• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B. Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• Sayek İ. Sayek Temel Cerrahi 1-2. 4-cü baskı, 2016, Güneş Tıp Kitabevleri.
• Topçubaşov M.A. Xüsusi cərrahlıq. Bakı, 1979
• UpToDate, http://www.uptodate.com

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

12BB DİVERTİKULU

 

Tərifi

12bb divarının kənara qabarmasıdır (yırtığıdır), çox az hallarda əlamət və ağırlaşma (qanaxma, perforasiya, daş, pankreatit və s) törədir.

 

Klassifikasıiyası

Etio-patogenezinə görə	Pulsion- divarı mukoza və submukozadan ibarətdir (yalançı divertikul), 90% halda medial divarda, papilla  Vater ətrafında yerləşir, 40 yaşdan sonra rast gəlir, Traksion divertikula – tam qat divarlı, 1-ci hissədə yerləşir, həqiqi divertikula deyilir
Gedişinə görə	Ağırlaşmasız Ağırlaşmalı (qanaxma, iltihab, perforasiya)

 

Rastgəlmə tezliyi

5-20% hallarda rast gəlinir

 

Gedişi

• Ağırlaşmasız gediş - əksəriyyəti ağırlaşma törətmir əlamət vermədən uzun illər davam edir.
• Ağırlaşmalı gediş – iltihab, qanaxma, perforasiya, obstruksiya (divertikuldaxili bağırsaq daşı və itihaba bağlı pankreatit, biliar obstruksiya, bağırsaq keçməzliyi)

 

Klinikası

• Asimptomatik -əlamət vermir, endoskopik və rengenoloji müayinədə tapılır
• Simptomatik- postbrandial ağrı, diskomfort
• Ağırlaşmalar – qanaxma, perforasiya, pakreatit və sarılıq əlamətləri

 

Diaqnostikası

Dianozu endoskopiya və kontrastlı müayinələrlə dəqiqləşdirilir (rentgen KT). Ağırlaşmaları klinik və endoskopik üsullarla müəyyənləşdirilir.

 

Müalicəsi

• Asimptomatik formada –izləmə
• Simptomatik formada – antiasidlər, antisekretor və spazmolitiklər
• Qanaxma və perforasiyada – pankreasdan ayırma və eksiziya
• Biliar obstruksiya – xoledoxo-duodenostomiya
• Pankreatit – divertikul qapısının endoskopik dilatasiyası

 

12BB TÖRƏMƏLƏRİ

 

Tərifi

12bb-ın birincili xoş və bəd xassəli əksər hallarda böyüməyə və ağırlaşmalara meyillidirlər.

 

Növləri

Gedişinə və histologiyasına görə

Xoşxassəli törəmələr Adenomalar Leyomiomalar Karsinoidlər Heterotopik mədə mukozası Villoz adenoma Bəd xassəli törəmələr Adenokarsinoma Leyomiosarkoma Limfoma Papilla Vater törəmələri

 

Rastgəlmə tezliyi

12bb-ın birincili töəmələri nadir rast gəlinir.

 

Xoşxassəli törəmələr

 

Növləri

• Adenomalar (Brunner vəzi adenoması) – ayaqcıqlı ola bilər
• Leyomiomalar – adətən asimptomatik
• Karsinoid törəmələr – adətən hormonal aktiv
• Heterotopik mədə mukozası – adətən asimptomatik
• Villoz adenoma – 50% malignant potensialı

 

Gedişləri

Heterotopik mədə mukozası istisna olmaqla əksəriyyəti böyüməyə meyillidir və ağırlaşma potensialları var:

• Qanaxma
• Obstruksiya (12bb, öd yollarını)
• Malignizasiya - villoz adenomada daha çox olmaqla əksəriyyətinin malginizasiya potensialı var

 

Klinikası

Əksəriyyəti asimptomatikdir, ağırlaşma olarsa əlamətlər meydana çıxır.

 

Diaqnostikası

Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirlir. Törəmənin ölçüsünü yəyini üçün KT və endokopik USM lazım gəlir.

 

Müalicəsi

Ektopik mədə mukozası istisna olmaqla bütün duodenal töəmələr çıxarılmalıdr:

• Ayaqcıqlı törəmələrdə – endoskopik eksiziya
• Geniş əsaslı törəmələrdə – cərrahi eksiziya
• Malignizasiya olmuş törəmələrdə – pankreato-duodenal rezeksiya

 

12bb-ın bəd xassəli törəmələri

 

Növləri

• Adenokarsinoma
• Leyomiosarkoma
• Limfoma

 

Lokalizasiyası

Ən çox enən hissədə rast gəlinir

 

Gedişi

Hər birinin uyğun yayılma yolları var. Obstruksiya, qanaxma və mexaniki sarılıq törədirlər. Ümumi 5 illik yaşama 18%, radikal rezeksiyalardan sonra 5 illik yaşama 30% təşkil edir.

 

Klinikası

• Ağrı
• Qanaxma
• 12bb keçməzliyi
• Sarılıq
• Qarında kütlə

 

Diaqnostikası

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün endoskopiya və biopsiya edilir. Mərhələnin təyini üçün endoskopik USM və KT edilir, göstərişə görə PET-KT aparılır.

 

Müalicəsi

Törəmənin histoloji növünə və yayılma dərəcəsinə görə müalicə üsulu seçilir:

• Adenokarsinoma və leyomiosarkomalarda:
  • rezekatbel mərhələdə -pankreatoduodenal rezeksiya
  • qeyri-rezektabel mərhələdə– palliativ əməliyyatlar və radioterapiya
• Limfomada radio- və kimyaterapiya

 

YUXARI ÇÖZ ARTERİYASI SİNDROMU

 

Tərifi

12bb-ın 3-cü hissəsinin yuxarı çöz arteriyası ilə aorta arasında sıxılması nəticəsində meydana gələn duodenal keçməzlikdir (mexaniki duodenostaz), əksər hallarda keçməzlik daimi və hissəvi xarakterlidir.

 

Rast gəlmə tezliyi

Az rast gəlinir, əsasən sürətli arıqlayanlarda müşahidə olunur.

 

Etiopatogenzezi

Normal halda yuxarı çöz arteriyası ilə aorta arasındakı bucaq 50-60 dərəcə, məsafə isə 10-20 mm təşkil edir. Arteriya-aorta bucağı 25 dərəcədn az, məsafə isə 2,5-4 mm-ən kiçik olduqda duodenumun 3-cü hissəsi sıxılır və keçməzlik əlamətləri ortaya çıxır. Travma və yanıqlarda sürətli arıqlama ilə əlaqədar retroperitoneal mezenterik piyin azalması arterio-aortal bucağı kiçildir və məsafəni azaldır.

 

Gedişi

Əksər hallarda keçməzlik hissəvi və davamlı xarakter alır, yenidən kökəlmə isə vəziyyəti düzəltmir. Daimi keçməzlik aşağıdakı ağırlaşmalara gətirib çıxarır:

• xroniki qusmalar – qida azlığı, arıqlamanın artması
• 12bb genişlənməsi və divar qalınlaşması

 

Klinikası

Duodenostaz və ağırlaşma əlamətləri ilə ortaya çıxır:

• Köp
• Ağrı – yeməkdən sonra olur, xarakterik olaraq qusmadan sonra və ya üzü aşağı uzananda  azalır
• Qusma – böyükhəcimli olur
• Arıqlama

 

Diaqnostikası

Aşağıdakı əlamətləri olanlarda yuxarı çöz arteriyası sindromundan şübhələnmək lazımdır:

• yeməkdən sonra ağrısı, qusması olanlarda
• qusmadan və üzü aşağı uzanandıqdan sonra ağrısı azalanlarda
• endokopik və kontrastlı müayinələrdə 12bb genişlənməsi, diffuz divar qalınlaşması və distal aobstruksiya

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün  angioqrafiya (KT-angiqrafiya ilk seçimdir) və tomoqrafiya aparılır, digər mexaniki duodenastazlardan diferensasiya edilir və bucaq ölçülür: arterio-aortal bucağın 25 dərəcədən kiçik olması diaqnozu təsdiqləyir. 

Diferensasiya

• Skleroderma – disfaqiya və 12bb peristaltikasının zəifləməsi
• 12bb burulması – KT və ya laparoskopiyada bağırsağı buran atmalar

 

Müalicəsi

Erkən mərhələdə konservativ tədbirlər (üzü üstə vəziyyətə alışma) bəzən faydalı olur

Xroniki mərhələdə (qalın divar) əməliyyat mütləqdir:

• Treytz bağlarının kəsilməsi və 12bb-n azad edilməsi və ya
• Dudenoyeyunostomiya

 

Özət

12bb divertikulu bağırsaq divarının kənara qabarmasıdır (yırtığıdır), çox az hallarda əlamət və ağırlaşma (qanaxma, perforasiya, daş, pankreatit və s) törədir, diaqnozu endoskopiya və kontrastlı müayinələrlə dəqiqləşdirilir, asimptomatik formada izləmə, simptomatik formada konservativ, ağırlaşmalarda isə cərrahi vəya endoskopik müdaxilə lazım gəlir.

12bb-ın birincili xoş və bədxassəli törəmələri az rast gəlinir, əksər hallarda böyüməyə və ağırlaşmalara meyllidirlər. Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirilir. Ektopik mədə mukozası istisna olmaqla bütün duodenal törəmələr çıxarılmalıdr. Qeyri – rezektabel törəmələrdə  palliativ əməliyyatlar və radioterapiya edlə blər.

Yuxarı çöz arteriyası sindromu onikibarmaq bağırsağın 3-cü hissəsinin yuxarı çöz arteriyası ilə aorta arasında sıxılması nəticəsində meydana gələn duodenal keçməzlikdir (mexaniki duodenostaz). Yeməkdən sonra ağrı və qusma əlamətləri ilə biruzə verir. Dianostikası üçün endoskopiya, kontrastlı müayinə və KT angioqrafiya aparılır, üzü aşağı uzanandıqda ağrının azalması, duodenal genişlənmə, törəmənin olmaması və arterio – aortal bucağın 25 dərəcədən kiçik olması xarakterik əlamətləridir. Müalicəsi üçün əksər hallarda cərrahi yolladır (Treys bağlarının kəsilməsi, dudenoyeyunostomiya).

 

 

12bb divertikulu üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

 

Suallar	Cavablar
12bb divertikulu nədir?	12bb divarının kənara qabarmasıdır (yırtığıdır)
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	5-20% hallarda rast gəlinir
Hansı klinik formaları var?	Pulsion Traksion
Ağırlaşmaları nələrdir?	İltihablaşma-divertikulit qanaxma, perforasiya, obstruksiya, pankreatit, bağırsaq keçməzliyi
Klinik əlamətləri hansılardır?	Asimptomatik -əlamət vermir Simptomatik-qarindan ağrı, ürəybulanma,qusma,  diskomfort,şişkinlik hissi
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya Kontrast KT Kontrast rentgen
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Laporaskopik rezeksiya

 

12bb xoş şişləri

Suallar	Cavablar
Hansı klinik formaları var?	Adenomalar (Brunner vəzi adenoması) Leyomiomalar Karsinoid törəmələr Heterotopik mədə mukozası Villoz adenoma
Ağırlaşmaları nələrdir?	Qanaxma Obstruksiya (OBB, öd yollarını) Maliqnizasiya
Klinik əlamətləri hansılardır?	Asimptomatik-əksəriyyəti Ağırlaşma olarsa əlamətlər meydana çıxır
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	endoskopiya və biopsiya, KT və endoskopik USM
Müalicə üsulları hansılardır?	Ektopik mədə mukozasi istisna olmaqla bütün duodenal törəmələr çıxarılmalıdır.
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Ayaqcıqlı törəmələrdə – endoskopik eksiziya Geniş əsaslı törəmələrdə – cərrahi eksiziya Maliqnizasiya olmuş törəmələrdə – pankreato-duodenal rezeksiya

 

12bb bəd şişləri

Suallar	Cavablar
Hansı klinik formaları var?	Adenokarsinoma Leyomiosarkoma Limfoma
Ağırlaşmaları nələrdir?	Obstruksiya, qanaxma və mexaniki sarılıq
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrı Qanaxma 12bb keçməzliyi Sarılıq Qarında kütlə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	endoskopiya və biopsiya, endoskopik USM və KT PET- KT
Müalicə üsulları hansılardır?	Adenokarsinoma və leyomiosarkomalarda:  rezektabel mərhələdə pankreatoduodenal rezeksiya  qeyri-rezektabel mərhələdə – palliativ əməliyyatlar və radioterapiya Limfomada radio- və kimyaterapiya
Əməliyyat üsulları hansılardır?	pankreatoduodenal rezeksiya
Proqnozu nədir?	Ümumi 5 illik yaşama 18%, radikal rezeksiyalardan sonra 5 illik yaşama 30%

 

Yuxarı çöz arteriyası sindromu

Suallar	Cavablar
Yuxarı çöz arteriyası sindromu nədir?	12bb-ın 3-cü hissəsinin yuxarı çöz arteriyası ilə aorta arasında sıxılması nəticəsində meydana gələn duodenal keçməzlikdir (mexaniki duodenostaz)
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Az rast gəlinir, əsasən sürətli arıqlayanlarda müşahidə olunur.
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Travma və yanıqlar
Patogenezi nədən ibarətdir?	Arteriya-aorta bucağı  25 dərəcədən az, məsafə isə 2,5-4 mm-ən kiçik olduqda duodenumun 3-cü hissəsi sıxılır və keçməzlik əlamətləri ortaya çıxır
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Əksər hallarda keçməzlik hissəvi və davamlı xarakter alır
Ağırlaşmaları nələrdir?	xroniki qusmalar – qida azlığı, arıqlamanın artması OBB genişlənməsi və divarın qalınlaşması
Klinik əlamətləri hansılardır?	Köp Ağrı Qusma Arıqlama
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Yeməkdən sonra ağrısı, qusması olanlarda Qusmadan və üzü aşağı uzandıqdan sonra ağrısı azalanlarda Endoskopik  və  kontrastlı  müayinələrdə  OBB  genişlənməsi,  diffuz  divar qalınlaşması və distal obstruksiya olduqda
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	KT-angioqrafiya
Laborator əlamətləri nələrdir?	Yoxdur
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	OBB  genişlənməsi,  diffuz  divar qalınlaşması və distal obstruksiya olduqda
Müalicə üsulları hansılardır?	Erkən mərhələdə konservativ tədbirlər Xroniki mərhələdə (qalın divar) əməliyyat mütləqdir
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Treytz  bağının kəsilməsi və OBB-n azad edilməsi və ya Duodenoyeyunostomiya

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

Təsnifatı

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşma - əməliyyatdan sonrakı gedişi dəyişdirən, əlavə müayinə və ya müalicə gərəkdirən arzuolunmaz hadisələrə deyilir. Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar spesifik və ümümi ola bilər:

• Ümumi ağırlaşmalar cərrahi stressə bağlı ağırlaşmalardır və əksər əməliyyatlardan sonra baş verə bilər (məsələn qanaxma, tromboemboliya, yara irinləməsi, atelektaz, miokard infarktı, sidik yolları infeksiyası və s.
• Spesifik ağlaşmalar əməliyyat olunan orqan-sistemdə baş verən morfoloji və ya funksional pozulmalar və ya bunların törətdiyi patologiyalardır.

Mədə əməliyyatlarından sonra baş verən spesifik ağırlaşmaları baş vermə vaxtını  görə iki qrupa bölmək olar:

 

Erkən ağırlaşmalar (ilk günlərdə meydana gələn)	Xroniki ağırlaşmalar  və ya sindromlar  (həftələr və ya aylar davam edən)
qanaxma anastomoz buraxması abdominal abses 12bb güdülünün buraxması digər.	Üzvi ağırlaşmalar anastomoz daralması anastomoz xorası gətirici ilgək sindromu aparıcı ilgək sindromu reflüks qastrit öd daşı digər Funksional ağırlaşmalar dempinq sindromu diareya qastrostaz qida azlığı

 

 

ANASTOMOZ XORASI

 

Tərifi

Mədə ilə bağırsaqlar arasında qoyulan anastomoz xəttində və ya bağırsaq ilgəyində meydana gələn peptik xoradır, ağırlaşma törətmə ehtimalı yüksəkdir. 

 

Etiopatogenezi

Mədənin turş şirəsinin bağırsağın selikli qişasını zədələnməsi  əsas mexanizm hesab olunur. H.pilory infeksiyasının da rolu var. Mədə turşuluğunu artıran aşağıdakı amillər anastomoz xoralarına səbəb ola bilər:

• yetərsiz rezeksiya- böyük mədə güdülünün, xüsusən də turşu ifraz edən cisim və fundusun çox saxlanması
• vaqotomiyasız qastro-enteroanastomoz
• qastrinoma – avtonom qastrin ifraz edən neyroendokrin törəmə (lər)
• unudulmuş antrum – çıxarılmayan anrum qastrin sifrazını davam etdirir və hiperseskresiyaya səbəb olur
• digər

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Digər peptik xoralar kimi anastomoz xoraları da ağırlaşmasız gedişli ola bilər və ya ağırlaşmalar törədə bilər: perforasiya, penetrasiya, fistul, stenoz, qanaxma və digər.

 

Klinikası

Klinik olaraq anastomoz xoraları asimptomatik (endoskopiyada tapılar), simptomatik (ağrı) və ya ağırlaşma əlamətləri ilə biruzə verə bilər (qanaxma və digər).

 

Diaqnostikası

Anastomoz xorasının diaqnozu endoskopiya ilə dəqiqləşdirilir. Diaqnostikada ikinci vacib məsələ səbəbin müəyyən edilməsidir. Bu məqsədlə KT, qanda qastrin təyini, vaqotomiyanın tamlığını yoxlama və s. testləri aparılır.

Diaqnostik əlamətləri:

• Asimptomatik, ağrı və ya ağırlaşma əlamətləri
• Endoskopiyada xora

 

Müalicəsi

Müalicəsi üçün üç qrup tədbirlər həyata keçirilir:

• Xora əleyhinə müalicələr
• Səbəbin aradan qaldırılması: rezeksiyanın və ya vaqotomiyanın tamamlanması, qastrinomanın və ya antrumun çıxarılması və s.
• Ağırlaşmaların müalicəsi:
  • qanaxmalarda konservativ-endoskopik müalicələr
  • perforasiyada örtmə və ya rezeksiya
  • penetrasiya və fistullarda rezeksiya

 

GƏTİRİCİ VƏ APARICI İLGƏK SİNDROMLARI

 

Tərifi

Mədə ilə anastomoz qoyulan ilgəyin gətirici və ya aparıcı qolunda baş verən mexaniki keçməzlikdir, əksər hallarda əlamətlər və ağırlaşmalar törədir.

 

Səbəbləri

İlgəklərdə baş verən aşağıdakı proseslər mənfəzin daralmasına və keçməzliyə səbəb ola bilər:

• qatlanma
• bitişmələr
• daralmalar (birincili və ya ikincili)
• boğulmalar
• digər

 

Gedişi və ağırlaşmaları

İlgəklərdə baş verən durğunluq və hipertenziya aşağıdakılara səbəb ola bilər:

• erkən dövrdə 12bb güdülünün buraxması
• çoxsaylı qusma nəticəsində dehidratasiya
• malnutrisiya
• digər

 

Klinikası

Keçməzlik kəskin və ya xroniki şəkildə ortaya çıxır.

Kəskin gətirici ilgək sindromu adətən erkən dövrlərdə ortaya çıxır, qarında ağrı, öyümələr, hıçqırma ilə, hətta 12bb güdülünün buraxması əlamətləri ilə (peritonit, abses, fistula) biruzə verə bilir.

Xroniki gətirici ilgək sindromu isə adətən hissəvi keçməzlik nəticəsində və gec dövrlərdə meydana çıxır, yeməkdən sonra baş verən qarında ağrı və şişkinlik əlamətləri çoxlu miqdarda ödlü qusma ilə azalır.

Aparıcı ilgək sindromu isə xarakterik olaraq yeməkdən sonra qidalı qusmalarla ortaya çıxır.

 

Diaqnostikası

Diqnozu KT və endoskopiya ilə qoyulur. Gətirici ilgək sindromu üçün 12bb-ın genişlənməsi, aparıcı ilgək sindromu üçün isə mədə güdülünün genişlənməsi xarakterikdir. Endoskopiyada maneənin yerini təyin etmək mümkün ola bilir.

Diaqnostik əlamətləri:

• Anamnezdə qastro-enteroanastomoz əməliyyatı
• Əməliyyatdan sonrakı erkən və ya gec dövrlərdə qusma
• KT və endoskopiyada anastomoz nahiyyəsində maneə

 

Müalicəsi

Gətirici və aparıcı ilgək sinromunun müalicəsi cərrahidir və aşağıdakı əməliyyatlar tətbiq edilə bilər:

• Bitişmələrin kəsilməsi
• Anastomozun yenilənməsi
• Braun anastomozu (gətirici ilgək sindromunda
• Bilrot II-nin Ru-Y anastomozuna çevrilməsi

 

REFLÜKS QASTRİT

 

Tərifi

Qastroenteronastomozlardan sonra ödün mədəyə qayıtması nəticəsində baş verən qastritdir, əksər hallarda spontan olaraq keçib gedir, az hallarda isə davamlı olur.

 

Səbəbləri

Mədə əməliyyatlarının hamısından sonra reflüks qastrit  meydana gələ bilər: Bilrot 1 və 2 əməliyyatları, qastro-eneroanastomozlar, vaqotomiya və piloroplastikalar, aparıcı ilgək sindromu və s. Ən çox rast gəlinən səbəbi Bilrot II qastroenteroanastomozlarıdır.

 

Patogenezi

Pilorik sfinkter olmadığı və ya pozulduğu üçün 12bb möhtəviyyatı mədəyə keçir və tərkibindəki öd turşuları mədənin selikli qişasını zədələyir.

 

Gedişi

Reflüksün miqdarından və müddətindən asılı olaraq  yüngül və ağır gedişli reflüks qastritlər ola bilər. Yüngül gediş  müvvəqqəti və ya kiçik həcmli reflükslərdə rastlanır, atətən simptom vermirlər və ya adaptasiya nəticəsində spontan aradan qalxırlar. Ağır gediş daimi və çoxlu miqdarda reflükslərdə rastlanır, adətən simptomatik olur və spontan aradan qalxmır, əməliyyat lazım gəlir.

Klinikası

Xarakterik olaraq triada ilə biruzə verir:

• daimi (qida ilə əlaqəli olmayan) ağrı
• ürəkbulanma
• qusma – ödlü olur, ağrıları azaltmır, yeməklə əlaqəli olmur

 

Diaqnostkası

Endoskopiya əsas diaqnostik müayinədir. Radioizotop müayinə də istifadə edilə bilər

Əsas diaqnostik əlamətləri:

• Ağrı, ürəkbulanma, acqarına ödlü qusma
• Endoskopiyada qastrit əlamətləri və öd reflüksü
• Digər xəstəliklərin inkarı: xora, mexaniki səbəblər (gətirici və aparıcı ilgək sindromu, anastomoz daralması və s)

 

Müalicəsi

Konservativ müalicə yüngül formalarda faydalı olur: tez-tez qida qəbulu, antasidlər (sukralfat və s), öd-turşuları (xolesteramin), ödün toksikliyini azaldanlar (ursodezokisxol turşusu)

Cərrahi müalicə konservativ müalicəyə tabe olmayan ağır formalarda göstərişdir. Ən effektiv üsul qastroenteroanastomozu R-Y tipli  (45-60 sm) anastomoza çevirməkdir.

 

ÖD DAŞI

 

Tərifi və rast gəlməsi

Mədə əməliyyatlarından sonra öd kisəsində 20-30% hallarda daş əmələ gəlir və bu əməliyyatlar öd daşı üçün risk əmili təşkil edir.

 

Patogenezi

Azan sinir və 12bb selikli qişasından ifraz olunan xolesistokinin öd kisəsinin boşalmasında önəmli simulyatorlardır. Azan sinirin kəsilməsi və ya 12bb-ın həzmdən kənarlaşdırılması öd kisəsində durğunluğa və daş əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır. Daşlar adətən yaxın bir neçə il müddətində əmələ gəlir.

 

Diaqnostoika və müalicəsi

Öd daşında olduğu kimidir: USM ilə diaqnostika, simptomatikdirsə laparoskopik xolesistektomiya.

 

DEMPİNQ SİNDROMU

 

Tərifi

Dempinq sindromu və ya düşmə sindromu mədə əməliyyatlarından sonra qidaların mədədən bağırsağa sürətlə keçməsi (“düşməsi”) nəticəsində meydana gələn, yemək qəbulundan sonra hipovolemiya, hipoqlikemiya və qarın əlamətləri ilə xarakterizə olunan vəziyyətdir. Əksər hallarda spontan keçir, çox az hallarda isə ağır formada davam edir

 

Təsnifatı

• Mexanizminə görə: erkən (hipovolemiya) və gec (hipoqlikemiya)
• Gedişinə görə: tədricən düzələn və ağır davam edən

 

Səbələri

Mədənin rezervuar funkiyasının pozulması ilə nəticələnən əməliyyatlardan sonra meydana gələ bilir. Ən çox Bilrot II əməliyatından sonra rast gəlinir. 

 

Patogenezi

Dempinq sindromlarının baş verməsində əsas mexanizm mədənin rezervuar funksiyasının pozulması və qidanın bağırsağa sürətli keçməsidir (Şəkil 1.).

Normal halda pilorik sfinkterin və mədənin çəllək funksiyasının sayəsində  qidalar mədədə müəyyən müddət saxlanılır,  osmotik tərkibi tənzimlənir və hissə-hissə bağırsağa ötürülür. Bu funksiyalar pozulduqda (piloroplastika, mədə rezeksiyası) çoxlu miqdarda qida sürətli şəkildə birbaşa  bağırsağa keçir ki bu da erkən və gec dempinq sindromları səbəb olur.

Erkən dempinq sindromu yeməkdən sonrakı 30 dəq ərzində meydana gəlir və əmələ gəlməsində bağırsaqdaxili hiperosmos və hipovolemiya önəmli rol oynayır. Bağırsağa osmosu tənzimlənməmiş çoxlu miqdarda qidaların keçməzi nəticəsində bağırsaqda hiperosmotik vəziyyət yaranır, qandan bağırsağa maye yerdəyişməsi  baş verir. Nəticədə hipovolemiya və bağırsaq pozulmaları (diarreya, sancılar, köp və s) meydana gəlir.

Gec dempinq sindromu yeməkdən 1-4 saat sonra meydana gəlir və əmələ gəlməsində hiperinsulinemiya və hipoqlikemiya rol oynayır. Bağırsağa sürətlə keçən karbohidratların tez sorulması reaktiv hiperinsulinemiyaya,  yetərli həzm olunmamış qidaların  qalça bağırsaqlara çatması isə bağırsaqlardan insulinəbənzər hormonun ifrazına səbəb olur. Nəticədə hipoqlikemiya və neyroqlikemik əlamətlər meydana gəlir.

 

 

Şəkil 1. Erkən və gec dempinq sindromlarının patogenezi

 

Gedişi

Dempinq sindromu iki şəkildə gedə bilər: tədricən düzələn və ağır davam edən. Dempinq sindromu əksər mədə əməliyyatlarından sonra baş verir və 98-99% hallarda bir neçə ay ərzində bağırsaq adaptasiyası nəticəsində tədricən aradan qalxır. Lakin çox az hallarda (1-2%) adaptasiya baş vermir və ağır şəkildə davam edir.

 

Klinikası

Erkən dempinq yeməkdən sonrakı 30 dəq ərzində iki qrup əlamətlərlə biruzə verir:

• hipovolemiya - kardiovaskulyar (başhərlənmə, ürəkdöyünmə, tərləmə, qızarmalar, hətta kollaps)
• qastrointestinal əlamətlərlə (diarreya, sancılar, köp, ürəkbulanma və s)

Gec dempinq isə yeməkdən 1-4 saat sonra əsasən neyroqlikemik əlamətlərlə biruzə verir: başgicəllənmə, görmə pozulması, tərləmə, ürəkdöyünmə və s. Bu əlamətlər adətən şəkər qəbulundan sonra keçib gedir.

 

Diaqnostikası

Diaqnozu əksər hallarda klinik və anamnestik müayinələrə görə qoymaq mümkündür. Digər səbəbləri inkar etmək üçün endoskopiya, funksional və  hormonal müayinələr aparıla bilər.

Diaqnostik əlamətləri:

• Yaxın vaxtlarda mədə əməliyyatı keçirmə
• Yemək qəbulundan sonra hipovolemiya, neyro-qlikemiya və qarın əlamətləri
• Digər xəstəliklərin inkarı

 

Müalicəsi

Konservativ müalicə əksər hallarda faydalı olur və bağırsaq adaptasiyaına şərait yaradır:

• diet – az miqdarda tez-tez yemək, karbohidratları və sulu qidaları kəsmək, bərk, yağlı və ya proteinli qidaların qəbulu, suyu yeməkdən 30 dəq sonra qəbul etmək
• medikamentoz – oktreotid, xolinoblokatorlar tətbiq edilə bilər.

Cərrahi müalicə nadir hallarda (1-2%) göstərişdir: konservativ müalicə ilə düzəlməyən ağır formalar.

• Ru-Y tipli anastomoz ən effektiv üsuldur.
• Anstomozu kiçiltmə və antiperistaltik bağırsaq ilgəyi də tətbiq edilə bilər.

 

 

DİARREYA

 

Tərifi

Mədə əməliyyatlarından sonra meydana gələn epizodik və sulu defekasiya ilə xarakterizə olunan vəziyyətdir, əksər hallarda spontan və ya konservativ müalicələrlə keçib gedir.

 

Səbəbi

Mədə əməliyyatlarının hamısı diareyaya səbəb ola bilər, lakin ən çox trunkal vaqotomiyadan sonra rast gəlinir (20%),

 

Patogenezi

Patogenezi dəqiq bilinmir, lakin qidaların mədədən bağırsağa sürətlə keçməsinin və bağırsaqların parasimpatik denervasiyasının rolu ehtimal edilir. Qidaların bağırsağa sürətlə və çoxlu miqdarda keçməsi osmotik diarreyaya səbəb ola bilir.

 

Geidişi

Diareya vaqotomiyadan sonra xəstələrin 10-20%-ində rast gəlinir və əksər hallarda bir neçə həftə ərzində tədricən keçib gedir. Lakin təxminən 1 % xəstələrdə uzunmüddət davam edir və ya ağır formada (çoxsaylı ishallar) olur.

 

Klinikası

Əksər hallarda diareya epizodik xarakterli və sulu olur: bir neçə gün və ya ay intervallarla ortaya çıxır. Diareya bəzən bir-iki dəfə, bəzən də 4-5 dəfə ola bilir.

 

Diaqnostikası

Klinik olaraq diqnozunu qoymaq olur, lakin qısa müddətdə təkrarlayan və uzun müddət davam edən diareyalarda digər səbəbləri differensiasiya etmək lazımdır:

• sekretor diarreya (aclıqda olur, sulu xarakterlidir)
• osmotik diareya (osmotik aktiv maddələr qəbulundan sonra baş verir)
• iltihabi diareya (bağırsağın iltihabi xəstəliklərində)
• hipermotorika (prokinetiklərin təsiri)

Diaqnostik əlamətləri:

• Mədə əməliyyatlarından sonra meydana gələn epizodik diareya
• Digər diareyaların inkarı (sekretor, osmotik, iltihabı və hipermotorika)

 

Müalicəsi

Konservativ müalicə əksər hallarda effektiv olur: diet, hipokinetik dərmanlar (loperamid, somatostatin və s)

Cərrahi müalicə nadir hallarda gərəkir –konservativ müalicəyə tabe olmayan hallar. Vaqotomiya olunanlarda rezeksiya, Bilrot rezeksiyalarından sonra antiperistaltik ilgək və ya Ru-Y tipli qastroenteroanastomoz istifadə edilə bilər.

 

MƏDƏ-DURĞUNLUĞU (QASTROSTAZ, ATONİYA)

 

Tərifi

Funksional mədə durğunluğu evakuasiyasının funksional mənşəli pozulması nəticəsində baş verən durğunluqdur. Ədəbiyyatlarda müxtəlif adlarla qeyd edilir: qastrostaz, qastroparez, mədə atoniyası, gecikmiş mədə boşalması  və s. Mədənin öz sekresiyasını evakuasiya edə bilməməsi xarakterik cəhətidir. Əksər hallarda konservativ müalicə ilə düzəlir.

 

Təsnifatı

• Səbəbinə və mexanizminə görə: obstruktiv (mexaniki), qeyri-obstruktiv (funksional)
• Gedişinə görə: kəskin və xroniki, tədricən düzələn və davam edən.

 

Səbələri

Mədədə durğunluq iki qrup səbəblərdən ortaya çıxa bilər – mexaniki (obstruktiv) və funksional (qeyri-obstruktiv).

Mexaniki səbəblər mədənin çıxacağında (antrum, pilor) və ya 12bb-da tıxanma törədərək mədə boşalmasını əngəlləyirlər: mədə, MAV, 12bb və qapı şişləri, pilorostenoz, aorto-mezenterik sıxılma, periduodenal hematoma, üzükvari pankreas, anastomoz daralması və s. aiddir.

Funksional səbəblər mədə əzələlərinin yığılmasını zəiflədərək evakuasiyasını pozurlar (qeyri-obstruktiv qastrostazlar). Operativ və qeyri-operativ səbəblər funksional durğunluğa səbəb ola bilərlər. 

Laparotomiyalardan sonra mədə durğunluğu  (adi hipotoniya) əksər xəstələrdə rast gəlinir və 24-48 saat ərzində spontan və ya prokinetiklərlə düzəlir. Mədə və ətraf orqanlarda aparılan əməliyyatlardan sonra isə 10-50% hallarda  gecikmiş mədə boşalması sindromu ortaya çıxır. Qastrostaza ən çox sabəb olan əməliyyatlara aşağıdakıları aid etmək olar:

• pankretoduodenal rezeksiya, xüsusən pilorqoruyucu əməliyyatlar – 40-50%
• Ru-Y tipli qastro-enetroanastomoz, xüsusən mədə güdülü 35%-dən çoxdursa – 30%
• Trunkal vaqotomiya – 10-15%

 

Patogenezi

Qeyri-obstruktiv qastrostazlarda əsas mexanizm mədə əzələlərinin peristaltik fəaliyyətinin azalmasıdır. Mədədə və ətrafındakı əməliyyatlar mədənin peristaltikasını təmin edən aşağıdakı mexanizmləri pozaraq əzələ atoniyasına gətirib çıxarırlar:

• azan sinirlərin zədələnməsi (vaqotomiya və diseksiyalarda travmatizasiya).
• motilin sekresiyasının və ya motilinə həssaslığın azalması (piloro-antral rezeksiya, duodenal kənarlaşdırma və s).
• piloro-duodenal peysmekerin aradan qaldırılması (mədə rezeksiyaları, pankreatoduodenal rezeskiya və s.).
• mədə divarında iltihab və ödem (travmatizmə və SİRS-ə bağlı əzələ qatında ödem)
• Ru-Y tipli əməliyyatlarda 12bb-dan gələn peristaltik implusların Ru ilgəyinin yuxarı qoluna keçə bilməməsi.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Mədə durğunluğu iki şəkildə ortaya çıxır: kəskin və xroniki:

• Kəskin mədə durğunluğu əməliyyatdan həmən sonra ortaya çıxır, hipovolemiya, elektrolit, turşu-qələvi pozulması, kəskin köp, aspirasiya və tənəffüs yetməzliyi ilə ağırlaşa bilir. Kəskin forma əksər hallarda yüngül dərəcəli və tədricən düzələ bilir, az hallarda isə ağır və davamlı ola bilir.
• Xroniki mədə durğunluğu yavaş inkişaf edir və ya təkrarlayan qastrostaz şəklində ortaya çıxır, qusma qida qəbulundan bir-neçə saat və ya gün sonra ola bilir və xəstələr buna alışıq olurlar.

 

Klinikası

Əməliyyatdan sonra qusma, hıçqırma, köp və tezdoyma xarakterik əlamətləridir. Kəskin mədə durğunluğu aspirasiya, hipovolemiya, şok əlamətləri şəklində ortaya çıxa bilər. Xronik durğunluqlu xəstələrdə bir-iki gün əvvəl yediyi yeməyi qusma və arıqlama (qida azlığı) əlamətləri üstünlük təşkil edir.

Klinik müayinədə qarında köp, bəzi hallarda asimmetrik böyümə, palpator elastiki kütlə qeyd edilir. Köp əsasən epiqastriumda olur. Lakin mədə böyüyərək qarnın aşağı qismlərini də tuta bilər. Nazoqastrik zond qoyulduqdan sonra çoxlu miqdarda qaz və mədə möhtəviyyatın çıxması, köpün aradan qalxması, xəstənin vəziyyətinin yaxşılaşması mədə durğunluğunu göstərən ən vacib əlamətdir

 

Diaqnostikası

Diaqnostikasənda əsas məsələlər qastrostazın olub-olmamasını və səbəbini dəqiqləşdirməkdir. Qastrostaz üçün xarakterik diaqnostik əlamət mədənin öz sekresiyasını və ya az miqdarda qidaları evakuasiya edə bilməməsidir.

Mədə durğunluğunun diaqnostik əlmaətləri:

• Nazoqastrik zonddan 24 saat ərzində 1,5 litrdən çox ifrazatın gəlməsi
• Nazoqastrik zond çıxarıldıqdan sonra əlamətlərin təkrarlanması (12-24 saat ac saxladıqda və ya yüngül yeməklərdən sonra)
• Kontrastlı müayinlərdə kontrastın mədədə 2-3 saatdan çox qalması və mədə genişlənməsi

Səbəbini dəqiqləşdirmək üçün endoskopiya və kontrastlı KT edilir. İlk növbədə obstruktiv səbəblər təsdiq və ya inkar edilməlidir. Mexaniki səbəb tapılmayan hallarda əlavə funksional müayinələr edilə bilər. 

 

Müalicəsi

Mexaniki qastrostazların müalicəsi əsasən cərrahi yolladır. Funksional qastrostazların müalicəsi əsasən konservativdir, cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır. 

Konservativ müalicə aşağıdakılardan ibarətdir:

• Nazoqastrik zond qoyulması və mədənin boşaldılması
• parenteral qidalandırma
• su-elektrolit balansının korreksiyası
• nazo-yeyunal zondun yerləşdirilməsi və enteral qidalanmanın təşkili
• prokinetiklər: metoklopramid, eritromisin (motilin aqonisti), domperidon

Cərrahi müalicə 2-4 həftəlik  konservativ müalicəyə cavab verməyən qastrostazlarda göstərişdir:

• Vaqotomiya olunmuş xəstələrdə - mədə rezeksiyası yerinə yetirilir.
• Mədə rezeksiyası olunmuş xəstələrdə - subtotal və ya total mədə rezeksiyası edilir.

 

QİDA AZLIĞI (MALNUTRİSİYA)

 

Ümumi xarakterisitka

• Mədə əmliyyatlarındandan sonra meydana gələn  qida maddələri, vitaminlər və mineralların azlığıdır.
• Sorulmanın pozulması – malabsorbsiya əsas patogenetik mexanizmdir.
• Malabsorbsiya əməliyyatların təbii nəticəsi kimi və ya postrezeksion sindromlarla əlaqədar baş verə bilir.
• Mədə əmliyyatlarından sonra 30-50% hallarda malnutrisiya alamətləri ortaya çıxır. Son illər restriktiv və malabsorbtiv bariatrik əməliyyatların geniş tətbiqi ilə əlaqədar postoperativ malnutrision vəziyyət yenidən aktullıq qazanmışdır.
• Malnutrisiya əsasən anemiya, demensiya, neyropatiya, osteomalyasiya əlamətləri ilə ortaya çıxır ki, bunlar da adətən vitamin B12, D, fol turşusu, dəmir, kalsium , magnezium və digər mineralların defisiti ilə əlaqədar meydana gəlir.
• Malnutirsiyanın profilaktika və müalicəsində əsas prinsip bu maddələrin əlavə qəbuludur.

 

Vitamin B12 defisiti

• B12 vitamini mədənin distal hissəsindən ifraz olunan daxili Kassl faktoru ilə birləşdikdən sonra qalça bağırsaqlardan sorulur. Ona görə də distal mədə rezeksiyalarından sonra bu vitaminin sorulması azalır və B12 defisiti baş verir.
• Klinik olaraq B12 vitamin defisti əməliyyatdan sonrakı 1-5 il ərzində anemiya və deyropatiya ilə özünü göstərir.
• Diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün qanda B12 təyini lazım gəlir.
• Profilaktika və müalicəsi üçün rezeksiyalardan sonra parenteral olaraq B12 vitamini verilməlidir.

 

Dəmir defisiti

• Dəmir və digər mikroelementlərin əksəriyyəti 12bb-dan sorulur. Ona görə də duodenumun kənarlaşdırılması ilə nəticələnən əməliyyatlar (Bilrot II, Ru-Y mədə yanyolu, duodenal yankeçmə və s) dəmir sorulmasında ciddi azalmaya səbəb olur.
• Dəmir defisiti əsasən anemiya ilə biruzə verir.
• Qanda dəmirin və transferrin saturasiyasının azalması diqnozu dəqiqləşdirir.
• Profilaktika və müalicəsi üçün dəmir preparatları verilir.

 

Vitamon D və digər defisitlər

• Əksər vitaminlər və minerallar kimi vitamin D də 12bb və nazik bağırsaqlardan sorulduğu üçün bu bağırasaqların kənarlaşdırılması əməliyyatları vitamin və mineral defisitinə səbəb ola bilir.
• Ona görədə bu tipli əməliyyatlardan sonra vaxtaşırı vitamin və mineral səviyyəsini yoxlamaq və profilaktik olaraq qidalara bu maddələri əlavə etmək lazım gəlir.

 

Özət

Mədə əməliyyatından sonra meydana gələn xroniki ağırlaşmalar  və ya sindromlar üzvi mənşəli (anastomoz daralması, anastomoz xorası, gətirici ilgək sindromu, aparıcı ilgək sindromu, reflüks-qastrit, öd daşı) və ya funksional mənşəli ola bilər (dempinq sindromu, diareya, qastrostaz, qida azlığı).

Anstomoz xorası - mədə ilə bağırsaqlar arasında qoyulan anastomoz xəttində və ya bağırsaq ilgəyində meydana gələn peptik xoradır, ağırlaşma törətmə ehtimalı yüksəkdir. Asimptomatik, simptomatik (ağrı) və ya ağırlaşma əlamətləri ilə biruzə verə bilər (qanaxma və digər). Diaqnozu endoskopiya ilə dəqiqləşdirilir. Səbəbini təyin etmək üçün KT, qanda qastrin təyini, vaqotomiyanın tamlığını yoxlama və s. testləri aparılır. Müalicəsi üçün  xora əlehinə tədbirlər, səbəbin aradan qaldırılması və ağırlaşmalara qarşı tədbirlər həyata keçirilir.

Gətirici və aparıcı ilgək sindromu mədə ilə anastomoz qoyulan ilgəyin gətirici və ya aparıcı qolunda baş verən mexaniki keçməzlikdir, əksər hallarda əlamətlər və ağırlaşmalar törədir. Diaqnozu KT və endoskopiya ilə qoyulur. Gətirici ilgək sindromu üçün 12bb-nin genişlənməsi, aparıcı ilgək sindromu üçün isə mədə güdülünün genişlənməsi xarakterikdir. Hər iki sindromun müalicəsi  cərrahidir, bitişmələrin kəsilməsi, anastomozun yenilənməsi, Braun anastomozu (gətirici ilgək sindromunda), Bilrot II-nin Ru – Y anastomozuna çevrilməsi və s. lazım gələ bilir.

Reflüks qastrit qastroenteronastomozlardan sonra ödün mədəyə qayıtması nəticəsində baş verən qastritdir, ağrı, qıcırma ilə biruzə verir, əksər hallarda spontan olaraq keçib gedir, az hallarda isə davamlı olur. Diaqnozu endoskopiya ilə qoyulur. Konservativ müalicə əksər hallarda faydalı olur pəhriz, antasidlər, öd tutucular və s). Konservativ müalicəyə tabe olmayan ağır formalarda cərrahi müalicə göstərişdir (Ru – Y tipli anastomoza çevirmək).

Öd daşı mədə əməliyyatlarından sonra 20 – 30% hallarda rast gəlinir. Əlamətləri, diaqnostikası və müalicəsi standart qaydada aparılır (USM ilə diaqnostika, simptomatikdirsə, laparoskopik xolesistektomiya).

Dempinq və ya düşmə sindromu mədə əməliyyatlarından sonra qidaların mədədən bağırsağa sürətlə keçməsi (“düşməsi”) nəticəsində meydana gələn, yemək qəbulundan sonra hipovolemiya, hipoqlikemiya və qarın əlamətləri ilə xarakterizə olunan vəziyyətdir. Əksər hallarda spontan keçir, çox az hallarda isə ağır formada davam edir. Diaqnozu əksər hallarda klinik və anamnestik müayinələrə görə qoymaq mümkündür. Digər səbəbləri inkar etmək üçün endoskopiya, funksional və hormonal müayinələr aparıla bilər. Konservativ müalicə əksər hallarda faydalı olur (pəhriz, medikamentoz), konservativ müalicə ilə düzəlməyən ağır formalarda cərrahi müdaxilə lazım gəlir (Ru – Y tipli anastomoz və diər).

Diarreya mədə əliyyatlarından sonra meydana gələn epizodik və sulu defekasiya ilə xarakterizə olunan vəziyyətdir, əksər hallarda spontan və ya konservativ müalicələrlə keçib gedir. Diaqnozunu klinik olaraq qoymaq olur, lakin dəqiqləşdimək üçün digər səbəbləri inkar etmək lazımdır (sekretor, osmotik, iltihabi və hipermotorika). Əksər hallarda konservativ tədbirlərlə aradan qalxır, əməliyyat nadir hallarda  gərəkir (antiperistaltik ilgək, Ru – Y tipli qastroenteroanastomoz və s.).

Qastrostaz evakuasiyanın pozulması nəticəsində baş verən mədə durğunluğudur. Xarakterik əlaməti mədənin öz sekresiyasını və ya az miqdarda qidaları evakuasiya edə bilməməsidir (nazoqastrik zonddan gün ərzində 1,5 litrdən çox ifrazat, zond çıxardıldıqda sonra təkrarlanması, kontrastlın mədədə 2 – 3 saatdan çox qalması, mədə genişlənməsi). Səbəbini dəqiqləşdirmək üçün endoskopiya və kontrastlı KT edilir. Mexaniki durğunluğun müalicəsi əsasən cərrahi yolladır, funksional qastrostazların müalicəsi isə əsasən konservativdir, cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır.

Qida azlığı daha çox vitamin B12, D və dəmir əksikliyi şəkilində rast gəlinir. Diaqnozu qandakı səviyyələrinə görə müəyyənləşdirlir və əvəzedici tədbirlərlə aradan qalxır.

 

 

Mədə əməliyyatlarından sonrakı ağırlaşmalar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

Piyliklə örtmə əməliyyatı nə deməkdir?	Perforasiya dəliyinin üzərinə piyliyin bir hissəsi qoyulur və tikişlə közənir
Trunkal vaqotomiya nə deməkdir?	Hər iki azan sinirin qarın boşluğuna daxil olan yerdə (qastroezofageal birləşmə səviyyəsində) 1-2 sm uzunluğunda seqmentinin kəsilib çıxarılması. Mədədən turşu seksresiyasını azaltmaq üçün aparılır.
Trunkal vaqotomiya ilə birlikdə hansı digər prosedura da aparılmalıdır?	Drenaj proseduraları (piloroplastika, antrektomiya və ya qastro-yeyunostomiya)
Proksimal qastrik vaqotomiyanın üstünlüyü nədir?	Drenaj prosedurasına gərək qalmır, çünki  pilorun vaqal şaxələri saxlanılır. Dumping sindromu az rast gəlinir
Bilrot- I əməliyyatı nə deməkdir?	Mədə rezeksiya edildikdən sonra güdülü 12bb-la anastomoz edilir
Bilrot-II əməliyyatı nədir?	Mədə rezeksiya edildikdən sonra güdülü acı bağırsağın ilgəyi ilə anastomoz edilir
Ru rezeksiyası nədir?	Mədə böyük həcmli rezeksiyasıəndan sonra qalan kiçik güdülü Y-şəkilli tək bağırsaq ilgəyi ilə anastomoz edilir.
Koxer manevri nədir?	Duodenumun arxa divarını görmək üçün sol lateral tərəfindən sərbəstləşdirilməsidir
Hansı xora əməliyyatı ən yüksək residiv verir?	Selektiv vaqotomiya
Hansı xora əməliyyatı ən az residiv verir?	Antrumektomiya və vaqotomiya

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

MƏDƏ BURULMASI

 

Tərifi və rast gəlməsi

Nadir rast gəlinən xəstəliklərindəndir, mədənin, boylama və ya köndələn oxu boyunca burulması nəticəsində təkrarlayan keçməzlik (xroniki forma) və ya mədə nekrozu (kəskin forma) baş verir.

Etiologiyası

Bağ aparatının zəifləməsi əsas səbəb hesab edilir.

Patogenezi və gedişi

Kəskin burulma mədə nekrozu törədir. Xroniki burulma ağrılar və bəzən də hiatal yırtıqla birlikdə olur.

Klinikası

Kəskin burulmada: güclü ağrı və Borchardt triadası:

• qusmadan sonra öyümə başlayır, lakin təkrari qusma olmur
• epiqastral şişkinlik
• nazoqastrik zond keçmir.

Xronik burulma – asimptomatik, simptomatik –  təkrarlayan sancışəkilli ağrılar

Diaqnostikası

Diaqnozu KT ilə dəqiqləşir.

Müalicəsi

Kəskin  burulmada – təcili əməliyyat: qastropeksiya və ya rezeksiya

Xroniki burulmada - qastropeksiya

 

MƏDƏ BEZOARLARI

 

Tərifi

Mədədə yaranan müxtəlif tərkibli daşlardır, keçməzlik, divarda xoralaşma və ağırlaşmalarına səbəb ola bilir.

Tərkibinə görə növləri:

• trixobezoarlar
• fitobezoarlar
• candida
• digər

Etiopatogenezi

Tük yemə, qastrostaz, postvaqotomiya, sitrus meyvələrinin çox isifadəsi risk amilləridir

Gedişi

Asimptomatik ola bilər və ya mədə funksiyasını poza bilir, ağırlaşma (20%) –obstruksiya, qanaxma, perforasiya törədə bilər

Klinikası

Ağrı, obstruksiya, qanaxma və perforasiya əlamətləri ilə biruzə verə bilir. Bəzən törəmələrdən fərqləndirmək çətin olur

Diaqnostikası

Diaqnozu endoskopiya ilə qoyulur.

Müalicəsi

İlk seçim endoskopik parçalama və çıxarmadır. Cərrahi müalicə böyük və ağırlaşmış bezoarlarda göstərişdir (qanaxma, perforasiya, obsturksiya)

 

MƏDƏ DİVERTİKULU

Tərifi

Mədə divarının bütün qatlarının və ya selikli qişasının mənfəzdən kənara qabarmasıdır (yırtığı), çox az hallarda əlamət və ağırlaşma törədirlər.

Növləri

• Pulsion tip – mukoza və submukozadan ibarətdir daha çox kiçik əyrilikdə, qastroezofageal birləşməyə yaxın yerləşir, əksərən aimptomatik
• Traksion tip - tam qat divarlı , periplorik nahiyyədə yerləşir, əksəri simptomatikdir.

Gedişi

• Əksərən asimptomatikdir, az hallarda iltihablaşma və qanaxma ilə ağırlaşa bilir

Klinikası

• Asimptomatiklər - endoskopik və rentgen müayinəsində tapılır.
• Ağırlaşmış formalarda qanaxma və ağrı ortaya çıxır.

Diaqnostikası

• Endoskopiya və rentgenoloji müayinə ilə dəqiqləşdirilir.
• Rentgen əlamətləri xora ilə qarşıdırıla bilir

Müalicəsi

• Asimptomatik – izləmə
• Simptomatik – eksiziya

 

Mədənin digər xəstəlikləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

Mədə burulması

Nədir?	Mədənin burulması
Əlamətləri  hansılardır?	Brochard triadası Epiqastral köp Mədə zondu keçmir Öyümə olur, lakin qusa bilmir

 

Mədə bezoarlari

Suallar	Cavablar
Mədə bezoarlari nədir?	Mədədə yaranan müxtəlif tərkibli daşlardır
Hansı klinik formaları var?	trixobezoarlar fitobezoarlar candida digər
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Tük yemə, qastrostaz, postvaqotomiya, sitrus meyvələrinin çox isifadəsi
Ağırlaşmaları nələrdir?	Keçməzlik, qanaxma
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrı, obstruksiya, qanaxma və perforasiya əlamətləri
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Mədədə kütlə görünən xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya
Müalicə üsulları hansılardır?	endoskopik Cərrahi
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	qanaxma, perforasiya, obsturksiya

 

Mədə divertikulu

Suallar	Cavablar
Mədə divertikulu nədir?	Mədə divarının bütün qatlarının və ya selikli qişasının mənfəzdən kənara qabarmasıdır
Hansı klinik formaları var?	Pulsion tip Traksion tip
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Əksərən asimptomatikdir, az hallarda iltihablaşma və qanaxma ilə ağırlaşa bilir
Ağırlaşmaları nələrdir?	Perforasiya, qanaxma
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya və rentgenoloji müayinə
Müalicə üsulları hansılardır?	Asimptomatik – izləmə Simptomatik – eksiziya

 

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

MƏDƏ VƏ 12BB XƏSTƏLİKLƏRİ

• Mədə xorası
• 12bb xorası
• Xora ağırlaşmaları
  • Perforasiya
  • Qanaxma
  • Stenoz
  • Penetrasiya
  • Maliqnizasiya
• Postoperativ sindromlar
• Stress xoraları
• Mallory-Veys sindromu
• Mədə xərçəngi
• Mədə limfoması
• Mədə polipləri
• Mədənin digər şişləri
• Meneterier xəstəliyi
• Mədə burulması
• Mədə divertikulu
• Bezoar

 

12bb-ın cərrahi xəstəlikləri

• 12bb divertikulu
• 12bb bəd şişləri
• 12bb xoş şişləri
• Yuxarı çöz arteriyası sindromu
• Mədə və 12bb Kron xəstəliyi

 

 

MƏDƏ VƏ 12BB XƏSTƏLİKLƏRİNİN MÜAYİNƏSİ

Şikayətləri

• Ağrı - mexanizmləri, lokalizasiyası, irradiasiyası
• Bulanma və qusma - mexanizmləri
• Köp və diskomfort
• Qıcqırma - mexanizmi
• Hıçqırma - mexanizmi
• Diareya, sekretor diareya - mexanizmi
• Qanqusma

 

Anamnestik məlumatlar

• Həyat tərzi
• Qidalanma tərzi
• Qəbul etdiyi dərmanlar, mədəyə təsir edən dərmanlar
• Keçirdiyi xəstəliklər
• Ailə anamnezi (ailədəki mədə xəstəlikləri və s)

 

Labarator müayinələr

• Mədə şirəsi analizi – turşuluq, bazal və stimulyasiya turşuluğu, öd və s
• Ureaza testləri (H.pylori üçün)
• Qanın ümumi analizi
• Onkomarekerlər – CEA, CA-19-9, CA-74-2 və s
• Qastrin

 

Endoskopik müayinə

Görüntüləmə müayinələri

• USM
• Endoskopik USM
• KT
• MRT
• Rentgenoloji müayinə
• Radioizotop müayinə
• PET

Biopsiya

Funksional müayinələr

Kontrastlı rentgen

Radiozotop

 

MƏDƏ VƏ 12BB XƏSTƏLİKLƏRİNƏ ÜMUMİ DİAQNOSTİK YANAŞMA

Prinsip

Mədə və 12bb müyinələrində ilk növbədə təcili xəstəlikləri, sonra isə  üzvi xəstəlikləri təsdiq və ya inkar etmək lazımdır.

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərin hər hansı biri varsa mədə və 12bb xəstəliyinə şübhə yaranır:

• Epiqastral ağrı
• köp
• bulantı
• qusma
• qan qusma
• melena

Birinci pillə

Birinci pillə müayinələrin məqsədi mədə və 12bb-ın təcili və  mukozada üzvi dəyişiklik törədən xəstəlikləri araşdırmaqdır. Bunun üçün aşağıdakı müayinələr edilir:

• Geniş klinik müayinə
• endoskopiya (adətən biopiya ilə birlikdə)
• USM (differensasiya məqsədi ilə)

 

 

 

Birinci pillə müayinələrdən bir neçə nəticə ortaya çıxa bilir:

• Birinci nəticə - təcili xəstəliklər var: qanaxma, perforasiya və nadir rast gəlinən burulma mədənin təcili xəstəilkəridir.
• İkinci nəticə - xəstəlik və ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşir. Məsələn, qastrit, duodenit, xora və s. Belə halda əlavə müayinələrə ehtiyac qalmır və müalicə başladılır.
• Üçüncü nəticə - xəstəlik dəqiqləşir, lakin ağırlıq dərəcəsi və ya mərhələsi dəqiqləşmir. Məsələn, mədə kanseri, xora perforasiyası, penetrasiya, divertikul və s. Belə halda ikinci pillə müayinələr yerinə yetirilir.
• Dördüncü nəticə - üzvi dəyişiklik görünür, lakin təbiəti dəqiqləşmir. Məsələn, selikaltı törəmələr, divar qalınlaşması və s. Belə hallarda da növbəti müayinələr aparılır.
• Beşinci nəticə - üzvi dəyişiklik tapılmır, lakin mədə və 12bb xəstəliyinə şübhə var. Belə halda da differensasiya məqsədi ilə digər xəstəliklər axtarılır.

 

İkinci pillə

 

 

 

Bu mərhələdəki müayinələrin məqsədi üzvi dəyişikliyi olan xəstələrdə xəstəliklərin ağırlaşmalarını, ağırlıq dərəcəsini və ya mərhələsini təyin etmək, üzvi dəyişiklik tapılmayan xəstələrdə isə funksional sınaqlar aparmaqdır. Bu məqsədlə aşağıdakı müayinələr aparıla bilər:

• KT
• Endoskopik USM
• MRT
• PET
• Funksional

 

 

Bu mərhələdən bir neçə nəticə ortaya çıxa bilər:

• Birinci nəticə - xəstəliyin diaqnozu və ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşir.
• İkinci nəticə - tapılan üzvi patologiyanın təbiəti və ya ağırlıq dərəcəsi (mərhələsi) dəqiqləşmir. Belə halda adətən üçüncü pillə müayinələr aparılır.

• Üzvi dəyişiklik tapılmayan xəstələrdə funksional müayinə məqsədi ilə kontrast, radioizotop, mioqrafiq və s. müayinələr aparıla bilir. Əgər funkional müayinələrdə də dəyişiklik yoxdursa başqa orqanların xəstəlikləri axtarılır.

Üçüncü pillə

• Üçüncü pillə müayinələri mədə divarında tapılan törəmənin təbiəti dəqiqləşmədikdə və ya xərçəngin mərhələsini dəqiqləşdirmək üçün edilir. Bu məqsədlə diaqnostik laparoskopiya və ya laparotomiya yerinə yetrirlir.

Əməliyyatönü hazırlığın prinsipləri

• Parenteral qidalanma
• Nazoqastral zond
• Anaemiya və digər dəyişikliklərin korreksiyası

 

Mədə əməliyyatları

 

Qastrostoma – endoskopik, laparoskopik və açıq

Kənari rezeksiyalar

Perforasiyanın örtülməsi

Qastroeneroanastomozlar

Distal rezeksiyalar – həcminə görə və qastroeneteranastomoza görə növləri (antumektomiya, 2/3, subtotal, Bilrot-1, Bilrot-2, Ru-Y və s)

Proksimal rezeksiya

Qastrektomiya

Vaqotomiya (trunkal, parietal, selektiv) və drenaj əməliyyatları

Mədə arteriyalarının bağlanması

Qastropeksiya

Fundoplikasiya

Bariatrik mədə kiçiltmə əməliyyatları (ballon, kəmənd, slive qastrektomiya, diversiya)

 

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

Xora xəstəliyinin ağırlaşmaları xəstələrin təxminən 15-30%-ində rast gəlinir və adətən cərrahi əməliyyat lazım gəlir. Hazırkı konservativ müalicələr xoraların əksəriyyətini sağaldır lakin ağırlaşma hallarını ciddi azaltmır. Bunun nəticəsidir ki, xora xəstəliyinə görə planlı əməliyyatlar nadirdir, lakin xora ağırlaşmalarına görə əməliyyat sayında ciddi dəyişiklik qeyd edilmir. Xoraların ən çox rast gəlinən üç klassik ağırlaşması qanaxma, perforasiya və obstruksiyadır. 12bb xoralarının maliqnizasiyası rast gəlinmir. Hesab edilir ki, mədə xoraları da maliqnizasiya etmir və maliqnizasiya tapılan halları (3%) mədə adenokarsinomasınının xoralaşması qəbul edilir.

 

XORA QANAXMALARI

 

Tərifi

Mədə və ya 12bb xoralarının divarında damar eroziyası nəticəsində baş verən qanaxmadır, gizli qan pozitivliyinə, anemiya, hətta ağır hemorragik şok törədə bilər.

 

Təsnifatı

Yerinə görə	Mədə xorası 12bb xorası Digər
Ağırlıq dərəcəsinə görə	Yüngül (anemiya və şok yoxdur) Orta (anemiya var) Ağır -massiv (şok var)
Gedişinə görə	Xroniki Kəskin Davam edən Dayanmış Təkrarlayan
Endoskopik olaraq gedişinə və proqnozuna görə Forrest təsnifatı	Forrest I - davam edən qanaxma Ia - qan fışqırır Ib - qan sızır Forrest II – qanamış və hazırda dayanmış qanaxma IIa - xora dibində damar görünür IIb - xora üzərində qan laxtası var IIc – xora dibində hematin pərdəsi var Forrest III – qanaxma əlamətləri yoxdur

 

Rastgəlmə tezliyi

Peptik xoraların qanaxması ən çox rast gəlinən:

• xora ağıraşmasıdır (20%)
• yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmalarının səbəbidir (50%)
• xora letallığının səbəbidir (40%)

Risk faktorları

Aşağıdakı bəzi faktorlar xoralarda qanaxma riski yüksəkdir:

• kalloz xoralar
• dərin xoralar
• duodenumun arxa divarında yerləşən xoralar
• mədə xoraları
• aspirin mənşəli xoraların qanaxma ehtimalı yüksəkdir.

Patogenezi

Hesab edilir ki, xorada gedən destruktiv proseslər xoranın dibində və divarındakı damarların divarını eroziyaya uğradaraq qanaxma törədirlər. Böyük qanaxmalar daha çox refrakter və damarlara yaxın xorlarda rast gəlinir (böyük və kiçik əyrilik, 12bb arxa divarı)

 

Gediş və ağırlaşmaları

Xora qanaxmaları 3 gediş göstərə bilərlər:

• dayanma – xora qanaxmalarının əksəriyyəti (70-80%) spontan və ya konservativ müalicələrlə dayanır
• təkrarlama – spontan və ya konservativ üsullarla dayanan xora qanaxmaları 24-48 saat ərzində təkrarlaya bilir (10-30%).
• davam etmə - qanaxma dayanmır və davam edir (5-10%).

Aşağıdakı faktorlar qanaxmanın təkrarlanması üçün risk amilləridir:

• 60 yaşdan yuxarı yaş
• endoskopiyada davam edən qanaxma əlamətləri (Forrest I ) və ya təzə dayanmış qanaxmalar (Forrest II)
• massiv qanaxmalar (çoxsaylı qanqusmalar, daxil olarkən hemoqlobinin 8 q/L-dən aşağı  olması, 24 saat ərzində 4-6 vahid qan köçürülən xəstələr)
• yanaşı xroniki qaraciyər xəstəliyi
• mədənin böyük və ya kiçik əyriliyinə 2 sm məsafədə yerləşən xorlar (damarlara yaxın)
• 12bb-ın arxa divarına yaxın xoralar (qastro-duodenal damar şaxələrinə yaxın)
• digər

Ağırlaşmaları

• Anemiya
• Şok
• Letal nəticə - xora qanaxmalarında letallıq ortalama 5-10% təşkil edir, təkrar qanaxması olanlarda 30%, qanaxması dayananlarda isə 3% ətrafındadır.

 

Klinikası

Digər yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmaları kimi xora qanaxmaları iki qrup əlamətlərlə ortaya çıxırlar:

• Yerli əlamətlər – ağrılı və ya ağrısız qanqusma, melena, qanlı defekasiya, nəcisdə pozitiv qan testi
• Qanitirmə əlamətləri – anemiya, şok

Əlamətlərin biruzə şəkli qanaxmanın intensivliyindən və ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq dəyişir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərin hər hansı biri varsa, xora qanaxmasından şübhələnmək lazımıdr:

• qanqusma, melena, hemokeziya
• nəcisdə gizli qan testi
• anemiya, şok

Anamnezində xora xəstəliyi olanlarda bu əlamətlərdən hər hansı biri varsa, şübhə daha da artır.

 

Dəqiqləşdirmə

Qanaxmanın olub-olmamasını və xora mənşəli olduğunu dəqiqləşdirmək üçün təcili (ilk 6 – 12 saat ərzində) endoskopiya edilir. Endoskopiyada davam edən və ya dayanmış qanaxma əlamətləri (Forrest I və II) qanaxmanı təsdiqləyir. Endoskopiyada qanaxma əlamətləri görünməyən xəstələrdə (Forrest III) dəqiqləşdirmək üçün klinik əlamətlər və gediş nəzərə alınır. Qanaxma davam edərsə, təkrari endoskopiya edilir və digər səbəblər araşdırılır.

 

Diaqnostik əlamətləri:

• Melena, qanqusma və ya drenajdan qan
• Anemiya və ya şok
• Endoskopiyada xora və qanaxma əlamətləri (mədədə qan, xorada qan laxtası, qanqusma və ya qanfışqırma)

 

Endoskopik olaraq gedişinə və proqnozuna görə Forrest təsnifatı

• Forrest I – davam edən qanaxma
  • Ia – qan fışqırır
  • Ib – qan sızır
• Forrest II – qanamış və hazırda dayanmış qanaxma
  • IIa – xora dibində damar görünür
  • IIb – xora üzərində qan laxtası var
  • IIc – xora dibində hematin pərdəsi var
• Forrest III – qanaxma əlamətləri yoxdur

 

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

Ağırlıq dərəcəsinin təyini üçün hemodinamik və hemokonsentrasion göstəricilər nəzərə alınır:

• Yüngül dərəcəli – anemiya və hipovolemiya yoxdur. Bu hal adətən az miqdardakı qanaxmalarda rast gəlir.
• Orta dərəcəli – anemiya var, hemodinamika stabil. Bu hal adətən uzunmüddətli təkrarlayan qanaxmalarda rast gəlir
• Ağır dərəcəli – anemiya və şok əlamətləri var, bu hal böyük qanaxmalarda rast gəlir.

 

Gedişin müəyyənləşdirilməsi – qanaxmanın dayanıb – dayanmaması

Qanaxmanın davam edib – etməməsini göstərən əlamətlərə aşağıdakılar aiddir:

• klinik – melena, qanqusma, nazoqastrik drenajdan qan gəlmə
• laborator – qanda Hb və ya Ht
• hemodinamik gəstəricilər – nəbz, təzyiq, laktat, oksigenasiya
• endoskopik əlamətlər – laxta, sızma və s.

Adətən bu göstəricilər birlikdə qiymətləndirildikdə daha düzgün nəticə verir. Melena olmaması, Hb sabit qalması və hemodinamkanın stabilləşməsi qanaxmanın dayanmasını göstərir. Əks hallar qanaxmanın davam etdiyinin işarəsidir və endoskopiya ilə dəqiqləşdirmək lazım gəlir.

 

Qanaxmanın təkrarlama ehtimalı

Xora qanaxmalarının təkrarlaması adətən ilk 2 gün ərzində özünü göstərir. Təkrarlama riskini qiymətləndirmək üçün klinik və endoskopik nəticələr nəzərə alınır (bax yuxarı).

 

 

Müalicəsi

 

Prinsipi

Xora mənşəli qanaxmaların müalicə prinsipi digər mədə – bağırsaq qanaxmalarında olduğu kimidir: əvvəlcə qanaxmanı dayandırma (hemostaz) və dəstək tədbirləri, sonra xoranın müalicəsi

 

Qanaxmanı dayandırma üsullari (hemostaz) üsulları

• Medikamentoz – antisekretor (HKB, H2B), splanik vazokonstruktorlar (somatostatin və vazopressin analoqları)
• Endoskopik üsullar – skleroterapiya, koaqulyasiya, klipləmə, adrenalin inyeksiyası, hidroinyeksiya və digər topikal müalicələr
• Endovaskulyar – embolizasiya (koyl, trombin və s.)
• Cərrahi üsullar – damar bağlanması, rezeksiya və digər

 

Müalicə taktikası

Xora mənşəli qanaxmalarda müalicə tədbirləri aşağıdakı ardıcıllıqla yerinə yetirilir:

• İlkin tədbirlər təcili həyata keçirilir:
  • Dəstək tədbirləri: infuziya, göstərişə görə transfuziya və digər
  • Medikamentoz hemostaz: antisekretor və vazokonstruktorlar.
  • Endoskopik diaqnostika: (ilk 6 – 12 saat ərzində)
  • Qanaxmanın effektiv dayandırılması: endoskopik və ya cərrahi.
  • Xora müalicəsi.
• İlkin stabilləşdirmə və diaqnostika tədbirləri ilə yanaşı qanaxmanın proqnozu müəyyənləşdirilir (klinik və endoskopik), qanaxmanın effektiv dayandırılması həyata keçirilir və bu məqsədlə endoskopik hemostaz ilk seçimdir, cərrahi hemostaz isə göstərişə görə aparılır.
• İlkin tədbirlərdən sonra qanaxması dayanmış və təkrarlama riski aşağı olan xəstələrdə konservativ müalicə davam etdirilir, təkrarlama yoxdursa, xora müalicəsi başlanır, təkrarlama olanlarda isə endoskopik hemostaz aparılır.
• Qanaxması davam edən və hazırda dayanmış, lakin təkrarlama riski yüksək olan hallarda (bax yuxarı) endoskopik hemostaz həyata keçirilir (mümkünsə, elə ilk endoskopiyada).
• Endoskopik hemostazla qanaxma dayanan xəstələrdə konservativ müalicələr davam etdirilir və xora müalicəsi başladılır.
• Endoskopiya ilə qanaxması dayanmayan və ya təkrarlayan qanaxmalarda cərrahi hemostaz seçilir.

 

Cərrahi əməliyyata göstərişlər (təxminən 10% xəstələrdə lazım gəlir):

• endoskopik müalicə imkansız olduqda (kalloz xora, maliqnizasiya şübhəsi, pilor deformasiyası)
• endoskopiya ilə dayanmayan qanaxmalar
• endokopik hemostazdan sonra təkrarlayan qanaxmalar
• profuz qanaxmalar (24 saat ərzində 4-6 vahid qan transfuziyası edilən xəstələr)

 

Cərrahi üsul seçimi

Duodenal xora qanaxmalarında:

• Qastroduodenal arteriyanın bağlanması, duodenotomiya və xora daxilindəki damarın 3-lü tikişlə tikilməsi, piloroplastika və trunkal vaqotomiya.
• Kalloz, stenotik xora qanaxmalarında xəstə hemodinamik stabildirsə, rezeksiya və ya antrumektomiya+vaqotomiya edilə bilər.

Mədə xorası qanaxmalarında:

• xəstə hemodinamik stabildirsə mədə xora ilə birlikdə rezeksiyası edilir: antumektomiya+vaqotomiya, mədənin 2/3 və ya subtotal rezeksiyası.
• xəstə hemodinamik qeyri – stabildirsə, xora eksiziyası və ya tikilməsi həyata keçirilir.

 

 

 

Xora qanaxmasında müalicə taktikası

 

 

XORA PERFORASİYASI

 

Tərifi

Peptik xoranın divarı destruksiya edərək deşilməsi, möhtəviyyatın sərbəst qarın boşluğuna  və ya ətraf orqanlara keçməsi nəticəsində yaranan təcili iltihabi ağırlaşmadır. Əksər hallarda bir neçə saat ərzində diffuz peritonit və ya abses və ya orqan iltihabları meydana gəlir

 

Klassifikasiyası

Gedişinə görə (perforasiya yerinə görə)	Peritona sərbəst perforasiya –peritonit Peritona perforasiyanın hüdudlanması (abseslər) Orqanlara perforasiya (penetrasiya) - fistullar (qastroenterik, qastro-biliar, qastro-kutaneuz və s), pankreatit, portal vena trombozu Örtülmüş  perforasiya
Klinik mərhələsinə görə	Şok mərhələsi (kimyəvi peritonit və ağrı şoku) Zəif ağrı mərhələsi İrinli peritonit mərhələsi

 

Rastgəlmə tezliyi

Peptik xoralarn perforasiyası 5-10% hallarda rast gəlinir.

Risk amilləri

Aşağıdakı amillər peptik xoraların perforasiyası üçün risk amilləridir:

• ön divarda yerləşmə
• kalloz xora
• müalicə olunmayan xora
• digər

 

Mexanizmi

Xoranın dibində baş verən destruktiv iltihabi proses divarın nekrozuna və deşilməsinə səbəb olur. Destruksiyada kiçik damar trombozunun və işemiyanın rolu da vardır.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Xora deşildikdən sonra mədə və ya 12bb möhtəviyyatı kənara çıxır və ətrafda əvvəl kimyəvi, 12-24 saat ərzində isə bakterial iltihab başlayır. Perforasiyanın aqibəti deşilməsinin yerindən,  ölçüsündən, ekstravazasiyanın miqdarından və orqanizmin vəziyyətindən asılı olara müxtəlif ola bilər:

• Peritona sərbəst perforasiya ən çox rastlanan gediş formasıdır, adətən ön divar xoralarının deşilməsi nəticəsində meydana gəlir və iki şəkildə ortaya çıxır – peritonit və ya abses. Deşikdən kənara çıxan möhtəviyyat ətraf orqanlar tərəfindən hüdudlanarsa abses əmələ gəlir, hüdüdlanma baş vermədikdə isə diffuz peritonit meydana gəlir. Ən çox qaraciyəraltı və kiçik piylik absesləri rast gəlinir.
• Orqanlara perforasiya (penetrasiya) –xora ətraf orqanlara perforasiya edə bilir və nəticədə fistullar (qastroenerik, qastro-biliar, qastro-kutaneuz və s), pankreatit, portal vena trombozu meydana gələ bilər.
• Örtülmüş perforasiya – kiçik perforasiyalarda ətraf orqanlar, xüsusən də piylik perforasiya dəliyini örtür, xora ətrafına yapışaraq ekstravazasiyanın qarşısını alır  və spontan sağalma baş verir. Bu nəticə nadir hallarda rast gəlinir.

 

Ağırlaşmaları

• Peritonit
• Abses
• Fistullar
• Pankreatit
• Portal vena trombozu, pilefilebit
• Letallıq təxminən 15% təşkil edir, gecikmiş müalicələrdə artır.

 

Klinikası

Klinik təzahür forması perforasiyanın mərhələsindən, yerindən və  gedişindən asılı olaraq dəyişir. Başlanğıc mərhələ  (ilk dəqiqə və saatlarda) adətən  “taxta qarın”   simptomokompleksi ilə təzahür edir:

• Bir neçə dəqiqə əvvəl başlayan şiddətli ağrılar
• Hərəkətsiz və çəkilmiş qarın
• Palpator ağrılı və gərgin
• Əlçəkmə müsbət
• Bağırsaq səsləri zəifdir və ya eşidilmir
• Qaraciyər kütlüyü itə bilər
• Şok əlamətləri ola bilər

Qoca yaşlı və immunodefisit xəstələrdə  başlanğıc mərhələ zəif əlamətlərlə biruzə verə bilər. Sərbəst perforasiyalarda bir neçə saat sonra ağrılar azala bilir (aldadıcı mərhələ), lakin qısa müddət sonra peritonit və sepsis əlamətləri bariz şəkil alır. Abseslərdə lokal peritonit və sepsis əlamətləri ortaya çıxır. Penetrasiyalar üçün davamlı ağrı xarakterikdir və septik əlamətlər ola bilər. Örtülmüş perforasiyalarda adətən ağrı və digər yerli əlamətlər azalır, septik əlamətlər olmur və ya zəif şəkildə biruzə verir.

 

Diaqnostika

 

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlər oduqda peptik xora perforsiyasından şübhələnmək olar:

• Qarında şiddətli ağrı
• “Taxta qarın” simptomokompleksi
• Diffuz və yerli peritonit əlamətləri
• Qarındaxili abses (qaraciyəraltı, diafraqmaaltı, kiçik piylik cibində və digər)
• Epiqastral davamlı ağrı
• Fistullar
• Pankreatit
• Digər

 

Dəqiqləşdirmə

Perforasiyanı dəqiqləşdirmək üçün kontrastlı KT ilk seçimdir. KT həm də perforasiyanın yerini, klinik formasını göstərə bilir və differensiasiyada faydalıdır. Lakin rentgen müayinəsi də (80%) qarında hava göstərə bilər. USM spesifik deyil (qarında mayeni göstərir), endoskopiya ilkin müayinə deyil, differensial diaqnostika lazım gəldikdə çox ehtiyatla aparıla bilər.

Sərbəst perforasiyanın diaqnostik kriteriyaları:

• şiddətli ağrı ilə başlama
• ağrı və peritonizm
• qarın boşluğunda sərbəst hava və ya kontrast ekstravazasiyası (KT və ya rentgenoqrafiyada)

Perforativ absesin diaqnostik əlamətləri:

• şiddətli ağrı ilə başlama
• ağrı və sepsis əlamətləri
• KT-də qaraciyəraltı, diafraqmaaltı, retroqastrik və ya digər yerlərdə yığıntı
• kontrast müayinədə ekstravazasiya ola bilər
• drenajdan mədə-bağırsaq möhtəviyyatının gəlməsi

Penetrasiya əlamətləri

• Şiddətli ağrı ilə başlama
• Davam edən ağrılar
• Yerli peritonizm və sepsis əlamətləri ola bilər
• KT-də ətraf orqanlara bitişik iltihabi kütlə
• Kontrastın digər orqana keçməsi
• Endoskopiyada orqana açılmış xora

Örtülmüş perforasiyanın əlamətləri

• perforasiyadan 24 – 48 saat keçməsinə baxmayaraq diffuz peritonit, abses və penetrasiya əlamətləri yoxdur
• dinamik müayinədə də bu əlamətlər ortaya çıxmır və iltihab əlamətləri sönür
• kontrastlı müayinədə ekstravazasiya görünmür
• əməliyyat vaxtı xoranın spontan olaraq piyliklə effektiv ötülməsi varsa

 

Differensiasiya

Xora perforasiyasını qarında şiddətli ağrı və şok əlamətləri törədən xəstəliklərlə differensiasiya lazım gələ bilir ki, bu da adətən görüntüləmədə klassik perforasiya əlamətləri görünməyən xəstələrdə lazım gəlir:

• kəskin pankreatit
• kəskin xolesistit
• mezenterik damar trombozu
• aorta anevrizma partlaması
• sist partlamaları
• mədə burulmaları
• miokard infarktı
• digər

 

Müalicəsi

Prinsipi

Ekstravazasiyasını aradan qaldırma (deşiyi örtmə və ya xoranın eksiziyası) və ağırlaşmanın müalicəsi (peritonit, abses, penetrasiyanın müalicəsi), sonra isə xora müalicəsi əsas prinsiplərdir.

 

Müalicə üsulları (ekstravazasiyanı aradan qaldırma üsulları)

• Cərrahi üsullar (standart və ən effektiv üsuldur)
  • Perforasiya dəliyini örtmək (açıq və ya laparoskopik yolla dəliyin piyliklə örtülməsi)
  • Xoranın eksiziyası (kənari rezeksiya)
  • Mədə rezeksiyası
• Qeyri – cərrahi üsullar
  • Stent
  • Daimi nazoqastral aspirasiya

 

Müalicə taktikası

Xora perforasiyasının müalicəsi əsasən təcili cərrahi yolladır və üsulun seçilməsində perforasiyanın klinik forması, mərhələsi və xəstənin vəziyyəti nəzərə alınır:

• Sərbəst perforasiyalarda:
  • sərbəst perforasiyada təcili olaraq açıq və ya laparoskopik əməliyyat edilir, dəliyin örtülməsi və ya xoranın eksiziyası həyata keçirilir, qarın boşluğu təmizlənir, irinli peritonit yoxdursa və xəstə stabildirsə xora müalicəsi əlavə edilə bilər.

• Duodenal perforasiyalarda:
  • irinli peritonit varsa perforasiya piyliklə örtülür və periton boşluğu sanasiya edilir.
  • irinli peritoniti olmayan stabil xəstələrdə xora eksiziyası, piloroplastika + vaqotomiya edilə bilər.
  • böyük xora defektlərində və örtmə mümkün olmayan hallarda yöndəyişmə əməliyyatları edilə bilər (12bb kənarlaşdırılması, mədə rezeksiyası və s).

• Mədə xorası perforasiyalarında:
  • irinli peritonit varsa və ya xəstə stabil deyilsə ekstravazasiyanı aradan qaldırmaq və xərçəngi inkar etmək üçün kənari rezeksiya edilir və ya biopsiya edilərək perforasiya piyliklə örtülür.
  • irinli peritonit yoxdursa və xəstə stabildirsə mədə xora ilə birlikdə rezeksiyası edilir.

• Qeyri – operativ müalicələr (antibiotikoterapiya, nazoqstral aspirasiya, stent, infuziya) çox az hallarda və spesifik göstərişlər olarsa tətbiq edilir:
  • əməliyyat riski çox yüksəkdir
  • 24 saatdan çox keçməsinə baxmayaraq diffuz peritonit əlamətləri yoxdur
  • ağrılar lokallaşıb
  • kontrast müayinədə ekstravazasiya görünmür.

• Absesdə ilk seçim perkutan drenajdır. Drenajdan sonra fistul əmələ gələ bilir və müəyyən müddətdən sonra spontan bağlanır. Perkutan drenajla sağalmayan, fistulu uzun müddət bağlanmayan xəstələrdə əməliyyat və ya stent tətbiq edilə bilir.
• Örtülmüş perforasiyada perforasiyanın örtüldüyü dəqiqləşirsə, müşahidə edilə bilər.
• Orqanlara perforasiya (penetrasiya). Penetrasiya təyin edilən xəstələrdə əməliyyatönü hazırlıq aparılır və planlı olaraq əməliyyat həyata keçirilir – xora ilə birlikdə rezeksiya. Bəzən stent də istifadə edilə bilər.

 

 

 

Şəkil 5. Xora perforasiyasında müalicə yanaşması

 

PİLOROSTENOZ

 

Tərifi

Xora xəstəliyinin törətdiyi fibrotik və iltihabi daralmadır, əksər hallarda gedərək artan xarkaterli olur, keçməzliyə və ağırlaşmalarına gətirib çıxarır  (qusmalar, qida azlığı, su elektrolit pozulması və s).

Təsnifatı

Mexanizminə görə	Fibrotik daralma Fibroz fonunda iltihabı infiltrasiya
Dərəcəsinə görə	Kompensasiya Subkompensasiya Dekompensasiya
Gedişinə görə	Proqressiv Təkrarlayan Stabil

 

Rastgəlmə tezliyi

Qanaxma və perforasiyalarla müqayisədə az rast gəlinən ağırlaşmadır, son illər rastgəlmə tezliyi də azalmışdır. Daha çox uzunmüddətli davam edən və əvvələr perforasiyaya görə əməliyyat olunmuş xəstələrdə rast gəlinir. Pilor obstruksiyalarının ən çox rast gəlinən səbəbi törəmələrdir, xora stenozu az rast gəlinən səbəbidir (5%).

Mexanizmi

Xora xəstəliyi nəticəsində  meydana gələn pilorik obstruksiyada 3 patomexanizm iştirak edə bilər:

• fibrotik daralma və deformasiya – uzun müddət davam edən xoraların çapıqlaşması piloroduodenal nahiyyədə deformasiyaya və  və çapıq daralmasına səbəb olur,  konservativ müalicə ilə düzəlmir, endoskopik və ya cərrahi müalicə gərəkdirir.
• çapıq və ya xora ətrafında iltihab – xora çapığı ətrafında baş verən iltihabi proses spazma, infiltrasiyaya və pilorik hissənin funksional pozulmasına səbəb olaraq evakuasiyanı pozur. Periulseroz iltihabın baş verməsində H.pilory infeksiyasının və QSİƏD-in önəmli rol oynadığı bildirilir. Bu proseslər əksər hallarda konservativ müalicə ilə düzələ bilirlər, lakin fibrozu artırırlar.
• mədə atoniyası – uzun müddət davam edən obstruklsiyalar mədənin genişlənmə və atoniyasına səbəb olur, evakuasiya ciddi azaldır və dekompensator vəziyyət meydana gəlir. Mədə atoniyası konservativ müalicə ilə düzələ bilər.

Gedişi və ağırlaşmaları

Pilorostenoz mədə keçməzliyinə , mədə dilatasiyası və atoniyasına, su-elektik pozulmalarına və malnutrisiyaya gətirib çıxarır. Bu pozulmaların şiddəti stenozun dərəcəsi və gediş formasından asılı olaraq dəyişir.

Stenozun üç ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:

• Yüngül dərəcəli (kompensator) stenozlarda -  radioloji və ya endoskopik olaraq  daralma təyin olunur, lakin klinik olaraq keçməzlik əlamətləri və mədə dilatasiyası görünmür.
• Daralma artıqca və müddət uzandıqca mədədə hipertrofiya və genişlənmə meydana gəlir, sulu və duru qidaların keçişində ciddi problem olmur, lakin bərk qidaların keçişi pozula bilir (orta dərəcəli - subkompensasiya ).
• Ağır dərəcəli stenozlarda (dekompensasiya) tam tıxanmaya və ya mədə atoniyasına bağlı kəskin keçməzlik əlamətləri və ağırlaşmaları meydana gəlir.

Pilorostenozun 3 gediş forması ola bilər:

• Proqressiv gediş – tədricən artan fibrotik daralma müəyyən müddət sonra dekompensasiya ilə nəticələnir. Ən çox rast gəlinən (60%) bu gediş forması adətən fibrotik prosesin inkişaf sürətindən asılı olaraq aylar və illər sürə bilər.
• Təkrarlayan gediş – fibrotik daralma fonunda iltihabi prosesin baş verməsi və sönməsi ilə əlaqədar kəskin keçməzlik və düzəlmə fazaları ilə xarakterizə olunur. Təkrarlayan iltihab proses adətən fibrozun artması  və bir neçə dəfədən sonra dekompensasiya ilə nəticələnir. Bu gediş xəstələrin 1/3-ində rast gəlinir.
• Stabil gediş az rastlanır və yüngül dərəcəli stenozun uzun müddət davam etməsi ilə xarakterizə olunur.

Geriyədönən proseslərin üstünlük təşkil etdiyi (spazm, iltihabi infiltrasiya) obstruksiyalar konservativ tədbirlərlə düzələ bilir, çapıq toxumasının üstünlük təşkil etdiyi hallar isə adətən proqressiv şəkildə davam edir və ağırlaşmalara səbəb olur.

Ağırlaşmaları

• Su-elektrolit pozulmaları – dehidratasiya, metobolik hipoxlorik alkaloz (qusmaya və malabsorbsiyaya bağlı hidrogen xloridin itirilməsi nəticəsində əmələ gəlir)
• Qida azlığı – malnutrisiya, arıqlama

 

Klinikası

Pilorosteznoz adətən mədə keçməzliyi (qastrostaz) əlamətləri ilə biruzə verir:

• Qusma – bir neçə saat əvvəl yediyi yeməkləri qusma xarakterik əlamətdir.
• Arıqlama – uzunmüddətli stenozlarda rastlanır
• Ağrılar – stenoz fonunda iltihabı infiltrasiya və spazm olanlarda çox rast gəlinir.
• Digər – köp, tez doyma və s.

 

Diaqnostikası

Prinsip

Mədə keçməzliyində əvvəlcə mexaniki səbəblər axtarılır, mexaniki səbəb olanlarda isə ilk növbədə neoplastik səbəblər təsdiq və ya inkar edilir.

 

Şübhə

• Mədə keçməzliyi əlamtələri olanlarda (qusma, arıqlama, ağrı, köp) pilorostenzodan şübhələnmək lazımdır.
• Anamnezində xora xəstəliyi, kalloz xora olan və perforasiyaya görə əməliyyat olunan xəstələrdə bu şübhə artır.

 

Dəqiqləşdirmə

Mədə keçməzliyini dəqiqləşdirmək üçün kontrastlı müəyinələr aparılır. Kontrastlı rentgen və ya KT-də mədədən kontrastın 12bb-a keçməməsi və ya keçişinin gecikməsi, mədə genişlənməsi keçməzliyi göstərir. Keçməzliyin mexaniki və ya dinamiki olduğunu dəqiqləşdirmək üçün qastroskopiya və KT nəticələrinin birlikdə qiymətləndirilməsi lazımdır. Endoskopiya intralüminal səbəbləri, KT isə ekstralüminal səbəbləri təsdiq – inkar edə bilir. Mexaniki səbəblər tapılmayan hallarda funksional qastrostaz törədən səbəblər arasında differensiasiya aparılır (diabet, geçikmiş mədə evakuasiyası və s). Mexaniki keçməzlik tapılarsa ilk növbədə mədənin, periqastrik bölgənin bəd və xoş xassəli xassəli törəmələri təsdiq və ya inkar etmək lazım gəlir (pankreas şişləri, kistləri, qaraciyər və öd yolları törəmələri). Bu məqsədlə endoskopik biopsiya və KT lazımdır.

 

Diaqnostik əlamətləri:

• Mədə keçməzliyi əlamətləri - qusma (yediyi yeməkləri), dehidratasiya, metabolik asidoz
• Endoskopiyada mədə çıxışının qeyri-tumoral obstruksiyası

 

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

Pilorostenzoun ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün klinik və görüntüləmə nəticələri nəzərə alınır və stenozun üç ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:

• Yüngül dərəcəli (kompensator) stenozlarda – radioloji və ya endoskopik olaraq daralma təyin olunur, lakin klinik olaraq keçməzlik əlamətləri və mədə dilatasiyası görünmür.
• Daralma artıqca və müddət uzandıqca mədədə hipertrofiya və genişlənmə meydana gəlir, sulu və duru qidaların keçişində ciddi problem olmur, lakin bərk qidaların keçişi pozula bilir (orta dərəcəli – subkompensasiya ).
• Ağır dərəcəli stenozlarda (dekompensasiya) tam tıxanmaya və ya mədə atoniyasına bağlı kəskin keçməzlik əlamətləri və ağırlaşmaları meydana gəlir.

 

Müalicəsi

Prinsipi

Təcili olaraq su – elektolit, qidalanma dəstəyi və mədənin dekompressiyası, daha sonra keçiriciliyin bərpası.

 

Müalicə üsulları

Dəstək müalicəsi – dehidratasiyanı, elektrolit disbalansını və malnutrisiyanı aradan qaldırmaq üçün infuzion terapiya (alkalozu aradan qaldırmaq üçün NaCl infuziyası) və parenteral qidalandırma

Dekompressiya – ağırlaşmaların profilaktikası və mədə motorikasına kömək üçün mədəyə zond qoyularaq boşaldılır və yuyularaq qida qalıqları təmizlənir.

Keçiriciliyin bərpası:

• Konservativ müalicələr – iltihabi və ödemi azaltmaq, spazmı aradan qaldırmaq və pilor motorikasının bərpası üçün aparılır: QSİƏD kəsilməsi, antisekretor, anti-helikobakter, spazmolitik və prokinetiklər.
• Endoskopik müalicələr: dilatasiya, stend (nadir hallarda tətbiq olunur)
• Cərrahi müalicələr:
  • Rezeksiya üsulları – antrumektomiya + vaqotomiya, Bilrot I və ya II mədə rezeksiyaları
  • Vaqotomiya + drenaj əməliyyatları: qastro-enteroanastomoz, qastroduodenoanastomoz, Piloroplastika

 

Müalicə yanaşması

• Təcili olaraq dəstək müalicələri və dekompressiya aparılaraq xəstənin su-elektrolit balansı və qidalanma statusu korreksiya olunur.
• Keçiriciliyin bərpası üçün ilk növbədə konservativ tədbirlərlə iltihab, spazm və dismotolite aradadan qaldırılır.
• Konservativ müalicənin effektivliyini yoxlamaq üçün su testi aparıla bilə Boşaldılmış mədəyə 700 ml 3 – 5 dəq. ərzində otaq temperaturunda fizoloji məhlul yeridilir, zond bağlanılır və 30 dəq. sonra mədədən maye aspirasiya edilir. Aspiratın miqdarı 350 ml-dən çoxdursa keçməzliyi göstərir. Bu test müalicədən əvvəl, 3 – 4 və 6 – 7 gün sonra təkrarlanır.
• Konservativ müalicələrlə keçməzliyi düzələn xəstələrə əvvəl sulu qidalar, sonra isə qatı qidalar başladılır.
• Konservativ müalicələrlə düzəlməyən hallar fibrozun üstünlük təşkil etdiyini göstərir və endoskopik dilatasiya aparılır. Endokopik dialatasiya ilkin endokopik müayinədə də aparıla bilər.
• Endoskopik dilatasiya təxminən 85% hallarda faydalı olur, lakin bunların 45%-indən çoxunda 3 ay müddətində stenoz əlamətləri təkrarlayır.
• Konservativ və endoskopik müalicələr fayda vermədikdə cərrahi müalicə seçilir.

 

Cərrahi müalicəyə göstərişlər:

• 5-7 gün aparılan konservativ müalicəyə və endoskopik dialatasiyaya baxmayaraq, düzəlməyən stenozlar.
• Endoskopik dialatasiyadan sonra təkrarlayan stenozlar.
• Bəd xassəli törəmənin inkar edilməməsi.

 

Cərrahi müalicə kimi ilk seçim xora ilə birlikdə rezeksiyadır (antrumektomiya + vaqotomiya ən yaxşı seçimdir). Rezeksiyanı çətinləşdirən periplorik iltihab və fibroz olduqda ikinci seçim kimi vaqotomiya və drenaj əməliyyatları yerinə yetirilir. Laparokopik yanaşma üçün trunkal vaqotomiya və qastro – enteroanastomoz ilk seçimdir.

 

Şəkil  6. Xora mənşəli pilorostenzoda müalicə taktikası

 

Özət

Xora xəstəliyinin ağırlaşmaları xəstələrin təxminən 15-30%-ində rast gəlinir və adətən cərrahi əməliyyat lazım gəlir. Xoraların ən çox rast gəlinən üç klassik ağırlaşması qanaxma, perforasiya və obstruksiyadır. 12bb xoralarının maliqnizasiyası rast gəlinmir. Hesab edilir ki, mədə xoraları da maliqnizasiya etmir və maliqnizasiya tapılan halları (3%) mədə adenokarsinomasınının xoralaşması qəbul edilir.

Xora qanaxması ən çox rast gəlinən xora ağıraşmasıdır (20%),  yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmasıdır  (50%) və  xora letallığının səbəbidir (40%). Dərin, kalloz, duodenumun arxa divarında və mədədə yerləşən, aspirin mənşəli  xoralar qanaxmaya meyillidir. Kiçik qanaxmalar ciddi əlamətlər törətmir və nəcisdə gizli qan testində tapıla bilir, davam edən kiçik qanaxmalar anemiya ələmətləri ilə biruzə verir. Birdən-birə başlayan böyük qanaxmalar ağır anemiya və şok əlamətləri ilə ortaya çıxır. Böyük qanaxmaların  əksəriyyəti konservativ müalicələrlə dayanır, lakin bir qismi davam edir və ya təkrarlayır, vaxtında müdaxilə olunmazsa letallığa səbəb olur. Endoskopik müayinə xora qanaxmasının diaqnozunu dəqiqləşdirir, proqnozunu təyin edə bilir (Forrest təsnifatı), müalicə imkanları yaradır. Ağrılıq dərəcəsi hemodinamik və hemokonsentrasion göstəricilərə görə təyin edilir. Müalicəsi üçün ilkin olaraq dəstək, medikamentoz və endoskopik hemostaz tədbiləri həyata keçirilir. Endoskopik yolla dayanmayan və ya təkrarlayan qanaxmalarda cərrahi hemostaz lazım gəlir (damar bağlanması, rezeksiya və s.).

Xora perforasiyası peptik  xoranın  divarı  destruksiya  edərək  deşilməsi və möhtəviyyatın kənara çıxması nəticəsində yaranan təcili iltihabi ağırlaşmadır. Əksər hallarda möhtəviyyat periton boşluğuna yayılır və diffuz peritonit baş verir, bəzən hüdudlanır və abses əmələ gəlir, orqanlara deşilərsə fistullar meydana gələ bilir, nadir hallarda isə spontan örtülə bilir. Xəstəlik adətən birdən-birə  şiddətli ağrılarla başlayır, peritonit əlamətləri ortaya çıxır, bir neçə saat ərzində artan diffuz və ya lokal peritonit əlamətlərinə sepsis əlamətləri qoşulur. Erkən saatlarda müalicə edilmədikdə  diffuz peritonitə bağlı letallıq artır. Klinik ələmətlər perforasiyaya yüksək şübhə yaradır və diaqnozu dəqiqlədirmək üçün KT edilir. Qarında kəskin başlayan ağrı, peritonit və sepsis əlamətləri ilə yanaşı qarında sərbəst hava və ya kontrast ekstravazasiyası xarakterik əlamətləridir. Müalicəsi üçün təcili əməliyyat  edilir və perforasiyanın örtülməsi və ya xoranın eksiziyası ilk seçimdir, erkən mərhələlərdə radikal xora əməliyyatları da  edilə bilər.

Pilorostenoz xora xəstəliyinin törətdiyi iltihabi-fibrotik daralmadır, uzunmüddətli, kalloz və müalicə olunmayan xoralarda rast gəlinir. Erkən mərhələdə (kompensator) klinik əlamətlər olmur, daralma radioloji və ya endoskopik müayində təyin olunur. Daralma artıqca mədədə hipertrofiya və genişlənmə meydana gəlir, bərk qidaların keçməsi çətinləşir (subkompensasiya), ara-sıra qusmalar müşahidə edilir. Xəstəlik irəlilədikcə mənfəzin tama yaxın tutulması və mədə atoniyası baş verir  (dekompensasiya), kəskin mədə keçməzliyi və ağırlaşmalar ortaya çıxır: bir neçə saat əvvəl yediyi yeməkləri qusma, dehidratasiya, elektrolit pozulması, arıqlama və s. Diaqnostikası üçün KT, endoskopiya və xərçəngdən fərqləndirmək üçün biopsiya edilir. Pilorun daralması, deformasiyası, kontrastın keçməməsi və ya gecikməsi, mədənin böyüməsi xarakterik əlamətləridir.  Müalicəsində əvvəlcə dəstək müalicələri və dekompressiya ilə  su-elektrolit balansı və qidalanma statusu korreksiya olunur. Keçiriciliyin bərpası üçün ilk növbədə konservativ tədbirlər və endoskopik dilatasiya sınaqdan keçirilir. Bu müalicələr fayda vermədikdə cərrahi müalicə lazım gəlir (rezeksiya, vaqotomiya+drenaj).

 

Xora ağırlaşmaları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

Xora perforasiyası

Nədir ?	Mədə və ya 12bb xorasının deşilməsidir
Klinik əlamətləri hansılardır?	Kəskin başlayan  ağrılar, peritonit əlamətləri və qaraciyər kütlüyünün itməsi
Arxa duodenal xoraların perforasiyasında hansı əlamətlər də ola bilər?	Qastro-duodenal arteriyadan qanaxma, və kəskin pankreatit
Ön duodenal xoraların perforasiyasının  əsas əlaməti hansıdır?	Qarında sərbəst hava
Hansı xəstəliklərlə differensiasiya etmək lazım gəlir?	Kəskin pankreatit, kəskin xolesistit, kəskin appendisit, mezenterial tromboz,  kolon divertikulları, miokard infarktı, digər orqan perforasiyaları
Hansı laborator dəyişiklik xarakterikdir?	Leykositoz, yüksək amilaza, CRP artması
Hansı müayinə ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir?	Rentgenoqrafiya və ya KT-də qarında sərbəst hava və ya kontrast ekstravazasiyası
Müalicəsi nədən ibarətdir?	Qısamüddətli əməliyyatönü hazırlıq (NQZ, Foley kateteri, infuziya, antibiotik) və təcili əməliyyat
Duodenal xora perforasiyasının cərrahi müalicə üsulları hansılardır?	Piyliklə örtmə, sanasiya və drenaj Xora eksiziyası, piloroplastika və trunkal vaqotomiya 12bb kənarlaşdırma əməliyyatları
Mədə xoralarının perforasiyasında hansı cərrahi üsullar istifadə edilir?	irinli peritonit varsa kənari rezeksiya və  ya biopsiya edilərək perforasiyanın piyliklə örtülməsi. irinli peritonit yoxdursa mədənin xora ilə birlikdə rezeksiyası
Duodenal xoralarda qanaxma və  perforasiya varsa nə düşünmək olar?	Öpüşən xoralar: arxa divarda qanaxma, ön divarda perforasiya
Duodenal xoraların hansı növü özünü kəskin pankreatit kimi aparır?	Arxa duodenal xoranın pankreasa penetrasiyası  (kürəyə irradiasiya edən epiqastrik ağrılar, yüksək amilaza

 

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

Tərifi

Xora – trofiki pozulma nəticəsində  epitel və dərin qatlarda əmələ gələn qeyri-travmatik defekt

Eroziya – epitel qatında defekt

Peptik xora – mədə şirəsinin iştirakı ilə əmələ gələn xora (selikli qişanın qoruyucu mexanizmləri ilə mədə şirəsinin aqressivliyi arasındakı disbalans nəticəsində əmələ gələn xora).

Birincili xora və ya xora xəstəliyi - mədə və ya onikibarmaq bağırsaq (12bb) divarında xolaralaşma ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir və xəstəliyin əsas klinik və morfoloji əlaməti xoradır. Ağrı ilə yanaşı qanaxma, perforasiya, stenoz törətmə ehimalı yüksəkdir.

İkincili və ya simptomatik xoralar – digər xəstəliklərin əlamətlərindən biri və ya ağırlaşması kimi meydana gələn mədə və 12bb xoralarıdır.

 

Təsnifatı

Yerinə görə	Mədə xorası Tip 1 - mədə cismində, normal və ya azalmış turşu ifrazı və mukozal müdafiənin zəifliyi Tip 2 -pPrepilorik, yüksək turşu ifrazı ilə 12bb bağırsaq xorası Digər lokalizasiyalar: ektopik xoralar - Mekkel divertikulunda, nazik bağırsaqda, 12bb distalında, qida borusunda, anastomozda və s.
Səbəbinə görə	Birincili xora – xora xəstəliyi H.pilory İkincili xoralar (digər xəstəliklərin ələməti və ya ağırlaşması) Kəskin xoralar (böyük əməliyyat, şok, yanıq, travma,sepsis, və s) QSİƏD Hormonal (steroidlər, qastrinoma və s) Digər
Gedişinə görə	Ağırlaşmasız sağalan Təkrarlayan Refrakter Ağırlaşmalarla (qanaxma, perforasiya, stenoz)

 

Etiologiya və patogenezi

Normada mədədə mövcud olan qoruma mexanizmləri selikli qişasını mədə şirəsi aqressiyasından qoruyur – aqressiya ilə qoruma arasında tarazlıq var.

Aqressiya faktorları:

• hidrogen xlorid turşusu
• öd
• qidalar
• digər

Müdafiə mexanizmləri:

• selik
• epitel regenerasiyası
• qan təchizatı
• antioksidantlar
• digər

Selikli qişanın müdafiəsi ilə mədə şirəsinin aqressivliyi arasında tarazlığın pozulması xoranın əmələ gəlməsində başlıca mexanizm hesab edilir. Mədənin I tip (cismində yerləşən) və dərman mənşəli xoralarında mukozal baryerin zəifləməsi, prepilorik (II tip ) və duodenal xoralarda isə aqressiyanın yüksəkliyi önəmli rol oynayır.

“Aqressiya – müdafiə” tarazlığını pozan amillərlə əlaqədar tarixən müxtəlif nəzəriyyələr  olmuşdur:

• peptik nəzəriyyə
• turşu nəzəriyyəsi
• Helicobacter pilory nəzəriyyəsi

Pepetik nəzəriyyəyə görə mədə tərkibindəki proteolitik enzim (pepsin) selikli qişanı zədələyir. Bu nəzəriyyəyə əsaslanaraq xora müalicəsində pepsinin təsirini azaldan vasitələr istifadə edildi.  Lakin bu nəzəriyyə özünü doğrultmadı.

Turşu nəzəriyyəsinə görə xoranın əmələ gəlməsində əsas səbəb mədə turşuluğunun artmasıdır (“turşu yoxdursa xora yoxdur” doktrinası). Buna əsəaslanaraq turşuluğu azaldan müalicə üsulları inkişaf etdirildi: mədə rezeksiyası, vaqotomiyalar, antiasidlər, antisekretor dərmanlar: H2 blokatorlar, hidrogen körüyü blokatorlar. Lakin, turşu əlehinə müalicələr xoranı sağaltsalar da residivləri aradan qaldıra bilmədilər.

Hazırda xoranın əmələ gəlməsində əsas səbəbi kimi Helokobacter pilory bakteriyası qəbul edilir (“H.pilory yoxdursa xora yoxdur” doktrinası). Duodenal xoralarda 90-95% hallarda,  mədə xoralarında isə 70-90% hallrda H.pilory infeksiyası tapılır və bu infeksiya aradan qaldırılanların əksəriyyətində residiv  baş vermir.

H.pilory-nin xora əmələ gətirmə mexanizmi dəqiq məlum deyil və   “hiperasid qastrit - xora”   patomexanizmi ən çox ehtimal olunan konsepsiyasdır. Hesab edilir ki, H.pilory selikli qişanı zədələyir, müdafiə baryerini zəiflədir, turşu ifrazını artırır və iltihabı reaksiyaya səbəb olur. Bakteriyalarının  ifraz etdiyi enzimlər və toksinlər bir tərəfdən qoruyucu seliyin tərkibini və miqdarını dəyişdirərək mukozanın turşuya həssaslığını artırır, digər tərəfdən isə, epitelial hüceyrələrini birbaşa zədələyir. Artan turşuluq epitelin zədələnməsinə səbəb olur. Selikli qişanın immun hüceyrələri tərəfindən selikli qişa zədələnməsinə və bakteriyalara qarşı həyata keçirilən iltihabı reaksiya selikli qişada zədələnmənin davam etməsinə şərait yaradır. Nəticədə davam edən hiperasid qastrit ortaya çıxır. Uzun müddət davam edən hiperasid qastrit  fonunda selikli qişada metaplastik epitel sahələri meydana gəlir ki, bunlar da turşunun təsiri ilə xoralaşırlar.

H.pilori ilə yanaşı aşağıdakı faktorlar da xoranın əmələ gəlməsində rol oynayır:

• qeyri-steroid iltihabəlehinə dərmalar
• siqaret
• turşu sekresiyasını artıran faktorlar (xroniki stress, genetik, endokrin və s).

 

 

Şəkil 1. Xoranın patogenezi

 

Gedişi

Xora xəstəliyinin müxtəlif gediş formaları var: ağırlaşmasız sağalan, təkrarlayan, refrakter və ağırlaşmalı. Ümumilikdə baxılıdıqda:

• Xoraların əksəriyyəti spontan və ya müalicələrlə sağala bilirlər.
• Səbəb aradan qaldırılmadıqda isə sağalmış xoraların əksəriyyəti qısa müddətdə təkrarlayır və ya xora sağalmır (refrakter gediş).
• Xoralar təxminən 15-30% hallarda ağırlaşmalar törədirlər.

 

Xoranın gedişinə yeri, ağırlaşmaları, müalicələr, səbəbi və s. təsir göstərir:

• Müalicə olunmayan xoralarda:
  • 60-70%-i sponatan sağala bilir, lakin bunların 50-80%-i 6-24 ay ərzində yenidən təkrarlayır.
  • 30-40%-i sağalmır (refrakter xoralar) və ağırlaşmalar törədir.
• Antisekretor dərmanlar istifadə edildikdə:
  • əksəriyyəti 2-4 həftə ərzində sağalır, lakin təxminən 30% hallarda təkrarlayır
  • təxminən 20% hallarda ağırlaşmalar meydana gəlir.
• Anti-helikobakter eradikasiyasının təsiri:
  • pilory infeksiyası aradan qaldırılanlarda residiv 10%-dən azdır, eradikasiya olunmayanlarda isə 80-90% təşkil edir.
• Prepilorik və duodenal xoraların residivi daha çox rast gəlinir.

Xora gedişinə ən önəmli təsir edən amil etiologiyanın aradan qaldırılmasıdır. Etioloji faktorların aradan qaldırılmadıqda (H.pilory, QSİƏD, siqaret, alkoqol və digər) adətən residiv mütləqdir.

 

 

Şəkil 2. Xoranın gedişi

Ağırlaşmaları

• Qanaxma
• Perforasiya
• Penetrasiya
• Stenoz

 

Klinikası

Epiqastral ağrı ən xarakterik əlamətidir:.

• ağırlaşmamış xoralarda adətən vaxtaşırı təkrarlayır
• 12bb xoralarında aclıq və gecə ağrıları xarakterikdir və adətən qida qəbulu ilə azalır,
• mədə xoralarında isə ağrı qida qəbulundan sonra artır.

Ağrı qusma, ürəkbulanma ilə müşayət oluna bilir.

Ağırlaşmalarda ağrının xarakteri fərqli ola bilir: perforasiyalarda şiddətli ağrılar

Nadir hallarda ağrısız xoralar təsadüfi endoskopik müayinələrdə və ya ağırlaşmalar törətdikdə ortaya çıxır.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətləri olanlarda xora xəstəliyindən şübhələnmək olar:

• Təkrarlayan epiqstral ağrı
• Qida qəbulu ilə dəyişən ağrılar (artan və ya azalan)
• QSİƏD qəbul edənlərdə epiqstral ağrı və qanaxma əlamətləri
• Əvvəllər təkrarlayan, hazırda davamlı ağrı
• Ağrı ilə yanaşı ürəkbulanma və qusma

Dəqiqləşdirmə

Xora endoskopiya ilə dəqiqləşdirilir. Endokopiya mümkün olmayanda kontrastlı qastroqrafiya edilə bilər.

Diaqnostik əlamətləri:

• Epiqastral ağrı və ya ağırlaşma əlamətləri (qanaxma, perforasiya, obstruksiya), və ya asimptomatik
• Endoskopiyada xoranın görünməsi

Səbəbin təyini

Xoranın səbəbini təyin etmək üçün ilk növbədə QSİƏD və H.pilory axtarılır, sonra digər səbəblər araşdırlır:

• QSİƏD təyini üçün anamnestik məlumatlar nəzərə alınır.
• Helocobacter pilory müayinəsi bütün xəstələrdə aparılır və aşağıdakı testlərdən hər hansı biri tətbiq edilə bilər:
• nəfəsdə sidik cövhəri testi
• qanda anticim təyini
• mədə mukoza bioptatının histoloji müayinəsi
• mədə mukozal bioptatında təcili ureaza testi (CLO testi)
• Qastrin səviyyəsinin təyini – Zollinger-Ellison sindromunu yoxlamaq üçün aparılır. H.pilory tapılmayanlarda, QSİƏD qəbul etməyənlərdə, çoxsaylı, tez – tez təkrarlayan, atipik lokalizasiyalı və ağırlaşmalar törədən xoralarda göstərişdir. Bu sindrom 0,1 – 1% hallarda xoranın səbəbini təşkil edə bilir.
• Xoralarından endoskopik biopsiya mədə xoralarında bəd xassəli şişləri təsdiq və ya inkar etmək üçün mütləq aparılır (mədə xoralarında 3% hallarda xərçəng tapılır).

 

Müalicəsi

Prinsipi

• Xora xəstəliyinin sağalmasını təmin etmək üçün xora defektini sağaltmaq və residivin qarşısını almaq lazımdır.
• Xora xəstəliyinin əsas müalicəsi konservativdir, cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır.

 

Müalicə üsulları

Konservativ üsullara aiddir:

• Xoranı sağaltma – turşuluğu azaltma üsulları
  • Antisekretorlar – histamionoblokatorlar (H2B) və hidrogen körüyü blokatorları (HKB)
  • Antasidlər – sukralfat, alginat duzları, hidroksidlər
• Residivin qarşısını alma – etiotrop müalicələr
  • Anti – helikobakter müalicəsi – antihelikobakter dərmanlar
  • Dərmanların və digər faktorların kəsilməsi (həyat tərzinin dəyişdirilməsi)

 

Cərrahi müalicələr – turşuluğu azaltmaq və xoranı götürmək məqsədi daşıyır:

• Vaqotomiyalar
  • Trunkal vaqotomiya və piloroplastika – residivləri və ağırlaşmaları çoxdur.
  • Yüksək selektiv vaqotomiya – ağırlaşmaları azdır (3-8%), lakin residivi çoxdur (5 – 15%) və texniki olaraq çətindir.
• Rezeksiya üsulları
  • 1/3, 2/3, subtotal, total rezeksiyalar, qastroenteroanastomozlar – Bilrot 1, Bilrot 2, Ru və digər – residivi və ağırlaşmaları çoxdur.
• Vaqotomiya və rezeksiya
• Trunkal vaqotomiya və antrumektomiya – xora residivi çox azalır (1 – 2%), lakin ağırlaşma (15 – 30%) və letallıq (1 – 2%) yüksəkdir.

 

Müalicə seçimi

Müalicə seçimində ilk növbədə xoranın lokalizasiyası, səbəbi və ağırlaşmaları nəzərə alınır (Şəkil 3):

• Ağırlaşmamış mədə və 12bb xoralarında üçkomponentli konservativ müalicə tətbiq edilir:
  • xoranı sağaltmaq üçün antsekretor dərmanlar: 2 – 4 həftə
  • residivin profilaktikası üçün H.pilory eradikasıyası (ikili və ya üçlü antibiotikoterapiya)
  • həyat tərzini dəyişmə (qidalanma, siqaret,alkoqol və s)
• QSİƏD mənşəli xoralarda dərmanlar kəsilir və antisekretor (H2B və ya HKB) verilir. QSİƏD-i kəsmək mümükün olmayanda HKB davam etdirilir.
• Digər xoralarda xora sağaldıcı müalicələrlə yanaşı residivin profilaktikası üçün uyğun etiotrop müalicələr aparılır.
• Ağırlaşmış (perforasiya, stenoz), konservativ müalicəyə ilə sağalmayan və ya tezliklə təkrarlayan xoralar cərrahi müalicəyə göstəriş sayılır:
  • duodenal xoralarda vaqotomiyalar, mədə xoralarında isə rezeksiya ilk seçimdir.
  • Qanaxmalarda ilk seçim endoskopik hemostazdır, bu effekt vermədikdə cərrahi müalicə seçilir.

 

 

 

Şəkil 3. Xora xəstəliyində müalicə yanaşması

 

 

Mədə xoralarına yanaşmanın xüsusiyyətləri

• Diaqnostikada biopsiyanın rolu. Mədə xoralarının təxminən 3%-i xərçəng mənşəli olur. Ona görə də mədə xoralarında həm ilkin müayinədə, həm də müalicədən 4 – 6 həftə sonra xoradan biopsiya alıb xərçəngi təsdiq və ya inkar etmək lazımıdır.
• Cərrahi müalicənin seçimi. Xora xəstəliyində cərrahi müalicə göstərişdirsə, ilk seçim mədənin xora ilə birlikdə rezekziyasıdır. Duodenal xoralarla birlikdə rast gəlinən prepilorik xoralarda trunkal vaqotomiya və antrumektomiya edilə bilər.

 

Kəskin stres xoraları

 

Tərifi

Orqanizmdə böyük stress törədən vəziyyətlər nəticəsində mədə və 12bb-də əmələ gələn kəskin xoralar ümumi adla kəskin stress xoraları adlanır. Bu xoralar əksər hallarada qanaxma ilə biruzə verirlər, az hallarda perforasiya, nadir hallarda isə ağrı ortaya çıxır.

 

Səbəbləri

Stress xoralarına ən çox səbəb olan patologiyalara aşağıdakıları aid etmək olar:

• böyük əməliyyatlar (abdominal, ürək-damar və digər)
• şok və böyük travmalar
• sepsis
• yanıqlar
• beyin zədələnməsi və törəmələri

 

Patogenezi

Mukozada işemiya və müdafiənin zəifləməsi əksər stress xoralarının patogenezində əsas mexanizm hesab edilir. Turşu hipersekresiyası isə yanıq və beyin mənşəli xoralarda rol oynayır.

Stress və sepsislə əlaqədar meydana gələn mikrosirkulyastor pozulma aşağıdakı proseslərə səbəb olur:

• qoruyucu selik ifrazı azalır
• epitel regenerasiyası zəifləyir
• prostoqlandin ifrazı azalır
• hidrogen ionlarının geriyə diffuziyası artır və eliminasiyası azalır.

Bu proseslər normoasid və ya hiperasid vəziyyətlərdə xorlaşmaya şərait yaradır.

 

Gedişi

Böyük streslərdən  72 saat  sonra əksər xəstələrdə mukozal xoralar meydana gəlir, lakin bunlardan təxminən 20%-ində 4-5 gün sonra qanaxma  olur, perforasiya isə təxminən 10% hallarda rast gəlinir.

 

Klinikası və diaqnostikası

Stress xoraları əksər hallarda asimptomatik olur (subklinik forma – endoskopiyada tapılır), qanaxma və ya perforasiya törətdikdə klinik olaraq ortaya çıxır. Dianostikasında əsas yeri endoskopiya tutur.

 

Profilaktikası

Stress xoralarının profilaktikası müalicəsindən daha effektiv və məqsədə uyğundur. Böyük stress hadisələrində (böyük əməliyyatlar, travma, şok, sepsis, yanıq, beyin zədələnməsi və törəmələri və s.) aşağıdakı profilaktik tədbirlər tövsiyə edilir:

• Şokun erkən aradan qaldırılması
• H2B və ya HKB və ya sukralfat
• Şok olmayan hallarada erkən oral qidalandırma

 

Müalicəsi

Subklinik stress xoralarında profilaktik müalicələr əksər hallarda yetərlidir.

Stress xora qanaxmalarının müalicəsində ilk olaraq konservativ müalicə başladılır: antisekretor, vazopressor, azsaylı xoralarda endoskopik hemostaz.

Konservativ –endoskopik tədbirlər yetərsiz olarsa cərrahi əməliyyat göstərişdir. Aşağıdakı cərrahi əməliyyatlar tətbiq edilə bilər:

• Xoraların tikilməsi, vaqotomiya, piloroplastika
• Total qastrektomiya
• Mədə damarlarının bağlanması

Perforativ ağırlaşmalarda isə perforasiyanın örtülməsi və ya total qastrektomiya edilir (çoxsaylı xora perforasiyalarında).

 

 

İkincili (hormonal və dərman) xoraları

 

Səbələri

Bir çox dərmanla mədə və 12bb-dan xoranın əmələ gəlməsinə səbəb ola bilir:

• Qeyri-steroid iltihab əlehinə dərmanlar (QSİƏD) - aspirin və digər QSİƏD-lər
• Hormonlar - kortikosteroidlər, qastrin və s.
• Digər

 

Patogenezi

Aspirin və digər  QSİƏD-lər siklooksigenaza enzimini inhibe edərək (SOK -1 və SOK-2)  prostoqlandin sintezini azaldırlar. Prostoqlandinlər qoruyucu seliyin ifrazında iştirak edirlər. Ona görə də bu dərmanları alanlarda selikli qişanın müdafiəsi azalır və xora əmələ gəlmə ehtimalı artır. QSİƏD-lərlə birlikdə H.pilory olarsa xora əmələ gəlmə ehtimalı yüksəlir.

Kortikosteroidlər prostoqlandin sintezini və selik sintezini azaldaraq xora əmələ gəlməsinə meyillik yaradırlar. Steroidlər lipokortin adlanan enzimi blokada etdikləri üçün prostoqlandin sələfi olan araxidon turşusunu azaldırlar.

 

Gedişi

Dərman və hormonal xoralar dərmanlar aradan qaldırıldıqdan sonra əksər hallarda sağalırlar. Lakin aradan qaldırılmadıqda isə ağırlaşmaya meyillik yaranır. QSİƏD xoraları qanaxmaya meyilli olurlar və çox vaxt qanama ilə biruzə verirlər.

 

Klinikası

Klinik olaraq xora xəstəliyinə bənzəyirlər

 

Diaqnostikası

Anamnez və endoskopiya diaqnostikada əhəmiyyətlidir. Çoxsaylı olma və eroziyalarla birlikdə rast gəlmə xarakterikdir. Hormonal müayinələr lazm gələ bilir.

 

Müalicəsi

Konservativ müalicə ilkin və əsas müalicədir:

• dərmanları kəsmək
• hormonal xəstəliklərin müalicəsi
• medikamentoz – HKB, H2B, anti-H.pylory

Cərrahi müalicələr – ağırlaşmalarda göstərişdir. Əməliyyat seçimi – aspirin mənşəli qanaxmalarda və konservativ müalicəyə tabe olmayan çoxsaylı xoralarda total qastrektomiyadan ibarətdir.

 

Özət

Xora – trofiki pozulma nəticəsində epitel və dərin qatlarda əmələ gələn qeyri – travmatik defect

Eroziya – epitel qatında defektə deyilir.

Peptik xora – mədə şirəsinin iştirakı ilə əmələ gələn xora (selikli qişanın qoruyucu mexanizmləri ilə mədə şirəsinin aqressivliyi arasındakı disbalans nəticəsində əmələ gələn xora).

İkincili və ya simptomatik xoralar – digər xəstəliklərin əlamətlərindən biri və ya ağırlaşması kimi meydana gələn mədə və 12bb xoralarıdır (endokrin, dərman, stress xoraları və s).

Birincili xora və ya xora xəstəliyi – mədə və ya onikibarmaq bağırsaq (12bb) divarında xolaralaşma ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir və xəstəliyin əsas klinik və morfoloji əlaməti xoradır. Helikobacter pilory əsas səbəb kimi qəbul edilir, lakin siqaret, QSİƏD, düzənsiz qidalanma, stress, genetik meyillik və s. amillərin də rolu vardır. Bu faktorlar selikli qişanın müdafiəsi ilə mədə şirəsinin aqressivliyi arasındakı tarazlığı pozaraq  xoranın əmələ gəlməsinə səbəb olurlar. Xəstəlik adətən vaxtaşırı təkrarlayan epiqastral ağrılarla başlayır, nadir hallarda isə ağrısız ola bilir və ağırlaşmalarla ortaya çıxır. Xoranın yerindən və ağırlaşmalardan asılı olaraq ağrı ac qarına, gecələr, yeməkdən sonra və ya daimi ola bilər. Ağrı ilə yanaşı qıcqırma, bulantı və qusma da ola bilər.  Xəstəlik həftələr və aylarla davam edə bilər, vaxtında müalicə olunmadıqda qanaxma, perforasiya, stenoz törədə bilər. Diaqnozu endoskopik müayinə ilə dəqiqləşdirilir, xora defektinin görünməsi xarakterikdir.  Müalicəsi əsasən konservativdir, turşu sekresiyasını azaltma və anti-helikobakter tədbirləri əksər hallarda xoranı sağaldır və residivlərin qarşısını alır. Cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır: ağırlaşmalar və konserfativ müalicəyə cavab verməyən hallar .

Orqanizmdə böyük stress törədən vəziyyətlər nəticəsində mədə və 12bb-də əmələ gələn kəskin xoralar ümumi adla kəskin stress xoraları adlanır. Bu xoralar əksər hallarada qanaxma ilə biruzə verirlər, az hallarda perforasiya, nadir hallarda isə ağrı ortaya çıxır.

 

 

Mədə və 12bb xoraları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

Peptık xora

Peptik xora nə deməkdir?	Mədə şirəsinin təsirindən əmələ gələn xora
Hansı tezlikdə rast gəlinir?	Təxminən 10%
Peptik xoranın əmələ gəlmə mexanizmi necədir?	Selikli qişanı qoruyan və zədələyən faktorlar arasında tarazlığın pozulması nəticəsində baş verir.
Selikli qişanın qoruyucu mexanizmlərinə nələr aiddir?	selik epitel regenerasiyası qan təchizatı antioksidantlar digər
Selikli qişanı zədələyən faktorlara hansılar aiddir?	hidrogen xlorid turşusu öd qidalar digər
Hansı bakteriya xora əmələ gəlməsində   mühüm rol oynayır?	Helicobakter pilory
Digər etioloji amillər hansılardır?	Hiperasidlik QSİƏD Qan təchizatının pozulması Digər
Hansı əlamət və ağırlaşmalar törədə bilir?	Ağrı, qanaxma, perforasiya, obstruksiya
Ağırlaşmalar  hansı tezlikdə rastlanır?	Təxminən 10-30%

 

Duodenal xoralar

Hansı yaşlarda daha çox rastlanır?	30-60 yaş arasında
Kimlərdə daha çox rast gəlinir: kişilərdə yoxsa qadınlarda?	Kişilərdə (kişi/qadın -3/1)
Ən çox harada yerləşir?	Soğanaqda (pilordan 2 sm məsafədə)
Əsas səbəbi və mexanizmi nədir?	H.Pilory və yüksək mədə turşuluğu
Digər risk faktorları hansılardır?	Kişi cinsi, siqaret, aspirin və digər QSİƏD, uremiya, Qastrinoma, travma, yanıq və s.
Şikayətləri hansılardır?	Epiqastral və ya sağ qabırğaaltı ağrılar, ürəkbulanma, qusma, qanaxma
Hansı obyektiv əlamətləri var?	Epiqastral və ya sağ qabırğaaltı ağrılı qarın, qanqusma, melena, hematoxeziya
Xarakterik əlaməti hansıdır?	Yeməkdən sonra azalan aclıq və ya  gecə ağrıları
Hansı xəstəliklərlə differensiasiya etmək lazımdır?	Kəskin xolesistit, pankreatit, mədə-bağırsaq qanaxmaları törədən digər xəstəliklər, qastrit, miokard infarktı, mədə xorası
Diqanozu necə dəqiqləşdirilir?	Endoskopiya ilə
Müalicə prinsipləri nələrdir?	Xoranı sağaltmaq üçün turşuluğu azaltmaq (antisekretor, antiasid), residivin qarşısını almaq üçün etiotrop (anti-helikobakter, QSİƏD kəsmə  və digər). Əsasən konservativ, göstərişə görə cərrahi müalicə
Xora defekti nə qədər müddətə sağalır?	2-4 həftə ərzində
Hansı antisekretor dərmanlar istifadə edilir?	Hidrogen körüyü blokatorları və histaminoblokatorlar
Niyə HKB ilk seçimdir?	HKB-nin zəif anti-helikobakter təsiri var
Cərrahi müalicəyə göstərişlər hansılardır?	ağırlaşmalar (perforasiya, stenoz, massiv qanaxma) konservativ müalicə ilə sağalmayan, tezliklə təkrarlayan xoralar
Hansı əlamət xoranın qanaxma ehtimalının yüksək olduğunu göstərir?	Endoskopiyada xora dibində damarın görünməsi.

 

Mədə xorası

Hansı yaş qrupunda daha çox rast gəlinir?	40-70 yaş arasında
Qadınlarda yoxsa kişilərdə çox rast gəlinir?	Kişilərdə
Hansı xora çox rast gəlinir: duodenal yoxsa mədə xoraları?	Duodenal xoralar mədə xoralarından  2 dəfə çox rast gəlinir
Əsas patomexanizm nədir?	Selikli qişa müdafiəsinin zəifləməsi
Mədə turşuluğu adətən yüksək yoxsa aşağı olur?	Turşuluq normal və ya aşağı olur
Hansı mədə xoralarında mədə turşuluğu yüksək olur?	Prepilorik və  duodenal xoralarla birlikdə rast gəlinənlər.
Hansı risk amilləri və səbəbləri var?	H.Pilory, siqaret, alkohol, QSİƏD, travma, yanıq, steroidlər, şok, irəli yaş
Ən çox harada yerləşir?	Kiçik əyrilikdə (75%)
Xarakterik əlaməti hansıdır?	Yeməkdən sonra artan epiqastrik ağrılar
Diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Endoskopiya və biopsiya ilə
Nə üçün mədə xoralarında biopsiya mütləq edilməlidir?	Xərçəngdən differensiasiya etmək üçün
Nə üçün mədə xoralarında müalicədən 4-6 həftə sonra təkrari endoskopiya etmək lazımdır?	Xoranın sağaldığına əmin olmaq və xərçəngi inkar etmək üçün
Müalicəsi necə aparılır?	Duodenal xoralarda olduğu kimi (antisekretor və anti –helikobakter)
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	ağırlaşmalar (perforasiya, stenoz, massiv qanaxma) konservativ müalicə ilə sağalmayan tezliklə təkrarlayan xoralar xərçəngdən fərqləndirilməsi çətin olan xoralar
Mədə xoralarında standart əməliyyat hansıdır?	Mədənin xora ilə birlikdə distal rezeksiyası

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

 

Klassifikasiyası

 

Histoloji cəhətinə görə	Epitelial Adenomalar Adenokarsinomalar   Limfomalar Birincili limfoma (MALT limfoma, diffuz B-limfoma) İkincili limfoma   Mezenximal Leyomioma Qastriontestinal stromal törəmələr (QİST) Leyomiosarkoma
Gedişinə görə	Xoş xassəli – adenomatoz poliplər, lipoma və s. Bəd xassəli Adenokarsinoma (95%) Limfoma (3-5%) QİST (1-5%) Leyomiosarkoma Aralıq – neyroendokrin-omalar və s

 

 

MƏDƏ ADENOKARSİNOMASI

 

Tərifi

Mədənin epitelial xarakterli bəd xasssəli törəməsidir və mədənin ən çox rast gəlinən bəd xassəli şişidir.

 

Təsnifatı

Morfologiyasına görə	Xoraşəkilli Polipşəkilli (ekzofit) Səthi və ya erkən Linitis plastika İrəliləmiş (ekzo-endofit)
Yerləşməsinə görə	Antral və kiçik əyrilik Cisim və dib Kardia Bütün mədəni tutan
Histoloji tipinə görə	İntestinal tip Diffuz tip
Diferensasiya dərəcəsi	G1-G4
Klinikasına görə	Asimptomatik Simptomatik Ağırlaşma əlamətləri
Klinik (preop) mərhələsinə görə	Erkən mərhələ (səthi, T1a, hər hansı N, M0) Rezektabel mərhələ (yerli iİrəliləmiş rezekstabel, lokoregional) Qeyri-rezektabel mərhələ Yerli irəliləmiş qeyri-rezesktabel Metastatik Qeyri-operabel
Cərrahi  mərhələsinə görə	TNM klassifikasiyası (I-IV mərhələlər) Yapon klasiifikasiyası

 

Rastgəlmə tezliyi

Bəd xassəli xəstəliklər arasında ikinci yeri tutur. Son illər rastgəlmə tezliyi azalır ki, bu da qida rasionunun dəyişməsinə və H.pilory eradikasiyasına bağlı ola bilər. İkinci tendensiya distal mədə kanser tezliyinin azalması proksimal (kardia, ezofakokardial) kanser tezliyinin artmasıdır. Kişilərdə qadınlara nisbətən daha çox rast gəlinir  - kişi-qadın nisbəti – 3/2

 

Səbəbləri və risk faktorları

Etiologiyası dəqiq bilinmir, lakin aşağıdakı risk amillərinin rolu var:

• Həyat şəraiti
  • Qidalanma (qıcıqlandırıcı, nitratlı, hisə verilmiş, az bitkili)
  • Toksinlər- aflatoksin, alkoqol, siqaret
  • Radiasiya
  • A, C vitamin azlığı
• Genetik
  • I qrup
  • Ailəvi anamnez
  • Kişi cinsi
• Xəstəliklər (prekanseroz vəziyyətlər)
  • pylori qastriti
  • Rezeksiya olunmuş mədə
  • Xronik atrofik qastrit
  • Xronik hipertrofik qastrit
  • Adenomatoz polip

Morfologiyası

Mədə xərçəngini formasına görə aşağıdakı 5 növə ayırmaq olar:

• Xoraşəkilli – divara invaziya etmiş törəmə mərkəzi nekrozlaşaraq xoraya çevrilir (25%)
• Polipşəkilli - törəmə mənfəzə  polip şəkilində  çıxır (25%)
• Səthi və ya erkən forma – törəmə mukoza və submukoza səviyyəsində olur,  divar boyu yayılır (10% - 30%)
• Linitis plastika – törəmə divarın bütün qatlarını tutur və desmplastik fibrotik reaksiya ilə müşayət olunduğu üçün sərt qutuya bənzəyir (10%)
• İrəliləmiş karsinoma – törəmə həm mənfəzə, həm də divardan ətrafa doğru böyüyür, və ən çox rast gəlinən formadır (35%)

Yerləşməsinə görə 3 qrupda cəmləşdirmək olar:

• Antral və kiçik əyrilikdə – 40%
• Cisim və dibdə – 30%
• Kardiada – 25%
• Bütün mədəni tutan – 5%

Histoloji cəhətinə görə iki tipi ayrıd edilir:

• intestinal tip (30%) – selik ifraz edən hüceyrələrdən təşkil olunan karsinomalardır, yaşlılarda çox rast gəlinir, H.pilory infeksiyası ilə əlaqəlidir, qastrit-metaplaziya-displaziya morfogenezi xarakterikdir, proqnozu nisbətən yaxşıdır.
• diffuz tipli (70%) – xüsusi qişadan inkişaf edir, sürətli invaziyaya və metastazlara meyillidir, gənc xəstələrdə, qadınlarda çox rast gəlinir, daha çox proksimal hissədə yerləşir.

Differensiasiya dərəcəsinə görə 4 dərəcəsi ayırd edilir.

 

Patogenezi

Mədə xərçənginin patogenezi dəqiq bilinməsə də,  onkogenlərin aktivləşməsi, anti-tumor genlərin (tumor supressor, bərpa və apoptoz genləri) və anti –tumornin imunitetin zəifləməsi önəmli mexanizm hesab edilir.  Hesab edilir ki, karsinomanın inkişafı mərhələli xarakterli daşıyır, qastrit, metaplaziya, displaziya və karsinoma kimi proseslər baş verir. (Şəkil 1.)

 

 

Şəkil 1. Mədə xərçənginin patogenezi

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Mədə xərçəngi proqressiv xəstəlik sayılır, mədə divarına, ətraf və uzaq orqanlara yayılır. Gedişində və proqnostikasında yayılma dərəcəsinə əsaslanan mərhələsi önəmli rol oynayır. Yayılma dərəcəsinə görə mərhələlərinin bir neçə təsnifatı var.

Klinik mərhələləndirmə əməliyyatönü müayinələrin nəticələrinə əsaslanılır:

• Erkən mərhələ - törəmə selikli qişa və selikaltı qişa səviyyəsində olur (limfa düyünlərində yayılıb-yayılmamasından asılı olmayaraq), mədə rezeksiyası yaxşı nəticələr verir (5 illik yaşama 90%)
• İrəliləmiş mərhələ - xərçəng divarın bütün qatlarına yayılır və ya ətraf orqanlara invaziya edir və ya metastazlar verir, yaşama müddəti ciddi azalır. İrəliləmiş mərhələni isə rezektabellik nöqteyindən iki klinik mərhələyə ayırmaq olar:
  • irəliləmiş rezektabel (operabel)
  • irəliləmiş qeyri-rezektabel (inoperabel) -10-15%

 

 

Şəkil 2. Mədə xərçənginin məhələləri

Cərrahi mərhələsində əməliyyatönü, əməliyyatdaxili və patohistoloji müayinələrin  nəticələri nəzərə alınır, törəmənin yerli, limfatik və uzaq yayılmasına görə təsnif edilir. Bu məqsədlə ən çox tətbiq ediən TNM və Yapon klassifikasiyalarıdır.

 

Ağırlaşmaları

• Qanaxma
• Perforasiya
• Mədə obstruksiyası
• Tromboz (portal vena və s)
• Ümumi ağırlaşmalar

 

Klinikası

Mədə xərçəngi asimptomatik ola bilər, qeyri-spesifik əlamətlərlə biruzə verə bilər (arıqlama, zəiflik, yorğunluq, işthahasızlıq, anemiya və s), qarın və ya ağırlaşma əlamətləri ilə  (ağrı, köp, melena, qanaxma) ortaya çıxa bilər. Ən çox rast gəlinən əlamətləri aşağıdakılardır:

• Arıqlama - 60%
• Ağrı – 50%
• Ürəkbulanma – 30%
• İştahsızlıq - 30%
• Köp- 20%
• Melena – 20%
• Zəiflik və digər

  

Diaqnostikası

Şübhə
Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa, mədə xərçəngindən şübhələnmək lazımdır:

• arıqlama
• ağrı
• ürəkbulanma
• iştahsızlıqköp
• melena
• anemiya
• mədə rezeksiyası olanlar
• KT-də mədədə kütlə görünmə
• Endoskopiyada mədədə törəmə

Dəqiqləşdirmə

• Mədə xərçəngi endoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirilir.
• Diaqnostik əlamətləri:
  • Erkən mərhələlərdə adətən asimptomatik, gecikmişmiş mərhələlərdə simptomatik (ağrı, arıqlama, dispepsiya, qanaxma və s.)
  • Endoskopiyada törəmə
  • Biopsiyada adenokarsinoma
• Mərhələnin təyini
  Mərhələ 2 etapda təyin olunur – klinik (əməliyyatönü) və cərrahi (əməliyyatdan sonra).
  Klinik (əməliyyatönü) mərhələ müalicə üsulunu seçmək üçün lazım gəlir və iki qrup göstəricilərə əsasən müəyyənləşdirilir: ümumi vəziyyət və yayılma dərəcəsi. Ümumi vəziyyəti qiymətləndirmək üçün sistemik müayinələrlə yaşa və yanaşı xəstəliklərə bağlı orqan disfunksiyaları axtarılır. Törəmənin yayılma dərəcəsini qiymətləndirmək üçün aşağıdakı görüntüləmə müayinələri edilir:
• yerli yayılmanı təyin etmək üçün KT və endoskopik USM tətbiq edilir.
• uzaq yayılmaları təyin etmək üçün laparoskopiya, döş qəfəsi KT, PET-KT tövsiyə edilir.

Törəmənin yayılmasına və xəstənin ümumi vəziyyətinə əsaslanan və müalicə seçiminə yol göstərən klinik təsnifata görə mədə xərçəngin 3 mərhələsi ayrıd edilir:

• Erkən mərhələ- kçik və mukoza səviyyəsində olan törəmələr, cərrahi əməliyyat və ya lokal ablasiyalar tətbiq edilən və uzaq nəticələri çox yaxşı olan mərhələ.
• Rezektabel mərhələ (irəliləmiş yerli rezektabel, lokoregional rezekstabel) - lokal yayılmış, lakin radikal əməliyyat mümükün olan mərhələ (distal metastazlar və ətrafdakı böyük damarlara invaziya görünmür, xəstə operabeldir), göstərişə görə əməliyyatətrafı kimya-radioterapiya edilə bilir (trimodal terapiya)
• Qeyri-rezektabel mərhələ - radikal əməliyyat mümükün olmayan və ya əks göstəriş olan hallardır ki, bunlara aşağıdakılar aid edilir:
• böyük damarlara ivaziyalar olur (irəliləmiş yerli qeyri-rezektabel, lokoregional qeyri-rezektabel):
• • o günəş kötüyünü, qaraciyər arteriyasını və ya yuxarı çöz arteriyasını tutan törəmə
    o aortanı tutan törəmə
    o portal venaya və aşağı boş venaya geniş invaziya
    o Ümumi vəziyyəti qeyri-operabel olan xəstələr
    o uzaq orqanlara çoxsaylı metastazlar (irəliləmiş metastatik):
    o KT-də peritoneal karsinomatoz
    o laparoposkopiyada peritoneal metastazlar və ya pozitiv sitologiya
    o çoxsaylı qaraciyər metastazı
    o çoxsaylı ağciyər və digər uzaq metastazlar
    o qeyri-operabel xəstə

Cərrahi mərhələ proqnzu təyin etmək və müalicə üsullarını müqayisə etmək üçün lazım gəlir. Müəyyənləşdirmək üçün əməliyyatönü və əməliyyatdan sonrakı patohistoloji müayinələrlə (kəsik xətti, invaziya dərəcəsi, limfa düyünlərinə yayılma) törəmənin yayılma dərəcəsi yoxlanılır. Bunlarla yanaşı şişin bioloji davranışını göstərən digər markerlər də istifadə edilə bilir (genetik, reseptorlar və s.).

Müalicəsi
Prinsipi
• Radikal rezeksiya və residivi azaltmaq üçün göstərişə görə kimyəvi-şüa müalicəsi əsas prinsipdir (trimodal müalicə).
• Mədə xərçəngində laparotomiya və ya laparoskopiya ön planda tutulur, çünki:
» peritoneal, yerli yayılmanı və rezektabelliyi dəqiqləşdirə bilir.
» radikal rezeksiya edilə bilər.
» palliativ əməliyyatlar edilə bilir.

Müalicə üsulları
• Radikal üsullar
» Endoskopik mukozal rezeksiya
» Cərrahi rezeksiya (açıq və laparoskopik) – distal mədə rezeksiyası və ya qastrektomiya, omentektomiya və limfatik diseksiya (D1 – D2)
• Köməkçi üsullar
» Kimyəvi müalicə
» Şüa müalicəsi
• Palliativ üsullar
» Yanyol anastomozlar
» Stent

Müalicə seçimi

• Müalicə seçimində xəstəliyin yayılma dərəcəsinə və xəstənin operabelliyinə əsaslanan klinik mərhələsi nəzərə alınır.
• Erkən mərhələdə (mukoza səviyyəsindəki törəmələr - Tins, T1a) radikal müdaxilələr həyata keçirilir - endosokpik mukozal rezeksiya (EMR) və ya cərrahi rezeksiya. EMR ölçüsü 2 sm-dən kiçik törəmlərda göstəriş sayılır. Bu mərhələdə göstərişə görə postoperativ kimya-radioterapiya edilir (pozitiv kənar, düyünə yayılma varsa). Radikal cərrahi əməliyyatda aşağıdakı strukturlar en-blok şəkildə, törəməni zədəlmədən çıxarılır:
• mədə rezeksiyası (törəmədən ən azı 6 sm aralı) və ya total qastrektomiya
• böyük piylik
• I səviyyə limfa düyünləri – periqastrik limfa düyünləri (D1 limfadisseksiya – 1,2,3,4,5,6 məhəllə düyünləri)
• II səviyyə limfa düyünləri – sol mədə, günəş kötüyü, qaraciyər və dalaq arteriyaları ətrafındakı düyünlər (D2 limfadisseksiya – 7,8,9,11,12 məhəllədəki düyünlər)
• bursektomiyaya ehtiyac yoxdur.

 

• Rezektabel mərhələdə (irəliləmiş yerli rezektabel törəmə və operabel xəstə) radikal əməliyyat edilir və residivləri azaltmaq üçün əməliyyatdan əvvəl və ya sonra kimyaradioterapiya əlavə edilir (trimodal terapiya).
• Qeyri – rezektabel mərhələdə (yerli qeyri-rezektabel və ya metastatik və ya qeyri-operabel) palliativ əməliyyatlar və ya kimyaradioterapiya edilir, şiş rezektabel vəziyyətə gələrsə operabel xəstələrdə rezeksiya edilə bilər. Ümumi vəziyyəti qeyri-operabel olan xəstələrdə palliativ müalicələr həyata keçirilir.

Proqnozu

• Ümumilikdə 5 illik yaşam 12% təşkil edir.
• Mərhələ proqnozu müəyyən edən önəmli göstəricidir:
• Erkən mərhələdə radikal rezeksiyalardan sonra yaxşı nəticə əldə edilir (5 illik yaşam 90%).
• Beş illik yaşam II mərhələdə 30%, III mərhələdə 10%, IV mərhələdə 0% təşkil edir.

 

MƏDƏ LİMFOMASI

 

Tərifi

Mədənin limfatik toxumasından inkişaf edən (birincili) və ya metastatik xarakterli limfoproliferativ xəstəlikdir. Əksər hallarda proqressif böyüməyə və yayılmağa meyillidir, ağırlaşmalar törədə bilirlər.

Təsnifatı

Yerinə və histologiyasına görə

Birincili limfoma - əsasən mədədə lokalizasiya olunan limfomadır və histoloji cəhətdən üç qrupa bölünür: aşağı dərəcəli - mukozaya aid limfatik toxumanın B-hüceyrə  limfoması (MALT limfoma) – 50% yüksək dərəcəli – diffuz B-hüceyrə limfoması (48-50%) digər İkincili limfoma – sistemik Hodkin və ya qeyri-Hodkin limfomaların mədəyə yayılması

 

Rastgəlmə tezliyi

Mədənin adenokarsinomalardan sonra ən çox rast gəlinən 2-ci bəd xassəli törəməsidir (2-5%). Gastrointestinal sistem ekstranodal limfomaların  ən çox rast gəlinən yeridir. Birincili mədə-bağırsaq limfomaları ən çox mədədə (70%) və nazik bağırsaqda (25-30%), sonra isə yoğun bağırsaqda və qida borusunda yerləşir.

Etiologiyası və risk faktorları

Birinicili mədə limfomalarının əksəriyyəti  (98%) B-hüceyrəli olur (MALT və diffuz böyük B-hüceyrəli). MALT-limfomalarda H.pylori infeksiyası əsas etioloji faktor hesab edilir. Autoimmun xəstəliklər, EBV və herpesviruslar, enteropatiyalar risk faktorlarıdır.

Klinikası

Adenokarsinomlara bənzəyir: epiqastral ağrı, arıqlama, iştahsızlıq, ürəkbulanma, qusma, gizli qanaxmalar. Xəstələrin yarısında epiqastrik kütlə palpasiya olunur, təxminən 30%-ində sümük iliyində yayılma tapılır. 

 

Diaqnostikası

Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirilir. İkincili limfomalardan fərqləndirmək üçün immunositokimya, qanın müayinəsi, sümük iliyi biopsiyası aparılır. Mərhələsinin təyini üçün döş/qarın/çanaq KT, sümük iliyi biopsiyası (30% hallarda cəlb olunur) və böyümüş limfa düyünlərinin biopsiyası aparılır.

Müalicəsi

Müalicə seçimində dərəcəsi, konservativ müalicəyə cavabı və histoloji növü nəzərə alınır:

• Aşağı dərəcəli birincili qastrik limfomlarda ilk növbədə anti – helikobakter müalicəsi verilir və 70-100% remissiya əldə edilir. Helikobakter eradikasion müalicəsinə cavab verməyən hallarda kimyaradioterapiya edilir.
• Yüksək dərəcəli limfomalarda kimya-radioterapiya edilir.
• Cərrahi əməliyyat xüsusi göstərişə görə edilir:
  • kimyaradioterapiyaya cavab verməyən törəmələr
  • ağırlaşmalar (qanama, keçməzlik, perforasiya və s)

 

MƏDƏNİN POLİPLƏRİ

 

Tərifi və rastgəlmə tezlyi

Mədə divarından mənfəzinə doğru böyüyən neoplastik və qeyri-neoplastik xarakterli törəmələrdir. Əhali arasında 2-6% hallarda rast gəlinir.

Klassifikasiyası (histoloji tipinə görə)

• Hiperplastik – hiper-regenerativ poliplərdir, poliplərin 75%-ni təşkil edir, iltihab fonunda çox rast gəlinir, bədxassəliyə keçmə ehtimalı minimaldır.
• Adenomatoz – neoplastik xarakterdədir, ikinci ən çox rast gəlinən poliplərdir, bədxassəliyə keçmə ehtimalı var və ölçüsü böyüdükcə bu ehtimal artır (2 sm-dən böyük poliplərdə 25-30%)
• Qlandulyar fundal poliplər – hipertrofikdir, fundusda yerləşir, HKB müalicəsinə bağlı meydana gələ bilir, bədxassəliyə keçmə ehtimalı yoxdur
• Hamartomatoz poliplər – hamartomalardır, bədxassəliyə keçmə ehtimalı yoxdur.
• Digər poliplər və ya polipəbənzər törəmələr - qastrointestinal stromal törəmələr, lipoma, karsinoid və s)

Kliniksası

Əksəriyyəti asimptomatik olur və endoskopiyada tapılır. Qanaxma, qastrit və xora əlamətləri ola bilər

Diaqnostikası

Endoskopiya və biopsiya diaqnostikada əsas müayinələrdir. Endoskopik USM polipin ölçüsünü, divarda yerləşməsini və polipəbənzər törəmələri müəyyənləşdirmək üçün istifadə edilə bilər.

Müalicəsi

Endoskopik polipektomiya və patohistoloji müayinə ilk seçimdir. Cərrahi müalicə çoxlu və ya böyük poliplərdə aparıla bilər: kənari rezeksiyalar, mədə rezeksiyaları.

 

 

MENETERİER XƏSTƏLİYİ

 

Tərifi

Hipertrofik qastritin formalarından biri olub,  mədə büküşlərinin hipertrofiyası,  aşırı mədə sekresiyası və protein itkisi ilə xarakterizə olunur.

 

Etiologiyası

Etiologiyası məlum deyil, H.pylory infeksiyasının rolu ehtimal edilir.

 

Gedişi

Uşaqlarda öz-üzünə düzələ bilir. Böyüklərdə - protein itkisi, hipoproteinemiya, anemiya və maliqnizasiya riski var.

 

Klinikası

Anemiya, hipoproteinemiya, arıqlama, ödemlər, ağrı əlamətləri ola bilər.

 

Diaqnostikası

Hipoproteinemiya və anemiyası olan xəstədə endoskopiyada hipertrofik büküşlər görünür, biopsiyada mukozal hiperplaziya və sistik transformasiyalar tapılır. Bəzən kanserdən differensiasiya etmək çətin olur.

 

Müalicəsi

Konservativ müalicə ilk seçimdir – antisekretor və anti – H.pylori müalicələri. Cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır: refrakter hipoproteinemiya, anemiya və xərçəngdən differensiasiya çətinliyi.

 

QASTROİNTESTİNAL STROMAL TUMORLAR (QİST)

 

Tərifi

Mədə-bağırsaq sisteminin subepitelial toxumasından, yəni mezenximasından (stromasından) inkişaf edən törəmələr 2 qrupa ayrılır:

• çox rast gələn qastrointestinal stromal törəmələr (QİST) – kiçik ölçülərdə xoşxassəli, böyük ölçülərdə isə bədxassəli gediş göstəririlər.
• az rast gələn digər törəmələr (leyomioma, leyomiosarkoma, lipoma, liposarkoma, şvannoma, desmoid törəmələr və b.).

 

Rastgəlməsi

QİST-lər mədənin az rast gəlinən bədxassəli törəmələridir (3%). Mədə-bağırsaq traktının hər yerində QİST rast gəlir. Lakin mədədə (40-60%), acı və qalça bağırsaqlarda (25-30%) daha çox müəyyən olunur. 12bb (5%), yoğun bağırsaq (5-15%) və qida borusunda (1%) az rast gəlir. Hətta ekstraintestinal orqanlarda da (böyük piylik, çöz, retroperitoneal üzvlər və  b.) bu törəmələr aşkar edilir.

 

Etio-patogenezi

QİST-in mənşəyi ilə əlaqədar 2 ehtimal mövcuddur:

• QİST mədə-bağırsaq sisteminin avtonom peristaltikasını tənzimləyən əzələ-sinir xüsusiyyətli peysmeker hüceyrələrdən (interstisial Cajal hüceyrələri, mioneyronal hüceyrələr) inkişaf edir;
• Bağırsaq divarında CD34-pozitiv kök hüceyrələrin çoxalması və onların peysmeker hüceyrə fenotipinə differensiasiyası nəticəsində QİST inkişaf edir.

QİST hüceyrələrini digər stromal törəmələrdən fərqləndirən xarakterik cəhət onların CD117 antigenini eksperssiya etməsidir. CD117 antigeni C-KİT proto-onkogenin məhsulu olan tirozin kinaza reseptorunun tərkib hissəsdir. Tirozin kinaza reseptoru şişin böyüməsində və angiogenezdə mühüm rol oynayan reseptordur (QİST-lər damarla zəngin törəmələrdir). C-KİT geninin mutasiyası tirozin kinaza reseptorlarının çoxalmasına və karsinogenezə səbəb olur.

 

Gedişi və klinikası

Bütün QİST-lərin maliqnizasiya potensialı var. Kiçik ölçülərdə (2 sm-dən kiçik) xoşxassəli, böyük ölçülərə çatdıqda isə bədxassəli gediş (invaziya, metastaz, residiv)  göstərirlər, ona görə də aralıq xassəli şişlər kimi qəbul edilirlər.

QİST ekstralüminal böyüməyə meyilli olduqları üçün erkən dövrlərdə adətən asimptomatik gedişli olur və  təsadüfi müayinələrdə aşkar edilirlər. Törəmə böyük ölçülərə çatdıqda qarında kütlə (40%),   nekrozlaşdıqda isə peritondaxili və ya intestinal qanaxmalar (40%) və ağrılar (20%) baş verir. Bu törəmələr üçün obstruksiya xarakterik deyil (şiş ektralüminal inkişaf edir və yumşaqdır).

 

Diaqnostikası

Mədə QİST-lərinin diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə qoyulur. Adi histoloji müayinədə QİST leyomioma ilə eyni görünür. QİST-in diaqnozu toxuma biopsiyasının immunohistokimyəvi müayinəsi, CD117 antigeninin təyini və ya C-KİT mutasiyasının genetik təyini ilə dəqiqləşdirilir.

Törəmənin ölçüsü və mərhələni təyin etmək üçün KT və endoskopik USM tətbiq edilir.

 

Müalicəsi

QİST-lər bədxassəli potensialı olduğu üçün mütləq çıxarılmalıdır.

Yerli rezektabel QİST-də radikal rezeksiya və imitinib müalicəsi tövsiyə olunur (3 ilə qədər). Limfodisseksiyaya zərurət yoxdur, çünki QİST limfatik yox, hematogen yayılmaya meyillidirlər.

Yerli yayılmış və metastaz vermiş QİST-də əvvəl imitinib müalicəsi təyin edilir. Törəmələr kiçilərsə, cərrahi əməliyyat (radikal və ya sitoreduktiv əməliyyatlar) olunur. Proqressivləşmə davam edən xəstələrdə isə cərrahi əməliyyat məsləhət deyil. İmitinibə müsbət cavab verməyən hallarda sunitinib müalicəsi təyin edilə bilər.

 

KARSİNOİD TÖRƏMƏLƏR

 

Tərifi

Enteroxromafin hüceyrələrdən inkişaf edən törəmələrdir, adətən böyüyürlər, ağırlaşma və  karsinoid sindrom törədə bilirlər. Az rast gəlinən mədə törəmələrdir (1%-dən az). Birincili olaraq APUD hüceyrələrinin neoplaziyası və ya ikincili olaraq pernisioz anemiya və yavə atrofik qastrit nəticəsində G hüceyrələrin hipertrofiyası ilə əlaqədar əmələ gələ bilər. Adətən kiçik və çoxsaylı olurlar, bəzən böyük ölçülərə çata bilərlər.

 

Diaqnostikası

Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə qoyulur.

 

Müalicəsi

Böyük törəmələrdə (2 sm-dən böyük) rezeksiya lazımdır. Çoxsaylı kiçik törəmələrdə törəmələrlə birlikdə rezeksiya və ya törəməsiz antrumektomiya (qastrin ifrazını azaltmaq üçün) tətbiq edilə bilər.

 

Özət

Mədə adenokarsinoması epitelial xarakterli bədxassəli törəmələr və mədənin ən çox rast gələn bədxassəli şişidir. Etiologiyası dəqiq bilinmir, lakin qidalanma tərzi, radiasiya, A və C vitamin azlığı, genetik amillər, kişi cinsi və bəzi xərçəngönü xəstəliklər (H.pylori qastriti, mədə rezeksiyası, adenomatoz polip) risk təşkil edir. Erkən mərhələdə törəmə selikli qişa səviyyəsində olur və adətən əlamətlər törətmir, təsadüfi və ya profilaktik müayinələrdə tapılır. Xəstəlik irəlilədikcə mədə divarının dərin qatlarına, ətraf və uzaq orqanlara, limfa düyünlərinə yayılır və əlamətlər ortaya çıxır. Arıqlama, ağrı, qanaxma, anemiya, iştahsızlıq çox rast gəlinən əlamətləridir. Diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün endoskopiya və biopsiya edilir, mədədə sərt, xoralaşmış, qanaxmaya meyilli törəmə və biopsiyada adenokarsinoma hüceyrələrinin tapılması xarakterikdir. Mərhələni təyin etmək üçün KT, EUS, laparoskopiya və PET-KT edilir. Rezektabel mərhələdə (erkən və irəliləmiş rezekstabel) radikal əməliyyat edilir (total və ya subtotal qastrektomiya və limfadiseksiya), əməliyyatətrafı dövrdə kimya-radioterapiya əlavə edilir (trimodal terapiya). İrəliləmiş qeyri – rezektabel hallarda isə palliativ əməliyyatlar və ya kimyaradioterapiya tətbiq edilir.

Mədə limfoması limfatik toxumadan inkişaf edən (MALT və diffuz B hüceyrəli)  və ya metastatik xarakterli limfoproliferativ xəstəlikdir, adenokarsinomalardan sonra ən çox rast gələn 2-ci bədxassəli törəmədir. MALT-limfomalarda H.pylori infeksiyası mühüm rol oynayır. Liunikası adenokarsinomalara bənzəyir. Diaqnozu endoskopiya və  biopsiya ilə qoyulur, İkincili limfomalardan fərqləndirmək üçün immunositokimya, qanın müayinəsi, sümük iliyi biopsiyası aparılır. Müalicəsi əsasən konservativdir (anti-heloikobakter, kimya-radioterapiya), cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır.

Qastrointestinal stromal törəmələr  (QİST) subepitelial toxumadan inkişaf edən törəmələr arasında ən çox rast gəlinənidir (stromadan inkişaf edən digər törəmələrə leyomioma, leyomiosarkoma, lipoma, liposarkoma, şvannoma, desmoid törəmələr və b. aid edilir). QİST-lər kiçik ölçülərdə xoşxassəli, böyük ölçülərdə isə bədxassəli gediş göstərirlər. Əksər hallarda asimptomatik olurlar. Diaqnostikası üçün endoskopiya və biopsiya  lazm gəlir, immunohistokimyəvi müayinədə CD117 antigeninə və ya genetik müayinə ilə C-KİT mutasiyasına görə diaqnzou dəqiqləşdirilir. Müalicəsi üçün radikal çıxarma və kimyaterapiya tətbiq edilir.

Meneterier xəstəliyi hipertrofik qastritin formalarından biri olub, mədə büküşlərinin hipertrofiyası, həddən çox mədə sekresiyası və protein itkisi anemiya ilə xarakterizə olunur, anemiya çox rastlanır. Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə qoyulur. Müalicəsində antisekretor və anti-helikobakter terapiya ilk seçimdir, cərrahi müdaxilə göstərişə görə aparılır.

Karsinoid törəmələr enteroxromaffin hüceyrələrdən inkişaf edən törəmələrdir, adətən böyüyürlər, ağırlaşma və karsinoid sindrom törədə bilirlər. Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə qoyulur. Əsas müalicəsi radikal çıxarmadır.

Poliplər mədə divarından mənfəzinə doğru böyüyən neoplastik və qeyri – neoplastik xarakterli törəmələrdir. Neoplastik törəmələrin bəd xassəliyə keçmə ehtimalı var. Diaqnozu endoskopiya və biopsiya ilə qoyulur. Standart müalicəsi endoskopik polipektomiyadır.

 

 

Mədə törəmələri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

Mədə kanseri

Suallar	Cavablar
Rastgəlmə tezliyi?	Bədxassəli xəstəliklər arasında ikinci yeri tutur.
Risk faktorlar hansılardır?	Həyat şəraiti Qidalanma (qıcıqlandırıcı, nitratlı, hisə verilmiş, az bitkili) Toksinlər-aflatoksin, alkohol, siqaret Radiasiya A, C vitamin azlığı Genetik I qrup Ailəvi anamnez Kişi cinsi Xəstəliklər (prekanseroz vəziyyətlər) H.pylori qastriti Rezeksiya olunmuş mədə Xronik atrofik qastrit Xronik hipertrofik qastrit Adenomatoz polip
Adətən hansı yaşlarda aşkarlanır?	60 yaşdan  yuxarı
Rastgəlmə tezliyində kişilərin qadınlara nisbəti	3:2
Hansı qan qrupu mədə kanseri ilə əlaqəlidir?	A qan qrupu
Şikayətləri hansıdır?	Erkən mərhələdə asimptomatik Epiqastrik diskomfort Anoreksiya Arıqlama Qusma Melena, ürəkbulanma
Ən çox rastlanan şikayət  hansıdır?	Arıqlama
Hansı obyektiv əlamətləri var?	Anemiya, melena, epiqastrik kütlə, hepatomeqaliya, qanlı qusma, Virxov düyünləri, böyümüş yumurtalıqlar, aksilyar adenopatiya
Virxov düyünü nədir?	Sol supraklavikular fossada düyünlər, mədə kanserinin metastazı
Krukenberg tumoru nədir?	Mədə kanserinin yumurtalığa metastazı
Laborator əlaməti hansıdır?	30% hallarda CEA və ya CA-72-4 qalxır
Diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Qastroskopiya və biopsiya ilə
Mərhələni təyin etmək üçün hansı müayinələr aparılır?	Endo-USM Qarın və döş qəfəsi KT PET (göstərişə görə)
Histologiyası nədir?	Adenokarsinoma
Hansı iki histoloji növü var?	İntestinal(vəzili) Diffuz(vəzili olmayan)
Hansı makroskopik formaları var?	Xoraşəkilli (25%) Polipşəkilli (25%) Səthi və ya erkən forma(10% - 30%) Linitis plastika(10%) İrəliləmiş karsinoma (35%)
Mədə kanseri daha çox hansı əyrilikdə olur, böyük yoxsa kiçik əyrilikdə?	Kiçik əyrilikdə
Hansı morfoloji növə “ dəri qutu forması ” deyilir?	Linitis plastika-mədənin bütün qatlarının prosesə cəlb olunması və divarlarının tamamən qalınlaşması və sərtləşməsidir.
Radikal müalicəsi hansıdır?	Cərrahi rezeksiya  və limfatik diseksiya
Törəmə antrumda yerləşərsə hansı əməliyyat edilir?	Distal subtotal rezeksiya
Törəmə ortada yerləşərsə hansı əməliyyat edilir?	Total qastrektomiya
Törəmə proksimal hissədə yerləşərsə hansı əməliyyat edilir?	Total qastrektomiya
Splenektomiya nə zaman aparılmalıdır?	Şiş dalağa, dalaq qapısına və qapı limfa düyünlərinə  invaziya edirsə
Təxminən xəstələrin neçə faizində inoperabel vəziyyət olur?	Təxminən 10-15%
Postoperativ kimyaterapiyanın rolu nə qədərdir?	Əhəmiyyəti tam aydın deyil
Mədə xərçəngində 5 illik yaşam nə qədərdir?	Ümumilikdə 5 illik yaşam 12% təşkil edir. Mərhələ proqnozu müəyyən edən önəmli göstəricidir

 

Mədə limfoması

Suallar	Cavablar
Mədə limfoması nədir?	Mədənin limfatik toxumasından inkişaf edən (birincili) və ya metastatik xarakterli limfoproliferativ xəstəlikdir
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Mədənin adenokarsinomalardan sonra ən çox rast gəlinən 2-ci bəd xassəli törəməsidir (2-5%)
Hansı klinik formaları var?	Birincili limfoma İkincili limfoma
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	H.pylori infeksiyası əsas etioloji faktor Autoimmun xəstəliklər, EBV və herpesviruslar, enteropatiyalar risk faktorları
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Proqressif böyüməyə və yayılmağa meyillidir, ağırlaşmalar törədə bilirlər
Klinik əlamətləri hansılardır?	Epiqastral ağrı, arıqlama, iştahsızlıq, ürəkbulanma, qusma, gizli qanaxmalar
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Mədədə diffuz divar qalınlaşması olanlarda
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya və biopsiya
Müalicə üsulları hansılardır?	konservativ müalicə kimyaradioterapiya cərrahi əməliyyat
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	kimyaradiioterapiyaya cavab verməyən törəmələr ağırlaşmalar (qanama, keçməzlik, perforasiya və s)

 

Mədənin polipləri

Suallar	Cavablar
Mədənin polipləri nədir?	Mədə divarından mənfəzinə doğru böyüyən neoplastik və qeyri-neoplastik xarakterli törəmələrdir.
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Əhali arasında 2-6% hallarda
Hansı klinik formaları var?	Hiperplastik Adenomatoz Qlandulyar fundal poliplər Hamartomatoz poliplər
Ağırlaşmaları nələrdir?	Qanaxma, bəd xassəliyə keçmə
Klinik əlamətləri hansılardır?	Əksəriyyəti asimptomatik olur Qanaxma, qastrit və xora əlamətləri ola bilər
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya və biopsiya

 

Meneterier xəstəliyi

Suallar	Cavablar
Meneterier xəstəliyi nədir?	Hipertrofik qastritin formalarından biridir
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Etiologiyası məlum deyil, H.pylory infeksiyasının rolu ehtimal edilir
Ağırlaşmaları nələrdir?	Qanaxma
Klinik əlamətləri hansılardır?	Anemiya, hipoproteinemiya, arıqlama, ödemlər, ağrı əlamətləri
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Endoskopiya və biospiya
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Endoskopiyada hipertrofik büküşlər görünür, biopsiyada mukozal hiperplaziya və sistik transformasiyalar tapılır
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ Cərrahi müalicə

 

N.Y.Bayramov, N.A.Zeynalov, Z.Z.Qəhrəmanova

 

 

MƏDƏNİN ANATOMİYASI

 

Mədənin quruluşu və forması

Mədə həzm kanalının qida borusu ilə 12bb arasındak ən geniş hissəsidir, quruluşca buynuza bənzər torbaşəkilli orqandır.

Ölçüləri

Mədənin həcmi boş olduqda 50 ml, qida qəbulundan sonra 1 – 2 litr, tam doldurduqda – 4 litr təşkil edir, obstruksiyalarda daha çox ola bilir.

Mədənin hissələri

Anatomik olaraq bütöv olan mədə şərti olaraq 5 hissəyə bölünür:

• Kardia qida borusunun mədəyə keçən yerinə deyilir, qidanın mədəyə rahat keçişinə şərait yaradır.
• Dibi qida borusu-mədə birləşməsindən yuxarıda və solda qalan hissəyə deyilir, adətən hava qabarcığı olur, reflüksü önləmədə və doyma hissində rol oynayır.
• Cismi mədənin dibi ilə antrum arasındakı böyük hissəsidir, turşu, selik və enzim sekresiyasında və motorikada önəmli rol oynayır.
• Antrum pilor ilə cisim arasındakı hissədir. Antrum ilə cisim arasındakı şərti sərhəd kiçik əyrilikdəki bucaqvari şırımdır. Antrumun əsas funksiyası qastrin ifraz etmək və qidaları pilora və 12 bb-a ötürməkdir.
• Pilor qalınlaşmış əzələ qatıdır, sfinkter rolu oynayır, möhtəviyyatın 12bb-a hissə-hissə keçişinə xidmət edir və reflüksü önləyir.

 

Mədənin böyük və kiçik əyriliyi

• Mədə əyrilikləri bağların mədəyə birləşdiyi kənarlarıdır, mədənin sinir və damarlarının giriş-çıxış qapısıdırlar: “bağlar mədənin müsariqəsinin qalıqlarıdır, əyriliklər isə müsariqə kənarlarıdır” (bağırsaqdan fərqli olaraq mədənin iki çöz kənarı var).
• Böyük əyrilik mədənin sol və aşağı kənarıdır,  mədə-qida borusu bucağından (Hiss bucağı) başlayıb pilora qədər uzanır, ardıcıl olaraq mədə-diafraqma,  mədə-dalaq və mədə-kolon bağlarının birləşdiyi yerdir.
• Kiçik əyrilik isə mədənin sağ-yuxarı kənarı olub mədə-qaraciyər bağının birləşdiyi yerdir.

 

Mədənin bağları

Mədə bağları embrional mezenteriumun qalıqları olub ikiqat periton qatlarından təşkil olunmuşdur,  mədənin fiksasiyasında rol oynayırlar və damar-sinir örtüyünü təşkil edirlər:

• Mədə-qaraciyər
• Mədə-köndələn
• Mədə-dalaq
• Mədə diafraqma

Arteriyaları

Mədə qarın kötüyünün hər üç şaxəsindən arterial qan alır:

• Sol mədə arteriyası
• Qaraciyər arteriyasından:
  • Sağ mədə arteriyası
  • Sağ mədə-piylik arteriyası
• Dalaq arteriyasından:
  • Sol mədə-piylik arteriyası
  • Kiçik arteriyalar
  • Arxa mədə arteriyası

Venaları

Venoz qan arteriyalara paraleldir və 3 venaya axır:

• Sol mədə venasından (koronar vena) və sağ mədə venasından portal venaya
• Sağ qastro-epiploik və kiçik venalardan dalaq venasına
• Sağ qastro-epiploik venadan yuxarı çöz venasına

Limfatik düyünləri

Arteriyalara paralel yerləşir.

İnnervasiyası

• Sağ və sol azan sinir – motorikanı və sekresiyanı artırır
• Simpatik sinirlər – arteriyalar ətrafında yerləşir, motorikanı və sekresiyanı azaldır.

 

Mədənin histoloji quruluşu

Mədə divarının 4 qatı var:

• selikli
• selikaltı
• əzələ
• seroz

 

 

Selikli qişa mədənin daxili səthini örtür, sekresiya və sorulma proseslərini həyata keçirir. Bu qişada epitel qatı, xüsusi qişa və mukozanın əzələ qatı yerləşir. Epitel qatında müxtəlif hüceyrələr var:

• parietal hüceyrələr –turşu və intristintik faktor (vitamin B12-nin sorulması üçün daxili Kassl faktoru) ifraz edirlər
• əsas hüceyrələr – pepsin və lipaza ifraz edirlər
• boyun hüceyrələr – selik və bikarbonat ifraz edirlər
• APUD hüceyrələr histamin, G hüceyrələr – qastrin, D hüceyrələr somatostatin  ifraz edirlər .
• Xüsusi qişa- gövşək toxumadan və limfatik toxumadan ibarətdir. (mədə-bağırsaq divarındakı limfatik follikullara mukozaya aid limfatik toxuma deyilir -MALT). Mukozanın əzələ qatı selikli qişanı selikaltı qatdan ayıran zərif əzələ qatıdır, selikli qişanın hərəkililiyini təmin edir.

Selikaltı qişa qişa birləşdirici toxumadan, qan damarları, sinir kələfləri və limfatik follikullardan təşkil olunmuşdur. Bu qat mədə divarı möhkəmliyini, qan təhcizatını  və limfatik follikulların sayəsində isə müdafiəni təmin edir.

Əzələ qişası sirkulyar və boylama saya əzələlərdən təşkil olunubdur, mədənin genişlənməsini, yığılmasını və peristaltikasını təmin edir. Sirkulyar əzələlərin pilorik nahiyyədə qalınlaşması pilorik sfinkteri əmələ gətirir.

 

MƏDƏNİN FİZİOLOGİYASI

Mədə həzm sisteminin mərkəzi orqanlarındandır, qidaları  ağızdan və qida borusundan qəbul edir və  əsasən 3 funksiyanı həyata keçirir:

• Çəllək kimi qidaları toplayıb saxlayır ki, bu da  bir neçə saat intervallarla qidalanmaya şərait yaradır.
• Qidaları qarışdırır, mayeşəkilli formaya salır, osmosunu düzəldir, bəzi maddələrin ilkin həlli prosesini başladır, bağırsaq həzmi üçün hazırlayır  və hissə-hissə 12bb-a ötürür.
• Bəzi maddələrin absorbsiyası həyata keçirilir.

 

Qeyd edilən funksiyaların həyata keçirilməsi mədədə gedən aşağıdakı proselər sayəsində baş verir:

• Turşu antibakterial təsiri ilə yanaşı zülalları denaturasiya edir və enzimatik həllinə şərait yaradır. Pepsin zülaların ilkin parçalanmasına, ağızdan gələn amilaza isə karbohidratların parçalanmasına xidmət edir. İfraz olunan selik mukozanın qorunmasına və sürüşkənliyə şərait yaradır.
• Həzm və sorulma. Mədədə ilkin həllolma ilə yanaşı az miqdarda maddələrin sorulması da baş verir (spirt).
• Hərəki proses qidaların “çəlləyə” yığılmasında, qarışdırılmasında və hissələrlə 12 bb-a ötürülməsində önəmli rol oynayır.  Azan sinirin, motilinin və mədə divar reseptorlarının bu proseslərin tənzimində rol oynayır.
• Selikli qişasının qorunmasında (qida maddələrindən və turşudan) seliyin, epitel regenerasiyasının və qan təhcizatının önəmli rolu var.

Tənzimlənmə

• Sekresiyasının aktivatorları: qida maddələri, xolinergik stimul, histamin, qastrin.
• Sekresiyanın inhibitorları: 12bb-da turşuluq, sekretin, somatostatin, qastrik inhibitor peptit
• Motorikanın stimulyatorları: xolinergik stimullar, motilin
• Motorikanın inhibitorları: simpatik stimullar, xolesistokinin, somatostatin, qastrik inhibitor pepdid

 

 

12BB ANATOMİYASI

Forması və ölçüləri

Nazik bağırsağın başlanğıc hissəsidir, mədə ilə acı bağırsağı birləşdirir. 

• Uzunluğu təxminən 20 sm, diametri 2-3 sm.
• Nalşəkilli formaya malik olan bu bağırsağın sağ lateral kənarına böyük əyrilik, sol içəri kənarına isə kiçik əyrilik deyilir.

Hissələri

12bb anatomik olaraq 4 hissəyə ayrılır:

• soğanaq
• enən (ikinci hissə)
• horizontal (üçüncü hissə)
• qalxan (dördüncü hissə)

Soğanaq hissəsi intraperitoneal, ikinci, üçüncü və dördüncü hissələri isə retroperitonealdır.

Enən hissəyə böyük və kiçik məməciklər açılır. Böyük məməciyə Virsunq axacağı və xoledox, kiçik məməciyə isə pankreasın əlavə axacağı olan (60%) Santorini axacağı açılır.

Yerləşməsi və orqanlara münasibəti

• Kiçik əyrilik tərəfdən mədəaltı vəzi ilə sıx əlaqəlidir.
• Arxada aşağı boş vena, aorta və paravertebral toxumalarla gövşək toxuma ilə əlaqəlidir.
• Ön tərəfində köndələn çənbər bağırsağın müsariqəsi yerləşir.

Arteriyaları

• Arterial qanı əsasən iki mənbədən alır:
• Qaraciyər arteriyasından:
  • Qatroduodenal arteriyanın şaxəsi olan yuxarı pankreatoduodenal arteriya
• Yuxarı çöz arteriyasından:
  • Aşağı pankreatoduodenal arteriya
• Hər iki pankreatoduodenal arteriylar ön və arxa şaxələr verərək və bir-biri ilə birləşərək ön və arxa arterial tor əmələ gətirir, qaraciyər və çöz arteriyaları arasında kollateral rolu oynayırlar.

Venaları

• Venalar arteriyaları izləyir və eyni adla adlanır, venoz qanı yuxarı çöz venasına və qapı venasına daşıyırlar.

Limfatik axın

• Limfa axını peripankreatik və qaraciyər qapısı düyünlərinə gedir.

İnnervasiyası

• Azan sinirin şaxələri və simpatik sinirlər innervasiyanı təşkil edir. Bu sinirlər intramural sinir kələfləri ilə (Meysner və Auerbax) əlaqəlidirlər.

 

Histologiyası

12bb-ın 4 qatı var:

• selikli
• selikaltı
• əzələ
• seroz

• Selikli qişa epitel, xüsusi qişa və mukozanın əzələ qatından ibarətdir.
• Epitel qatında aşağıdakı hüceyrələr var:
  • Entrositlər – enzim ifrazını və absorbsiyanı həyata keçirir.
  • Goblet hüceyrələri – selik ifraz edir.
  • Paneth hüceyrələri – lizosim, TNF, kriptidin ifraz edir və immuntetdə rol oynayır
  • APUD hüceyrələr – hormonlar ifraz edir.
• Xüsusi qişa- gövşək toxumadan və limfatik toxumadan ibarətdir (MALT)
• Mukozanın əzələ qatı selikli qişanı selikaltı qatdan ayıran zərif əzələ qatıdır, selikli qişanın hərəkililiyini təmin edir.
• Epitel qatının yüksək regenerator qabiliyyəti sayəsində 3-5 gün ərzində epitel yenilənir.
• Selikaltı qat birləşdirici toxumadan ibarətdir, bağırsaq divarının ən möhkəm qatıdır. Qan damarları, sinir lifləri və Meysner qanqlionları var.
• Əzələ qatı daxildə sirkulyar, xaricdə isə boylama saya əzələr var. Əzələ lifləri arasında Auerbax (mienterik) sinir kələfi də yerləşir. Bağırsağın peristaltikasını təmin edən qatdır.
• Seroz qat soğanaq hissədə var, parietal peritondan ibarətdir.

 

 

12BB FİZİOLOGİYASI

12bb mədə-bağırsaq sisteminin mərkəzi orqanlarındandır və əsas funksiyaları aşağıdakılardır:

• Həzm
• Qoruma
• Endokrin

 

Həzm funksiyası

12bb – da gedən aşağıdakı  proseslər qida maddələrinin mənimsənilməsini təmin edir:

• sekresiya
• öd və pankreatik enzimlərin möhtəviyyatla qarışdırlması
• absorbsiya
• motorika

• Sekresiya enterokinaza və digər enzimlərin, seliyin ifrazından ibarətdir. Enterokinaza pankreatik enzimlərin aktivləşməsində, karboksipepdidaza membranyanı həzmin getməsində rol oynayır.
• 12bb-ın önəmli funksiyası mədədən gələn qarışıq möhtəviyyatın öd və pankreatik sekretlərlə qarışdırmaqdır ki, bu da qidaların degradasiyasında həlledici mərhələnin gedişinə şərait yaradır.
• Absorbsiya həzmin ən önəmli mərhələsidir və 12bb-da aktiv şəkildə həyata keçirilir. Dəmir və mikroelementlərin əksəriyyəti, vitaminlər 12bb-dan sorulur.
• 12bb nazik bağırsaqların peysmekeri sayılır.

Qoruma funksiyası

Nazik bağırsaq epitelinin mexaniki baryer rolu ilə yanaşı Panet hüceyrələri və  MALT immun qorumada əhəmiyyət daşıyır.

Hormonal funksiyası

Nazik bağırsaq orqanizmdə ən böyük endokrin orqandır və selikli qişada səpələnmiş çoxsaylı endokrin hüceyrələr aşağıdakı hormonları sintez edir:

• Xolesistokinin – aminturşuların və yağların təsiri ilə 12bb-da və acı bağırsaqdakı I hüceyrələrdən ifraz olunur. Bu hormon öd kisəsini yığır, Oddi sfinkterini boşaldır, pankreasdan enzim sekresiyasını artırır.
• Enteroglukaqon – öd turşularının və yağların təsiri ilə nazik bağırsaqlarda və kolondakı L hüceyrələrdən ifraz olunur. Təsiri kontrinsulyardır.
• Qastrik inhibitor pepdid (QİP) – monosaxaridlərin, aminturşu və yağların təsiri ilə 12bb-dakı və acı bağırsaqdakı K hüceyrələrdən ifraz olunur. QİP mədədən turşu və pepsinogen ifrazını azaldır, mədənin peristaltikasını zəiflədir, lakin insulin ifrazını artırır.
• Qastrin – vaqal stimulyasiya və mənfəzdəki zülaların təsiri ilə 12bb-dakı G hüceyrələr tərəfindən sintez olunur, mədədən turşu ifrazını və qan təhcizatını artırır.
• Motilin – vaqal implusun, turşunun təsiri ilə 12bb-dakı M hüceyrələr tərəfindən ifraz olunur, ac vaxtı miqrator peristaltizmi başladan hormondur və mədənin motorikasında önəmli rol oynayır.
• Sekretin – turşunun, aminturşuların, öd turşularının təsiri ilə 12bb-dakı S hüceyrələrdən ifraz olunur. Sekretin pankreasdan su və bikarbonat ifrazını artırır, mədənin sekresiyasını və motorikasını azaldır.
• Somatostatin – mənfəzdəki turşu, aminturşu və yağların təsiri ilə nazik bağırsaqdakı D hüceyrələrdən ifraz olunur. Somatostatin bağırsaqların həm ekzokrin, həm endokrin funksiyalarını inhibə edir, həm də qan təchizatını azaldır.
• Vazoaktiv intestinal pepdid (VİP) – vaqal implusların təsiri ilə bağırsaqdakı F hüceyrələrdən ifraz olunur. VİP pankreasın sekresiyasını, bağırsaqların sekresiyasını, motorikasını və qan axınını artırır.

 

Mədə və 12bb anatomiyası və fiziologiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

Mədənin anatomiyası və fiziologiyası

Mədənin hansı hissələri var?	Kardia Dibi Cismi Antrum Pilor
Mədənin arterial qan təchizatı hansı arteriyalar vasitəsi ilə həyata keçirilir?	Sol mədə arteriyası Sağ mədə arteriyası Sağ mədə-piylik arteriyası Sol mədə-piylik arteriyası Kiçik mədə arteriyaları
Mədənin arxasında hansı sahə var?	Kiçik piylik cibi
Kiçik piylik cibinin “qapısı” haradır?	Vinslov dəliyi
Mədə divarının hansı qatları var?	selikli selikaltı əzələ seroz
Mədənin selikli qatında hansı hüceyrələr var və nə ifraz edirlər?	parietal hüceyrələr –turşu və intrinsik faktor ifraz edirlər əsas hüceyrələr – pepsin və lipaza  ifraz edirlər boyun hüceyrələr – selik və bikarbonat ifraz edirlər APUD hüceyrələr histamin,  G hüceyrələr – gastrin, D hüceyrələr somatostatin  ifraz edirlər
Pepsin nədir?	Zülalları parçalayan enzimdir
İntrinsik faktor nədir?	Parietal hüceyrələrdən ifraz olunan proteindir, vitamin B12- ilə birləşərək onun bağırsaqdan sorulmasına kömək edir. Daxili Kassl faktoru da deyilir.
Mədənin əsas funksiyaları hansılardır?	Çəllək Qidanı bağırsaq həzmi üçün hazırlama Absorbsiya
Çəllək funksiyası nə deməkdir?	Qidalar mədədə müəyyən müddət saxlanılır və hissə-hissə bağırsağa ötürülür.
Çəllək funksiyasının pozulması nəyə səbəb ola bilir?	Dumping sindromuna
Qidaların bağırsaq həzminə hazırlığı üçün mədədə hansı proseslər gedir?	Qarışdırma, osmotik tənzim, bərk qidaların yumşadılması, protein və polisaxaridlərin ilkin həlli və s.
Mədədə hansı fizioloji preseslər baş verir?	Sekresiya Deqradasiya və sorulma Hərəki Qoruma
Mədə sekresiyasının əsas stimulyatorları hansılardır?	Qida, xolinergik stimullar, histamin, gastrin
Mədənin motorikasının stimulyatorları hansılardır?	Xolinergik təsir və motilin

 

Qastro-intestinal hormonlar və fiziologiyası

Mədə hüceyrələrindən ifraz olunanlar hansılardır?   Gastrik parietal hüceyrələr 2Əsas hüceyrələr G hüceyrələr Boyun hüceyrələr	HCl, İntrinsik faktor Pepsinogen Gastrin, G hüeyrələr antrumda olur. Bikarbonat, selik
Parietal hüceyrələrdən HCl ifrazını stimulə edən 3 hüceyrə reseptorları hansılardır?	Histamin Asetilxolin Gastrin
Entero-hepatik sirkulyasiya nədir?	Öd turşusunun qaraciyərdən bağırsağa keçməsi və portal vena ilə yenidən qaraciyərə qayıtmasıdır.
Öd turşularının ən çox absorbsiya olduğu yer?	Terminal ileum
Normal yemək vaxtı öd turşuları neçə dəfə sirkulyasiya edir?	İki dəfə
Öd kisəsinin boşalmasının stimulyatoru nədir?	Xolesistokinin və azan sinir
Öd kisəsinin boşalmasının inhibitoru nədir?	Somatostatin, simpatik sinirlər
Sfinkter nədir və əsas əhəmiyyəti nədən ibarətdir?	Sirkulyar əzələ toxumasıdır və möhtəviyyatı hissə-hissə buraxır
Sfinkterin əlavə funksiyası nədir?	Möhtəviyyatın geriyə qayıtmasını  qarşısını alır (reflüksu əngəlləyir)
Həzm sistemində 5 əsas sfinkter hansılardır?	Yuxarı və aşağı ezofaqus, pilorik, papilla Vater və anal
Bu sfinkterlər arasında ən güclüsü hansıdır?	Anal sfinkter
Həzm sistemində daha hansı antireflüks strukturlar var?	Hiss bucağı və ilio-sekal qapaq.

 

Xolesistokinin

Xolesistokinin mənbəyi haradır?	Onikibarmaq bağırsağın selikli qişası
Xolesistokinin ifrazını nə stimulyasiya edir?	Yağ, protein, aminturşular və HCl
Xolesistokinin funksiyası nədir?	Öd kisəsin boşaldır (yığır) Ampula Vateri açır (gövşədir) Mədəni yavaş boşaldır Pankreatik asinar hüceyrələrdən ekzokrin enzimlərin ifrazını artırır.

 

Sekretin

Sekretinin mənbəyi  haradır ?	Onikibarmaq bağırsaq  hüceyrələri (xüsusən argiofil  S hüceyrələr).
Sekretinin ifrazını nə stimulə edir?	pH 4.5 aşağı olması, duodenumda yağ
Sekretinin ifrazını nə inhibə edir?	Duodenumda yüksək pH (qələvi mühit)
Sekretinin funksiyaları nədir?	Pankreasdan bikorbonat  və su ifrazını artırır. Öd və bikarbonat ifrazını artırır. Aşağı ezofageal sfinkter tonusunu azaldır, mədədən turşu ifrazını azaldır.

 

Qastrin

Gastrinin mənbəyi haradır?	Mədə, antrumda G hüceyrələr
Gastrinin ifrazını nə stimulyasiya edir?	Zülallar və aminturşular, vaqal impuls və kalsium
Gastrinin ifrazını nə inhibə edir?	Turş mühit (pH 3.0 –dən aşağı), somatostatin
Gastrinin funksiyaları nədir?	Parietal hüceyrələrdən HCl ifrazını artırır. Mədə və nazik bağırsaq mukozasına trofiki təsir

 

Somatostatin

Somatostatinin mənbəyi haradır?	Pankreasın D hüceyrələri
Somatostatinin ifrazını nə stimuyasiya edir?	Qida
Somatostatinin funksiyaları nədir?	Mədə-bağırsağın bütün funksiyalarını inhibə edir.

 

Digər funksiyalar

Yoğun bağırsağın əsas funksiyaları hansılardır?	Suyun sorulması Qoruma (baryer və immun) Nəcis üçün rezervuar
Nazik bağırsağın 3 əsas funksiyaları hansılardır?	Absorbsiya Qoruma (baryer və immun) Hormonal.
Orqanizmdə hormon ifraz edən ən böyük orqan hansıdır?	Bağırsaqlar
Nazik bağırsağın əsas qida mənbəyi nədir?	Mənfəzdəki qidalar və qlütamin
Yoğun bağırsağın əsas qida mənbəyi nədir?	Qısa zəncirli yağ turşuları
Kalsium harada absorbsiya olunur?	Aktiv olaraq onikibarmaq bağırsaqdan, passiv olaraq nazik bağırsaqdan
Dəmir harada absorbsiya olunur?	Onikibarmaq bağırsaqdan
Vitamin B12 harada absorbsiya olunur?	Terminal ileumdan
Öd kisəsinin yığılmasını əsasən hansı hormonla tənzim olunur?	Xolesistokinin
Mədə və terminal ileum çıxarıldıqdan sonra xəstə nəyi qəbul etməlidir?	B12
Ödün əsas tərkib hissələri nələrdir?	Su, fosfolipid (lesitin), öd turşuları, xolesterin və bilirubin
Öd daşları ən çox nədən əmələ gəlir?	Xolesterindən
Opiatlar bağırsağa necə təsir edir?	Opiatlar sodium (Na) absorbsiyasını stimulyasiya edir, ileumun sekresiyasını inhibə edir, peristaltikanı azaldır.
Qida borusu hansı əzələ liflərindən təşkil olunub -  eninəzolaqlı yoxsa saya?	Hər ikisindən. Yuxarı 1/3- eninəzolaqlı əzələ toxuması təşkil olunub, motor sinirləri ilə innervasiya olunur. Orta 1/3-i qarışıqdır. Aşağı 1/3-i saya əzələ toxumasından ibarətdir, azan sinirlərlə innervasiya olunur.
Hansı elektrolitlər kolondan aktiv olaraq sorulur?	Na və Cl
Hansı elektrolit kolondan aktiv olaraq sekresiya olunur?	HCO3
Hansı elektroliti kolon passiv olaraq sekresiya edir?	K
Gastrokolik refleks nədir?	Artmış kolon peristaltikası fonunda mədənin motor və sekretor funksiyası artır.
Qaraciyərin qan təchizatı necədir?	75 % portal venadan (qida ilə zəngin),  25% hepatik arteriya (oksigenlə zəngin)
Peyer düyünləri nədir?	Nazik bağırsaqların selikaltı qatında yerləşən,  T və B limfositlərdən ibarət olan limfoid toxuma.