ gətirərək QB-nun və mədənin fiksasiyasında iştirak edirlər.

 

 

 

 

Arterial qan təchizi

• Boyun şöbəsi – körpücükaltı arteriyanın tiro-servikal şaxəsindən ayrılan aşağı tiroid arteriya,
• Döş şöbəsi – birbaşa aortadan ayrılan bronxial arteriyalar
• Abdominal şöbə - sol mədə arteriyasının qalxan şaxəsi və aşağı diafraqma arteriyası

 

Venoz drenaj

Boyun şöbəsi - aşağı tiroid venaları

• Döş şöbəsi - bronxial, tək ( azigos) və yarımtək (v. hemiazigos) ve­naları
• Abdominal şöbəsi - sol mədə venasına (koronar venaya). Bu venalar portal vena ilə yuxarı boş vena sistemini əlaqələndirən kolla­terallardır.

 

Limfa drenajı

Limfa düyünləri və kələfləri submukozada yerləşir. Limfa axımı daha çox boylama istiqamətindədir.

• Boyun şöbəsi - paratraxeal və dərin servikal limfa düyünlərinə
• Yuxarı döş şöbəsi - paratraxeal limfa düyünlərinə
• Aşağı döş şöbəsi - bifurkasiyaətrafı limfa düyünlərinə
• Abdominal şöbə - yuxarı mədə limfa düyünlərin

 

FİZİOLOGİYASI

 

QB-nun 3 əsas funksiyası var:

• Udma
• Anti-reflüks
• Sekresiya

 

Udma

• Udma – QB-nun əsas funksiyasıdır. Məqsəd qidanı və ağız boşluğunun şirəsini peristaltik dalğalarla udlaqdan mədəyə ötürməkdir.
• Oral faza iradi, faringeal və ezofageal faza qeyri-iradidir.
• İnsan gün ərzində 600-1000 dəfə udqunur: qida qəbulu zamanı saniyədə 1 dəfə, yemək arasında isə saatda 70 dəfə. Dərin yuxuda udqunma müşahidə olunmur.
• Udma 5 prosesin koordinasiyası nəticəsində baş verir:

 

 

Baş beyindən impulsun gəlməsi ↓	Baş beyindən impuls iradi olaraq və ya dilin kökünün qıcıq-lanması nəticəsində baş verir. Baş beyinin zədələnmələrində udma refleksi itə bilər.
Udlağın yığılması ↓	Udlaq əzələləri yığılır, dilin kökü yuxarı qalxır və qırtlaq qapanır, yuxarı sfinkter boşalır və qida ezofaqusa keçir.
Yuxarı ezofageal sfinkterin boşalması ↓	Yuxarı sfinkter innervasiyasını birbaşa baş beyindən alır. Bu sfinkter daim yığılma vəziyyətindədir, 100 mm Hg st. sakitlik təzyiqi yaratmaqla havanın udlaqdan QB-na, QB-nun möhtəviyyatının isə udlağa keçməsinin qarşısını alır. Udma vaxtı o, boşalır və qida ezofaqusa keçir.
QB-nun peristaltikası ↓	QB divarının peristaltikası pompa funksiyasını yaradır:  3 növ peristaltik dalğa müşahidə edilir. Birincili dalğalar yuxarı sfinkterdən başlayır və mədəyə qədər davam edir. Bu dalğalar 3-4 sm/san sürətlə davam edir və 60-140 mm Hg st. təzyiq yaradır. İkincili dalğalar QB-nun geniş­lənən və ya qıcıqlanan nahiyəsindən başlayır. Birincili dalğaların möhtəviyyatın ötürülməsində yetərsiziyi halların­da ikincili dalğalar köməkçi rol oynayır və ya mədədən QB-na keçən möhtəviyyatı yenidən mədəyə qaytarılmasında iştirak edirlər. Üçüncülü dalğalar anormal dalğalardır.
Aşağı ezofageal sfinkterin boşalması	Aşağı sfinkter daim yığılmış vəziyyətdə olur, 15-25 mm Hg st. təzyiq yaradır və mədə möhtəviyyatının QB-na reflüksünə mane olur. Sfinkter 2 halda boşalır  - peristaltik və vaxtaşırı. Peristaltik boşalma udma vaxtı baş verir, udmadan 1-1,5 san sonra sfinkter 5-10 san boşalır və qidanı mədəyə buraxır.  Udmadan kənar vaxtlarda sfinkterin vaxtaşırı boşalmaları (onlara transient boşalmalar da deyilir) fizioloji və patoloji reflüks epizodlarının meydana çıxmasına səbəb olurlar.  Sfinkterin yığılmasında onun avtonomluğu əsas rol oynayır. Lakin bir çox digər faktorlar da sfinkterin tonusuna təsir göstərir (cədvəl).

 

 

Antireflüks mexanizmlər

Bu mexanizmlər möhtəviyyatın QB-dan udlağa və mədədən QB-na keçməsinə mane olur və aşağıdakı anatomik və funksional komponentlərdən ibarətdir:

• Yuxarı və ya faringoezofageal sfinkter - QB-nun möhtəviyyatının udlağa reflüksünə mane olur.
• QB-nun peristaltikası - fizioloji reflüktatın mənfi təsirlərini aradan qaldırır.
• Hiss bucağı - mədə ilə QB arasında büküş əmələ gətirir. Sonuncu qapaq rolunu oynayır.
• Diafraqmanın ayaqcıqları - fiziki iş vaxtı və qarındaxili təzyiqi artıran digər hallarda (öskürək, asqırma, gücənmə, defekasiya və b.) QB-nu sıxaraq reflüksə mane olur.
• Aşağı və ya qastroezofageal sfinkter düz əzələ qalınlaşması ilə formalaşır və təzyiq fərqi hesabına mədə möhtəviyyatının reflüksünə mane olur. Ona fizioloji  sfinkter də deyilir.

 

Aşağı ezofageal sfinkterin tonusuna təsir edən amillər:

 

AES tonusunu artıran	AES tonusunu azaldan
α- mimetiklər, β- blokatorlar Gastrin Enkefalinlər Antasidlər Domperidon Metoklopramid Xolinergiklər	β- mimetiklər, α- blokatorlar Estrogenlər, Progesteron, Somatostatin, Qlükaqon, Sekretin, Kofein, Barbituratlar, Ca ionları blokatorları, Diazepam Dopamin Meperidin Antixolinergiklər

 

QB-nun sekresiya funksiyası zəifdir, adətən udma prosesinə və möhtəviyyatın sürüşməsində köməkçi rol oynayır. QB-da praktik olaraq sorulma baş vermir.