• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B. Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• Sayek İ. Sayek Temel Cerrahi 1-2. 4-cü baskı, 2016, Güneş Tıp Kitabevleri.
• Topçubaşov M.A. Xüsusi cərrahlıq. Bakı, 1979
• UpToDate, http://www.uptodate.com

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

 

Yoğun bağırsağın burulması

 

Yoğun bağırsaq seqmentinin öz müsariqəsi ətrafında dönməsidir. Burulma öz-özündən düzələ bilir. Əksər hallarda isə bağırsaq obstruksiyası yaradaraq stranqulyasiya, qanqrena və perforasiya törədir. Burulma yoğun bağırsağın hərəkətli hissəsində qeyd edilir:

• S-vari bağırsaq - 60-75%
• Kor bağırsaq – 20-35%
• Köndələn çənbər bağırsaq- 3-5%

Klinika

Triada xarakterikdir:

• Qarında kəskin ağrı (ilk vaxtlar tutmaşəkilli)
• Köp
• Bağırsaq peristaltikasının itməsi

Gecikmiş əlamətlər:

• Qızdırma
• Üşütmə
• Ürəkbulanma
• Qusma
• Hipotenziya –şok
• Peritonit əlamətləri

 

Diaqnostika

• Anamnez
• Klinik müayinə
• Görüntüləmə üsulları:
• Ümumi Rg-qrafiya-bağırsağın “avtomobil şinası” və ya “kofe dənəsi” şəklində genişlənməsi (70-90%)
• Kontrastlı Rg-müayinə - “quş dimdiyi” əlaməti
• KT- “burulğan” simptomu, nekroz əlaməti (pnevmatoz)
• Endoskopiya – spiralşəkilli daralma

 

Təsnifatı

• Lokalizasiyasına görə: S-vari, kor və köndələn çənbər
• Əmələgəlmə mexanizminə görə: bağırsağın boylama oxu ətrafında burulma, köndələn ox ətrafında burulma
• Gedişinə görə: qanqrena olmadan və qanqrena ilə

 

Müalicəsi

İrriqoskopiya və kolonoskopiya müayinəsindən sonra 70-90% hallarda uğurlu detorsiya baş verə bilər, ancaq residiv riski 50%-dən çoxdur. Burulma düzəldikdən sonra xəstə evə yazılmadan cərrahi əməliyyat aparılır. Peritonit əlamətləri varsa və detorsiya etmək mümkün deyilsə təcili cərrahi müdaxilə icra edilir. Lokalizasiyasına və bağırsağın həyat qabiliyyətinə uyğun olaraq müdaxilə üsulları seçilir:

• Detorsiya və peksiya
• Rezeksiya və 1-cili anastomoz
• Rezeksiya və stoma

Əməliyyatdan sonra letallıq bağırsağın həyat qabiliyyəti qalırsa 3-12%, qanqrena olduqda isə 10-20% təşkil edir.

 

Yoğun bağırsaq burulması üzrə suallar

N.Y.Bayramov, Ş.Ə.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Yoğun bağırsaq burulması nədir?	Yoğun bağırsaq seqmentinin öz müsariqəsi ətrafında dönməsidir
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	S-vari bağırsaq - 60-75% Kor bağırsaq – 20-35% Köndələn çənbər bağırsaq- 3-5%
Hansı klinik formaları var?	S-vari; Kor; Köndələn çənbər bağırsaq;
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Burulma öz-özünə düzələ bilər, lakin əksər hallarda isə ağırlaşmalarla müşahidə olunur.
Ağırlaşmaları nələrdir?	Stranqulyasiya; Qanqrena; Perforasiya;
Xarakterik triada:	Qarında kəskin ağrı (ilk vaxtlar tutmaşəkilli); Köp; Bağırsaq peristaltikasının itməsi;
Gecikmiş klinik əlamətləri hansılardır?	Qızdırma; Üşütmə; Ürəkbulanma; Qusma; Hipotenziya – şok; Peritonit əlamətləri;
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Anamnez; Klinik müayinə; Ümumi Rentgenqrafiya; Kontrastlı Rentgenqrafiya; KT; Endoskopiya;
Laborator əlamətləri nələrdir?	Spesifik əlaməti yoxdur
Görüntüləmə əlamətləri nələrdir?	Ümumi Rentgenqrafiya – bağırsağın “avtomobil şinası” və ya “kofe dənəsi” şəklində genişlənməsi; Kontrastlı Rentgenqrafiya – “quş dimdiyi” əlaməti; KT – “burulğan” simptomu, nekroz əlaməti (pnevmatoz); Endoskopiya – spiralşəkilli daralma;
Müalicə üsulları hansılardır?	İrriqoskopiya və kolonoskopiya müayinəsindən sonra əksərən detorsiya; Cərrahi;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Kolonoskopiya ilə detorsiya; Peritonit əlamətləri; detorsiyanın mümkün olmaması;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Lokalizasiyasına və bağırsağın həyat qabiliyyətinə uyğun olaraq: Detorsiya və peksiya; Rezeksiya və 1-cili anastomoz; Rezeksiya və stoma;
Proqnozu nədir?	Əməliyyatdan sonra letallıq bağırsağın həyat qabiliyyəti qalırsa 3-12%, qanqrena olduqda isə 10-20% təşkil edir.

 

Psevdomembranoz (klostridial) kolit

Antibiotikoterapiyadan sonra meydana gəlir. Antibiotik yoğun bağırsaq bakteriya populyasiyasını dəyişərək Clostridium difficille – nin artıb çoxalmasına səbəb olur. Bu bakteriyanın ifraz etdiyi Avə B toksinləri yoğun bağırsaq selikli qişasını məhv edir və iltihabi proses törədir.

 

Klinika

• Diarreya
• Qarında ağrı
• Halsızlıq
• İştahsızlıq
• Subfebril temperatur
• Ürəkbulanma

 

Diaqnostika

• Anamnez
• Klinik müayinə
• Laborator:
• Nəcisdə Clostridium diffisile-ə xas A və B toksinlərinin təyini ( sitotoksik koproloji test, ELİSA, PZR)
• Leykositoz, kreatinin, albumin
• Rektoromanoskopiya və ya fibrosiqmoidoskopiya- 75-80% diaqnoz qoyulur. Xarakterik 2-10 mm diametrli sarı rəngli düyünlər aşkar edilir.
• Ümumi Rg-qrafiya –selikli qişanın qalınlaşması, qaustrasiyanın itməsi, toksik meqakolon, perforasiya
• KT-diarreya olmadıqda belə diaqnoz qoymağa imkan verir.

 

Differensial diaqnostika:

• Xoralı kolit
• İnfeksion kolit
• Divertikulyoz
• İşemik kolit

 

Müalicə

Ağırlaşma olmayan hallarda konservativ müalicə:

• Metronidazol 3x250-500mq –daxilə
• Vankomisin 4x125-250mq –daxilə
• Rifaksimin 3x200mq-daxilə

Cərrahi müalicə - kolektomiya ileostomiya ilə (bütün xəstələrdə)

Əməliyyata göstərişlər:

• Fulminant gediş
• Toksik dilatasiya
• Perforasiya
• Konservativ müalicənin effektsizliyi

 

Psevdomembranoz kolit – Antibiotiklərə bağlı kolit (klostridial kolit) üzrə suallar

N.Y.Bayramov, Ş.Ə.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Psevdomembranoz kolit nədir?	Antibiotikoterapiyadan sonra meydana gələn kolit
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?
Hansı klinik formaları var?
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Antibiotik qəbulu; Antidepressant, PPİ qəbulu; Şişəleyhinə dərmanlar (Metotreksat) Hemolitik – uremik sindrom; Intestinal işemiya; Xroniki böyrək çatmazlığı;
Patogenezi nədən ibarətdir?	Antibiotik → yoğun bağırs aq mikroflorasının dəyişməsi → Clostridium difficille artması → A və B toksinlərin artması → yoğun bağırsaq selikli qişasının zədələnməsi → iltihab
Gediş xüsusiyyəti necədir?
Ağırlaşmaları nələrdir?	Fulminant kolit; Toksik meqakolon; Perforasiya;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Diarreya; Qarında ağrı; Halsızlıq; İştahsızlıq; Subfebril temperatur; Ürəkbulanma;
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Son 3 ayda antibiotik almış xəstələrdə; Hospitalizasiya zamanı və ya 48 saat sonra yaranan diarreyası olan xəstələrdə;
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Anamnez; Klinik müayinə; Nəcisin analizi (sitotoksik koproloji test, ELİSA, PZR); Rektoromanoskopiya və ya fibrosiqmoidoskopiya; Ümumi Rentgenqrafiya; KT;
Laborator əlamətləri nələrdir?	Nəcisdə A və B toksinlərinin təyini; Leykositoz, kreatinin, albumin;
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	Rektoromanoskopiya və ya fibrosiqmoidoskopiya - Xarakterik 2-10 mm diametrli sarı rəngli düyünlər aşkar edilir; Ümumi Rentgenqrafiya – selikli qişanın qalınlaşması, qaustrasiyanın itməsi, toksik meqakolon, perforasiya;
Digər müayinələrdə nə tapılır?
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?
Müalicə üsulları hansılardır?	Ağırlaşma olmayan hallarda: Konservativ müalicə - Metronidazol, Vankomisin, Rifaksimin; Cərrahi müalicə;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Fulminant gediş; Toksik dilatasiya; Perforasiya; Konservativ müalicənin effektsizliyi;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	İleostomiya ilə kolektomiya
Proqnozu nədir?
Xəstəliyin ən xaraketrik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?

 

Meqakolon

Suallar	Cavablar
Meqakolon nədir?	Yoğun bağırsağın dilatasiyası, uzanması və hipertrofiyalaşmasıdır
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	Az rast gəlinir
Hansı klinik formaları var?	Kəskin - psevdoobstruksiya; Xronik; Toksik;
Xronik meqakolonun hansı klinik formaları var?	Anadangəlmə; Qazanılma;
Qazanılma xronik meqakolonun səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Nevroloji səbəblər: Çaqas, Parkinson, miotonik distrofiya, diabetik neyropatiya, onurğa beyni zədələnmələri; Sistem xəstəlikləri: skleroderma, dermatomiozit, sistem lupus eritematozu; Xroniki psevdoobstruksiya;
Patogenezi nədən ibarətdir?	Uzunmüddətli bağırsaq motorikasının pozulması
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Anadangəlmə - klinik əlamətlər 1 yaşdan əvvəl başlayır; Qazanılma - klinik əlamətlər 10 yaşdan sonra başlayır;
Ağırlaşmaları nələrdir?	Perforasiya və peritonit
Klinik əlamətləri hansılardır?	Qəbizlik
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Fiziki müayinələr; Kontrastlı Rh-qrafiya; Kontrastlı KT; Kolonoskopiya və biopsiya; Histoloji müayinə - səbəbin təyini;
Laborator əlamətləri nələrdir?
Görüntüləmə əlamətləri nələrdir?
Digər müayinələrdə nə tapılır?	Palpasiyada – gərgin qarın; Digital müayinədə - bərk nəcis kütləsi;
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ (laksatiflər, infuzion terapiya və s.); Cərrahi;
Əməliyyata göstərişlər  nələrdir?	Konservativ terapiyanın effektsizliyi; Ağırlaşmalar;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	İliorektal anastomoz qoymaqla total kolektomiya; Ileostoma qoymaqla total proktokolektomiya; Ileoanal anastomoz qoymaqla total proktokolektomiya;
Proqnozu nədir?	Perforasiya riski 3%-ə qədərdir
Xəstəliyin ən xaraketrik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?

 

Kolon psevdoobstruksiyası

Suallar	Cavablar
Kolon psevdoobstruksiyası nədir?	Mexaniki obstruksiya olmadığı halda kolonun massiv dilatasiyası ilə müşahidə edilən funksional xəstəlikdir
Hansı klinik formaları var?	Kəskin - Ogilvie sindromu; Xroniki;
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	Çox nadir hallarda rast gəlinir
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Keçirilmiş əməliyyatlar; Spinal kord zədələnmələri; Qocalıq; Yanaşı xəstəliklər – nevroloji, renal, respirator, hipotireoz; Elektrolit balansının pozulması; Dərman maddələrinin qəbulu (narkotik, antidepressant, fenotiazin, antiparkinson, anestetik və s.);
Patogenezi nədən ibarətdir?	Simpatik innervasiyanın artması, parasimpatik innervasiyanın azalması
Gediş xüsusiyyəti necədir?
Ağırlaşmaları nələrdir?	Perforasiya və peritonit
Klinik əlamətləri hansılardır?	Abdominal ağrı; Ürəkbulanma və qusma; Qəbizlik; Qızdırma;
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Klinik əlamətləri olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Fiziki müayinələr; Kontrastlı R-qrafiya; Kontrastlı KT; Kolonoskopiya; Qanda elektrolitlərin təyini;
Laborator əlamətləri nələrdir?	Hiponatriemiya, hipokaliemiya
Görüntüləmə əlamətləri nələrdir?	Əsasən sağ və köndələn çənbər bağırsaqda diffuz dilatasiya (sekal diametr  ̴ 12-14 sm)
Digər müayinələrdə nə tapılır?	Palpasiyada – qarında gərginlik; Auskultasiyada – bağırsaq küylərinin azalması və ya tam itməsi;
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?
Müalicə üsulları hansılardır?	Dərman qəbulunun dayandırılması; Konservativ; Kolonoskopik dekompressiya; Cərrahi;
Konservativ müalicə	Bağırsaq peristaltikasının artırılması – Metoklopramid, Sizaprid, Eritromisin, Neostiqmin; Infuzion terapiya;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Işemiya; Perforasiya; Peritonit;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Sağ hemikolektomiya; Stomanın qoyulması;
Proqnozu nədir?	Perforasiya baş verdikdə ölüm riski 40%-ə qədər artır
Xəstəliyin ən xaraketrik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?

Toksik meqakolon

Suallar	Cavablar
Toksik meqakolon nədir?	Kəskin toksiki kolit fonunda kolonun dilatasiyasıdır
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?
Hansı klinik formaları var?	Total və seqmentar
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Kolit – ulserativ, işemik, infeksion, radiasyon, psevdomembranoz və s;
Patogenezi nədən ibarətdir?
Gediş xüsusiyyəti necədir?
Ağırlaşmaları nələrdir?	Perforasiya və peritonit
Klinik əlamətləri hansılardır?	Qızdırma; Abdominal ağrı və gərginlik; Taxikardiya; Dehidratasiya;
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Qanın ümumi analizi; Kolonoskopiya və biopsiya; Histoloji müayinə; Kontrastlı R-qrafiya; USM; Kontrast KT; Kolonoskopiya;
Laborator əlamətləri nələrdir?	Iltihab əlamətləri – EÇS-in artması, leykositoz, CRP-nin artması
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	Köndələn çənbər bağırsaq diametri >6 sm; Kolon haustrlarının itməsi, “barmaq izi” simptomu; Bağırsaq mənfəzində yumşaq toxuma kütlələri – psevdopoliplər; Seqmnetal divar nazikləşməsi; İntrapritoneal sərbəst hava;
Digər müayinələrdə nə tapılır?
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Radioloji müayinədə köndələn çənbər bağırsaq diametri >6 sm; Qızdırma (>38.5°C), taxikardiya (120 v/dəq), leykositoz (>10.5 x 10 3/µL) və ya anemiya; Dehidratasiya, huş pozulmaları, elektrolit pozulmaları və ya hipotenziya;
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ – infuzion, antibiotik, steroidlər; Nazoqastral zond qoyulması; Cərrahi;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Peforasiya; Massiv hemorragiya; 24-72 saatlıq konservativ terapiyanın effektsizliyi - toksikozun artması, dilatasiyanın artması;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Kolektomiya
Proqnozu nədir?	Perforasiyanın inkişafı ölüm riskini artırır
Xəstəliyin ən xaraketrik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?

Bağırsaq endometriozu

Suallar	Cavablar
Endometrioz nədir?	Normal endometrium qişasının digər nahiyələrə implantasiyası
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	Endometriozların 5-12%-ni bağırsaq endometriozu təşkil edir
Klinik əlamətləri hansılardır?	Bəzən asimptomatik; Pelvik və abdominal ağrı – menstruasiya dövründə; Qəbizlik və ya diarreya; Dismenorreya; Rektal qanaxma; Nadir hallarda qızdırma;
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Laparoskopiya; MRT; USM; Kolonoskopiya; Transrektal USM; Qanda CA-125-in təyini (>35 U/ml);
Müalicə üsulları hansılardır?	Müşahidə - asimptomatik hallarda; Konservativ – simptomatik, hormonal; Cərrahi;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Bir neçə orqana invaziyanın olması; Konservativ müalicənin effektsizliyi;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Endometrioz düyünlərin xaric olunması, lazım gələrsə bağırsağın seqmental rezeksiyası

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

Kolon kanseri

 

Tərifi

Yoğun bağırsağın bəd xassəli törəmələrinin əksəriyyəti (90%-dən çoxu) selikli qişadan inkişaf edən adenokarsinomalardır, karsinoidlər və digər mezenximal törəmələr az rast gəlinir.

 

Rastgəlməsi

Kolorektal xərçəng rastgəlmə tezliyinə görə kişilərdə 3-cü yeri (prostat və ağciyər xərçəngindən sonra), qadınlarda isə ikinci yeri (süd vəzi xərçəngindən sonra) tutur. 40 yaşa qədər insanlarda 5-8% hallarda rast gəlir, 50 yaşdan sonra isə tezliyi artır.

 

Təsnifatı

Yerləşməsinə görə	Kolon (kor bağırsaq, qalxan, köndələn, enən, S-vari bağırsaq)  Düz bağırsaq (proksimal, orta və distal)
Mərhələsinə görə	TNM (I-IV mərhələlər) Duke (A, B, C, D), Astler-Coller
Diferensasiya dərəcəsinə görə	Aşağı Orta Yüksək
Makroskopik	Polipoid İnfiltrativ Qarışıq
Sayına görə	Tək yerdə Bir neçə yerdə (sinxron)
Klinik təzahürünə görə	Asimptomatik Simptomatik Ağırlaşma əlamətləri ilə
Ağırlaşmasına görə	Ağırlaşmamış Ağırlaşmış (keçməzlik, qanaxma, perforasiya və s)
Risk faktorlarına görə	İrsi Qazanılma Polip malignizasiyası Bağırsaq xəstəliyi fonunda inkişaf edən Dietə bağlı Digər
İnkişaf vaxtına və yerinə görə	Birincili Sinxron (eyni vaxtda iki və ya daha çox yerdə olan) Metaxron (sonradan başqa yerdə tapılan) Residiv (eyni yerdə təkrarlayan)

 

Etiologiyası və patogenezi

 

Risk faktorları

• İrsi xəstəliklər (polipoz sindromlar, qeyri-polipoz sindrom)
• Qazanılmış (poliplər, iltihabi xəstəliklər, yağlı qidalar)

 

Riski azaldan amillər

• lifli qidalar
• qeyri-steroid iltihabəlehinə dərmanlr
• fiziki aktivlik

 

Patogenezi

Digər xərçənglər kimi yoğun bağırsaq kanserinin patogenezi dəqiq məlum deyil.

• Klassik olaraq kolon kanserinin əksəriyyətinin (80%) polip-kanser mərhələləri üzrə inkişaf etdiyi ehtimal olunur: əvvəlcə ilkin mutasiya nəticəsində polip əmələ gəlir, sonrakı mutasiyalar isə polipi malginizasiyaya uğradır və kanser inkşaf edir.
• Onkogenlərdə və tumor-supressor genlərdəki mutasiyalar kolon kanserinin meydana gəlməsinə səbəb olur.
• Kolon kanserlərində genetik mutasiyaları 2 qrupda cəmləşdirmək olar: irsi və qazanılma.
• İrsi və ya anadangəlmə genetik mutasiyalar ya bağırsaqda polip törədir və müəyyən yaşdan sonra kolon kanseri meydana gəlir (məsələn andangəlmə polipoz sindromlar), ya da polip əmələ gəlmədən kanser ortaya çıxır. Bu genetik xəstəliklərə ailəvi adenomatoz polipozis sindromu (APC gen mutasiyası), anadangəlmə qeyri-polipoz kolorektal kanser (MSH2 və MLH1, MSH6 mutasiyaları), Peutz-Jegher sindromu (LKB1/STK1 mutasiyası), ailəvi juvenil polipozu (SMAD4/DPC mutasiyası) aid edilir. İrsi mutasiyaları olanlarda adətən 35-40 yaşından sonra 15-100% hallarada kolorektal kanser inkişaf edir (adenomatoz polipozisdə və qeyri-polipoz sindromlarda 100%). Genetik xəstəliklər kolon kanserinin səbəbləri arasında 10-15% təşkil edir.
• Qazanılmış mutasiyalar kolon kanserinin 80-85%-ində rast gəlir. Bunlara kolon polipləri, iltihabi bağırsaq xəstılikləri və diet aid edilir. Kolon poliplərinin əksəriyyəti, xüsusən də adenomatoz poliplərin malignizasiya ehtimalı yüksəkdir. Kron xəstəliyi və 10 ildən çox davam edən xoralı kolit kanser riskini artırır. Yağlı dietlə qidalananlarda kolon kanseri daha çox rast gəlir və bunun öd turşularının mukozaya birbaşa və ya yağların kolon florasına təsiri ilə əlaqəli olduğu ehtimal edilir.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Digər kanserlər kimi kolon kanseri də proqressiv xəstəlik sayılır. Selikli qişadan başlayan proses 3 yolla yayıla bilir: yerli olaraq divar boyunca, qatlarına və ətraf orqanlara, limfatik yolla və hematogen (portal qanla qaraciyərə və digər orqanlara).

 

Mərhələsi

Məhələnin təyini üçün Duke, Astler-Coller və TNM klassifikasiyaları var və TNM klasssifikasiyası daha geniş yayılmışdır.

TNM klassifikasiyasında törəmənin divar dəriniliynə invaziyası (T), limfatik düyünlərə yayılma (N) və uzaq metastazlar (M) əsas götürülür (Şəkil 2). Qısaca olaraq:

• 1-ci mərhələdə törəmə əzələ qatını keçmir – T1-2, N0, M0 (5 illik yaşam 90%)
• 2-ci məhələdə törəmə əzələ qatını keçir, ətraf toxumalara keçə bilir, lakin limfa yayılımı yoxdur – T3-4, N0,M0 (5 illik yaşam 60-80%)
• 3-cü mərhələdə limfa düyünlərinə yayılır – T1-4, N1-3, M0(5 illik yaşam 60%)
• 4-cü mərhələdə uzaq metastazlar verir – T1-4, N1-3, M1 (5 illik yaşam 10-40%).

Kolon kanserinin mərhələsi ilə klinik biruzəsi və ağırlaşmaları arasında paralellik həmişə olmasa da, törəmə irəlilədikcə ağırlaşma ehtimalı da artır. Qanaxma, keçməzlik, perforasiya və abses ən çox rast gələn ağırlaşmalardandır.

 

Ağırlaşmaları

• Qanaxma
• Keçməzlik
• Perforasiya

 

Klinikası

Kolon kanserlərinin klinik biruzəsində törəmənin lokalizasiyası və mərhələsi önəmli rol oynayır. Adətən 3 formada biruzə verirlər:

• Asimptomatik – adətən rutin kolonoskopiyada tapılır. Bu hal daha çox erkən mərhələdəki törəmələrdə rastlanılır.
• Bağırsaq və qarın əlamətləri ilə - bağırsaq fəaliyyətində dəyişik əlamətləri (qəbzlik, diarreya, köp, diskomfort və s), qarında ağrı və qarında kütlə.
• Ağırlaşma əlamətləri – qanaxma, anemiya, keçməzlik, qarındaxili abses və peritonit əlamətləri. Sağtərəfli törəmələrdə qanaxma (gizli qanaxma, hematokeziya, anemiya), soltərəfli törəmələrdə isə keçməzlik daha çox rast gəlir. Sol kolonun mənfəzi daha kiçik olduğuna və möhtəviyyatı daha qatı olduğuna görə keçməzliyə daha çox meyillidir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallarda kolon kanserindən şübhələnmək lazımdır:

• 50 yaşından yuxarı olanlar (ildə bir dəfə kolonoskopiya lazımdır)
• Nəcisdə gizli qan müsbət olanlar
• Bağırsaq fəaliyyətində dəyişmə (diarreya, qəbzlik)
• Bağırsaq qanaxması
• Bağırsaq keçməzliyi
• Bağırsaq perforasiyası
• Ailədə kolon kanseri
• Əvvəllər kolon kanseri
• Bağırsaq polipi, polipozu, Kron və xoralı koliti olanlar
• KT-də bağırsaqda törəmə, divar qalınlaşması tapılan xəstələr
• Digər.

 

Dəqiqləşdirmə

Kolon kanserinin dəqiqləşdiriliməsi üçün standart metod kolonoskopiya və biopsiyadır. Kolonoskopiya törəmənin yerini, sayını, ölçüsünü dəqiqləşdirə bilir və biopsiya etməyə imkan verir.

Diaqnostik əlamətləri:

• Asimptomatik və ya ağrı, diarreya, keçməzlik, qanaxma və s. əlamətlər
• Kolonoskopiyada kütlə
• Biopsiyada bəd xassəli törəmə

Mərhələnin təyini

Mərhələni təyin etmək üçün törəmənin divara və ətraf orqanlara invaziyasını, limfatik düyünlərə və uzaq orqanlara yayılmasını müəyyənləşdirmək lazımdır.

• Klinik mərhələnin (əməliyyatönü) təyini üçün endoskopik –USM, KT/MRTvə göstərişə görə PET-KT istifadə edilir.
• Törəmənin divara invaziyasını təyin etmək üçün ən həssas üsul endoskopik USM-dir.
• Limfatik düyünlərə yayılmanı müəyyənləşdirmək üçün düz bağırsaq kanserində MRT, kolon kanserində isə MRT və ya KT tətbiq edilir.
• Uzaq metastazların təyini üçün standart olaraq qarın boşluğu və döş qəfəsi KT aparılır. Bəzi hallarda pozitron emission tomoqrafiya (PET) da tətbiq edilə bilər.
• Cərrahi mərhələnin (intraoperativ və patoloji) təyini əməliyyatdan sonar çıxarılan bağırsağın və limfa düyünlərinin müayinəsi ilə həyata keçirilir.

 

 

Müalicəsi

Prinsip

Həm kolon və həm də düz bağırsaq kanserlərində törəməni radikal çıxartmaq əsas prinsipdir (tam mezokolonik və mezorektal eksiziya).Residivi azaltmaq və şişi kiçiltmək üçün göstərişə görə kimya və radioterapiya aparılır. Heç bir kimya və radioterapiyası düzgün olmayan cərrahi müalicəni korreksiya etmir, o baxımdan yoğun və düz bağırsağın bədxassəli törəmələrində ən doğru müalicə şişin radikal çıxarılmasıdır !!!!!

 

Müalicə üsulları

• Radikal üsullar
  • Cərrahi rezekisya (açıq və laparoskopik)
  • Endoskopik mukozal rezeksiya
• Köməkçi üsullar
  • Kimyaterapiya (FOLFOX, FOLFRI, hədəf müalicələri və s.)
  • Radioterapiya
• Palliativ üsullar
  • Yanyol anastomozlar
  • Stent

 

Müalicə seçimi

Müalicə üsulunun və ardıcıllığının seçimində törəmənin lokalizasiyası (düz bağırsaq və kolon), mərhələsi və risk faktorları əsas götürülür.

Kolon kanserində - “əvvəl rezeksiya, sonra göstərişə görə kimyaterapiya” prinsipinə əsaslanılır:

• törəmə rezektabeldirsə əvvəlcə rezeksiya etmək və sonra isə göstərişə görə kimyaterapiya aparmaq;
• törəmə rezektabel deyilsə, əvvəlcə kimyaradioterapiya edərək rezektabel vəziyyətə gətirmək
• törəmə rezektabel deyilsə və ağırlaşma varsa, palliativ müdaxilə və kimyaterapiya aparıla bilər.

Düz bağırsaq xərçəngində də radikal rezeksiya əsas müalicədir, lakin kolon kanserindən fərqli olaraq neoadyuvant (əməliyyatdan əvvəl) kimyaradioterapiyaya geniş yer verilir (nəinki qeyri- rezektabel, hətta rezektabel törəmələrdə tövsiyə edilir): “əvvəl kimya-radioterapiya, sonra əməiyyat, sonra isə kimyaterapiya”

• erkən mərhələdə olan törəmələrdə (I mərhələ - T1–T2) əvvəl rezeksiya, sonra kimyaterapiya etmək
• törəmənin bağırsaq divarına, ətraf toxumalara invaziyası və ya limfatik düyünlərə yayılması varsa (II–III mərhələlər) əvvəlcə kimyaradioterapiya, sonra rezeksiya, sonra isə kimyaterapiya
• törəmənin metastazları varsa (IV mərhələ) və ya rezektabel deyilsə əvvəlcə neoadyuvant kimya – radioterapiya, sonra rezektabel olursa rezeksiya, rezekatbel olmursa və ya ağırlaşmaları varsa palliativ müalicələr (stoma, lazerdestruksiya, stent və s.)

 

Digər bədxassəli törəmələr

Yoğun bağırsaqların digər bəd xassəli törəmələri adenokarsinomalarla müqayisəfə çox az rast gəlir (bağırsağın bəd xassəli şişlərinin 10-15%) və bunlara limfoma və karsinord törəmələri aid etmək olar.

 

Limfoma

• Limfoma birincili və metastatik ola bilər.
• Sistemik limfomanın kolona metastazları çox rast gəlir.
• Yoğun bağırsağın birincili limfoması gastrointestinal limfomaların 10%-ini təşkil edir.
• Klinik əlamətləri adenokarsinomalara bənzəyir.
• Diaqnozunda endoskopik biopsiya faydalı olmur, çünki limfomalar adətən submukozal yerləşirlər. Diaqnoz adətən rezeksiyadan sonrakı mərhələdə preparatın histoloji müayinəsində dəqiqləşir.
• Limfoma şübhəsi olan xəstələrdə sümük iliyi biopsiyası, boyun, mediastinal və tam qarın KT müayinələri apararaq sitemik Hodkin limfomasını təsdiq və ya inkar etmək lazımıdr.
• Birincili bağırsaq limfomasının müalicəsi radikal rezeksiya və əməliyyatdan sonrakı kimyaterapiyadan ibarətdir. Qeyri-rezektabel limfomalarda palliativ müdaxilələr (yanyol anastomozlar, stoma), biopsiya və kimyaterapiya lazım gəlir.

 

Karsinoid törəmələr

• Karsinoid törəmələr kolonda və düz bağırsaqda yerləşə bilir. Düz bağırsaqda kolona nisbətən daha çox rast gəlir (mədə-bağırsaq karsinoidlərinin 2%-i kolonda, 15%- düz bağırsaqda tapılır).
• Yoğun bağırsaq karsinoidləri adətən serotonin ifraz etmirlər və karsinoid sindrom törətmirlər
• Digər karsinoidlər kimi kolorektal karsinoidlər də kiçik ölçülərdə olduqda (2 sm-dən kiçik) bəd xassəlilik ehtimalı aşağıdır, lakin 2 sm-dən böyük törəmələrin əksəriyyəti (90%) bəd xassəlidirlər.
• Kiçik (2 sm-dən kiçik) karsinoidləri lokal eksiziya etmək olar, böyük karsinoidlərdə isə rezeksiya lazımdır.

 

Özət

Yoğun bağırsağın bəd xassəli törəmələrinin əksəriyyəti selikli qişadan inkişaf edən adenokarsinomalardır, karsinoidlər və digər mezenximal törəmələr az rast gəlinir. Adenokarsinomalrın etiologiyası dəqiq bilinmir, lakin bəzi irsi xəstəliklər (polipoz sindromlar, qeyri-polipoz sindrom), poliplər, iltihabi xəstəliklər və yağlı qidalar risk faktoru hesab edilir. Klassik olaraq kolon kanserinin əksəriyyətinin polip-kanser mərhələləri üzrə inkişaf etdiyi ehtimal olunur. Xəstəlik adətən erkən mərhələdə asimptomatik olur, böyüdükcə və yayıldıqca qarın əlamətləri (qəbzlik, diarreya, köp, diskomfort, ağrı və qarında kütlə) və ya ağırlaşmalar (qanaxma, anemiya, keçməzlik, perforasiya – abses və peritonit) ortaya çıxa bilir. Kolon və düz bağırsaq xərçənginin diaqnozu kolonoskopiya və biopsiya ilə dəqiqləşdirlir, mərhələsini müəyyənləşdirmək üçün KT, MRT, EUS, bəzən də PET-KT lazım gəlir. Həm kolon və həm də düz bağırsaq kanserlərində radikal rezeksiya əsas müalicədir, residivi azaltmaq və şişi kiçiltmək üçün göstərişə görə kimya və radioterapiya əlavə edilir. Kolon kanserində “əvvəl rezeksiya, sonra göstərişə görə kimyaterapiya”, düz bağırsaq xərçəngində isə “əvvəl kimya-radioterapiya, sonra əməiyyat, sonra isə kimyaterapiya” ardıcıllığı seçilir.

 

Kolorektal xərçəng üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva

 

Kolorektal xərçəng nədir?	Kolon və rektumun adenokarsinomasıdır
Rastgəlmə tezliyi?	Ən çox rast gəlinən Gİ kanseridir 50 yaşdan sonra daha çox rast gəlinir və 70-80 yaş pik nöqtədə sayılır.
Şişdən ölüm arasında nə qədər yayğındır?	Şiş ölümü verən üçüncü yayılmış kanserdir
Qadın kişi nisbəti?	1:1
Risk faktorları hansılardır?	Diet: az lifli və çox yağlı qidalar Genetik xəstəliklər: polipoz sindromları (ailəvi polipoz və s), irsi qeyri-polipoz kolon kanseri Bağırsaq xəstəlikləri: poliplər, xoralı kolit, Kron xəstəliyi Yaş, ailədə və anamnezdə kolon kanseri
Genetik faktorlar neçə faizində rastlanır?	Kolorektal kanserlərin 10-15% genetik mənşəlidir, qalanları sporadikdir.
Lynch sindromu nədir?	İrsi qeyri-polipoz kolon kanseridir, autosomal dominant xəstəlikdir,
Ailə anamnezi olmayan xəstələrdə kolon kanseri yoxlaması üçün müasir tövsiyələr nələrdir?	50 yaşdan başlayaraq ildə bir dəfə perrektum müayinə (şişlərin 10% rektal müayinə zamanı aşkarlanır),nəcisdə gizli qan testi və kolonoskopiya
I dərəcəli qohumları arasında kolon kanseri olan xəstələrdə kolon kanserini yoxlamaq üçün müasir tövsiyələr nələrdir?	Ailə anamnezi olan xəstələrdə 40 yaşından başlayaraq ildə bir dəfə də kolonoskopiya və ya virtual kolonoskopiya
Sağ tərəfli törəmələrdə hansı əlamətlər olur?	Sağ tərəfdə bağırsaq mənfəzi böyük olduğu üçün tumor təcili ağırlaşmalar törətmədən əvvəl daha böyük ölçülərə çatır, əlamətləri zəif olur: anemiya, melena, hematoxeziya, yeməkdən sonra diskomfort, əzginlik
Sol tərəfli törəmələrdə hansı əlamətlər olur?	Sol tərəfdə mənfəz dar və nəcis yarımbərk (formalaşmış nəcis) olur, bağırsaq vərdişləri dəyişir, tutmaşəkilli ağrılar olur, obstruksiya əlamətləri izlənir, qarında kütlə, ürəkbulanma, qusma, qəbizlik, qanaxma olur
Hansı tərəfdə melena daha çox olur?	Sağ tərəfli kolon kanserlərində
Hansı tərəfdə hemotoxeziya daha çox olur?	Sol tərəfli kolon kanserlərində
Rektal kanserin rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	Bütün kolorektal kanserlərin 20-30%-ni təşkil edir
Kolon kanserinin yayılma yolları hansılardır?	Yerli yayılma: mənfəzə, bağırsaq divarına, daha sonra abdominoperineal orqanlara Hematogen yolla: portal qanla qaraciyərə, lumbar/vertebral venalardan ağciyərə Limfogen yolla: regional düyünlərə
Rektal kanserin əlamətləri və simptomları nədir?	Ən çox müşahidə olunan simptomları hematoxeziya, (qırmızı qan ifrazı və ya nəcislə qarışıq qan), selik ifrazı, tenezm, natamam defekasiya aktıdır (rektumda kütlənin olması ilə izah olunur).
Kolonda hansı törəmələr ola bilər?	Adenokarsinoma, karsinoid şiş, lipoma, liposarkoma, leyomioma, leyomiosarkoma, limfoma, divertikulyar xəstəlik, xoralı kolit, Kron xəstəliyi, poliplər
Kolorektal kanserin diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Kolonoskopiya və biopsiya
Mikrosistik anemiyası olan kişilərdə və ya postmenopauzal qadınlarda anemiyanın səbəbi dəqiqləşənə qədər hansı xəstəliyi ilk planda tutmaq lazımdır?	Kolon kanserini
CEA-nın faydası varmı?	Skrininq və diaqnostika üçün xeyr, amma residivi təyin etmək üçün faydalıdır
Rektal kanseri olan xəstələrdə yerli invaziya və yayılmanı hansı müayinələr daha dəqiq göstərir?	Çanaq MRT və endorektal USM.
Yerli yayılmanı qiymətləndirmək üçün MRT yoxsa endorektal USM daha yaxşıdır?	Çanaq MRT. MRT həm divar invaziyasını həm də mezorektuma və limfa düyünlərinə yayılımı dəqiq göstərir. Endorektal USM isə divar invaziyasını dəqiq göstərsə də, mezorektuma və limfa düyünlərinə yayılmanı göstərməkdə zəifdir.
Kolon kanseri metastazlarını hansı müayinələrlə aşkarlamaq olar?	Döş qəfəsi KT (ağciyər metastazı üçün) Qarın KT və qaraciyərin funksional testləri (qaraciyər metastazları üçün) Digər testlər anamnez və fiziki müayinəyə görə aparılır (məsələn, əgər müayinə sırasında sol bazuda zəiflik varsa beyin metastazları üçün beyin KT)
Kolon kanserinin mərhələsinin təyini üçün hansı təsnifatlar varr?	Duke təsnifatının Astler-Coller modifikasiyası, TNM dərəcələmə sistemi

Duke təsnifatının Astler-Coller modifikasiyasını təsvir edin.

A	Submukozaya invaziya
B1	Əzələ qatına invaziya
B2	Subserozaya invaziya
C	Limfa düyününə metastazları
D	Uzaq metastazlar

TNM mərhələlərini təsvir edin

I mərhələ	Submukoza və əzələ qatına invaziya (T1-2, N0, M0)
II mərhələ	Divarın bütün qatlarına və ya ətrafa invaziya, lakin limfa düyünlərinə metastaz yoxdur (T3-4, N0, M0)
III mərhələ	Limfatik düyünlərdə var, uzaq metastazlar yoxdur (hər hansı T, N1-3, M0)
IV mərhələ	Uzaq metastazlar var(hər hansı T, hər hansı N, M1)

Hansı müalicə üsulları var?	Endoskopik, cərrahi, kimyaterapiya və radioterapiya.
Endosopik rezeksiya nə vaxt aparılır?	Əsasən kiçik və erkən mərhələdəki düz bağırsaq kanserlərində
Radikal rezeksiyaya nə aiddir?	Bağırsağın şişdən azad sərhədlərdə və müsariqə ilə birlikdə çıxarılması
Kolon kanserində təmiz cərrahi sərhədlər makroskopik olaraq necə təyin olunur?	Törəmədən 5 sm proksimala və 2 sm distala
Rektal kanser üçün minimal cərrahi sərhəd nə qədərdir?	2cm
Kolon kanseri ilə düz bağırsaq kanserinin müalicəsi arasında prinsipal fərq hansıdır?	Kolon kanserində adətən əvvəl cərrahi müalicə, sonra isə göstərişə görə kimyaterapiya aparılır, rektum kanserində isə əvvəl kimyaradioterpiya, sonra cərrahi rezeksiya, daha sonra isə kimyaterapiya aparılır.
Kolon kanserlərində əməliyyatdan sonra kimyaterapiyaya göstərişlər hansılardır?	Limfatik düyünlərə yayılma, metastaz, keçməzlik, perforasiya
Kolon kanserində hansı halda adyuvant kimyaterapiyaya ehtiyac yoxdur?	Erkən mərhələdə (I mərhələ)
Rezektabel rektum kanserində əməliyyatdan əvvəl niyə kimyaradioterapiya aparılır?	Şişi kiçiltmək və residivi azaltmaq üçün.
Radioterapiyaya kimyaterapiyanın əlavə edilməsində məqsəd nədir?	Sitostatik dərmanlar şiş hüceyrələrinin radioterapiyaya həssaslığını artırır.
Hansı rektum kanserində əməliyyatdan əvvəl kimyaradioterapiyaya ehtiyac yoxdur?	I mərhələdə.
Anusdan 5 cm yuxarı törəmələrdə bəzi cərrahlar anastamozla yanaşı nə əlavə edirlər?	Anastamozu “qorumaq” üçün müvəqqəti ileostomiya qoyurlar
Kolon kanseri üçün hansı adjuvant terapiya məsləhətdir?	FOLFOX və ya FOLFRİ
Hədəf müalicələri hansı hallarda əlavə edilir?	Şiş hüceyrələrində c-ras mutasiyası tapılanlarda tirozinkinaza reseptorlarının blokatorları (böyümə faktorları anticisimləri)
Düz bağırsaq kanserində əməliyyatdan əvvəl hansı neoadyuvant müalicə verilir?	Radioterapiya və 5- florurasil
Kolorektal kanserlərin ən çox uzaq metastazı hardadır?	Qaraciyər
Kolorektal kanserlərin qaraciyər metastazlarının müalicəsi necədir?	Rezektabeldirsə rezeksiya etmək və kimyaterapiya etmək, rezektabel deyilsə kimyaterapiya etmək və rezektabel vəziyyətə gətirmək.
Niyə kolorektal kanserləri əməliyyatdan sonrakı ilk 3 ayda mütləq müayinə etmək lazımdır?	Kolorektal kanserlərin 90% ilk 3 ayda residiv verirlər.
Postoperativ 3 ayda hansı kontrol müayinələr təqdirə layiqdir?	Klinik müayinə, nəcisdə gizli qan, CEA, kolonoskopiya və KT
Böyüklərdə kolon obstruksiyasının ən çox rast gəlinən səbəbləri hansılardır?	Kolon kanseri, divertikulyar xəstəlik, burulma

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

Tərifi

Polip boşluqlu orqanlarda epitelial səthdən mənfəzə doğru qabarmış törəməyə deyilir.

Polip morfoloji anlayışdır, törəmənin histologiyası və xarakteri barədə məlumat vermir.

Qastrointestinal orqanlar poliplərin ən çox lokalizasiya etdiyi yerdir.

Qastrointestinal poliplərin ən sıx görüldüyü yer isə kolorektumdur.

Polipoz çoxsaylı poliplərə deyilir.

Polipoz sindrom genetik xəstəlik olub, yoğun bağırsaqda çoxsaylı poliplərlə xarakterizə olunur, digər orqanlarda patologiya tapıla bilir.

Gedişi və əlamətləri ölçüsündən və təbiətindən asılı olaraq dəyişir.

 

Rastgəlməsi

Poliplər yoğun bağırsağın çox rast gələn törəmələri olub, ortalama 25% (9-60%) hallarda təsadüf olunur və yaş artdıqca daha çox müşahidə edilir. Poliplər ən çox düz və S-vari bağırsaqda tapılır (rektosiqmoiddə 50%).

 

Yoğun bağırsaq poliplərinin təsnifatı

Histologiyasına görə	Qeyri-neoplastik Hiperplastik Hamartoma Sporadik yuvenil polip Ailəvi yuvenil polipozis sindromu Peutz-Jegher sindromu İltihabi Psevdopolip Limfoid polip   Neoplastik Sporadik adenoma (tubulyar, tubulovilloz, villoz) Ailəvi kolon polipozu sindromu Adenokarsinoma Digər (lipoma, leyomioma, karsinoid)
Anatomiyasına görə	Ayaqcıqlı Ayaqcıqsız (əsaslı, yastı)
Sayına görə	Təksaylı (50%), İki saylı (35%) Çox saylı (15%)
Yerləşməsinə görə	Qalxan, köndələn, enən çənbər bağırsaqlar, S-vari və düz bağırsaqlar

 

Gediş xüsusiyyətləri

• Poliplər kiçik ölçülərdə olduqda klinik əlamət törətmirlər.
• Lakin nekrozlaşarsa qanaxma, böyüyərsə obstruksiya və maliqnizasiya kimi ağırlaşmalar törədə bilirlər.
• Ağırlaşmaların baş verməsində, xüsusən də malignizasiyanın meydana gəlməsində polipin histoloji tipi, ölçüsü və müddəti önəmlidir. Adenomatoz poliplərin, polipoz sindromların maliginzasiya riski çox yüksək, iltihabi, hiperplastik poliplərinki isə çox aşağıdır.

 

Ağırlaşmaları

• Qanaxma
• Keçməzlik
• Malginizasiya
• Malignizasiya etmiş poliplərin Haggit təsnifatı
• Ayaqcıqda polip:
  • I dərəcə - polipin zirvəsinin invaziyası
  • II dərəcə - polipin boynuna invaziya
  • III dərəcə - polipin ayaqcığına invaziya
  • IV dərəcə - polipin əsasına invaziya
• Enli əsasda polip:
  • IV dərəcəyə aid edilir

 

Klinikası

• Əkəsr hallarda poliplərin ölçuləri 0,5-1 sm həddində olur və simptom törətmirlər.
• Poliplər böyüdükdə və ağırlaşma törətdikdə əlamətlərlə biruzə verirlər:
  • rektal qanaxma
  • sancışəkilli ağrılar
  • qəbizlik
  • diarreya
• Rektal poliplərin ən çox rast gələn əlaməti rektal qanaxmadır.
• Villoz adenomalarda diarreya ola bilir (selik ifraz edir).
• Əksər hallarda obyektiv müayinədə əlamət olmur, lakin distal rektum poliplərində barmaqla müayinələrdə polip əllənə bilər.

 

Diaqnostikası

Şübhə

• Poliplərin spesifik klinik, laborator və görüntüləmə əlamətləri yoxdur və aşağıdakı hallarda polipdən şübhələnmək olar:
• Bağırsaq fəaliyyətinin dəyişməsi (qəbzlik, diarreya)
• Rektal müayinədə kütlə
• Bağırsaq qanaxması
• Bağırsaq keçməzliyi
• Gizli qan testinin müsbət olması
• KT və ya rentgenoqrfiyada bağırsaqda kütlə tapılması.

 

Dəqiqləşdirmə

• Polipi təsdiq və ya inkar etmək üçün kolonoskopiya lazımdır.
• Kolonoskopiya polipin yerini, sayını, ölçüsünü, ayaqcığını, hətta bəzi ağırlaşmalarını təyin etmək üçün əsas müayinədir.
• Polipin histoloji növünü təyin etmək üçün kolonoskopik biopsiya aparılmalıdır.

 

Diaqnostik əlamətləri:

• Asimptomatik və ya ağırlaşma əlamətləri (rektal qanaxma, sancışəkilli ağrılar, qəbzlik, diarreya və s)
• Kolonoskopiyada polip

 

 

Müalicəsi

Prinsip

Poliplərin histoloji tipini təyin etmək və ağırlaşma potensialını nəzərə alaraq aşağıdakı ikimərhələli yanaşma tətbiq edilir - “çıxart bax” prinispi:

• ilk olaraq kolonoskopik polipektomiya və/və ya biopsiya edilir
• ikinci mərhələdə histologiyasına görə qərar verilir.

 

Polipektomiya üsulları

• Endoskopik polipektomiya
• Endoskopik mukoza rezeksiyası
• Cərrahi – bağırsaq rezeksiyası

 

Cərrahi rezeksiyaya göstərişlər (açıq və ya laparoskopik):

• Endoskopik çıxarılması mümkün olmayan poliplər
• Bədləşməsi olan, invaziv (bağırsaq divarına və limfa düyününə) və ya tam çıxarılmamış poliplər

 

Şəkil 1. Yoğun bağırsaq poliplərində ikimərhələli “çıxart bax” yanaşması

 

Poliplərin spesifik xüsusiyyətləri

 

Hiperplastik polip

• Kolon epitelinin hiperplaziyası nəticəsində meydana gəlir, neoplastik deyildir.
• Ən çox rast gələn kolon polipidir.
• Bəd xassəliyə çevrilmə potensialı çox azdır, lakin 1 sm-dən böyük poliplərdə bu risk artır. Bəzən adenomatoz poliplə qarışdırıla bilər.
• Ölçüsü 0,5 sm-dən kiçik hiperplastik poliplərdə izləmə, 1 sm-dən böyük və ya adenomatoz komponenti olanlarda radikal çıxartma lazım gəlir.

 

İltihabi poliplər

• İltihabi poliplər mukozanın yerli iltihabi infiltrasiya nəticəsində qabarması (psevdopoliplər) və ya limfatik toxumanın hiperplaziyası nəticəsində (limfoid polip) meydana gələ bilir.
• Bu poliplər bağırsağın iltihabi xəstəliklərində (Kron, xoralı kolit və s) rast gələ bilir. Adətən iltihab aradan qalxdıqdan sonra reqressiya edə bilirlər.
• İltihabi poliplərin malginizasiya riski yox dərəcəsindədir.
• Bu poliplərdə izləmə tövsiyə edilir. Adenamatoz poliplərdən ayırmaq çətin olduqda kolonoskopik çıxarılmalıdırlar.

 

Hamartomoz poliplər

• Hamartoma toxumanın normal elementlərinin düzənsiz və qarışıq şəkildə böyüməsi nəticəsində əmələ gələn törəmələrdir (toxumalar normaldır, öz yerindədir, lakin toxuma elementlərinin düzülüşü pozulur).
• Yöğun bağırsaqda hamartomoz poliplərin ən çox rast gələn 2 forması aşağıdakılardır:
  • Yuvenil polip
  • Peutz-Jegher sindromu

Yuvenil poliplər

• Yuvenil poliplərdə vəzi epitelinin və lamina proprianın qarışıq şəkildə inkişafı nəticəsində kistik dilatasiyalar əmələ gəlir.
• Yuvenil poliplər sporadik (tək və ya azsaylı -10-a qədər) və çoxsaylı - diffuz formaları var.
• Sporadik yuvenil poliplər körpə yaşlarda və 25 yaşlarında daha çox rast gəlir, malignizasiya ehtimalı çox aşağıdr, lakin qanaxma və obstruksiya törədə bilirlər. Uşaqlarda mədə-bağırsaq qanaxmasının ən çox rast gəlinən səbəbidir və çıxarılması lazımdır.
• Çoxsaylı yuvenil poliplər (diffuz yuvenil polipoz) autosomal dominant sindromdur (18q21 gen mutasiyası), kolonda çoxsaylı yuvenil poliplərlə xarakterizə olunur. Polipozla yanaşı digər patologiyalar da rastlana bilir. Poliplərin malignizasiya riskinin aşağı olmasına baxmayaraq mədə-bağırsaq kanserinin riski artır. Ona görə də total kolektomiya lazımdır.

Peutz-Jegher sindromu

• Peutz-Jegher sindromu – autosomal dominant xəstəlik olub (LKB1/STK11 tumor supressor gen defekti – 19p13), mədə bağırsaqlarda çoxsaylı hamartomatoz poliplərlə (tərkibində saya əzələ və epitelin qarışıq inkişafı qeyd olunur) yanaşı dəri və mukozalada piqmentasiyalarla xarakterizə olunur.
• Əksər hallarda asimptomatikdirlər.
• Poliplər daha çox yeyunumda görünür.
• Bəzən qanaxma və keçməzlik (invaginasiya) törədə bilirlər.
• Yuvenil poliplərdə olduğu kimi bu hamartomalar da xoşxassəli törəmələrdir və özlərinin malignizasiya riskləri azdır. Lakin polipoz sindromda mədə-bağırsaqlarda və digər orqanlarda kanser riski artır. Xüsusən ölçüşü 1,5 sm-dən böyük olanlarda kanser riski yüksəkdir.
• Asimptomatik hallarda izləmə və vaxtaşırı kanserə görə yoxlamalar, simptomatik və ölçüsü 1,5 sm-dən yüksək olanlarda polipektomiya tövsiyə edilir.

 

Adenomatoz poliplər

• Yoğun bağırsağın vəzi epitelinin proliferasiyası nəticəsində əmələ gələn xoş xassəli törəmədir, bazal membrana invaziya etmir.
• Adenomatoz poliplər klassik olarak iki formada müşahidə edilir:
• Sporadik forma – tək və bir neçə polip tapılır.
• Ailəvi adenomataoz polipozis – genetik xəstəlikdir, yoğun bağırsaqda çoxsaylı (100-dən çox) poliplərin olması və kanser riskinin yüksək olması ilə xarakterizə olunur.

Sporadik adenomatoz polip

• Histoloji cəhətdən, xüsusən də villoz komponentə görə adenomatoz poliplərin 3 növü var:
• Tubulyar adenoma – tubulyar epiteldən təşkil olunmuşdur, ən çox rast gələn adenomatoz polip olub adenomaların 85%-ini təşkil edir, karsinoma riski 5%-dir
• Tubulovilloz adenoma – tubulyar və selik ifraz edən epiteldən təşkil olunmuşdur, adenomaların 10%-ini təşkil edir, karsinoma riski 22% təşkil edir.
• Villoz adenoma – selik ifraz edən epiteldən təşkil olunmşdur, adenomaların 5% -ni təşkil edir və adətən ayaqcıqsız olurlar. Selik ifrazı etdiyi üçün diarreya çox rast gəlir, hipovolemiya, hipokalemiya törədə bilir. Digər bir cəhəti kanser riskinin çox yüksək olmasıdır ki, bu da 40-90% təşkil edir.
• Adenomatoz poliplərin mühüm cəhəti malignizasiya riskidir ki, bu da histoloji tipinə, müddətinə və ölçüsünə görə dəyişir:
• müddət - 5 ildə 2,5%, 10 ildə 8%, 20 ildə 24%
• ölçü – 1 sm-dən kiçik 1%, 1-2 sm 10%, 2 sm-dən böyük 45%
• forma – ayaqcıqsızlarda daha çox
• histologiya – tubulyar 5%, tubulovilloz 22%, villoz 40-90%
• Adenomatoz poliplərin müalicəsi tam çıxarmaqdan ibarətdir. İlkin endoskopik çıxarılmış polipdə malignizasiya yoxdursa izləmə lazımdır. Malignizasiyası olan, xüsusən də invaziyası olanlarda (bağırsaq divarına, limfa düyünlərinə və metastazlar) cərrahi rezeksiya aparılmalıdır.

Ailəvi adenomatoz polipoz sindromu

• Ailəvi adenomatoz polipozisdə (ailəvi polipozis sindromu, ailəvi kolon polipozu) yoğun bağırsaqda 100-dən çox adenomatoz polip olur, xəstəlikdə tumor supressor genindəki (APC, 5q21) mutasiyanın səbəbkar olduğu qeyd edilir.
• Əksəriyyətində kolondan xaric patologiyalar da tapılır və bəzən bunlar polipozis sindromunun variantları kimi qəbul edilir: Gardner sindromu (nazik və yoğun bağırsaqlarda adenomatoz poliplər, desmoid tumor, osteoma və s), Turcot sindromu (kolon polipozu və medulloblastoma).
• Bu xəstələrin əksəriyyətində 40 yaşına qədər kolon kanseri inkişaf edir. Ona görə də profilaktik kolektomiya lazımdır.
• Total proktokolektomiya + ileostomiya və ya total kolektomiya + düz bağırsaq mukozasının çıxarılması + ileorektal anastomoz tətbiq edilir.

 

Özət

Polip boşluqlu orqanlarda epitelial səthdən mənfəzə doğru qabarmış törəmədir. Qastrointestinal poliplərin ən sıx görüldüyü yer kolorektumdur. Polipoz çoxsaylı poliplərə deyilir, polipoz sindrom isə genetik xəstəlik olub, yoğun bağırsaqda çoxsaylı poliplərlə xarakterizə olunur, digər orqanlarda patologiya tapıla bilir. Poliplər kiçik ölçülərdə olduqda klinik əlamət törətmirlər, lakin nekrozlaşarsa qanaxma, böyüyərsə obstruksiya və maliqnizasiya kimi ağırlaşmalar törədə bilirlər. Adenomatoz poliplərin, polipoz sindromların maliqinzasiya riski çox yüksək, iltihabi, hiperplastik poliplərinki isə çox aşağıdır. Poliplərin diaqnozu kolonoskopiya iyə qoyulur, histoloji tipi isə biopsiya ilə dəqiqləşdirlir. Poliplərin müalicəsi “çıxart bax” prinispi üzərində qurulur: kolonoskopik polipektomiya və/və ya biopsiya edilir, xoş xassəli polipdirsə izlənilir, bəd xassəli polip gələrsə əlavə əməliyyat edilir.

 

Kolon polipləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.Səfiyeva

Polip nədir?	Bağırsaq divarından inkişaf edən və mənfəzə doğru qabaran törəmələrdir.
Anatomik olaraq hansı növləri var?	Ayaqcıqlı, ayaqcıqsız (əsaslı, yastı)
Histoloji olaraq hansı növləri var?	Neoplastik, hiperplastik, iltihabi, hamartomatoz.
İltihabi poliplər kimlərdə olur?	Crohn və ya xoralı kolitlərdə olur
Hamartomatoz polip nə deməkdir?	Normal toxumalardan təşkil olunub lakin düzülüşləri (konfiqurasiyası) pozulur
Hiperplastik polip nə deməkdir?	Xoşxassəli-normal hüceyrələr-malignizasiya ehtimalı yox
Neoplastik polip nə deməkdir?	Differensiasiya olunmamış hüceyrələrin (xərçəngönü və ya xərçəng hüceyrələri) proliferasiyası
Neoplastik poliplərin hansı növləri var?	Tubulyar adenoma - adətən ayaqcıq üzərində olur) Villous adenoma (xovlu adenoma) - adətən ayaqcıqsız olur Tubulovilloz adenoma
Adenomatoz poliplərin malignizasiya riski nə ilə müəyyənləşir?	Ölçü Histoloji tipi Hüceyrələrin atipiyası Müddəti
Adenomatoz poliplərin ən çox yayılmış növü?	Tubulyar - 85%
Poliplərin ölçüləri ilə malignizasiya arasında asılılıq necədir?	Polip 2 sm-dən böyük olarsa karsinoma olma ehtimalı yüksəkdir (45%)
Adenomatoz poliplərin histoloji növlərinin kanser potensialı necədir?	Villous>tubulovillous>tubulyar
Villoz adenomaların əsas xüsusiyyətləri hansılardır?	Ayaqcıqsız olurlar, malignizasiya riski yüksəkdir və diareya törədirlər.
Villoz adenomalarda niyə diareya çox rast gəlir?	Villoz adenomalar selik ifraz edən vəzi epitelindən təşkil olunmuşdur.
Poliplər ən çox harda rast gəlinir?	Rektosigmoiddə (30%)
Əlamətləri hansılardır?	Adətən asimptomatik, bəzən qanama (qırmızı və ya tünd qırmızı), bağırsaq vərdişlərinin dəyişməsi, rektumdan selik axıntısı, elektrolitlərin itirilməsi.
Polipləri hansı qeyri-invaziv üsulla tapmaq olar?	Virtual kolonoskopiya
Poliplərin diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Kolonoskopiya və biopsiya
Poliplərin müalicəsi necədir?	Endoskopik və ya cərrahi yolla çıxartmaq əsas prinsipdir.
Ailəvi polipoz sindromu (APS) nə deməkdir?	Genetik xəstəlikdir, cinsi yetişkənlik dövründən başlayaraq kolon və rektumda yüzlərlə adenomatoz poliplər olur, müalicə olunmazsa 40-50 yaşdan sonra əksəriyyətində kanser inkişaf edir.
APS-də hansı gendə defekt olur?	APC (adenomatozis poliposis coli) genində
APS-də kolon poliplərindən başqa hansı patologiyalar tapılır?	Nazik bağırsaq polipləri, desmoidlər, osteoma, medulloblastoma, mədə-bağırsaq karsinomaları və s.
APS-in müalicəsi necədir ?	Total proktokolektomiya və ileostomiya. Total kolektomiya, rektal mukozanın çıxarılması (mukozal proktoektomiya) və ileoanal anastomoz
Peutz-Jegher sindromu nə ilə xarakterizə olunur?	Mədəbağırsaq traktında hamartomatoz poliplər və dəri piqmentasiyası. (yeyunum/ileum>kolon>mədə)
Peutz-Jegher sindromunda kanser riski varmı?	Poliplərin özlərinin malignizasiya ehtimalı azdır, lakin orqanda kanser riski yüksəkdir.
Peutz-Jegher sindromu olan qadınlarda hansı kanser riski var?	Yumurtalıq kanseri
İrsi özəlliyi nədir?	Autosom dominant
Hamartomatoz poliplərin nazik bağırsaq keçməzliyi törətmə mexanizmi necədir?	İnvaginasiya
Müalicəsi nədir?	Ölçüsü 1,5sm-dən çox olan və simptomatik (qanaxma, invaginasiya, obstruksiya) poliplərin çıxarılması
Yuvenil poliplər nədir?	Nazik bağırsaqlarda və kolonda hamartomatoz poliplər: vəzi epitelinin və lamina proprianın qarışıq şəkildə inkişafı nəticəsində sistik dilatasiyalar (“retension polip”) Malignizasiya riski çox azdır, lakin, polipozis sindromunda kanser riski artır.
Cronkhite-Canada sindromu nədir?	Yuvenil polipozis sindromunun variantlarından biridir: kolonda diffuz hamartom poliplərlə yanaşı ektodermal patologiyalar (keçəllik, diareya, elektrolit/zülal itirilməsi, dırnaq atrofiyası, dəri piqmentasiyası və s)
Turcot sindromu nədir?	APS-nin variantlarından biridir, kolon polipləri bədxassəli MSS törəmələri ilə (medulloblastoma) birlikdə rast gəlir.

 

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

Tərifi

Divertikul bağırsaq divarının bir qatının və ya bütün qatlarının torbaşəkilli kənara çıxmasıdır, iç qatı epitellə örtülüdür (“divar yırtığı”). 

Divar tam şəkildə qabararsa həqiqi, yalnız selikli qişa qabararsa yalançı divertikul adlanır. 

Divertikulyoz çoxsaylı divertikullara deyilir.

Divertikulit divertikulun  iltihablşmasına deyilir.

Yoğun bağırsaq divertikulları əksər hallrda əlamət və ağırlaşma törətmirlər.

 

Təsnifatı

Divar quruluşun  görə	Həqiqi – anadangəlmə olur, sağ kolonda yerləşir Yalançı – qazanılmış olur, sol kolonda yerləşir
Sayına görə	Təksaylı Çoxsaylı (divertikulyoz)
Yerləşməsinə görə	Siqmoid bağırsaqda Digər hissələrdə Total bağırsaqda
Gedişinə görə	Ağırlaşmasız Ağırlaşmış (iltihab, qanaxma və digər)

 

Rastgəlməsi

Yoğun bağırsaq divertikulları əhali arasında ən çox rast gələn patologiyalardan olub 10-65% hallarda müşahidə edilir və yaş artdıqca tezliyi də artır.

 

Morfologiyası

Yoğun bağırsaq divertikullarının əksəriyyəti yalançı divertikullardır. Divarın zəif nöqtələrindən, xüsusən də  müsariqə arteriyalarının bağırsaq divarına daxil olduğu dəliklərdən selikli və selikaltı qat seroza ilə birlikdə qabarır. Arteriyaların bağırsağa daxil olduğu yerlərə uyğun olaraq divertikullar da daha çox bağırsağın yan və mezenterik kənarlarında yerləşirlər. Divertikullar əksər hallarda çoxsaylı olur və əksəriyyəti (90%) siqmoid bağırsaqda yerləşir.Ölçüləri bir neçə millimetrdən tutmuş santimetrlərə qədər böyüyə bilirlər.

 

Etiologiyası və patogenezi

• Az lifli qidalar, qəbzlik və divar zəifliyi əsas səbəbləri sayılır.
• Divertikulların 30 yaşdan əvvəl nadir rastlanması və 80 yaşdan yuxarı insanların 75% -ində tapılması birləşdrici toxuma zəifliyinin rolunu göstərir.
• Kolon divertikullarının əmələ gəlməsində pulsiyon mexanizm əsas rol oynayır. Qəbzlik mənfəzdaxili təzyiqi artıraraq divardakı zəif nöqtələrdən (arteriyaların divara daxil olduğu dəliklər)  selikli qişanın qabarmasına səbəb olur. 

 

Gedişi və ağırlaşmaları

• Divertikullar əksər hallarda asimptomatik (70-80%) olur və təsadüfi müayinələrdə tapılır, 20-30% hallarda isə ağırlaşmalar törədir (Şəkil 1).
• Qanaxma əksər hallarda orta və massiv xarakterli olur (hematokeziya, Hb azalması və şok) və adətən spontan dayanır, lakin təkrarlanma ehtimalı yüksəkdir.
• Divertikul mənfəzində durğunluq iltihablşmaya və perforasiyaya səbəb ola bilir.

 

Şəkil 1. Kolon divertikullarının gedişi

 

Ağırlaşmaları

• Qanaxma (5-15%)
• Divertikulit (15-25%)
  • Peritonit
  • Abses
  • Fistula
  • Keçməzlik

 

Klinika və diaqnostikası

• Divertikullar ağırlaşma törətdikdə əlamətlər ortaya çıxır, əks halda simptom törətmirlər, ona görə də əksəriyyəti asimptomatikdir və təsadüfü müayinələrdə tapılır.
• Kontrastlı rentgendə və KT-də divertikullar havalı və ya kontrastlı qabarmalar kimi görünür.
• Kolonoskopiyada isə bağırsaq mənfəzindən əlavə dəlik və mənfəzlər görünür.

 

Müalicəsi

• Asimptomatik divertikullarda müalicəyə ehtiyac yoxdur
• Simptomatik (ağırlaşmış) divertikullarda isə ağırlaşmaya uyğun müalicə seçilir.
• Ağırlaşmaların profilaktikası üçün lifli qidalara üstünlük vermək və qəbzliyi aradan qaldırmaq tövsiyə olunur.

 

 

Divertikulit

 

Tərifi

Divertikulit kolon divertikullarının iltihabı və perforativ ağırlaşmasıdır. Divertikulit zəif iltihabi ilnfiltrasiyadan tutmuş ağır nəcis peritonitinə qədər dərinləşə bilər, keçməzlik, fistul kimi ağırlaşmalara da gətirib çıxara bilər.

 

Təsnifatı

Gedişinə görə	»   Ağırlaşmamış »   Ağırlaşmış (perforasiya, fistul, keçməzlik)
Divertikulitin ağırlıq dərəcələri	»   I dərəcə - ağəlaşmamaş (kolonətrafı infiltrasiya) »   II dərəcə - kiçik abses (4 sm-sən kiçik) »   III dərəcə - böyük abses (4 sm-dən böyük) »   IV dərəcə - diffuz peritonit »   V dərəcə - diffuz peritonit və orqan yetməzlikləri
Perforativ divertikulitin Hinchey təsnifatı	»   Hinchey I – peirkolik fleqmona və ya absess (4 sm-sən kiçik) »   Hinchey II – pelvik abses (4 sm-dən böyük) »   Hinchey III – irinli peritonit »   Hinchey IV – nəcis peritoniti

 

Rastgəlməsi

• Divertikulyar xəstəliyi olanlarda 15-20% hallrda rast gəlir.

 

Etiologiya və patogenezi

• Divertikulitin səbəbi kimi mənfəzin nəcis daşları ilə tutulması, aparıcı mexanizmi isə durğunluq patomexanizmi hesab edilir (kəskin appendisit, xolesistit və s. kəskin cərrrahi xəstəliklərdəki patomexanizm).
• Mənfəzin tutulması divertikulda durğunluğa, mənfəzdaxili hipertenziyaya, bu isə divar işemiyasına, infeksiya qoşulmasına, nekroz və perforasiyaya gətirib çıxarır.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Divertikulitin iki gediş forması ola bilir:

• ağırlaşmamış (75%)
• ağırlaşmış (25%)

• Ağırlaşmamış gediş ən çox rast gəlinən formadır, iltihabi proses bağırsaq sərhəddindən kənara çıxmır, ağırlaşmalar baş vermir (abses, peritonit, keçməzlik, fistul) və konservativ müalicə ilə bir neçə gün ərzində sönür. İlk divertikulit epizodundan sonra 30% hallarda, ikincidən sonra isə 50% hallarda divertikulit təkrarlaya bilir. 
• Ağırlaşmış divertikulitlərə perforasiya və abdominal infeksiyalar, keçməzlik və fistullar aid edilir.
• Divertikulitin perforasiyasında, iltihabi proses bağırsaqətrafı sahəyə yayılır, abses, peritonit kimi ağırlaşmalar meydana gəlir. Hinchey təsnifatına görə perforativ divertikulitin 4 ağırlıq dərəcəsi ayrıd edilir:
• Hinchey I – peirkolik fleqmona və ya absess (4 sm-sən kiçik)
• Hinchey II – pelvik abses (4 sm-dən böyük)
• Hinchey III – irinli peritonit
• Hinchey IV – nəcis peritoniti
• Divertikulitin ağırlaşmalarından biri də daxili və xarici fistullardır. Fistullar adətən divertikulyar abseslərin xaricə və ya daxili orqanlara açılması nəticəsində meydana gəlir. Absesin mənfəzə açılması “absesi sağaldır, lakin fistul əmələ gətirir”. Kolon ilə sidik kisəsi, vagina, nazik bağırsaq, dəri arasında fistullar əmələ gələ bilir. Divertikulit kolo-vezikal fistulların ən çox rast gəlinən səbəbidir. Kolovaginal fistullar adətən əvvəllər histerektomiya olunmuş qadınlarda rast gəlir.
• Bağırsaq keçməzliyi az rast gəlinən ağırlaşmalardandır. Təkrarlayan divertikulitlər bağırsaq divarında strikturaların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Bu fonda meydana gələn təkrari iltihabi infiltrasiya keçməzliyə gətirib çıxara bilir. Digər tərəfdən divertikulyar abseslər keçməzlik törədə bilirlər.
• Divertikulitlərdə letallıq ağırlaşmamış formalarda minimaldır və adətən divertikulitə bağlı olmur. Ağırlaşmış divertikulitlərdə isə letallıq 5% civarındadır.

 

Klinikası

• Divertikulit adətən kəskin ağrı və hərarətlə başlayır, diarreya ola bilər.
• Ağrı xarakterik olaraq sol qalça çuxurunda olur və daimi xarakter daşıyır.
• Klinik müayinədə palpator ağrı, gərginlik, bəzən də kütlə müşahidə edilir. Yerli əlamətlər “soltərəfli appendisiti” xatırladır.
• Qəbzlik, diarreya, hətta bağırsaq keçməzliyi müşahidə edilə bilər.
• Ağırlaşmalar ortaya çıxdıqda ağrılı infiltrat, abses, peritonit əlamətləri müşahidə edilir. Bəzi hallarda divertikulit fistul əlamətləri ilə ortaya çıxa bilir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı vəziyyətlərdə divertikulitlərdən şübhələnmək olar:

• Anamnezində devertikulu olan xəstələrdə qarında ağrı və hərarət
• Sol tərəfli ağrıları, yerli iltihab əlamətləri və hərarəti olanlarda
• Yaşlı xəstələrdə qarındaxili ağrılı infiltrat, abses, peritonit, keçməzlik
• Kolonoskopiyada bağırsaq divarında infiltrasiya
• Sidik kisəsi və ya vaginadan nəcis və qaz ifrazı olanlarda

 

Dəqiqləşdirmə

Divertikulit diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün klinik, laborator və KT müayinələrinin nəticələri nəzərə alınır və differensiasiya aparılır.

Laborator	Divertikulitdə özünə yox, sistemik iltihaba xas olan leykositoz və CRP artması müşahidə edilir. Bu göstəricilər abses və peritonitlərdə daha yüksək səviyyələrə çatır
Görüntüləmə USM KT	USM ilə divertikulitin diaqnozunu dəqiqləşdirmək çətindir, lakin divertikulitin dolayı əlamətlərini görmək olar və digər patologiyalardan fərqləndirmək üçün tətbiq edilə bilər. KT (oral +i.v kontrastla) divertikulit diaqnostikasında standart metoddur. Bağırsaq divarının qalınlaşması, ətrafında infiltrasıya, abses, kontrastın ekstravazasiyası, qarında sərbəst hava, maye, divertikulyozun görünməsi divertikulitin KT əlamətləridir. KT ilə divertikuliti appendisitdən, appendagitdən fərqləndirmək olur, lakin iltihablaşmış və perforasiya etmiş törəmələrdən fərqləndirmək çətin olur.
Kolonoskopiya	Kolonoskopiya divertikulit diaqnostikasında ilkin metod kimi tövsiyə edilmir, çünki divertikuliti ağırlaşdıra bilər. Ona görə də divertikulit şübhəsi olanlarda kolonoskopiyanı bağırsaq divarında iltihab söndükdən sonra (4 – 6 həftə) şişdən və iltihabi bağırsaq xəstəliklərindən differensiasiya məqsədi ilə aparmaq olar. Kəskin divertikulitlərdə kolonoskopiyada bağırsaq divarında qalınlaşma, iltihab, hətta sərbəst perforasiya görünür.

Diaqnostik əlamətlər:

• Klinik olaraq qarında iltihab əlamətləri: ağrı, gərginlik, infiltrat, abses, peritonit
• Laborator olaraq iltihab əlamətləri: leykositoz, CRP artması
• KT əlamətləri: bağırsaq divar qalınlaşması, perikolik infiltrasiya, abses, perforasiya (sərbəst hava, kontrast ekstravazasiyası), maye

 

Differensial diaqnoz

• Divertikulitləri kolon kanserlərindən, iltihabi (kron, xoralı kolit) və işemik bağırsaq xəstəliklərindən fərqləndirmək lazımdır. KT bəzi hallarda bunun üçün faydalı ola bilir, lakin dəqiqləşdirmək əksər hallarda çətin ola bilir.Ona görə də, kəskin iltihab söndükdən sonra (4 – 6 həftə) kolonoskopiya və biopsiya etmək lazımdır.
• Uzun S-vari bağırsaq sağ tərəfli yerləşdikdə və ya sağ kolon divertikulitlərini ilk növbədə kəskin appendisitdən fərqləndirmək lazımdır, çünki kəskin appendisit təcili əməliyyat tələb edir. KT bu məqsədlə faydalı ola bilir, lakin çətinlik olarsa əməliyyat lazımdır. Soltərəfli appendisiti də unutmamaq lazımdır. Soltərəfli divertikulitləri bəzən appendagitdən (piy artımlarının iltihabı) fərqləndirmək çətin olur. Appendagitlər gənc yaşlarda rast gəlir, lokal nöqtəvari ağrılar olur, leykositoz xarakterik deyil və KT-də abses görünmür.

 

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

• Divertikulitin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün ağırlaşmalara (ağırlaşmış və ağırlaşmamış divertikulitlər) və klinik gedişə diqqət edilir.
• Divertikulitin törətdiyi intraabdominal infektiv ağırlaşmaların dərəcəsini qiymətləndirmək üçün Hinchey təsnifatından istifadə edilir ki, bunun üçün də klinik və KT nəticələri nəzərə alınır.

 

Müalicəsi

Prinsip

Divertikulitin müalicəsində əsas prinsip ağırlıq dərəcəsinə və gedişinə görə konservativ, azinvaziv və cərrahi müalicə seçimidir. Profilaktik rezeksiya və kolektomiya tövsiyə edilmir.

 

Mualicə üsulları

• Konservativ müalicə - ağırlaşmamış divertikulitdə tətbiq edilir
• Antibiotikoterapiya
• Infuziya
• bağırsaq sakitliyi
• Pəhriz

• Perkutan drenaj –absesdə tətbiq edilir
• Cərrahi müalicələr
• Hartman əməliyyatı
• Rezeksiya və anastomoz
• Əməliyyata təcili göstərişlər
• Peritonit
• Müalicəyə tabe olmayan abses
• Əməliyyata planlı göstəriş
• perkutan drenajdan sonra
• fistul
• differensiasiya çətinliyi
• iki dəfə divertikulit

Müalicə taktikası

Divertikulitlərin müalicəsinə, ümumiyyətlə, baxılarsa ağırlaşmamış divertikulitdə konservativ müalicə seçilir, ağırlaşmış divertikulitlərdə (abses, peritonot, keçməzlik) müdaxilə lazım gəlir.

• Ağırlaşmamış divertikulit– 10 – 14 gün konservativ müalicə (antibiotikoterapiya, ASİƏD, infuziya, bağırsaq sakitliyi) aparılır, 4–6 həftə sonra differensasiya məqsədi ilə kolonoskopiya edilir. Əgər iki dəfə divertikulit epizodu olubsa, planlı rezeksiya edilə bilər.
• Perforativ ağırlaşmalarda ağırlıq dərəcəsinə görə seçim edilir:
• Hinchey I (perikolik fleqmona və absess 4 sm-dən kiçik) – konservativ müalicə edilir, əgər 48 saat ərzində düzəlmirsə təcili müdaxilə (Perkutan drenaj və ya cərrahi rezeksiya), düzəlirsə, planlı rezeksiya edilir.
• Hinchey II (pelvik absess 4 sm-dən böyük) – konservativ müalicə və perkutan drenaj, sonra planlı cərrahi müdaxilə edilir (rezeksiya və anastomoz).
• Hinchey III (seroz və ya irinli peritonit) – təcili Hartman əməliyyatı tövsiyə edilir (rezeskiya və proksimal stoma). Aşağı riskli xəstələrdə rezeksiya (orqan yetməzlikləri olmayan hallar), proksimal ileostoma ilə anastomoz qoyula bilər.
• Hinchey IV (nəcis peritoniti) və ya orqan yetməzlikləri olarsa – təcili Hartman əməliyyatı tövsiyə edilir.
• Keçməzlik təcili əməliyyata göstərişdir.
• Fistullarda adətən kəskin iltihabi söndürdükdən sonra planlı əməliyyat lazımdır.

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

Tərifi

• Qeyri spesifik xoralı kolit, və ya qısaca xoralı kolit (XK) yoğun başırsağın selikli qişasının xroniki iltihabıdır, düz bağırsaqdan başlayıb proskimala doğru yayılır.
• Kəskinlşmə və remissiyalar xarakterikdir, bəzən ağırlaşmalara səbəb olur (qanaxma, toksik dilatasiya və s)

 

Təsnifatı

Lokalizasiyasına görə

Proktit və ya proktosiqmoidit - 30-50% Sol kolon (dalaq əyriliyinə qədər) – 20-30% Pankolit (dalaq əyriliyindən proskimala doğru) – 20%

Ağırlıq dərəcəsinə görə Montreal klassifikasiyası

İshalın sayına və şiddətinə, ümümi əlamətlərə və EÇS-in miqdarına görə görə xoralı kolitin kəskin fazası 3 ağırlıq dərəcəsinə ayrılır: Yüngül dərəcə - gündəlik ishal 4 dəfədən az, az qanlı və ya qansız olur, ümümi əlamətlər olmur (anemiya, taxikardiya, hərarət , arıqlama), EÇS normaldır. 25-30% hallarda rast gəlir. Orta dərəcə (25-30%) - gendəlik 4-6 dəfə qanlı ishal olur, ağrılar yüngül, lakin daimidir, yüngül ümumi əlamətlər var (hərarət <37.5ºC, zəif anemiya, arıqlama).. Ağır dərəcə - gündəlik ishal sayı 6 dəfədən çox və qanlı, daimi güclü ağrılar, ağır sistemik əlamətlər:  temperatur  ≥37.5ºC,  taxikardiya ≥90, anemiya (hemoglobin <10.5 g/dL) və EÇS ≥30 mm/saat

 

Rastgəlməsi

Əhali arasında 50-150/100000, daha çox kişilərdə rast gəlir, bütün yaşlarda rastlana bilir, ən çox 15-40 və 50-80 yaşlarda müşahidə olunur.

 

Səbəbi

Kron xəstəliyi kimi xoralı kolitin də səbəbi və mexanizmi dəqiq bilinmir. Aşağıdakı amillərin rolu ehtimal olunur

• Genetik
• İnfeksion
• İmmun
• Diet
• Digər xarici amillər

Bəzi amillərin, xüsusən appendektomiyanın, siqarət çəkmənin XK tezliyini azaltdığı bildirilir.

 

Patogenezi

• XK-in patogenezi dəqiq bilinmir.
• Ehtimal edilir ki, immun, infeksiyon, alimentar və digər zədələyici amillər mukozada (proses adətən selikli qişa və selikaltı qat səviyyəsindən kənara çıxmır) iltihabi proseslərin daimi şəkildə getməsinə səbəb olur.
• ltihabi proses davam etdikcə selikli qişada patoloji dəyişiklər də dərinləşir. Başlanğıcda selikli qişada xoralar və kript abseslər meydana gəlir. Sonra selikli qişanın ödemləşməsi və xoraların dərinləşməsi nəticəsində psevdopolip görüntüsü meydana gəlir.
• Gec mərhələlərdə selikli qişada son mərhələ dəyişiklilər baş verir: selikli qişa çökür, qırışlar itir, ağır dərəcəli displaziya görünür, bağırsaq boru şəkilini alır. Mənfəz  adətən daralmır, lakin bəzən strikturalar ola bilər. Selikli qişada baş verən iltihabi dəyişikliklər və xoralar ishala və qanaxmalara səbəb olur.
• Uzunmüddətli displaziya isə kanser riskini artırır.

 

Morfologiyası

• XK-də düz bağırsaq bütün xəstələrdə iltihaba cəlb olunur və proksimal hissələrə doğru yaıylır.
• Kron xəstəliyindən fərqli olaraq xoralı kolitdə iltihabi prosesin yayılması fasiləsizdir, perianal patologiyalr olmur.
• Xoralı kolitdə refluks ileit ola bilər ki, bu da iltihabi mediatorlarla zəngin yoğun bağırsaq möhtəviyyatının ileuma geri qayıtması nəticəsində törənən iltihabdır.
• Lokalizasiyasına görə xoralı kolitin aşağıdakı formaları var:
  • Proktit və ya proktosiqmoidit - 30-50%
  • Sol kolon (dalaq əyriliyinə qədər) – 20-30%
  • Pankolit (dalaq əyriliyindən proskimala doğru) – 20%

 

Gedişi və ağırlaşmaları

• Xoralı xolit kəskinləşmə və remissiya fazaları ilə gedən xroniki xəstəlikdir (Şəkil 1).
• Kəskinləşmədən sonra xəstələrin təxminən 60%-i konservativ müalicəyə tabe olaraq remissiya fazasına daxil olur, 15%-i uzunmüddətli müalicə ilə yaxşılaşır, 25%-inə isə müalicəyə tabe olmadığına və ya ağırlaşmalara görə təcili kolektomiya lazım gəlir.
• Proktiti olan xəstələrdə proksimala doğru yayılma ehtimalı 50%, proktosiqmoidtlərin pankolitə keçmə ehtimalı isə 10% təşkil edir.
• Remissiyadakı xətələrdin təxminən 67%-ində 10 il ərzində təkrari kəskinləşmə baş verir. Yayılma dərəcəsi artdıqca konservativ müalicəyə tabe olmama və  ağırlaşma ehtimalı da artır.
• Proktitlərdə əməliyyat ehtimalı 10 ildə 1%, sol kolitdə isə 25% təşkil edir.
• Xoralı kolitdə əksər hallarda iltihabi proses selikli qişa və selikaltı qat səviyyəsində olduğuna baxmayaraq, 10-15% hallarda proqresssivləşərək divarın bütün qatlarını və bağırsağın proksimal hissələrinə yayıla bilir ki, bu da ağırlaşmalara zəmin yaradır.

Ağırlaşmalar

• Yerli ağırlaşmalr
• Perforasiya
• Toksik meqakolon
• Massiv qanaxma
• Striktur
• Kolon kanseri

• Ümumi ağırlaşmalar
• Dəri və mukozal ağırlaşmalar
• Uveit
• Sümük və oynaq
• Hepatobiliar
• Anemiya
• Malnutrisiya
• Perikardit

 

Şəkil 1. Xoralı kolitin gedişi

 

Klinikası

• İshal, qanaxma, ağrı və gücənmələr xoralı kolitin xarakterik əlamətidir.
  • İshal adətən çoxsaylı olur və 1 aydan çox davam edir.
  • Bağırsaq qanaxması nəcislə qarışıq qan şəkilində və ya qanlı ifrazat şəkilində ola bilir.
  • Ağrı yüngül hallarda sancışəkili və dözüləbilən, ağır hallarda daimi və dözülməz ola bilir.
  • Tenezmlər proktitin xarakterik əlaməti kimi xoralı kolitdə çox rast gəlir.
• Obyektiv müayinədə yüngül formalarda xəstənin ümümi vəziyyəti stabil olur, qarın müayinəsində çiddi dəyişiklik tapılmır, rektal müayinə ağrılı ola bilir və qan izləri görünə bilir. Orta və ağır formalarda toksik əlamətlər (hərarət, taxikardiya, arıqlama və s.), qarında ağrı, köp, hətta peritonit əlamətləri görünür.
• Qeyd etmək lazımdır ki, xoralı kolitin klinik əlamətlərinin heç biri spesifik deyil və bu əlamətlər digər kolitlərdə də rastlana bilir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallarda xoralı kolitdən şübhələnmək lazımdır:

• Diareyası olanlar, xüsusən 4 həftədən çox davam edən və qanlı ishalla, tenezmlərlə, qarın ağrıları və hərarətlə müşayət olunan hallar.
• Ailəsində xoralı koliti olanlarda bu şübhə daha da artır.
• Kolonoskopiyada rektumda və bununla birlikdə proksimalda olan iltihab, erroziyalar, xoralar və s.
• USM/KT/MRT- də bağırsaq divarının qalınlaşması olanlarda
• Biopsiyada kolit görünənlərdə

 

Dəqiqləşdirmə

Xoralı kolitin spesifik klinik, laborator, görüntüləmə və biopsiya əlaməti olmadığına görə diaqnoz kriteriyalar və diferensial diqnoza əsaslanaraq qoyulur. Ona görə də, xəstələrə geniş müayinələr aparmaq lazım gəlir.

 

Laborator EÇS artması, albumin azalması, steatoreyya Nəcis analizi	Laborator müayinələrdə iltihab, malabsorbsiya, anemiya əlamətləri görünə bilir: EÇS artması, steatorreya, albumin azlması, və s. Bu əlamətlərin də heç biri spesifik deyil.   Nəcis analizi vacib müayinədir, infeksion diarreyanın (bakterial, parazitar və s) inkarı üçün aparılır.
Görüntüləmə	USM xoralı kolit diaqnostikasında əhəmiyyəti yoxdur. Qaraciyər və digər parenximatoz orqanlardakı dəyişikliyi göstərə bilər. KT xoralı kolitdə ağırlaşmaların diaqnostikasında və differensial diaqnostikada istifadə edilir. Adətən bağırsaq divarının diffuz qalınlaşması və ödemi görünə bilir ki, bu da spesifik deyil. İrriqoskopiya hazırda geniş istifadə edilmir.
Kolonoskoiya + biopsiya	Kolonoskopiya və biopsiya xoralı kolit diaqnostikasında mütləq müayinədir, iltihabı, yayılma dərəcəsini, selikli qişada dəyişikliyin dərəcəsini qiymətləndirə bilir və biopsiya aparılır. Kolonoskopiyada selikli qişanın müxtəlif dərəcəli dəyişiklikləri görünə bilir: eritema, səthi eroziyalar, dərin xoralar, psevdopoliplər, selikli qişanın düzləşməsi, strikturalar və s. Kolonoskopiya kəskinləşmə fazasında, xüsusən də dilatasiya olanlarda perforasiya törədə bildiyini nəzərəalaraq belə hallarda məhdud şəkildə rektosiqmoid bölgəyə baxılır və biopsiya alınır. Bağırsağın tam müayinəsi kəskin faza söndükdən sonra aparılır.

 

 

 

Aşağıdakı kriteriyalara əsasən xoralı kolit diqnozu qoyulur:

• Diarreya, 4 həftədən çox davam edən, qanlı ola bilər
• Ağrı, tenezmlər, hərarət, arıqlama, anemiya və s toksik əlamətlər ola bilər
• Kolonoskopiyada proktit və kolit
• Biopsiyada iltihab əlamətləri
• Digər kolitlərin inkarı

 

Differensial diaqnoz

Xoralı koliti ilk növbədə infeksion, Kron, CMV, işemik, divertikulyar ,medikamentoz, radiasion, eozinofilik kolitlərdən, solitar rektal xoradan və bədxassəli törəmələrdən fərqləndirmək lazımdır.

• Bunun üçün klinik-anamnestik məlumatlarla yanaşı spesifik müayinələr aparılır: nəcis analizi, biopsiya, KT, və s.
• Kron xəstəliyi üçün aşağıdakılar xarakterikdir: diarreyanın nisbətən azsayda və qansız olması, perianal patologiyalar, seqmentar zədələnmə, transmural zədələnmə, divar qalınlaşması, böyük mukozal xoralar və çatlar, düzbağırsağın normal görünüşü, gecə tərləmələri və hərarəti, qranulomalar və biopsiyada xarakterik transmural qranulomatoz iltihab. Diferensiasiya çətinliyi olanlarda genetic müayinə aparılır və ya “Təyin olunmayan kolit” diaqnozu qoyulur .
• İnfeksion diarreya adətən kəskin başlayır və xəstələri tez bir zamanda ağır vəziyyətə salabilir. Anamnezdə endemic bölgələrə getmə, natəmiz su və qida qəbulu infeksion kolitlərə xarakterikdir. Bakteriya və parazitlərin yoxlanılması üçün nəcisin boyanması, kültürü, mikroskopiyası və bioptatın Gram boyaması və kültürü aparılmalıdır. Salmonella, Shigella, Campilobakter jejuni, Legionella, Chlamidia, amöbiaz, histoplazmosis, vərəm, CMV, Gonococc, QİÇS və skimiinfeksiyalar xoralı kolit kimi klinik və endoskopik əlamətlər verə bilir. Xüsusən amöbiaz inkar olunmadan xəstələrə kortikosteroid verilməməlidir, çünki steroidlər amöbiazı proqressivləşdirir.
• Radiasion kolit qarın və çanaq radioterapiyalarından sonra meydana gəlir və endoskopik olaraq xoralı koliti xatırladır. Anamnezdə radioterapiya və biopsiyada eozinofilikinfiltratlar, epitelialatipiya, fibroz və kapilyar telenagioektaziya radiasiyon kolit üçün xarakterikdir.
• Diversion kolit kolostomiyalardan distalda funksiyasız qalmış bağırsaqda baş verir. Yoğun bağırsağın mukozası normalda əsas qidasını bağırsaq möhtəviyyatından, xüsusən də mikrofloranın ifraz etdiyi yağlardan alır. Defunksional bağırsaq seqmentində mikroflora olmadığından epitelin qidalanması zəifləyir və atrofik kolit baş verir. Yağların yerli istifadəsi və kolostomiyanın ləğvi koliti aradan qaldırır.
• Divertikulyar kolit üçün xarakterik cəhət divertikullar arası nahiyənin iltihablaşması, divertikul girişinin isə iltihabsız olmasıdır. Divertikul fonunda xoralı kolit oduqda isə həm divertikularası həm də divertikul girişində iltihab görünür, biopsiyada qeyri-spesifik itihab qeyd edilir.
• Solitar rektal xoraları xoralı koitdən fərqləndirmə yerləşmə yerinə görə və adətən biospiya iləmümkün olur.
• Bəzi dərmanlar, xüsusən də qeyri-steroid iltihabəlehinə dərmanlar, retinolkolit törədə bilirlər.

 

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

• Ağırlıq dərəcəsinin təyini üçün klinik və endoskopik klassifikasiyalardan istifadə edilir.
• Ən çox tövsiyə olunan klassifiakasiya Montreal klinik dərəcələndiriliməsidir ki, ishal sayı, toksik əlamətlər və laborator göstəricilər nəzərə alınır (yuxarıda verilmişdir).

 

Müalicəsi

Prinsip

Xoralı kolitin müalicəsində əsas hədəf kəskin fazanı söndürmək və uzunmüddətli remissiyanı təmin etməkdir. Müalicəsi üçün konservativ və cərrahi tədbirlər mövcuddur.

 

Müalicə üsulları

Konservativ müalicələr – kəskin fazanı söndürmək və residivin profilaktikası üçün aparılır:

• Pəhriz
• İltihab əleyhinə (yerli və ya oral)
  • 5-aminosalisilatlar
  • sulfosalazin (2–4 q/gün)
  • mesalamin (2–5 q/gün)
  • osalazin (1–3 q/gün)
  • balsalazid (6,7 q/gün)
• İmmunosupressorlar
  • Steroidlər
  • Siklosporin
  • Anti – TNF
• Simptomatik
  • Spazmolitik
  • Ağrıkəsici
  • Antidiarreya
• Antibiotiklər
• Probiotiklər
• Vitamin terapiyası

Cərrahi müalicələr – ağırlaşmaların müalicəsi üçün aparılır

• Proktokolektomiya + ileoanal anstomoz (İPAA)
• Proktokolektomiya + ileostomiya
• İkietaplı əməliyyat: kolektomiya + ileostomiya, sonra proktektomiya + ileoanal anastomoz

 

Əməliyyata göstərişlər:

• Konservativ müalicəyə cavab yoxdur
• Ağırlaşmalar:
  • Massiv qanaxma
  • Perforasiya
  • Toksik meqakolon
  • Striktur və keçməzlik
  • Kanser və ya şübhəsi

 

Müalicə seçimi

• Xoralı kolitin əsas müalicəsi konservativdir, cərrahi müalicə göstərişə görə aparılır.
• Konservativ müalicə kəskinləşməni söndürmək üçün (induskiya) və residivin profilkatikası üçün (davamedici müalicə), əməliyyat isə adətən ağırlaşmaların müalicəsi üçün aparılır.
• Müalicə üsulunun seçimində xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinə və kolonun tutulumuna əsaslanılır.
  • Yüngül və orta dərəcədə topikal və oral 5-ASA, cavab yoxdursa, steroid.
  • Ağır dərəcədə–steroid, cavab yoxdursa siklosporin və ya infiliksimab və ya cərrahi.
  • Cərrahi ağırlaşmalar varsa əməliyyat.

 

 

 

 

Şəkil 2. Xoralı kolitdə müalicə seçimi

 

Özət

Qeyri-spesifik xoralı kolit və ya qısaca xoralı kolit yoğun başırsağın selikli qişasının xroniki iltihabıdır, düz bağırsaqdan başlayıb proskimala doğru yayılır. Xoralı kolitin səbəbi və mexanizmi dəqiq bilinmir, lakin genetik, infeksion, immun, diet və digər xarici amillərin xroniki iltihabı prosesdə rolu ehtimal edilir. Xəstəlik əksər hallarda kəskinləşmələrin (ağrı, qanlı ishal, hərarət) və remissiyaların təkrarlanması ilə gedir, bəzən ağırlaşmalara səbəb olur (qanaxma, toksik dilatasiya, perforasiya və s.).  Diaqnozu kriteriyalara və diferensial diqnoza əsaslanaraq qoyulur, ona görə də, xəstələrə geniş müayinələr aparmaq lazım gəlir (nəcis analizi, iltihab göstəriciləri, kolonoskopiya, biopsiya, KT və digər). Diaqnostik kriteriyalara dörd həftədən çox davam edən diarreya, ağrı, tenezmlər, kolonoskopiyada proktit və kolit, biopsiyada iltihab əlamətləri və digər kolitlərin inkarı aiddir. Xoralı kolitin əsas müalicəsi konservativdir, kəskinləşməni söndürmək üçün (induskiya) və residivin profilkatikası üçün (davamedici müalicə) aparılır, cərrahi müalicə ağırlaşmalarda göstərişdir.

 

İltihabi bağırsaq xəstəlikləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova

Suallar	Cavablar
İltihabi bağırsaq xəstəliyi nə deməkdir?	Gİ traktin səbəbi dəqiq məlum olmayan iltihabi xəstəliyinə deyilir.
Hansı  iltihabi bağırsaq xəstəliyi var?	Crohn xəstəliyi və xoralı kolit (qeyri-spesifik)
Crohn xəstəliyinin digər adı necədir?	Regional enterit, ileit
İltihabi bağırsaq xəstəliyinin (İBX) səbəbi nədir?	Səbəbi məlum deyil, daha çox ətraf mühit faktorunun təsiri ilə autoimmun proseslər düşünülür.
Differensial diaqnozu hansı xəstəliklərlə aparılmalıdır?	Crohn xəstəliyi ilə xorali kolit, infeksion kolit, qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, divertikulit, Zollinger-Ellison sindromu,  kolon kanseri, karsinoid
Hər iki İBX-də bağırsaqdan kənar hansı əlamətlər rast gəlir?	Ankiloz spondilit,  aftoz xora (oral xora), iridosiklit,  qanqrenoz piodermiya, düyünlü eritema, skleroz xolangit, artrit, böyrək xəstəlikləri (nefrotik sindrom, amiloid)
Crohn xəstəliyinin rastgəlməsi nə qədərdir?	2-9/100.000
Xoralı kolitin rastgəlməsi nə qədərdir?	10/100.000
Crohn xəstəliyinin risk populyasiyası kimlərdir?	Aralıq dənizi mənşəli əhalidə daha çoxdur, 20% hallarda ailə anmnezi var.
Xoralı kolitin risk populyasiyası kimlərdir?	Aralıq dənizi mənşəli əhalidə daha çoxdur.  20%  hallarda  ailə anamnezi var.
Crohn xəstəliyinin  cins üzrə xüsusiyyəti necədir?	Qadınlar>kişilər
Xoralı kolitin cins üzrə xüsusiyyəti necədir?	Kişi>qadın
Crohn xəstəliyinin yaşa görə yayılması  necədir?	Bimodal yayılma var: 25-40  və 50-65 yaş arasında
Xoralı kolitin yaşa görə yayılması necədir?	Bimodal yayılma: 25-35 yaş və 50-65 yaş arasında
Crohn xəstəliyində ilkin əlamətlər hansılardır?	Qarın ağrısı, diareya, qızdırma, çəki itirilməsi, anal xəstəliklər
Xoralı kolitdə ilkin əlamətlər hansılardır?	Qanlı ishal (əsas əlamət), qızdırma, arıqlama
Cronh xəstəliyi mədə-bağırsağın hansı hissəsini tutur?	Klassik olaraq belə deyilir “ağızdan anusa qədər” yalnız nazik bağırsaqlar (ileit) – 20-30% nazik və yoğun bağırsaqlar (ileokolit) – 40-50% yalnız yoğun bağırsaqlar (kolit) – 20-30% perianal – 30% Digər seqmentlər (12bb, mədə və s) - 0,5-15%.
Xoralı kolit mədə-bağırsağın hansı hissəsini tutur?	Yalnız yoğun bağırsaqda olur.
Crohn xəstəliyinin yayılma xüsusiyyəti necədir?	Nazik bağırsaq, kolon və ya hər ikisi zədələnə bilir,  “sağlam aralar” yəni zədələnmiş bölgələr arasında sağlam bağırsaq toxuması  olur, ona görə də regianal enterit də deyilir.
Xoralı kolitin yayılma xüsusiyyəti necədir?	Daha çox rektum zədələnir, proksimala doğru yayılır, “sağlam aralar” olmur.
“Reflüks” ileit nədir?	Xoralı kolitdə terminal ileumun orta dərəcədə iltihaba cəlb olunması. İltihab mediatorlarının kolondan terminal ileuma qayıtması nəticəsində meydana gəlir.
Crohn xəstəliyində bağırsaq divarında zədələnmə dərəcəsi nə qədərdir?	Bağırsaq divarının bütün qatları iltihaba cəlb olunur (transmural zədələnmə)
Xoralı kolitdə bağırsaq divarında zədələnmə dərəcəsi nə qədərdir?	Yalnız mukoza/submukoza zədələnir.
Crohn xəstəliyində anal bölgənin zədələnməsi?	Çox rast gəlir (30%, fistul, abses, çat, xora)
Xoralı kolitdə anal bölgənin zədələnməsi?	Az rast gəlir
Crohn xəstəliyində rektal zədələnmə nə qədərdir?	Nadirdir.
Xoralı kolitdə rektal zədələnmə nə qədərdir?	100%
Crohn xəstəliyində mukozal zədələnmənin xarakteristikası?	1.Aftoz xora 2.Granuloma 3.Linear xoralar 4.Köndələn çatlar 5.Şişkin mukoza 6.Tam zədələnmə- divar qalınlaşması
Xoralı kolitdə mukozal zədələnmənin xarakteristikası?	1.Granulyar, yastı mukoza 2. Xoralar 3.Kript absesləri 4.Mukozal damarların genişlənməsi 5.Psevdopoliplər
Crohn xəstəliyinin diaqnozu üçün hansı müayinələr vacibdir?	Kolonoskopiya və biopsiya ilə, KT,  nəcis analizi
Xoralı kolitin diaqnozu üçün hansı müayinələr vacibdir?	Kolonoskopiya, biopsiya, nəcis analizi
Terminal ileitdə biopsiyanı necə almaq olar?	Kolonoskopla distal ileuma keçərək.
Crohn xəstəliyinin ağırlaşmaları hansılardır?	Anal fistul/abses, fistul, striktur, perforasiya, abseslər, toksik megakolon, kolovezikal fistullar, enterovaginal fistullar, hemorragiya, obstruksiya, kanser
Xoralı kolitin ağırlaşmaları hansılardır?	Kanser, toksik megakolon, kolon perforasiyaları, hemorragiya, striktura, obstruksiya
Nəyə görə fistul və abseslər xoralı kolitə nisbətən daha çox Crohn xəstəliyində olur ?	Kron xəstəliyində transmural zədələnmə olur, yəni bağırsağın  bütün divarı zədələnir, xoralı kolitdə isə yalnız mukoza/submukoza zədələnir.
Crohn xəstəliyində kanser riski nə qədərdir?	Azdır, cərrahi yan-yol olunan ilgəklərdə (möhtəviyyat keçməyən sahələrdə)
Xoralı kolitdə kanser riski nə qədrir?	10 il ərzində 5% kolon kanseri olmaq riski, sonra hər ildə 1% artır, bu hesabla 20 ildə 20%, 30 ildə 30%
Crohn xəstəliyində toksik meqakolonun rastgəlmə riski nə qədərdir?	Təqribən 5%
Xoralı kolitdə toksik meqakolonun rastgəlmə riski nə qədərdir?	Təqribən 10%
Crohn xəstəliyi ilə xoralı koliti differensiasiya etmək mümkün olmursa nə edilir?	“Qarışıq kolit” kimi qəbul olunur və iltihabi bağırsaq xəstəliyi kimi müalicə olunur.
Crohn xəstəliyində əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Obstruksiya, massiv qanaxma, fistul, perforasiya, kanser ehtimalı, abses, konservativ müalicənin effektiv olmaması, toksik megakolon, striktur, displaziya
Xoralı kolitdə əməliyyata göstərişlər hansılardır?	Toksik megakolon, massiv qanaxma, uşaqlarda inkişafdan qalma, steroid müalicəsi fonunda perforasiya, konservativ müalicənin effekt verməməsi
Xoralı kolitlərdə daha çox hansı cərrahi müdaxilə göstərişdir?	1.Total proktokolektomiya, distal rektal mukozektomiya, ileoanal anastomoz 2.Total kolektomiya və Brooke ileostomiya
“Toksik megakolon” nədir?	Toksik xəstə; sepsis, temperatur, qarın ağrısı Megakolon; kəskin və massiv genişlənmiş kolon
Hansı xəstəlikdə kolonoskopik müayinədə psevdopoliplər olur?	Xoralı kolitlərdə: psevdopoliplər mukozal atrofiya fonundakı hipertrofik mukozadır.
Hansı xəstəlikdə barium imaləsində görünüş “qurğuşun borunu”  xatırladır?	Xroniki xoralı kolitdə
Rektal qanaxma/qanlı ishal hansında “əsas əlamətdir”.	Xoralı kolitdə (Crohnda nadirən olur)
İBX müalicəsində hansı dərmanlar istifadə olunur?	aminosalisilatlar: mesalamin, sulfasalazin immunosuppressorlar: azatioprin, steroid (prednizolon, hidrokortizon, budesonid) antibiotiklər: metronidazol, siprofloksin infliksimab
İnfliximab nədir?	TNF (tumor nekrosis faktor –alfa) qarşı anticisimlər
Sulfosalazinin aktiv metaboliti nədir?	5-aminosalisilat (5-ASA), kolondan sorulur
Perianal Crohn xəstəliyində konservativ müalicədə seçim nədir?	Metronidazol
İBX uzun müddətli remissiya üçün müalicə seçimi hansıdır?	6-merkaptopurin, azatiopirin, mesalamin
İBX kəskinləşməsində ilk olaraq hansı dərmandan istifadə olunur?	Mesalamin və/və ya steroidlər
Steroid müalicəsinə cavab verməyən kəskinləşmələrdə nə edilir?	İmmunosupressor  və ya infliksimab və ya cərrahi müalicə.
Azatioprin ilə infliksimab təsir effektinə görə necə fərqlənir?	İnfliksimab effektini  erkən (günlər sonra), azatioprin isə gec (həftələr sonra) göstərir.
Xoralı kolitlərdə dərman verilməsinin  özünəməxsus  üsulu hansıdır?	İmalələr (steroid, 5-ASA)
Crohn xəstəliyində əməliyyata ən çox göstəriş nədir?	Nazik bağırsaq obstruksiyası
Crohn xəstəliyində intraoperativ  nələr tapılır?	Nazik bağırsaqlarda divar qalınlaşması,  “piy manjeti” (müsariqənin enterin antimezenterik divara doğru, irəliləməsi),  qalınlaşmış və qısalmış mezenterium, fistul, abses
Crohn xəstəliyində nazik bağırsaqlarda olan qısa seqment strikturlarda hansı cərrahi əməliyyat aparılır?	Strikturoplastika (boylama açılır, köndələn tikilir).
Crohn xəstəliyində fistulanın ilkin müalicəsi nədir?	İnfliksimab. Residivin profilaktikası üçün rezeksiya da oluna bilər.
Abseslə ağırlaşmış Crohn xəstəliyində hansı müalicə lazımdır?	Antibiotik, perkutan drenaj, sonra rezeksiya
Qarın ağrısına görə edilən laparotomiyalarda əgər  Crohn aşkarlanırsa appendiks çıxarılmalıdırmı?	Əgər kor bağırsaqda aktiv Crohn əlamətləri yoxdursa appendiks çıxarıla bilər, əgər aktiv Crohn varsa ileosekal rezeksiya edilə bilər.
Pouşit nədir?	İleoanal poşun iltihabıdır (metronidazol ilə müalicə olunur)
Crohn xəstəliyinə görə  bağırsaq rezeksiyasında kəsik kənarlarını təcili biopsiyaya göndərmək lazımdırmı?	Xeyr, makroskopik sağlam kənardan 2 sm uzaqda rezeksiya yetərlidir.
Kolon tamamən iltihabi prosesə cəlb olunubsa nə adlanır?	Pankolit
Crohn xəstəliyinə görə aparılan əməliyyatlardan sonra residivin profilaktikası lazımdırmı?	Mübahisəlidir. Əksər müəlliflər 3-12 ay mesalamin və antibiotik tövsiyə edirlər.

 

 

Psevdomembranoz kolit – Antibiotiklərə bağlı kolit (klostridial kolit)

Suallar	Cavablar
Psevdomembranoz kolit nədir?	Antibiotikoterapiyadan sonra meydana gələn kolit
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?
Hansı klinik formaları var?
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Antibiotik qəbulu; Antidepressant, PPİ qəbulu; Şişəleyhinə dərmanlar (Metotreksat) Hemolitik – uremik sindrom; Intestinal işemiya; Xroniki böyrək çatmazlığı;
Patogenezi nədən ibarətdir?	Antibiotik → yoğun bağırs aq mikroflorasının dəyişməsi → Clostridium difficille  artması → A və B toksinlərin artması → yoğun bağırsaq selikli qişasının zədələnməsi → iltihab
Gediş xüsusiyyəti necədir?
Ağırlaşmaları nələrdir?	Fulminant kolit; Toksik meqakolon; Perforasiya;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Diarreya; Qarında ağrı; Halsızlıq; İştahsızlıq; Subfebril temperatur; Ürəkbulanma;
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Son 3 ayda antibiotik almış xəstələrdə; Hospitalizasiya zamanı və ya 48 saat sonra yaranan diarreyası olan xəstələrdə;
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Anamnez; Klinik müayinə; Nəcisin analizi (sitotoksik koproloji test, ELİSA, PZR); Rektoromanoskopiya və ya fibrosiqmoidoskopiya; Ümumi Rentgenqrafiya; KT;
Laborator əlamətləri nələrdir?	Nəcisdə A və B toksinlərinin təyini; Leykositoz, kreatinin, albumin;
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	Rektoromanoskopiya və ya fibrosiqmoidoskopiya - Xarakterik 2-10 mm diametrli sarı rəngli düyünlər aşkar edilir; Ümumi Rentgenqrafiya – selikli qişanın qalınlaşması, qaustrasiyanın itməsi, toksik meqakolon, perforasiya;
Digər müayinələrdə nə tapılır?
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?
Müalicə üsulları hansılardır?	Ağırlaşma olmayan hallarda: Konservativ müalicə - Metronidazol, Vankomisin, Rifaksimin; Cərrahi müalicə;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Fulminant gediş; Toksik dilatasiya; Perforasiya; Konservativ müalicənin effektsizliyi;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	İleostomiya ilə kolektomiya
Proqnozu nədir?
Xəstəliyin ən xaraketrik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?

 

 

İşemik kolit

Suallar	Cavablar
İşemik kolit nədir?	Bağırsağın qan təchizatının pozulması nəticəsində yaranan kolitdir
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	əksərən splenik fleksurada, nadir hallarda rektumda
Hansı klinik formaları var?
Səbəbi nələrdir?	Kiçik damarların okkuluziyası; Əməliyyat zamanı aşağı mezenterik arteriyaların liqasiyası; Tromboz və emboliyalar;
Risk faktorları nələrdir?	Vaskulyar xəstəliklər; Şəkərli diabet; Hipotenziya; Tütün istifadəsi;
Patogenezi nədən ibarətdir?
Gediş xüsusiyyəti necədir?
Ağırlaşmaları nələrdir?	İşemik nekroz və peritonit
Klinik əlamətləri hansılardır?	Diarreya (əksərən qanlı); Davamlı ağrı; Ürəkbulanma; Qızdırma;
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Anamnez; Klinik müayinə; R-qrafiya; KT; Angioqrafiya; Siqmoidskopiya;
Laborator əlamətləri nələrdir?	Leykositoz;
Görüntüləmə əlamətləri nələrdir?	R-qrafiyada - Kolonun hissəvi dilatasiyası, haustrların ödemli görünməsi; KT-də - divar qalınlaşması və damardakı dəyişikliklər; Siqmoidoskopiyada – tünd hemorragik mukoza;
Digər müayinələrdə nə tapılır?
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?
Müalicə üsulları hansılardır?	Bağırsağa dincliyin verilməsi; Geniş spektrli antibiotiklər; Qan təchizatının bərpası; Cərrahi;
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Konservativ müalicənin 2-3 gün ərzində effekt göstərməməsi; Əlamətlərin proqressiv inkişafı;
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Nekrotik hissənin rezeksiyası
Proqnozu nədir?	Mezenterik infarkt baş verdikdə letallıq artır
Xəstəliyin ən xaraketrik özəllyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?

 

İnfeksion kolit

Suallar	Cavablar
İnfeksion kolit nədir?	Bakterial, viral və parazitik infeksiyaların törətdiyi kolitdir
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	ən çox 1 yaşa qədər uşaqlarda
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Shigella; Salmonella; Campylobacter; Yersinia; Sitomeqalovirus; Entamoeba histolytica; Balantidium coli;
Ağırlaşmaları nələrdir?	Dehidratasiya; Qıcolmalar - ən çox uşaqlarda; Qanaxma; Toksik meqakolon;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Diarreya (sulu və ya qanlı); Ağrı; Qızdırma;
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Nəcisin seroloji analizi; Kolonoskopiya + biopsiya;
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ – etiopatogenetik

 

 

Spastik kolit – Irritabl bağırsaq sindromu (İBS)

Suallar	Cavablar
Spastik kolit nədir?	Bağırsağın spastik yığılmaları ilə xarakterizə olunan funksional xəstəlikdir
Hansı klinik formaları var?	İBS-D – diarreya üstünlüyü ilə; İBS-C – qəbzlik üstünlüyü ilə; İBS-M – qarışıq forma; İBS-U – təsnif olunmayan forma;
Klinik əlamətləri hansılardır?	Qarında ağrı və şişkinlik; Defekasiyadan sonra ağrının azalması; Qəbizlik və ya diarreya; Dispepsiya və qıcqırma; Ürəkbulanma və qusma; Qızdırma;
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Çəki itirmə; Dəmir defisitli anemiya; Ailə anamnezində üzvi QİS xəstəliyi;
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Nəcisin mikroskopiyası – infeksion kolitlərin inkarı üçün; KT/MRT – törəmələrin inkarı üçün;
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ – antixolinergik, diarreya əleyhinə və s.

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

XƏSTƏLİKLƏRİ

 

SİNDROMLARI

• Diarreya
• Qəbzlik
• Bağırsaq keçməzliyi
• Qanaxma

 

Xəstəlikləri

Xoralı kolit

Divertikul

Polip

Polipoz

Xərçəng

Xoş xassəli törəmələr

Fistullar

Burulma

Meqakolon

İşemik kolit

Xroniki qəbzlik

Yaralanmaları

 

MÜAYİNƏLƏR

 

Klinik

Ağrı

Diarreya

Qəbzlik

Köp

Qanaxma

Palpator kütlə

Laborator

Nəcis analizi

Şiş markerləri

Görüntüləmə

Rentgenoqrafiya

Defekoqrafiya

KT

MRT

Virtual kolonoskopiya

Kolonoskopiya

Biopsiya

Laparoskopiya

 

Yoğun bağırsaq xəstəliklərinə diaqnostik yanaşma

 

Prinsip

Yoğun bağırsağın  müayinələrində  təcili və üzvi xəstəlikləri ilk planda tutulur.

 

Şübhə

Qarında ağrı, diarreya, köp, qaz və nəcisin çıxmaması, nəcisdə qan olması şikayətləri olan xəstələrdə yoğun bağırsaq xəstəliklərinə şübhə yaranır.

 

Birinci pillə

İlkin mərhələdə məqsəd yoğun bağırsağın kəskin cərrahi xəstəlikləri (keçməzlik, qanaxma, iltihab) və üzvi xəstəlikləri (törəmələr, iltihabı divar qalınlşması) olub-olmamasını araşdırmaqdır (Şəkil 1). Bunun üçün aparılan aşağıdakı müayinələr  əksər hallarda qeyd edilən xəstəlikləri təsdiq və ya inkar etməyə imkan verir:

• klinik
• nəcis analizi
• KT
• Kolonoskopiya

Bu müayinələrin bir neçə nəticəsi ola bilər:

 

Şəkil 1. Yoğun bağırsaq xəstəliklərində birinci pillə müayinələr

 

• Birinci nəticə - yoğun bağırsaq mənşəli kəskin cərrahi xəstəlik aşkar edilir və səbəbi müəyyən olunur. Məsələn, kəskin bağırsaq keçməzliyi (şiş mənşəli, burulma), bağırsaq qanaxması ( şiş mənşəli, divertikullar, angiodisplaziyalar, xoralı kolit və s), qarındaxili iltihabi ağırlaşmalar (şiş perforasiyası, divertikulit, Kron mənşəli abses, toksik meqakolon və s).
• İkinci nəticə - kolonda üzvi xəstəlik tapılır və diaqnozu dəqiqləşir. Məsələn, bağırsaq törəmələri, iltihabi xəstəlikləri, divertikullar, damar xəstəlikləri və s. Belə halda ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün növbəti pillə müayinələrə ehtiyac ola bilər.
• Üçüncü nəticə - xəstədə yoğun bağırsaq patologiyası görünür, lakin təbiəti və ağırlıq dərəcəsi dəqiqləşmir (məsələn mezenterial tromboza yüksək şübhə, mukoza altı törəmələr və s.). Belə hallrda ikinci pillə müayinələrə ehtiyac var.
• Dördüncü nəticə - yoğun bağırsaqda patologiya görünmür, lakin klinik yüksək şübhə var (məsələn, qəbzlik, psevdoabstruksiya və s). Belə hallrda ikinci pillə müayinələrə ehtiyac var.

 

İkinci pillə

Bu mərhələdə məqsəd ağırlıq dərəcəsinin müəyyənləşdirilməsi, bəzi xəstəlikləri dəqiqləşdirmə və funksional xəstəlikləri araşdırmaqdır. Bunun üçün aşağdakı müayinələr edilir:

• MRT
• EdoUSM
• Kolon keçiş zamanı
• Defekoqrafiya

Əksər hallrda ikinci pillə müayinələrlə yoğun bağırsaq xəstəliklərinin diaqnozu və ağırlıq dərəcələri müəyyənləşdirilə bilir.

 

Üçüncü pillə

• Bu mərhələdə məqsəd əvvəlki mərhələlərdə dəqiqləşdirilməyən yoğun bağırsaq patologiyasının diaqnozunu və ya ağırlıq dərəcəsini dəqiqləşdirməkdir.
• Bunun üçün invaziv diaqnostika vasitələri kimi aşağdakılar tətbiq edilə bilir:
• angioqrafiya
• laparoskopiya
• laparotomiya
• genetik müayinələr
• digər

 

 

Müdaxilələr

Rezeksiya

Sağ hemikolonektomiya

Sol hemikolonektomiya

Trarsversektomiya

Çekumektomiya

Siqmoidektomiya

Total kolektomiya

Subtotal kolektomiya

Koloproktektomiya

Ön və aşağı ön rezeksiyalar

İleal poş

Hartman əməliyyatı

Kolostoma

Kolopeksiya

 

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

Anastomoz buraxması

Qanaxmalar

Fistullar

Parastomal yırtıqlar

N.Y.Bayramov, S.A.Əliyev, E.A.Əliyev

 

ANATOMİYASI

 

Sərhəddləri

Həzm traktının son hissəsidir, qalça bağırsaqdan başlayır, anusda bitir.

 

Ölçüləri

Uzunluğu 1,5 m, diametri 4-6 sm-dir. Diametri kor bağırsaqda ən geniş (8 sm), S-vari bağırsaqda isə ( 4 sm) ən dardır.

 

Hissələri

Yoğun bağırsaq 2 hissədən ibarətdir:  çənbər bağırsaq və düz bağırsaq:

• Çənbər bağırsaq
  • kor
  • qalxan
  • köndələn
  • enən
  • S-vari
• Düz bağırsaq

Çərrahi praktikada sağ kolon (kor, qalxan və köndələn bağırsağın proksimalı) və sol kolon (köndələn bağırsağın sol distalı, enən və S-vari bağırsaqlar) kimi hissələrə də bölünür. Düz bağırsaq 12-16 sm uzunluğunda olub, ampulaşəkillidir.

 

Xarici elementləri

Yoğun bağırsaqda haustralar, tenia və piy artımları var. Bu anatomik ələmətlərə görə nazik və yoğun bağırsağı fərqləndirmək olur.

 

Müsariqəsi

• Qalxan, enən çənbər bağırsaqların özləri və “müsariqələri” qarının arxa divarına fiksasiya olunmuşlar.
• Köndələn və S-vari bağırsaqların sərbəst müsariqələri var.
• Kör bağırsaq əksər hallarda arxa divara fiksasiya olur, lakin bəzən sərbəst və hərəkətli müsariqəsi də olur.
• Düz bağırsağın proksimal hissəsinin (rektosiqmoid) sərbəst müsariqəsi var, orta hissəsi mezoperitoneal, distal hissəsi isə retroperitoneal yerləşir. Düz bağırsağın arxasında yerləşən yastı müsariqəsi omaönü fassiyadan gövşək toxuma ilə ayrılır.

 

Arteriyaları

Arterial qanı 3 arteriyadan alır:

• Yuxarı çöz arteriyası
• Aşağı çöz arteriyası
• Daxili qalça arteriyası

Hər iki çöz arteriyaları birbaşa aortadan ayrılır.

• Yuxarı çöz arteriyasından ileokolik, sağ və orta kolik arteriyalar, aşağı çöz arteriyasından isə siqmoid, sol kolon və yuxarı rektal arteriyalar ayrılır və uyğun bölgələri qidalandırır.
• Yuxarı və aşağı çöz arteriyaları arasında iki yolla əlaqə var:
  • birincisi hüdudi arteriya
  • ikincisi Riolan qövsü.
• Çənbər bağırsağa gedən arteriyalar bağırsağa təxminən 2,5 sm məsafədə şaxələnərək qövs əmələ gətirirlər və damarları bir-biri ilə birləşdirən hüdudi (Drummond) arteriya yaranır. Bağırsağa paralel yerləşən hüdudi arteriyadan bağırsaq oxuna perpendikulyar şəkildə arteriyalar çıxır və bağırsağa daxil olur.
• Düz bağırsağın yuxarı hissəsi aşağı çöz arteriyasından ayrılan yuxarı rektal arteriya ilə, orta və aşağı hissələri isə daxili qalça arteriyasından ayrılan orta və aşağı rektal arteriyalar ilə qidalanır. Düz bağırsaqda hüdudi arteriya adətən ikə ədəd olur və mezenterik divarda yerləşir.

 

Venaları

Venalar arteriyaları izləyir:

• Yuxarı çöz venası
• Aşağı çöz venası
• Orta və aşağı rektal venalar

Venoz qan yuxarı və aşağı çöz venaları ilə  qapı venasına, orta və aşağı rektal venalar vasitəsi ilə qalça venasına daşınır. Düz bağırsağın distalında  portal sistem ilə ümümi venoz sistem arasında kollateralllar var ki, bunlar portal hipertenziyada genişlənə bilirlər.

 

Limfatik axın

Limfa müsariqə və parakolik limfa düyünlərinə daşınır.

 

İnnervasiyası

Yoğun bağırsağın innervasiyasında dominant rolu bağırsağın öz sinir kələfləri oynayır (selikaltı Auerbax və əzələarası Meisner sinir kələfləri). 

Azan sinirin şaxələri və simpatik sinirlər  təsirini bu kələflər vasitəsi ilə həyata keçirir.

 

 

Histologiyası

Qatları

Yoğun bağırsağın divarında 4 qat var:

• selikli
• selikaltı
• əzələ
• seroz qat.

Selikli qişa

Selikli qişa epitel, xüsusi qişa və mukozanın əzələ qatından ibarətdir.

• Epitel qatında büküşlər və aşağıdakı hüceyrələr var:
• Enterositlər – absorbsiyanı həyata keçirir,
• Goblet hüceyrələri – selik ifraz edir.
• Panet hüceyrələri – kriptalarda yerləşir, lizosim, TNF, kriptidin ifraz edir və immuntetdə rol oynayır.
• M hüceyrələri – limfoid hüceyrələri əhatə edir.
• Endokrin (APUD və digər) huceyrələr – hormonlar ifraz edir.
• Xüsusi qişa- gövşək toxumadan və limfatik toxumadan ibarətdir (MALT)
• Mukozanın əzələ qatı selikli qişanı selikaltı qatdan ayıran zərif əzələ qatıdır, selikli qişanın hərəkiliyini təmin edir.
• Epitel qatının yüksək regenerator qabiliyyəti sayəsində 5-6 gün ərzində epitel yenilənir. Xovlarda regenerasiya adətən dibdən zirvəyə doğru baş verir. Enterositlər mənfəzdəki qidalarla, xüsusilə qlutaminlə qidalanırlar

Selikaltı qat

Birləşdirici toxumadan ibarətdir, bağırsaq divarının ən möhkəm qatıdır və anastomozlarda mütləq tikiş bu qatdan keçməlidir. Qan damarları, sinir lifləri və Meysner qanqlionları var. 

Əzələ qatı

Daxildə sirkulyar, xarıcdə isə boylama saya əzələlər var. Əzələ lifləri arasında  Auerbax (mienterik) sinir kələfi də yerləşir. Bağırsağın peristaltikasıını təmin edən qatdır.

Seroz qat

Parietal peritondan ibarətdir, bağırsağın mezenterik kənardan başqa bütün xarici səthini örtür.

 

FİZİOLOGİYASİ

Yoğun bağırsaqın funksiyaları aşağıdakılardır:

• Absorbsiya
• Hərəki
• Qoruma
• Endokrin

 

Absorbsiya

• Suyun və elektrolitlərin böyük hissəsi (80-90%) nazik bağırsaqlarda sorulsa da yoğun bağırsağa daxil olan mayenin yalnız 100-200 ml-i nəcislə xaric olunur. Sağ kolon gündə 6 litrə qədər maye absorbsiya edə bilir və gündəlik absorbsiya 2000 ml-dən aşağı olanda diarreya baş verir.
• Elektrolitlərdən Na və Cl aktiv şəkildə sorulur və yerinə K və HCO3 ifraz olunur.
• Qidadan gələn yağ turşuları nazik bağırsaqlarda tamamilə sorulur. Bağırsaq florasının sintez etdiyi yağ turşuları isə bağırsaq epitelinin qidalanması üçün vacibdir. Bağırsaq florası olmayanda (proksimal stomalar) enterositlərin qidalanması pozulur və diversion kolit adlanan vəziyyət yaranır.

Hərəki

• Motorika yoğun bağırsağın ən önəmli funksiyasıdır və nəcisin formalaşmasında, rezervasiyasında və ifrazında əsas rol oynayır.
• Yoğun bağırsaqda 3 növ hərəkətlər görünür:
• antiperistaltika
• seğmentar yığılma
• peristaltika
• Antiperistaltika əsasən sağ kolonda rast gəlir və nazik bağırsaqdan gələn möhtəviyyatın qarışdırılması və suyun sorulması üçün şərait yaradır.
• Seqmentar yığılmalar ən çox rast gələn hərəkətdir və nəzisin formalaşmasında rol oynayır.
• Peristaltika gündə 3-4 dəfə baş verir, qaz və nəcisin düz bağırsağa ötürülməsi və çıxmasında önəmli rol oynayır.
• Hərəki proseslərdə peysmeker köndələn çənbər bağırsaqdır.
• Yoğun bağırsağın hərəki fəaliyyətinə emosional vəziyyət, bağırsaq möhtəviyyatının tərkibi və xarakteri, bağırsaq genişlənməsi, fiziki aktivlik, hormonal və digər faktorlar təsir göstərə bilir.

Qoruma

• Yoğun bağırsaq nəcis rezervasiyası və ifrazi ilə yanaşı vacib qoruma funksiyaları yerinə yetirir ki, bunlara aiddir:
  • epitelial baryer
  • immun (MALT)
  • mikroflora

Mikroflora

• Mikroflora yoğun bağırsaq fiziologiyaslnda əhəmiyyətli rol oynayır. Nəcisin tərkibində 70% su, 30% bərk maddələr var və bərk maddələrin yarısını mikroblar təşkil edir. Bağırsaqda 400 müxtəlif bakteriyalar var. Normal bakterial floranın 99%-i anaeroblardır və bunlardan ən çox Bacteroid - lərdir (10¹¹ /ml). Bundan başqa Lactobacillis, Clostridia da çoxdur. Aerob bakteriyalardan kolibakterlər və kokklar əsas yer tutur. Kolibakterlər arasında E.coli (10⁷ /ml) dominantdır və proteus, klebsiella və Enterobakter də çoxdur. Kokklar arasında Enterococc  (Streptococcus fecalis) əsas floradır.
• Bağırsaq qazının (200-2000 ml/gün) böyük hissəsi udulmuş oksigen və azotdan, az hissəsi isə bağırsaq florasının ifraz etdiyi hidrogen, karbon və metandan ibarətdəir. İnsanda metan qazı törədən əsas bakteriya Methanobrevibacter simithii-dir
• Mikrofloranın bir çox fizioloji əhəmiyyəti var:
• Vitamin K sintez edirlər.
• Yağ turşuları sintez edirlər ki, bu da kolonositlərin qidalanmasında faydalıdır.
• Mikroblar daimi immun sistemi stumulyasiya edir və aktiv vəsiyyətdə saxlayır. Bağırsaq steril olarsa immun sistem çökər.
• Mikroflora yad mikrobların çoxalmasının qarşısını alır. Normal floranın antibiotiklərlə məhv edilməsi patoloji mikrobların inkişafına səbəb olur (Clostridium difficile psevdomembranoz koliti və s. )

 

Endokrin

Yoğun bağırsaqlarda da endokrin hüceyrələr var və bunlar bağırsağın fəaliyyətinin tənzimində önəmli rol oynayırlar. Bu hüceyrələr barədə nazik baırsaq bölümündə məlumat verilmişdir

 

Anatomiya və fiziologiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva                        

 

Yoğun bağırsaq hansı arteriyalarla təchiz olunur?	Yuxarı çöz arteriyası Aşağı çöz arteriyası Daxili qalça arteriyası
Yuxarı çöz arteriyasının hansı şaxələri yoğun bağırsağı təchiz edir?	İlekolik, sağ və orta kolik arteriyalar
Aşağı çöz arteriyasının hansı şaxələri var?	Siqmoid, sol kolon və yuxarı rektal arteriyalar
Yuxarı və aşağı çöz arteriyaları arasında hansı əlaqələr var?	İki yolla əlaqə var: birincisi hüdudi arteriya ikincisi Riolan qövsü.
Yoğun bağırsağın venoz axını hansı venalara olur?	»   Yuxarı çöz venası »   Aşağı çöz venası »   Orta və aşağı rektal venalar
Toldt ağ xətti nə deməkdir?	Qalxan və enən çənbər bağırsağın lateral kənarında parietal peritonun visseral peritona keçən yeri (periton büküşü)
Gİ traktın hansı hissəsinin seroz qatı yoxdur?	Ezofagus, düz bğırsağın orta və distal hissəsinin
Nazik bağırsaqla yoğun bağırsağın görünüşünə görə ən böyük fərqləri hansılardır?	Kolonda tenialar, haustriyalar və piy çıxıntıları var, nazik bağırsaqlarda isə bunlar  yoxdur, səthi sayadır.
Rektumun qan təchizatı necədir?	Proksimal:  yuxarı rektal arteriya  (aşağı çöz arteriyasının şaxəsidir) Orta: orta hemorraidal arteriya (daxili qalça arteriyanın şaxəsidir) Distal: aşağı rektal arteriya (daxili qalça arteriyadan ayrılan pudendal arteriyanın şaxəsidir)
Rektumun venoz drenaji necədir?	Proksimal: aşağı çöz venasından dalaq venasına, buradan da qapı venasına Orta: daxili qalça venasından aşağı boş venaya Distal: daxili qalça venasından aşağı boş venaya
Kolonun əsas funksiyaları hansıdır?	Suyun sorulması, qoruyucu (bakterial flora, epitelilal immun sistem) və nəcis rezervuarı və defekasiya