Ümumi ədəbiyyat

• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B. Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• Sayek İ. Sayek Temel Cerrahi 1-2. 4-cü baskı, 2016, Güneş Tıp Kitabevleri.
• Topçubaşov M.A. Xüsusi cərrahlıq. Bakı, 1979
• UpToDate, http://www.uptodate.com

Xüsusi ədəbiyyat

• Catena F, Di Saverio S, Kelly MD, et al. Bologna Guidelines for Diagnosis and Management of Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO): 2010 Evidence-Based Guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 2011; 6:5
• Bayramov N.Y. Təcili Abdominal cərrahiyyədə müayinə və müalicə qaydaları.  ISBN13 978-9952-8082-1-6, Qismət, Bakı 2009. 132 s.
• Evaluation and management of gallstone-related diseases in non-pregnant adults.2014 May. NGC:010429. University of Michigan Health System - Academic Institution. http://www.guideline.gov

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Zeynalov B.M., Musayev X.N.

 

NAZİK BAĞIRSAĞIN ANOMALİYALARI VƏ İNKİŞAF QÜSURLARI

 

Nazik bağırsağın inkişaf anomaliyaları və qüsurları embrioge­ne­zin müxtəlif pozğunluqlarının nəticəsidir. Hər 6000 canlı yenidoğul­muşun 1-də rast gəlir.

 

Təsnifatı

• Bağırsaq borusunun inkişaf qüsurları;
• Bağırsaq divarının inkişaf qüsurları;
• Bağırsağın fırlanmasının və fiksa­siya­sının pozğunluqları (malrotasiya, nonrotasiya);
• Yumurta sarısı (vitello-intestinal və ya omfalo-mezenterik) axarınn involyusion qüsurları.

 

Bağırsaq borusunun inkişaf qüsurları arasında stenozlar və atreziyalar üstünlük təşkil edir, tək və ya çoxsaylı olurlar. Bu qüsurlar hər 5000 canlı yenidoğulmuşun 1-də rast gəlir və onların 95-96%-i OBB və acı bağırsaq səviyyəsində yerləşir (şək. ).

 

 

Şək 1. Onikibarmaq bağırsağın atreziyası variantları (sxematik təsvirlər)

 

 

Nazik bağırsağın atreziyası və stenozu

 

OBB-ın yuxarı horizontal və enən hissələrində atreziya, distal hissəələrində isə stenoz çox müşahidə edilir. Böyük duodenal məməcik səviyyəsində atreziya xoledoxun genişlənməsi ilə birgə rast gəldiyindən T-şəkilli atreziya adlandırılır.

Atreziyanın tipləri:

• I tip (23%) – bağırsağın mənfəzində membran olur, bağırsağın uzunluğu normaldır, müsariqə defektsizdir, bağırsağın fasiləliyi pozulmur. Membranın defekti (dəliyi, dəlikləri, yarığı) olduqda bağırsaq keçiriciliyi az pozulur və ya pozulmur, tam membran olduqda isə pozulur.
• II tip (10%) genişlənmiş proksimal seqment kor qurtarır və müsariqənin kənarından keçən qaytanla bağırsağın növbəti, yaprıxmış seqmentinə birləşir. Bəzən belə seqmentlər bir neçə olur və onları bir-biri ilə qaytanlar birləşdirir. Qaytanların  mənfəzi olmur. Müsariqə defektsizdir, bağırsağın uzunluğu normal hədlərdə olur.
• III^a tipi (16%) II tip kimidir, lakin müsariqənin V-şəkilli defekti olur və bağırsaq kiçilir.
• III^b tipi və ya “qabıqsız alma dilimi” – “apple peel” (19%) acı bağırsağın proksimal hissəsinin atreziyası (çox vaxt malrotasiya ilə), böyük hissədə yuxarı müsariqə arteriyası və ya onun şaxələri olmur,  müsariqənin böyük deffekti müəyyən edilir.
• IV tip (20%) atreziyada bağırsaq ilgəkləri sosisşəkilli görkəm alır, və ya I-III tip atreziyaların kombinasiyası müəyyən edilir. Bağırsaq xeyli qısalır (şək 2. ).

 

 

Şək 2 . Nazik bağırsağın atreziyası variantları (sxematik təsvirlər)

 

Klinika

OBB-ın atreziyası və stenozu yuxarı bağırsaq keçməzliyi əlamətləri ilə təzahür edir. Rh-ji olaraq OBB-ın kəskin genişlənməsi və üfiqi maye səviyyələri müəyyən edilir. USM və KT zamanı kəskin genişlənmiş mədənin və OBB-ın konturları görünür.

 

Differensial diaqnostika

Üzükvari MAV, malrotasiya anomaliyaları, yuxarı mezenterial arteriya ilə sıxılma və b.

 

Müalicəsi

Müalicəsi cərrahidir. OBB-ın atreziyası və stenozu zamanı duodeno- və ya qastroyeyunostomiya, digər şöbələrin atreziyası və stenozu olduqda isə müvafiq qaydada yeyuno- və ya ileostomiya qoyulması məqsədəuyğundur. II mərhələdə bərpaedici-rekonstruktiv və ya yan-yol əməliyyatlarının icrası tövsiyə olunur: OBB-ın rekonst­ruksiyası, mədənin Bilroth-II üsulu ilə rezeksiyası və Roux üsulu ilə aparıcı ilgəkdə xoledoxoyeyunostomiya, az hallarda pankreato­duo­denal rezeksiya; NB seqmentinin reversiyası (antiperistaltik çevril­məsi), NB-ın uzadılması əməliyyatları, selikli qişanın səthinin artırılması əməliyyatları, NB seqmentləri arasına yoğun bağırsaq seqmentinin autotransplantasiyası, NB-ın transplantasiyası. NB-ın uzadılması əməliyyatları istisna olmaqla digər cərrahi əməliyyatlar eksperimental tədqiqatlar səviyyəsindədirlər.

 

Onikibarmaq bağırsağın ikiləşməsi (dupplikasiyası)

 

Mədə-bağırsaq sisteminin hissələrinin ikiləşməsinin 4-12%-ni təşkil edir.

 

Klinika

OBB-ın ikiləşməsinin erkən simptomu hissəvi duo­denal keçməzliklə bağlı qusmadır (yenidoğulmuşlarda requrgitasiya). MAV və (və ya) xoledoxun ikiləşmiş bağırsaqla sıxılması zamanı pankreatit və (və ya) sarılıq əlamətləri meydana çıxır. 10-15% hallarda ikiləşmiş bağırsağın selikli qişasının mədənin selikli qişası təşkil etdiyindən xoralaşmaya və qanaxmaya meyllilik olur.

 

Diaqnostika

Uzunmüddətli anamnez, arıqlama, qarında küt­lənin əllənməsi, tutmaşəkilli qarın ağrıları, duodenal keçməzliyə bağlı qusma (requrqitasiya) və ektopik mədə mukozasının xoralaşmasına görə qanaxma (qanlı qusma, melena) hadisələri, diaqnostik şübhə əlamətləridir. Əksər xəstələrdə Rh-ji müayinə hesabına diaqnoz qoyulmur. Şübhəli hadisələrdə kontrastlı KT, MRT və laparoskopiya müayi­nələrinin rolu böyükdür. Şüa müayinələri zamanı OBB-ın mənfəzinin dolma defektinə görə daralması müəyyən edilir (şək 3. ).

 

Differensial diaqnostika

Nonrotasiya, malrotasiya anomali­yaları, OBB-ın fiksasiya qüsurları, mədənin teratomu, pilorostenoz, həcmli retroperitoneal törəmələr, MBT-nın yuxarı şöbələrinin dupplikasiyası.

 

Müalicəsi

Müalicəsi cərrahidir. Roux üsulu ilə aparıcı acı bağırsaq ilgəyində sistoyeyunos­tomiya, ilgəklərarası Brown anastomozuun qoyulması və ektopik selikli qişanın xaric edilməsi (mukozektomiya) və ya etibarlı muko­klaziyası, sistoduodenostomiya, duodeo-duodenostomiya,  dupplika­turanın hissəvi və ya total xaric edilməsi, mədənin Bilroth-II üsulu ilə rezeksiyası, sistin marsupializasiyası, hətta pankreatoduodenal rezek­siya, lateral duodenostomiya, muko­zek­tomiya və sistin OBB-ın mənfəzinə drenaj edilməsi əməliyyatları icra olunur.

Proqnoz əksər xəstələrdə, xüsusilə təcrid olunmuş anomaliyalarda əlverişlidir.

 

 

Şək. 3 Onikibarmaq bağırsağın ikiləşməsi (mənfəzin dolma defekti hesabına daralması)

 

Onikibarmaq bağırsağın ageneziyası - olduqca nadir, müştərək anadan­gəlmə qüsurdur.

Üzükvari mədəaltı vəzi - mədəaltı vəzin başının parenximası OBB-ın enən hissəsini üzük şəkilində boğaraq sonuncunun keçməz­liyini törədir (şək4. ). Adətən MAV-in çatmazlığı olmur. Klinik şəkil duodenumun boğulma dərəcəsindən asılıdır, xronik və ya kəskin duodenal keçməzlik əlamətləri ilə təzahür edir.

Diaqnostikada kontrastlı RH-qrafiya, USM, kontrastlı KT, FDS mühüm rol oynayır.

Müalicəsi cərrahidir, boğulmuş hissənin operativ azad edilməsindən ibarətdir.

 

 

Şək. 4. Üzükvari mədəaltı vəzi

 

 

Nazik bağırsağın digər şöbələrinin ikiləşməsi (dupplikasiyası)

 

Mədə-bağırsaq sisteminin hissələrinin ikiləşməsinin 57%-ni təşkil edir. Əsas etibarı ilə ikiləşmənin qalça bağısaq lokalizasiyası müəyyən olunur (şək 5. ). Təcrid olunmuş ikiləşmə az təsadüf edir. Əksər hallarda digər bağırsaq anomaliyaları, üzvlərin və sistemlərin yanaşı anomaliyaları və inkişaf qüsurları ilə birgə rast gəlir.

Klinika ikiləşmənin lokalizasiyası, növü və formasından, həmçinin selikli qişa ektopiyasından asılıdır. Simptomatika bağırsağın sıxılma səviyyəsi, dərəcəsi və onun qan təchzatının pozulması səviyyəsindən asılıdır. Əsas əlamətlər qarın ağrıları, ürəkbulanma, qusma, nəcis ifrazının pozulması, melena (ektopik selikli qişa və ya bağırsağın vaskulyarizasiyasının pozulması hesabına) və qarında həcmli kütlənin əllənməsidir. İltihab əlamətləri qoşulduqda klinika kəskinləşir və kəskin appendisitə bənzəyir.

Təcrid olunmuş ikiləşmə zamanı xroniki (bəzən kəskin) bağırsaq keçməzliyi əlamətləri, müştərək anomaliyalar zamanı dominant anomaliyanın klinikası qabarıq olur. Qanaxma yarımkəskin, xroniki, az hallarda isə kəskin olur.

Qalça bağırsağın ikiləşməsi burulmanın (stranqulyasiyanın) və ya invaginasiyanın səbəbi ola bilir.

Klinik praktikada ikiləşmiş bağırsağın kəskin genişlənməsinin (kəskin bağırsaq keçməzliyi) və ya qan təchizinin kəskin pozulmasının perforasiya ilə ağırlaması hadisələri də rast gəlinir.

 

 

Şək. 5. Nazik bağırsağın ikiləşməsi

 

Diaqnostika. Anamnestik məlumatlar (düz bağırsaqdan periodik qanaxmalar, residiv qarın ağrıları, nəcis ifrazının qəbizliyə meylliliyi), palpator kütlə əllənməsi, kontrastlı RH-ji və KT müayinələri (genişlənmiş proksimal (gətirici) bağırsaq ilgəyi, kontrastın haçalanması, kəskin hallarda üfuqi maye-qaz səviyyələri), laparoskopiya diaqnozun qoyulmasında çox mühümdür.

Differensial diaqnostika. Qarın boşluğunun istənilən həcmli törəməsi, xüsusilə limfangiom, mezenterial sist(om); azan, hərəkətli böyrək. Mezenterial sist(om) və limfangiomun əzələ toxuması olmur, divaları incədir, çoxhücrəli (kameralı) olurlar, müstəqil damarları hesabına qan təchizi bağırsaqdan ayrı olur.

Müalicəsi cərrahidir. Təcrid olunmuş və bir-biri ilə əlaqəli ikiləşmə zamanı ekonom rezeksiya və uc-uca entero-enteroanastomoz qoyulması göstərişdir. Ensiz əsaslı enterosistoma olduqda bağırsağın həmin seqmentinin pazşəkilli rezeksiyası, enli əsas olduqda isə birincili qənaətcil (ekonom) rezeksiya tövsiyə edilir. Müştərək anomaliyalar zamanı çoxmərhələli cərrahi əməliyyatlara üstünlük verilir. İlk mərhələdə dominant klinikaya malik anomaliya aradan qaldırılır.

Proqnoz əksər xəstələrdə, xüsusilə təcrid olunmuş ano­maliyalarda əlverişlidir.

 

Nazik bağırsaq divarının inkişaf qüsurları

 

Bağırsaq divarının bir və ya bir neçə seqmentində sinir aparatının (parasimpatik sinir kələflərinin) olmaması və ya hipoplaziyası zamanı həmin seqment(lər)in hərəki funksiyası pozulur, bağırsaq möhtəviyyatının evakuasiyası ləngiyir (neyrogen ileus).

Bağırsaq divarının inkişaf  qüsurları içərisində müxtəlif ölçülü divertikullar və divertikulyoz daha çox rast gəlir.

 

Nazik bağırsağın divertikulları

Nazik bağırsağın divertikulları – bağırsaq divarından çıxan və onun mənfəzi ilə əlaqəli kor kisədir. Çoxsaylı, bir-birinə yaxın divertikullar divertikulyoz adlanır. Kişilər arasında daha çox yayılmışdır. Yayılması – autopsiya məlumatlarına görə 1%, enteroqrafiya məlumatlarına görə 2%. Xəstələrin 75%-də divertikulyoz müəyyən edilir.

Lokalizasiyası – divertikullar ən çox acı, ən az OBB-da yerləşirlər.

Ölçüləri – 1-2 sm-dən 4-5 sm-ə qədər. Klinik cərrahlıqda böyük və nəhəng ölçülü divertikullar da rast gəlir.

Təsnifatı: Həqiqi (anadangəlmə) divertikullar – müsariqə divarının əks tərəfində yerləşirlər, bağırsağın bütün qatlarından təşkil olunmuşdur, selikli qişasında NB epiteli üstün olsa da mədə və mədəaltı vəzi epiteli hüceyrələrinin ektopiyası müəyyən edilir. Yalançı (qazanılmış) divertikulların əzələ qatı olmur, əksər hallarda NB-ın müsariqə divarında yerləşirlər. Bağırsaq divarının bitişmələr və fibroz atmalarla dartılması hesabına formalaşırlar (traksion divertikullar).

 

Klinika. Ağırlaşmasız divertikullar asimptomatikdir, təsadüfi müayinələr və ya intraoperasion olaraq aşkar edilirlər.

Ağırlaşmaları

Divertikulit – 6-10% xəstələrdə rast gəlir, divertikulun mənfəzinə patogen floranın kontaminasiyası, divertikuldan möhtəviyyatın evakuasiyası pozulması hesabına inkişaf edir. Klinik baxımdan kəskin appendisitə oxşardır, qarında – daha çox sağ qalça və (və ya) göbəkətrafı hipoqastral nahiyələrdə ağrılarla başlayır. Qusma,  bədən hərarətinin subfebril hədlərə qədər yüksəlməsi, ümumi zəiflik, laborator olaraq leykositoz, sola meyllilik, EÇS-nin artması xarakterikdir.

Qanaxma – mədə və ya mədəaltı vəzin selikli qişasının epitel hüceyrələrinin ektopiyası səbəbindən endokrin G-hüceyrələrindən qastrin sintezi HCl produksiyasını stimullaşdırır, selikli qişada eroziyaların, xoraların əmələ gəlməsi ilə nəticələnir. Xora mənşəli qanaxmalar massiv, təkrar, az hallarda profuz olur. Klinik olaraq kəskin anemiya və melena ilə təzahür edir. Diaqnostikada kapsul enteroskopiyası, radionuklid müayinə və selektiv angioqrafiya mühüm rol oynayır.

Perforasiya – adətən divertikulit fonunda baş verir. Nəcis daşları və ya yad cisimlər tərəfindən divertikulun divarında əmələ gəlmiş yataq yaralarının dərinləşməsi perforasiyaya səbəb ola bilir. Az hallarda rast gəlir. Kəskin ağrılarla başlayır, daha sonra kəskin peritonit, fuksional bağırsaq keçməzliyi və intoksikasiya əlamətləri meydana çıxır. Obyektiv olaraq əzələ gərginliyi, peritonun qıcıqlanma simptomları müəyyən edilir. Rh-ji olaraq diafraqma kümbəzi altında sərbəst qaz zolağı görünməsi patoqnomik simptomdur.

Kəskin bağırsaq keçməzliyi – xronik divertikulit mənşəli bitişmələr, fibroz atmalar və ya divertikul ətrafında bağırsaq ilgəyinin düyünlənməsi, divertikulun bağırsaq ilgəyini boğması, nadir hallarda isə divertikulun yırtıq (qasıq, bud, göbək, postoperasion və b.) qapısında boğulması hesabına meydana çıxır. Klinik olaraq bağırsaq keçməzliyi əlamətləri (qarın ağrıları, köp, nəcis və qazların xaric olmaması) dominantlıq edir. Rh-ji olaraq əksər xəstələrdə Cloiber fincanları, nazik bağırsağın pnevmatizasiyası müəyyən olunur.

Divertikulun xoş- (leyomiom, fibrom, nevrom, lipom) və bədxassəli (leyomiosarkom, karsinoid, adenokarsinaom) şişləri az hallarda rast gəlir, adətən bağırsaq keçməzliyi, bəzən qanaxma əlamətləri ilə büruzə verirlər.

Müalicə cərrahidir. Tək divertikullar zamanı və intraoperasion tapıntı hadisələrində divertikulektomiya, geniş əsaslı divertukul olarsa divertikulgəzdirici hissənin rezeksiyası; divertikulyoz zamanı zədələnmiş hissənin geniş rezeksiyası, klinik situasiyadan asılı olaraq birincili anastomoz və ya enterostomiya qoyulması əməliyyatları göstərişdir. Ayaqcıqlı divertikullarda appendektomiya tipində, geniş əsaslı divertikullarda isə pazşəkilli və ya ekonom rezeksiya əməliyyatları məsləhət görülür.

Konservativ müalicəyə tabe olmayan və profuz qanaxmalar zamanı təcili əməliyyat (divertikulektomiya və ya divertikulgəzdirici hissənin rezeksiyası) yerinə yetirilməsi tövsiyə edilir.

 

Nazik bağırsağın fırlanma anomaliyaları

 

Fırlanma anomaliyalarına (pozğunluqlarına) fırlanmanın olmaması (nonrotasiya) və tamamlanmaması (malrotasiya) aiddir.

Malrotasiya anomaliyalarının klinik şəkili adətən yenidoğul­muşlarda və körpə uşaqlarda, az hallarda böyüklərdə üzə çıxır, xronik və ya kəskin bağırsaq keçməzliyi əlamətləri ilə təzahür edir. Diaq­nostikada radioloji müayinələr (Rh-qrafiya, enteroqrafiya, kontrastlı KT) mühüm əhəmiyyət kəsb edir.

Bəzən malrotasiya anomaliyaları asimptomatik gedişli olur. Kontrastlı Rh-ji müayinələr zamanı müəyyən olunur.

 

Müalicə cərrahidir. Maneənin, təsbit nöqtəsinin ləğvi, yan-yol (şuntlama) əməliyyatları yerinə yetirilməklə bağırsaq keçiriciliyi bərpa edilməlidir. Bağırsağın burulmuş, boğulmuş hissəsinin nekrozu (qanqrenası) radikal əməliyyatlara (həmin hissənin sağlam toxuma hüdudlarında rezeksiyası) mütləq gösərişdir. Əməliyyat bağırsağın dekompressiyası (enterostomiya, nazointestinal intubasiya) ilə tamamlanmalı, adekvat sanasiya və drenləşmə aparılmalıdır.

Hospitalizasiya gecikmədikdə proqnoz əlverişlidir.  Yayılmış peritonit və ağır endotoksik şok hadisələrində letallıq 10%-ə çatır.

 

 

Nazik bağırsağın fiksasiyasının pozğunluqları

 

OBB-ın, sağ və ya sol yoğun bağırsağın fiksasiyasının pozulması daxili ciblərin formalaşması ilə nəticələnir. Cərrahi nöqteyi-nəzərdən paraduodenal və mezokolik (sağ və sol) ciblər böyük əhəmiyyət kəsb edir. Çünki bu ciblərdə bağırsaq ilgəklərinin boğulması hadisələri daha çox təsadüf edir. Daxili ciblərdə adətən acı bağırsağın 1-2 ilgəyi yerləşir. Bəzən cib olduqca böyük olur, boşluğunda nazik bağırsağın çözlü hissəsi və köndələn çəmbər bağırsaq yerləşir. Daxili ciblər daxili yırtıqların əmələ gəlməsinə səbəb olan potensial kisələrdir. Adətən ciblərdə NB ilgəkləri yerləşir, az hallarda hətta boğulurlar. Boğulma hadisələri bütün yaşlarda, daha çox böyüklərdə və yaşlılarda müşahidə olunur.

Daxili yırtıqların klinikası əksər xəstələrdə asimptomatik və ya azsimptomlu olur.

Bəzən keçici spastik qarın ağrıları, fasilələlərlə bağırsaq keçməzliyi əlamətləri (qusma, bəzən qəbizlik) müşahidə edilir. Tutmalar zamanı Rh-ji (kontrastlı) olaraq bəzi xəstələrdə nazik bağırsağın şöbələrinin, yoğun bağırsağın dislokasiyası, USM və KT müayinələrində isə daxili üzvlərin distopiyası müəyyən olunur.

 

Yumurta sarısı axarının involysion qüsurları

 

Embriogenezin erkən mərhələlərində yumurta sarısı axarı eyniadlı kisəni bağırsaq borusu ilə birləşdirir. Dölün inkişafının III ayının sonunda axar obliterasiya olunur, nəticədə bağırsaqla göbək arasındakı əlaqə tam kəsilir. Axarın geriyə inkişafı (involyusiyası) pozğunluqları olduqda onun obliterasiyası baş vermir və ya yarımçıq olur. Nəticədə müxtəlif qüsurlar rast gəlir: 1. Göbəyin tam fistulu; 2. Göbəyin natamam fistulu; 3. Axarın sisti (enterosistoma); 4. Meckel divertikulu   

 

Nazik bağırsağın yad cisimləri

 

NB-a yad cisimlər qəbul edilmiş qida ilə daxil olurlar. Klinik təcrübədə balıq, quş və qoyun əti sümükləri, onların fraqmentləri kimi yad cisimlər çoxluq təşkil edir.  Uşaqlar arasında düymə, qəpik, uşaq oyuncaqlarının kiçik detalları və fraqmentlərinin udulması hadisələrixeyli çox rast gəlir. Qadınlarda iynə, sancaq, düymə udulması və onların MBT-na keçməsi hadisələrinin tezliyi yüksəkdir. Suisid, işgəncələr və fiziki zorakılıqlardan yayınma məqsədi ilə metal əşyalar – çay qaşığı, yemək qaşığı, çəngəl, bıçaq tiyəsi və özü, mıx(lar) və ya mıx topası və b. cisimlərin udulmaqla bağırsağa düşməsi halları çox müşahidə edilir. Bitki mənşəli həzm olunmayan hissələr (bitkilərin gövdələrinin və ya budaqlarının fraqmentləri), qatranşəkilli maddələr həzm yolunun bu və ya digər hissələrində toplanaraq fitobezoarların (şək 6. ), udulmuş tüklər isə trixobezoarların əmələ gəlməsinə səbəb olurlar. Az hallarda öd kisəsi daşlarının fistul vasitəsi ilə bağırsaq mənfəzinə keçməsi və keçməzlik yaratması hadisələrinə rast gəlinir. Səhiyyə praktikasında xüsusilə kənd əhalisi arasında kiçik heyvanların (ilan, qurbağa, həşəratlar) udulması hadisələri də müşahidə edilir.

 

 

Şək. 6. Nazik bağırsağın fitobezoarı

 

Klinik şəkil yad cisimin ölçüləri, kənarlarının xarakteri (hamar, kəsici, deşici, kələ-kötür, çıxıntılı) sayı, lokalizasiyası, udulmadan keçən müddət, ən əsası ağırlaşma(lar) törətmə(mə)sindən asılıdır. Udulmanın ilk dəqiqələrində və saatlarında udlaqda yad cisim hissi, ağrılar, boğulma hissi, təşviş və qorxu meydana çıxır. Yad cisimlər bir çox hallarda klinik simptomlarla təzahür etmədən növbəti gün və ya bir neçə gündən sonra düz bağırsaqdan xaric olurlar. Bəzi xəstələrdə MBT-nın hər hansı nahiyəsinin zədələnməsinə görə qanaxma (melena) baş verir. Kəsici, deşici kənarlı cisimlərin qida borusu, mədə, nazik bağırsaq və ya yoğun bağırsağı deşməsi və ya MBT-nın hər hansı nahiyəsinin mənfəzini tutması hadisələri də rast gəlir. Birinci halda kəskin iltihab prosesi (mediastenit, peritonit), ikinci halda isə mədə-bağırsaq keçiriciliyinin pozulması əlamətləri müşahidə olunur.

Diaqnoz anamnestik məlumatlar və klinik mənzərəyə əsas­lanmaqla qoyulur. Rh-ji müayinələr kontrast cisimləri (sü­mük, metal əşyalar) və ağırlaşma əlamətlərini (subdiafraqmal sərbəst qaz, üfiqi maye-qaz səviyyələri) aşkar etməyə imkan verir.

Müalicə.  Əsas etibarı ilə konservativdir. Sakitlik, sürüşkən (yağlar) və bürüyücü (kartof  və meyvə püreləri, kisel, qatıq, xama və s.) qidalar qəbul edilməsi, klinik-Rh-ji təqib  hamar səthli, kiçik əşyaların hərəkət dinamikasını öyrənməyə imkan verir. Kəskin peritonit əlamətlərinin meydana çıxması təcili cərrahi əməliyyata (operativ laparoskopiyaya) mütləq göstərişdir. NB-ın palpasiyası, şübhəli nahiyədə enterotomiya, yad cisimin axtarışı və xaric edilməsi (axtarış nəticəsiz olduqda enteroskopiya), enterotomik defektin tikilməsi, periton boşluğunun sanasiyası və adekvat drenajı əməliyyatı məsləhət görülür. Gecikmiş peritonit zamanı əlavə olaraq NB-ın rasional dekompressiyası (nazointestinal intubasiya, ileostomiya) tövsiyə edilir.

Proqnoz əlverişlidir. Gecikmiş peritonitlərin müalicəsi çətindir, ağırlaşmaların (peritonitin davam etməsi, qarındaxili abseslər, tikiş tutarsızlığı, ağciyər-bronx ağırlaşmaları, baş beyin ödemi və b.) və relaparotomiyaların  rastgəlmə tezliyi yüksəkdir. Ölüm faizi 0,1-5% hədlərindədir.

 

ŞÜA ENTERİTİ

 

Tərifi. Nazik bağırsağın ayrılıqda, həzm sisteminin digər hissələri və ya digər orqanlarla (toxumalarla) ionlaşdırıcı şüalanma hesabına seqmentar və ya total zədələnməsidir.

Bağırsağın şüa (radiasion) zədələnmələri orqanizmin ionlaşdırıcı şüalanması ilə bağlı meydana çıxır. Kiçik çanaq (düz bağırsaq, uşaqlıq, uşaqlıq boyunu, prostat, sidik kisəsi, yumurtalıqlar, limfa düyünləri və b. üzvlərin) və ya qarın boşluğunun (qaraciyər, böyrəklər, mədə, mədəaltı vəzi və b. üzvlərin) şiş xəstəliklərinə görə şüa müalicəsi olunmuş xəstələr arasında bağırsağın şüa xəstəliyinin tezliyi 2-20% hədlərindədir. Hazırda bütün onkoloji xəstələrin 60%-i radioterapiya olunur.

Etiologiya və patogenez. Bağırsağın şüa zədələnmələri bilavasitə şiş xəstəliklərinə görə şüa müalicəsi almış xəstələrdə müşahidə olunur. Radiasion çirkli ərazilərdə (atom elektrik stansiyaları, radiolokasiya sistemləri, radioizotop laboratoriyaları, izotop qəbiristanlıqları və digər radiasiya müəssisələrinin yerləşdiyi geniş arealda) yaşayan insanlar arasında şüa zədələnmələri və onların fəsadları xeyli yüksək sıxlıqla rast gəlir.

NB-ın  selikli qişasının zədələnmələri üçün şüalanmanın astana  dozası 35, yoğun bağırsaq üçün isə 45 Gr-dir.

Yaşlı, üzülmüş və immundefisitli xəstələr, müştərək ximioterapia kursu aparılan xəstəlr şüalanmaya çox həssasdırlar. Nazik bağırsağın iltihab xəstəlikləri, qarın boşluğunun postoperasion və ya iltihab mənşəli bitişmə xəstəliyi şüalanma riskini, fiziki aşınmış radioloji texnika isə şüalanma təhlükəsini arırır.

Təsnifat. Hazırda əksər radioloji mərkəzlərdə xərçəngin tədqiqi və müalicəsi üzrə Avropa təşkilatının (RTOG/EORC, 1995) radioaktiv onkoloji qrupun təsnifatı istifadə edilir. Erkən radiasion zədələnmələr şüa müalicəsi zamanı və ya müalicənin 3-cü ayında (100 gün) baş verir. Gecikmiş zədələnmələr bu müddətdən sonra meydana çıxır. Zədələnmələrin ağırlıq dərəcəsinin təyinində Rusiya Federasiyasının SN-nin Mərkəzi Elmi –Tədqiqiat Rentgenologiya və Radiologiya İnstitutunun (ЦНИРРИ) 4-səviyyəli təsnifatı praktikliyi ilə seçilir: kataral, eroziv-deskvamativ, xoralı və fistul formaları

Klinika. Sorulmanın pozulması xarakterik sindromdur. İlk əlamətlər şüa müalicəsindən sonra 6 aydan 30 ilə qədərki böyük intervalda meydana çıxır. Xəstələrin 80%-də bu müddət 2 ildir. Klinik mənzərəni diareya, steatoreya, qarın ağrıları, B₁₂ vitamini çatmazlığı anemiyası, qıcolmalar və osteomalyasiya, periferik neyropatiya, “toyuq korluğu”, arıqlama kimi əlamətlər formalaşdırır. Xəstəliyin təhlükəli ağırlaşmalarına kəskin bağırsaq keçməzliyi (strikturlar), massiv qanaxmalar (eroziv-xoralaşmış sahələrdən), daxili və xarici fistullar,maye, qida itkisi hesabına arıqlama aiddir.

Diaqnoz. Rradiasion şüalanmaa və radioterapiya faktı önəmlidir. İnstrumental olaraq (Rh-qrafiya, KT/MRT (metastazların, maye toplantılarının (sızıntılarının), abseslərin inkarı), intestinoskopiya) selikli qişanın atrofiyası, NB-ın divarının çapıq dəyişiklikləri, strikturlarının müəyyən edilməsi diaqnozu dəqiqləşdirir.

Differensial diaqnostika. Seliak xəstəliyi, təsnif olunmayan və kollagen spru xəstəliyi, Crohn xəstəliyi, şiş xəstəlikləri, birincili laktaza çatmazlığı və b. NB-ın selikli qişasının biopsiyası çox vacibdir. Bu xəstəliklər üçün selikli qişanın hiperregenerator, radiasion zədələnmələr üçün isə əksinə, hiporegenerator atrofiya xarakterikdir.

Müalicə. Crohn xəstəliyi və spesifik olmayan xoralı kolitin müalicəsinə oxşardır. 5-aminsalisil turşusunun sintetik preparatları (mesalazin, salofalk), təbii prebiotik preparatlar (mukofalk, zakofalk) və sulfanilamidlər (sulfasalazin, sulfapiridin), ikincili bakterial çirklənmənin eradikasiyası üçün antibiotikoterapia, diareyanın azaldılması üçün xolestiramin, simptomatik və dəstək (nutrision) müalicəsi tövsiyə olunur. Orta ağır və ağır dərəcəli zədələnmələrdə müalicənin steroid preparatları (prednizolon, deksametazon) ilə başlanması məqsədəuyğun hesab edilir.

Xəstəliyin medikamentoz müalicəyə tabe olmayan formaları (qısa bağırsaq sindromu, fistullar) və cərrahi ağırlaşmaları (massiv və tez-tez təkrarlanan qanaxmalar, kəskin bağırsaq keçməzliyi) cərrahi müalicəyə göstərişlərdir. Radiasion enteritə görə cərrahi əməliyyatlar xəstələrin ⅓-də yerinə yetirilir. Qanaxan seqmentin rezeksiyası, NB-ı uzatma əməliyyatları (qısa bağırsaq sindromu), strikturoplastika, keçiriciliyi pozan bitişmələrin ayrılması (kəsilməsi) və b. əməliyyatlarının icrası məsləhət görülür.

Bağırsağın radiasion zədələnmələrinin etibarlı profilaktikası bu günə qədər işlənilməmişdir. Radiasiyaya qarşı yeni nəsil protektiv effektə malik preparatların tətbiqi hələlik eksperiment səviyyəsindədir və onların radioprotektiv effektlərinə ümidlər böyükdür. 

Proqnoz. Selikli qişanın atrofik və eroziv xoralı dəyişiklikləri proqnostik baxımdan əlverişsizdir, xəstələrin əmək qabiliyyətinin dayanıqlı itirilməsinə səbəb olur. 

Wipple xəstəliyi

NB-ın infeksion mənşəli nadir multisistem xəstəliyidir. NB-ın, digər orqanların limfa damarları və düyünlərinin bakterial mənşəli mukopolisaxarid kompleksləri ilə tutulması xarakterikdir. Xəstəlik avropoid irqinə məxsus insanlar, xüsusilə Qafqaz əsilli 40-60 yaşlı kişilər arasında daha çox yayılmışdır. Yayılma tezliyi 1:1 000 000-dur. Kənd təsərrüfatı işçiləri, torpaq və axar sularla təmasda olan insanlar xəstəliyə daha çox yoluxurlar.

Ən çox nazik bağırsaq zədələnir. Lakin infeksiya istənilən üzvə yayıla bilər.

Etiopatogenez. Xəstəliyin törədicisi 1991-ci ildə  Wilson R. et al., 1992-ci ildə Realman D. et al. tərəfindən polimeraz zəncirvari reaksiyanın köməyi ilə aşkar edilmiş Qram-müsbət basillər -Tropheryma Wippelii-dir. Т. Whipplei infeksiyası daxili üzvlərdə, xüsusilə NB-da qalınlaş­malar, xoracıqlar, xoralar törədirlər. NB-ın ciddi üzvi dəyişikliklərinə görə sorma səthi azalır, diareya və orqanizmin ümumi aclığı başlayırr.  Diareyanın tezliyi çox olur, nəcis durulaşır. Orqanizm tələb olunan qədər qida məhsulları – vitaminlər, minerallar və digər qidalandırıcı maddələr almadığından aclıq vəziyyəti meydana çıxır. Zaman keç­dikcə infeksiya digər nahiyələrə, üzvlərə yayılır və onları zədələyir.

Klinika. Çox rəngarəngdir. Diareya və sorulma pozğunluqlarına görə çəki itkisi kardinal simptomdur. İshalsız gediş zamanı oynaq ağrıları (iltihablı və iltihabsız klinik gediş), yağlı və ya qanlı nəcis ifrazı, qarında spazmlar, köp, qızdırma, yorğunluq, dərinin tündləş­məsi, iştahın azalması, limfa düyünlərinin böyüməsi, NB-ın selikli qişasında anomal sarı və ağ ləkələrin (endoskopik görünüş) əmələ gəlməsi kimi fərqli əlamətlər müşahidə olunur.

Diaqnostika. Klinik şəkilin rəngarəngliyinə və olduqca az rast gəlməsinə (həkimlərin bu xəstəlik haqqında təsəvvürlərinin, biliklərinin məhdud­luğuna) və patoqnomik əlamətlərin olmamasına görə Wipple xəstəliyinin diaqnostikası çox çətindir. Ailə və tibbi anamnez, endoskopiya mühümdür. Qanın analizləri. EÇS-nin yüksəlməsi, leyko- və trombositoz, hemoqlobin səviyyəsinin enməsi; malabsorbsiya (qida maddələrinin azlığı, anemiya, hipohid­ratasiya (ishal hesabına), vitaminlərin, mineralların, zülalların defisiti, Fe, Ca, xolesterin azlığı); elektrolitlərin (Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Cl^-) anomal aşağı səviyyələri; steatoreya (gün ərində 50 q-dan artıq) və kreatoreya; funksional absorbsion testlərin (ksiloza sınağı, yod-kalium testi, qlükoza yüklənməsi testi və s.)  müsbət olması

Şüa diaqnostikası. Rentgenoloji,  kontrastlı KT və MRT müayinələrində peritonarxası, mediastinal limfa düyünlərinin böyüməsi, assit, plevrit, perikardial maye aşkar olunur.

Endoskopik diaqnostika. Ezofaqoskopiya qida borusunun, videokameralı kapsul endoskopiyası nazik, fibrokolonoskopiya isə yoğun bağırsağın selikli qişasının üzvi dəyişikliklərini müəyyən etməyə, şübhəli sahələrdən biopsiya materialı götürməyə imkan verir. Biopsiya materialının bakterioloji müayinəsində Т. Whippeli bakte­riyaları ilə infeksiyalaşmış toxumaların aşkar edilməsi diaqnozun verifikasiyasında həlledici rol oynayır.

Differensial diaqnostika

• revmatik xəstəliklər;
• xroniki enteritlər, enteropatiyalar;
• infeksion endokarditlər;
• seliakiya - NB-ın zədələnməsi, sorulmanın pozğunluqları ilə xarakterizə olunan həzm xəstəliyi. Seliakiya xəstələri nişasta, zülal tərkibli qidaları və dənli bitkilər (buğda, arpa, çovdar) mənşəli ərzaq məhsullarına qarşı dözümsüz olurlar;
• nevroloji xəstəliklər;
• qarındaxili limfomlar, NB-ın limfosarkomu, xərçəng;
• NB-ın malabsorbsion xəstəlikləri (vərəm, aktinomikoz, iersinoz, Crohn xəstəliyi və b.);
• Birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri;
• Mycobacterium kompleks-infeksiyası ilə yoluxmuş QİÇS xəstələri .

 

Müalicə. Antibakterial müalicə və metabolik dəyişikliklərin korreksiyası əsas müalicə prinsipləridir. İlk 2 həftə ərzində: NB infeksiyasını eradikasiya edən və hemato-ensefalik baryeri keçən antibiotiklər (III-IV nəsil antibiotiklər) - seftriakson (Rocephin), meropenem (Mero­nem, Meppem IV), həmçinin penisillin, streptomisin; sonra uzun­müddətli (1-2 il, biopsiya materiallarının tam etibarlı bakterioloji eradikasiyasi təmin edilənə qədər) antibiotik müalicəsi – trimeto­prim/sulfametoksazol (septra, baktrim, biseptol) ilə doksasiklinin (vibramisinin) kombinasiyası

Yanlış diaqnostika (kəskin appendisit, kəskin peritonit, kəskin salpinqooforit, yumurtalıq sistinin burulması, partlaması və ya irinləməsi və b.) səbəbindən cərrahi əməliyyat olunmuş xəstələrin müalicəsi ilkin xəstələrin antibakterial müalicəsindən fərqlənmir.

Proqnoz. Müasir və aktiv konservaiv müalicə olmuş xəstələrdə əlverişlidir. İlk həftələrdə klinik effekt alınsa da morfoloji əlamətllərin reqressiyası xeyli ləng gedir və yetərsiz olur.

 

Nazik bağırsağın qaz sistləri (Pneumatosis cystiodes intestinalis)

• Bu xəstəlik nadir rast gəlir və NB-ın divarında qazla dolu sistlərin formalaşması ilə xarakterizə olunur.
• Sistlər tək və çoxsaylı olur, diametri bir neçə millimetrdən bir neçə santimetrə qədər dəyişir. Qaz sistləri həm yoğun, həm də nazik bağırsaqda rast gəlir.
• Sistlərin əksəriyyəti (85%) ikincilidir, az hallarda (15%) birincili (idiopatik) olur.
• Birincili sistlər adətən selikli qişa əsasda yerləşir və daha çox sol kolonda müəyyən edilir.
• İkincili sistlər adətən subseroz yerləşir, mezenteriuma qədər yayılır, bağırsağın bütün şöbələrində lokallaşır.
• Bağırsağın iltihab xəstəlikləri, infeksion enterokolitlər, steroid müalicə, birləşdirici toxuma xəstəlikləri, bağırsaq keçməzliyi, divertikullar, xronik ağciyər xəstəlikləri, leykemiya, limfom, immunsupressiya, QİÇS, transplantasiya əməliyyatı keçirilməsiqaz sistlərinin səbəblərinə aiddir.
• Bağırsaqda çoxlu miqdarda hidrogen qazının toplanması qaz sistinin əmələ gəlməsində əsas mexanizmlərdəndir. Bağırsağın daxilində metan və sulfit əmələ gətirən bakteriyaların azalması hidrogen metabolizmini zəiflədir. Ağciyər xəstəliklərində isə hidrogenin çıxmasının azalması onun toplanmasına şərait yaradır.
• Bağırsaq sistləri xronik və kəskin şəkildə rast gəlir. Kəskin və ya fulminant sistlər adətən bağırsağın kəskin iltihab və destruktiv xəstəliklərində, kəskin bağırsaq keçməzliyində, bağırsağın nekrozu nəticəsində əmələ gəlir. Əsas xəstəliyə bağlı bu sistlərin klinik gedişi ağırdır. Xronik sistlər isə uzun müddət simptomsuz gedişli olur və nadir hallarda ağırlaşamalar törədirlər.
• Qaz sistləri bir çox xəstələrdə asimptomatik olur, bəzən qeyri-spesifik əlamətlərlə təzahür edirlər. KT və ya laparotomiya zamanı bağırsağın divarında qaz sistinin görünməsi diaqnozu təsdiq edir.
• Səbəbin aradan qaldırılması əsas müalicə Fulminant pnevmatozda cərrrahi rezeksiya göstərişdir. Xronik pnevmatozlarda səbəbi aradan qaldırmaqla yanaşı bağırsaqdaxili hidrogen səviyyəsini azaltmaq üçün antibiotikoterapiya, disbakteriozun müalicəsi və oksigenoterapiya (hiperbarik oksigenasiya və ya bir neçə gün oksigen maskası ilə tənəffüs) tövsiyə olunur.

 

Nazik bağırsağın qaz sistləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova

 

Suallar	Cavablar
Nazik bağırsağın qaz sistləri nədir?	NB-ın divarında qazla dolu sistlərin formalaşması
Hansı klinik formaları var?	Kəskin və xroniki
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Bağırsağın iltihab xəstəlikləri, infeksion enterokolitlər, steroid müalicə, birləşdirici toxuma xəstəlikləri, bağırsaq keçməzliyi, divertikullar, xronik ağciyər xəstəlikləri, leykemiya, limfoma, immunsupressiya, QİÇS, transplantasiya
Patogenezi nədən ibarətdir?	Bağırsaqda çoxlu miqdarda hidrogen qazının toplanması
Klinik əlamətləri hansılardır?	Asimptomatik, bəzən qeyri-spesifik əlamətlər olur.
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	KT
Görüntüləmə əlamətləri hansılardır?	Bağırsağın divarında qaz sistinin görünməsi
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ (antibiotikoterapiya, disbakteriozun müalicəsi, oksigenoterapiya) və cərrahi
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Fulminant pnevmatoz
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Rezeksiya
Proqnozu necədir?
Xəstəliyin ən xaraketrik özəlliyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?	Mənfəzdə hidrogen toplanması

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Zeynalov B.M., Musayev X.N.

 

Tərif

2 epitelial səth arasında əlaqənin 3 növü var:

• Təbii əlaqə - ağız, burun, anus, uşaqlıq yolu, sidik yolu və s.
• Stomalar –müalicə və ya diaqnostika məqsədlə yaradılan əlaqələrdir.
• Fistullar – 2 epitelial səth arasında yaranmış patoloji əlaqədir.

 

Təsnifat

Səbəbinə görə	Əməliyyatdan sonra Posttravmatik Xəstəliklər nəticəsində
Anatomik lokalizasiyasına görə:	Qida borusu Mədə OBB Acı bağırsaq Qalça bağırsaq Çənbər bağırsaq Düz bağırsaq Biliar Pankreatik
Epitelial səthlərə görə:	Xarici fistullar ü  entero-kutaneal – nazik bağırsaqla dəri arasında ü  laparo-atmosferik fistul – laparostomiyadan sonra. Qarın boşluğunun möhtəviyyatı birbaşa xaricə axır, ətrafında dəri olmur. Daxili fistullar – xolesisto-enterik, entero-enterik, entore – vezikal, kolo-vezikal və s.
Fistul traktının quruluşuna görə:	sadə mürəkkəb
Fistul yolunun ölçülərinə görə	uzun (2 sm-dən çox) qısa (2 sm-dən qısa)
Fistulun ifrazatına görə:	az ifrazatlı (200 ml/gün-dən az) orta ifrazatlı (200-500 ml/gün) çox ifrazatlı (500 ml/gün-dən çox)

 

Etiologiya və patogenez

Fistullar adətən bağırsaq əməliyyatlarının, zədələnmələrinin və xəstəliklərinin ağırlaşmaları kimi əmələ gəlir:

• Əməliyyatdan sonrakı

• anastomoz buraxması;
• yatrogen zədələnmələr;
• yamaq (sintetik tor, endoprotez, stent və s.) zədələnmələri.
• Xəstəlik nəticəsində və posttravmatik
• Crohn
• Divertikul
• Radiasiya
• Bədxassəli
• Travmalar

 

Nazik bağırsağın fistullarının yarısından çoxu əməliyyatdan sonra əmələ gəlir. Perforasiya, zədələnmə və ya anastomoz buraxması nəticəsində möhtəviyyat kənara çıxır, ətrafında hüdudlayıcı birləşdirici toxuma inkişaf edir, abses əmələ gəlir, absesin dəriyə və ya digər boşluqlu üzvlərə açılması nəticəsində fistul formalaşır.

Əməliyyatdan sonra fistullar adətən ilk 7-10 gün ərzində əmələ gəlir. Xəstəliklər nəticəsində fistul uzun müddətlərdə formalaşır.

 

Gediş və ağırlaşmalar

Fistulların aqibəti 3 cür olur:

• spontan və ya müalicə hesabına bağlanır - sağalma (60%);
• bağlanmır;
• bağlanmır və ağırlaşmalar törədir.

Fistulların yarısından çoxu 4-6 həftə ərzində spontan bağlanır. Fistulun lokalizasiyası, səbəbi, fistulətrafı bağırsaq və digər toxuma dəyişiklikləri, orqanizmin ümumi vəziyyəti klinik gedişə təsir edən önəmli amillərdir. Qida borusu, OBB, acı və yoğun bağırsaq məşəli, pankreato-biliar fistulların spontan bağlanma ehtimalı yüksək, mədə, Treits bağı səviyyəsinin, acı bağırsaq və qalça bağırsağın fistullarının isə xeyli azdır.

Fistulətrafı bölgədə bağırsağın iltihabı, bədxassəli törəmə, stenoz, abses və yad cisim fistulun bağlanmasına mane olan əsas amillərdir.

Bağırsağın böyük defektlərində (1 sm-dən çox) və qısa fistullarda (2 sm-dən kiçik) spontan bağlanma çətinləşir. Qısa fistullar epitelizasiyaya meyilli olduqlarına və ətraf birləşdirici toxumanın azlığına görə çətin bağlanır. Fistul ifrazatının miqdarının spontan bağlanmaya ciddi təsiri yoxdur. Lakin ifrazatın tərkibi (mədə şirəsi, OBB-ın şirəsi, mədəaltı vəzi şirəsi) və onun dinamik azalmaması bağlanma ehtimalını azaldır.

Nazik bağırsaq fistullarında letallıq 20%-ə çatır. Ölümün başlıca səbəbini sepsis təşkil edir.

 

 Şək. Qalça-S-əbənzər bağırsaq fistulu (Crohn xəstəliyinin ağırlaşması): preparatın görünüşü

 

Ağırlaşmalar

• Su-elektrolit mübadiləsinin pozğunluqları;
• Malnutrisiya;
• Abses;
• Sepsis;
• Dəri dəyişiklikləri (dermatit, hiperpiqmentasiya və s.)

 

Klinika və diaqnostika

Fistullar yaradan nazik bağırsaq möhtəviyyatının gəlməsi, abses və sepsis əlamətləri ilə meydana çıxır.

Diaqnostika üçün boyayıcı məddələr, kontrastlı müayinələr (kontrastlı Rentgenoloji və ya KT), endoskopiya mühümdür.

Diaqnostik əlamətlər:

• Nazik bağırsaq möhtəviyyatının xaric olması
• Kontrastlı müayinələrdə ekstravazasiya

Ağırlaşmaların məyyənləşdirilməsi üçün elektrolitlər, hemodinamika, qidalanma səviyyəsi, qarındaxili abseslər, dəri dəyişiklikləri, ifrazatın miqdarı, xarakteri, kimyəvi tərkibi və s. öyrənilməlidir.

Səbəbin təyini anamnez (əməliyyat, travma, xəstəliklər), KT və digər müayinələrin nəticələrinə əsaslanır.

 

Müalicə

İkimərhələli müalicə planı tətbiq edilir.

I mərhələdə məqsəd ağırlaşmaları aradan qaldırılması, fistulətrafı iltihabın sönməsinə şərait yaradılması (infiltrativ-bitişmə peritonitinin sönməsi) və onun spontan bağlanmasını təmin etməkdir. Bu müalicə ilk 24 saat ərzində başlanmalı, 4-6 həftə, bəzən 3 ay ərzində davam etdirilməlidir. Bu mərhələdə aşağıdakı müalicə tədbirləri aparılır:

• Infuziya;
• qidalandırma (parenteral və oral);
• sepsis və absesin müalicəsi;
• dərinin qorunması (sarğılar, məlhəmlər, örtüklər və vaakum aspirasiya sistemləri);
• ifrazatın azaldılması (sandostatin, oral qidalandırılmanın kəsilməsi, stenoz distal hissələrdə yerləşərsə nazoqastral zond və ya stent taxılması);
• səbəbin araşdırılması.

 

II mərhələ bağlanmayan fistullarda aparılır. Məqsəd fistulun və fistul əmələgəlmənin səbəb(lər)inin aradan qaldırılmasından ibarətdir. Fistulun bağlanması cərrahi əməliyyat və örtüklü stentlər qoyulması yolu ilə təmin edilir.

• Cərrahi üsulun seçimində fistulun səbəbi və lokalizasiyası önəmlidir.
• Mədənin kiçik ifrazatlı fistulları adətən spontan bağlanır, bağlanmayan fistullarda dəliyin tikilməsi, serozüstü yamaq qoyulması və ya eksiziya səmərəlidir.
• OBB-ın güdülü (fistulu) əksər hallarda ilkin tədbirlərlə spontan bağlanır. Bağlanmayan fistullarda fistul dəliyinin ölçüsünə, lokalizasiyasına və stenozun olma(ma)sına görə müalicə üsulu seçilir. Kiçik dəliklər tikilir. Böyük deffektli və ampulyar hissəyə yaxın fistullara nazik bağırsaq yamağının qoyulması məqsədəuyğundur. Distal stenozla bağlı fistullarda Roux (Y) tipli duodenoyeyunoanastomoz qoyulur.
• Nazik bağırsağın fistullarının spontan bağlanmadığı hallarda fistulgəzdirici hissənin rezeksiyası və təkrar anastomoz qoyulması ilk seçimdir. Daxili fistullarda bağırsaq və əlaqəli orqanın en bloce rezeksiyası yerinə Yüksək riskli xəstələrdə rezeksiyadan sonra proksimal stoma qoyulması göstərişdir.
• Yoğun bağırsaq fistulları çox az hallarda bağlanmır. Bu fistullarda fistulgəzdirici hissənin rezeksiyası və ya anastomoz qoyulması ilk seçimdir. Defektin birincili bağlanması, stoma qoyulması əməliyyatları da tətbiq edilə bilər.
• Fistul cərrahlığında qidalandırıcı yeyunostomiyanın qoyulması və perioperativ antibiotikoterapiya unudulmamalıdır.

 

Özət

Fistul – iki epitelial səth arasında yaranmış patoloji əlaqədir. Fistullar adətən bağırsaq əməliyyatlarının, zədələnmələrinin və xəstəliklərinin ağırlaşmaları kimi əmələ gəlir. Nazik bağırsağın fistullarının əksəriyyəti spontan bağlanır, bir qisimi isə su-elektrolit mübadiləsinin pozğunluqları, malnutrisiya, sepsis, abses, dəri dəyişiklikləri (dermatit, hiperpiqmentasiya və s.) ilə ağırlaşır, hətta letallığa səbəb olur. Fistulun gedişi ölçüsü, lokalizasiyası və dərəcəsindən asılı olaraq dəyişir.  Diaqnostika  üçün  boyayıcı  maddələr,  kontrastlı  rentgenoloji müayinələr, KT,  endoskopiya aparılır. Müalicə ikimərhələlidir, birinci mərhələdə konservativ tədbirlərlə ağırlaşmaların profilaktikası və müalicəsi, ikinci mərhlədə isə fistulu aradan qaldırmaq üçün cərrahi, endoskopik tədbirlər həyata keçirilir. 

 

Fistullar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Fistul nədir?	İki boşluqlu orqan və ya boşluqlu orqanla  xarici mühit (exterior) arasında anormal əlaqədir (iki epitelial təbəqə arasında əlaqə).
Fistul ilə stoma arasında fərq nədir?	Stoma tibbi göstərişə görə (müalicə və ya diaqnostika məqsədli) yaradılır, fistullar isə patologiya nəticəsində formalaşır.

 

Enterokutaneal fistullar

Enterokutaneal fistullar nədir?	Qastrointestinal traktla dəri arasında yaranan fistul traktı
Fistulların əmələ gəlmə səbəbləri hansılardır?	Anastomoz buraxması, travma, Crohn xəstəliyi, abses, divertikulit
Fistulların diaqnostikada hansı müayinələr aparılır?	KT - iltihab prosesinin və absesin inkarı üçün Fistuloqrafiya
Fistulların hansı  ağırlaşmaları olur?	Çox ifrazlı fistullarda malnutrisiya, dəri zədələnmələri olur
Fistulların müalicəsi nece aparılır?	Oral qidalanmanın dayandırılması, parenteral qidalandırma, səbəbin aradan qaldırılması.
Müalicənin nəticələri necədir?	Fistulların təxminən yarısı öz-özünə və ya müalicə hesabına bağlanır, yarısı isə cərrahi əməliyyat, (rezeksiya, stent qoyulması) göstərişdir.
Entero-kutaneal fistullardan hansı daha tez bağlanır: qısa yoxsa, uzun fistullar?	Uzun fistullar daha tez bağlanır.
Entero-kutaneal fistullarda letallıq nə qədərdir?	20%-ə qədər

 

Kolon fistullari

Kolon fistullarının hansı növləri var?	Kolovezikal, kolo-kutaneal, kolovaginal, kolo-enterik
Ən çox rast gələn səbəblər hansılardır?	Divertikulitlər (ən çox əmələ gəlmə səbəbi), bağırsağın iltihabi xəstəliyi (BİX), yad cisim, radiasiya, kanser
Ən çox rast gələn növü?	Kolo-vezikal fistullar: Sidik yollarının iltihabı şəklində təzahür edir, digər əlamətlər pneumaturiya, dizuriya, fekaluriya rast gəlir.
Diaqnoz necə qoyulur?	Bariumla imalə, sistoskopiya, fistuloqrafiya
Müalicə necədir?	Cərrahi: kolon rezeksiyası və ilkin anastamoz, prosesə cəlb olunan orqanın təmiri və ya rezeksiyası, bəzi hallarda müvəqqəti kolostom da qoyulur.
Xolesisto enterik fistul nədir?	bağırsağın digər ilgəkləri arasında Öd kisəsi ilə onikibarmaq və ya nazik iri daşların eroziyası nəticəsində yaranan patoloji əlaqədir, bəzən öd daşının ileosekal keçiddə pərçimlənməsi nəticəsində nazik bağırsaq obstruksiyası baş verir.
Qastro-kolik fistulların ən çox rast gələn səbəbləri hansılardır?	Penetrasiya edən xoralar, mədə və ya kolon adenokarsinomu, Crohn xəstəliyi
Qastro-kolik fistulların hansı ağırlaşmaları var?	Malnutrisiya və ağır enteritlər (yoğun bağırsaq möhtəviyyatının mədəyə reflüksu nəticəsində bakteriyaların inkişafı)

 

 

Pankreatiko-enterik fistul

Pankreatik- enterik fistul nədir?

Pankreatit axarla əlaqəli psevdosistin qonşu orqanlara açılması (nadir hallarda spontan baş verir. Əksər xəstələrdə psevdosistin müalicəsi üçün cərrahi və ya endoskopik yolla yaradılır)

 

Xarici pankreatik fistullar

Xarici pankreatik fistullar nədir?	Pankreato-kutaneous fistuladır - pankreasın axacaq sistemi ilə dəri arasında əlaqədir.
Xarici pankreatik fistullar səbəbi nədir?	Pankreatitdə, psevdosistlərdə, travmalarda və mədəaltı vəzi əməliyyatlarından sonra adətən drenaj boyunca və ya yara xətti üzrə əmələ gəlir.
Xarici pankreatik fistullar müalicəsi necədir?	Oral qidalanmanın kəsilməsi, parenteral qidalandırma, dəri qoruyucu və oktreotid.
“Refrakter” pankreatik fistul nədir?	Konservativ müalicəyə tabe olmayan pankretokutanoz fistullar.
“Refrakter” pankreatik fistullarda hansı müayinə vacibdir?	ERXPQ (pankreatit axarın fistul traktının hansı hissəsi ilə əlaqəli olduğunu dəqiqələşdirməsi üçün)
Pankreasın quyruğu ilə əlaqəli refrakter fistullar necə müalicə edilir?	Pankreasın quyruğunun fistula birgə rezeksiyası
Pankreasın başı ilə əlaqəli refrakter fistulu müalicəsi necədir?	Pankreatoyeyunostomiya

 

Sidik kisəsi fistullari

Sidik kisəsi fistullari hansı daxili növləri var?

Veziko-enterik (50%) – adətən sigmoid divertikul nəticəsində əmələ gəlir, pneumaturiya, fekaluriya ilə büruzə verir. Veziko-vaginal (daha çox ginekoloji müayinələrdən və əməliyyatlardan sonra ikincili əmələ gəlir), vaginadan sidik gəlməsi ilə təzahür edir.

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Zeynalov B.M., Musayev X.N.

 

Tərifi

Nazik bağırsağın toxumasından inkişaf edən birincili və ya metastazlar nəticəsində əmələ gələn neoplastik törəmələrdir.

 

Növlər

Törəmənin xarakterinə görə

Xoşxassəli törəmələr Adenom; Leyomiom; Lipom; Neyrofibrom; Hamartom; Digər.   Bədxassəli törəmələr Adenokarsinom; karsinoid törəmələr; qastrointestinal stromal törəmələr; limfom; metastatik.

 

Rastgəlmə

• NB-ın neoplastik törəmələri qastriontestinal törəmələr arasında 2%, bütün törəmələr arasında isə 0,4% tezlikdə rast gəlir.
• Xoşxassəli törəmələr bədxassəli törəmələrdən daha çox rast gəlir.
• Törəmələr ən çox distal ileumda, sonra proksimal yeyunumda, ən az OBB-da müəyyən olunur.
• Xoşxassəli törəmələr arasında ən çox adenom, leyomiom, lipom və fibromlar rast gəlir.
• NB-ın birincili bədxassəli törəmələri arasında ən çox adenokarsinom, karsinoid, stromal törəmələr və limfomlar rast gəlir.
• Adenokarsinom ən çox OBB-da, karsinoidlər qalça bağırsaqda, stromal törəmələr isə acı bağırsaqda aşkar edilir.
• Abdominal və ekstraabdominal bədxassəli törəmələrin metastazları NB-da da rast gəlir. Selikli qişaya metastazlar içərisində melanomların metastazları daha çox müəyyən edilir. Seroz qişa tərəfdən metastazlar isə abdominal karsinomatozlarda xeyli rast gəlir (yumurtalıq, kolon, mədə xərçəngi və b.).

 

Risk faktorları

• Əksər törəmələr kimi NB törəmələrinin də səbəbi dəqiq məlum deyil. Lakin bədxassəli törəmələr üçün bəzi amillərin risk faktoru olması müəyyən edilmişdir.
  • Adenom
  • Crohn xəstəliyi
  • Ailəvi kanser sindromu
  • Digər orqanlarda kanser
  • İmmunodefisit vəziyyətləri
• Mədə-bağırsaq traktının digər hissələri ilə müqayisədə NB-ın neoplastik törəmələrinin nisbətən az rast gəlməsinin səbəbi dəqiq məlum deyil və bununla bağlı bir çox mülahizələr var:
• möhtəviyyatın maye tərkibli olması və kanserogen maddələrin durulaşdırılması selikli qişanın zədələnməsini azaldır;
• möhtəviyyatın nazik bağırsaqda qısa müddətdə qalması kanserogenlərlə təmas müddətlərini azaldır;
• anaerob bakteriyaların az olması kanserogenezi azaldır, zəngin limfoid follikullar və İgA qoruyucu rol olynayır;
• OBB-da enterositlərin regenerasiyasını tənzimləyən ləngidən güclü fizioloji mexanizmlər mövcuddur.

 

Klinika və diaqnostika

• NB -nin kiçik ölçülü törəmələri ağırlaşmalar törətmədikdə asimptomatik olurlar. Böyük törəmələr qanaxma, KBK, nekroz və perforasiya kimi ağırlaşmalar törədirlər. Bu hallarda simptomlar baş verir:
• ağrılar (sancışəkilli və təkrarlanan);
• urəkbulanma, qusma;
• qanaxma;
• KBK;
• Perforasiya;
• bəzi törəmələrin spesifik əlamətləri olur (karsinoid sindrom).
• Xoşxassəli törəmələr əksər hallarda (50-90%) asimptomatik gedişli olur, təsadüfi müayinələrdə aşkar edilir, ağırlaşma törətdikdə və ya çox böyük ölçülərə çatdıqda klinik simptom müşahidə olunur.
• Bədxassəli törəmələrin əksəriyyəti (75%) klinik əlamətlərlə büruzə verirlər və ağrılar, qanaxma və BK ən çox rast gələn əlamətlərdir.
• Simptomatik törəmələrin əksəriyyəti bədxassəlidir.
• Klinik olaraq bəd- və xoşxassəli törəmələri fərqləndirmək çətin olur.
• Törəmələrin diaqnostikasında KT, MRT, endoskopiya tətbiq edilir, bəzən laparotomiya və laparoskopiyaya ehtiyac yaranır.
• Lipomlar istisna olmaqla törəmələri bir-birindən görüntüləmə müayinələri ilə fərqləndirmək əksər hallarda çətin olur.
• Diaqnoz histoloji müayinə, hətta immunohistokimya üsulları ilə verifikasiya edilir.

 

Diaqnostik əlamətlər:

• Asimpatomatik və ya ağırlaşma əlamətləri (ağrılar, qanaxma, bağırsaq keçməzliyi, perforasiya, karsinoid sindrom və b.)
• KT/MRT-də kütlə təyini
• Endoskopik müayinədə törəmənin görünməsi
• Laparotomiyada və ya laparoskopiyada törəmənin müəyyən edilməsi
• Biopsiya materialı ilə dəqiqləşdirmə

 

Müalicə prinsipləri

• Neoplastik törəmələrin müalicə xüsusiyyyətləri lokalizasiyası, xarakteri və klinik formasından asılı olaraq dəyişir.
• Ümumiyyətlə, bədxassəli törəmələrdə erkən müalicə göstərişdir və cərrahi müalicə ön plandadır. Ağırlaşmalar zamanı (perforasiya, BK, qanaxma) palliativ xarakterli təcili cərrahi əməliyyatlar icra edilə bilər.
• Xoşxassəli törəmələrin bəzilərinin malignizasiya potensialını (adenomlar), digərlərinin isə (leyomiom) bədxassəli törəmələrdən differensiasiyasının çətinliklərini nəzərə alaraq onların eksiziyası və ya rezeksiyası lazım gəlir. Yalnız lipomalar bu qaydadan istisnadır.

 

 

 

 

 

Şək. 1. Nazik bağırsaq törəmələrində müalicə

 

 

Xoşxassəli törəmələr

 

Leyomiom

• Leyomiom NB-ın mezenximal hüceyrələrindən inkişaf edən və differensiasiya olunmuş saya əzələlərindən ibarət törəmələrdir.
• Törəmələr ekstraluminal istiqamətdə inkişafa meylli olduqları üçün klinik əlamətlər törətmədən böyük ölçülərə çata bilirlər. Mənfəzə doğru böyüyən leyomiomlar obstruksiya, nekroz və qanaxma ilə ağırlaşırlar.
• Leyomiomlar 50-60% hallarda endoskopik USM ilə təyin olunur. Lakin onları görüntüləmə üsulları və adi histoloji müayinə ilə qastrointestinal stromal törəmələrdən fərqləndirmək mümkün olmur, immunositokimya müayinəsi lazım gəlir (leyomiomlarda CD117 antigeni neqativ, QİS törəmələrdə isə pozitiv olur). İmmunositokimyaya qədərki dövrdə QİS törəmələrin əksəriyyəti leyomiom hesab edilirdi.
• Böyümə potensialına və bədxassəli törəmələrdən differensiasiyasının çətinliklərinə görə leyomiomların rezeksiyası məsləhətdir.

 

 

 

Adenom

• Adenom selikli qişadan inkişaf edən xoşxassəli törəmədir və 3 forması ayırd edilir:
• Villioz;
• Tubulyar;
• Burnet vəzi adenomaları.
• Bu törəmələr mukozadan qabarır, adətən polipşəkilli və təksaylı (sporadik) olurlar. OBB-da daha çox rast gəlir. Ailəvi adenomatoz polipoz sindromunda çoxsaylı olurlar.
• Tubulyar və Burnet vəzi adenomlarının malignizasiya potensialı aşağıdır, villoz adenomlarda isə xeyli yüksəkdir.
• Əksər adenomlar asimptomatik gedişlidir, lakin qanaxma, BK və Vater papillası lokalizasiyasında mexaniki sarılıqla ağırlaşırlar.
• Malignizasiya potensialına görə adenomaların çıxarılması məsləhətdir. Kiçik adenomlar endoskopik, böyük adenomlar isə cərrahi yolla xaric edilir.
• Vater papillasının 2-3 sm-dən kiçik adenomalarının endoskopik, daha böyük adenomların isə cərrahi üsullarla (ampulektomiya və ya pankreatoduodenoektomiya) xaric olunması məsləhətdir. Ampulektomiyalardan sonra 30% hallarda residiv baş verir. Displaziya, malignizasiya əlamətləri, limfoadenopatiya, intraduktal yayılması olan adenomlarda pankreatoduodenal rezeksiya (Wipple əməliyyatı) göstərişdir.

 

Lipom

• Selikaltı əsas və ya seroz qişanın yağ toxumasından inkişaf edir. Malignizasiya ehtimalı yox dərəcəsindədir.
• Lipom OBB və qalça bağırsaqda çox rast gəlir.
• Təsadüfi müayinələr zamanı aşkar olunur. Az hallarda obstruksiya və ya qanaxma ilə ağırlaşır.
• KT/MRT-də yağlı komponent (konqlomerat) görünür.
• Asimptomatik formalarda izləmə, ağırlaşmalar zamanı eksiziya tövsiyə olunur.

 

Hamartom

• Təksaylı və ya çoxsaylı olur.
• Çoxsaylı hamartomlar Peutz-Jegher sindromunda rast gəlir (dəri və selikli qişalarda piqmentasiyalar və mədə-bağırsaq sistemində çoxsaylı poliplər).
• Hamartomların malignizasiya ehtimalı çox aşağıdır. Lakin qanaxma və BK kimi ağırlaşmalar törədirlər.
• Asimptomatik formalarda görüntüləmə üsulları ilə izləmə, ağırlaşmalar zamanı rezeksiya və polipektomiya tövsiyə olunur.

 

Digər xoşxassəli törəmələr

• NB-da hemangiom, endometriom, neyrofibrom, fibrom və b. xoşxassəli törəmələr rast gəlir.
• Bu törəmələr qanaxma (hemangiom, endometriom), obstruksiya (fibrom, neyrofibrom) ilə ağırlaşdıqda klinik əlamətlər meydana çıxır.
• Simptomatik törəmələrin endoskopik və ya cərrahi üsullarla çıxarılması tövsiyə olunur.

 

Bədxassəli törəmələr

 

Adenokarsinom

• Adenokarsinomlar NB-ın ən çox rast gələn bədxassəli törəmələridir (25-40%). Selikli qişadan inkişaf edir və əksər hallarda (40%) OBB-da yerləşirlər.
• Villioz adenomalar, polipoz sindromu, Crohn xəstəliyi, ailəvi qeyri-polipoz sindromu və kolon kanseri risk amilləri sayılır.
• Başlanğıcda əksər hallarda asimptomatik gedişli olur. Diaqnoz qoyulmuş xəstələrin əksəriyyətində (80%) metastazlar müəyyən edilir.
• Klinik əlamətlər lokalizasiyadan asılı olaraq fərqlidir. OBB lokalizasiyasında ağrılar, obstruksiya (qusma, mexaniki sarılıq) və qanaxma, distal lokalizasiyalarda isə obstruksiya və arıqlama daha çox rast gəlir.
• Diaqnostika prosesində kontraslı KT mühümdür. Duodenal lokalizasiyalarda duodenoskopiya və biopsiya materialının alınması diaqnozun histoloji verifikasiyasını təmin edir.
• Radikal rezeksiya əsas müalicə üsuludur. OBB lokalizasiyasında pankreatoduodenal rezeksiya və limfodisseksiya, distal ileum lokalizasiyasında ileumun və sağ kolonun rezeksiyası, orta hissələrdə yerləşdikdə isə bağırsağın və çözün limfa düyünləri ilə birlikdə en bloce rezeksiyası göstərişdir.
• Radikal rezeksiyadan sonra 5-illik yaşam limfa düyünlərinə yayılma olan xəstələrdə 56%, olmayan xəstələrdə isə 85% təşkil edir. Metastazlar olan xəstələrdə orta yaşam müddəti 6 ildir.

 

Qastrointestinal stromal törəmələr

• Mədə-bağırsaq sisteminin subepitelial toxumasından, yəni mezenximdən (stromasından) inkişaf edən törəmələr 2 qrupa ayrılır:
  • çox rast gələn qastrointestinal stromal törəmələr (QİST)
  • az rast gələn digər törəmələr (leyomiom, leyomiosarkom, lipom, liposarkom, şvannom, desmoid törəmələr və b.).
• QİST-in mənşəyi ilə əlaqədar 2 ehtimal mövcuddur:
  • QİST mədə-bağırsaq sisteminin avtonom peristaltikasını tənzimləyən və əzələ-sinir xüsusiyyətli peysmeker hüceyrələrindən (interstisial Cajal hüceyrələri, mioneyronal hüceyrələr) inkişaf edir;
  • Bağırsaq divarında CD₃₄-pozitiv kök hüceyrələrin çoxalması və onların peysmeker hüceyrə fenotipinə differensiasiyası nəticəsində QİST inkişaf edir.
• QİST hüceyrələrini digər stromal törəmələrdən fərqləndirən xarakterik cəhət onların CD₁₁₇ antigenini eksperssiya etməsidir. CD₁₁₇ antigeni C-KİT proto-onkogenin məhsulu olan tirozin kinaza reseptorunun tərkib hissəsidr. Tirozin kinaza reseptoru şişin böyüməsində və angiogenezdə mühüm rol oynayan reseptordur (QİST-lər damarlarla zəngin törəmələrdir). C-KİT geninin mutasiyası tirozin kinaza reseptorlarının çoxalmasına və karsinogenezə səbəb olur.
• Mədə-bağırsaq traktının hər yerində QİST rast gəlir. Lakin mədədə (40-60%), acı və qalça bağırsaqda (25-30%) daha çox müəyyən olunur. OBB (5%), yoğun bağırsaq (5-15%) və qida borusunda (1%) az rast gəlir. Hətta ekstraintestinal orqanlarda da (böyük piylik, çöz, retroperitoneal üzvlər və b.) bu törəmələr aşkar edilir.
• QİST ekstralüminal böyüməyə meyilli olduqları üçün erkən dövrlərdə adətən asimptomatik gedişlidir və təsadüfi müayinələrdə aşkar edilirlər. Törəmə böyük ölçülərə çatdıqda qarında kütlə (40%), nekrozlaşdıqda isə peritondaxili və ya intestinal qanaxmalar (40%) və ağrılar (20%) baş verir. Bu törəmələr üçün obstruksiya xarakterik deyil (şiş ekstralüminal inkişaf edir və yumşaqdır).
• Törəmənin diaqnostikasında və mərhələnin təyinində kontrastlı KT ilkin metoddur. Lakin o, törəmənin təbiətini müəyyən etmək imkanlarına malik deyil. MRT QİST-i lipomlardan fərqləndirə bilir. Leyomiomları digər selikaltı törəmələrdən fərqləndirmək üçün endoskpik USM ən həssas metoddur.
• Adi histoloji müayinədə QİST leyomiom ilə eyni görünür. QİST-in diaqnozu toxuma biopsiya materialının immunohistokimyəvi müayinəsi, CD₁₁₇ antigeninin təyini və ya C-KİT mutasiyasının genetik təyini ilə dəqiqləşdirilir. Biopsiya həm də metastatik şişlərdə kimyaterapiya növünün seçimi üçün vacibdir.
• Rezektabel törəmələrdə əməliyyatönü endoskopik və ya perkutan biopsiya tövsiyə olunmur.
• QİST-in müalicəsində rezeksiya və kimyaterapiya tətbiq edilir.
• Kimya terapiyası üçün tirozin kinaza reseptorunun inhibitorları - imitinib və ya sunitimib preparatları istifadə edilir.
• Mərhələdən asılı olaraq müalicə üsulu seçilir.
• Yerli rezektabel QİST-də radikal rezeksiya və imitinib müalicəsi tövsiyə olunur (3 ilə qədər). Limfodisseksiyaya zərurət yoxdur, çünki QİST limfatik yox, hematogen yayılmaya meyllidirlər.
• Yerli yayılmış və metastaz vermiş QİST-də əvvəl imitinib müalicəsi təyin edilir. Törəmələr kiçilərsə cərrahi əməliyyat (radikal və ya sitoreduktiv əməliyyatlar) olunur. Proqressivləşmə davam edən xəstələrdə isə cərrahi əməliyyat məsləhət deyil. İmitinibə müsbət cavab verməyən hallarda sunitinib müalicəsi təyin edilə bilər.

 

Limfom

• NB-da birincili (bağırsağın öz limfa toxumasından inkişaf edən ekstranodal limfom) və ikincili (limfa düyünlərindən inkişaf edən sistemik limfoma(lar)nın yayılması) limfomlar rast gəlir.
• Birincili limfomlar ikincili limfomlardan dəfələrlə az rast gəlir. Mədə-bağırsaq sistemində ekstranodal limfomlar ən çox mədədə və NB-da müəyyən edilir.
• Qlutein enteropatiyası, immunosupressiya, Crohn xəstəliyi və Campylobacter bakteriyalarının etioloji rolu ehtimal olunur.
• Klinik xüsusiyyətlərinə və hüceyrə tərkibinə görə NB-ın birincili limfomları 3 qrupa bölünür:
• İmmunoproliferativ forma - əsasən mukozaya aid limfoid toxumadan inkişaf edən B-hüceyrə limfomu (MALT - limfom və ya MALT - oma), xeyli çox (75%) rast gəlir;
• Qlutein enteropatiyasına bağlı T-hüceyrə limfomu;
• Digərləri (giqant B-hüceyrə limfomu, Burkit limfomu, follikulyar limfom).
• Limfomların klinik əlamətləri müxtəlifdir. Ağrılar, diareya, malabsorbsiya və arıqlama, qarında kütlə, qanaxma və perforasiya rast gəlir.
• KT/MRT-də bağırsağın divarının qalınlaşması, bəzən kütlə görünür.
• Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün endoskopik və ya cərrrahi üsulla götürülmüş biopsiya materialının histoloji müayinəsi mühümdür.
• Birincili limfomları ikincili limfomlardan fərqləndirmək üçün aşağıdakı meyarlar olmalıdır:
• periferik və divararalığı limfa düyünlərində tutulmaların olmaması;
• qan hüceyrələrində dəyişikliklərin olmaması;
• qaraciyər və dalaqda tutulmaların olmaması;
• törəmənin böyük hissəsinin bağırsaqda yerləşməsi;
• Müalicə. Törəməgəzdirici hissənin rezeksiyası, kimya terapiyası və radioterapiya üsulları tövsiyə olunur.
• Müalicə üsulunun seçimində klinik mərhələ və forma mühüm rol oynayır:
• lokal formalarda - bağırsaq seqmentinin çözlə birgə rezeksiyası;
• diffuz formalarda - kimya- və (və ya) radioterapiya;
• metastatik formalarda – ağırlaşmaların (perforasiya, peritonit, qanaxma, BK) profilaktikası üçün bağırsağın rezeksiyası.

 

 

Karsinoid törəmələr (neyroendokrin törəmələr)

• Karsinoid törəmələr (neyroendokrin törəmələr və ya APUD-omalar) bağırsağın selikli qişasının endokrin hüceyrələrindən (Kulchitsky, enteroxromaffin, APUD hüceyrələr) inkişaf edən törəmələrdir. Bəzi törəmələr I və II tip çoxsaylı neyroendokrin neo- və ya hiperplaziyalarla (ÇEN, rus və ingilis ədəbiyyatlarında MEN) ilə birgə rast gəlir.
• Son nomenklatura görə bu törəmələr neyroendokrin törəmələr (NET) adlandırılır.
• Boşluqlu üzvlərin NET-nə karsinoid, pankreasda isə adacıq şişləri deyilir.

Təsnifat

• Klassik olaraq karsinoid şişlər embrional mənşəyi, differensiasiya səviyyəsi və hormonal aktivliyinə görə təsnif olunur:

Embrional mənşəyinə görə	“ön bağırsaq”da – (bronx, ağciyərlər, qida borusu, mədə, OBB və pankreas). Karsinoid törəmələrin az hissəsi yerləşir, hormonal aktiv deyillər; “orta bağırsaq”da (soxulcanabənzər çıxıntı, acı, qalça və qalxan çənbər bağırsaq) karsinoid şişlərin əksəriyyəti (88%) yerləşir, hormonal aktivdirlər; “arxa bağırsaq”da (köndələn, enən, S-vari, düz bağırsaq və genitourinar sistem) az rast gəlir, hormonal aktivdirlər.
Hormonal aktivliyinə görə	Hormonal aktiv (karsinoid sindrom) - əsasən “orta bağırsaq” karsinoidləri; Hormonal qeyri-aktiv – “ön” və “arxa bağırsaq” karsinoidləri.
Differensiasiya səviyyəsinə görə	Yüksək differensiasiyalı; Aşağı differensiasiyalı.

 

Gedişi

• “Orta bağırsaq” karsinoidlərinin əksəriyyəti hormonal aktivdirlər və 40-dan çox bioloji aktiv maddə (serotonin, P substansiyası, neyrotenzin, qastrin, somatostatin, motilin, sekretin, prostoqlandin və digər hormonlar) sintez edirlər. Qaraciyərə metastaz olduqda karsinoid sindrom inkişaf edir. “Ön” və “arxa bağırsaq”dan inkişaf edən karsinoidlər adətən az miqdarda serotonin sintez edir və nadir hallarda karsinoid sindrom törədirlər.
• NB karsinoidləri kolon və appendiks karsinoidləri ilə müqayisədə daha aqressiv gedişə malikdirlər, lakin ləng böyüyürlər. Ölçüləri 1 sm-ə qədər olan törəmələrdə nadir hallarda, 1-2 sm ölçülü şişlərdə xəstələrin yarısında, 2 sm-dən böyük törəmələrin isə əksəriyyətində metastazlar aşkar edilir.

Klinika və diaqnostika

• NB-ın karsinoid törəmələri erkən mərhələlərdə simptomsuz gedişlidir və təsadüfi müayinələrdə (KT, MRT və endoskopik müayinələrdə kütlə) müəyyən olunur. Böyük törəmələr, ağırlaşmalar və metastazlar oduqda yerli və ümumi əlamətlər inkişaf edir. Ağrılar, BK və qanaxma yerli simptomlardır. Ümumi əlamətlər kimi karsinoid sindrom və böhran meydana çıxır.
• Karsinoid sindrom bioloji aktiv maddələrin, xüsusilə serotonin və serotoninəbənzər maddələrin törəmədən birbaşa ümumi qan dövranına keçməsi hesabına inkişaf edir. Bu sindrom 30% hallarda rast gəlir, adətən törəmənin qaraciyərə metastazlarında müşahidə olunur (90%). Adi halda törəmənin sintez etdiyi hormonların əksəriyyəti qaraciyərdə neytrallaşır, lakin qaraciyər metastazlarından ifraz olunan hormonlar zərərsizləşdirilmədən birbaşa qana keçməklə karsinoid sindrom törədirlər.
• Karsinoid sindrom klinik olaraq qəflətən başlayan, təkrarlanan diareya və bədənin üst hissəsində (sifət və yuxarı ətraflar) bir neçə dəqiqə davam edən qızarmalarla üzə çıxır. Fiziki iş, alkohol qəbulu, şokolad, qırmızı çaxır sindromun inkişafına təkan verir. Təkrarlanan karsinoid sindrom sağ ürəyin qapaqlarında və ağciyərlərdə fibrotik dəyişikliklər, dəridə piqmentasiya ilə tamamlanır.
• Karsinoid böhran adlanan vəziyyət karsinoid sindromunun həyat üçün təhlükəli formasıdır. Diareya və dəridə güclü qızarma ilə yanaşı taxikardiya, arterial təzyiqin kəskin dəyişməsi (hipotenziya və ya hipertenziya), bronxospazm və huşun pozğunluqları ilə təzahür edir. Böhranlar adətən anesteziya, cərrahi əməliyyat və kimya terapiyası zamanı inkişaf edir.
• Karsinoid törəmələrin görüntüləmə əlamətləri qeyri-spesifikdir.
• Diaqnoz sidikdə 5-hidroksi-indol asetat turşusunun (serotoninin metaboliti) və ya qanda xromoqrafin-A-nın səviyyəsinin artması ilə dəqiqləşdirilir.
• Hormonal qeyri-aktiv törəmələrin diaqnozu histoloji müayinədə neyronal enolaza enziminə görə qoyulur. Xəstələrin təxminən 30%-də multifokal törəmənin olması və karsinoid sindromu olan xəstələrin əksəriyyətində metastazların mövcudluğuna əsasən mərhələnin təyini üçün qarın boşluğunun və ağciyərlərin KT müayinəsi vacibdir.

Müalicə

• Karsinoid törəmələrin əsas müalicəsi cərrahidir. Köməkçi vasitələr kimi kimya terapiyası, endovaskulyar embolizasiya üsulları istifadə edilir.
• Yerli məhdud karsinoidlərdə bağırsağın çözlə birgə radikal rezeksiyası tövsiyə olunur.
• Yerli yayılmış və ya metastaz vermiş karsinoidlərdə də ilk seçim əməliyyatı radikal rezeksiyadır. Bağırsağın törəməsi və qaraciyər metastazlarına görə bağırsaq və qaraciyər rezeksiyası məsləhətdir. Karsinoid törəmələr yavaş böyüyən törəmələr olduğuna görə hüceyrə azaldıcı (sitoreduktiv) cərrahlıq, hətta metastazların 90%-nin çıxarılması tövsiyə edilir.
• Qeyri-rezektabel törəmələrdə palliativ müalicələr: ağırlaşmalar (BK, qanaxma, perforasiya) olduqda bağırsağın rezeksiyası, karsinoid sindromda somatostatin analoqunun (oktreotid, lantreotid) təyini. Oktreotid karsinoid törəmələrdən hormon sintezini azaldır, lakin törəmənin inkişafına zəif təsir edir. Oktreotid və ya uzunmüddətli təsirli lantreotid karsinoid sindromun və böhranın profilaktikası, həmçinin müalicəsi üçün istifadə olunur. Xüsusilə anesteziya, cərrahi əməliyyat və biopsiyadan əvvəl bu preparat mütləq istifadə edilməlidir.
• Yerli yayılmamış törəmələrə görə bağırsağın rezeksiyasından sonra sağalma ehtimalı yüksəkdir. Limfatik yayılma olan və radikal rezeksiya edilmiş xəstələrdə orta yaşam müddəti 15 il, qeyri-rezektabel intrabdominal törəmələrdə 5 il, qaraciyər metastazlarında isə 3 il təşkil edir.

 

Metastatik törəmələr

• NB-da selikli və ya seroz qişa tərəfdən metastazlar yayılır.
• Seroz qişa tərəfdən metastazlar peritoneal karsinomatozlarda rast gəlir. Bu metastazlar peritonun birincili törəmələrində, yumurtalıqlar, mədə, pankreas, kolon mənşəli və digər törəmələrdə də rast gəlir.
• Melanomlar daha çox NB-ın selikli qişasına metastaz verirlər.
• Metastatik törəmələrin ağırlaşmaları zamanı (qanaxma, perforasiya, BK) və xəstənin yaşama ehtimalı yüksək olduqda palliativ məqsədlə bağırsağın rezeksiyası əməliyyatı icra edilə bilər.

 

Özət

Nazik bağırsaq toxumasından inkişaf edən birincili və ya metastaz nəticəsində əmələ gələn neoplastik törəmələrdir. Xoşxassəli törəmələr arasında ən çox adenom, leyomiom, lipom və fibromlar, birincili bədxassəli törəmələri arasında ən çox adenokarsinom, karsinoid, QİST törəmələr və limfomlar rast gəlir. Xoşxassəli kiçik törəmələrin əksəriyyəti asimptomatik, böyük və bədxassəli törəmələrin isə əksəriyyəti simptomatik olur, keçməzlik, qanaxma, ağrılar, perforasiya əlamətləri ilə büruzə verilər. Törəmələrin diaqnostikasında KT, MRT, endoskopiya tətbiq edilir, bəzən laparotomiya və laparoskopiyaya ehtiyac yaranır. Törəmənin növünü biopsiya ilə dəqiqləşdirmək mümkün olur. Asimptomatik lipomlar istisna olmaqla bütün törəmələrin çıxarılması tövsiyə edilir.

 

 

Nazik bağırsaq törəmələri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Nazik bağırsağın hansı xoşxassəli törəmələri var?	Leyomiom, lipom, limfangiom, fibrom, adenom, hemangiom
Nazik bağırsağın ən çox rast gələn xoşxassəli törəməsi hansıdır?	Leyomiom
Nazik bağırsağın ən çox rast gələn bədxassəli törəməsi hansıdır?	Adenokarsinom
Nazik bağırsağın bədxassəli törəmələri hansılardır?	adenokarsinom(33-50%) karsinoid (25-44%) limfom (20%) stromal (17%) lipom (8%)
Nazik bağırsağa hansı bədxassəli törəmə metastaz verir?	Melanom
Bağırsağın hansı törəməsinin diaqnozunu görüntüləmə üsulu ilə dəqiqləşdirmək olar?	Lipom
Nazik bağırsaq törəmələrinin ən çox rast gələn əlaməti hansıdır?	Ağrılar
Nazik bağırsaq törəmələrini bir-birindən hansı metodla fərqləndirmək olar?	Yalnız biopsiya ilə
Nazik bağırsağın bədxassəli törəmələri üçün risk amilləri hansılardır?	Adenomlar, kolon kanseri,crohn xəstəliyi
Nazik bağırsaq adenokarsinomları ən çox harada yerləşir?	Onikibarmaq bağırsaqda
Mədə-bağırsağın digər hissələri ilə müqayisədə nazik bağırsaqda bədxassəli törəmələrin az rast gəlməsini necə izah etmək olar?	Səbəbi dəqiq bilinmir. Lakin kanserogen maddələrlə qısamüddətli təmas, durulaşma, qoruyucu mexanzmlər (limfatik follikullar, İgA, regenerasiya tənzimləyiciləri) barədə mülahizələr var.
Nə üçün asimptomatik xoşxassəli nazik bağırsaq törəmələrini  çıxarmaq tövsiyə olunur?	Adenomlar kanser üçün risk amilidir, lipom istisna olmaqla əksər xoşxassəli  törəmələri bədxassəli töəmələrdən görüntüləmə ilə fərqləndirmək çətindir (məsələn leyomiomları QİST-lərdən fərqləndirmək mümkün olmur).
Qastrointestinal stromal törəmələr hansı hüceyrələrdən inkişaf edir?	Bağırsağın mioneyronal peysmeker hüceyrələrindən
QİST-lər ən çox harada yerləşir?	Mədə və nazik bağırsaqda
QİST-ləri standart biopsiya ilə hansı törəmələrdən fərqləndirmək olmur?	Leyomiomlardan
QİST-lərin diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	İmmunositokimyada CD117 antigeninin tapılması və ya C-KIT gen mutasiyasının təyini ilə
CD117 antigeni nədir?	CD117 antigeni c-kit proto-onkogenin məhsulu olan tirozinkinaza reseptorunun bir hissəsidir.
Tirozin kinaza reseptorunun rolu nədən ibarətdir və hansı klinik əhəmiyyəti var?	Tirozin kinaza reseptoru şişin böyüməsində və angiogenezdə mühüm rol oynayır.
Nə üçün QİST-lər qanaxmaya çox, obstruksiyaya azmeylli törəmələrdir?	Çünki QİST-lə damarlarla zəngin törəmələrdir və adətən ekstraluminal böyüyürlər.

 

 

Karsinoid şişlər

 

Karsinoid şiş nədir?	Neyroendokrin hüceyrələrdən inkişaf edən törəmələrdir (APUDoma, əsasən serotonin sekresiya edən tumor).
Nə üçün “karsinoid” adlandırılır?	“oid” suffiksi “bənzər” mənası daşıyır. Karsinoidlər karsinoma bənzəyir, amma klinik və histoloji olaraq özünü Gİ karsinomlarından daha aqressiv aparır.
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	Törəmələr arasında 0.2-1% və bütün nazik bağırsaq törəmlərinin 25%-ni təşkil edir.
Daha çox harada yerləşir?	Appendiks İleum Rektum Bronxlar Digərləri: yeyunum, mədə, duodenum, kolon, yumurtalıqlar, xayalar, pankreas, timus
Hansı simptomları və əlamətləri var?	Lokalozasiyadan asılıdır: əksəriyyəti asimptomatikdir.  Simptomatik törəmələr bağırsaq keçməzliyi, qarın ağrıları, qanaxma, çəki itirilməsi, diaforosis, pellaqra dəri dəyişikliyi, invaginasiya, karsinoid sindrom, fitşəkilli küylərlə büruzə verə bilir.
Pellaqrayabənzər sindrom nədir?	3”D”- kompleksi: Dermatit Diareya Demensiya
Karsinoid sindrom nədir?	Karsinoid sindrom - karsinoid törəmələrin sintez ifraz etdiyi maddələrin yaratdığı simptomokompleksdir.
Karsinoid sindromunun simptomları hansılardır?	Bronxospazm Üz dərisinin qızarması Diareya Sağtərəfli ürək çatmazlığı
Nə üçün soltərəfli yox, sağtərəfli ürək çatmazlığı inkişaf edir?	Karsinoid törəmələrin sintez etdiyi maddələr venoz yolla birbaşa sağ ürək qapaqlarında iltihab və fibroz törədirlər.
Karsinoid törəmə olan xəstələrin neçə faizində karsinoid sindrom inkişaf edir?	30% - qədəri
Törəmədən sintez olunan hansı maddə  karsinoid sindroma səbəb olur?	Serotonin və vazoaktiv peptidlər
Karsinoid sindromun konservativ müalicəsi necədir?	Venadaxili oktreotid
Diareyanın konservativ müalicəsi nədir?	Odansetron (Zofran), serotonin antoqonisti
Qaraciyər karsinoid sindromunun qarşısını necə alır?	Törəmənin venoz qanı portal venaya axarsa serotonin və digər vazoaktiv maddələr qaraciyərdə deqradasiyaya uğrayır.
Nə üçün bəzi hallarda karsinoid sindrom olur digər hallarda olmur?	Tumor  hepatik deqradasiyadan kənar qaldıqda karsinoid sindrom olur.
Hansı törəmələr karsinoid sindrom əmələ gətirir?	Qaraciyər metastazları, paravertebral venadan drenaj olunan retroperitoneal törəmələr, Gİ traktdan kənar törəmələr (yumurtalıqlar, xayalar, bronxlar)
Qaraciyər serotonini necə zərərsizləşdirir (nəyə çevirir)?	5-hidroksiindolaseat  turşusuna çevirir (5-HİAA)
Karsinoid törəmələrin laborator göstəricisi nədir?	Sidikdə və qanda 5-HİAA, serotonin səviyyəsinin yüksəlməsi
Hansı stimulyasion test serotonin səviyyəsini yüksəldir və karsinoid sindromun simptomları əmələ gətirir?	Pengastrin stimulyasiyası
Spesifik radioloji lokalizasiya testi hansılardır?	Oktreotid ssintiqrafiya testi
Hansı görüntüləmə müayinələri aparılmalıdır?	Kolonoskopiya,  KT
Birincili törəmələri aşkar etmək üçün abdomen KT yardımçı ola bilərmi?	Birincili törəmə kiçik olduqda KT faydalı olmur. Ssintiqrafiya gərək ola bilər.
Cərrahi müalicə necədir?	Birincili törəmənin və qaraciyər metastazlarının rezeksiyası. Qeyri-rezektabel qaraciyər metastazlarında transplantasiya, 90%-ə yaxın sitoreduktiv cərrahiyyə edilə bilər.
Konservativ müalicəsi necə aparılmalıdır?	Karsinoid sindromu yüngülləşdirmək üçün somatostatin analoqu –oktreotid
Oktreotid nə dərəcədə effektivdir?	Diareyanı və dəri qızartısını 85% hallarda azalda və  şişi 10 -20%-ə qədər kiçildə bilir.
Geniş yayılmış antiserotonin preparatı hansıdır?	Cyprohepatidine
Ən yaxşı proqnoz nədir?	Xəstələrin 2/3-i 5 il yaşayır. Limfatik yayılma olan və radikal rezeksiya edilənlər xəstəllərdə  ortalama yaşam 15 il, qeyri-rezektabel intrabdominal törəmələrdə 5 il, qaraciyər metastazlarında isə 3 il təşkil edir
Karsinoid sindrom olan və qaraciyər metastazları olan xəstələrin proqnozu necədir?	3 - illik yaşam 50%
Karsinoid törəmə nəyə bənzəyir?	Adətən intramural bağırsaq kütləsinə bənzəyir, kəsik üstündə  sarımtıl rəngli görünür.
Appendikal karsinoid üçün sağ hemikolektomiya göstərişdir, appendektomiya hansı halda aparılır?	Törəmə 2 sm-dən böyükdürsə sağ hemikolektomiya göstərişdir. Əgər karsinoid əlamətləri və seroz qişaya invaziya yoxdursa və törəmə 2 sm-dən kiçikdirsə appendektomiya aparıla bilər.
Yüksək metastazı olan ilkin karsinoid törəmələr hansılardır?	İleal karsinoid törəmə
Karsinoid törəmənin histolioji müayinəsi zamanı bədxassəlilik təsdiqlənə bilərmi?	Xeyr, karsinoid törəmələrin bədxassəliyinin göstəricisi histoloji deyil, metastazların olmasıdır.
Bədxassəlilik ilə törəmənin ölçüsü arasında asılılıq necədir?	1 sm-ə qədər törəmələrdə metastazlar nadirdir, 1-2 sm ölçülü törəmələrin yarısında, 2 sm-dən böyük törəmələrin əksəriyyətində metastazlar müəyyən edilir.
Qeyri-rezektabel qaraciyər metastazlarında hansı konservativ müalicə aparmaq olar?	Kimyaembolizasiya və ya radiotezlikli ablasiya

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Zeynalov B.M., Musayev X.N.

 

Tərif

Nazik bağırsağın arterial və venoz qan təchizatının kəskin və ya xronik pozulması nəticəsində baş verən işemik zədələnmədir.  Zədələnmə səviyyəsi atrofiyadan qanqrenaya qədər böyük diapazonda dəyişir. İşemik patologiya mezentieral tromboz, bağırsaq infarktı və b. adlarla da tanınır.

 

Təsnifat

Səbəb və klinik gedişinə görə nazik bağırsağın işemik xəstəlikləri 4 klinik formaya ayrılır:

• Kəskin arterial tıxanma (kəskin işemiyaların 60-70%-i)
• Kəskin qeyri-okkluziv işemiya (kəskin işemiyaların 20-30%-i)
• Kəskin venoz tromboz (kəskin işemiyaların 5%-i)
• Xronik arterial işemiya

 

Kəskin arterial tıxanma

 

Tərif

Bağırsaq arteriyalarının tromboemboliyası və ya trombozu nəticəsində meydana çıxan kəskin işemik zədələnmədir,  işemiya, nekroz, perforasiya və kəskin peritonitlə ağırlaşır.

 

Rastgəlmə

Mezenterial arteriyaların tıxanması nazik bağırsağın ən çox rast gələn kəskin işemik xəstəliyidir, 60-70% hallarda rast gəlir.

 

Səbəblər

• Arterial tıxanmanın səbəbləri arasında emboliya (50%) və trombozlar ilk yerləri tutur (25%).
• Embolların mənbəyi adətən kəskin miokard infarktı və atrial fibrilyasiya vaxtı ürəkdən qopmuş mural tromblardır.
• Çöz arteriyalarının tromozu isə adətən ateroskleroz mənşəli olur.
• Vaskulitlər, hiperkoaqulyasion vəziyyətlər və travmalar trombozların nadir səbəbləridir.

 

Patogenez

Magistral arteriyaların kəskin tıxanmasından dərhal sonra 2 proses başlayır (Şək 1).

• qoruyucu kompensator proses kimi kollateralların işə düşməsi
• işemiya, reperfuziya və iltihab zədələnməsi.

• Kollateral qan təchizi yetərli olmadıqda bağırsağın işemiyası, sonra reperfuziya zədələnmələri (İRZ) başlayır.
• İşemik zədələnmələrdə oksigen azlığına bağlı enerji defisiti önəmli rol oynayır.
• Zədələnmiş hüceyrələrdən çıxan və dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP) adlanan maddələr leykositlərin reseptorlarına (Tol-like reseptorlar) birləşərək onları (leykositləri) aktivləşdirir və aseptik iltibabı başladırlar.
• Ardıcıl gedən zədələyici bu 3 proses bağırsağın nekrozu ilə tamamlanır. Sonuncu, 4-cü zədələyici amilin – infeksiyanın qoşulması ilə bağırsağın qanqrenası başlayır.
• Arterial okkluziyalarda ilk olaraq selikli qişanın xovları zədələnir. 3 saat ərzində onlar nekrozlaşır, xoralaşır, qanaxmalar və bakterial translokasiya baş verir. 6 saatdan sonra nazik bağırsağın bütün qişaları nekrozlaşır

 

Şək 1. Kəskin arterial tıxanmanın patogenezi

 

Klinik gediş və ağırlaşmalar

Kəskin arterial tıxanmanın klassik gedişində şərti olaraq 3 mərhələ ayırd edilir:

• işemiya;
• nekroz;

• İlkin işemiya mərhələsi qarında şiddətli qəfləti ağrılarla başlayır və təxminən 3-6 saat davam edir.
• Bir neçə saat sonra nazik bağırsağın nekrozuna görə qarın ağrıları azalır, lakin tam keçmir və daimi xarakter alır. Bu zaman bağırsaq qanaxmaları baş verə bilər.
• Bağırsağın nekrotik hissəsinin perforasiyası hesabına qabarıq kəskin peritonit, abdominal kompartman (qarındaxili hipertenziya) əlamətləri ortaya çıxır və orqan çatmazlığı (multiorqan) başlayır.
• Mezenterial tromboz ağır gedişli və proqressiv xəstəlikdir, adətən yüksək letallıq (50-90%) göstəricisi ilə seçilir.

Ağırlaşmalar

• Peritonit
• Sepsis
• Orqan çatmazlığı (multiorqan)

 

Klinika və diaqnostika

Şübhə

Xəstəliyə yüksək şübhə yaradan əlamətlərə aiddir:

• Ani başlayan şiddətli qarın ağrıları ən xarakterik əlamətidir. Ağrılar şiddətinə görə kəskin pankreatit, bağırsağın stranqulyasiyası, aortanın anevrizmanın partlaması zamanı müşahidə edilən ağrılara bənzəyir.
• Ağrılar hətta narkotik analgetiklərin təsirindən aradan qalxmır.
• Şiddətli ağrılara baxmayaraq qarın əlamətlərinin olmaması və ya çox zəif təzahür etməsi xəstəliyin erkən mərhələləri üçün xarakterikdir. Ona görə də bəzən bu “ağrı – qarın uymazlığı” əlaməti adlandırılır.
• Ağrılar fonunda qanlı ifrazat və nəcis ifrazından sonra ağrıların azalmaması.
• Miokard infarktı və aritmiyalardan sonra ağrıların baş verməsi.
• Xəstənin ümumi vəziyyətinin bir neçə saat ərzində proqressiv pisləşməsi.
• Gec mərhələlərdə kəskin peritonit və kompartman əlamətləri.
• Leykositoz, amilaza və CRP-nin artması qeyri-spesifikdir, qaraciyər arteriyasının yanaşı trombozunda qaraciyər enzimlərinin miqdarı yüksələ bilər.
• İnfuziyaya və oksigenasiyaya baxmayaraq asidozun davam etməsi və qanda bağırsağa bağlı kreatinin kinazanın (BB-KK) artması daha xarakterikdir.

 

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi

• Mezenterial arterial trombozun spesifik klinik, laborator və standart görüntüləmə əlamətləri yoxdur. Diaqnoz yüksək şübhə əlamətlərinə və differensiasiyaya əsaslanaraq, KT-angioqrafiya və ya diaqnostik laparotomiya (laparoskopiya) ilə dəqiqləşdirilir.
• Differensial diaqnostika və diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün ilk seçim KT-angioqrafiyadır. Əməliyyatönü müayinələrin, o cümlədən KT-angioqrafiyanın diaqnozu dəqiqləşdirmə imkanları 60-70%-dir.
• Mezenterial arterial trombozu olan xəstələrin yarısından çoxunda dəqiq diaqnoz gec, əməliyyat zamanı qoyulur. Əməliyyat vaxtı erkən mərhələlərdə nazik bağırsağın divarının avazıması, pulsasiyanın itməsi, gec mərhələlərdə isə lokal və ya geniş qanqrena, perforasiya, kəskin peritonit müəyyən edilir.

 

Diaqnostik əlamətlər

• Kəskin başlayan və saatlarla davam edən şiddətli qarın ağrıları;
• Proqressiv pisləşmə - şok, sepsis və orqan çatmazlığı (multiorqan);
• KT-angioqrafiyada arterial tıxanma və bağırsağın divarının ödemi;
• Laparotomiya zamanı bağırsağın işemiyası və nekrozu.

 

 

 

Differensial diaqnoz

• Mezenterial arterial trombozu stranqulyasiya, xüsusilə kəskin pankreatitdən differensiasiya etmək lazımdır. Çünki, kəskin pankreatit əsasən konservativ müalicə, tromboz və stranqulyasiya isə təcili cərrahi əməliyyat tələb edir.
• Mezenterial arterial tromboz və kəskin pankreatit şiddətli ağrılarla başlayır, “ağrı-qarın uymazlığı” olur, xəstələrin ümumi vəziyyəti proqressiv pisləşir, qanda amilaza artır. Kəskin pankreatit zamanı KT-də pankreasın ödemi, həcminin böyüməsi, parapankreatik maye və infiltrasiya müəyyən edilir. Tromboz üçün bağırsağın divarının qalınlaşması, damar bloku daha xarakterikdir. Endoskopik olaraq selikli qişanın kəskin avazıması və nekroz sahələri görünə bilər.

 

Müalicə

Nekroza qədərki mərhələdə revaskulyarizasiya, nekroz olduqda isə rezeksiya və təkrar yoxlama mezenterial arterial trombozum əsas müalicə prinsipləridir.

• Kəskin peritonit və ya perforasiya əlamətləri olmadıqda və əməliyyatdan əvvəl dəqiq diaqnoz qoyulduqda angioqrafik revaskulyarizasiya üsullarından biri seçilə bilər: stent qoyulması, embolektomiya
• Əməliyyat vaxtı mezenterial arterial tromboz müəyyənləşdirildikdə və bağırsağın nekrozu olmadıqda revaskulyarizasiya əməliyyatı (embolektomiya, stent qoyulması, yan-yol (şuntlama) əməliyyatı) icra edilir.
• Kəskin peritonit əlamətləri olduqda təcili laparotomiya edilir, nekrotik bağırsaq hissəsinin sağlam sərhədlərdə rezeksiyası yerinə yetirilir, situasiyadan asılı olaraq anastomoz və ya stoma qoyulur. İmkan və təcrübə olduqda, rezeksiya ilə birlikdə revaskulyarizasiya əməliyyatı edilə bilər. Anstomoz qoyulduqda, 24 – 48 saat sonra relaparotomiya və ya laparoskopiya vasitəsi ilə anastomoz bölgəsi və bağırsağın vəziyyəti qiymətləndirilməlidir.

Bəzi xəstələrdə bağırsağın bütün şöbələrinin, hətta qaraciyər və mədənin arteriyaları da trombozlaşır. Bu vəziyyət inkurabel kimi qəbul edilir.

 

Kəskin qeyri-okkluzion işemiya

• Bağırsağın böyük arteriyaları və venalarında tıxanma olmadan işemiyanın baş verməsidir.
• Kəkin qeyri-okkluziv işemiya kəskin işemiyalar arasında təxminən 25% hallarda rast gəlir.
• Adətən şok, aritmiya keçirən və septik xəstələrdə olur.
• Kiçik damarların spazmı işemiyanın baş verməsində əsas mexanizm hesab edilir. Məlumdur ki, şok vəziyyətlərində qoruyucu (kompensator) mexanizm kimi splanxik vasokonstriksiya baş verir, nəticədə dövr edən qanın həcmi  20-25% artır. Xovların arteriollarının spazmı hesabına arterial qan arterio-venoz şuntlardan birbaşa venoz sistemə keçir, xovlarda perfuziya kəskin azalır, işemiya və nekroz inkişaf edir.
• İşemiya və nekroz adətən selikli qişadan başlayır, seroz qişaya doğru davam edir.
• Qeyri-okkluziv işemiyanın gedişi daha ağırdır və 90% letallıqla nəticələnir. Letallığın başlıca səbəbləri zədələnmənin diffuz xarakterli olması, əsas səbəbin (şok, sepsis, qanın DDL-sindromu) aradan qaldırılmamasının mümkün olmaması diaqnostik çətinliklər və cərrahi müalicənin gecikməsidir.
• Kritik xəstələrdə qarın ağrılarının olmaması, şokun davam etməsi, bədən hərarətinin, asidozun, amilazanın, CRP və leykositozun izah olunmayan artması, bağırsaq qanaxmaları mezenterial işemiyaya şübhə yaradan əlamətlərdir.
• Okkluziv işemiyadan fərqli olaraq ağrılar qəflətən başlamır və çox şiddətli olmur. Lakin diğər əlamətlər (erkən mərhələlərdə qarın əlamətləri zəif, gec mərhələlərdə isə kəskin peritonit və sepsis) oxşardır.
• KT-arterioqrafiyada magistral tıxanması müəyən edilmir. Lakin endoskopiya zamanı selikli qişanın nekrozu və xoralaşması görünə bilər.
• Erkən mərhələlərdə əsas xəstəliyin müalicəsi ilə yanaşı arteriyadaxili vazodilatatorların (papaverin və ya prostoqlandin) yeridilməsi effektli ola bilər. Cərrahi əməliyyat adətən digər cərrahi xəstəliklərin inkarı (diaqnozun dəqiqləşdirilməsi və aradan qaldırılması) üçün edilir, vizual (makroskopik) nekroz sahələri rezeksiya olunmalıdır. Lakin əksər hallarda cərrahi əməliyyat faydasız olur.

 

 

Mezenterial venaların kəskin trombozu

 

• Mezenterial venaların trombozu kəskin mezenterial işemiyalar arasında təxminən 5% hallarda rast gəlir.
• Portal hipertenziya, hiperkoaqulyasion vəziyyətlər, kəskin travma, kəskin pankreatit, stranqulyasiya (boğulmuş yırtıq, bağırsağın burulması, invaginasiyası və b.) və digər abdominal sepstik xəstəliklər venoz trombozun mühüm səbəbləridir.
• Venoz tromboz periferiyadan mərkəzə doğru (adətən stranqulyasiyada) və ya əks istiqamətdə inkişaf edə bilər.
• Bağırsaq dəyişikliklərinin genişliyi və ağırlığı trombozun yayılması, dərəcəsi və damarın diametrindən asılı olaraq dəyişkəndir: müvəqqəti (ötəri) işemiyadan total nekroza qədər.
• Klinik gediş prosesin səviyyəsinə uyğundur, dəyişkəndir. Asimptomatik klinika və ya kəskin qarın ağrıları, hətta şok əlamətləri rast gəlir. Ağrılar arterial trombozun klinikası ilə müqayisədə xeyli zəif intensivlikli olsa da davamlı xarater daşıyır. Qanaxma əlamətləri olur, bəzən kəskin assit əmələ gəlir. Hemodinamika az hallarda pozulur, tromboz qapı venasına yayıldıqda sarılıq və qaraciyər enzimlərinin aktivliyinin yüksəlməsi müəyyən olunur.
• Arterial trombozda olduğu kimi yüksək sübhə əlamətlərinə əsaslanaraq diaqnoz KT-angioqrafik müayinə ilə dəqiqləşdirilir.
• Yüksək şübhə əlamətlərinə aiddir:
  • Portal hipertenziyada qaraciyərin qəflətən dekompensasiyası (sarılığın, assitin, enzimlərin qəfləti artması);
  • Hiperkoaqulyasiyalı xəstələrdə kəskin qarın əlamətləri, bağırsaq qanaxmaları;
  • Kəskin abdominal xəstəliklərdə xəstənin ümumi vəziyyətinin qəflətən pisləşməsi, kəskin peritonit, perforasiya əlamətləri, sepsisin ağırlaşması, assitin artması və s.
• Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün KT-angioqrafiya ən effektli müayinədir. Venalarda trombun görünməsi və çözün ödemləşməsi xarakterik əlamətlərdir. Bəzən diaqnoz kəskin qarın və abdominal travmalara, digər patologiyalara görə aparılan laparotomiya (laparaskopiya)zamanı təyin edilir (çözün qalınlaşması, kəsilən venaların mənfəzində trombların görünməsi).
• Antikoaqulyantlar tətbiq edilməli və göstərişə görə nazik bağırsağın rezeksiyası icra olunmalıdır.
• Bağırsağın nekrozu yoxdursa antikoaqulyant və trombolik müalicə başladılır. Fibrinolotiklərin rolu mübahisəlidir.
• Bağırsağın nekrozu əlamətləri (peritonizm, perforasiya, sepsis, asidoz və s.) cərrahi əməliyyata mütəq göstərişdir: rezeksiya, anastomoz və təkrar təftiş üçün relaparotomiya və ya kontrol laparoskopiya.

 

 

Xronik bağırsaq işemiyası

 

• Xronik bağırsaq işemiyası və ya abdominal angina arteriyaların ləng inkişaf edən daralmaları nəticəsində meydana çıxır.
• Aterlskleroz xronik işemiyanın ən çox rast gələn səbəbidir, əksər hallarda digər damarlarda da ateresklerotik dəyişikliklər olur.
• Arteriyaların tədrici daralması nəticəsində kollateralların inkişaf edir və ciddi işemik əlamətlər baş vermir. Daralma artdıqca və kollateral çatmazlıq (kollateral hövzələrdə daralma olması) olduqda işemiya əlamətləri ortaya çıxır.
• Aşağı çöz arteriyasının təcrid olunmuş seqmentar daralması ciddi işemiya törətmir. Çünki kollateral şəbəkə qan təchizini kifayət qədər kompensasiya edirlər. Yuxarı çöz arteriyasının  və ya  günəş kötüyünün təcrid olunmuş daralmalarında da işemiya əlamətləri qabarıq olmur. Lakin bu damarların hər ikisi daraldıqda xarakterik işemiya əlamətləri baş verir. Sakit halda işemiya zəif, lakin funksional yükləmədə (yemək vaxtı) işemiya əlamətləri bariz olur. Həmçinin bu xəstələrdə hər hansı səbəbdən (kardiogen və digər mənşəli şok) hipotenziya olduqda bağırsağın geniş nekrozu baş verə bilər.
• Yeməkdən sonra başlayan və 3-4 saat davam edən qarın ağrıları xəstəliyin xarakteik klinik əlamətidir. Xəstələr yeməkdən qorxurlar və ciddi arıqlayırlar. Anamnezdə digər damarların ateresklerozunun olması xəstəliyə şübhələri artırır.
• Digər mədə-bağırsaq xəstəlikləri endoskopik müayinələrlə inkar edilməlidir. KT dəqiqləşdirici müayinədir. Mezenterik arteriyalarda və günəş kötüyündə kirəcləşmə və daralma diaqnozu dəqiqləşdirir.
• Cərrahi revaskulyarizasiya əsas müalicə üsuludur.
• Mezenterik arteriyanın və günəş kötüyünün yan-yol (şunt) greftlə revaskulyarizasiyası ilk seçimdir.
• Alternativ olaraq aortanın və ya magistral arteriyaların endarterektomiyası əməliyyatları seçilə bilər.
• Əməliyyatdan sonra revaskulyarizasiya sindromu (ağrılar, taxikardiya, bağırsağın ödemi, leykositoz) baş verərsə ilk növbədə arterial tromboz KT-angioqrafiya ilə inkar edilməlidir. Revaskulyarizasiya sindromu adətən müvəqqəti xarakter daşıyır və splanxik vazokonstriktorlarla (sandostatin, noradrenalin və s.) müalicə olunur.

 

Özət

Nazik bağırsağın işemik xətəliklərinə kəskin arterial tıxanma, kəskin qeyri-okkluziv işemiya, kəskin venoz tromboz və xronik arterial işemiya aid edilir.

Kəskin arterila tıxanma tromboemboliya və ya tromboz nəticəsində meydana çıxır, kəskin və saatlarla davam edən şiddətli qarın ağrıları ilə başlayır, bağırsağın nekrozu, proqressiv pisləşmə (şok, peritonit, sepsis) baş verir, yüksək letallıqla nəticələnir. Diaqnoz KT-angioqrafiya və ya laparoskopiya ilə dəqqqiləşdilir. Təcili əməliyyat mütləq göstərişdir.

Kəskin qeyri-okluziv işemiya adətən şok, aritmiya və septik xəstələrdə rast gəlir. Kiçik damarların spazmı işemiyanın əsas inkişaf mexanizm hesab edilir. Gedişi çox ağırdır, letallıq yüksəkdir.

Mezenterial venaların trombozu qaraciyərin sirrozunda, bədxassəli şişlərdə və hiperkoaqulyasiyon xəstələrdə rast gəlir. Gedişi nisbətən qənaətbəxşdir. Diaqnoz KT- angioqrafiya ilə qoyulur. Cərrahi müalicə az hallarda - nekroz olduqda göstərişdir.

Xronik arterial işemiya yuxarı çöz arteriyasının və ya böyük şaxələrinin xronik tıxanması nəticəsində meydana gəlir. Qida qəbulundan sonra başlayan qarın ağrıları xarakterikdir. Diaqnoz KT - angioqrafiya ilə qoyulur. Revaskulyarizasiya əməliyyatı göstərişdir.

 

Nazik bağırsağın işemik xəstəlikləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Nazik bağırsağın işemiyası nədir?	Bağırsağın arterial və ya venoz qan təchizatının pozulması nəticəsində baş verən işemiya və qanqrenadır.
Nazik bağırsağın işemiyasının hansı formaları var?	Səbəbinə və gedişinə görə 4 klinik forması var: Kəskin arterial tıxanma Kəskin qeyri-okkluziv işemiya Kəskin venoz tromboz  Xronik arterial işemiya
Ən çox rast gələn kəskin forma hansıdır?	Kəskin arterial tıxanma (60-70%)
Kəskin okkluziv forma ilə qeyri-okkluziv forma arasında fərq nədir?	Okkluziv formada işemiyanı magistral damarlarda tıxanma, qeyri - okkluziv formada isə damar spazmı törədir.
Kəskin arterial tıxanmanı ən çox  tromboz, yoxsa trombemboliya törədir?	Tromboemboliya
Trombemboliyanın mənbəyi haradır?	Adətən sol mədəcikdir, infarkt və ya aritmiyalarda əmələ gələn mural tromblardır.
Yuxarı mezenterik arteriyanın hansı arterial sistemlərlə kollateral əlaqəsi var?	Günəş kötüyü və aşağı müsariqə arteriyası ilə
Kəskin mezenterial trombozda letallıq nə qədərdir?	50-90%
Kəskin mezenterial trombozun xarakterik əlaməti nədir?	Şiddətli qarın ağrıları
Bu ağrının xüsusiyyəti necədir?	Ani başlayır, davam edir, narkotiklərlə keçmir, pankreatit və stranqulyasiya ağrıları qədər şiddətli olur.
Kəskin arterial trombozda “ağrı-qarın uymazlığı” nə deməkdir?	Erkən mərhələlərdə qarında şiddətli ağrılara baxmayaraq kəskin qarın əlamətləri (peritonizm, bağırsaq keçməzliyi) olmur.
Ağrılar nə zaman keçir?	Heç vaxt. İşemik ağrılardan sonra nekroz və peritonitə bağlı ağrılar başlayır.
Kəskin arterial tıxanma diaqnozu necə qoyulur?	İlk saatlarda yüksək şübhə əlamətlərinə görə və angioqrafiya ilə, gec mərhələlərdə isə peritonitə görə əməliyyat vaxtı
Yüksək şübhə əlamətləri hansılardır?	Ani başlayan şiddətli qarın ağrıları “Ağrı-qarın uymazlığı”  Qanlı ifrazat Proqressiv pisləşmə Peritonit və kompartman sindromu Asidozun davam etməsi və qanda bağırsağa bağlı kreatininkinazanın BB-KK artması
Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün ilk seçim nədir?	KT - angioqrafiya
Hansı xəstəliklərlə differensiasiya edilir?	Kəskin pankreatit, stranqulyasiya, perforasiya, aorta anevrizminin partlaması
Kəskin arterial trombozun müalicəsi necədir?	Təcili əməliyyat -  nekroza görə rezeksiya, anastomoz və təkrar yoxlama və ya stoma. Nekroz yoxdursa revaskulyarizasiya və ciddi nəzarət
Qeyri-okkluziv işemiya ən çox kimlərdə təsadüf edir?	Şok olan və septik xəstələrdə
Qeyri-okkluziv işemiyanın mexanizmi necədir?	Bağırsaq damarlarının spazmı əvvəl xovlarda, sonra bütün qatlarda işemiya və nekroz törədir.
Nə üçün işemiya ilk olaraq xovlarda başlayır?	Xovlarda fizioloji arteriovenoz şuntlar var (prekapilyar sfinkterləri olmayan kapilyar damarlar). Hipotenziya zamanı ilk olaraq prekapilyar sfinkterlərdə spazm baş verir və arterial qan  bu şuntlardan birbaşa venoz sistemə gedir, nəticədə  xovlarda işemiya başlayır.
Xovlarda arterio-venoz şuntların fizioloji rolu nədir?	Xovların qan təchizatını tənzimləyir: qida qəbulu vaxtı sorulmanı və sekresiyanı təmin etmək üçün xovların qan təchizatı artırır, qidalanmadan kənar istirahət vaxtı isə azaldır.
Şübhə əlamətləri hansılardır?	Riskli xəstələrdə qarın əlamətləri ortaya çıxdıqda, amilaza, asidoz, leykositoz olduqda
Diaqnoz necə dəqiqləşdirilir?	KT-angioqrafiyada magistral damarlarda tıxanma tapılmır. Endoskopiyada və ya əməliyyatda işemiya-nekroz görünür.
Qeyri-okkluziv işemiyanın müalicəsi necədir?	İntraarterial papaverin, rezeksiya. Lakin letallıq çox yüksəkdir (90%)

N.Y.Bayramov, Ə.M.Rüstəm., B.M.Zeynalov., X.N. Musayev

 

 

Tərifi

CROHN xəstəliyi həzm traktının müəyyən seqmentinin bütün qatlarını əhatə edən (transmural) qranulomatoz iltihab xəstəliyidir. Nazik bağırsağın distal hissəsinin bu xəstəliyi regional və ya terminal ileit adlanır. Əksər hallarda kəskinləşmə (diareya, ağrılar və s.) və remissiya fazaları təkrarlanır. Qida azlığı, bağırsaq keçməzliyi, abses, fistul, ekstraintestinal ağırlaşmalar və sepsis törədə bilir.

 

Rastgəlmə tezliyi

ABŞ və Avropa ölkələrində hər 100 000 nəfərdən 2-9-da. Aşkenazi yəhudiləri arasında rastgəlmə tezliyi yüksəkdir. Bimodal təzahür edir, 15-40 və 50-70 yaşlarında daha çox rast gəlir.

 

Təsnifatı

Lokalizasiyasına görə	İleit İleokolit Kolit Perianal Digər seqmentlər (qida borusu, mədə, OBB və b.)
Ağırlıq dərəcələri	Asimptomatik Yüngül Orta Ağır

 

Etiologiya

Crohn xəstəliyinin səbəbi dəqiq məlum deyil. Genetik, immunoloji, infeksion və ekzogen faktorların rolu güman edilir.

• Ailə üzvləri arasında Crohn xəstəliyi olan insanlarda xəstəlik 25 dəfə çox rast gəlir. Monoziqot əkizlərin hər ikisində rastgəlmə ehtimalı 60%-dən çoxdur.
• Səbəbkar genlər üzərində (NOD2/CARD15 genləri) elmi tədqiqatlar aparılmaqdadır.
• Siqaret çəkmə və çoxlu şəkər qəbulu risk faktorları hesab edilir.

 

Patogenezi

• Crohn xəstəliyinin patogenezi öyrənilməmişdir.
• Mədə-bağırsaq traktının selikli qişasının zədələnməsi və iltihab prosesinin davam etməsi əsas patogenetik mexanizmlərdəndir.
• Selikli qişanın daimi zədələnməsi və immuntənzimin pozulması bağırsağın divarında itihabın davamına təkan verir. Davam edən itihab prosesi isə qranulomların yaranmasına və divarın zədələnməsinə səbəb olur. Nəticədə patoloji dövran yaranır - zədələnmə və iltihab növbələşir.

 

Patomorfologiya

• Crohn xəstəliyi zamanı dodaqlardan anusa qədər həzm traktının istənilən hissəsi zədələnir.
• İtihab prosesi bağırsağın bir və ya bir neçə seqmentini əhatə edir. Hətta zədələnmiş seqmentlərlə sağlam bağırsaq hissələri növbələşir.
• Xəstəlik zamanı ən çox distal ileum zədələnir (bütün xəstələrin 75-80%-i), sonrakı lokalizasiya anal nahiyə və kolona məxsusdur.
• Terminal ileitdə 15-25%, kolonun obturasiyasında isə 50-75% xəstələrdə anorektal nahiyə zədələnir.
• Lokalizasiyasına görə:
  • yalnız nazik bağırsaq (ileit) – 20-30%;
  • nazik və yoğun bağırsaq (ileokolit) – 40-50%;
  • yalnız yoğun bağırsaq (kolit) – 20-30%;
  • perianal nahiyə –30%
  • digər seqmentlər (qida borusu, mədə, OBB və b.) - 0,5-15%.
• Makroskopik olaraq:
• bağırsağın divarının qalınlaşması;
• bağırsağın antemezenterik səthinin piy toxuması ilə örtülməsi;
• çözün qalınlaşması, fibrozlaşması və qısalması;
• limfa düyünlərinin böyüməsi;
• abses və fistullar (xarici və ilgəklərarası);
• selikli qişanın şişkinləşməsi, qranulomlar, dərin xətti xoralar, çatlar;
• bütün qişaların iltihabı .

 

 

Şək. Nazik bağırsağın Crohn xəstəliyinin makroskopik və endoskopik  görünüşü

 

Gedişi və ağırlaşmaları

• Crohn xəstəliyi xroniki xəstəlikdir, 3 gediş forması var:
  • təkrarlanan (kəskinləşmə - residiv və remissiya fazalarının növbələşməsi) - 75-85%;
  • uzunmüddətli remissiya - 10-20%;
  • refrakter gediş (kəskin fazanın davam etməsi) - 5%.

 

Şəkl 1. Crohn xəstəliyinin klinik gedişi (sxem)

 

• Kəskinləşmə, ağırlaşmasız və ağırlaşmış gedişli olur. Eyni yerdə və ya yeni bağırsaq seqmentlərində baş verə bilər. Residivlərin əmələgəlmə vaxtı və səbəbi dəqiq məlum deyil.  Lakin vaxt uzandıqca residivvermə ehtimalı artır. Xəstəliyin klinik gedişində aşağıdakı özəlliklər qeyd olunur:
• ilkin kəskin fazadan sonra təxminən 10-20% hallarda uzunmüddətli remissiya olur;
• təxminən 20% xəstələrdə hər il residiv baş verir;
• təxminən 60% hallarda illik təkrarlamalar və uzunmüddətli residivlər birgə rast gəlir;
• perianal zədələnmələrin residivləri 60-80% rast gəlir;
• ileal və ya ileokolik rezeksiyadan 5 il sonra residivlər 25-50%, 10 ildən sonra 35-80%, 15 ildən sonra isə 45-85% təşkil edir.

 

Ağırlaşmalar

• 20-60% xəstələrdə rast gəlir. Bağırsağın obstruksiyası və perforasiyası (fistul, abses, kəskin peritonit), anorektal ağırlaşmalar və malignizasiya kimi lokal ağırlaşmalarla yanaşı, 20-30% hallarda autoimmun və digər sistemik ağırlaşmalar rast gəlir. Malnutrisiya, artrit və dəri zədələnmələri ilk yerlərdə durur.

İntestinal ağırlaşmalar (20-60%)	Sistemik ağırlaşmaları (20-30%)
Obsrtuksiya Perforasiya (abses, daxili və xarici fistullar) Anorektal ağırlaşmalar Toksik meqakolon Karsinom	Anemiya Hepatobiliar xəstəliklər Uveit Artrit, ankilozlaşan spondilit (бехтерев xəstəliyi) Düyünlü eritem Amiloidoz Tromboembolizm Sistit Digər

 

Klinikası

Crohn xəstəliyinin klinik təzahürü prosesin lokalizasiyası, davametmə müddəti və  ağırlaşmanın xarakterindən asılı olaraq dəyişir:

• diareya - 90%;
• təkrarlanan ağrılar;
• qarında kütlə;
• qızdırma;
• anemiya;
• anorektal patologiya;
• yorğunluq;
• malnutrisiya;
• arıqlama.

• Terminal ileit üçün xarakterik əlamətlər: uzunmüddətli diareya, qarın ağrıları, ümumi zəiflik, arıqlama  və subfebril qızdırma
• Diareya ən çox rast gələn əlamətdir, adətən bağırsağın iltihabı və malabsorsiya mənşəli olur. Nəcis qansız və ya qanlı olur.
• Ağrılar adətən təkrarlanan və sancışəkilli xarakterlidir, dəqiq lokalizasiyası olmur. Qida qəbulundan sonra artır, defekasiyadan sonra azalır. Bəzən terminal ileiti kəskin appendisitdən klinik cəhətdən fərqləndirmək çətin olur.
• Uzunmüddətli Crohn xəstəliyi zamanı kor ilgək sindromu - malnutrisiya əlamətləri (arıqlama, dəmir defisitli anemiya, steatoreya, halsızlıq və s.) meydana çıxır.
• Anal nahiyənin Crohn xəstəliyində xronik yan lokalizasiyalı anal çat, fibroz poliplər, xoralar, anal fistul, pararektal abseslər müşahidə olunur. Bu əlamətlər bəzən regional ileit və kolonun obstruksiyasından illər əvvəl təzahür edir.
• Kəskin bağırsaq keçməzliyi Crohn xəstəliyinin ən çox rast gələn və təcili cərrahi əməliyyat tələb edən təhlükəli ağırlaşmasıdır. Abseslə ağırlaşma zamanı qarında kütlə və sepsis əlamətləri (yüksək hərarət, taxikardiya, taxipnoe və s.) müəyyən edilir. Abseslər spontan və ya cərrahi drenajdan sonra sağalır və ya fistullar əmələ gəlir.
• Crohn xəstəliyinə ümümi ağırlaşma əlamətləri də (malnutrisiya, artrit və dəri zədələnmələri) xarakterikdir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

• Uzinmüddətli diareya, təkrarlanan qarın ağrıları və subfebril hərarət olan xəstələrdə Crohn xəstəliyindən şübhələnmək lazımdır;
• Ailə üzvlərində və anamnezində Crohn xəstəliyi olan şəxslərdə anorektal patologiya, qarındaxili abseslər, xarici fistullar olması şübhələri daha da artırır;
• Kəskin bağırsaq keçməzliyi, bağırsaqdaxili kütlə, Crohn xəstəliyinə şübhələri artırır.

 

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi

Crohn xəstəliyinin spesifik klinik, laborator və görüntüləmə əlamətləri yoxdur. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün klinik müayinələrlə yanaşı KT/MRT, endoskopiya+biopsiya, bəzən genetik müayinələr və alınmış məlumatların differensial diaqnostik interpretasiyası lazım gəlir.

 

 

Laborator	Laborator dəyişikliklər (yüksək leykositoz, EÇS-nin artması və CRZ, anemiya, hipoalbuminemiya, steatoreya, D-ksilozanın absorbsiyasının azalması, nəcisin bakterioloji kulturu, genetik müayinələr (NOD2/CARD15 genləri)) iltihabı, prosesin ağırlıq dərəcəsini və ağırlaşmaları təyin etməyə yardım edir.
Görüntüləmə - KT /MRT	Bağırsağın divarının qalınlaşması Bağırsağın daralması Çözün infiltrasiyası Limfadenopatiya Abses(lər) Xarici və daxili fistul(lar)
Endoskopik müayinə	Endoskopik müayinə mütləq müayinədir, patoloji prosesin lokalizasiyasını, əlavə lokalizasiyaları, diaqnozun dəqiqləşdirilməsi və biopsiya materialı alınması üçün (mütləq müayinədir) aparılmalıdır. Qastroduodenoskopiya, kolonoskopiya, yeyunoskopiya, ileoskopiya (kolektomiya olunmuş xəstələrdə) və zəruri hallarda kapsul endoskopiyasi edilməlidir. Terminal ileitdə fibrokolonoskopla distal ileuma daxil olaraq biopsiya etmək mühümdür. Striktur(lar), fistul(lar) kəskin bağırsaq keçməzliyi və bağırsağın perforasiyası hadisələrinə şübhələr olduqda kapsul endoskopiyası məsləhət deyil.

 

 

Crohn xəstəliyinin diaqnostik əlamətlərinə aiddir:

• Xarakterik anamnez (uzunmüddətli diareya, təkrarlanan qarın ağrıları, özündə və ya ailə üzvlərində Crohn xəstəliyinin mövcudluğu);
• Endoskopik əlamətlər;
• KT /MRT əlamətləri;
• Bioptatda qranulomatoz iltihab əlamətləri

 

Differensial diaqnoz

Crohn xəstəliyinin diaqnostikasında uyğun lokalizasiyalı digər xəstəliklərin differensiasiyası olduqca əhəmiyyətlidir: kəskin appendisit, nazik bağırsağın vərəmi, limfoma və digər mənşəli ileitlər; Crohn xəstəliyi mənşəli koliti isə qeyri – spesifik xoralı kolit və yoğun bağırsağın adenokarsinomu ilə differensiasiya etmək lazımdır.

• Qeyri – spesifik xoralı koliti yoğun bağırsağın Crohn xəstəliyindən klinik baxımdan differensiasiya etmək bəzən çətin olur. Diareyanın nisbətən azsaylı və qansız olması, perianal patologiyalar, seqmentar zədələnmələr, transmural zədələnmələr, bağırsağın divarının və çözün qalınlaşması, böyük mukozal xoralar və çatlar, düz bağırsağın normal görünüşü, qranulomlar və biopsiya materialında xarakterik transmural qranulomatoz iltihab (patohistoloji müayinənin nəticəsi) Crohn xəstəliyi üçün xarakterikdir. Differensiasiya çətinlikləri olduqda genetik müayinələr aparılmalıdır. Az hallarda xəstələrə “Təyin olunmayan kolit” diaqnozu qoyulur.
• Kəskin appendisiti Crohn xəstəliyindən differensiasiya etmək çətindir, və əksər hallarda səhih diaqnoz əməliyyat vaxtı qoyulur. Əməliyyatönü dövrdə şübhələr yarandıqda KT faydalı ola bilər.
• Bağırsağın vərəmi mədə-bağırsaq traktının hər yerində rast gəlir. Lakin qalça bağırsağın distal hissəsi hər 2 patologiyada daha çox zədələnir. Differensiasiya çətinlikləri bu amillə və klinik oxşarlıqlarla bağlıdır. KT-nın informativliyi azdır, çünki hər 2 halda bağırsağın divarının və çözün qalınlaşması, limfadenopatiya müəyyən edilir. Differensiasiya prosesində anamnez, genetik və biopsiya materialının patohistoloji müayinələrinin nəticələri faydalı ola bilər. Lakin əksər hallarda diaqnoz bağırsağın zədələnmiş hissəsinin rezeksiyasından sonra (bağırsaq vərəmində cərrahi müalicə tövsiyə olunur) qoyulur.
• Limfom Crohn xəstəliyindən görüntüləmə (KT/MRT) əlamətləri ilə differensiasiya oluna bilər. Lakin diaqnozun verifikasiyası üçün biopsiya alınması vacibdir.
• Karsinom yalnız patomorfoloji müayinələrin nəticələri əsasında Crohn xəstəliyindən differensiasiya olunur. Bəzi xəstələrin nazik bağırsağından biopsiya üçün material götürmək mümkün olmur və ya bioptatın histoloji müayinələrinin nəticələri yanlış (yalançı müsbət və ya yalançı mənfi) olur. Belə hallarda bağırsağın zədələnmiş hissəsinin rezeksiyası vacibdir.

 

Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin təyini

Klinik praktikada Crohn xəstəliyinin ağırlıq dərəcələri ilə əlaqədar bir neçə təsnifat istifadə edilir: Crohn’s Disease Activity İndex (CDAI), Harvey – Bradshaw Index (HBI). Sadə klinik təsnifata görə xəstəliyin 4 dərəcəsi ayrıd edilir:

• Asimptomatik;
• Yüngül dərəcə - oral qidalanma rahatsızlıq vermir (diareya və ağrılar olmur), dehidratasiya, qarında ağrılar, kütlə, bağırsaq keçməzliyi, sepsis əlamətləri və arıqlama olmur;
• Orta dərəcə - oral qidalanma rahatsızlıq verir (qarında ağrılar, ürəkbulanma, qusma), hərarət, anemiya və arıqlama müşahidə olunur;
• Ağır dərəcə - qlükokortikoid və digər immunomodulyator müalicəsinə baxmayaraq, xəstələrin vəziyyətinin yaxşılaşması baş vermir və ya kaxeksiya, toksik – septik əlamətlər və cərrahi ağırlaşmalar (abses, fleqmona, kəskin peritonit, kəskin bağırsaq keçməzliyi) meydana çıxır.

 

Müalicəsi

Crohn xəstəliyinin spesifik müalicə üsulu yoxdur. Mövcud konservativ və cərrahi əməliyyat üsulları iltihabın şiddətinin və residivlərin tezliyinin azaldılmasına, remissiya vəziyyətinin uzadılmasına, ağırlaşmaların profilaktikası və müalicəsinə yönəlmişdir.

 

Konservativ müalicə tədbirləri:

• iltihabəlehinə müalicə: aminosalisilatlar (mesalazin, sulfosalazin);
• immunosupressor terapiya (azatioprin, steroid preparatları - prednizolon, hidrokortizon, budesonid);
• antibiotikoterapiya (siprofloksasin, metronidazol);
• infliximab (anti-TNFa) və
• dietik (əsirgəyici) qidalanma

 

Cərrahi müalicə

Cərrahi müalicə palliativ xarakter daşıyır, əsasən ağırlaşmalarda və konservativ müalicəyə tabe olmayan bəzi hallarda göstərişdir:

• obstruksiya (ən çox rast gələn göstərişdir);
• perforasiya (abses, daxili və xarici fistullar, kəskin peritonit);
• massiv qanaxma;
• neoplastik proseslərdən differensiasiyanın çətinlikləri (mümkünsüzlüyü).

 

Crohn xəstəliyində laparoskopik yol ilk seçimdir və aşağıdakı cərrahi əməliyyatlar aparılır:

• bağırsağın zədələnmiş hissəsinin rezeksiyası;
• strikturoplastika;
• abses(lər)in sanasiyası və drenajı.

Əməliyyatdan sonra profilaktik məqsədlə uzunmüddətli mesalazin və metronidazol istifadəsi tövsiyə olunur.

 

• Diqqət!!! Kəskin appendisit diaqnozu və ya şübhəsi ilə laparotomiya və ya laparoskopiya zamanı xəstədə Crohn xəstəliyinə şübhələr yaranarsa və kor bağırsaq iltihablı deyilsə terminal ileitə görə distal ileuma toxunmama və appendektomiya, kor bağırsaq iltihablıdırsa ileosekal rezeksiya və appendektomiya icra oluna bilər.

 

Müalicə üsulunun seçimi

Müalicə üsulunun seçimi xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinə əsaslanır:

• Yüngül və orta şiddətli iltihab prosesi zamanı konservativ müalicə təyin edilir: əsirgəyici pəhriz və mesalazin müalicəsi başlanır, müalicəyə cavab olmadıqda antibiotik əlavə edilir. Müsbət reaksiya alınmadıqda steriod preparatı təyin olunur. Müalicə yenə effektsiz olarsa anti-TNF və nəhayət son addım kimi cərrahi müalicə seçilir.

 

 

• Ağır dərəcəli Crohn xəstəliyində müalicəyə steroid və antibiotik təyini ilə başlanılır, müsbət cavab alınmadıqda anti-TNF və ya cərrahi müalicə edilir.
• Cərrahi ağırlaşmalara görə uyğun müalicə üsulu seçilir: bağırsağın obstruksiyası ilk 24 – 48 saat müddətlərində (işemiya əlamətləri yoxdursa) konservativ müalicə edilir, müalicəyə müsbət cavab olmasa cərrahi əməliyyat göstərişdir. Diffuz peritonitdə əməliyyatönü hazırlıqdan sonar təcili əməliyyat – bağırsağın zədələnmiş hissəsinin rezeksiyası və stoma qoyulması məqsədəuyğundur. Lokal peritonitlərdə antibiotikoterapiya aparılır, effekt olmazsa cərrahi əməliyyat tövsiyə edilir. Abseslər zamanı antibiotikoterapiya və perkutan drenaj, sonra bağırsağın rezeksiyası məsləhət görülür (cərrahi əməliyyat residivlərin tezliyini aşağı salır). Fistulların (daxili və xarci) ən effektiv müalicəsi azatioprin və anti-TNF preparatlarıın kombinasiyası ilə əldə edilir. Bu müalicə əksər hallarda fistulların bağlanmasına şərait yaradır. Konservativ müalicəyə cavab verməyən xəstələrdə bağırsağın fistulgəzdirici hissəsi sağlam toxuma hədlərində rezeksiya olunmalıdır.

 

 

• Perianal lokalizasiyalı Crohn xəstəliyində zədələnmənin xarakterinə uyğun müalicə üsulu seçilməlidir:
• Anal çatlarda standart konservativ müalicə aparılmalı (nəcisin durulaşdırılması, isti vannalar, nitroqliserin və ya kalsium kanalı blokatorları, məlhəm müalicəsi), effektsiz hadisələrdə yan sfinkterotomiya icra olunmalıdır;
• Perianal fistullarda müalicə üsulunun seçimi prosesin ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Yüngül dərəcəli fistullar konservativ müalicə (oral və ya lokal metronidazol, və ya siprofloksasin) edilməlidir. Ağır dərəcəli perianal fistullar zamanı konservativ və cərrahi üsulların kombinasiyası (antibiotik müalicəsi, immunosupressiya və ya anti-TNF, kövşək seton) effektli olur. Çox ağır formalarda proktektomiya icra edilməli və süni anus qoyulmalıdır.
• Anal abseslərdə antibiotik, drenaj və əmələ gələn fistulun müalicəsi aparılır.
• Anal stenozlarda dilatasiya tövsiyə edilir.
• Hemorroidlərdə konservativ müalicə tövsiyə olunur.
• Duodenal obstruksiyada ən çox stenoz və fistullar rast gəlir. Bu xəstələrdə duodenumun rezeksiyası ilə müqayisədə qastroenterostomiya daha effektlidir;
• Kolon lokalizasiyalı seqmentar obstruksiyalarda rezeksiya, geniş həcmli obstruksiyalarda kolektomiya, toksik meqakolonda isə total kolektomiya tövsiyə edilir.

 

Özət

CROHN xəstəliyi həzm traktını seqmentar əhatə edən və  bütün qatları zədələyən (transmural) qranulomatoz iltihabi xəstəlikdir. Səbəbi dəqiq məlum deyil.  Nazik bağırsağın distal hissəsinin iltihablaşması regional və ya terminal ileit də adlanır. Bəzi hallarda asimptomatik ola bilir, lakin əksər hallarda diareya və ağrılarla başlayır, uzun müddət davam edir. Kəskinləşmə və remissiya fazaları təkrarlanır,  qida azlığı,    keçməzlik, abses, fistul, ekstraintestinal ağırlaşmalar və sepsis törədə bilir. Xəstəliyin diaqnozunun dəqiqləşdirilməsi üçün klinik müayinələrlə yanaşı KT/MRT, endoskopiya+biopsiya, bəzən genetik müayinələr və digər xəstəliklərdən differensiasiya lazım gəlir. Uzunmüddətli diareya, təkrarlanan qarın ağrıları, özündə və ya ailə üzvlərində Crohn xəstəliyi, görüntüləmə üsullarından iltihab, divar qalınlaşması, bağırsaqətrafı infiltrasiya, biopsiyada qranulomatoz iltihab xarakterik əlamətləridir. Müalicə əsasən konservativdir (antibiotik, QSİƏD, steroidlər, anti-TNF). Cərrahi müalicə ağırlaşmalrda göstərişdir.

 

Nazik bağırsaq keçməzliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Suallar	Cavablar
CROHN xəstəliyi nədir?	Həzm traktının müəyyən seqmentinin bütün qatlarını əhatə edən (transmural) qranulomatoz iltihab xəstəliyi
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	ABŞ və Avropada 100 000 nəfərdən 2-9-da, Aşkenazi yəhudiləri arasında daha çox.
Hansı formaları var?	Lokalizasiyasına görə İleit İleokolit Kolit Perianal Digər seqmentlər (qida borusu, mədə, OBB və b.)   Ağırlıq dərəcəsinə görə Asimptomatik yüngül orta ağır
Səbəblər  və ya risk faktorlar hansılardır?	Dəqiq məlum deyil. Genetik, immunoloji, infeksion və ekzogen faktorlar
Patogenezi nədən ibarətdir?	Patoloji dövran: Selikli qişanın daimi zədələnməsi və immuntənzimin pozulması→ itihab→ qranulomların yaranması → zədələnmə
Proses həzm traktının daha çox hansı hissəsində rast gəlir?	Həzm traktının istənilən hissəsində - ən çox distal ileum (75-80%), anal nahiyə və kolon
Gediş xüsusiyyəti necədir?	təkrarlanan – 75-85%; uzunmüddətli remissiya – 10-20%; refrakter gediş – 5%.
Ağırlaşmaları hansılardır?	İntestinal ağırlaşmalar (20-60%) Obsrtuksiya Perforasiya (abses, daxili və xarici fistullar) Anorektal ağırlaşmalar Toksik meqakolon Karsinom   Sistemik ağırlaşmaları (20-30%) Anemiya Hepatobiliar xəstəliklər Uveit Artrit, ankilozlaşan spondilit (Бехтерев xəstəliyi) Düyünlü eritema Amiloidoz Tromboembolizm Sistit Digər
Klinik əlamətlər hansılardır?	diareya - 90%, təkrarlanan ağrılar, qarında kütlə, qızdırma, anemiya, anorektal patologiya, yorğunluq, malnutrisiya, arıqlama
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Uzunmüddətli diareya, təkrarlanan qarın ağrıları və subfebril hərarət olan; Ailə üzvlərində və anamnezində Crohn xəstəliyi olan şəxslərdə anorektal patologiya, qarındaxili abseslər, xarici fistullar olması; Kəskin bağırsaq keçməzliyi, bağırsaqdaxili kütlə, abses müəyyən edilən
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	KT/MRT, endoskopiya+biopsiya, bəzən genetik müayinələr
Laborator əlamətləri hansılardır?	Yüksək leykositoz, EÇS-nin artması və CRZ, anemiya, hipoalbuminemiya, steatoreya, D-ksilozanın absorbsiyasının azalması, nəcisin bakterioloji kulturu, genetik müayinələr (NOD2/CARD15 genləri)
Görüntüləmə əlamətləri hansılardır?	Bağırsağın divarının qalınlaşması Bağırsağın daralması Çözün infiltrasiyası Limfadenopatiya Abses(lər) Xarici və daxili fistul(lar)
Diaqnostik kriteriyaları hansılardır?	Xarakterik anamnez (uzunmüddətli diareya, təkrarlanan qarın ağrıları, özündə və ya ailə üzvlərində Crohn xəstəliyinin mövcudluğu); Endoskopik əlamətlər; KT /MRT əlamətləri; Bioptatda qranulomatoz iltihab əlamətləri.
Müalicə üsulları hansılardır?	konservativ və cərrahi
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Obstruksiya (ən çox rast gələn göstərişdir); Perforasiya (abses, daxili və xarici fistullar, kəskin peritonit); Massiv qanaxma; Neoplastik proseslərdən differensiasiyanın çətinlikləri (mümkünsüzlüyü).
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Bağırsağın zədələnmiş hissəsinin rezeksiyası; Strikturoplastika; Abses(lər)in sanasiyası və drenajı.
Xəstəliyin ən xaraketrik özəlliyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?	Crohn bədxassəli xəstəlik deyil, lakin xroniki gedişlidir.

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Zeynalov B.M., Musayev X.N.

 

Tərifi

Embrionun sarı cisimi ilə nazik bağırsağı birləşdirən vitellointestinal axarın bağırsağa yaxın hissəsinin tam bağlanmaması nəticəsində əmələ gələn həqiqi divertikuldur. Əksər hallarda klinik əlamətlər və ağılaşma törətmir, çox az hallarda qanaxma, perforasiya və digər ağırlaşmalara səbəb olur.

 

Rastgəlmə tezliyi

Meckel divertikulu üçün “2-lər qaydası” xarakterikdir.

• ən çox 2 yaşa qədər uşaqlarda müəyyən edilir;
• əhalinin 2%-də rast gəlir;
• qadın/kişi nisbəti - 2:1;
• ileosekal bucaqdan 2 feet (fut) (60-80 sm) məsafədə yerləşir;
• uzunluğu 2 düymdür (5 sm);
• xəstələrin ½-dən çoxunda 2 növ selikli qişa (nazik bağırsağın və mədənin selikli qişaları) müəyyən olunur.

Təsnifatı

Gedişinə görə

Ağırlaşmasız Ağırlaşmış (qanaxma, divertikulit, bağırsaq keçməzliyi)

 

Patogenezi

Normada embironun sarı cisimi ilə (yolk suc) nazik bağırsaq arasındakı vitellointestinal və ya omfalomezenterik axar embironal inkişafın VI həftəsində obliterasiya olunur və postnatal dövrdə onun qalığı qalmır.

Obliterasiya prosesinin pozğunluqları bəzi anomaliyaların inkişafına səbəb olur:

• Fibroz bağ – axar obliterasiya olunur, lakin yerində fibroz bağ əmələ gəlir.
• Omfalomezenterik fistul – axar obliterasiya olunmur, doğuşdan sonra göbəklə nazik bağırsaq arasında fistul əmələ gəlir.
• Meckel divertikulu – axarın nazik bağırsaq ucu obliterasiya olunmur. Nazik bağırsağın antimezenterik divarında həqiqi divertikul əmələ gəlir.
• Sistlər - axarın nazik bağırsaq və göbək ucları obliterasiya olunur, orta hissəsi isə obliterasiya olunmur, nəticədə göbək sisti və ya qarındaxili enterosistom adlanan sist formalaşır.
• Göbək cibi – axarın nazik bağırsaq ucu obliterasiya olunur, göbək ucu icə açıq qalır.

 

Patomorfologiyası

• Meckel divertikulu ileosekal bucaqdan 0,6-1,5 m məsafədə qalça bağırsaqda yerləşir.
• Nazik bağırsağın antimezenterik divarından çıxır, bəzən sərbəst çözü olur. Uzunluğu 5 sm və daha çox olur.
• Divarlarında nazik bağırsağın bütün qişaları olduğu üçün həqiqi divertikuldur.
• Selikli qişada nazik bağırsaq epiteli ilə yanaşı 50%-dən çox hallarda ektopik mədə (60%-dən çox), OBB, pankreas və yoğun bağırsaq epiteli müəyyən edilir.

 

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Meckel divertikulu əksər hallarda klinik olaraq asimptomatik və ağırlaşmasız gedişlidir. Lakin xəstələrin təxminən 4%-də ağırlaşmalar rast gəlir:

• qanaxma – 40%;
• bağırsaq keçməzliyi – 25%;
• divertikulit – 25%.

Uşaqlarda divertikulun ən çox rast gələn ağırlaşması qanaxma, böyüklərdə isə kəskin bağırsaq keçməzliyidir.

• Qanaxma divertikulun ektopik mədə mukozasının ifraz etdiyi xlorid turşusunun bağırsağın selikli qişasında törətdiyi xora(lar)dan baş verir.
• Kəskin bağırsaq keçməzliyi adətən nazik bağırsağın fibroz bağ ətrafında burulması nəticəsində əmələ gəlir. Keçməzliyin səbəbi bəzən invaginasiya, nadir hallarda divertikulun yırtıq qapısında boğulması (Lyttre yırtığı) olur.
• Divertikulitin inkişafı və klinik gedişi kəskin appendisitin klinikasına bənzərdir. Divertikulun boşluğunun tıxanması durğunluğa, boşluqdaxili hipertenziya, işemiya, iltihab və nekroza səbəb olur.

Klinikası

• Meckel divertikulu əksər hallarda (96%) simptomsuz gedişlidir, laparotomik və ya laparoskopik təftiş zamanı aşkar edilir.
• Divertikulun bu və ya digər ağır­laş­ması zamanı klinik əlamətlər (qanaxma, kəskin bağırsaq keçməzliyi, iltihab) mey­dana çıxır.
• Meckel divertikulitini klinik olaraq kəskin appendisitdən fərqləndirmək çətindir, diaqnoz bir qayda kimi laparotomiya və ya laparoskopiya zamanı qoyulur. Ona görə də kəskin appendisitlə (həmçinin kiçik çanağın digər kəskin cərrahi xəstəlikləri ilə) bağlı əməliyyatlarda, xüsusilə əməliyytdaxili dəyişikliklərlə klinik əlamətlərin uyğunsuzluğu hallarında ileosekal bucaqdan ən azı 1 m məsafə Meckel divertikuluna görə təftiş edilməlidir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallarda Meckel divertikulu ağırlaşmalarına şübhə yaranır:

• uşaqlarda və gənclərdə endoskopiyada (qastro-, kolonoskopiya) lokalizasiyası tapılmayan qanaxmalar;
• kəskin bağırsaq keçməzliyi;
• kəskin appendisitin differensial diaqnostikası prosesində.

 

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi

Meckel divertikulunun dəqiq diaqnozu laparoskopiya və ya laparotomiya zamanı qoyulur. Kontrastlı müayinələr (enteroklizis, KT) az informativdir. Mədə mukozasının təyini üçün istifadə edilən radioizotop müayinənin (Texnesium 99m, pertexnetat) həssaslığı 50%-dən azdır.

 

Diaqnostik əlamətlər

• Asimptomatik və ya simptomatik gedişli;
• Laparoskopiyada və ya laparotomiyada divertikulun aşkar olunması.

 

Müalicəsi

• Asimptomatik gedişli və təsadüfən tapılan Meckel divertikulunun ağırlaşma ehtimalı az olduğuna (4%-dən az) görə həmin insanların klinik izlənməsi məsləhətdir.
• Ağırlaşmış divertikulun əsası səviyyəsində eksiziyası və ya nazik bağırsaq seqmenti ilə birgə rezeksiyası tövsiyə edilir.

 

 

Şək. Cərrahi əməliyyat. A. Divertikulun açıq B. Laparoskopik eksiziyası

 

Özət

Meckel divertikulu embrionun sarı cisimi ilə nazik bağırsağı birləşdirən vitellointestinal axarın bağırsağa yaxın hissəsinin tam bağlanmaması nəticəsində formalaşan çıxan həqiqi divertikuldur. Əksər hallarda asimptomatikdir, laparotomik və ya laparoskopik təftiş zamanı aşkar edilir. Çox az hallarda qanaxma, divertikulit və bağırsaq keçməliyi ilə ağırlaşır. Kinik əhəmiyyəti kəskin apendisitlə diferensiasiya və səbəbi tapılmayan mədə-bağırsaq qanaxmaları ortaya çıxır. Diaqnoza bəzən KT -də və qanaxma mənbəyi axtarış vaxtı ssintiqrafiya zamanı şübhə yaranır. Laparotomiya və ya laparoskopiya ilə dəqiqləşdirilir. Müalicəsi asimptomatik hallarda izləmə, ağırlaşmlarda isə divertikulektomiyadır.

 

Meckel divertikulu üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Meckel divertikulu nədir?	Vitellointestinal axarın tam bağlanmaması nəticəsində formalaşan həqiqi divertikuldur
Əsas xüsusiyyəti?	Ən çox rast gələn mədə-bağırsaq anomaliyasıdır.
Adətən harada yerləşir ?	İleosekal bucaqdan 1-1,5 m məsafədə, antimezenterik divarda.
Həqiqi divertikuldurmu?	Bəli! Çünki bağırsaq divarının qişaları var.
Rastgəlmə tezliyi?	Təxminən autopsiyada əhalinin 2% olur.
Cins nisbəti necədir?	Kişilərdə 2 dəfə çox rast gəlinir.
Hansı yaşda simptomlar daha qabarıq olur?	Daha çox 2 yaşda. Amma digər yaşlarda da ola bilər.
Hansı  ağırlaşmaları var?	Ağırlaşmalar 4% xəstələrdə rast gəlir: qanaxma – 40% bağırsaq keçməzliyi  -25% divertikulit – 25%
Meckel divertikulitini hansı xəstəliklə differensiasiya etmək lazımdır?	Kəskin appendisitlə
Meckel divertikulunda qanaxmanın səbəbi nədir?	Divertikulun ektopik mədə mukozasından ifraz olunan turşunun törətdiyi xora.
Meckel divertikulundan qanaxmanın əlamətləri hansıdır?	Ağrısız aşağı GİS qanaxması, qarında hərəkətli kütlə əllənə bilər.
Böyüklərdə Meckel divertikulunun ən çox rast gələn ağırlaşması hansıdır?	Bağırsaq obstruksiyası
Divertukullarda neçə faiz hallarda heterotopik bağırsaq mukozası tapılır?	50%-dən yuxarı
Meckel divertikulunda ən çox tapılan  heterotopik toxuma hansıdır?	Gastrik mukoza (60%), lakin duodenal, pankreatik, kolonik mukoza da tapıla bilir.
Meckel divertikulunda “2-lər qaydası” nədir?	əhalinin 2 % də rast gəlir ən çox 2 yaşa qədər rast gəlinir qadın/kişi nisbəti -  2:1 ileosekal bucaqdan 2 feet (60-80 sm) məsafədə uzunluğu 2 düym (5 sm)  xəstələrin ½-dən çoxunda 2 növ selikli qişa olur
Meckel scan nədir?	Meckel divertikulunda ektopik qastrik mukozanın təyini üçün radioizotopla (texnesium, pertexnetat) müayinə aparılır.
Meckel divertikulunun dəqiq diaqnozu necə qoyulur?	Laparoskopiya və ya laparotomiya ilə
Təsadüfən tapılan asimptomatik Meckel divertukulunda nə etməli?	İzləmək
Qanaxma və  obstruksiya verən Meckel divertikulunun müalicəsi nədir?	Cərrahi rezeksiya, divertikulun qarşı tərəfində olan mezenterik divarın  aktiv xorası ilə bərabər nazik bağırsağın rezeksiyası
Meckel divertukulunun boğulması  ilə müşayiət olunan yırtığın adı nədir?	Lyttre yırtığı
Nəcisdə gizli qan testi pozitiv, qastro-kolonoskopiya neqativ olan xəstədə hansı patologiyanı inkar etmək lazımdır?	Nazik bağırsaq törəməsini (KT və ya enteroklizislə -kontrastlı nazik bağırsaq müayinəsi)

 

N.Y. Bayramov, Ə.M. Rüstəm, B.M. Zeynalov, X.N. Musayev

 

Tərifi

Kor ilgək və ya durğun bağırsaq sindromu nazik bağırsaqda bakteriyaların çox artması ilə (bakteriyaların miqdarı >10⁵/ml)  əlaqədar meydana çıxan  funksional pozğunluqlar (diareya, steatoreya) və malabsorbsiyadır.

Malabsorbsiya malnutrisi, sepsisis və böyrək çatmazlığı ilə nəticələnə bilir.

 

Təsnifatı

Səbəbinə görə

Cərrahi səbəbli Qeyri-cərrahi səbəbli

 

Səbəbləri

• Bağırsaqda bakteriyalarən çoxalmasına səbəb olan xəstəliklər şərti olaraq cərrahi əməliyyat tələb edən (cərrahi) və etməyən (qeyri -cərrahi)  səbəblərə ayrılır.
  • Cərrahi səbəblər:
    • Striktur;
    • Divertikul;
    • Kor bağırsaq seqmenti;
  • Qeyri-cərrahi səbəblər:
  • Durğunluq (skleroderma);
  • İmmun çatmazlıq.
  • Cərrahi korreksiya tələb edən səbəblər (striktur, kor ilgək, fistul və b.) xəstələrin ⅓-də rast gəlir.

 

Patogenezi

Normada nazik bağırsaqda bakteriyalarn miqdarı 10⁵/ml -dən az olur və aşağıdakı “antibakterial mexanizmlər” bakteriyaların bağırsaqdaxili inkişafına mane olur:

• Daimi axın (peristaltizm);
• Mioelektrik kompleks (“bağırsaq təmizlikçisi”);
• Mədənin turş mühiti ;
• Yerli immunoqlobulinlər;
• Kolointestinal reflüksün əngəllənməsi.

Bu mexanizmlərin zəifləməsi  bağırsaq daxilində bakteriyaların artmasına şərait yaradır (Şək 1). Artmış bakteriyalar bir tərəfdən qida maddələrini parçalayır, digər tərəfdən bağırsaq epitelini zədələyir, həzmin davamını və sorulmanı pozurlar. Nəticədə qida azlığı və sepsis baş verir.

 

 

Şək. 1. Durğun ilgək sindromunun patogenezi

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Başlanğıcda bağırsaqda sorulmanın pozulmasına görə malabsorbsiya əlamətləri olur, sonra malnutrisiya, sepsis və böyrək çatmazlığı kimi ağırlaşmalar inkişaf edir. Qida maddələrinin, xüsusilə yağların, vitaminlərin, karbohidratların və zülalların sorulmasının pozulması ağır qida defisitinə səbəb olur. Nəticədə orqanizmin müdafiə qabiliyyəti zəifləyir və sepsis inkişaf edir.

Su və elektrolitlərin sorulmasının azalması böyrək daşlarının və çatmazlığının inkişafı üçün şərait yaradır.

Kor ilgək sindromunun səbəbi aradan qalxarsa (qaldırılarsa) əksər hallarda xəstələrin ümumi vəziyyəti yaxşılaşır. Əks halda artmaqda davam edən sepsis xəstənin ölümünə  səbəb olur.

Ağırlaşmalar

• Malnutrisiya;
• Sepsis;
• Böyrək daşları və çatmazlığı.

 

Klinikası

Qısa ilgək sindromu sorulmanın pozulması və ağırlaşma əlamətləri (malnutrisiya, sepsis, böyrək çatmazlığı) ilə təzahür edir.

• Malabsorbsiya əlamətləri:
• Diareya;
• Steatoreya;
• Meqablastik anemiya (B₁₂ vitamini çatmazlığı);
• Bakteriyaların qida maddələrini parçalaması və epiteli zədələməsi nəticəsində sorulma zəifləyir. Bu diareyaya səbəb olur (osmotik diareya).
• Bakteriyaların öd turşularını dekonyuqasiya və dehidroksilasiya etməsi nəticəsində triqliseridlərin həlli və sorulması  pozulur,  steatoreya baş verir. 
• Bağırsaqda sorulmayan yağ turşuları ilə kalsiumun birləşməsi hipokalsiemiyanın meydana çıxmasına səbəb olur.
• Bakteriyaların B₁₂ vitaminini ifrat mənimsəməsi nəticəsində bu vitaminin çatmazlığı və ya meqablastik anemiya baş verir.
• Son olaraq arıqlama, ümumi zəiflik kimi malnutrisiya əlamətləri meydana çıxır.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Malabsorbsiya əlamətləri olan xəstələrdə kor ilgək sindromundan şübhələnmək lazımdır.

 

Dəqiqləşdirmə

Kor ilgək sinromunu dəqiqləşdirmək üçün 3 meyar vacibdir:

• Malabsorbsiya əlamətləri;
• Bağırsaqda bakteriyaların çoxalması;
• Bağırsaq patologiyası (cərrahi və digər).

 

Malabsorbsiyanı klinik və laborator müayinələrlə təsdiq (inkar) etmək olur:

• Klinik - diareya, steatoreya, arıqlama
• Laborator – B₁₂ vitamininin sorulması testi (Shilling testi), nəcisdə yağların, qanda kasliumun miqdarını təyini, D-ksiloza testi. Bu müayinələr arasında nəfəsdə nişanlanmış 14C-D-ksilozanın təyini testi ən dəqiq müayinə üsuludur.

Bağırsaq mənfəzində bakteriyaların ifrat çoxalmasını təyin etmək üçün endoskopik yolla nazik bağırsaqdan götürülmüş kültür nümunəsinin bakterioloji müayinəsi aparılmalıdır. Bakteriyaların miqdarının 10⁵/ml-dən çox olması kor ilgək sindromuna xasdır.

Nazik bağırsağın cərrahi və ya qeyri-cərrahi patologiyalarının diaqnostikası üçün KT və endoskopiya (biopsiya ilə) müayinələrinin aparılması vacibdir.

 

Səbəbin təyini

Kor ilgək sindromunun cərrahi və ya qeyri-cərrahi səbəblərinin təyini üçün KT ilk müayinə üsuludur. Göstərişə görə endoskopiya, laparoskopiya və digər müayinələr də aparıla bilər.

Diareya törədən digər səbəblərin inkarı vacibdir:

• Osmotik diareyalar;
• Sekretor diareyalar;
• İltihabi diareyalar;
• Hipermotorika.

 

Müalicə

İlk növbədə qida azlığı aradan qaldırılmalı (enteral və parenteral qidalandırma), sonra səbəbə uyğun müalicə üsulu seçilməlidir:

• Cərrahi səbəb müəyyən edildikdə mənbəni aradan qaldırmaq üçün müvafiq cərrahi əməliyyat yerinə yetirilməlidir: divertikulektomiya, fistulektomiya, kor ilgəyin, strikturun, törəmənin aradan qaldırılması və s;
• Qeyri – cərrahi mənşəli malbasorbsiyalar zamanı: etiotrop müalicə, yanaşı antibiotikoterapiya, antidiareya (oktreotid, loperamid və b.) müalicəsi və dəstək (nutritiv) müalicəsi.

 

Özət

Kor ilgək və ya durğun bağırsaq sindromu nazik bağırsaqda bakteriyaların çox artması ilə (bakteriyaların miqdarı >10⁵/ml) əlaqədar meydana çıxan funksional pozğunluqlar (diareya, steatoreya) və malabsorbsiyadır. Cərrahi (striktur, divertikul, bağırsağın kor seqmenti, fistul) və qeyri-cərrahi səbəblərlə (durğunluq, immun çatmazlıq) əlaqədar baş verə bilir. Adətən diareya və steatoreya əlamətləri ilə büruzə verir, qida azlığı olur (arıqlama, avitaminoz, anemiya və s). Diaqnostika üçün bağırsaq florası və malbasorbsiya göstəriciləri yoxlanılır, görüntüləmə müayinələri  (KT, endoskopiya) göstərişdir. Bağırsaqda bakteriyaların çoxalması, malabsorbsiya əlamətləri, bağırsaq xəstəliyinin təsdiqi və diareya törədən digər səbəblərin inkarı (osmotik, sekretor, iltihab, hipermotorika)  ilə ilə diaqnoz dəqiqləşdirlir. Müalicəsi üçün malabsorbsiya aradan qaldırıldıqdan sonra səbəbə yönəlik cərrahi və ya konservativ tədbirlər  həyata keçirilir.

 

 

Kor ilgək sindromu üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Suallar	Cavablar
Kor ilgək / durğun bağırsaq sindromu nədir?	Nazik bağırsaqda bakteriyaların çoxalması ilə (bakteriyaların miqdarı >105/ml)  əlaqədar meydana çıxan  funksional pozğunluqlar (diareya, steatoreya) və malabsorbsiya
Səbəblər və ya risk faktorları hansılardır?	Cərrahi səbəblər Striktur Divertikul Kor bağırsaq seqmenti Fistul Qeyri-cərrahi səbəblər Durğunluq (skleroderma) İmmun çatmazlıq
Patogenezi nədən ibarətdir?	Cərrahi və ya qeyri-cərrahi səbəblər → bağırsaqda “antibakterial mexanizmlər”in zəifləməsi → bakteriyaların çoxalması → bağırsaq epitelinin zədələnməsi, həzm və sorulmanın pozulması → malnutrisiya, sepsis
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Malabsorbsiya → malnutrisiya→ böyrək daşları → böyrək çatmazlığı→ sepsis
Ağırlaşmalar hansılardır?	Malnutrisiya Sepsis Böyrək daşları və yetməzliyi
Klinik əlamətlər hansılardır?	Malabsorbsiya əlamətləri: Diareya Steatoreya Meqablastik anemiya (B12 vitamini çatmazlığı) Hipokalsiemiya
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Malabsorbsiya əlamətləri olan
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	KT,  endoskopiya (biopsiya ilə), B12 vitamininin sorulması testi (Shilling testi), nəcisdə yağların, qanda kasliumun miqdarını təyini, nəfəsdə nişanlanmış 14C-D-ksilozanın təyini
Laborator əlamətləri hansılardır?	Steatoreya, Bağırsaqda bakteriya çoxalması, B12 defisiti, hipokalsiemiya
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Malabsorbsiya əlamətləri Bağırsaqda bakteriya çoxalması Bağırsaq patologiyası (cərrahi və digər)
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ (etiotrop, antibiotikoterapiya, antidiareya, nutritiv) və cərrahi
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Cərrahi səbəblər
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Müvafiq cərrahi əməliyyat : divertikul-, fistulektomiya, kor ilgəyin, strikturun, törəmənin aradan qaldırılması və s.

 

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M. Zeynalov B.M. Musayev X.N.

 

Tərifi

Qısa bağırsaq sindromu bağırsağın geniş rezeksiyalarından sonra meydana çıxan ağır dərəcəli absorbsiya pozğunluğudur (sorulma çatmazlığıdır).

Bu sindrom bağırsağın funksional çatmazlığının elə dərəcəsidir ki,  rezeksiyadan sonra qalmış bağırsaq  orqanizmə lazım  olan miqdarda  qida maddələri və suyun sorulmasını təmin etmir və dəstək müalicəsi olmadan yaşamaq mümkün olmur.

Bağırsağın malabsorbtiv çatmazlığının digər formalarına kəskin bağırsaq keçməzliyi və kor ilgək sindromu aid edilir.

 

Təsnifatı

Mərhələsinə görə

Kəskin diareya Adaptasiya Stablizasiya

 

Etiologiya

• Qısa bağırsaq sindromunun əsas səbəbi geniş həcmli rezeksiyadır.
• Geniş həcmli rezeksiyaların səbəbləri böyüklərdə massiv travma, bağırsağın iltihab xəstəlikləri, tromboz, törəmələr, uşaqlarda atreziya, nekrotik enterokolit, burulmalar və nekrozdur.

Patogenezi

• Normada NB-ın uzunluğu 5-6 m arasındadır, sorulma səthi təxminən futbol meydançasının sahəsinə yaxındır və sorulma imkanları gündəlik ehtiyacdan dəfələrlə çoxdur (gün ərzində daxil olan 10 litr mayenin 9 l-i, qida maddələrinin böyük əksəriyyəti).
• NB-ın 60-70%-ə qədəri rezeksiya olunduqda həzm defisiti qısa müddətlərdə kompensasiya olunur və ağır sorulma çatmazlığı baş vermir.
• Rezeksiyadan sonra 100-120 sm-dən az nazik bağırsaq hissəsi qaldıqda (və ya 150 sm-dən az NB və ya 75 sm-dən az kolon saxlanılarsa) sorulma səthinin kəskin azalması nəticəsində ağır dərəcəli malabsorbsiya baş verir.
• Sorulmanın kəskin azalması nəticəsində bağırsaq möhtəviyyatı və su ağır diareya səbəbindən itirilir, kəskin su-elektrolit və qida defisiti meydana çıxır. Dəstək müalicəsi olmazsa qısa müddətdə həyat üçün təhlükə yaranır.
• Geniş rezeksiyalardan, xüsusilə acı bağırsağın rezeksiyasından sonra adətən mədənin hipersekresiyası (acı bağırsaq hormonları mədənin sekresiyasını azaldır) baş verir. Nəticədə diareya və elektrolit pozğunluqları daha da dərinləşir.

 

Gedişi və ağırlaşmalar

• Şərti olaraq diareya, adaptasiya və stabilləşmə mərhələləri ayırd
• Diareya mərhələsi əməliyyatdan sonrakı ilk saatlardan başlayır, ağır diareya və mədənin hipersekresiyası ilə xarakterizə olunur. Bağırsaqdan gündəlik 2 l-dən çox möhtəviyyat itirilir, oral qidalanma kifayətsizdir, parenteral  dəstək vacibdir. Bu müddət bir neçə həftədən 3 aya qədər davam edir.
• Adaptasiya dövründə NB-ın genişlənməsi, uzanması, divarının qalınlaşması, büküşlərin hipertrofiyası, xovların uzanması və kriptlərin dərinləşməsi kimi kompensator dəyişikliklərin hesabına sorulma səthi artır, diareya nisbətən azalır. Bu mərhələ 2 ilə qədər davam edir və intravenoz dəstəklə yanaşı oral qidalandırma tələb olunur. Adaptasiya prosesində enteral yolla daxil olan qida maddələri, xüsusilə glutamin, arginin və yağ turşuları mühüm trofik rol oynayırlar. Digər tərəfdən NB-ın hormonlarının (glükogenə bənzər böyümə faktoru (GLP), insulinəbənzər böyümə faktoru (İLGF), epidermal böyümə faktoru və b.) əhəmiyyəti böyükdür.
• Stabilləşmə məhələsində NB-ın orqanizmi su və qidalarla təmin etmə imkanları yetərli səviyyəyə yaxınlaşır və bədən çəkisinin ideal çəkidən fərqi 20%-dən çox olmur. Lakin yağların sorulması tam bərpa olunmur.

Ağırlaşmalar

• Dehidratasiya
• Elektrolit pozğunluqları
• Kateter sepsisi
• Qaraciyər yetməzliyi
• Xolesistolitiaz
• Nefrolitiaz (hiperoksaluriya)
• Disbakterioz

 

Klinika və diaqnostika

Qısa bağırsaq sindromu adətən əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə ağır diareya (gündə 2 l-dən çox) əlaməti ilə təzahür edir.

Proqressiv arıqlama, steatoreya, dehidratasiya, elektrolit pozğunluqları, qanda proteinlərin miqdarının azalması, kəskin zəiflik (halsızlıq) müşahidə edilir.

Oral qidalanma yetərsizdir və diareyanı artırır.

Böyükhəcmli rezeksiyadan sonra ağır diareya və kəskin malnutrisiya əlamətləri diaqnozu dəqiqləşdirir.

 

Diaqnostik əlamətlər

Böyükhəcmli bağırsaq rezeksiyasından sonra ağır diareya və kəskin malnutrisiya

 

Müalicə

Qısa bağırsaq sindromunun müalicəsində konservativ və cərrahi tədbirlər həyata keçirilir.

Konservativ müalicə  əsasən dəstək xarakterlidir, ağırlaşmaların qarşısını almaq və adaptasiyanı gözləmək prinsipləri üzərində qurulur. Müalicə tədbirləri mərhələli şəkildə aparılır:

• İlkin mərhələdə stabilləşdirmə və həyat üçün təhlükəli ağırlaşmaların profilaktikası həyata keçirilir:
  • oral qidalandırma dayandırılır;
  • parenteral qidalar və maye verilir (25 kkal/kq/gün, lipid 1 q/kq/gün, protein vəziyyətə uyğun);
  • mədənin sekresiyasını azaltmaq üçün hidrogen körüyü (pompası) blokatorları və ya H₂ reseptorlarının blokatorları təyin edilir.
• II mərhələdə qidalandırma ilə yanaşı NB-ın adaptasiyasını təmin edən tədbirlər həyata keçirilir:
  • parenteral qidalandırma davam etdirilir;
  • tədricən oral qidalandırmaya başlanılır;
  • regenerator preparatlar: qlutamin, arginin, teduglutide (qlükogenəbənzər peptidin analoqu);
  • diareyanın azaldılması üçün: pəhriz (az osmotik və az miqdarda), hipokinetik preparatlar (loperamid, sandostatin, atropine sulfat, narkotik analgetiklər və s.), xolesteramin və b.
• III mərhələdə oral qidalanma artırılır, parenteral qidalandırma kəsilir.

Cərrahi müalicə. Klinik praktikada qısa bağırsaq sindromunun 3 növ cərrahi müalicə üsulu tətbiq olunur:

• enteroplastika – bağırsağı uzatma və ya genişləndirmə
• antiperistaltik əməliyyatlar
• nazik bağırsağın transplantasiyası

 

Enteroplastika və antiperistaltik əməliyyatlar adaptasiya baş verməyən xəstələrdə tətbiq edilir.

Cərrahi ağırlaşmalar, xüsusilə ağır qaraciyər disfunksiyası və nəzarət oluna bilməyən kateter sepsisi nazik bağırsağın transplatasiyasına göstərişlərdir.

 

Şək. 1. Nazik bağırsağı uzatma əməliyyatları

 

Özət

Qısa bağırsaq sindromu bağırsağın geniş rezeksiyalarından sonra meydana çıxan ağır dərəcəli malabsorbsiyadır (sorulma çatmazlığıdır). Adətən rezeksiyadan sonra 100-120 sm-dən az nazik bağırsaq hissəsi qaldıqda ortaya çıxr. Xəstəlik  əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə ağır diareya (gündə 2 l-dən çox) ilə təzahür edir, proqressiv arıqlama, steatoreya, dehidratasiya, elektrolit pozğunluqları, qanda proteinlərin miqdarının azlaması və kəskin zəiflik (halsızlıq) müşahidə edilir. Oral qidalanma diareyanı daha da artırır. Müalicə edilmədikdə qısa müddətdə letallığa səbəb olur. Diaqnoz klinik olaraq qoyulur - böyükhəcmli rezeksiyadan sonra ağır diareya və kəskin malnutrisiya. Müalicə mərhələləli xarakterlidir: erkən mərhələdə stabilləşdirmə, oral qidalanmanın kəsilməsi, parenteral qidalandırma və mədə sekresiyasını azaltma tədbirləri. Növbəti mərhələdə tədricən oral qidalandırma və bağırsaq regeneratorları başladılır,  sonra parenteral qidalandırma kəsilir. Cərrahi müalicə adaptasiya baş verməyən xəstələrdə (enteroplastika və ya  antiperistaltik əməliyyatlar), kateter sepsisi və qaraciyər çatmazlığı baş verən xəstələrdə göstərişdir (nazik bağırsaq transplantasiyası).

 

Nazik bağırsaq keçməzliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

 

Suallar	Cavablar
Qısa bağırsaq sindromu nədir?	Bağırsağın geniş rezeksiyalarından sonra meydana çıxan ağır dərəcəli malabsorbsiyadır
Səbəbi  və ya risk faktorları hansılardır?	Geniş həcmli rezeksiya
Patogenezi nədən ibarətdir?	Sorulma səthinin azalması → diareya → bağırsaq möhtəviyyatı və su itkisi → kəskin su-elektrolit və qida defisiti
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Diareya, adaptasiya və stabilləşmə mərhələləri ayırd  olunur
Ağırlaşmaları hansılardırr?	Dehidratasiya Elektrolit pozğunluqları Kateter sepsisi Qaraciyər çatmazlığı Xolesistolitiaz Nefrolitiaz (hiperoksaluriya) Disbakterioz
Klinik əlamətləri hansılardır?	Əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə ağır diareya, proqressiv arıqlama, steatoreya, dehidratasiya, elektrolit pozğunluqları, qanda proteinlərin miqdarının azalması, kəskin zəiflik (halsızlıq)
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Geniş bağırsaq rezeksiyalardan sonra müvafiq klinik əlamətlər müşahidə olunan
Laborator əlamətləri hansılardır?	Malnutrisiya
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Böyükhəcmli rezeksiyadan sonra ağır diareya və kəskin malnutrisiya
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ tədbirlər (dəstək xarakterli) və cərrahi
Əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Adaptasiya baş verməyən xəstələr
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Enteroplastika - bağırsağı uzatma və ya genişləndirmə Antiperistaltik əməliyyatlar Nazik bağırsağın transplantasiyası

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., B.M. Zeynalov., X.N.Musayev

 

 

Tərifi

Kəskin bağırsaq keçməzliyi möhtəviyyatın bağırsaqdan keçişinin kəskin dayanması nəticəsində meydana çıxan təcili cərrahi vəziyyətdir. Bağırsağın kəskin genişlənməsi, hipovolemiya və sepsis ilə xarakterizə olunur. Bu patoloji vəziyyət erkən müddətlərdə aradan qaldırılmadıqda ölüm ehtimalı yüksək olur.

 

Təsnifatı

Mexanizminə görə	Mexaniki obstruksiya stranqulyasiya Dinamiki paralitik (total və ya hissəvi) spastik
Səbəbinə görə	bitişmə törəmə yırtıqlar invaginasiya burulma yad cisimlər helmint invaziyası öd daşı iltihab mənşəli bağırsaq xəstəlikləri striktur hematom sistik fibroz digər
Dərəcəsinə görə	tam tıxanma hissəvi tıxanma total paralitik hissəvi paralitik
Lokalizasiyasına görə	nazik bağırsaq (proksimal və distal) yoğun bağırsaq mədə-OBB
Klinik formalar	obstruktiv hissəvi obstruktiv stranqulyasion total paralitik hissəvi paralitik (intestinal psevdoobstruksiya) ağırlaşmış (perforasiya, peritonit, sepsis və s.)

 

Səbəbləri

• NB keçməzliyinin səbəbləri 2 qrupda cəmləşir: mexaniki və dinamiki
• Mexaniki səbəblər bağırsaq mənfəzində tıxanma törətməklə, dinamiki səbəblər isə bağırsağın peristaltikasını pozmaqla möhtəviyyatın evakuasiyasına mane olurlar.
• Mexaniki BK-nin 2 növü var: obstruksion və stranqulyasion.
• Obstruksion mənfəzdaxili və ya mənfəzxarici amillər hesabına bağırsağın tıxanması və ya kənardan sıxılmasıdır.
• Obstruktiv NB keçməzliyinin səbəbləri arasında bitişmələr (60%)  və  törəmələr (20%) ilk yerləri tuturlar. NB-ın törəmələri - 3%, digərləri 17% hallarda rast gəlir. Həmçinin yad cisimlər, öd daşları, strikturlar (anastomoz, işemiya və radiason enterit mənşəli), iltihab xəstəlikləri (Crohn, vərəm, divertikulit, abses və b.), hematom, sistik fibroz və digər xəstəliklər də NB keçməzliyi törədirlər.

 

Şək. 1. Nazik bağırsaq keçməzliyinin növləri: a) sxematik təsvirlər, b) intraoperativ görünüş

 

• Strangulyasion BK zamanı həm mənfəzin sıxılması, həm də bağırsağın qan təchizinin pozulması baş verir. Yırtıqların boğulması (10%), bağırsaq seqmentinin burulması, ilgəklərin düyünlənməsi və invaginasiya strangulyasion törədirlər.
• Dinamik bağırsaq keçməzliyi paralitik və az rast gələn spastik xarakterli olur.
• Paralitik BK-də mexanik mane və digər üzvi səbəblər olmur, mənfəz sərbəstdir, lakin bağırsağın peristaltikası olmadığına (zəiflədiyinə) görə möhtəviyyatın evakuasiyası dayanır və ya zəifləyir. Keçməzliyin bu növü adətən qarındaxili əməliyyatlardan sonra, peritonitlərdə və zəhərlənmələrdə rast gəlir.
• Spastik BK nadir patoloji vəziyyətdir. Seqmentar spazm və peristaltik koordinasiyanın pozulması möhtəviyyatın keçişini əngəlləyir (ləngidir).

 

Patogenezi

Bağırsaq keçməzliyində durğunluq əsas patogenetik mexanizmdir.

Mexanik BK-də maneədən proksimal hissədə, paralitik keçməzlikdə isə bağrsaqda total olaraq durğunluq baş verir. Durğunluq möhtəviyyatın və qazların mənfəzdə toplanmasına, mənfəzdaxili hipertenziyaya və bağırsağın genişlənməsinə (divarının mexaniki gərilməsinə) səbəb olur (Şək 2). Bağırsağın mənfəzində toplanmış qazların əksər hissəsini başlanğıc dövrdə udulmuş hava, sonrakı mərhələdə isə bakterial floranın hasil etdiyi qazlar təşkil edir. 

Möhtəviyyatın və qazların toplanması ciddi yerli (bağırsaq) və ümumi  dəyişikliklərin meydana çıxmasına səbəb olur. Bu proses şərti olaraq 3 mərhələyə ayrılır:

• erkən mərhələ
• dehidratasiya mərhələsi
• toksik (peritonit və sepsis) mərhələsi
• Erkən mərhələdə bağırsağın maneəyə qarşı reaksiyası kimi hipermotorika baş verir. Peristaltik hərəkətlərin sayı və amplitudu artır. Güclü peristaltik yığılmalar mənfəzdaxili bəzi (kiçik) tıxacları distala doğru itələyir, hətta hissəvi BK zamanı möhtəviyyatın keçişinə imkan yaranır. Lakin tam tıxanmalarda möhtəviyyatın evakuasiyası dayanır, bağırsaq mənfəzində çoxlu möhtəviyyat (ximus, mədə, OBB və NB şirələri) toplanır, bağırsağın divarı gərilir. Nəticədə antiperistaltik yığılmalar, çoxsaylı qusmalar və qarın ağrıları meydana çıxır.
• Maneə aradan qalxmazsa növbəti - dehidratasiya mərhələsi başlayır:
• bağırsağın maneədən əvvəlki hissəsinin genişlənməsi
• bağırsağın maneədən əvvəlki hissəsində möhtəviyyatın toplanması və venoz staza bağlı sorulmanın zəifləməsi
• hipovolemiya (qusma və mənfəzdə toplanma nəticəsində)
• Dehidratasiya mərhələsi üçün xarakterik patologiya orqanizmdə maye itkisi və hipovolemiyadır. Bir tərəfdən qusma, digər tərəfdən isə mənfəzdaxili hipertenziya və venoz staza bağlı sorulmanın azalması, mayenin bağırsaq mənfəzində toplanması hipovolemiyaya səbəb olur (həzm prosesindən kənarda qalmış və ya təcrid olunmuş “üçüncü sahə”).
• Dehidratasiya mərhələsində adekvat müalicə aparılmadıqda septik (peritonit, sepsis) mərhələ başlayır:
• bağırsağın divarının nekrozu, perforasiyası
• bakteriyaların peritona, qana keçməsi (bakterial translokasiya)
• SİRS (sistemik iltihabi reaksiya sindromu)
• peritonit

 

 

 

 

Şək 2. Mexaniki bağırsaq keçməzliyinin patogenezi

 

 

Klinik praktikada paralitik BK-nin 3 forması daha çox rast gəlir:

• bağırsağın əməliyyatdan sonrakı parezi
• paralitik
• psevdoobstrulksiya

Laparotomiyadan sonra mədə-bağırsaq sistemində adətən müvəqqəti peristaltika zəifliyi baş verir. Cərrahi stresin törətdiyi simpatik hipertonus, bağırsağın SİRS-lə bağlı ödemi və narkotik analgetiklərin istiadəsi peristaltikanı zəiflədən önəmli mexanzimlərdir (Şək 3).

Bağırsağın parezi açıq əməliyyatlardan adətən 48-72, laparoskopik əməliyyatlardan 24-36 saat sonra aradan qalxır. İlk olaraq NB-ın (8-24 saat), sonra mədənin (12-48 saat), ən sonda isə yoğun bağırsağın (36-72 saat) peristaltikası bərpa olunur. Əməliyyatdan 72 saat sonra peristaltikanın bərpa olunmaması paralitik BK  hesab edlilir.

 

 

 

Şək  3. Əməliyyatdan sonrakı paralitik bağırsaq keçməzliyinin mexanizmləri

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Kəskin bağırsaq keçməzliyi proqressiv xəstəlikdir, qısa müddətdə dehidratasiya, peritonit və sepsis törədə bilir.  Keçməzlik  erkən aradan qalxarsa bu proseslər geriyə dönə bilər. Müalicə olunmadıqda və ya gecikmə hallarında proqressivləşir bir neçə saat və ya gün ərzində letallıq baş verir.  KBK-nin növü (mexanik, paralitik), tıxanmanın müddəti, dərəcəsi və səviyyəsi, xüsusi ilə stranqulyasiya klinik gedişə təsir edən önəmli amillərdir.

Stranqulasion və proksimal nazik BK-də patoloji proseslərin gedişi olduqca sürətlidir. Strangulyasiyada bağırsağın divarının işemik dəyişiklikləri, nekrozun və perforasiyasının sürətli inkişafı peritonitin və sepsisin erkən saatlarda başlamasına və ilk günlərdə yüksək letallığa (8-30%) səbəb olur. Proksimal BK-də mədə və OBB-ın qıcıqlanması, genişlənməsi erkən başlayır, çoxsaylı, aramsız qusmalar nəticəsində qısa müddətdə (bir neçə saat ərzində) dehidratasiya, hipovolemiya, alkaloz və şok meydana çıxır.

Yavaş proqressiv gediş adətən distal NB-ın obstruksiyası və yoğun BK-də rast gəlir. Bağırsaq genişlənməsi distal hissələrdə (maneədən əvvəl) başlayır, nazik bağırsaq və daha proskimal hissələrin genişlənməsi, qusma, dehidratasiya, bir neçə gün sonra abdominal kompartman (hipertenziya) və peritonit əlamətləri baş verir. Belə klinik gediş 2-5% letallıqla sonuclanır.

Təkrarlanan BK-də klinik əlamətlər ilkin konservativ tədbirlərdən sonra  və ya spontan aradan qalxır, lakin müəyyən müddətdən sonra yenidən baş verir. Təkrarlanan BK bir neçə, bəzən çoxsaylı təkrarlanmalardan sonra tam BK ilə nəticələnir.  Bu vəziyyət hissəvi BK, yırtıqların boğulmasının təkrarlanması halları və təkrar burulmalardan sonra rast gəlir.

 

Ağırlaşmalar

• Dehidratasiya
• Hipovolemiya, şok
• Nekroz, perforasiya
• Peritonit
• Sepsis

 

Klinika

KBK yerli və ümumi əlamətlərlə klinik təzahür edir.

• Yerli əlamətlər
  • Ağrılar
  • Qusma
  • Qaz və nəcisin xaric olmaması
  • Köp,qarının ön divarının deformasiyaları
  • Peritonit əlamətləri (gec dövrdə)
• Ümumi əlamətlər
  • Hipovolemiya (dilin quruması, dərinin soyuması, diurezin azalması taxikardiya)
  • Sepsis

Yerli və ümumi əlamətlərin meydana çıxma ardıcıllığı BK-nin növü, lokalizasiyası və mərhələsindən asılı olaraq dəyişir.

• Obstruktiv (obturasion) BK adətən 4 klassik əlamətlə üzə çıxır: qarında ağrılar, köp, qusma, qaz və nəcisin xaric olmaması. Ağrılar başlanğıcda tutmaşəkilli (tutmalararası intervalda azalır və ya tam aradan qalxır), bağırsağın divarı genişləndikcə tutmalararası interval azalır, sonda ağrılar daimi xarakter alır. Proksimal hissələrin obstruksiyası zamanı qusma erkən başlayır və tezliklə orqanizmin dehidratasiyası baş verir, maneədən distal hissədə qazların və nəcisin xaric olmasına görə köp olmur və ya zəif olur. Distal obstruksiyalarda isə qaz, nəcisin xaric olmaması və köp erkən, qusma (nəcis xarakterli qusuntu) və orqanizmin dehidratasiyası gecikmiş (5-8 gün sonra) əlamətlərdir.
• Strangulyasion BK üçün şiddətli qarın ağrıları, qarının deformasiyası və xəstənin ümumi vəziyyətinin qısa müddətlərdə pisləşməsi, çoxsaylı qusma və şok xarakterik əlamətlərdir.
• Paralitik BK-də peritonit və keçməzlik əlamətləri yanaşı olur: daimi küt və diffuz ağrılar, köp, qusma, qaz və nəcisin sərbəst xaric olmaması.  Auskultatativ bağırsaq küyləri eşidilmir.
• Peritonit-abdominal kompartman əlamətləri adətən obstruktiv və stranqulyasion BK-lərinin gec mərhələlərində ortaya çıxır: ağrılı, gərgin və köp qarın, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri, auskulatativ “qəbiristanlıq sükunəti”.

 

 

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı simtomokomplekslərin hər hansı birinin olması KBK-nə şübhə yaradır:

• obstruksiya əlamətləri: qarın ağrıları, qusma, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması
• stranqulasiya əlamətləri: şiddətli qarın ağrıları, qarının deformasiyası, çoxsaylı qusma, şok
• peritonit – abdominal kompartman əlamətləri: gərgin, şişkin və ağrılı qarın, sepsis
• paralitik BK əlamətləri: əməliyyatdan 3 gün sonra köp, qaz və nəcisin xaric olmaması

 

Dəqiqləşdirmə

KBK-nin spesifik klinik və laborator əlamətləri yoxdur. Diaqnoz klinik və görüntüləmə müayinələrinin nəticələri əsasında qoyulur. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün ilk seçim kontrastlı KT-dir.

Laborator – KBK-nin spesifik laborator əlamətləri yoxdur. Laborator göstəricilər dehidratasiya, sepsis və elektrolit disbalansına xarakterikdir:

• hematokritin artması
• leykositoz
• hipokaliemiya (qusma ilə əlaqədar hidrogen ionları itirildiyi üçün K ionları hüceyrə daxilinə keçir)
• hipoperfuziyaya bağlı laktik asidoz

USM – Diaqnostik əhəmiyyəti çox azdır, lakin köpün assitdən differensiasiyası üçün tətbiq edilə bilər. Uşaqlarda və arıq xəstələrdə invaginat, bəzi həcmli törəmələr görünür.

Rentgenoqrafiya – Əvvəllər rutin müayinə üsulu kimi geniş istifadə edilirdi. Lakin son illər KT-nin geniş tətbiqi hesabına tətbiq dairəsi məhdudlaşır. Bağırsaq ilgəklərinin genişlənməsi və maye – hava səviyyəli igəklərin görünməsi (Cloiber kasaları) xarakterikdir. Lakin bu əlamət adətən xəstəliyin gec mərhələlərində görünür.

KT – Hazırda kəskin bağırsaq keçməzliyinin diaqnostikasında standart müayinə kimi qəbul edilir. Oral və intravenoz kontrast məhlulla KT zamanı keçməzliyin olma(ma)sı, lokalizasiyası və səbəbi 90% həsasslıqla dəqiqləşdirilir. Bağırsağın genişlənməsi, maye – qaz səviyyələri, kontrast maddənin maneədən keçməməsi, maneədən distal hissənin normal və ya yaprıxmış görünməsi KBK-nin KT-ik əlamətləridir.

 

 

Differensial diaqnoz

KBK-nin bəzi təcili və qeyri-cərrahi xəstəliklərlə differensiasiyası diaqnostika prosesinin mühüm tərkib hissəsidir:

Kəskin appendisit adətən peritonit, abses, iltihab mənşəli bitişmələr kimi ağırlaşmalar  törətdikdə  KBK  əlamətləri  meydana  çıxa  bilər.  Bu  halda differensiasiya çox çətindir və diaqnoz KT və ya əməliyyat vaxtı dəqiqləşir.

Kəskin peritonit adətən paralitik BK və kompartman əlamətləri ilə büruzə verir və ya KBK gec mərhələlərdə peritonitə səbəb olur. Çox vaxt KT-ik differensial diaqnostikaya ehtiyac olmur. Çünki hər 2 halda təcili əməliyyat tələb olunur.

Stranqulyasion keçməzlik ilə kəskin pankreatiti klinik fərqləndirmək bir çox hallarda çətindir. Çünki hər 2 halda şiddətli ağrılar, qusma və şok əlamətləri qabarıqlığı ilə seçilir. Bağırsağın divarının nekrozunda da qanda α-amilaza artdığı üçün onun differensial diaqnostik əhəmiyyəti olmur. Ən önəmli müayinə KT-dır.

Kəskin qastroenterit əksər hallarda diareya və qusma ilə başlayır, sonra ağrılar  qoşulur.  Rh-ji  və  KT-ik  müayinələrdə  BK  əlamətləri  müəyyən olunmur.

Toksik meqakolon qeyri-spesifik xolalı kolitin ağırlaşmasıdır, sepsis, köp, peritonit, qanlı ishal əlamətləri ilə təzahür edir. KT-də kolon genişlənmiş vəziyyətdə görünür, lakin kontrast maddənin keçişi pozulmur.

Kəskin intestinal psevdoobstruksiya (Ogilvie sindromu) yoğun bağırsağın mexaniki tıxanma olmadan atonik genişlənməsidir. Kor bağırsağın perforasiyası  ilə  ağırlaşması  hadisələri rast  gəlir. Ekstraintestinal ağır xəstəlik (böyrək, ürək, ağciyər) və ya travma almış yataq xəstələrində müşahidə  edilir.  Aerofagiya  və  bağırsağın  motorikasının  zəifləməsi  bu sindromun inkişafına şərait yaradır. Kəskin psevdoobstruksiya adətən ağrısız köp əlamətləri ilə başlayır. Rentgenoloji daha çox sağ kolonda genişlənmə görünür, kontrastlı müayinlərədə obstruksiya müəyyən olunmur. Bu sindromun  müalicəsi  əsasən  konservativdir  (bağırsağın  stimulyasiyası, kolonoskopik dekompressiya, rektal zond).

 

Diaqnostik meyarlar:

• Klinik əlamətlər (qarında ağrılar, qusma, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması)
• KT-də obstruksiya əlamətləri (bağırsağın genişlənməsi, daralması, kontrast məhlulun maneədən keçməməsi, stranqulasiya və b.)

 

KBK-nin növü və səbəbinin təyini

KBK-nin növü və səbəbini müəyyənləşdirmək üçün klinik məlumatlarla KT-nin nəticələri birgə qiymətləndirilir. Bir sıra hallarda keçməzliyin səbəbi əməliyyat vaxtı müəyyən edilir.

Obstruktiv KBK – adətən 4 klassik əlamətlə başlayır: köp, qarında ağrılar, qusma(lar), qaz və nəcisin xaric olmaması. Proksimal obstruksiyalarda adətən köp olmur və ya zəif təzahür edir, xəstəliyin erkən mərhələsində aramsız qusma meydana çıxır. Ağrılar başlanğıcda tutmaşəkili olur və tutmalararası intervallarda azalır və ya tam aradan qalxır. Xəstəlik davam etdikcə intervalların müddəti qısalır, ağrıların intensivliyi qismən azalır, peritonit başladıqda isə davamlı xarakter alır. Erkən müddətlərdə maneədən distal hissədə toplanmış qaz və nəcis xaric olur. Bu vəziyyət diaqnostik yanlışlıqla nəticələnə bilər. Distal obstruksiyalarda əksinə, artıq erkən mərhələdə qaz və nəcis xaric olmur, qusma gecikmiş mərhələdə rast gəlir. KT müayinəsinin maneənin səbəbini və səviyyəsini müəyyən etmək imkanları çoxdur.

Stranqulasion BK üçün şiddətli qarın ağrıları, qarının ön divarının deformasiyası, asimmetriyası, həmçinin xəstənin ümumi vəziyyətinin qısa müddətdə pisləşməsi xarakterikdir. Şok, çoxsaylı qusmalar müşahidə olunur. Daimi güclü işemik ağrılar fonunda peristaltizmə bağlı sancışəkilli ağrılar və ağrılararası intervallarda ağrıların intensivliyinin azalmaması və ya qismən azalması, erkən müddətlərdə həmin intervalların itməsi stranqulasiya üçün xarakterikdir. Stranqulasiyanın gec mərhələsində peritonit əlamətləri meydana çıxır. Boğulmuş ventral yırtıqlarda (yırtığın düzəlməməsi, öskürək təkanı simptomunun olmaması, gərgin və ağrılı yırtıq kisəsi, iltihab əlamətləri) diaqnozu klinik müayinə ilə təyin etmək mümkündür. Lakin kök xəstələrdə, kiçik, xüsusilə bud və divaryanı boğulmuş yırtıqlarda, o cümlədən daxili yırtıqların boğulması hadisələrində stranqulyasion BK-nin klinik diaqnostikası xeyli çətinləşir, bir sıra hallarda isə ümumiyyətlə mümkünsüz olur. Arıq adamlarda və uşaqlarda bir çox hallarda invaginasiya, burulmalar və düyünlənmələri klinik və USM ilə təyin etmək olur (qarının asimmetriyası, ağrılı kütlə əllənməsi, USM-də bağırsağın divarının qalınlaşması). Lakin KT müayinəsi daha dəqiq, həssas və informativdir.

Paralitik BK-də peritonit və keçməzlik əlamətləri yanaşı olur: daimi küt və diffuz ağrılar, köp, qusma, qazların və nəcisin sərbəst xaric olmaması. Auskultatativ bağırsaq küyləri eşidilmir. Lakin keçməzliyin bu formasının pertitonit mənşəli funksional BK və abdominal kompartman sindromu ilə differensiasiyası çox mürəkkəbdir. Paralitik BK əlamətlərinin stimulyasiya və təmizləyici imalə(lər) ilə müvəqqəti aradan qalxması yanıldıcı ola bilər. Differensial diaqnostika üçün KT olduqca vacibdir.

Peritonit – abdominal kompartman əlamətləri adətən obstruktiv və stranqulasion BK-nin gec mərhələlərində ortaya çıxır: ağrılı, gərgin və köpmüş qarın, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri, auskulatativ “qəbiristanlıq sükunəti”. Paralitik BK-dən fərqli olaraq peritonitlə ağırlaşmış KBK zamanı KT-də obstruksiya yeri dəqiq müəyyən olunur.

 

Ağırlaşmaların diaqnostikası

• Klinik, laborator müayinələr və KT ağırlaşmalarının təyinində önəmlidir.
• Quru dil və dəri, taxikardiya, sidik ifrazının azalması, hematokritin artması dehidratasiyanın göstəriciləridir.
• Hipotoniya, laktik asidoz, soyuq dəri hipovolemiya və şok üçün xarakterikdir.
• Kompartman, peritonizm, KT-də sərbəst maye, kontrastın ekstravazasiyası, sərbəst hava perforasiyanı göstərir.

 

Müalicə

Prinsiplər

• KBK təcili xəstəlikdir, müalicə dərhal başlanılmalıdır.
• Xəstənin ümumi vəziyyətinin stabilləşdirilməsi (infuziya, dəstək müalicəsi), səbəbin (maneənin) erkən aradan qaldırılması və bağırsağın dekompressiyası əsas istiqamətlərdir.

Mexanik BK-də cərrahi, dinamik BK-də isə konservativ müalicə və əsas xəstəliyin aradan qaldırılması ön planda durur.

Müalicə üsulları

• Maneənin ləğvi
• Rezeksiya
• Boğulmanın aradan qaldırılması
• Düzəltmə (dezinvaginasiya)
• Çıxarılma (daş, askarid və s.)
• Dekompressiya
• Nazoqastral zond
• Nazointestinal intubasiya
• Qastrostoma
• Yeyunostomiya
• Laparostomiya
• İnfuziyon terapiya
• Kristalloid məhlulları (Ringer, Ringer – laktat, 0,9%-li NaCl, 5%-li qlükoza məhlulları və s.)
• Kolloid məhlulları (5 – 20%-li albumin, jelatin, dekstran məhlulları və s.)
• Dəstək müalicəsi
• Orqan və sistemlərə funksional dəstək

 

Müalicə taktikası

• KBK şübhəsi olan və diaqnoz qoyulmuş bütün xəstələrdə təcili ilkin müalicə tədbirləri ilə ümumi vəziyyət stabilləşdirilir və ardınca BK-nin növünə uyğun müalicə üsulu tətbiq edilir.
• İlkin müalicə tədbirləri adətən diaqnostik prosedurlarla paralel aparılır və səbəbdən asılı olmayaraq bütün xəstələrdə yerinə yetirilir. İlkin müalicə tədbrilərinə aşağıdakılar aiddir:
• yataq rejimi
• hipovolemiyanın aradan qaldırılması – infuziya
• bağırsağın dekompressiyası – nazoqastral zond, imalə
• ağrikəsici
• antibiotik
• göstərişə görə dəstək müalicəsi
• İlkin müalicə tədbirlərindən qısa müddət sonra stabilləşdirilən xəstələrdə

BK-nin növünə uyğun müalicə üsulu seçilir: mexanik BK - cərrahi müalicə, dinamik BK - konservativ müalicə

 

 

Şəkil 4. Kəskin bağırsaq keçməzliyində müalicə taktikası

 

• Stranqulyasion BK
• Qısamüddətli hazırlıqdan sonra xəstələr təcili əməliyyat olunmalıdır.
• Cərrahi əməliyyat üsulu stranqulyasiyanın növünə və bağırsağın həyat qabiliyyətinə görə seçilir.
• Nekroz olduqda həmin hissənin sağlam hüdudlarda rezeksiyası icra edilir.
• Peritonit olmadıqda birincili anstomoz qoyulur, əks halda stoma qoyulur. Anastomoz qoyularsa, anastomoz qoruyucu vasitələr istifadə olunur. Bağırsağın dekompressiyası tövsiyə edilir.
• Obstruktiv BK
• Xəstənin ümumi vəziyyəti stabilləşdikdən sonra bir neçə saat ərzində cərrahi əməliyyat nəzərdə tutulmalıdır.
• Cərrahi əməliyyat üsulu obstruksiyaedici səbəbə görə seçilir. Əməliyyat vaxtı bağırsağın dekompressiyası vacibdir.
• Konservativ tədbirlər (nazoqastral zond, imalə, prokinetiklər, endoskopiya və s.) çox az hallarda (erkən postoperativ keçməzlik, təkrarlanan bitişmə mənşəli BK, radiasion enterit, Crohn xəstəliyi, divertikulit, peritoneal karsinomatoz və b.) tövsiyə olunur.

 

• Bağırsaq seqmentinin invaginasiyası
• Diaqnostik və müalicə tədbirləri eyni zamanda aparılmalıdır. Uşaqlarda peritonit əlamətləri yoxdursa ilk seçim pnevmokolon, imalə və ya kontrastlı irriqoqrafiyadır. Bu fayda verərsə xəstə xəstələr həkim nəzarətində saxlanılmalıdır.
• Pnevmokolon fayda vermirsə və ya peritonit əlamətləri varsa cərrahi əməliyyat göstərişdir. Laparoskopik və ya açıq üsulla dezinvaginasiya və ya rezeksiya edilir. Cərrahi əməliyyat üsulu invaginasiyanın əmələgəlmə vaxtı və bağırsağın həyat qabiliyyətini saxlaması səviyyəsinə görə seçilir. Bağırsağın həyat qabiliyyəti saxlanıldıqda dezinvaginasiya, əks hallarda, o cümlədən şübhəli vəziyyətlərdə sağlam hüdudlarda rezeksiya icra edilməlidir.
• Hissəvi obstruksiya
• İlkin müalicə tədbirləri ilə xəstə stabilləşdirilməli və bağırsaq fəaliyyətinin bərpası izlənilməlir.
• BK aradan qalxmazsa və ya bir neçə gün ərzində təkrarlanarsa cərrahi əməliyyat edilməlidir.
• Postoperativ parez
• Əksər xəstələrdə yetərli ağrısızlaşdırma, erkən aktivləşdirmə, su – elektrolit balansının korreksiyası və yüngül prokinetiklər (metklopamid) 48-72 saat ərzində bağırsaq fəaliyyətinin bərpasına səbəb olur.
• 72 saatdan çox davam edən parezə paralitik BK kimi yanaşılmalı və konservativ müalicə edilməlidir.
• Paralitik BK
• Paralitik BK-nin müalicə tədbirlərinə əsas xəstəliyin aradan qaldırılması və konservativ müalicə aiddir.
• Konservativ müalicə tədbirlərinə elektrolitlərin korreksiyası, bağırsağın stimulyasiyası (prokinetik infuziyası – neostiqmin 2 mg/saat), nazoqastral zond, rektal zond, kolonoskopik dekompressiya, ödem əleyhinə müalicə (albumin, diuretik) aiddir.
• Abdominal kompartman olarsa laparostomiya icra edilir.
• İntestinal psevdoobstruksiya
• Müalicə əsasən konservativ və kolonoskopik yolladır.
• İlkin tədbirlərə (aktivləşdirmə, nazoqastral zond, infuziya, elektrolit korreksiyası) əlavə olaraq imalə edilir və rektal boru qoyulur. Bu tədbirlər faydasız olduqda prokinetik infuziyası (neostiqmin 2 mg/saat) başladılır. Klinik effekt əldə edilmədikdə və ya kor bağırsağın diametri 12 sm-dən çoxdursa, təcili kolonoskopik dekompressiya olunmalıdır. Kolonoskopik dekompressiya 70 – 90% hallarda effektli olur, lakin 10 – 30% hadisələrdə residiv baş verir. Perforasiya və peritonit təcili əməliyyata – total kolektomiya və ileostomiya əməliyyatına göstərişdir.

 

Özət

Kəskin bağırsaq keçməzliyi möhtəviyyatın bağırsaqdan keçişinin kəskin dayanması nəticəsində meydana çıxan təcili cərrahi vəziyyətdir. Mənfəzi daraldan mexaniki (bitişmələr, törəmə, yırtıqlar, invaginasiya, burulma, yad cisimlər, helmint invaziyası, öd daşı, bağırsağın iltihabixəstəlikləri, strikturlar, hematom və s.) və dinamiki səbəblərdən (spastik, paralitik) baş verə bilir. Xəstəlik adətən kəskin başlayır və proqressiv gedişli olur, erkən mərhələdə ağrılar, qusma ön planda olur, növbəti, dehidratasiya mərhələsində hipovolemiya əlamətləri ortaya çıxır, ardınca sepsis, kompartman mərhələsi başlayır. Müalicə olunmazsa ölüm baş verir. Klassik olaraq 4 klinik forması qeyd edilir. Mənfəzin mexaniki tutulması ilə xarakterizə olan obstruktiv forma adətən 4 klassik əlamətlə başlayır (köp, qarında ağrılar, qusma, qaz və nəcisin xaric olmaması), dehidratasiya və sepsis mərhələsi bir neçə saat (proksimal keçməzlik) və gün (distal keçməzlik) çəkə bilir. Bağırsağın mexaniki tutulması və işemiya-nekrozu ilə xarakterizə olunan stranqulasion  keçməlik şiddətli qarın ağrıları və çoxsaylı qusma ilə başlayır, qarının ön divarının deformasiyası və asimmetriyası görünür, qısa müddətdə dehidratasiya, şok və bağırsaq nekrozuna bağlı sepsis meydana gəlir. Bağırsağın total hipotoniyası ilə xarakterizə olunan paralitik  keçməzlik adətən peritonit və zəhərlənmələrdə rast gəlir, daimi küt və diffuz ağrılar, köp, qusma, qaz və nəcisin sərbəst xaric olmaması ilə büruzə verir. Obstruktiv və stranqulyasion keçməzliklərin gec mərhələlərində kompartman sindromunda ağrılı, gərgin və köpmüş qarın, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri ön planda durur. Kəskin bağırsaq keçməzliyinin diaqnzou adətən klinik  qoyulur, KT ilə dəqiqləşdirlir, qarında ağrılar, qusma, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması ilə yanaşı görüntüləmə müayinələrində obstruksiya əlamətləri (bağırsağın genişlənməsi, daralması, kontrast məhlulun maneədən keçməməsi, stranqulasiya və b.) xarakterikdir. KT ilə həm də keçməzliyin səbəbini təyin etmək mümükün olur. Bağırsaq keçməzliyinin müalicəsi təcili başladılır, stabilləşdirilmə tədbirləri ilə yanaşı səbəbin (maneənin) aradan qaldırılması və bağırsağın dekompressiyası üçün təcili  cərrahi müalicə mütləqdir. Göstərişə görə endoskopik müalicə üsulları da aparıla bilir.

 

 

Nazik bağırsaq keçməzliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Nazik bağırsaq obstruksiyası nədir?	Bağırsaq möhtəviyyatının keçişinin mexaniki çətinləşməsi
Nazik bağırsaq obstruksiyasının ən çox rast gələn səbəbləri hansılardır?	Bitişmə Yırtıq Törəmə
Nazik bağırsaq obstruksiyasının digər səbəbləri hansılardır?	Öd daşı İnvaginasiya Burulma Xarici kompressiya Yuxarı çöz arteriyası  sindromu Bezoar Bağırsaq divarının hematomu Abses Divertikulit Crohn xəstəliyi Radiasion enterit Annular pankreas Meckel divertikulu Striktur
Yuxarı çöz arteriyası sindromu nədir?	Onikibarmaq bağırsaq  yuxarı çöz arteriyası ilə aorta arasında sıxılır, bağırsaq keçməzliyi baş verir.
Nazik bağırsaq keçməzliyində xəstənin vəziyyətini ağırlaşdıran proseslər hansılardır?	Güclü ağrılar, dehidratasiya, bağırsağın nekrozu və sepsis
Simptomları hansılardır?	Qarında sancışəkilli ağrılar, ürəkbulanma və qusma, köp, qaz və nəcis çıxmaması, artmış bağırsaq küyləri
Nazik bağırsaq obstruksiyasında hansı laborator testlər yoxlanılır?	Qanın ümumi analizi, sidiyin ümumi analizi, elektrolitlər
Proksimal və distal bağırsaq keçməzliyi arasında sərhəd hansıdır?	İleosekal bucaq
Proksimal ilə distal bağırsaq keçməzliyinin fərqləri hansılardır?	Proksimal keçməlikdə güclü ağrılar, erkən qusmalar və sorulmanın pozulmasına görə erkən dövrdə dehidratasiya və şok olur
Proksimal nazik bağırsaq obstruksiyasında hansı klassik elektrolit və turşu-qələvi pozulması var?	Hipovolemik hipoxloremik hipokalemiya, alkaloz
Nazik bağırsaq obstruksiyasında ilk növbədə hansı klinik olaraq  inkar edilməlidir?	Boğulmuş yırtıq və qarındaxili bitişmələr
Nazik bağırsaq obstruksiyasında  əsas radioloji əlamət hansıdır?	Genişlənmiş nazik bağırsaq ilgəkləri, hava-maye səviyyəsi
Tam nazik bağırsaq obstruksiyası nədir?	Bağırsaq mənfəzinin tam tıxanması, kontrastın distala keçməməsi və kolonda qaz olmaması
Tam nazik bağırsaq obstruksiyasının təhlükəsi nədir?	İlgəklərin stranqulyasiyası və bağırsaq nekrozu
Hissəvi nazik bağırsaq obstruksiyası nədir?	Tam olmayan tıxanma, kontrast hissəvi keçir, qaz və nəcis xaric olur.
Hansı müayinə ilə tam və hissəvi bağırsaq keçməzliyini differensiasiya etmək olar?	Oral kontrastla tam qarın boşluğu KT
Nazik bağırsaq obsrtuksiyası olan xəstələrdə ilkin müalicə hansılardır?	Oral qidalanmanın kəsilməsi, NQZ,  infuziya, Folley kateteri
Tam nazik bağırsaq obstruksiyasında əsas müalicə?	Laparotomiya və səbəbin aradan qaldırılması
Hissəvi nazik bağırsaq obsrtuksiyasında müalicə?	Əvvəl konservativ müalicə və müşahidə, sonra göstərişə görə cərrahi əməliyyat.
Əməliyyat vaxtı obstruksiyanın yeri necə müəyyən olunur?	Genişlənmiş bağırsaq ilgəyinin boş ilgəklə sərhəddi
Crohn xəstəliyində cərrahi əməliyyata ən çox göstəriş hansıdır?	Nazik bağırsaq obstruksiyası
Xəstədə tam nazik bağırsaq obstruksiyası varsa qaz və maye xaric ola bilərmi?	Bəli, obstruksiyadan distaldan  qaz və maye xaric ola bilər
Nazik bağırsaq rezeksiyasından sonra mezenterik defekti bağlamaq nə üçün lazımdır?	Daxili yırtığın qarşısını almaq üçün
Antikoaqulyant  qəbul edən xəstədə  bağırsaq obstruksiyasının səbəbi nə ola bilər?	Bağırsaq divarının hematomu
Böyüklərdə nazik bağırsaq obstruksiyasının ən çox rast gələn səbəbi nədir?	Əməliyyatdan sonrakı bitşmələr
Uşaqlarda nazik bağırsaq obstruksiyasının ən çox rast gələn səbəbi nədir?	Yırtıqlar
Nazik bağırsaq obstruksiyasında strangulyasiyanın əlamətləri hansılardır?	Güclü və davam edən ağrılar, şok,  hematomezis, peritoneal əlamətlər, hərarət, portal venada, bağırsaq divarında və ya qarında sərbəst hava, damarları kontrast tutmayan ilgək, asidoz
Hissəvi nazik bağırsaq obstruksiyasında əməliyyata göstərişə səbəb olan klinik əlamətlər hansılardır?	Leykositlərin sayının artımı, qızdırma, taxikardiya, qarın ağrıları
Hissəvi nazik bağırsaq obstruksiyasında əməliyyata mütləq göstəriş nədir?	Peritoneal əlamətlər, Rh- ji sərbəst hava
Nazik bağırsaq obstruksiyasını ifadə edən klassik deyim hansıdır?	“Günəşin tam batmasını və ya tam  çıxmasını gözləmə”
Paralitik bağırsaq keçməzliyini hansı xəstəliklərlə  differensiasiya etmək lazımdır ?	Qarın əməliyyatından sonrakı ileus (adətən 3-5 gün ərzində aradan qalxır) Elektrolit pozulmaları (hipokaliemiya çox rast gəlir) Dərmanlar  (antixolinergik, narkotik) İltihab xəstəlikləri (intraabdominal abses, peritonit, sepsis, şok) Onurğanın zədələnmələri Retroperitoneal hemorragiya

N.Y.Bayramov, Ə.Rüstəm, B.M.Zeynalov, X.N.Musayev

 

SİNDROMLAR

• Kor ilgək (durğun bağırsaq) sindromu
• Qısa bağırsaq sindromu
• Bağırsaq keçməzliyi sindromu

XƏSTƏLİKƏR

• Divertikul (divertikulyoz)
• Travmalar
• İltihab xəstəlikləri
  • Crohn xəstəliyi
  • Vərəm
  • İersinioz enteriti
  • Perforasiya
  • Digər iltihab xəstəlikləri
• Fistul
• Vaskulyar xəstəliklər
• Sistoz xəstəlikləri (qaz sistləri)
• Törəmələr
  • Xoşxassəli:
    • Poliplər
    • Leyomioma
    • Lipoma
    • Neyrofibroma
  • Bədxassəli:
    • Adenokarsinoma
    • Limfoma
    • Qastrointestinal stromalar
    • Metastatik törəmələr
    • Karsinoid törəmələr

 

MÜAYİNƏLƏR

• Klinik
• Ağrılar
• Ürəkbulanma
• Köp
• Qusma
• Diareya
• Qaz və nəcisin xaric olmaması
• Melena
• Kütlə əllənməsi
• Laborator
  • Genetik (Crohn xəstəliyi)
  • Anticisimlər (Çoliak xəstəliyi)
  • Absorbasiya testləri (Shilling testi, D-ksiloza testi və s.)
  • Möhtəviyyatın kulturası
  • Digər
• Görüntüləmə
• USM
• Rentgenoloji
• KT
• MRT
• Endoskopiya - intestinoskopiya, tək və ikibalonlu enteroskopiya, kapsul endoskopiyası
• Videolaparoskopiya
• Biopsiya

 

Nazik bağırsağın cərrahi xəstəliklərinə diaqnostik yanaşma

Prinsip

NB-ın müayinələrində  təcili və üzvi xəstəliklər ilk planda tutulmalı və digər cərrahi abdominal patologiyalarla differensial diaqnostikaya geniş yer ayrılmalıdır.

Şübhə

• Qarında ağrılar, diareya, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması,ürəkbulanma, qusma və melena şikayətləri ilə müraciət edən xəstələrdə NB-ın cərrahi xəstəliklərinə şübhə yaranmalıdır.

 

 

Şəkil 1. NB-ın I pillə müayinəsinin nəticələri

 

I pillə müayinələr

• Bu mərhələdə məqsəd NB-ın kəskin cərrahi xəstəlikləri və böyük kütlələrin (törəmələr, divar qalınlaşması) olma(ma)sını araşdırmaqdır.
• Bunun üçün geniş klinik müayinələr, kontrastlı KT və nəcisin ümumi analizi aparılmalıdır.
• Bu müayinələrin nəticələri müxtəlif ola bilər (şək. 1.)

Birinci nəticə - NB mənşəli kəskin cərrahi xəstəlik aşkar edilir və səbəbi müəyyən olunur (məsələn, kəskin bağırsaq keçməzliyi, mezenterial tromboz, Mekkel divertikulu,  Crohn xəstəliyi, fistul(lar), qaz sistləri və b.). Bu zaman xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi laborator müayinələrlə müəyyənləşdirilir və  müalicə qərarı verilir.

• İkinci nəticə - NB patologiyası müəyyən olunur. Lakin xəstəliyin təbiəti və ağırlıq dərəcəsini dəqiqləşdirmək mümkün olmur (məsələn, mezenterial tromboza yüksək şübhə - NB-ın və çözünün lokal və ya diffuz qalınlaşması, KT zamanı səbəbi müəyyən edilməyən NB keçməzliyi, abdominal abses, NB-ın törəməsi və s.). Bu hallarda II pillə müayinələri zəruri olur.
• Üçüncü nəticə - NB-ın patologiyası müəyyən edilmir. Lakin klinik şübhə  yüksəkdir (məsələn,  qastroduodenoskopiya və ya kolonoskopiya zamanı yeri tapılmayan qanaxmalar, səbəbi müəyyən edilməyən diareya, qusma və s.). Belə hallarda II pillə müayinələrə ehtiyac yaranır.

 

 

Şəkil 2. NB-ın II pillə müayinəsinin nəticələri

 

II pillə müayinələr

• Bu mərhələdə məqsəd NB-ın xəstəliyinin təbiətinin dəqiqləşdirilməsi və ya inkar edilməsidir. Ilk seçim müayinəsi enteroskopiyadır.  O, tək və ya cüt balon enteroskopiyası və ya kapsul endoskopiyası ilə aparıla bilər. Enteroskopiya daha faydalıdır. Çünki biopsiya alınması imkanı var. 
• Enteroskopiya müayinəsinin bir neçə nəticəsi ola bilər (Şəkil 2.)
• Birinci nəticə - enteroskopiya ilə diaqnoz dəqiqləşir.
• İkinci nəticə - enteroskopiyada patologiya müəyyən edilmir və ya mümkün olmur. Lakin əvvəlki müayinədə NB patologiyası aşkar edilmişdir. Bu halda invaziv III pillə müayinələri aparılmalıdır.
• Üçüncü nəticə - endoskopiyada patologiya müəyyən edilmir və əvvəlki müayinədə NB-ın üzvi dəyişiklikləri görünməmişdir. Bu zaman müayinə prosesi davam etdirilməli və digər xəstəliklər araşdırılmalıdır.

 

III pillə müayinələr

• Məqsəd əvvəlki mərhələlərdə NB-ın dəqiqləşdirilməyən patologiyasının diaqnozunu və ya onun ağırlıq dərəcəsini müəyyən etməkdir. Bunun üçün invaziv diaqnostika üsulları (diaqnostik laparoskopiya, diaqnostik laparotomiya, əməliyyatdaxili enteroskopiya) tətbiq olunmalıdır.
• Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi (damar invaziyası, trombozun dərəcəsi və s.) və patologiyanın lokalizasiyasını (qanaxmanın mənbəyini) dəqiqləşdirmək üçün angioqrafiya aparıla bilər. Crohn xəstəliyi və Çeliak xəstəliyini spesifik genetik testlərlə təsdiq (inkar) etmək mümkündür.

   

NB-da icra olunan cərrahi əməliyyatlar

• Rezeksiya
• Perforasiya dəliyi və travmatik yaraların tikilməsi
• İlesotoma
• Peksiyalar
• Transpozisiyalar
• Transplantasiya

 

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

• Qanaxma
• Anastomoz tutarsızlığı
• Striktur(lar)
• Fistul(lar)
• Qısa bağırsaq sindromu
• Bitişmə xəstəliyi və bağırsaq keçməzliyi

 

Nazik bağırsağın müayinələri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova

 

Suallar	Cavablar
Hansı əlamətlər nazik bağırsaq xəstəliyinə şübhə yaradır?	Qarında ağrı, diareya, köp, qaz və nəcisin çıxmaması, qusma və melena
Hansı sindromlarını bilirsiniz?	Keçməzlik, kor ilgək və qısa bağırsaq sindromları
Keçməzlik nə deməkdir?	Möhtəviyyat keçişinin çətinləşməsi
Kor ilgək nə deməkdir?	Bağırsaq seqmentində durğunluq və bakteriyaların artması
Qısa bağırsaq nə deməkdir?	Rezeksiya nəticəsində bağırsaq uzunluğunun minimum səviyyədən az qalması
İlk olaraq hansı xəstəlikləri axtarmaq lazımdır?	Təcili və üzvi xəstəlikləri
İlk olaraq hansı müayinələri aparmaq lazımdır?	Klinik, nəcis analizi və KT

 

N.Y.Bayramov, Ə.Rüstəm

 

ANATOMİYASI

 

Sərhədlər

• Nazik bağırsaq (NB) həzm traktının mədə ilə yoğun bağırsaq arasındakı hissəsidir. Pilordan başlayır və kor bağırsaqda bitir.

 

Ölçülər

• Uzunluğu 5-6 m, diametri 2-4 sm, mukoza səthinin sahəsi 200-500 m² (təxminən futbol meydançasının sahəsinə yaxın, müqayisə üçün bədən səthinin sahəsi təxminən 2 m², ağciyərlərin alveollarının ümumi sahəsi 50 m²-dir. )

 

Hissələr

• Nazik bağırsaq 3 hissəyə ayrılır:
  • 12bb -20 sm
  • Acı bağırsaq – 2-2,5 m
  • Qalça bağırsaq– 3-3,5 m
• 12bb ilə acı bağırsağın sərhədi Treitz bağıdır.
• Acı bağırsaq ilə qalça bağırsaq arasında kəskin sərhəd yoxdur. Lakin qalça bağırsağın diametri nisbətən kiçik, divarı daha incə, damar qövsləri xeyli çox və mürəkkəb, qövsdən bağırsağa gedən düz arteriyalar qısa, mukozanın büküşləri isə daha incə və seyrəkdir.
• NB-ın 2/5-ni acı, 3/5-nü isə qalça bağırsaq təşkil edir.
• Acı bağırsaq periton boşluğunun sol hissəsində, qalça bağırsaq isə çanaqda və periton boşluğunun sağ hissəsində yerləşir.
• NB çöz vasitəsi ilə qarının arxa divarına təsbit olunur.

 

Arterial qan təchizi

• Yuxarı çöz arteriyası. NB arterial qanı yuxarı çöz arteriyasından alır. Arteriyanın şaxələri arasındakı əlaqələr sayəsində qövslər əmələ gəlir.
• Acı bağırsaqda adətən geniş və 2-3 mərtəbəli qövslər, qalça bağırsaqda isə sıx və daha çox mərtəbəli qövslər olur. Sonuncu qövsdən çıxan arteriya şaxələri düz istiqamətdə bağırsağa çatır və 2 şaxəyə ayrılaraq ön və arxa divarlara daxil olur.

 

Venoz qanın qayıdışı

• Yuxarı çöz venası. Venalar arteriyaları izləyir, venoz qanı yuxarı çöz venasına və qapı venasına daşıyırlar.

 

Limfa axını

• Geniş limfa damarları makroskopik görünürlər. Həmin damarlar limfanı çöz limfa düyünlərinə daşıyır.

 

İnnervasiya

• NB-ın innervasiyasında dominant rolu öz sinir kələfləri oynayır (selikaltı Meissner və əzələarası Auerbach sinir kələfləri).
• Sinir kələflərində 4 növ neyron olur (motor, sekretor, sensor və kommunikant) və onların 4 qrup mediatorları mövcuddur: xolinergik, adrenergik, serotonergik və peptidergik (xolesistokinin, VİP, somatostatin, neyrotenzin, enkefalin, qalanin, P substansiyası).
• Meissner kələfi sekresiya və absorbsiyanı, Auerbach kələfi isə motorikanı tənzimləyir.
• Azan sinirin şaxələri və simpatik sinirlər bu kələflər vasitəsi ilə təsir edirlər.

 

Histologiya

• NB-ın divarı 4 qatdan ibarətdir:
  • selikli
  • selikaltı
  • əzələ
  • seroz
• Selikli qişa epitel, xüsusi qişa və mukozanın əzələ qatından ibarətdir.
• Epitel qatı büküşlər, xovlar və mikroxovlarla (enterositlərin kiprikləri) zəngindir. Absorbsiya səthi onların hesabına 160-200 dəfə artır və 200-500 m²-ə çatır.
• Xovlar 1 mm diametrli və uzunluqlu mukozal çıxıntılardır, üzərində epitel qatı, mərkəzində damarlar və əzələlər olur. Əsasən absorbsiyanı həyata keçirirlər. Kriptlər epitel qatının selikaltı qata qabarmasıdır, üzəri epitellə örtülüdür, əsasən sekresiyanı təmin edirlər.
• Epitel qatında aşağıdakı hüceyrələr var:
  • Enterositlər – absorbsiyanı həyata keçirirər
  • Goblet hüceyrələri – selik ifraz edirlər
  • Panet hüceyrələri – kriptlərdə yerləşir, lizosim, TNF, kriptidin sintez edir və immuntetdə mühüm rol oynayırlar
  • M hüceyrələri – limfoid hüceyrələri əhatə edirlər
  • Endokrin (APUD və digər) hüceyrələr – hormonlar sintez edirər.
• Xüsusi qişa - kövşək toxuma və limfa toxumasından ibarətdir (MALT)
• Mukozanın əzələ qatı selikli qişanı selikaltı əsasdan ayıran zərif qatıdır, selikli qişanın hərəkiliyini təmin edir.
• Epitel qatın yüksək regenerator qabiliyyəti hesabına 5-6 gün ərzində epitel örtüyü yenilənir. Xovlarda regenerasiya adətən dibdən zirvəyə doğru baş verir. Enterositlər ximusla, xüsusilə qlutaminlə  qidalanırlar.
• Selikaltı əsas (qat)- birləşdirici toxumadan ibarətdir, bağırsağın divarının ən sərt qatıdır, qan damarları, sinir lifləri və Meissner qanqlionları ilə zəngindir. Anastomoz qoyularkən tikişər mütləq bu qatdan keçməlidir.
• Əzələ qatı - daxildə sirkulyar, xaricdə isə boylama saya əzələlərdən təşkil olunmuşdur. Əzələ lifləri arasında Auerbach (mienterik) sinir kələfləri yerləşir. Bu qat bağırsağın peristaltikasını təmin edir.
• Seroz qat - visseral peritonun nazik bağırsağı örtən səhifəsidir, bağırsağın mezenterik kənardan başqa bütün xarici səthini örtür.

 

 

FİZİOLOGİYASI

 

• NB-ın funksiyaları aşağıdakılardır:
• Həzm
  • absorbsiya
  • sekresiya
  • parçalama - deqradasiya
  • motorika
• Müdafiə
• Endokrin

 

Həzm funksiyası

• NB-da dəmir və Ca ionlarından başqa digər mikroelementlərin və qida maddələrinin əksəriyyətinin həlli və sorulması başa çatır. Bu, sekresiya, parçalama, absorbsiya və motorika kimi proseslərin hesabına baş verir.
• NB-ın əsas həzm funksiyası absorbsiyadır. Suyun böyük hissəsi (90%), karbohidratlar, yağ, zülal, mikroelementlər, vitaminlər tamamilə sorulur, yoğun bağırsağa yalnız sorulmayan maddələr və su keçir. Absorbsiya əsas etibarı ilə xovlarda gedir.
• Sekresiya və deqradasiya. Pankreatik enzimlərlə yanaşı bağırsağın öz enzimlərinin təsiri ilə qidaların divaryanı və mənfəzdaxili degradasiyası prosesi həyata keçir. Kriptlərdə sekresiya baş verir, xovlararası sahələrdə isə membranyanı (divaryanı) həzm həyata keçirilir.
• Motorika qidaların parçalanmasının və sorulmasının ardıcıl davam etməsinə xidmət edən prosesdir.  NB-da prinsipal olaraq 2 növ hərəkətlilik olur: peristaltik və tonik-ossilyator. Peristaltika möhtəviyyatın irəli qovulmasına, ossilyasiya isə qarışdırılmasına xidmət edir. Azan sinir, xolesistokinin və motilin bağırsaq peristaltikasını artırır, simpatik stimulyasiya isə azaldır.
• Intestinal sinir kələflərinin (Auerbach) və hormonların hesabına sekresiya və sorulma prosesləri arasındakı tarazlıq tənzimlənir.

 

 

Qoruma

• NB-ın epitelinin mexanik səd (baryer) rolu ilə yanaşı mukozanın limfa toxuması (MALT), kriptlərin Panet hüceyrələri orqanizmin mikrorqanizmlərdən və toksinlərdən qorunmasında müstəsna əhəmiyyət kəsb edir. Limfatik hüceyrələri örtən M hüceyrələr və İgA sintez edən hüceyrələr də mikroblara qarşı müdafiə yaradırlar.

 

Endokrin

• NB orqanizmin ən boyük endokrin üzvlərindəndir. Selikli qişada səpələnmiş çoxsaylı endokrin hüceyrələr aşağıdakı hormonları sintez edirlər:
  • Xolesistokinin – 12bb-da və acı bağırsaqda I hüceyrələr tərəfindən amin turşuların və yağların təsiri ilə sintez olunur. Bu hormon öd kisəsini yığır, Oddi sfinkterini boşaldır, pankreasın enzim sekresiyasını artırır, bağırsaq peristaltikasını artırır
  • Enteroglükaqon – NB və kolonun L hüceyrələri tərəfindən öd turşularının və yağların təsiri ilə sintez olunur. Antiinsulyar təsir göstərir;
  • Qastrointestinal peptid (QİP) – 12bb və acı bağırsağın K hüceyrələri tərəfindən monosaxaridlər, amin turşular və yağların təsiri ilə sintez olunur. QİP mədədə turşu və pepsinogen sintezini azaldır, mədənin peristaltikasını zəiflədir, lakin insulin sintezini artırır;
  • Qastrin – mədə, 12bb və MAV-ın G hüceyrələri tərəfindən vaqal stimulyasiya və mənfəzdaxili zülaların təsiri ilə sintez olunur. Mədədə xlorid turşusunun sintezini və qan təchizini artırır;
  • Motilin – 12bb-ın M hüceyrələr tərəfindən vaqal stimulyasiya və xlorid turşusunun təsiri ilə sintez olunur. Ac vaxtı miqrator peristaltizmi başladır. Mədənin motorikasında önəmli rol oynayır;
  • Sekretin – 12bb-ın S hüceyrələri tərəfindən xlorid turşusu, amin turşuları və öd turşularının təsiri ilə sintez olunur. Pankreasdan su və bikarbonat ifrazını artırır, mədənin sekresiyasını və motorikasını azaldır;
  • Somatostatin – NB-ın və MAV-in D hüceyrələri tərəfindən xlorid turşusu, amin turşuları və yağların təsiri ilə sinteiz olunur. Bağırsağın ekzokrin və endokrin funksiyalarını tormozlayır, onun qan təchizini azaldır;
  • Vazoaktiv intestinal peptid (VİP) – NB-ın və MAV-in F hüceyrələri tərəfindən vaqal implusların təsiri ilə sintez olunur. Pankreasın və NB-ın  sekresiyasını, həmçinin qan təchizini artırır;
  • İnsulinəbənzər hormon – ileumda sintez olunur.

 

Nazik bağırsağın anatomiyası və fiziologiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Qəhrəmanova

 

Anatomiya

Nazik bağırsaqlar hansılardır?	Onikibarmaq bağırsaq, acı və qalça bağırsaqlar
Onikibarmaq bağırsağın  uzunluğu nə qədərdir?	Təxminən 12 inç, buna görə də ona Onikibarmaq bağırsaq (duodenum) deyilir.
Duodenumun bitdiyi və yeyunumun başlandığı yer haradır?	Treytz bağı
Nazik bağırsaqların uzunluğu nə qədərdir?	Təxminən 5-6 metr
Nazik bağırsağın qan təchizatı hardandır?	Yuxarı çöz arteriyası
Nazik bağırsağın mukoza səthinin sahəsi nə qədərdir?	Təxminən 200-500 m2 (təxminən futbol meydançasının sahəsinə yaxın)
Bağırsaq səthinin bu qədər böyük olmasının səbəbi və əhəmiyyəti nədir?	Büküşlər, xovlar və kirpiklər sorulma sahəni 160-200 dəfə artırır.
Acı və qalça bağırsaqlar arasında əsas anatomik fərqlər hansılardır?	Acı bağırsaqda - düz damarlar uzun,   böyük büküşlər, qalın divar Qalça bağırsaqda - düz damarlar qısa, incə büküşlər, nazik divar

 

 Fiziologiya

Nazik bağırsaqların funksiyaları hansılardır?	Həzm,  absorbsiya, endokrin və qoruma
Nazik bağırsaqlardan hansı maddələr sorulur?	Karbohidratların, zülalların və yağların hamısı, suyun 90%-i, vitaminlər, minerallar.
Onikibarmaq bağırsaqdan nə sorulur?	Vitaminlər, dəmir və digər mikroelementlər
Terminal ileumdan nə sorulur?	B12 vitamini, öd turşuları, yağ turşuları
Nazik bağırsaqda qorumanı həyata keçirən hansılardır?	Epitel, Paneth hüceyrələri, sekretor IgA və MALT