• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B. Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• Sayek İ. Sayek Temel Cerrahi 1-2. 4-cü baskı, 2016, Güneş Tıp Kitabevleri.
• Topçubaşov M.A. Xüsusi cərrahlıq. Bakı, 1979
• UpToDate, http://www.uptodate.com

Xüsusi ədəbiyyat

• Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2014; 10:684.
• Barros AC, Sampaio Mde C. Gynecomastia: Physiopathology, evaluation and treatment. Sao Paulo Med J. 2012;130:187–97
• Deepinder F, Braunstein GD. Drug-induced gynecomastia: An evidence-based review. Expert Opin Drug Saf. 2012
• Sir E, Ucer O, Aksoy A, Gungor M, Ceylan Y. Hormone profile in young adult men with idiopathic gynecomastia: Comparison with healthy controls. Breast Dis. 2016 Jan 22. 36 (1):1-4.
• Laituri CA, Garey CL, Ostlie DJ, et al. Treatment of adolescent gynecomastia. J Pediatr Surg. 2010 Mar. 45(3):650-4
• Ordaz DL, Thompson JK. Gynecomastia and psychological functioning: A review of the literature. Body Image. 2015 Sep. 15:141-8

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

HAMİLƏLİKDƏ SÜD VƏZİNDƏ PATOLOJİ DƏYİŞİKLİKLƏR

Gilədən qanlı ifrazat

Gilədən qanlı axıntı ikinci və ya üçüncü trimestrdə baş verə bilər. Bu problem hormonal təsirlər altına epitelin genişlənməsi nəticəsində yaranır və adətən doğuşdan sonrakı 2 aya qədər aradan qalxır. Aradan qalxmadıqda isə, döş giləsindən patoloji axıntının standart qiymətləndirilməsi aparılmalıdır.

Hamilələikdə süd vəzi kütlələri

Hamiləlik zamanı süd vəzində yaranan kütlələrə qalaktosele, südvermə adenoması, sadə kistalar, süd vəzi infarktları, fibroadenomalar və karsinoma daxildir. Fibroadenomalar hamiləlik zamanı hormonal stimulyasiya səbəbindən böyüyə bilər.

• Kütlələr ultrasəs vasitəsilə qiymətləndirilməlidir və hər hansı şübhəli zədələr üçün punksiya biopsiyası icra edilməlidir.
• Uşaqlığı qorumaqla mammoqrafiya icra oluna bilər, lakin süd vəzi sıxlığının artması ilə əlaqədar, bu üsul nadir hallarda faydalı olur.
• Süd vəzinə kütənin bədxassəli olması diaqnozu qoyulduqda, hamilə olmayan qadınlar üçün olan eyni müalicə üsulları bu cür xəstədə də mərhələlərlə aparılmalı və hamiləliklə əlaqədar olaraq müalicə təxirə salınmamalıdır.

Hamiləlik zamanı şübhələrin aşağı səviyyəli olması, süd vəzində düyünlərin və sıxlığın artması ilə əlaqədar, süd vəzi xərçəngi diaqnozunu qoymaq çətin ola bilər.

Bu xəstəlik 5000 hamiləlikdən təqribən 1-də baş verir və bütün süd vəzi xərçənglərinin demək olar ki, 3%-ni təşkil edir.

Müayinələr hamilə olmayan qadınlarda olduğu kimi aparılır. Xəstəliyin daha gecikmiş mərhələsində KT skanı əvəzinə MRT skanı və ya ultrasəs müayinəsi aparıla bilər.  Üstünlük verilən punksiya biopsiyası üçün əks göstəriş mövcud olduqda, yerli anesteziya altında eksizion biopsiya təhlükəsiz şəkildə aparıla bilər.

Terapevtik qərarlar xərçəngin klinik mərhələsindən və hamiləliyin trimestrindən asılıdır və fərdi şəkildə verilməlidir. Şüa müalicələri hamiləlik zamanı tətbiq edilə bilməz və şüa terapiyasının təxirə salınması da ideal variant deyil. Bu səbəblərdən, adətən şüa müalicələri birinci və ikinci trimestrdə olan xəstələrə tövsiyə edilmir. Üçüncü trimestrdə olan xəstələrdə şüa doğuşdan sonra başlana bilər. Kimyəvi terapiya ikinci trimestrin ortalarında aparıla bilər.  

Özət

Hamiləlikdə süd vəzində patoloji dəyişikliklərə ikinci və ya üçüncü trimestrdə baş verə bilən gilədən qanlı axıntı, süd vəzində kütlələr və süd vəzi xərçəngi aiddir. İkinci və ya üçüncü trimestrdə baş verə bilən gilədən qanlı axıntı hormonal təsirlər altında epitelin genişlənməsi nəticəsində yaranır və adətən doğuşdan sonrakı 2 aya qədər aradan qalxır. Kütlələr USM vasitəsilə qiymətləndirilməlidir və hər hansı şübhəli halarda punksion biopsiya icra edilir. Kütlənin bədxassəli olması diaqnozu qoyulduqda, hamilə olmayan qadınlar üçün olan eyni müalicə üsulları aparılmalıdır. Süd vəzi xərçəngi 5000 hamiləlikdən təqribən 1-də baş verir və bütün süd vəzi xərçənglərinin demək olar ki, 3%-ni təşkil edir. Müalicə xərçəngin klinik mərhələsindən və hamiləliyin trimestrindən asılıdır və fərdi şəkildə aparılır. Kimyəvi terapiya ikinci trimestrin ortalarında, şüa terapiyası doğuşdan sonra aparıla bilər.

Hamiləlikdə süd vəzində patoloji dəyişikliklər üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

Tərifi

Süd vəzi xərçəngi süd vəzi toxumasından inkişaf edən bəd xassəli xəstəlikdir.

Rastgəlməsi

Süd vəzi xərçəngi qadınlarda ən çox rast gəlinən dəridən kənar xərçəngdir və hər səkkiz qadından birində bu xəstəliyin  riski mövcuddur (12%). Risk faktoru olmayan qadınların 75%-i, 30 yaşdan  aşağı qadınların  təxminən 2 %-də, 70 yaşdan  yuxarı qadınların  33%-də də süd vəzi xərçənginə rastlanılır.

Yerləşməsi

Demək olar ki, şişlərin yarıdan çoxu yuxarı bayır  kvadrantda yerləşir.

Təsnifatı

Süd vəzi xərçəngi yayılmasına, histoloji tipinə, reseptorlarına, lokalizasiyasına və s. göstəricilərə görə təsnif edilir. TNM klassifikasiyası standart təsnifat sayılır. TNM təsnifatına görə dərəcələnmə:

Şiş ≤ 2sm, metastazı və limfa düyünü yox	a. Şiş ≤ 2sm, hərəkətli aksilyar düyün var b. Şiş 2-5 sm, düyün yoxdur	a.  Şiş 2-5 sm, hərəklətli aksilyar düyün var b.  Şiş >5 sm, düyün yoxdur

a.Şiş >5 sm fiksə olunmuş aksilyar düyünlə, metastaz yoxdur.  b. Şiş >5 sm, hərəktli aksilyar düyün var	Dəri ödemi və ya iltihabi kanser və ya süd vəzi dərsində xora və ya süd vəzi dərisində ulduzabənzər metastazlar

Uzaq metastazlar (ipsilateral supraclavicular limfa düyünləri daxil olmaqla)
Şəkil 16. Süd vəzi xərçənginin mərhələləri

Klinik praktikada daha çox TNM klassifikasiyasına əsaslanan  müalicə yönlü klinik mərhələ təsnifatı istifadə edilir ki, buna görə süd vəzi xərçənginin 3 klinik mərhələsi məyyən edilir:

• Erkən mərhələ
• Yerli irəliləmiş mərhələ
• Metastaz mərhələsi (limfa düyünləri, ağciyər/plevra, qaraciyər, sümük, beyin)

Süd vəzi xərçəngi histoloji cəhətdən  3 böyük tipə ayrılır:

• İnvazif duktal karsinoma (90%)
• İnvaziv lobar karsinoma (10%)
• İltihabi karsinoma

Klinikası

Süd vəzi xərçəngi asimptomatik ola bilər və ya simptomlarla təzahür edə bilər ki, bunlardan da ən çox rast gəlinənlərinə süd vəzidə kütlə, ağrı, gilədən ifrazat, ödem, gilə batması, gilədə qızartı, qoltuqaltı limfa düyünlərinin böyüməsi  aid edilə bilər.

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallardan hər hansı birinin olması süd vəzi xərçənginə şübhə yaradır:

• Süd vəzidə kütlə və ya düyünün olması (xəstənin özü tərəfindən və ya müayinə vaxtı tapılan)
• Süd vəzidən patoloji ifrazat olarsa
• Süd vəzidə retraksiya( şiş Kuper bağına sirayət edir və nəticədə bağın traksiyası dərini yuxarıya dogru çəkir), gilədə deformasiya (dimple), səpgi və iltihab olarsa
• Aksilyar/subklavikular düyünlər
• Kişilərdə yeni yaranan birtərəfli ginekomastiya
• Anamnezində digər süd vəzində xərçəngi olan xəstələr
• Ailəsində süd vəzi xərçəngi olanlar
• Genetik müayinədə süd vəzi xəsrçəngi riski daşıyan xəstələr
• Xərçəngönü vəziyyətlər (proliferativ və atipiyası olan xəstələr)

Differensial diaqnostika

• Süd vəzinin fibrosistik xəstəliyi
• Fibroadenoma
• Intraduktal papilloma
• Duct ektaziya
• Yag nekrozu
• Abses
• Radial çapıq
• Sadə sist

Dəqiqləşdirmə

Əksər hallarda ilkin klinik-görüntüləmə və biopsiya müayinələri ilə süd vəzi xərçənginin diaqnozunu dəqiqləşdirmək mümükün olur. Xüsusi ilə qeyd etmək lazımdır ki,  biopsiya bu məsələdə həlledici müayinədir.

Mərhələnin təyini

Süd vəzi xərçənginin mərhələsini təyin etmək üçün aşağıdakı müayinələr aparılır:

• İkitərəfli mammoqrafiya
• Qanın ümumi analizi, qanın biokimyəvi analizi
• Qaraciyərin funksional testləri (QcFT)
• Döş qəfəsinin rentgeni.
• Qələvi fosfataza və ya kalsium səviyyəsi artarsa skletin ssintiqrafiyası və ya PET-KT.
• QcFT-lər anomal olduqda, qarın boşluğu KT
• Xəstəliyin III və IV klinik mərhələsində olan xəstələrdə distant metastaz ehtimalı yüksək olduğundan PET-KT aparılmalıdır.

Proqnostik müayinələr

• Qoltuqaltı limfa düyünü müayinəsi, şişin limfavaskulyar invaziyası və s.
• Hormon reseptorları. İmmunohistokimya vasitəsilə estrogen (ER) və progesteronun (PR) ekspressiyası qiymətləndirilməlidir.
• Her2/neu (ERB2). Her2/neu epidermal böyümə faktoru reseptoru (EGFR) ailəsinin üzvüdür və hüceyrənin artımını tənzimləyir. Her2/neu-nun yüksək ekspressiyası mənfi proqnostik faktordur, Her2/neuamplified (HER2+) şişlər müşahidə edilən xəstələr monoklonal antitel terapiyaları (trastuzumab - Herceptin və ya pertuzumab - Perjeta) ilə müalicə edilirlər.

Müalicəsi

Prinsipi

Süd vəzi xərçəngində əsas müalicə cərrahi müalicədir, radioterapiya və kimyaterapiya residivin profilkatikası üçün aparılır.

Metodları

Süd vəzi xərçəngində 3 qrup müalicə tətbiq edilə bilir:

• Cərrahi müalicə
• Radioterpiya
• Kimyaterapiya

Cərrahi müalicə

Cərrahi müalicə orqanqoruyucu (sektoral rezeksiya +radioterapiya) şəkilində və ya mastektoiya şəkilində ola bilər.

Müalicə yanşması

Süd vəzi xərçəngində müalicə yanaşması xəstəliyin mərhələsinə, histoloji tipinə və reseptorlara görə seçilir:

• Erkən mərhələ xərçəngdə əvvəl radikal əməliyyat edilir (sektoral rezeksiya+ radioterapiya və ya modifikasiyaolunumuş mastektomiya və göstərişə görə qoltuqaltı limfa diseksiya) sonra hormon reseptoru pozitiv olanlarda hormonal terapiya əlavə edilir.
• Yerli yayılmış mərhələdə və iltihabi karsinomada əvvəl kimyaterapiya, sonra göstərişə görə radioterapiya, mastoektomiya və ya hər ikisi icra
• Metastatik fazada kimyaterapiya yerinə yetirilir.

Süd vəzi xərçəngi olan xəstələrə adyuvant terapiya sxemi (ER-estrogen reseptor):

• Premenopausal, düyün+, ER- olduqda - Kimyaterapiya,  
• Premenopausal,düyün+.,ER+ olduqda - Kimyaterapiya + tamoksifen
• Premenopausal, düyün-, ER+ olduqda - Tamoksifen
• Postmenopausal,düyün+, ER+ olduqda – Tamoksifen +/- kimyaterapiaya
• Postmenopauzal, düyün +,ER- olduqda- Kimyaterapiya adətən yüksək riskli şişlərdə verilir
• Kimyaterapiya CMF (ciklofosfamid, metotreksat, 5-flurourasil) və ya CAM (ciklofosfamid,adriamisin,5-flurourasil)-dən ibarətdir

Özət

Süd vəzi xərçəngi – hər səkkiz qadından birində yaranma riski olan, əsasən yuxarı bayır kvadrantda yerləşən, asimptomatik və ya simptomlarla (süd vəzidə kütlə, ağrı, gilədən ifrazat, ödem, gilə batması, gilədə qızartı, qoltuqaltı limfa düyünlərinin böyüməsi) təzahür edən bəd xassəli şişdir. Diaqnoz görüntüləmə və biopsiya (həlledicidir!) əsasən qoyulur.  Əsas müalicə cərrahi müalicədir, radioterapiya və kimyaterapiya residivin profilkatikası üçün aparılır.

Süd vəzi xərçəngi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

Atipik duktal hiperplaziya

 Atipik duktal hiperplaziya (ADH) və atipik lobulyar hiperplaziya (ALH) süd vəzi axarlarında və paylarında yaranan, hüceyrə atipiyasına malik proliferativ kütlələrdir. ADH süd vəzinin invaziv bədxassəli xəstəliyinin yaranması riskini 4-5 dəfə artırır. Əvvəllər ALH-nin bədxassəli xəstəliklə əlaqəsinin zəif olduğu düşünülürdü, lakin son araşdırmalar göstərmişdir ki, hər iki kütlə eyni risk səviyyəsinə malikdir. İynə biopsiyasında atipik hiperplaziya aşkar edildikdə, əlaqəli bədxassəli xəstəliyi istisna etmək üçün eksizion biopsiya aparılır. Əməliyyat sonrası heç bir bədxassəli xəstəlik aşkar edilmədikdə, bu hallar müşahidə edilən xəstələr, aşağı riskli xəstələrlə müqayisədə daha böyük intervallarla, vizualizasiya ilə müşahidədən və  fiziki müayinədən keçməlidirlər. Tamoksifenlə kimyəvi profilaktika da aparıla bilər.

Lobulyar karsinoma in situ (LKİS)

Lobulyar karsinoma in situ (LKİS) karsinoma adlansa da invaziv olmayan kütlələrdir. İnvaziv xərçəngə keçmə ehtimalı vardır (LCİS diaqnozu qoyulandan sonra 20 il ərzində 30% xəstədə). Multifokal və/yaxud ikitərəfli ola bilər. Yaranan xərçəng daha çox invaziv duktal və ya lobulyar ola bilər və hər bir süd vəzində yarana bilər.

Şəkil 14. Lobulyar karsinoma in situ	Şəkil 15. Duktal karsinoma in situ

Duktal karsinoma in situ (DKİS)

Duktal karsinoma in situ (DKİS) axacaqlardan inkişaf edən, bazal membranı keçməyən törəmədir. Adətən əllənmir və heç bir əlaməti yoxdur. Mammoqrafiyada mikrokalsifikatlar tapılır.

İynə və ya açıq biopsiya ilə diaqnoz qoyulur. Yaranan xərçəng ipsilateral inkişaf edir. Limfa metastazı riski 25% aşağıdır (adətən mikroinvaziya görüləndə olur).Ən böyük risk sonrakı dövrdə həmin süd vəzində infiltrativ duktal karsinomanın inkişafıdır.

Müalicə üçün 1 sm kiçik törəmələrdə (aşağı dərəcə) 1 sm marginlə şişi kəsib götürmək +/ kimyaradioterapiya, törəmə ˃1 sm olduqda isə 1 sm marginlə lampektomiya  və radioterapiya və ya total mastektomiya (aksilyar disseksiya olmadan) icra edilir. Proses diffuz olaraq süd vəzini əhatə edirsə (diffuz mikrokalsifikatlar),  törəmə ˃1sm və radioterapiyaya əks-göstəriş varsa sadə mastektomiya icra edilir.

Adyuvant müalicə:

1. Tamoksifen (ipsilateral DKİS-də 30% lampektomiya və radioterapiadan sonra süd vəzi xərçəngini azaldır və 50% kontralateral süd vəzi xərçəngini azaldır
2. Postlampektomiya kimyaradioterapiya.

Özət

Yüksək riskli və ya xərçəngönü xəstəliklərə atipik duktal hiperplaziya,  atipik lobulyar hiperplaziya lobulyar və duktal karsinoma in situ aiddir. Bu hallar qeyri-invaziv, əlaməti olmayan,  bopsiya zamanı təsadüfən aşkarlanan lakin,  süd vəzinin invaziv bədxassəli xəstəliyinin yaranması riskini   artıran törəmlərdir. Müalicəsi sıx təqib, müalicə və cərahidir.

Yüksək riskli və ya xərçəngönü vəziyyət üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

DCİS (Ductal Carcinoma In Situ)

 LCİS (Lobular Carcinoma In Situ)

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

Tərifi

Ginekomastiya kişilərdə estrogen-androgen nisbətinin artması nəticəsində meydana gələn, adətən ikitərəfli, az hallarda isə birtərəfli böyümə ilə biruzə verən  süd vəzi toxumasının xoş xassəli proliferasiyasıdır.  

Səbəbləri və patogenezi

Ginekomastiya fiziologi və patoloji səbəblərdən ola bilər.

Fizioloji səbəblərə körpələrdə, uşaqlarda və yaşla əlaqədar meydana gələn ginekomastiya aid edilir. Pubertal ginekomastiya  (25%) oğlanlarda 10-14 yaşlarında çox rast gəlinən ginekomastiyadır, adətən altı ay-iki il ərzində spontan aradan qalxır, lakin 20% hallarda yetkin yaşlara qədər davam edə bilir.

Patoloji ginekomastiya dərmana və xəstəliklərə bağlı hormonal disbalansla ələaqdar meydana gəlir ki bunlara da aşağıakıları aid etmək olar:

• Dərmana bağlı ginekomastiya (10-25%) çox rast gəlinən yan təsirlərdən biridir. Ən çox spironolacton, cimetidin, ketoconazol, recombinant böyümə hormonu, estrogen, human chorionic gonadotropin (hCG), antiandrogenlər, gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonisti, 5-alpha-reductase inhibitoru alanlarda rast gəlinir.
• İdiopatik (25%).
• Sirroz və malnutrisiya (8%) – hormaonal balansın pozulmasına bağlı meydana gəlir
• Hipogonadism (10%)
• Testicular, hipofiz və adrenal törəmələr (3%) – hCG və Leydein hüceyrələrindən estradiol ifrazına bağlı meydana gəlir.
• Hyperthiroidism (1,5%)
• Xroniki böyrək yetməzliyi (1%), dializ alanların 50%-ində rastlanır və Leyding hüceyrə disfunksiyasına bağlıdır.

Diaqnostikası

Diaqnozu klinik müayinə və differensasiya əsasında təyin edilir. Klinik müayinədə areola altında diamteri 0.5 sm-dən böyük sərt-elastik, zəif ağrılı və hərəkətli törəmə təyin edilir.

Ginekomastiyanı yalançı ginekomastiyadan və süd vəzi xərçəngindən fərqləndirmək lazımdır.

• Yalançı ginekomastiya piylənməsi olan xəstələrdə rastlanılır və süd vəzi müayinəsində piy toxuması təyin edilir, kütlə tapılmır.
• Süd vəzi xəsrçəngi adətən birtərəfli olur, hərəkətsiz, ağrısız törəmə və gilədən ifrazat təyin edilir. Diaqnostik çətinlik olarsa mammoqrafiya və biopsiya edilir.

Dəqiqləşdirmə

Davam edən pubertal və səbəbi bilinməyən ginekomastiyalarda ilk növbədə hormonal  (testestoron, HCG, LH, estradiol, TSH, prolaktin və s), görüntüləmə (USM, KT, MRT) müayinələri apararaq xaya, adrenal, tiroid, hipofiz patologiyalarını axtarmaq lazım gəlir. Bunlarla da səbəb tapılmadıqda genetik və reseptor analizlərinə ehtiyac yaranır.

Səbəbin təyini

Ginkomestiya təsdiq edilən hallarda ikinci məsələ səbəbin təyinidir. Əksər hallarda klinik və anamnestik müayinələrdə səbəbi müəyyən etmək mümükün olur (dərmanlar, sirroz, dializ və s).

Şəkil 13. Ginekomastiya

Müalicəsi

Müalicə yanaşması ginekomastiyanın səbəbindən və gedişindən asılıdır, səbəbə yönəlik tədbirlər, müşahidə, estrogen antoqonistləri, androgenlər və cərrahi müalicə tətbiq edilir:

• Pubertal ginekomastiyalarda spontan reqressiya ehtimalı yüksək olduğu üçün (80%) müşahidə ilk seçimdir.
• Süd vəzi çox böyüyüərsə, uşağa fiziki və estetik rahatsılıq verərsə əvvəlcə 3 aylıq tamoksifen (anti-esterogen) müalicəsi verilir.
• Dərman müalicəsi alanlarda dərmanlar kəsildikdən sonra əksər hallarda ginekomastiya reqressiya edir. Dərmanı kəsmək mümükün olmayan hallarda ginekomastiyanın profilaktikası üçün tamoksifen verilə bilər.
• Farmokoterapiya və cərrahi əməliyyat müşahidə ilə aradan qalxmayan, ağrı, rahatsızlıq və kosmetik defekt yaradan ginekomastiyalarda tövsiyə edilir.
• Hipoqonadizmə bağlı ginekomastiyalarda antrogen terapiyası lazımdır.

Cərrahi müalicə

Cərrahi əməliyyat fibrotik dəyişikliyə uğrayan ginekomastiyalarda (adətən 1 ildən çox davam edən), müşahidədə reqressiya etməyən və xərçəngdən differensasiya  çətinliyi olan ginekomastiyalarda göstəriş sayılır.

Özət

Ginekomastiya – kişilərdə hormonal disbalans nəticəsində yaranan süd vəzinin xoşxassəli proliferasiyasıdır.  Yenidoğulmuş, yeniyetmə oğlanlarda və yaşlı kişilərdə müşahidə edilə bilər. Yenidoğulanlarda müşahidə edilir, yeniyetmlərdə və yaşlılarda hormonal müalicə və ya cərrahi eksiziya tövsiyyə  edilir.

Ginekomastiya üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

Tərifi

Mastit laktasiya və qeyri-laktasiya zamanı meydana gələn infeksiyalardır.

Şəkil 12. Laktasion mastit

Laktasion mastit

Laktasion mastit (ş.12) süd vermə dövründə rast gəlinən və adətən süd durğunluğuna infeksiyanın qoşulması nəticəsində meydana gələn irinli iltihabdır. Xəstəliyə ən çox səbəb olan orqanizm qızılı stafilikokkdur.

Klinik olaraq süd vəzidə ağrı, şişkinlik,   qızartı, palpator ağrı təyin edilir, nadir hallarda döş giləsindən irinli axıntı gəlir.

Xəstəlik infiltrativ faza ilə başlayır, müalicə olunmayanların əksəriyyətində, konservativ müalicə alanların isə 25%-ində absesləşmə fazasına keçir. İnfiltrativ fazada (sellulit) tez-tez əmizdirmə və ya südün sağılması ilə yanaşı antibiotiklər tətbiq edilir.

Absesləşmə fazası antibiotikoterapiyaya baxmayaraq yaxşılaşmanın olmaması, USM-də abses boşluğunun görünməsi və ya punksiyada irinli möhtəviyyatın gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Qeyd etmək lazımdır ki, absesləşmə fazasında flukatasiya hiss edilməyə bilər. Bu fazaının müalicəsi üçün əmizdirmə kəsilir və abses drenaj edilir.

Qeyri-laktasion mastit

Qeyri-laktasion mastitlər müxtəlif səbəblərdən baş verə bilər ki,  bunlara duktal ektaziyaya bağlı peridukatal mastiti, infeksiyalaşmış kistləri, hematomanı, hematogen absesləri aid etmək olar. Qeyri-laktasion mastitlər əksər hallarda peri- və retroaleolar bölgələdrdə lokalizasiya olunur, anaeroblar çox rast gəlinir. 

Müalicəsi cərrahi drenajdan ibarətdir. Sağalmayan və ya təkrarlanan infeksiyalarda xərçəngi istisna etmək üçün biopsiya tələb olunur. Təkrarlayan infeklsiyalar süd vəzi fistulalarına səbəb ola bilər. Belə hallarda kəskin iltihab söndükdən sonra geniş duktal eksizya ehtiyac yarana bilər.

Özət

Süd vəzi infeksiyaları- laktasiya və qeyri-laktasiya zamanı meydana gələn infeksiyalardır. Mastit əsasən lakrasiya dövründəki qadınlarda süd vəzində qızartı, ağrı, şişkinlik, istilk ilə müşahidə edilən süd vəzinin  infeksion mənşəli iltihabıdır. İnfiltrativ fazada konservativ müalicə, absesləşmə fazasında drenə edilir. Qeyri laktasion mastitlərdə müalicə cərrahidir. Sağalmayan və tərarlanan infeksiyalarda xərçəng istisna edilməlidir.

Süd vəzinin infeksiyaları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

Təsnifatı

Süd vəzinin xoş xassəli xəstəlikləri epitel və qeyri-epitel mənşəli ola bilirlər. Klinik praktikada epitel mənşəli xoş xassəli xəstəlikləri patomorfologiyasına və xərçəng riskinə görə 3 qrupa ayrılır:

• Qeyri-proliferativ epitelial xəstəliklər – xərçəng riski olmayan epitel mənşəli xəstəlikləri əhatə edir ki, bunlara kistlər, fibroskitik xəstəlik,  apokrin metaplaziya, yüngül hiperplaziya aid edilir.
• Atipiyasız proliferativ epitelial xəstəliklər – epitel proliferasiyası olan, lakin atipiya görülməyən və xərçəngə çevrilmə ehtimalı aşağı olan xəstəlikləri əhatə edir ki, bunlara duktal papilloma, duktal hiperplaziya, skleroz adenoz, radial çapıqlar və fibroadenoma aid edilir.
• Atipik hiperplaziyalar – epitel proliferasiyası ilə yanaşı atipiya görünən və xərçəng riski olan xəstəlikləri əhatə edir ki, bunlara  atipik duktal hiperplaziya, atipik lobar hiperplaziya aid edilir. Bu qrupda 10-30% hallarda süd vəzi xərçəngi tapılır. Xərçəng riskini nəzərə alaraq bu qrupda cərrahi eksiziya göstəriş sayılır.     

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

SÜD VƏZİ TÖRƏMƏLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

Tərifi

Süd vəzi törəmələrinə düyünlər və kütlələr aid edilir. Düyün dedikdə palpator olaraq sərhəddi hiss edilən, kütlə dedikdə isə ətraf toxumalarla birlikdə konqlomerat şəkildə hiss edilən törəmələr nəzərdə tutulur.

Növləri

Süd vəzi törəmələri xoş və bəd xassəli, tərkibinə görə toxumalı və ya kistik ola bilər. Süd vəzi törəmələrinin böyük əksəriyyəti (90%) xoş xassəli törəmələrdir. Xoş xassəli törəmələr arasında ən çox rast gəlinənlərə fibroadenoma, kistlər, fibrokistik xəstəlik, qalaktosel və piy nekrozu aid edilir. Bəd xassəli törəmələrdən ən çox rast gəlinəni invziv və qeyr-invaziv süd vəzi xəsrçəngidir.

Klinikası

Səbəbindən asılı olaraq süd vəzi törəmələri müxtəlif əlamətlərlə biruzə verə bilər və ya asimptomatik olaraq təsadüfü müayinələrdə tapıla bilər.

Ağrı, xüsusən də periodik ağrı fibrokistik xəstəlik üçün xarakterikdir. Xərçəng gec mərhələlərdə ağrı və dəri dəyişiklikləri verə bilir.

Diaqnostikası

Prinsip

Süd vəzidə törəmə tapılan xəstələrdə ilk növbədə süd vəzi xərçəngini inkar etmək lazımdır.

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərin hər hansı biri olarsa süd vəzi törəmələrindən şübhələnmək lazımdır:

• Xəstənin özü tərəfindən palpator olaraq hiss edilən düyün və ya kütlələr.
• Süd vəzidə dəri dəyişikliyi, ağrı və deformasiya.
• Skrinik müayinələrində USM və ya mammoqrafiyada süd vəzində törəmə .

Dəqiqləşdirmə

İlkin müayinə. Süd vəzidə törəmə şübhəsi olan xəstələrdə ilk olaraq standart üçlü-müayinəni yerinə yetirmək lazımdır:

• Klinik müayinə (anamnez və süd vəzinin obyektiv müayinəsi)
• Görüntüləmə - mammoqrafiya və USM
• Biopsiya

İlkin müayinə əksər hallarda törəmənin xoş və ya bəd xassəli olduğunu təsdiqləyə bilir. İlkin müayinənin aşağıdakı nəticələri ola bilər:

• Birinci nəticə- xəstədə palpator və görüntüləmə olaraq törəmə təyin edilmir. Belə xəstələri müşahidədə saxlamaq olar.
• İkinci nəticə - xəstədə klinik və görüntüləmə olaraq xoş xəssəli törəmə təyin edilir (fibroadenoma, kist, piy nekrozu).
• Üçüncü nəticə - xəstədə xərçəngi istisna etmək mümükün deyil və şübhəsi qalır. Belə xəstələrdə biopsiyadan əvvəl MRT edilə bilər. Təcrübəli mütəxəsis varsa İİAB , yoxdursa kəsici iynə biopsiyası ilk seçimdir. İynə biopsiyası yetərsiz qalarsa cərrahi biopsiya (insizional və ya eksizional biopsiya) lazım gəlir.
• Dördüncü nəticə - xəstədə xərçəng təyin edilir.

Özət

Süd vəzi  törəmələrinə müxtəlif əlamətlərlə özünü göstərən və ya asimptomatik olaraq təsadüfi müayinələrdə tapıla bilən,  90% hallarda xoşxassəli olan, palpator olaraq sərhəddi hiss edilən düyünlər və ya ətraf toxumalarla birlikdə konqlomerat şəkildə hiss edilən kütlələr aid edilir. Törəmə şübhəsi olan xəstələrdə ilk olaraq standart üçlü müayinə yerinə yetirilməli, xərçəng inkar edilməlidir.

Süd vəzi törəmələrinə diaqnostik yanaşma üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

SÜD VƏZİNİN XƏSTƏLİKLƏRİ

SÜD VƏZİ XƏSTƏLİKLƏRİNDƏ MÜAYİNƏLƏR

Süd vəzi xəstəliklərində müayinələr klinik, fizik müayinələr, görüntüələmə və biopsiyadan ibarətdir.

Özət

Süd vəzinin xoşxassəli xəstəliklərinə fibroz-kistoz mastopatiyalar, süd vəzi kistaları, fibroadenoma, ginekomastiya, süd vəzi infeksiyaları, bəd xassəli xəstəliklərinə süd vəzi xərçəngi, süd vəzi limfoması və metastatik şişlər aiddir. Süd vəzi xəstəliklərinin diaqnozu klinik və fiziki müayinələr, görüntüləmə və biopsiya  ilə qoyululur.  Biopsiya süd vəzi törəmələrinin diaqnostikasındakı standart üçlü müayinənin- (digərləri klinik və görüntüləmə müayinələridir) komponentlərindən biridir.

Süd vəzin xəstəlikləri və müayinələr üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova

ANATOMİYASI

Ölçüsü və quruluşu

Süd vəzinin (SV) forması,  ölçüsü, vəziyyəti və funksiyası inkişafın dövrləri, hamiləlik və bədən quruluşunun fərdi xüsusiyyətləri ilə sıx əlaqədardır. 

SV yetişkin və doğmamış qadınlarda yarımkürə şəklində, eni 11-12 sm, şaquli ölçüsü 10 sm və qalınlığı 5-6 sm-ə bərabərdir; çəkisi isə 150-200 q, əmizdirən qadınlarda isə forması silindirik, ölçüsü iki dəfə artıq olur, hətta 800 q-dək çatır (Şəkil 1).   

Yerləşməsi

Yetişkin bir qadının SV döş qəfəsinin ön divarında, ön-yuxarı sağ və sol nahiyələrində yerləşərək, II-III qabırğa səviyyəsindən başlayıb, aşağıya  VII-VIII qabırğanın inframammar qıvrımına qədər, eninə isə döş sümüyünün bayır sərhəddindən ön qoltuqaltı xəttə  qədər uzanır.

SV-nin dərin və ya arxa səthini böyük döş  və ön dişli əzələləri örtən fassiya təşkil edir. SV döş fassiyasından yaxşı inkişaf etmiş süd vəziarxası kövşək birləşdirici toxuma qatı-spatium retromammariya ilə ayrılır. Bu toxuma qatı SV-nin  hərəkətliliyini təmin edir, hərəkətliliyin məhdudlaşması və ya tamamilə itirilməsi bu qatda keçirilmiş və ya gedən irinli prosesə ya da bədxassəli prosesin başlanmasına dəlalət edir.

Qan təchizatı

SV-nin arteriyal qan təchizatı:

• III-VII qabırğaarası arteriyaların şaxələri (rr. mammarii)
• Döş qəfəsinin daxili arteriyasının şaxələri (rr. perforantes III-V)
• Döşün bayır arteriyasının şaxələri (rr. mammarii laterales)

SV-nin venoz qan təchizatı:

• Eyni adlı venalar və qoltuqaltı venalar (v. axillary) (Şəkil.2)

Limfa drenajı

Səthi Sappey kələfi dərin areolyar kələf ilə birləşərək, sonda qoltuqaltı (75%) və südvəzidaxili limfatik düyünlərdə toplanır. Beləliklə süd vəzinin limfa drenajını

• Lateral: aksilyar limfa düyünü
• Medial: daxili mammari arteriyanı keçərək parasternal düyün təşkil edir (Şəkil 3).

İnnervasiyası

Boyun kələfinin I-IV qabırğaarası sinirlərin bayır və ön dəri şaxələri ilə innervasiya olunur. Bu sinirlər hissi innervasiyanı təmin edir. 

SV-nin vegetativ innervasiyasını ona daxil olan arteriyaların divarındakı simpatik sinir sisteminin sekretor lifləri icra edirlər. Bu liflər laktasiya ilə də sıx əlaqədar olur.

Şəkil 1. Süd vəzinin anatomiyası	Şəkil 2.  Süd vəzinin qan təchizatı	Şəkil 3. Süd vəzinin limfa drenajı

Qoltuqaltı çuxur

Qoltuqaltı çuxurun sərhədlərini yuxarıdan qoltuqaltı vena (v.axillaris), yanlardan kürəyin enli əzələsi (m. latissimus dorsi), ortadan ön dişli əzələ(m. serratus anterior), aşağıdan uzun  döş siniri (n. thoracicus longus) ibarətdir.

Qoltuqaltı limfa düyünləri

Qoltuqaltı limfa düyünləri kiçik döş əzələsinə nisbətən anatomik yerləşməsinə əsasən təsnif edilir (Şəki 4):

• I səviyyə limfa düyünləri: kiçik döş əzələsinin kənarında;
• II səviyyə limfa düyünləri: kiçik döş əzələsinin arxasında;
• III səviyyə limfa düyünləri: kiçik döş əzələsinin ortasında yerləşir və əzələnin ayrılması ilə görünür.
• Rotter düyünləri: Böyük və kiçik döş əzələsinin arasında yerləşir (adətən cıxarılmır

Süd vəzi xərçəngində yüksək səviyyə cox pis prognoz verir. Lakin pozitiv düyünlərin olması yüksək səviyyədə olmasından daha pis prognozdur.

Şəkil 4.   Qoltuqaltı limfa düyünləri	Şəkil 5.   Qoltuqaltı sinirlər

Qoltuqaltı sinirlər

Qoltuqaltında üç hərəki və bir neçə duyğu siniri (n. thoracicus longus, n. thoracodorsalis, n. pectoralis medialis, n. pectoralis lateralis) yerləşir. (ş.5). Qoltuqaltı limfa düyünlərinin disseksiyası  zamanı onların hamısının qorunması tövsiyə edilir; bununla belə, şişin birbaşa invaziyası zamanı nümunə ilə birlikdə rezeksiya tələb oluna bilər.

Döş qəfəsinin uzun siniri (n. thoracicus longus) midaksilyar xətt üzrə döş qəfəsi divarının yuxarısından aşağısına doğru, lateral döş qəfəsi boyunca, qoltuqaltının ortası ilə uzanaraq ön dişli əzələyə sinir ötürür. Bu sinirin kəsilməsi “qanadlı scapula” (scapulae alatae) səbəb olur.

Döş-bel siniri (n. thoracodorsalis) qoltuğun kənarı ilə, döş qəfəsinin uzun sinirinin lateralı boyunca, kürəkaltı əzələnin yuxarısından aşağısına doğru uzanır və kürəyin enli əzələsinə sinir ötürür. Bu sinirin kəsilməsi qolun hərəkətində və mərkəzə doğru fırlanmasında zəifliyə səbəb olur.

Orta döş siniri (n. pectoralis medialis) Kiçik pectoral əzələ içi və ya lateralı boyunca yerləşərək lateral pectoral sinirin lateralında yerləşərək kiçik və böyük pectoral əzələləri innervasiya edir. Bu sinirin kəsilməsi  böyük döş əzələsinin bayır hissəsinin  atrofiyası ilə nəticələnir.

Qabırğaarası bazu (n. intercostalis brachialis) dərialtı duyğu sinirləri transvers səth üzrə aksillanı keçərək,  qoltuğun bayır hissəsindən  ikinci qabırğaarası sahədən bazunun medial hissəsinə doğru uzanır. Sinirin köndələn kəsilməsi bazunun arxa və orta hissələrində keyləşməyə səbəb olur.

FİZİOLOGİYASI

SV ektoderma mənşəli olub, dərinin apokrin tipli vəzilərindəndir, əsas funksiyası laktasiyanı təmin etməkdən ibarətdir.

Neyroendokrin nəzarəti

SV-nin inkişafı və funksiyası, estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tireoid hormonu, kortizol və somatotrop hormonunun nəzarəti altındadır. Estrogen axacaqların, progesteron epiteli və paycıqların inkişafını, prolaktin hamiləliyin son dovründə və doğuşdan sonra laktasiyanı stimulə edir. Bütün bu proseslər hipotalamusun neyrotrop hormonlarının nəzarəti altındadır (Şəkil 6)

Şəkil 6.  Süd vəzinin neyroendokrin tənzimi (ADH= antidiuretik hormon; KRF = kortikotropin-rilizinq faktor; SH-RF= somatotrop hormon-rilizinq faktor; LH-RH = luteinləşdici  hormon–rilizinq hormon; Oxi = oxitosin; TRH = tirotropin-rilizinq hormon)

Özət

Süd vəzi  döş qəfəsinin ön divarında, ön-yuxarı sağ və sol nahiyələrində yerləşən vəzili və piy toxumasından  ibarət struktura malik, sinirlər, limfa və qan damarları ilə zəngin, əsas funksiyası laktasiya olan apokrin tipli vəzdir. Birləşdirici toxuma və bağlar süd vəzinə dəstək verir və formasını təmin edir. 

Qoltuqaltı çuxurun sərhədlərini yuxarıdan qoltuqaltı vena, yanlardan kürəyin enli əzələsi, ortadan ön dişli əzələ, aşağıdan uzun  döş siniri təşkil edir. Kiçik döş əzələsinə nisbətən anatomik yerləşməsinə əsasən üç səviyyə limfa düyünləri təsnif edilir. Pozitiv düyünlərin olması pis proqnozludur.

Süd vəzinin və aksillanın anatomiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Ə.İbrahimova