Ümumi ədəbiyyat

• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• Sayek İ. Sayek Temel Cerrahi 1-2. 4-cü baskı, 2016, Güneş Tıp Kitabevleri.
• UpToDate, http://www.uptodate.com

Xüsusi ədəbiyyat

• Bayramov N.Y. Orqan transplantasiyasında müasir istiqamətlər. Azərbaycan Tibb Universitetinin 80 illik yubileyinə həsr olunmuş beynəlxalq elmi konfransın materialları. Bakı 2010, s.15-18.
• Bradley H Collins, Thomas D Johnston. Renal Transplantation. Emedicine Specialties > Transplantation > Surgery, 2017
• ClinicalPracticeGuideline Post-OperativeCareintheKidneyTransplantRecipient. RenalAssociationClinicalPracticeGuideline – Post-OperativeCare – February 2017.
• Haberal M. Doku ve orqan transplantasyonları. Haberel Egitim Vakfı, Ankara
• Karam G. et all. Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology 2014
• KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donor. Transplantation, 2017, Volume 101, Number 8S
• Vanrenterghem Y, Monbaliu D. Kidney Transplantation. ITP, 2012.

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz, R.A.Məmmədov

Qısa tarix

Richard C. Lillehei  tərəfindən 1959–cu ildə Minesota Universitetində ilk nazik bağırsaq transplantasiyası itlər üzərində keçirilmişdir. 1964–cü ildə Ralph Deterling ilk olaraq Boston Universitetində insan üzərində nazik bağırsaq transplantasiyasını həyata keçirdi, lakin bu əməliyyat uğurlu olmamışdır və ancaq 20 ildən sonra 1988–ci ildə E.Deltz tərəfindən Almaniyada uğurlu nazik bağırsaq transplantasiyası həyata keçirildi.

 

Göstəriş

Bağırsaq köçürülməsinə göstəriş geriyə dönməz bağırsaq yetməzliyi və total parenteral qidalanmaya bağlı ağırlaşmalardır (proqressiv xolestatik qaraciyər xəstəliyi, 2-dən çox magistral venaların trombozu, kateterə bağlı sepsis, tez-tez təkrarlayan dehidratasiyalar və s).

Bağırsaq yetməzliyi dedikdə kalori ehtiyacının 30-50%-nin parenteral yolla ödənilməsi nəzərdə tutulur.

Bağırsaq yetməzliyinin başlıca səbəbləri qısa bağırsaq sindromu (geniş rezeksiyalardan sonra) və bağırsaq xəstəlikləridir:

• Yuxarı çöz arteriyası trombozu və emboliyası
• Nekrotik enterokolit
• Burulma
• Qastroşizias
• İntestinal atreziya
• Kron xəstəliyi
• Travma
• Radiasion enterit
• Yenitörəmələr (desmoid, polipozis)
• Psevdoobstruksiya

 

Əks-göstərişlər

Qaraciyər transplantasiyasına olan əks-göstərişlər bağırsaq transplantasiyasına da aiddir.

 

Əməliyyat texnikası

Bağırsaq köçürülməsi iki formada aparıla bilir:

• Multivisseral transplantasiya – mədə, 12bb, pankreas, qaraciyər, bağırsaqlar en-blok şəkildə köçürülür
• İzolə bağırsaq köçürülməsi – yalnız nazik bağırsaq köçürülür (Şəkil 1).

Şəkil 1. Bağırsaq transplantasiyası	Şəkil 2. Beyin ölümü keçirmiş donorun nazik bağırsaq transplantı

 

Əməliyyatdan sonrakı müalicələr və ağırlaşmalar

• Hidratasiya ilk planda tutulur. Bağırsaq fəaliyyəti bərpa olunduqca elementar oral qidalandırma başladılır, tədricən normal qidalara keçilir.
• Bağırsaq rəddetməyə çox həssas orqandır. Bunu bağırsağın limfoid toxuma ilə çox zəngin olması və epitel hüceyrələrinin antigen təqdim etmə qabiliyyəti ilə izah etmək olar. Ona görə də, bağırsaq transplantasiyasında güclü induksion immunosupressiya (antilimfositar qlobulinlər), müalicə və  davamedici immunosupressiya üçün takrolimus istifadə edilir. Rəddetmələrin erkən və asan diaqnostikası üçün stoma qoyulur. Sulu diarreya rəddetmənin erkən göstəricisidir, dəqiqləşdirmək üçün stomadan mukozal biopsiya alınır.
• Bağırsaq transplantasiyasından sonra qreftin sahibə qarşı reaksiyası və limfoproliferativ xəstəliklər çox rast gəlinir.

Nəticələr

Bağırsaq transplantasiyasından sonra 1 illik yaşam 78%, 5 illik yaşam isə 40% təşkil edir.

 

Özət

Geriyə dönməz bağırsaq yetməzliyi və total parenteral qidalanmaya bağlı ağırlaşmalar (proqressiv xolestatik qaraciyər xəstəliyi, 2-dən çox magistral venaların trombozu, kateterə bağlı sepsis, tez-tez təkrarlayan dehidratasiyalar və s.) bağırsaq transplantasiyasına göstəriş sayılır. Bağırsaq yetməzliyinin səbəbləri arasında  ilk yeri qısa bağırsaq tutur. Bağırsaq təkbaşına və ya digər orqanlarla birlikdə köçürülə bilər. Bağırsaqlar rəddetməyə çox həssas orqandır, ona görə də yüksək immunosupressiya lazım gəlir və buna bağlı ağırlaşmalar da çox rastlanır. Rəddetmə adətən hərarət və malabsorbsiya (sulu ishal) əlamətləri  ilə biruzə verir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün mukozal biopsiya lazım gəlir, ona görə də ileostoma qoyulur.  Bağırsaq transplantasiyasından sonra 1 illik yaşam 78%, 5 illik yaşam isə 40% təşkil edir.

Bağırsaq transplantasiysı üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə, F.A.Qəhrəmanova

Suallar	Cavablar
Bağırsaq köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Qısa bağırsaq sindromu Yuxarı çöz arteriyası trombozu və emboliyası Nekrotik enterokolit Burulma Qastroşizias İntestinal atreziya Kron xəstəliyi Travma Radiasion enterit Yenitörəmələr (desmoid, polipozis) Psevdoobstruksiya
Ən çox rast gələn göstəriş?	Qısa bağırsaq sindromu
Əks göstərişlər nələrdir?	Transplantasiyaya ümumi əks göstərişlər
Metodları hansılardır?	Multivisseral transplantasiya İzolə bağırsaq köçürülməsi
Ağırlaşmaları nələrdir?	Rəddetmə Qreftin sahibə qarşı reaksiyası Limfoproliferativ xəstəliklər
Rəddetmə əlamətləri nələrdir?	Sulu diarreya
Uzaq nəticələri necədir?	1 illik yaşam 78%, 5 illik yaşam  40%

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz, R.A.Məmmədov

 

 

Tarix

Demikhov və Metnas tərəfindən 1940 - 1950 –ci illərdə aparılan eksperimental tədqiqatlar ağciyərin köçürülməsinin mümkünlüyünü göstərdi. İlk ağciyər köçürülməsi 1963 –cü ildə həyata keçirilsə də, effektiv nəticə 1986 –cı ildə (Coopen) tək ağciyəri, 1986 –cı ildə iki ağciyər (Patterson) köçürülməsində əldə edilmişdir.

 

Göstərişlər

Ağciyər köçürülməsinə göstəriş xroniki ağciyər yetməzliyi törədən xəstəliklərdir. Bunlardan ən çox rast gələni aşağıdakılardır:

• xroniki obstruktiv ağciyər xəstəlikləri-XOAX (xroniki bronxit, emfizema)
• restriktiv xəstəlik (idiopatik pulmonar fibroz)
• pulmonar hipertenziya
• kistik fibroz, bronxoektaziya

Transplantasiyanın vaxtını müəyyən edən əsas amillər həyat keyfiyyəti, cihaza bağlılıq və yaşam keyfiyyətinin və müddətinin kəskin azalmasıdır (2-3 il). Əlavə göstəricilər kimi aşağıdakılar da istifadə edilir: FEV1 <25%, sakitlik hipoksemiyası (PaO2 < 55–60 mm Hg st), hiperkarbiya, FVC <60-65%, pulmonar təzyiq>50mm Hg st, sağ qulaqcıq təzyiqinin artması >15mmHg st və s.

 

Əks-göstərişlər

Əməliyyata və immunosupressiyaya ümumi əks-göstərişlər (orqan və sistem yetməzlikləri, psixiatrik problemlər, bədxassəli şişlər, infeksiyalar) ağciyər köçürülməsinə də əks-göstərişdir.

Sol ventrikulyar yetməzlik ağciyər köçürülməsinə əks göstərişdir.

İrəli yaş, ventilyatora bağlılıq, ağciyər infeksiyaları, kaxeksiya (BÇİ <16), piylənmə (BÇİ >30), böyrək disfunksiyası (kreatinin klirensi<50 ml/dəq), qaraciyər disfunksiyası (bilirubin>2 mg/dl), riski artırır.

 

Müayinələr

 

Alıcılarda müayinələr

Alıcılarda standart ümumi müayinələrlə yanaşı aşağıdakı spesifik müayinələr aparılır:

• ağciyərin funksion testləri
• AQQA
• ağciyər KT
• ürək kateterizasiyası.

Donorların müayinəsi

Ağciyər canlıdan və beyin ölümü donorlarından alına bilər . Beyin ölümü donorlarında ilk növbədə beyin ölümü təsdiqlənməli,  ikinci etapda isə donor, o cümlədən ağciyər donoru olması təsdiqlənməlidir. Ağciyər donorları üçün şərtlər aşağıdakılardır:

• Yaş <65.
• Ağciyərdə ağır travma və infeksiyanın olmaması.
• Pulmonar sekresiya azlığı.
• Hepatit virusların neqativ olması.
• Qan qrupu uyğun olması.
• Ağciyər ölçülərinin uyğun olması.
• 100% oksigendə PaO2 >300mmHg st,.
• Ağciyər rentgeni təmiz olması.
• Bədxassəli xəstəliyinin olmaması.

 

Əməliyyat seçimi və texnikası

Ağciyər köçürülməsi üç üsulla aparıla bilər: ağciyər – ürək, iki ağciyər və tək ağciyər köçürülməsi (Şəkil 1).  Hazırda hansı üsulun seçilməsi müəyyən qədər dəqiqləşdirilmişdir:

• Restriktiv fibrozda, bərpa edilə bilən ürək anomaliyalarında, yaşlı XOAX–lı xəstələrdə tək ağciyər tövsiyə edilir.
• İki ağciyər köçürülməsi pulmonar hipertenziyada, gənc XOAX-lı xəstələrdə, bronxoektazda və sistik fibrozda tövsiyə edilir.
• Bərpa olunmayan ürək anomaliyası ilə Eyzenmenger sindromunda, pulmonar hipertenziya ilə “öküz ürəyində” və ağır ürək xəstəliyi ilə birlikdə ağır ağciyər xəstəliyində ürək – ağciyər köçürülməsi tövsiyə edilir.

Tək ağciyər köçürülməsi	Kadavra ağciyəri

Şəkil 1. Tək ağciyər köçürülməsi, beyin ölümü  keçirmiş donordan alınmış ağciyər

 

Əməliyyatdan sonrakı müalicələr

• İlk günlər “ağciyər qoruyucu rejimlərdə” mexaniki ventilyasiya (dəqiqəlik həcm 6 ml/kq/dəq, PEEP <5-10 mm H2O) və göstərişə görə EKMO (ekstrakorporal membran oksigenasiyası) edilir.
• Ağciyər ödeminə yol verməmək üçün pulmonar təzyiqi minimal səviyyədə tutmaq və minimal miqdarda infuziya vermək (əsasən albumin) tövsiyə edilir (MVT <7 mm Hg st, pulmonar uc təzyiq <10-15 mm Hg st.).
• Ağciyər transplantasiyasında induksiya üçün metilprednizolon (500-1000 mq), davamedici müalicə üçün standart üçlü immunosupressiya tövsiyə olunur: takrolimus+steroid+antiproliferativ (mikofenolat və ya azatiopirin). Takrolimus siklosporindən daha effektivdir və kəskin rəddetməni daha yaxşı söndürür.

 

Ağırlaşmalar

Əməliyyatdan sonra köçürülənin birincili disfunksiyası, kəskin və xroniki rəddetmə (obliterativ bronxiolit – 60 – 80%, 5 ildə), bronxial, damar və infeksion ağırlaşmalar görünə bilir.

• Birincili qreft disfunksiyası - BQD (işemiya reperfuziya zədələnməsi, erkən qreft disfunksiyası da adlanır) ilk 72 saat ərzində meydana gələn diffuz alveolar zədələnmədir, 10-25% hallarda rast gəlinir. İşemiya və işemiya-reperfuziya zədələnməsi əsas patomexanizm sayılsa da, donorda və alıcıda ağciyər zədələnmələri (aspirasiya, ventilyator travma, tromboemboliya və s.) rol oynaya bilir. BQD kardinal klinik əlamətləri oksigenasiyanın azalması və ağciyərdə diffuz kölgəliklərdir. Bunlarla yanaşı pulmonar hipertenziya, sərtləşmə və şunt görünə bilər. Diaqnozu disfunksiya törədən digər səbəblərin inkarına görə qoyulur. Ağırlıq dərəcələri ağciyərdə infiltrasiya və PaO2/FiO2 nisbətində görə müəyyən edilir. Azalmaya görə bir neçə ağırlıq dərəcəsi var. Müalicəsi üçün ağciyər qoruyucu ventilyasiya rejimi, NO və EKMO tətbiq edilir.
• Rəddetmə. Çox kəskin rəddetmə nadir rastlanır. Kəskin rəddetmə adətən ilk 3 həftə ərzində, ən çox 5–10 günlərdə rast gəlir və əksər hallarda humoral mənşəli olur. Təngnəfəslik, hərarət, leykositoz, FEV və TVC azalması, arterial oksigen təzyiqinin azalması və rentgendə infiltratlar görünür. Adətən steroid müalicəsinə 24 saat ərzində cavab verir.
• Bakterial, CMV və funqal pnevmoniyalar 30 – 60% hallarda rast gəlinir.

 

Nəticələr

Ağciyər transplantasiyasından sonra ortalama 1 illik yaşama 78%, 5 illik yaşama 51% təşkil edir. Letallıq ilk həftə daha çoxdur, infeksiya, kardiovaskulyar və texniki problemlər ən çox rast gələn səbəblərdir.

 

Özət

Yaşam keyfiyyətini və müddətini kəskin şəkildə azaldan obstruktiv və restriktiv ağciyər yetməzlikləri, pulmonar hipertenziya və infeksiyalar  pulmonar transplantasiyaya göstəriş təşkil edirlər. Aktiv siqaret çəkmə, ümumiyyətlə, sol ventrikulyar yetməzlik də tək ağciyər köçürülməsinə əks göstəriş sayılr. Ağciyərin tək payı, tək tərəfi, hər iki tərəfi, ürək-ağciyər kompleksi köçürülə bilər. Canlıdan köçürmələrdə ağciyərin bir payı köçürülə bilər. İmmunosupressiya adətən böyrəkdə olduğu kimi aparılır (yüksək induksiya, üçlü daimi müalicə). Əməliyyatdan sonra ən çox rast gəlinən spesifik ağırlaşmalara birincili qreft disfunksiyası, kəskin və xroniki rəddetmə, bronxial, damar və infeksion ağırlaşmalar aid edilir. Transplantasiyadan sonra 1 illik yaşama 78%, 5 illik yaşama 51% təşkil edir.

Ağciyər transplantasiyası üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə, F.A.Qəhrəmanova

Suallar	Cavablar
Ağciyər köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəlikləri –XOAX (xroniki bronxit, emfizema) Restriktiv xəstəlik (idiopatik pulmonar fibroz) Pulmonar hipertenziya Kistik fibroz, bronxoektaziya
Ən çox rast gələn göstəriş?	XOAX
Əks göstərişlər nələrdir?	Əməliyyata və immunosupressiyaya ümumi əks-göstərişlər (orqan və sistem yetməzlikləri, psixiatrik problemlər,  bədxassəli şişlər, infeksiyalar,) Sol ventrikulyar yetməzlik. Nisbi əks-göstərişlər - irəli yaş, ventilyatora bağlılıq, ağciyər infeksiyaları, kaxeksiya(BÇİ <16), piylənmə (BÇİ >30), böyrək disfunksiyası (kreatinin klirensi <50 ml/dəq), qaraciyər disfunksiyası (bilirubin >2 mq/dl),
Metodları hansılardır?	Ağciyər – ürək, iki ağciyər və tək ağciyər köçürülməsi
Ağırlaşmaları nələrdir?	Birincili qreft disfunksiyası Kəskin və xroniki rəddetmə, Bronxial, damar və infeksion ağırlaşmalar
Kəskin rəddetmənin əlamətləri nələrdir?	təngnəfəslik yüksək hərarət leykositoz FEV və TVC azalması arterial oksigen təzyiqinin azalması rentgendə infiltratlar
Xroniki rəddetmənin əlamətləri nələrdir?	Obstruktiv bronxiolit
Uzaq nəticələri necədir?	1 illik yaşama 78%, 5 illik yaşama 51%

N.Y.Bayramov, S. Yılmaz, R.A.Məmmədov

 

Qısa tarixi

Dünyada ilk uğurlu ürək köçürülməsi 1967-ci ildə Kristian Barnard tərəfindən həyata keçirilmişdir. Ürək yetməzliyi olan xəstələrin 1%-ində köçürmə mümkün olur.

 

Göstərişlər

Ürək transplantasiyası son dövr ürək xəstəliyi olan ürək yetməzliyində göstəriş sayılır. Atım fraksiyası 20%-dən, yaşama ehtimalı 1 ildən az olan və konservativ tədbirlərin effekt vermədiyi ürək yetməzliyində köçürmə yeganə müalicə tədbiri sayılır.

Ürək yetməzliyinin ən çox rastlanan və transplantasiya gərəkdirən səbəbləri aşağıdakılardır:

• Dilatasiyon kardiomiopatiya ( 54% )
• İşemik kardiomiopatiya ( 45% )
• Anadangəlmə və digər ( 1% )

 

Əks göstərişlər

Əməliyyata və immunosupressiyaya ümumi əks-göstərişlərdən başqa spesifik əks-göstəriş olaraq pulmonar hipertenziya qəbul edilir.

 

Qreft uyğunluğu

Donorla alıcı arasında qan qrupu uyğunluğu ilə yanaşı HLA, limfositar qarşılaşdırma PRA yoxlanılmalıdr. Digər göstərici kimi ölçünün uyğun olmasıdır.

 

Əməliyyatönü hazırlıqlar

Ürək transplantasiyasında yeganə orqan mənbəyi beyin ölümü donorları olduğu üçün orqan gözləmə müddətində xəstələri yaşatmaq üçün, bəzən də ağırlaşmaları aradan qaldırmaq üçün əməliyyatdan əvvəl ürək yetməzliyinin müalicəsi üçün “körpü müalicələri” adlanan tədbirlər həyata keçirilir:

• süni ürək cihazları
• yeni qrup inotrop dərman vasitələri

 

Əməliyyat texnikası  

• Vericidən ürək alınarkən böyük damarlarının çıxışı (aorta, ağciyər arteriyası, boş venalar, ağciyər venaları) ilə birlikdə alınır (Şəkil 1.).
• Kardioplegik və saxlama məhlulu ilə soyuq vəziyyətdə saxlanılır.
• Alıcı süni ürək-ağciyər cihazına qoşulur və ürəyi çıxarılır. Aorta və ağciyər arteriyasının kökü saxlanılır. Sağ və sol qulaqcıqların arxa divarları (damarların açılan yerləri) saxlanılır. Əvvəlcə sol qulaqcıq, sonra sağ qulaqcıq, sonra isə damarlar tikilir. Qulaqcıq anastomozlarından sonra üçtaylı qapaq yetməzliyi çox rastlandığı üçün ( 47-98% ) son illər boş vena anastomozları ayrı-ayrı qoyulmağa başlamışdır.
• Heterotopik transplantasiya (auxiliar) pulmonar hipertenziyada istifadə edilə bilər.

Şəkil 1. Ürək transplantasiyasında əməliyyatın texnikası.

 

Əməliyyatdan sonrakı müalicələr

• Kalsium səviyyəsinə çox diqqət edilir çünki qreftin fəaliyyəti sinir sistemi ilə yox, mexaniki (Starlinq qanunu) və kalsium səviyyəsinə görə tənzim olunur.
• Vazopressorlar və energetik maddələr verilir.
• İnduksiyon immunosupressiya olunur və davamlı müalicə erkən başlanmalıdır.

 

Ağırlaşmalar

• Tikiş yerlərindən qanaxma.
• Çox kəskin rəddetmə (1 ay ərzində )
• İnfeksiyalar ( CMV, Pnevmosist carinii ).
• Psixiatrik
• Rəddetmə
• Qreftdə vaskulyar miointimal hiperplaziya ən çox problem təşkil edən ağırlaşmadır, işemiyaya və rəddetməyə bağlı ola bilər.

 

Nəticələr

1 illik yaşam 81%, 5 illik isə 70% təşkil edir.

 

Özət

Atım fraksiyası 20%-dən, yaşama ehtimalı 1 ildən az olan və konservativ tədbirlərin effekt vermədiyi ürək yetməzliyi transplantasiyaya göstəriş sayılır. Transplantasiya gərəkdirən səbəblər  arasında ən çox rastlananı dilatasiyon və işemik kardiomiopatiyadır. Transplantasiyaya qədərki  hazırlıq dövründə körpü müalicələri kimi süni ürək cihazları və yeni inotroplar istifadə edilir. Ağır ağciyər xəstəlikləri və pulmonar hipertenziya ürək köçürülməsinə spesifik əks göstəriş sayılır, ona görə də belə xəstələrdə ürək-ağciyər köçürülməsi lazım gəlir. Ürək köçürülməsində rəddetmə çox rast gəlinir, hərarətin artması, hipo və ya hipertenziya əlamətləri ilə biruzə verir, dəqiqləşdirmək üçün biopsiya lazım olur. Transplantasiyadan sonra 1 illik yaşam 81%, 5 illik isə 70% təşkil edir.

Ürək tranplantasiyası üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə, F.A.Qəhrəmanova

Suallar	Cavablar
Ürək köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Dilatasiyon kardiomiopatiya  İşemik kardiomiopatiya  Anadangəlmə və digər
Ən çox rast gələn göstəriş?	Dilatasiyon kardiomiopatiya
Əks göstərişlər nələrdir?	Ümumi əks-göstərişlər Spesifik əks-göstəriş: pulmonar hipertenziya
Metodları hansılardır:	Ağciyər - ürək,  tək ürək köçürülməsi
Ağırlaşmaları nələrdir?	Tikiş yerlərindən qanaxma Rəddetmə İnfeksiyalar ( CMV, Pnevmosistis carinii ) Psixiatrik Qreftdə vaskulyar miointimal hiperplaziya
Rəddetmə hansı əlamətlərlə biruzə verir?	Hərarət, hipo-, hipertenziya
Uzaq nəticələri necədir?	1 il yaşam 81%, 5 illik 70%

N.Y.Bayramov, S. Yılmaz, R.A.Məmmədov

Qısa tarixi

İlk uğurlu simultan pankreas–böyrək köçürülməsi 1966-ci ildə W. D. Kelly və R. Lilehei tərəfindən (Minesota) həyata keçirilmişdir.

 

Göstəriş

MAV köçürülməsində əsas məqsəd vəzin ekzokrin yox, insulin sintezi funksiyasını bərpa etmək, həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq və diabet ağırlaşmalarının proqressivləşməsinin qarşısını almaqdır.

I tip şəkərli diabetdə insulinoterapiya qlükoza səviyyəsini düzəltsə də, diabetin təbii nəticəsi olan mikroangiopatiyanın qarşısını ala bilmir. İnsulinoterapiya alan xəstələrin 50%-indən çoxunda nefro- neyro-, retinopatiya və bunlara bağlı xronik orqan yetməzlikləri inkişaf edir. Pankreas köçürülməsi diabetdə mikroangiopatik dəyişikliklərin qarşısını alır, yüngül dəyişikliklərin isə geriyə inkişafına səbəb olur. Ona görə də birinci tip şəkərli diabetin radikal müalicəsi MAV köçürülməsi sayılır.

Lakin köçürmə cərrahi və immunosupressiv ağırlaşmalar törətdiyi üçün hazırda transplantasiya  diabetin ağırlaşmasında istifadə edilir:

• Diabetik nefropatiya
• Təkrarlayan metabolik krizlər (hipo, hiperqlikemik komalar və s).

Diabetik xəstələrdə köçürülən böyrəkdə qısa müddətdə (2–4 il) nefropatiya başlayır immunnosupressiv müalicə də bunu artırır. Ona görədə I tip diabetdə böyrəklə birlikdə pankreas da köçürülməsi məqsədə uyğundur.

 

Əks-göstərişlər

Əməliyyata, immunosupressiyaya və psixososial vəziyyətə aid ümumi əks-göstərişlərlə yanaşı diabetin törətdiyi ağır və geriyədönməz patologiyalar spesifik əsk-göstəriş təşkil edir: ayaq qanqrenası, ağır kardiomiopatiya, dözülməz periferik neyropatiya.

 

Müayinələr

Alıcıda standart ümumi müayinələrlə əməliyyatdan sonrakı gedişdə və immunosupressiyada ağırlaşmalara səbəb olan tibbi və psixososial amillər ortaya çıxarılır (yanaşı xəstəliklər, infeksiyalar və bədxassəli xəstəliklər). Spesifik müayinələrlə pankreasın funksiyası, neyropatiya, nefropatiya və retinopatiya qiymətləndirilir.

Donorlarda spesifik müayinələrin məqsədi pankreas alınmasına əks göstərişləri ortaya çıxarmaqdır: diabet, pankreatit, pankreas zədələnməsi, peritonit.

Qreftin immunoloji uyğunluğunu qiymətləndirmək üçün böyrək transplantasiyasında olduğu kimi qan qrupu, HLA, limfositar qarşılaşdırma testləri, PRA yoxlanılaraq  donora qarşı hazır anticisimlər və  əmələ gəlmə ehtimalları araşdırlır.

 

Əməliyyat texnikası

Pankreas köçürülməsinin bir neçə növü var:

• İzolə pankreas köçürülməsi
• Pankreas və böyrəyin birlikdə köçürülməsi
• Adacıq hüceyrə köçürülməsi

Pankreasın böyrəklə birlikdə (75%) və ya böyrəkdən sonra 15% köçürülməsi tövsiyə olunur. Pankreas soyuq işemiyaya çox dözmür, 24 saat ərzində köçürmək lazımdır. Əməliyyatın standart texnikası yoxdur.

Donordan alınma

Pankreas iki mənbədən alına bilir: meyitdən və ya canlı donordan. Meyitdən MAV 12bb ilə birlikdə alınır, dalaq venası və qastroduodenal arteriyası qorunur. Canlı donordan isə pankreasın quyruğu dalaq arteriyası və venası ilə birlikdə alınır. 

 

Alıcıya yerləşdirmə Şəkil 1.

MAV-ın alıcıda yerləşdirilməsinin standart üsulu yoxdur, lakin prinsipləri qorunmalıdır: arterial və venoz təchizatı bərpa olunmalı, ekzokrin drenajı təmin olunmalıdır.  Ekzokrin drenaj üçün 12bb iki yerə birləşdirlilə bilir- sidik kisəsinə və bağırsağa. Arteriya anastomozu aortaya, qalça damarlarına, vena isə qalça venasına və ya portal vena şaxələrinə birləşdirilə bilir. Sidik kisəsinə birləşdirmənin müsbət cəhəti anastomoz buraxmasının az və buna müdaxilənin nisbətən asan olması (sistoskopik), çatışmayan cəhəti isə asidoz (qələvi itkisinə bağlı) və sistitlərdir. MAV–ın bağırsağa birləşdirilməsinin müsbət cəhəti fizioloji olması, alkaloz və sistitlər kimi ağırlaşmanın olmaması, mənfi cəhəti isə anastomoz buraxması və qarındaxili abseslərin əmələ gəlmə riskinin yüksək olmasıdır. Hazırda ən çox bağırsağa (80%) birləşdirmə üsulu istifadə edilir, Ru-Y tipli ilgəyə və ya ilgəksiz anastomozlar qoyulur.

MAV ilə pankreas birlikdə köçürülürsə, orta xətlə qarın boşluğu açılır, böyrək sağ, MAV sol qalça çuxuruna yerləşdirilir.

 

Şəkil 1. Böyrək-pankreas köçürülməsi

Əməliyyatdan sonrakı müalicələr

Əməliyyatdan sonra xəstələrdə orqan və sistemlərə nəzərət və ümumi profilaktik tədbirlərlə yanaşı spesifik olaraq immunosupressiyaya, qreft funksiyasına və ağırlaşmalara diqqət edilir.

İmmunosupressiya böyrək transplantasiyasındakı kimi antilimfostar induksiya və üçlü davamedici  (takrolimus, prednizolon, MMF) müalicədən ibarətdir.

Qreft funksiyasını izləmək üçün qlükoza, insulin miqdarı, C-peptid, sidikdə və qanda amilaza, tripsinogen yoxlanılır. Adətən əməliyyatdan bir neçə saat sonra pankreas yetərli fəaliyyətə başlayaraq qlükozanı tənzim edir, ona görə də insulin   infuziyası kəsilir, dietə ehtiyac qalmır.

Sidikdə amilaza və tripsinogenin kəskin azalması, bağırsağa birləşdirmə hallarında isə qanda tripsinogen və amilaza artışı rəddetmə və ya pankreatiti göstərir. Dəqiqləşdirmə üçün biopsiya edilir.

 

Ağırlaşmalar

• Qeyri–immun ağırlaşmalar 5–10% halda köçürülənin itkisinə səbəb olur. İmmun mexanizmlər isə 10% halda itki törədir.
• Postransplant pankreatit. Bütün xəstələrdə soyuq işemiyaya və reperfuziyaya bağlı ilk 48–96 saatda pankreatit rast gəlir, amilazanın artması və ödemlə biruzə verir. Adətən spontan aradan qalxır.
• Rəddetmə. Sidikdə amilaza və tripsinogenin kəskin azalması, bağırsağa birləşdirmə hallarında isə qanda tripsinogen və amilaza artışı rəddetmə və ya pankreatiti göstərir. Dəqiqləşdirmək üçün biopsiya edilir. Qanda C-peptid və qlükoza dəyişiklikləri rəddetmənin gec əlamətləridir. Rəddetmənin müalicəsində steroid bolüsu çox fayda vermir, antilimfositar anticisimlər lazım gəlir.
• Qreft venasının trombozu ən çox rast gəlinən ağırlaşmalardan biridir. Əksər hallarda erkən 48 saatda ortaya çıxır və reperfuzion pankreatitin əsas səbəblərindən sayılır. Diaqnozu amilaza artması və KT angioqrafiya ilə qoyulur.
• Asidoz, sistit, hematuriya və refluks pankreatit. Pankreası sidik kisəsinə birləşdirdikdə meydana gəlir. Pankreas qrefti gündə təxminən 500 ml bikarbonatlı şirə ifraz edir. Bu şirə sidik kisəsinin pH-nı dəyişdirir, mukozanı zədələyərək kimyəvi sistit törədir, infeksiyanın inkişafına şərait yaradır, tikişlər isə sidik daşları yaradır. Digər tərəfdən orqanizmdə bikarbonat əksikliyinə bağlı asidoz meydana gəlir. 12bb mukozasında işemiya-reperfuziya xoralaşması erkən, kimyəvi sistitlə bağlı eroziyalar isə gec hematuriyaya səbəb olur. Asidozun profilaktikası və müalicəsi üçün xəstələr bikarbonat qəbul etməlidirlər. Sistitlərdə və qanaxmalarda Foley kateteri qoyularaq izlənilir, sistoskopik hemostaz tətbiq edilə bilər. Perforasiya olmayan hallarda kateter müalicəsi faydalı ola bilir. Kateterlə nəzarətə alınmayan və ya tez-tez təkrarlayan sistit və qanaxmalarda bağırsağa diversiya etmək və ya pankreası obliterasiya etmək lazım gəlir.
• Refluks pankreatit sidiyin refluksu sayəsində baş verir və adətən neyrogenik sidik kisəsi və prostat hiperplaziyası olanlarda rast gəlir. Rəddetmədən fərqli olaraq refluks pankreatit Foley kateterinə tez cavab verir. Tez–tez təkrarlayan refluks pankreatitlərdə enterik yöndəyişməyə ehtiyac yaranır.
• Anastomoz buraxması. Duodeno–sistik anastomoz buraxması əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə və sonrakı aylarda rast gəlir. Sistoqrafiya və ya KT ilə diaqnoz qoyulur. Müalicəsi üçün əməliyyat, bərpa, hətta enterik yöndəyişmə və ya pankreatektomiya lazım ola bilir.

 

Adacıq hüceyrə köçürülməsi (AHK) Şəkil 2.

Göstəriş

AHK–nə göstəriş MAV köçürülməsində olduğu kimi şəkərli diabetdir. Bundan başqa AHK xronik pankreatit və xərçəngə görə aparılan total pankreatektomiyalardan sonra da istifadə edilir.

Texnikası

Adacıq hüceyrələrinin alınması üçün iki prinsipial üsul tətbiq edilir: meyit donorlarının mədəaltı vəzindən hüceyrə ayrılması və hüceyrə yetişdirmə. Donorlardan adacıq hüceyrələrini ayırmaq üçün donorların pankreasları doğranır, kollagenaza enzimi ilə işlənərək hüceyrələrə ayrılır. Sonra sentrifuqanın köməyi ilə adacıq hüceyrələri epitel hüceyrələrindən ayrılır. Hazırki vasitələr 90% təmiz adacıq hüceyrələri almağa imkan verir.

Alınmış hüceyrələr qısa müddətli (12-24 saat) kulturasiya və uzunmüddətli dondurma ilə saxlanıla bilir. Donu açıldıqdan sonra hüceyrələr əvvəlki funksiyasını saxlaya bilir.

Hüceyrə kütləsi adətən portal vena vasitəsi ilə qaraciyərə yerləşdirilir – embolizasiya. Bunun üçün göbək venası, müsariqə venası, istifadə edilə bilir, hətta USM altında birbaşa portal venaya da yeritmək olar. Köçürülmədən sonra xəstələr insulinoterapiya və immunosupressiv müalicə alırlar. Adətən takrolimus, sirolimus və MMF istifadə olunur. İnsulinoterapiya köçürülmə funksional yükü azaltmaq üçün lazımdır.

 

Şəkil 2. Adacıq hüceyrə köçürülməsi

Problemlər

• Köçürülən adacıq hüceyrələri ilk bir ildə xəstələrin 30%-ində fəaliyyət göstərir, 2-3 ildən sonra isə tamamilə fəaliyyəti dayanır. Klinik uğursuzluqların səbəbləri kimi, köçürülən hüceyrələrin miqdarca az olması, zədələnməsi, artmaması və portal trombozu hesab edilir. Rəddetmə, hipoksiya və artmış funksional yük hüceyrələri zədələyən əsas mexanizmlər sayılır.
• Köçürülən hüceyrə sayı 6000 hüceyrə/kq olmalıdır. Bu miqdarı bir mədəaltı vəzidən almaq çox vaxt mümkün olmur. Ona görə də bir neçə donor istifadə edilir və ya regenerator müalicəsindən – hüceyrə sayını artırma texnologiyaları inkişaf etdirilir.
• Hesab edilir ki, MAV-da toxuma limfoid toxuması qoruyucu amil rolu oynayır. Ona görə də bütöv orqandan fərqli olaraq sərbəst hüceyrələr rəddetməyə çox həssasdırlar. Təəssüf ki, orqan köçürülməsindən fərqli olaraq AHK-də rəddetməni erkən təyin etmək mümkün olmur. İnsulin miqdarında azalma isə rəddetmənin gec əlamətləridir.
• Hipoksik zədələnməni minimuma endirmək üçün hüceyrələr donordan alındıqdan sonra 8 saat ərzində köçürülməsi tövsiyə olunur. Anti-apoptotik amillər də istifadə edilir.
• Regenerasiyanın zəif getməsini mikroşəraitin olmamasına bağlayırlar. Hesab edilir ki, MAV-da epitel hüceyrələri ilə adacıq hüceyrələri arasında funksional əlaqə var. Epitel hüceyrələri adacıq hüceyrələri üçün böyümə amilini ifraz edə bilir. Hazırda köçürülən hüceyrələrin böyüməsi və artması üçün böyümə amilləri, fibringel və s. istifadə edilir.
• Qapı venası trombozu az rast gəlir. Bunu azaltmaq üçün heparin, serum proteazalardan istifadə edilir.

Nəticələr

Eyni vaxtlı böyrək-MAV birlikdə köçürüldükdə 3 illik yaşam 80-85%,  böyrəkdən sonra MAV köçürüldükdə 60-65%, MAV tək köçürüldükdə isə 50-60% təşkil edir. MAV köçürülməsi angiopatiya inkişafının qarşısını alır, bəzi hallarda geriyə inkişafına səbəb olur. Diabetik xəstəyə köçürülən böyrəkdə 2 ildən sonra nefropatiya inkişaf edir. Böyrəklə birlikdə MAV köçürülərsə nefropatiya baş vermir. MAV köçürülən xəstələrdə diabetə bağlı neyropatik dəyişikliklərin 2 il sonra aradan qaldırıldığı bildirilir. Transplantasiyadan sonra zəif nefropatiyaların  aradan qaldırıldığı, lakin ağır formaların dəyişmədiyi bildirilir.

Beləliklə, MAV köçürülməsi texniki çətin, ağırlaşmalı üsuldur, lakin diabeti sağaldır. AHK isə asan, az təhlükəli üsuldur, lakin hələlik diabeti sağalda bilmir.

 

Özət

MAV köçürülməsidnə məqsəd insulin defisitini aradan qaldırmadır və ağırlaşmış şəkərli diabet, xüsusən də diabetik nefropatiya və təkrarlayan metabolik krizlər (hipo, hiperqlikemik komalar və s) MAV köçürülməsinə göstəriş sayılır. Mədəaltı vəzi köçürülməsinin iki prinsipial üsulu var- orqan və adacıq hüceyrə köçürülməsi.

Orqan köçürülməsi böyrəklə birlikdə və ya təkbaşına ola bilər. MAV heterotopik olaraq qalça çuxuruna köçürülərsə damarları qalça damarları ilə calanır, axacağı isə (adətən 12bb ilə birlikdə) sidik kisəsinə calanır. Orqanın paratopik köçürülməsi daha fiziolojidir, venası portal venaya, axcaq sistemi isə bağırsağa calanır. İmmunosupressiv müalicə böyrəkdə olduğu kimidir (yüksək induksiya və üçlü daimi müalicə).Ağırlaşmaları arasında pankreatit, rəddetmə və venoz tromboz çox rast gəlinir. Rəddetmə ağrı, amilazanın artması, hiperqlikemiya və insulin azalması ilə biruzə verir, biopsiya ilə dəqiqləşdirlir. Eyni vaxtlı böyrək-MAV birlikdə köçürüldükdə 3 illik yaşam 80-85% təşkil edir.

Adacıq köçürülməsi ağırlaşmış diabetdə və ya total pankreatektomiyalarda tətbiq edilə bilir. Hüceyrə mənbəyi kimi pankreas toxumasından izolə edilmiş adacıq hüceyrələri və ya yetişdirilmiş hüceyrələr istifadə edilir. Bu hüceyrələr adətən portal vena ilə qaraciyərə yerləşdirilir.  Hələlik effekti müvəqqətidir, lakin hüceyrə texnologiyalarının inkişafı böyük ümidlər yaradır.

Beləliklə, orqan köçürülməsi texniki çətin, ağırlaşmalı üsuldur, lakin diabeti sağaldır, adacıq hüceyrə köçürülməsi isə asan, az təhlükəli üsuldur, lakin hələlik diabeti sağalda bilmir.

Mədəaltı vəzi üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

Suallar	Cavablar
Mədəaltı vəzi köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Şəkərli diabetin ağırlaşmaları: Diabetik nefropatiya Təkrarlayan metabolik krizlər (hipo, hiperqlikemik komalar və s).
Əks göstərişlər nələrdir?	Ümumi əks-göstərişlər Spesifik əks-göstərişlər – ayaq qanqrenası, ağır kardiomiopatiya, dözülməz periferik neyropatiya.
Hansı immunoloji testlər aparmaq lazımdır?	Qan qrupu Limfositar qarşılaşdırma testləri PRA HLA
Metodları hansılardır?	İzolə pankreas köçürülməsi Pankreas və böyrəyin birlikdə köçürülməsi Adacıq hüceyrə köçürülməsi Heterotopik və ya paratopik
Heterotopik köçürülmə nədir?	MAV qalça çuxuruna yerləşdirilir, damarları qalça damarları ilə, 12bb isə sidik kisəsinə calanır.
Heterotopik üsulun üstünlükləri nələrdir?	Sidikdə amilazanı ölçərək pankreasın ekzokrin funksiyası barədə məlumat almaq olur.
Heterotopik üsulun mənfi cəhəti nədir?	Bikarbonat itkisi, asidoz, sistit, hematuriya və refluks pankreatit.
Paratopik köçürmə nə deməkdir?	Qreftin venası qapı venasına, axacağı isə bağırsağa calanır.
Müsbət cəhəti nədir?	Fizioloji yerləşdirmədir, hormonlar portal sistemə, şirə isə bağırsağa daxil  olur.
Paratopik üsulun çatışmayan cəhəti nədir?	Qreftin ekzokrin funksiyasını qiymətləndirmək çətin olur.
Ağırlaşmaları nələrdir?	Posttransplant pankreatit Rəddetmə Qreft venasının trombozu Asidoz, sistit, hematuriya və refluks pankreatit Anastomoz buraxması
Rəddetmə əlaməti nələrdir?	Hiperamilazemiya, hiperqlikemiya, C-pepdid və insulin azalması.
Nə üçün böyrək və MAV birlikdə köçürmək daha yaxşıdır?	Rəddetməni erkən müəyyən etmək olur (kreatinin qalxması və biopsiya), ikisinin birilikdə köçürülməsində uzaq nəticələr daha yaxşıdır
Adacıq hüceyrələri haradan alınır?	Donorların MAV-dan izolə edilir Yetişdirilir
Adacıq hüceyrələri hara yeridilir?	Portal venaya
Ən azı nə qədər hüceyrə yeritmək lazımdır?	6000 hüceyrə/kq
Adacıq hüceyrə köçürülməsi niyə yüksək effekt vermir?	Köçürülən hüceyrələrin əksəriyyəti qısa zamanda məhv olur.
Uzaq nəticələri necədir?	Böyrək-MAV birlikdə köçürüldükdə 3 illik yaşam 80-85%,  Böyrəkdən sonra MAV köçürüldükdə 60-65%, MAV tək köçürüldükdə  50-60%

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

Qısa tarixi

İnsanda qaraciyər köçürülməsinə (Qc Tx) ilk cəhd Tomas Starzl tərəfindən 1963–cü ildə həyata keçirilsə də, ilk uğurlu nəticə bu müəllif tərəfindən 1967–ci ildə əldə edilmişdir. Siklosporinin kəşfi (1980),Viskonsin Universiteti məhlulunun tətbiqi (1988) və canlıdan qaraciyər parçasının köçürülməsi (1988-1990) qaraciyər transplantasiyasının geniş tətbiqinə imkan yaratdı.

Türkiyədə qaraciyər transplantasiyası Prof.Dr.Mehmet Haberal tərəfindən 1988-ci ildə başladılmışdır. Azərbaycanda qaraciyər köçürülməsi 2008-ci ildə Neftçilər xəstəxanasında Ege Universiteti Transplantasiya Qrupu tərəfindən (Dos. Murat Kılıç, Dos. Murat Zeytunlu, Prof. Mehmet Alper, Dos. Sezayi Ulukaya), 2010-cu ildə isə Mərkəzi Gömrük Hospitalında Malatya Universiteti Transplantasiya Qrupu (Prof. Sezayi Yılmaz, Prof. Cüneyt Kayaalp, Dos. Hüseyin Toprak, Prof. Ramazan Kutlu, Volkan İnce) tərəfindən başladılmışdır.

Göstərişlər

Digər orqanların  transplantasiyasında olduğu kimi Qc köçürülməsinə də göstərişi qaraciyərin son mərhələ xəstəlikləri (müalicə ilə və ya spontan düzəlməyən, proqressiv) təşkil edir (Cədvəl 1):

• Sirroz
• Bədxassəli şişlər
• Metabolik xəstəliklər
• Kəskin qaraciyər yetməzliyi

Sirroz Qc köçürülməsinə göstərişlər arasında ilk yeri sirroz (80%) tutur. Sirrozun səbəbləri arasında yağlı qaraciyər (30-40%), hepatit C (28%), alkohol (18%), autoimmun hepatit (6%) və hepatit B (4%) çox rast gəlir.

Cədvəl 1. Qaraciyər transplantasiyasına göstərişlər

Sirroz Viral (HBV, HCV) Alkohol Dərman (izoniazid, xlorpromazin və digər) Damar (Budd-Chiari  sindromu, venookluziv sindromlar və digər) Anadangəlmə xəstəliklər Xolestatik (biliar atreziya, Alagille sindromu, proqressiv ailəvi xolestaz, Sistik fibroz) Metabolik (alfa 1-antitripsin defisiti, Vilson xəstəliyi, tirozinemiya, qlükogen depo xəstəliyi, hemoxromatoz, hiperoksaluriya, sidik dövranı defekti, aminturşu patologiyaları, mitoxondriya defektləri və s.) Metabolik (steatohepatit, amiloidoz və s) Autoimmun (autoimmun hepatit, birincili biliar xolangit, birincili skleroz xolangit) Nadir rast gəlinən xəstəliklər

Birincili bədxassəli şişlər Hepatosellular xərçəng Hepatoblastoma Hemangioendotelioma

Kəskin qaraciyər yetməzliyi

Digər Budd-Chiari sindromu Metastatik neyroendokrin şişlər Retransplantasiya Polikistik xəstəlik

 

Transplantasiyanın vaxtı

Sirrozun erkən kompensator mərhələsində (Child A, MELD <15) yaşama müddəti 8 – 12 il təşkil edir və bu mərhələdə transplantasiya erkəndir. Xəstəlik irəlilədikdə Qc–in sintetik–metabolik, detoksikasiya, sekresiya və hemodinamik funksiyalarından birində və ya bir neçəsində ciddi pozulmalar və “böyük” ağırlaşmalar meydana gəlməyə başladıqda (Child B, C, MELD >15) yaşama müddəti azalır (1–2 il) və həyat keyfiyyəti dözülməz olur. “Transplantasiya mərhələsi” adlanan bu vəziyyət transplantasiya zamanının yetişdiyini göstərir (Cədvəl2).

Kəskin qaraciyər yetməzliyində ağır dərəcəli qaraciyər zədələnməsi, ekstrahepatik orqan yetməzlikləri və yarım kəskin gediş kimi amillər qaraciyərin spontan regenerasiya ehtimalının kəskin azaldığını göstərir və transplantasiyaya təcili göstəriş sayılır. Bunları təyin etmək üçün müxtəlif şkalalar və göstəricilər istifadə edilir. Lakin ümumilikdə baxıldıqda ağır dərəcəli ensefalopatiya (III-IV dərəcə), sintetik-metabolik funksiyanın ciddi azalması (faktor V <20%, laktat >3 mmol/L, ALT pikindən 24 saat sonra alfa-fetoprotein < 3,9 mkg/L), regenerasiya zəifliyi (fosfat >3 mmol/L) və hepatorenal yetməzlik transplantasiyaya göstəriş kriteriyaları kimi tövsiyə edilir.

 

Cədvəl 2. “Transplantasiya mərhələsinin“ təyini

Xəstəliyin irəliləmiş mərhələsi Child C CTP >7 MELD > 10 Uşaqlarda inkişaf geriliyi, hepatik disfunksiya və ya portal hipertenziya əlamətləri. Spesifik kriteriyalar (Mayo, Barselona)

Böyük ağırlaşmalar Təkrarlayan varikoz qanaxma Refrakter assit Təkrarlayan SBP Refrakter ensefalopatiya Davamlı və yüksək sarılıq Ağır hipoalbuminemiya, yüksək İNR Refrakter qaşınma

Təcili transplantasiyalar Kəskin qaraciyər yetməzliyi (təcili) Hepatorenal sindrom (təcili)

 

Əks-göstərişlər

Qc transplantasiyasına əks göstərişləri 2 qrupda cəmləşdirmək olar: ümumi və xüsusi.

• Ümumi əks-göstərişləri əməliyyata, immunosupressiyaya və psixososial vəziyyətə aid olan əks-göstərişlər təşkil edir:
• Korreksiya olunmayan orqan yetməzlikləri: ağır ürək, ağciyər, damar xəstəlikləri və s.
• Ağır kaxeksiya.
• Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər.
• Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər (istisna: infeksiya mənbəyini qaraciyər təşkil edir, məsələn, kəskin qaraciyər yetməzliyi)
• Psixososial problemlər - əqli yetərsizlik, narkomaniya və alkoqolizm, müalicəyə uymayan xəstələr, finans problemləri və s.
• Xüsusi mütləq əks-göstərişlər azsaylıdır,ekstrahepatik yayılması olan hepatosellular xərçəng, refraktor pulmonar hipertenziya bunlara aiddir. Hepatorenal sindrom və xroniki böyrək yetməzliyi mütləq əks göstəriş sayılmır, çünki birinci transplantasiya ilə düzələ bilir, ikinciyə görə isə simultan böyrək köçürmək olar. Hemoxromatoz və xolangiosellular karsinoma təkrarladığı üçün qaraciyər transplantasiyasına nisbi əks göstəriş sayılır.

 

Alıcıda müayinələr

Alıcıda əməliyyatönü dövrdə ümumi və xüsusi müayinələr aparılır.

• Ümumi müayinələrlə orqan və sistemlərin vəziyyəti və psixososial imkanlar yoxlanılaraq əməliyyata, immunosupressiyaya əks-göstəriş təşkil edən tibbi və psixososial faktorlar ortaya çıxarılır. Bu barədə əvvəlki bölümlərdə məlumat verilmişdir.
• Xüsusi müayinələrlə Qc xəstəliyinin diaqnozu, səbəbi və ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilir, bunların əsasında transplantasiyaya göstərişlər və əməliyyatın vaxtı təyin edilir(Cədvəl 3).

 

Cədvəl 3. Alıcıda spesifik qaraciyər müayinələri

Qaraciyər xəstəliyinə görə müayinələr	Klinik ALT AST QF QQT Albumin Bilirubin Protrombin (İNR) Elastoqrafiya KT/MRT Biopsiya -göstərişə görə
Səbəbin təyini üçün müayinələr	Dəmir, dəmir bağlama və transferrin doyması Ferritin Seruloplazmin Antitripsin AFP HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs HBV DNT (HBsAg müsbət olarsa) Anti HDV (HBsAg müsbət olarsa) Anti-HCV HCV RNT (Anti-HCV müsbət olarsa) BÇİ Göstərişə görə autoimmun panel və digər (AMA, ANA, antitripsin, İgG, İgA və digər)
Ağırlıq dərəcəsinin təyini üçün müayinələr	MELD-Na Child CTP Kəskin qaraciyər yetməzliyində: KCC və Clich şkalası, laktat, faktor V, AFP, fosfat və digər Assit Ensefalopatiya Koaqulopatiya Portal hipertenziya və varikoz Hepatorenal sindrom Porto-pulmonar sindrom Hepato-pulmonar sindrom Portal və hepatik venalarda tromboz və s. Qc damarlarında anomaliyalar

Donorda müayinələr

 

Ümumi müayinələr donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəliklərin olub-olmadığını, əməliyyatın ümumi riskini, donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirmək və bunların əsasında əks-göstərişləri ortaya çıxarmaq üçün aparılır (əvvəlki bölümdə verilmişdir).

Canlı donorlarda aparılan orqan spesifik müayinələrin məqsədi aşağıdakı suallara cavab verməkdir:

• Donorda hazırda qaraciyər xəstəliyi varmı?
• Gələcəkdə qaraciyər funksiyasını poza bilən xəstəliklər varmı?
• Qaraciyərin nə qədər hissəsini almaq mümkündür (qalan qaraciyər hissəsi donor üçün yetərli olmalıdır – 30-35%-dən az olmamalıdır) ?
• Alınacaq qaraciyər hissəsi resipiyent üçün yetərlidirmi?
• Qaraciyərin damar və axacaqları uyğundurmu?

Bu məqsədlə aşağıdakı müayinələr aparılır:

• Klinik müayinə
• Qaraciyər testləri: ALT, AST, QF, QQT, Albumin, Bilirubin, Protrombin (İNR)
• Hepatotrop viruslar: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HCV, Anti-HAV
• Elastoqrafiya
• USM
• Qaraciyər yağlanmasını təyin etmək üçün KT, MRT və gərəkərsə biopsiya
• Qaraciyərin volumetriyası üçün KT
• Qaraciyər damarlarının anatomiyasını təyin etmək üçün KT angioqrafiya
• Öd yollarını təyin etmək üçün MRT
• Biopsiya -göstərişə görə

Canlı qaraciyər vericiləri aşağıdakı ümumi və spesifik kriteriyalara uyğun olarsa donor kimi qəbul olunurlar:

• Praktiki sağlam olmalıdırlar, hər hansı xəstəliyi olmamalıdır.
• Əqli sağlam olmalı, psixiatrik xəstəliyi olmamalıdır.
• Könüllü verici olmalı, anlamalıdır, məcburi olmamalıdır.
• Əməliyyatın təhlükəsini bilməli, qəbul etməlidir.
• Əməliyyata hər hansı yerli və ya ümumi əks göstəriş olmamalıdır.
• Qaraciyərin gizli və aşkar xəstəliyi olmamalıdır.
• Qaraciyər yağlanması 40% - dən çox olmamalıdır.
• Qalan qaraciyər donorun qaraciyərinin 30-35%-indən az olmamalıdır.

Canlı donorda aşağıdakılardan hər hansı biri varsa əməliyyata əks-göstəriş sayılır:

• Könüllü olmayanlar
• Psixiki xəstələr
• Yaşı 18-dən az olanlar
• Yüksək tromboembolizm riski
• Hazırda və ya yaxın keçmişdə bədxassəli xəstəlik
• Ağır yanaşı xəstəliklər (xroniki ağciyər, böyrək, ürək xəstəlikləri və s.)
• HİV müsbət
• Aktiv xroniki infeksiyalar (tuberkuloz, hepatit B, C və s.)
• Aşırı piylənmə
• Hər hansı qaraciyər xəstəliyi olanlar
• Alınacaq qaraciyər həcmi resipientə lazım olanın 30%-indən az olarsa

Deserebrasiyalı donorlar aşağıdakı meyarlara uyğun olmalıdırlar.

• Beyin ölümü dəqiqləşməlidir.
• Özünün sağlığında və ya yaxınlarının razılığı olmalıdır.
• Beyindən kənarda şişi olmamalıdır.
• Sepsisi və MODS olmamalıdır.
• Qan qrupu, limfositar reaksiyası uyğun olmalıdır.
• Uzunmüddətli hipotenziya, septik şok və digər orqan yetməzliyi olmamalıdır.

Qreftin müayinəsi

Qaraciyər qrefti müayinəsində məqsəd qreftin immunoloji, anatomik və funksional uyğunluğunu təyin etməkdir.

Böyrək transplantasiyasından fərqli olaraq qaraciyər köçürülməsində yalnız qan qrupuna görə sadə qarşılaşdırma testi aparılır, HLA, limfositar qarşılaşdırma testləri və PRA isə aparılmır. Çünki, qaraciyər transplantasiyasında HLA-ya qarşı hazır anticisimlərin törətdiyi çox kəskin və kəskin rəddetmə çox az rast gəlinir. Bunun qaraciyərdəki Kupfer hüceyrələrinin immunosupressiv təsiri ilə əlaqədar olduğu ehtimal edilir. Lakin, transplantasiyadan sonra alıcıda əmələ gələn DSA-ların xroniki rəddetmədə rol oynadığını nəzərə alaraq, son illər qaraciyər transplantasiyasında da HLA-nın, qarşılaşdırma testlərinin və DSA-ların yoxlanılmasına başlanılmışdır.

Qreftin morfoloji və funksional cəhətdən uyğunluğunun təyini üçün donor qaraciyərin həcmi, patoloji dəyişiklikləri və damar-axacaq strukturları nəzərə alınır.

• Qreftin həcmi canlı donorlarda tomoqrafik volumetriya ilə, beyin ölümü donorlarında isə əsasən çəkisinə görə hesablanır. İnsanda qaraciyər bədən çəkisinin təxminən 2%-ni təşkil edir. Ümumi qaydaya görə qreftin həcmi alıcının bədən çəkisinin 0.8%-dən və ya standart qaraciyər həcminin 40%-dən az, 100%-dən isə çox olmamalıdır. Alıcının vəziyyəti nə qədər ağır olarsa, o qədər böyük qaraciyərə ehtiyac olduğunu da nəzərə almaq lazımdır.
• Qrefti patoloji yöndən qiymətləndirmək üçün canlı donorlarda standart klinik-laborator - görüntüləmə müayinələri, bəzən də biopsiya aparılır. Beyin ölümü donorlarında isə qaraciyərin laborator göstəriciləri ilə yanaşı qreftin biopsiyası lazım gəlir. Biopsiya beyin ölümü dövründə, qreftin alınması və saxlanılması mərhələlərində meydana gələn işemik nekroz, yağlanma və digər dəyişiklik barədə məlumat verə bilir. Beyin ölümü qreftlərində ALT və AST 200TV/L-dən aşağı olmalı, biopsiyada nekroz və makrosteatoz olmamalıdır.

 

Əməliyyatönü hazırlıqlar

Əməliyyatönü hazırlıqların məqsədi xəstələrdə mövcud olan ağırlaşmaları aradan qaldırmaq və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların qarşısını almaqdır. Son dövr Qc xəstəliklərində assit, spontan bakterial peiritonit, hepatorenal sindrom, pulmonar problemlər, ensefalopatiya, varikoz qanaxma, qaşınma kimi spesifik problemlər çox rast gəlinir.

 

Assit

Assitin müalicəsində duz qəbulunun kəsilməsi və diuretiklər əsas tədbirlərdir. Birdəfəlik spironolakton və furosemid kombinasiyası (100–400:40 –160) ən çox tövsiyə olunan diuretik rejimidir. Qanda Na+ səviyyəsi 120 mEq/l – dən az olarsa su qəbulunu azaltmaq və ya diuretik müalicəni kəsmək gərəkir. Diuretik müalicəsinə cavab verməyən refrakter assitlərdə 2 – 3 həftədə bir parasentez və ya TİPS tövsiyə olunur.

 

Spontan bakterial peritonit

Spontan bakterial peritonit (SBP) assitik mayenin infeksiyalaşması nəticəsində meydana gəlir, müalicə olunmazsa yüksək letallıq törədir. SBP assitli xəstənin pisləşməsi, ensefalopatiyanın dərinləşməsi, bəzən də yerli peritonit əlamətləri ilə biruzə verir. Diaqnostik əlamətləri assitik mayedə neytrofil miqdarının 250/ml – dən çox, albumin miqdarının 1g/dl – dən az olmasıdır. Qram – mənfi bakteriyalara təsir edən antibiotiklərin istifadəsi (sefotaksim) və albumin infuziyası əksər hallarda peritoniti söndürür. Residivin profilaktikası üçün (əvvəl SBP keçirənlərdə, assitik mayedə albumin <1g/dl) oral antibiotiklər (siprofloksasin, norfloksasin) tətbiq edilir.

 

Hepatorenal sindrom

Hepatorenal sindrom (HRS) qaraciyər xəstəliklərində meydana gələn böyrək disfunksiyasıdır, əksər hallarda renal vazokonstruksiya ilə əlaqədar baş verir. HRS sirrotik xəstələrdə 10%, kəskin qaraciyər yetməzliyində isə 40-80% hallarda rast gəlir. Klinik olaraq iki şəkildə ortaya çıxır: I və II tip. I tip HRS kəskin böyrək yetməzliyi kimi biruzə verir, II tipdə isə, refrakter assit əlamətləri ön plandadır. HRS –in diaqnostik əlamətləri kreatinin 1,5mg/dl – dən çox, sidik ifrazının 500 ml/gün az olması, sidikdə Na+ səviyyəsinin azalması (<10mEq/l) və böyrəkdə toksik və üzvi patologiyaların olmamasıdır. Belə xəstələrdə əvvəlcə Foley kateteri qoyulur, böyrək USM edilir və maye verilir, nefrotoksik dərmanlar kəsilir. HRS –in müalicəsində əsas hədəf renal vazodilatasiyadır. Bu məqsədlə, ilk etapda albumin köçürülür və splanxik vazodilatator (glipressin, terlipressin, noradrenalin) verilir. Bu faydasız olarsa, parasentez, TİPS və təcili transplantasiya edilir. Çünki, belə xəstələrin ortalama yaşamı 1 ay təşkil edir, xəstələrin əksəriyyəti 3 ay müddətində itirilir.

 

Varikoz qanaxma

Varikoz qanaxma son dövr Qc xəstəliklərində ağırlaşma və ölümün ən çox rast gələn səbəbidir. Varikoz qanaxma 60% xəstədə rast gəlir, 20% -ə yaxın letallıq törədir, 70% -də isə təkrarlayır. Varikoz qanaxma yüngül anemiya və melena əlamətlərindən tutmuş profuz qanaxma, şok və koma ilə biruzə verə bilər. Varikoz qanaxması olan xəstələrdə təcili olaraq ilkin tədbirlər başladılır: hava yolu və ağciyər havalanması nəzarətə alınır, hemodinamika stabilləşdirilir, diaqnoz dəqiqləşdirilir, qanaxma dayandırılır və ağırlaşmaların profilaktikası başladılır. Hemodinamikanı stabilləşdirmək üçün infuziya və transfuziya, ehtiyac olarsa inotrop dəstək tətbiq edilir. Qanaxmanı dayandırmaq üçün ilk seçim kimi endoskopik+medikamentoz kombinasiyasıdır: endoskopik band liqasiyası, skleroterapiya, stent, glipressin, sandostatin. Endoskopik tədbirlərlə qanaxma dayanmazsa TİPS və ya cərrahi müalicə seçilir. Stress xoraların profilaktikası üçün H2 və ya hidrogen körüyü blokatorları, SBP profilaktikası üçün antibiotik, ensefalopatiyanın profilaktikası üçün laktuloza imaləsi və LOLA (Hepa –Merz) istifadə edilir. İlkin endoskopik+medikamentoz tədbirlərlə xəstələrin 85 –95% -ində qanaxma nəzarətə alınır. Qanaxması davam edən 5–15% xəstələrdə Blekmor zondu qoyulur,TİPS və ya cərrahi əməliyyat tətbiq olunur. Cərrahi yan-yol kompensator sirrozda tövsiyyə olunur.

 

Ensefalopatiya

Ensefalopatiya sirrozlu xəstələrin təxminən 70%- ində, kəskin qaraciyər yetməzliyində isə 100%-ində rast gəlinir,yüngül dərəcədən ağır komaya qədər dəyişə bilir. Kəskin qaraciyər yetməzliyində beyin ödemi və neyrotoksikoz, xroniki formada isə, ağırlaşdırıcı amillər, ammonyakın artması, infeksiyalar əsas mexanizmlər sayılır. Mədə bağırsaq qanaxması, qəbizlik, dərmanlar, SBP, elektrolit pozulması, portal vena trombozu və HSX ensefalopatiyanı ağırlaşdıran amillərdir. Müalicəsi üçün xroniki formalarda ağırlaşdırıcı amillərin aradan qaldırılması və ammonyakın azaldılması (laktuloza, L-ornitin-L-aspartat – LOLA, rifaksimin), kəskin qaraciyər yetməzliyində isə oksigenasiyanın təmini, ödem əlehinə tədbirlər (mannitol, başı qaldırma, hiperventilyasiya) istifadə edilir.

 

Qaşınma

Qaşınma xolestatik xəstələrdə çox rast gələn problemlərdən biridir. Əksər xəstələrdə (90%) ilk sıra dərmanlar olan xolesteramin, antihistamin və ursodezoksixol turşusu faydalı olur. Qalan xəstələrdə ikinci (rifampisin) və ya üçüncü sıra müalicələr (opiat antoqonistləri – naloksan) istifadə edilir.

 

Porto-pulmonar sindrom

Porto-pulmonar sindrom (PPS) sirrotik xəstələrin 15%-ində rast gəlir və təbiətcə ağciyər arteriyasında təzyiqin yüksək olmasıdır (> 25mmHg). Hesab edilir ki, Qc-in detoksikasiya funksiyasının pozulması nəticəsində qana keçən toksiko-kimyəvi və bioloji amillər ağciyər arteriya və kapilyarlarında spazma, ödemə və fibroza səbəb olur ki, bu da pulmonar hipertenziya törədir. PPS-in klinik əlaməti hərəkət vaxtı təngənəfəslik, narahatlıq və döş qəfəsində ağrıdır. Dəqiqləşdirmək üçün ağciyər arteriyasında təzyiq təyin edilir (Doppler və ya Swam-Gase kateteri). Sirrotik xəstədə sol ürək yetməzliyi yoxdursa (uc təzyiq <15 mm Hg) və pulmonar təzyiq25mm Hg-dən yüksəkdirsə PPS diaqnozu qoyulur. Yüngül dərəcəli PPS-də (təzyiq 40 mm Hg-dən az) xüsusi müalicə aparmadan əməliyyat etmək, o cümlədən Qc Tx olar. Pulmonar təzyiqi 40 mm Hg-dən yüksək olanlarda isə pulmonar vazodilatasiyaya cavaba görə qərar verilir: epoprostonol və ya sildafenil infuziyası ilə təzyiqi 40 mm Hg-dən aşağı düşərsə əməliyyat olunur, düşmədikdə isə əməliyyat əks-göstərişdir.

 

Hepatopulmonar sindrom

Hepatopulmonar sindrom (HPS) sirrozda 8-30% rast gəlinir və təbiətcə xroniki Qc xəstəliyi nəticəsində baş verən hipoksemiyadır. Hesab edilir ki, xroniki qaraciyər xəstəliklərinin ağciyərdə törətdiyi NO artması nəticəsində meydana gələn vazodilatasiya və şunt mexanizmi aparıcı patomexanizmdir. HPS klinik olaraq uzanmış vəziyyətdən vertikal vəziyyətə keçərkən təngnəfəslik (platipnea) və saturasiyanın azalması (ortodeoksiya) ilə biruzə verir. Qanda oksigenin aşağı olması (pO2 < 70mm Hg, saturasiya< 90) və exokardioqrafiya ilə şuntun təyini diaqnostik əlamətlərdir. Yüngül dərəcəli HPS-də NO inhibitoru olan metilen mavisi prosesi müvəqqəti yüngülləşdirə bilir, qaraciyər transplantasiyası isə 85% hallarda aradan qaldırır. Ağır dərəcələrdə isə (pO2 < 50 mm Hg və şunt 20%-dən çox) əməliyyat əks-göstəriş sayılır.

 

Qidalanma azlığı

Qidalanma azlığı Qc-in kəskin və xroniki xəstəliklərinin əksəriyyətində (hepatit, sirroz, şişlər, obstruktiv sarılıq və s.) rast gəlinir. Qida azlığı həm üç əsas qidanın (yağ, karbohidrat, zülal), həm vitaminlərin (suda və yağda həll olan), həm elektrolit və mikroelementlərin (K, Na, Ca, Mg, Zn və s.) həm də antioksidantların (vit C, E və d.) əksikliyi şəklində olur. Qc xəstəliklərində qida əksikliyinin baş vermə mexanizmləri aşağıdakılardır: qida qəbulunun azalması (iştahasızlıq, protein qısıtlaması), həzmin, sorulmanın azalması (öd turşusu azlığı, mədə-bağırsaq epitelinin disfunksiyası, mikroelementlərin yağlarla birləşib, nəcislə çıxması), katobolizmin artması (entotoksemiya, Kupfer aktivləşməsi, TNF-α ifrazı), Qc-də (prioritetizasiya) anabolizmin artması (böyümə hormonlarına-həssaslığın artması) və dərmanların təsiri. Qida əksikliyini qiymətləndirmək üçün çəki itkisi, (6 ay ərzində 14%-dən çox çəki itirmə), bazu-bud büküşünün 2,5 sm-dən kiçik olması, albumin < 3q/dl, zəif dəri reaksiyası, qanda vitamin konsentrasiyası, kreatininkinaza kimi göstəricilərə baxılsa da ən önəmli göstərici kimi əzələ kütləsi və performans göstəriciləri götürülür (tomoqrafik olaraq bel əzələ kütləsinin ölçülməsi və xəstənin hərəkət imkanı). Sərbəst yeriyə bilməmə ağır qida azlığı əlaməti sayılır. Qida əksikliyi infeksion ağırlaşmaları artırır, bərpanı-regenerasiyanı zəiflədir, zədələnməni artırır (antioksidant əksikliyi). Əməliyyatdan əvvəl 1-2 həftə ərzində 30 kkal/kq/gün miqdarda qida (2 q zülal, 300-400 q/gün karbohidrat, 30% yağ), vitaminlər, mikroelementlər, antioksidantlar verilməlidir. Antioksidantlar cərrahi stresin törətdiyi sitokinemiya (ω-yağ asidi) və zədələnməni (vit C, E) azaldır. Vit C +E daha effektivdir.

Əməliyyat texnikası

Hazırda qaraciyər köçürülməsinin müxtəlif növləri məlumdur. Donor mənbəyinə görə canlıdan, beyin ölümü və ürək ölümü olanlardan köçürmələr var. Alıcıda yerinə görə ortotopik, heterotopik üsullar və xəstə qaraciyərin çıxarılıb-çıxarılmamasına görə dəyişdirmə və yardımçı qaraciyər köçürülmələri həyata keçirilə bilir. Müasir dövrdə canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan qaraciyər köçürülməsi daha çox tətbiq edilir.

Əməliyyatın texnikasını qısa şəkildə aşağıdakı kimi təsvir etmək olar:

• Canlı donordan qaraciyər almaq üçün qaraciyərin bir hissəsi rezeksiya edilir və damar-axacaq ayaqcığı ilə xəstəyə köçürülür. Köçürmək üçün II-III seqmentlər, sol pay və ya sağ pay alına bilər.
• Beyin ölümü olan donorda qaraciyər tam çıxarılır və bir və ya iki xəstəyə köçürülür. İki xəstəyə köçürmədə alınan qaraciyər iki yerə bölünür, böyük hissə böyüyə, kiçik hissə isə uşağa transplantasiya edilir.
• Alıcıda xəstə qaraciyər çıxarılır qaraciyər qrefti öz yerinə köçürülür (ortotopik). Əvvəlcə qaraciyər venaları, sonra portal vena, sonra arteriya, ən son isə öd yolları bərpa edilir. Venaları birləşdirmək çətin olarsa venoz uzadıcılar istifadə edilə bilir. Arteriya anastomozu qaraciyər arteriyasına və ya birbaşa aortaya da qoyula bilər. Öd axarı xəstənin xoledoxuna (uc-uca anastomoz) və ya nazik bağırsaq ilgəyinə anastomoz (uc-yan) edilə bilir.
• Yardımçı qaraciyər transplantasiyasında alıcının qaraciyəri çıxarılmır, qreft qaraciyərin yanına və ya alıcının qaraciyərinin bir payı rezeksiya edilərək onun yerinə əlavə edilir. Yardımçı qaraciyər transplantasiyası müvəqqəti köməkçi rolu oynayır, kəskin qaraciyər yetməzliyində azsaylı mərkəzlərdə tətbiq edilir.

Hissəvi qaraciyər köçürülməsi	Kadavra qaraciyəri

 

Əməliyyatdan sonrakı aparma

Qaraciyər transplantasiyası insanda aparılan ən böyük və travmatik əməliyyatdır, ona görə də əksər orqan və sistemlərdə ağır dəyişikliklərə yol aça bilir. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə əksər orqanların funksiyalarının monitorinqi və əməliyyata bağlı ümumi tədbirlərlə yanaşı (ağrıkəsici, antibiotik, antitrombotik, qidalandırma, erkən aktivləşdirmə və s.) spesifik olaraq qaraciyər funksiyasına, immunosupressiyaya və ağırlaşmalara nəzərət edilir.

• Hemodinamika və perfuziyanı təmin etmək ən vacib tədbirlərdəndir. Erkən postoperativ dövrdə üçüncü sahə itkilərini, hərarət artmasına və vazodilatasiyaya bağlı dəyişikləri qarşılamaq üçün kristalloid və albumin infuziyası lazımdır. Perfuziyanın yetərliliyi sidik çıxışına, ürək atımına və laktat səviyyəsinə görə qiymətləndirilir.
• Ağciyər dəstəyi xəstə tam ayılana qədər davam etdirilir və erkən intubasiyaya üstünlük verilir.
• Qaraciyər qreftinin funksiyasını qiymətləndirmək üçün vaxtaşırı aşağıdakı göstəricilərə baxılır:
• Qaraciyər enzimləri (ALT, AST)
• İNR
• Bilirubin
• Arterial pH
• Laktat
• Qlükoza
• Öd ifrazı
• Hemodinamika
• Damarlarda axın üçün Doppler
• İlk saatlardan başlayaraq hemodinamikanın stabilləşməsi, pH-ın, laktatın, koaqulopatiyanın, qlükozanın və hərarətin düzəlməsi, öd ifrazının olması, transaminazaların 3-cü gündən, bilirubinin isə 5-ci gündən başlayaraq azalması və huşun yerinə gəlməsi qreftin qənaətbəxş funksiya göstərdiyindən xəbər verir.
• Elektrolit səviyyələri gündəlik yoxlanılmalı və korreksiya edilməlidir. K və Na ionları standart qaydada korreksiya edilir. Qıcolmaların profilaktikası və müalicəsi üçün Mg səviyyəsi 2 mg/dl-dən, ionizə Ca səviyyəsi 4.4 mg/dl-dən yuxarı tutulmalıdır. Fosforun azalması tənəffüs əzələlərinin zəifliyinə və regenerasiyanın azalmasına səbəb olur, ona görə də səviyyəsi 2.5 mg/dL-dən yuxarı tutulmalıdır.
• Şəkərin artması kortikosteroidə və CNİ-ya, azalması isə qreft yetməzliyinə bağlı ola bilər. Korreksiyası üçün insulin və qlükoza infuziyası edilir.
• Stress xoralarının profilaktikası üçün hidrogen körüyü blokatorları, H2-blokatorlar və ya antasidlər istifadə edilir. Bəzi mərkəzlərdə kandidozun profilaktikası üçün oral nistatin, polimiksin istifadə edilir.
• Qidalandırma üçün ilk günlər venadaxili, bağırsaq parezi keçdikdən sonra isə oral qidalandırma verilir.
• İmmunosupressiv müalicə əməliyyatdan əvvəl və əməliyyat vaxtı induksiya ilə başladılır, sonra ömür boyu davam etdirilir. İnduksiya üçün kortikosteroid (300 mg), davamedici immmunosupressiya üçün ilk 3-6 ay kalsineurin inhibitorları (takrolimus, siklosporin), prednizolon və MMF tətbiq edilir, sonra isə tək CNİ verilir. Son illər CNİ-siz və prednizolonsuz immunosupressiya rejimləri də tətbiq edilməyə başlamışdır.
• Opportunistik infeksiyaların profilaktikası üçün aşağıdakılar verilir:
• Antibiotiklər, 3 gün
• Baktrim, 1 tab gündə 1 dəfə, 1 il
• Valgansiklovir 450 mg, gündə1 dəfə, 3 ay
• Nistatin, 5 ml, gündə 4 dəfə, 3 ay
• Acyclovir 200 mg, gündə 2 dəfə (göstərişə görə)

 

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

Qc köçürülməsindən sonra ağırlaşmalar xəstələrin əksəriyyətində rastlana bilir. Bunlar ümumi ağırlaşmalar (əməliyyata bağlı) və xüsusi ağırlaşmalar (köçürülməyə və immunosupressiyaya bağlı) ola bilər.

 

Xüsusi ağırlaşmalar

Xüsusi ağırlaşmalar arasında köçürülən qaraciyərin funksiyasını pozan patologiyalar ilk növbədə diqqəti çəkir və bunlar özünü sarılıq, drenajdan öd gəlməmə, ALT və AST artması, albumin və İNR dəyişikliyi ilə özünü göstərir. Qreftdə disfunksiya törədən səbəblər əksər hallarda tıxanma, rəddetmə, infeksiya (“TRİ”) və digər təbiətli ola bilər:

• Damar problemləri
• Axacaq problemləri
• Rəddetmə
• İnfeksiyalar
• Xəstəliyin təkrarlanması
• Dərman toksikozu

 

Köçürülənin birincili disfunksiyası

Bu ağırlaşma meyitdən alınan orqan köçürmələrində 7% hallarda rast gəlir, qreftdə ağır və yayğın nekroz baş verir. İlk günlər rastlanır, ağır koaqulopatiya, ensefalopatiya, yüksək ALT və AST (>2000 TV/L) səviyyələri qeyd edilir. Mexanizmi dəqiq məlum deyil. Humoral disfunksiya, işemik zədələnmə ehtimalı var. Xəstəyə 10% qlükoza, TDP, prostoqlandin infuziyası edilir, retransplantasiyaya hazırlıq görülür.

Rəddetmə

Rəddetmə çox rast gələn “ağırlaşma” olub (40%) ən çox ilk 3–4 ayda rast gəlir. Gedişinə görə 3 formada olur: çox kəskin, kəskin və xroniki.

• Çox kəskin forma nadir görünür, ilk günlər rast gəlir, praktik olaraq köçürülənin birincili disfunksiyasından fərqləndirmək çətindir. Komplement bağlayan hazır donor spesifik anticisimlərin əsas rol oynadığı güman edilir. Adətən köçürülənin itkisi ilə nəticələnir və təkrari transplantasiya lazım olur.
• Kəskin rəddetmə ən çox 7–14–cü günlərdə müşahidə edilir. Klinik olaraq zəiflik, hərarət, qreft böyüməsi, sarılıq, Qc funksiyalarının pozulması, T – drenajdan öd ifrazının azalması və ya ağarması ilə biruzə verir. Biopsiya diaqnozu dəqiqləşdirir. Bolüs steroid müalicəsi və ya takrolimus əksər hallarda rəddetmə reaksiyasını dayandırır.
• Xroniki rəddetmə qaraciyərdə uzunmüddətli inkişaf edən prosesdir, duktopeniya, fibroz və portal hipertenziya əlamətləri ilə biruzə verir. Effektiv müalicəsi yoxdur.

 

Biliar ağırlaşmalar

Biliar ağırlaşmalar iki klinik formada ortaya çıxa bilir: öd sızması və darlıq. Disseksiyaya, uzunmüddətli saxlamaya və arterial tromboza bağlı işemiya biliar ağırlaşmaların baş verməsində əsas mexanizm sayılır. Qc parenximasından fərqli olaraq öd yolları yalnız arteriyalarla qidalandıqları üçün arterial işemiyaya çox həssasdırlar. Ona görə də arterial trombozda biliar ağırlaşmalar (öd sızması, striktur) çox rast gəlir.

• Sızmalar anastomozdan, rezeksiya səthindən və işemik axacaqlardan (bilioma), daralmalar isə anastomoz nahiyyəsində və ya işemiyaya uğramış axacaqlarda ola bilir.
• Anastomoz buraxması çox rast gələn (40–50%) ağırlaşmadır, sarılıq, assit, assitdəki bilirubinin qandakından yüksək olması, disfunksiya əlamətləri ilə biruzə verir. Kontrast xolangioqrafiya (T – xolangio, ERXPQ, DQKXQ) diaqnozu dəqiqləşdirir. Müalicəsində ilkin tədbirlər stent və perkutan drenajdır. Cərrahi əməliyyat peritonitlərdə lazım gəlir.
• Striktur (daralma) texniki səbəblərdən daha çox gec dövrlərdəki işemiyaya bağlı meydana gəlir. Xarakterik əlaməti qaraciyərdaxili axacaqların genişlənməsidir. Xolangioqrafiya diaqnozu dəqiqləşdirir. ERXPQ və ya dəridən keçən yolla dilatasiya və stent ilk müalicə seçimidir.

Arterial tromboz

Arterial tromboz canlıdan Qc transplantasiyasında çox rast gələn ağırlaşmadır və əsasən kiçik arteriyalarda qoyulan anastomozlardan sonra baş verir. Klinik olaraq tromboz adətən stabil gedən qaraciyər funksiyasının birdən-birə pozulması və hərarət ilə başlayır, qanda bağırsaq florası kültürü tapılır (klebsiella, psevdomonas, Eserichia coli, enterokokklar). Diaqnozu Doppler və KT angioqrafiya ilə dəqiqləşdirilir. Arterial trombozun üç klinik nəticəsi ola bilər: qaraciyər qanqrenası, öd sızması və ya absesləri, xroniki bakteremiya.

• Qaraciyər qanqrenası erkən dövrlərdə rast gəlir və arteriyanın massiv trombozuna bağlı baş verir, perkutan damar işləmləri əksər hallarda faydasız olur və təcili retransplantasiyaya ehtiyac yaranır.
• Öd sızması öd yollarının işemiyasına və nekrozuna bağlı baş verir, biliar abses və ya bilioma şəklində ortaya çıxır. Öd yollarının və absesin drenajı və antibiotikoterapiya faydalı ola bilir. Təkrari transplantasiya nadir hallarda gərəkir.
• Xroniki təkrarlayan bakteremiya, adətən öd yollarında işemik strikturalara bağlı meydana gəlir. Əksər hallarda antibiotikoterapiya və immunosupressivlərin kəsilməsi faydalı olur. Tez–tez təkrarlayan bakteremiya həmlələri və böyük axacaqlarda diffuz strikturalar olarsa təkrari transplantasiya gərəkir.

Kiçik qaraciyər sindromu

Alıcıya lazım olan minimum həcmdən az miqdarda qreft köçürülməsi nəticəsində baş verən disfunksiya kiçik qaraciyər sindromu (KQS) adlanır. Bu hadisə adətən qreft həcmi 40%-dən az olduqda meydana gəlir. Hazırki düşüncələrə görə qreft həcmi və keyfiyyəti ilə yanaşı portal hiperperfuziya və venoz çıxışın zəifləməsi kiçik qaraciyər sindromunda əsas patomexanizmlərdir.

KQS transplantasiyadan sonrakı ilk həftədə özünü qreft disfunksiyası ilə göstərir (sarılıq, ensefalopatiya, İNR artması) və digər disfunksiyalardan fərqli olaraq portal hipertenziya (assit) çox rast gəlinir. Kiçik qaraciyər sindromu qaraciyər yetməzliyi ilə və ya uzunmüddətli dövrdə bərpa ilə nəticələnə bilir.

Kiçik qaraciyər sindromunun diaqnozu aşağıdakı 3 kriteriyaya görə qoyulur:

• Alıcıya gərəkəndən az qaraciyər köçürülmə -alıcı çəkisinin <0,8% və ya standart qaraciyər həcminin <40%
• Qaraciyər disfunksiyası: 5-ci gündən başlayaraq ən azı 3 gün ərzində bilirubin >5 mq/dL olması ilə yanaşı digər 3 göstəricidən ən azı birinin mövcud olması: İNR >2 və ya ensefalopatiya və ya assit 1 >L/gün
• Disfunksiyanın digər səbəblərinin inkar edilməsi: tıxanma (arterial, portal, hepatik trombozlar və darlıqlar, axacaq problemləri), rəddetmə, infeksiyavə s.

Profilaktikası və müalicəsi üçün aşağıdakılar tövsiyə olunur:

• Alıcıya çəkisinin 0,8%-indən çox qaraciyər köçürmək.
• Qreft çəkisi - resipiyent çəkisi nisbəti <0,6% olarsa köçürməmək, 0,6-0,8% arasında olarsa ən effektiv tədbirlər kimi portal təzyiqi azaltma və venoz çıxışı asanlaşdırma əməliyyatlarını yerinə yetirmək.
• Portal təzyiq >20 mm Hg olarsa təzyiqi azaltmaq üçün splenektomiya, splenik arteriya liqasiyası və ya porto-kaval yan-yollar qoymaq. Ən yaxşısı hemiportokaval yan-yoldur.
• Venoz çıxışı asanlaşdırmaq üçün geniş hepatiko-kaval anastomoz qoyulur.
• Portal təzyiqi azaldan dərmanlar (oktreotid), sitoprotektorlar (hem-oksigenaz-1), iltihabəlehinə preparatlar (İL-10, FK-409, FTY-720) istifadə edilə bilər.

 

Nəticələr

Qaraciyər köçürülməsindən sonra xəstələrin 1 və 5 illik yaşamı 86% və 72%, köçürülən qaraciyərin yaşamı isə 80% və 64% təşkil edir.

 

Özət

Sirroz, hepatosellular xərçəng, metabolik xəstəliklər və kəskin qaraciyər yetməzliyi qaraciyər transplantasiyasına əsas göstərişləri təşkil edir və sirroz bu göstərişlər arasında ilk yeri tutur. Əməliyyata, immunosupressiyaya və psixososial vəziyyətə aid olan əks-göstərişlərlə yanaşı, ekstrahepatik yayılması olan hepatosellular xərçəng və refraktor pulmonar hipertenziya qaraciyər transplantasiyasına əks göstəriş sayılır.

Qaraciyər transplantasiyasının donor mənbəyinə görə canlıdan, beyin ölümü və ürək ölümü donrorlarından, alıcıda yerinə görə ortotopik, heterotopik üsulları və xəstə qaraciyərin çıxarılıb-çıxarılmamasına görə dəyişdirmə və yardımçı üsulları var.  Müasir dövrdə canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan qaraciyər köçürülməsi daha çox tətbiq edilir. Ümumi qaydaya görə qreftin həcmi alıcının bədən çəkisinin 0.8%-dən və ya standart qaraciyər həcminin 40%-dən az, 100%-dən isə çox olmamalıdır. Alıcıda xəstə qaraciyər çıxarılır qaraciyər qrefti öz yerinə köçürülür (ortotopik). Əvvəlcə qaraciyər venaları, sonra portal vena, sonra arteriya, ən son isə öd yolları bərpa edilir. Əməliyyatdan sonra ən çox rast gəlinən ağırlaşmalar axacaq və damar tıxanmaları, rəddetmə və infeksiyalardır (“TRİ”). Qaraciyər köçürülməsindən sonra xəstələrin 1 və 5 illik yaşamı 86% və 72% təşkil edir.

Qaraciyər transplantasiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

Suallar	Cavablar
Qaraciyər köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Sirroz Bədxassəli şişlər Metabolik xəstəliklər Kəskin qaraciyər yetməzliyi
Ən çox rast gələn göstəriş?	Sirroz – 80%
Sirrozun hansı mərhələsi transplantasiyaya göstəriş sayılır?	Dekompensasiya  mərhələsi – ağırlaşmaların ortaya çıxması
Təcili transplantasiyaya göstəriş?	Kəskin qaraciyər yetməzliyi  Hepatorenal sindrom
Transplantasiyadan sonra hepatorenal sindrom düzələ bilirmi?	Bəli
Əks göstərişlər nələrdir?	Ümumi əks-göstərişlər: Korreksiya olunmayan orqan yetməzlikləri, Ağır kaxeksiya, Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər, Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər, Psixososial problemlər - əqli yetərsizlik, narkomaniya və alkoqolizm, müalicəyə uymayan xəstələr, finans problemləri və s. Xüsusi mütləq əks göstərişlər: Ekstrahepatik yayılması olan hepatosellular xərçəng Refraktor pulmonar hipertenziya Nisbi əks göstərişlər: Hemoxromatoz Xolangiosellular karsinoma
Donorla hansı uyğunluq testləri aparılır?	Qan qrupu uyğunluğu
Köçürülən qaraciyərin ölçüsü nə qədər olmalıdır?	Bədən çəkisinin 0.8%-dən və ya standart qaraciyər həcminin 40%- indən çox
Metodları hansılardır?	Canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan Ortotopik və heterotopik Dəyişdirmə və yardımçı
Ağırlaşmaları nələrdir?	Damar problemləri (arterial və ya venoz tromboz) Axacaq problemləri (anastomoz buraxması və darlıq) Rəddetmə (40%) İnfeksiyalar          Xəstəliyin təkrarlanması Dərman toksikozu Kiçik qaraciyər sindromu
Kəskin rəddetmə hansı əlamətlərlə biuzə verir?	Bilirubinin və qaraciyər enzimlərinin artması ilə (qreft disfunksiyası)
Rəddetmə prosesində zədələnmə haradan başlayır?	Öd epitelindən başlayır, damar endotelinə və hepatositlərə keçir.
Qreft disfunksiyası olanlarda nəyi axtarmaq və hansı müayinələr etmək lazımdır?	TRİ- tıxanma, rəddetmə və infeksiya axtarılır: USM, dopler, xolangioqrafiya, infeksiyaları yoxlamaq.
Kəskin rəddetmənin diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Klinik yüksək şübhəyə görə müalicə edilir, biopsiya ilə dəqiqləşdirilir.
Xroniki rəddetmənin əlamətləri nələrdir və diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Xroniki qaraciyər əlamətləri olur, biopsiyada öd axarlarının “yuyulması” əlaməti görünür.
Uzaq nəticələri necədir?	Xəstələrin 1 və 5 illik yaşaması –  86% və 72% Köçürülən qaraciyərin yaşaması – 80% və 64%

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

 

Qısa tarixi

Orqan köçürülməsi haqqında ilk məlumatlar 6-cı əsrdə Hindistandakı dəri köçürülməsinə aiddir. Alexis Carrel 1906-cı ildə damar anastomoz texnikasını hazırlamış və orqanı qorumaq üçün soyuq tətbiq etmişdir.

1906-cı ildə Laboulay M. ilk dəfə donuzdan insana böyrək köçürür, müvəqqəti uğur qazanır. 1911-ci ildə Harmond Filadelfiyada, 1933-də isə Voronoy Ukraynada meyitdən insana böyrək köçürür və müvəqqəti uğur qazanır.

Böyrək transplantasiyasında ilk uğurlu nəticə 1954-cü ildə Jozef Murray tərəfindən ekizlər arası köçürmədə əldə edildi və bu nəticə faktik olaraq orqan köçürülməsində yeni dövrü başlatdı.

Azərbaycanda böyrək köçürülməsi 1973-cü ildə Akademik M.Cavadzadə və Moskvalı həmkarları tərəfindən, ATU-da isə 2015-ci ildə Prof.N.Y.Bayramov və Türkiyəli həmkarı Prof.Dr. Barış Akın tərəfindən, Türkiyədə isə 1974-cü ildə Prof.Dr.Mehmet Haberal tərəfindən 1975-ci ildə başladılmışdır.

 

Göstərişlər

Böyrək köçürülməsinə iki əsas göstərişlər - son dövr böyrək xəstəliyi (xroniki böyrək yetməzliyi) və “ böyrəksiz ” vəziyyətdir.

Kreatinin klirensi 20 ml/dəq kiçik və dializ gərəkdirən xronik böyrək yetməzliyində (XBY) ilk seçim böyrək köçürülməsidir. Böyrək Tx dializə görə həm tibbi, həm sosial həm də finansial cəhətdən daha effektiv müalicədir: həyat keyfiyyətini artırır, cihaza bağlılığı aradan qaldırır, insanın normal fəaliyyətinə dönməsinə kömək edir, ağırlaşmaları azaldır, yaşam müddətini artırır, müalicə xərclərini azaldır (dializin bir illik xərcləri transplantasiya əməliyyatının xərclərindən çoxdur). XBY-nin səbəbləri arasında ilk sıraları diabet, hipertoniya, qlomerulonefrit və polikistoz təşkil edir.

“Böyrəksiz” vəziyyətlərə böyrək törəməsinə, pielonefritə və travmaya bağlı böyrəkləri çıxarılmış xəstələr aid edilir. Böyrək xərçəngində nefrektomiyalardan sonra 2 il ərzində residiv yoxdursa Tx göstəriş sayılır.

 

Əks-göstərişlər

Böyrək Tx planlanan xəstələrdə ümumi və xüsusi əks-göstərişlər ola bilər.

Ümumi əks-göstərişləri əməliyyata, immunosupressiya və psixososial vəziyyətə aid əks-göstərişlər təşkil edir: 

• Korreksiya olunmayan ekstrarenal orqan yetməzlikləri: ağır ürək, ağciyər, qaraciyər yetməzlikləri, damar xəstəlikləri.
• Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər (istisna: bədxassəli xəstəlik məhduddur və orqanın çıxarılması ilə aradan qalxır, məsələn böyrək xərçəngi, dəri xərçəngi və in-situ kanserlər).
• Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər (istisna: infeksiya mənbəyini böyrək təşkil edir, məsələn, pielonefrit və s.).
• Psixososial problemlər - əqli yetərsizlik, narkomaniya və alkoqolizm, müalicəyə uymayan xəstələr, finans problemləri və s.

Spesifik əks-göstərişlər az saylıdır:

• Qalça damarlarının və aortanın irəli dərəcədə aterosklerozunda böyrək implantasiyası texniki olaraq çətin olur və ya tromboz ehtimalı yüksək olduğu üçün əks-göstəriş sayılır.
• Böyrəyin tez təkrarlayan bəzi xəstəlikləri nisbi əks-göstəriş sayıla bilər. Mesangiokapilyar qlomerulonefrit, IgA nefropatiyası, seqmentar qlomeruloskleroz, oksaloz 3-30% hallarda 2 il, 20-80% hallarda 8 il ərzində təkrarlayır. Bu xəstəliklər birinci Tx-ə əks-göstəriş deyil, lakin ikinci Tx-əks-göstərişdir çünki ikinci köçürmədə 80-90% təkrarlayır.

 

Əməliyyatönü müayinələr

 

Alıcılarda müayinələr

Yuxarıda da qeyd edildiyi kimi alıcıda spesifik və ümumi müayinələr aparılır.

Spesifik müayinələr böyrək köçürülməsinə göstərişləri təyin etmək üçün aparılır, böyrək yetməzliyinin ağırlıq dərəcəsi və səbəbi müəyyənləşdirilir:

• böyrəyin funksional göstəriciləri: kreatinin klirensi, sidik cövhəri, sidik turşusu.
• sidik analizləri: sidiyin ümumi analizi, spot sidikdə protein/kreatinin nisbəti, 24 saatlıq sidikdə protein, sidiyin əkilməsi.
• Elektrolitlər: Na, K, Ca, Mg, Fosfor.
• sidik çıxarıcı sistemlərin morfo-funksional vəziyyəti – sistoqrafiya, sistoskopiya
• göstərişə görə biopsiya
• aorta və qalça damarlarının arterioqrafiyası (KT-angioqrafiya və ya Doppler)

Ümumi müayinələrə əməliyyata, immunosupressiyaya əks-göstərişləri  və psixososial problemləri ortaya çıxarmaq üçün aparılan standart müayinələr aiddir: bədxassəli və infeksion xəstəliklər, ağır ekstrarenal orqan yetməzlikləri, psixiki xəstəliklər, finas imkanları.

 

Canlı donorlarda müayinələr

Donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəliklərin olub-olmadığını, əməliyyatın ümumi riskini və donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirmək üçün canlı donorlarda standart ümumi sistemik müayinələr aparılır (yuxarıda verilmişdir).

Canlı donorlarda aparılan orqan spesifik müayinələrin məqsədi aşağıdakı suallara cavab verməkdir:

• Böyrəklərdən birini almaq mümkündürmü?
• Qalan böyrəyin funksiyası donor üçün yetərlidirmi?
• Donorda hazırda və gələcəkdə böyrək funksiyasını poza bilən xəstəliklər varmı?
• Alınan böyrəyin funksiyası və morfologiyası normaldırmı?

Bu məqsədlə aşağıdakı müayinələr aparılır:

• Böyrək göstəriciləri: kreatinin klirensi, sidik cövhəri, sidik turşusu
• Sidik analizləri: sidiyin ümumi analizi, spot sidikdə protein/kreatinin nisbəti, 24 saatlıq sidikdə protein, sidiyin əkilməsi
• Elektrolitlər (Na, K, Ca, Mg, Fosfor)
• Postnefrektomiya riskini qiymətləndirmək üçün şəkər, immunorezistentlik və arterial təzyiq müayinələri
• Böyrək USM – böyrək parenximasını, prostatı qiymətləndirmək üçün
• Böyrək damarlarını və axarlarını qiymətləndirmək üçün KT angioqrafiya
• Göstərişə görə sistoskopiya
• Kişilərdə PSA
• Digər.

Aşağıdakı hallar canlı donordan böyrəklərdən birinin alınmasına əks-göstəriş sayılır:

• Könüllü olmayanlar
• Psixiki xəstələr
• 18 yaşdan az
• Yüksək tromboembolizm riski
• Hazırda və ya yaxın keçmişdə bədxassəli xəstəlik
• Ağır yanaşı xəstəliklər (xroniki ağciyər, xroniki qaraciyər, ürək xəstəlikləri və s.)
• HİV müsbət
• Aktiv xroniki infeksiyalar (tuberkulyoz, hepatit B, C və s.)
• Aşırı piylənmə
• Hipertenziya (nəzarətə alına bilməyən)
• Şəkərli diabet
• Proteinuriya (300 mq/24 saat-dan çox)
• Qlomerulyar filtirasiyada azalma
• İkitərəfli böyrək daşı
• Mikroskopik hematuriya

 

Əməliyyatönü hazırlıq

 

Alıcılarda hazırlıq

• Əməliyyatdan əvvəl aşkarlanan aktiv infeksiyalar müalicə edilməlidir.
• Sidik yolları infeksiyaya görə yoxlanılır (sidik kültürü) aşkarlanan infeksiyalar müalicə edilir.
• Xəstənin öz böyrəyi əksər hallarda saxlanılır, lakin bəzi hallarda əməliyyatdan əvvəl çıxarılmalıdr (pretransplant nativ nefrektomiya) :
• xroniki təkrarlayan daşlı və daşsız pielonefrit
• ağır proteinuriya
• refrakter hipertoniya
• böyük polisistik böyrəklər, xüsusən ağrı, qanaxma verən və kanserə şübhə varsa
• infektiv refleks nefropatiya
• Əməliyyatdan 1 gün əvvəl xəstələr dializ olunurlar

 

Donorlarda hazırlıq

Donorlarda hazırlıq nefrektomiyalarda olduğu kimi aparılır. Bəzi müəlliflər əməliyyatdan əvvəl hidratasiyanın faydalı olduğunu bildirirlər.

 

Əməliyyat texnikası

 

Donor əməliyyatı - canlı donor əməliyyatı Şəkil 1.

• Ən çox sol böyrək tövsiyə olunur (venası uzun olduğu üçün).
• Laparoskopik yolla retroperitona daxil olunur.
• Böyrək və sidik axarı mobilizasiya olunur.
• Sidik axarı, sonra böyrək arteriyası, ən son isə böyrək venası vaskulyar staplerlə kəsilir və böyrək çıxarılır.
• Böyrək əvvəl soyuq Ringer məhlulu təmiz məhlul çıxana qədər yuyulur və buzlarla kənardan soyudulur. Böyrəyin implantasiyası 1 saatdan az çəkərsə bu yetərli olur, bundan çox çəkəcəksə HTK və ya UW məhlulu ilə perfuziya edilir, bu məhlulda saxlanılır.

Şəkil 1. Donorda aparılan laparoskopik əməliyyat

 

Beyin və ürək ölümü donorlarında əməliyyat texnikası

• Qarın aortasına və aşağı boş venasına yeridilmiş kanyulalarda verilən soyuq (4º C ) saxlama məhlulu ilə vücud perfuziya edilir.
• Böyrək damarları kökü səviyyəsində kəsilib çıxarılır.
• Çıxarılan böyrək yenidən məhlulla yuyulur və bu məhlulda saxlanılır.
• Donorda QİÇS və ekstrakranial bədxassəli şiş yoxdursa orqanı köçürülə bilər.
• Donorun qanı və limfa düyünü ilə alıcının qanı limfositar reaksiyaya qoyulur.

 

Alıcıda əməliyyat texnikası Şəkil 2.

• Qarının aşağı kvadratında əyri və ya pararektal kəsiklə aponevroz və əzələlər kəsilir.
• Retroperiton açılır, qalça damarları sərbəstləşdirilir.
• Əvvəl böyrək venası xarici qalça venasına, sonra isə arteriyası xarici qalça arteriyasına 5/0-7/0 prolenlə anastomoz edilir.
• Sidik axarı sidik kisəsi ilə calanır: submukozal tunel ilə və ya mukozal anastomozu əzələ ilə örtmə üsulu ilə anastomoz qoyulur. Stend qoyula bilər.
• Sidik axarı çox qısa olarsa (işemik nekroz ) onu xəstənin sidik axarına calamaq olar.

 

Şəkil 2. Alıcıda böyrək köçürülməsi

 

Əməliyyatdan sonra aparma

Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə həyat göstəricilərinin monitorinqi və əməliyyata bağlı ümumi tədbirlərlə yanaşı (ağrıkəsici, antibiotik, antitrombotik, qidalandırma, erkən aktivləşdirmə və s.) spesifik olaraq maye-elektrolit balansına, immunosupressiyaya, böyrək funksiyasına və ağırlaşmalara nəzərət edilir.

• Maye balansı. Köçürülən böyrəkdə işemiya-reperfuziyon zədələnməyə bağlı, tubulyar nekroza bağlı ilk günlərdə konsentrasiya funksiyasının azalması və osmotik diurez baş verir. Bu özünü aşırı diurez (10 l/gün-ə qədər ) və elektrolit pozulmaları (xüsusən hipernatremiya) ilə  göstərir. Ona görə də hipovolemiyaya və hipernatremiyaya yol verməmək üçün çıxarılan sidik həcmində 0,45% NaCl + 5% Qlükoza məhlulu və ya bu həcmin 2/3-si  0,9% NaCl + 1/3-i isə 5% qlükoza olan qarışıqdan istifadə etmək olar.
• İmmunosupressiv müalicə əməliyyatdan əvvəl və əməliyyat vaxtı induksiya ilə başladılır, sonra ömür boyu davam etdirilir. İnduksiya üçün aşağı və orta risklərdə İL-2-reseptor blokatoru (basiliksimab), yüksək risklərdə isə antitimosit qlobulini (ATG) tətbiq edilir. Davamedici immmunosupressiya üçlü kombinasiya ilə aparılır: kalsineurin inhibitorları (takrolimus, siklosporin), MMF və prednizolon. Son illər CNİ-siz və prednizolonsuz immunosupressiya rejimləri də tətbiq edilməyə başlamışdır.
• Böyrək funksiyasına nəzarət. Köçürülən böyrəyi qiymətləndirmək üçün qlomerulyar və tubulyar funksiyalar, qan və sidik axını vaxtaşırı yoxlanılır:
• Qlomerulyar filtrasiyanı qiymətləndirmək üçün kreatinin və diurez
• Tubulyar funksiyanı qiymətləndirmək üçün (konsentrasiya) K, qalıq azot və asidoz.
• Qan təchizatını qiymətləndirmək üçün günaşırı Doppler USM
• Sidik axınını qiymətləndirmək üçün diurez miqdarı və USM.
• Opportunistik infeksiyaların profilaktikası üçün aşağıdakılar verilir:
• Baktrim, 1 tab gündə 1 dəfə, 1 il
• Valgansiklovir 450 mg, gündə 1 dəfə, 3 ay
• Nistatin, 5 ml, gündə 4 dəfə, 3 ay
• Acyclovir 200 mg, gündə 2 dəfə (göstərişə görə)
• Antibiotiklər, kateterlər çıxarılana qədər

 

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

Əməliyyatdan sonra əməliyyata bağlı ümumi ağırlaşmalarla yanaşı spesifik fəsadlar meydana gələ bilər ki, burada sonunculardan qısaca bəhs ediləcəkdir.

• Postoperativ böyrək disfunksiyası əməliyyatdan sonrakı günlərdə sidik ifrazının 50 ml/saat səviyəsindən aşağı düşməsi ilə biruzə verir. Belə halda aşağıdakı ardıcıllıqla tədbirlər görülür:
• Hipotenziya və hipovolemiya yoxlanılır, şübhə varsa 250-500 ml izotonik məhlul bolüs şəkilində verilir, həttda təkrarlana bilir.
• Xəstə euvolemik və ya hipervolemikdirsə sidik kateteri yoxlanılır və laxta varsa geniş kateter qoyulur və irriqasiya edilir.
• Xəstə euvolemik və ya hipervolemikdirsə və sidik kateteri açıqdırsa venadaxili furosemid (canlı donor qreftlərində 20-40 mq, beyin ölümü donor qreftlərində 100-200 mq) verilərək izlənilir.
• Bu tədbirlərə baxmayaraq diurezi artmırsa Doppler USM ilə böyrək damarları və sidik anastomozu buraxması yoxlanılır.
• Damarlar açıqdırsa, sidik axarı anastomozunun buraxması yoxdursa kəskin rəddetmə və kəskin tubulyar nekroz arasında differensiasiya aparılır. Bunun üçün biopsiya lazım gəlir.
• Funksiya etməyən və ya funksiyası gecikən qreft anastomozların normal işləməsinə baxmayaraq böyrəyin sidik verməməsi və ya az verməsi ilə özünü göstərir. Bu hal adətən marginal donorlardan alınmış böyrəklərdə kəskin tubulyar nekroz ilə əlaqədar baş verir. Bəzən belə böyrəklər bir neçə gün sonra bərpa oluna bilir. Ona görə də biopsiya etmək və ya bir neçə gün dializ edərək gözləmək olar.
• Arterial tromboz 1% hallarda və əsasən ilk 1-3 gündə çox rast gəlir. Funksiya edən böyrəyin fəaliyyətinin birdən-birə dayandırması, təzyiqin və kreatinin artması ilə özünü göstərir. Doppler trombozu göstərir, angioqrafiya ilə dəqiqləşdirilir. Erkən arterial trombektomiya fayda verə bilir, lakin əksər hallarda nefrektomiya gərəkir.
• Venoz tromboz 0,5-4% rast gəlir. Birdən birə baş verən böyrək disfunksiyası və ağrı ilə özünü göstərir, diaqnozu Doppler USM ilə qoyulur. Trombolitik müalicə az hallarda faydalı olur. Əksər hallarda diaqnoz qoyulduqda böyrək infarktı olur və nefrektomiya gərəkir.
• Arterial stenoz 2-10% rast gəlir və aylar və ya illər sonra meydana gəlir. Xarakterik əlaməti birdən-birə təzyiqin artmasıdır. Doppler yüksək şübhə yaradır, angioqrafiya diaqnozu dəqiqləşdirir. Angioplastika və stend ilk seçimdir.
• Sidik sızması sidik kisəsinin, axarının, ləyəninin zədələnməsi və ya anastomoz buraxması nəticəsində baş verə bilir. Yaradan sidik gəlməsi (mayedəki kreatinin qandakından çox olması) yaranın və ətrafın şişməsi xarakterik əlamətdir. Ssintiqrafiya və ya kontrastlı müayinələr diaqnozu dəqiqləşdirir. Kiçik sızıntılar Foley kateteri ilə, böyük sızıntılar isə cərrahi yolla (reanastomoz və stend) müalicə olunur.
• Uretral obstruksiya sidik yolları infeksiyalarından sonra ən çox rast gələn ağırlaşmadır. Erkən və gec formaları var. Erkən obstruksiya ödem, qan laxtası və texniki qüsurlara bağlı ola bilir. Gec daralma isə xaricdən təzyiqə və stenoza bağlı olur. Sidiyin kəskin azalması və USM-də böyrək ləyəninin genişlənməsi xarakterik əlamətləridir. Sistoskopik müayinə və USM səbəbi dəqiqləşdirə bilir.  Anastomozda texniki qüsurlarda əməliyyat gərəkir, digər hallarda stend, dilatasiya tətbiq edilə bilər.
• Limfosel periiliak limfa damarlardan limfanın sızması nəticəsində ilk 1 il ərzində meydana gələ bilir. Yerli şişkinlik, ağrı, böyrək funksiyasında azalma ilə biruzə verir. USM və ya KT ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir. Aspirasiya və skleroterapiya (10% yod povidon) kiçik limfosellərdə faydalı olur, böyük limfosellərdə laparoskopik peritoneal drenaj gərəkir.
• Rəddetmə 15-40% hallarda və ədətən ilk 1 il ərzində çox rast gəlir. Mexanizminə və gedişinə görə 4 növü var: çox kəskin, kəskin hüceyrəvi, kəskin humoral və xroniki.
• Çox kəskin rəddetmə alıcıda donorlara qarşı hazır sitotoksik komplement bağlayan anticisimlər olduqda baş verir. Donora qarşı hazır anticisimlər qreftin endotelinə yapışır və komplementi özünə birləşdirərək endotelin zədələnməsinə, damar trombozuna və qreftin işemik nekrozuna səbəb olur. Bu forma nadir görünür, ilk dəqiqələrdə və saatlarda rast gəlir, praktik olaraq köçürülənin birincili disfunksiyasından fərqləndirmək çətindir. Əməliyyat vaxtı baş verdikdə reperfuziyadan həmən sonra qreftin şişməsi və göyərməsi, sidik ifrazının olmaması ilə biruzə verir. Adətən köçürülənin itkisi ilə nəticələnir və təkrari transplantasiya lazım olur. Çox kəskin rəddetmənin profilaktikası üçün əməliyyatdan əvvəl qarşılaşdırma testləri aparmaq lazımdır (alıcının zərdabı ilə donor limfositləri).
• Kəskin humoral rəddetmə donora qarşı hazır və ya yeni yaranmış humoral anticisimlər tərəfindən törədilir. Bu forma adətən ilk 12-72 saat ərzində ortaya çıxır, qreftdə ağrı, hərarətin yüksəlməsi və sidiyin kəskin azalması və ya anuriya ilə biruzə verir. Diaqnozu üçün digər səbəblərin inkarı və biopsiya önəmli yer tutur. Müalicəsi üçün plazmaferez və anti-B-limfositar anticisimlər (rituksimab) tətbiq edilir.
• Kəskin hüceyrəvi rəddetmə donor antigenlərinə qarşı T-limfositlərin törətdiyi rəddetmə reaksiyasıdır, 10-40% hallarda və ən çox ilk 1-6 həftə ərzində rast gəlinir. Kreatinin artması xarakterik əlamətidir, klinik olaraq əksər hallarda asimptomatik olur, az hallarda ağrı və hərarətlə biruzə verir. Kreatinin artması şübhə yaradır, digər səbəblər inkar edildikdən sonra (infeksiya, damar və axacaq tıxanmaları) biopsiya ilə diaqnoz dəqiqləşdirilir. Mülicəsi üçün bolüs steroid başladılır (3-5 gün ərzində 500-1000 mq metilprednizolon), cavab olmadıqda antilimfosit müalicəsi verilir və davamedici müalicə kimi takrolimusa keçilir. Bu müalicələr 90% hallarda faydalı olur.
• Xroniki rəddetmə qreftdə uzunmüddətli inkişaf edən prosesdir, donora qarşı spesifik anticisimlərin (DSA) əmələ gəlməsi ilə əlaqadar baş verdiyi ehtimal olunur. Klinik olaraq kreatinin tədricən azalması, hipertenziya və biopsiyada tubulopatiya və interstisial fibroz ilə biruzə verir. Effektiv müalicəsi hələlik yoxdur. Anti-DSA və immunotolerant müalicələr ümid yaradır.

Proqnoz

5 illik yaşam 80-95% təşkil edir. Canlı donor qreftləri, HLA uyğunluğu, qısa işemiya müddəti, kəskin rəddetmənin az olması müsbət proqnostik göstəricilərdir.

 

Özət

Böyrək köçürülməsi xroniki böyrək yetməzliyinin və böyrəksiz vəziyyətin ən effektiv müalicəsidir, dializdən daha üstündür. Kreatinin klirensinin 20 ml/dəq az olması böyrək köçürülməsinə göstəriş sayılır. Orqan mənbəyi kimi canlı donorlar və beyin-ürək ölümü donorlar istifadə edilə bilir. Qaraciyərdən fərqli olaraq böyrək köçürülməsində rəddetmə ehtimalı yüksək olduğu üçün geniş profilaktik tədbirlər həyata keçirilir:

• qan qrupu ilə yanaşı limfositar qarşılaşdırma, PRA və HLA testləri aparılır.
• güclü induksiya edilir: İL-2 reseptor blokatorları, ATG, hətta kök hüceyrələri
• daimi immunosupressiya üçün üçlü müalicə tətbiq edilir: CNİ, prednizolon, antimetabolitlər.

Canlı donorda böyrəklər adətən laparoskopik üsulla alınır, alıcıda isə  sağ qalça çuxuruna köçürülür. Adətən üç anastomoz qoyulur - böyrək venası xarici qalça venasına, arteriyası xarici qalça arteriyasına, sidik axarı isə sidik kisəsinə anastomoz edilir.  Axacaq və damar tıxanmaları, kəskin rəddetmə, infeksiya, dehidratasiya, tubulyar nekroz və xroniki rəddetmə əməliyyatdan sonra ən çox rast gəlinən ağırlaşmalardır. Böyrək köçürülməsindən sonra xəstələrin 5 illik yaşamı 80-95% təşkil edir. 

 

Böyrək transplantasiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə, F. Qəhramanova

Suallar	Cavablar
Böyrək köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Son dövr böyrək xəstəliyi (xroniki böyrək yetməzliyi ) “ Böyrəksiz ” vəziyyət
Ən çox rast gələn göstəriş?	Xroniki böyrək yetməzliyi
Xroniki böyrək yetməzliyinin hansı dərəcəsində transplantasiya göstərişdir?	Kreatinin klirensi 20 ml/dəq kiçik və dializ gərəkdirən
Əks göstərişlər nələrdir?	Ümumi əks-göstərişlər: Korreksiya olunmayan ekstrarenal yetməzliklər Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər, Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər, Psixososial problemlər - əqli yetərsizlik, narkomaniya və alkoqolizm, müalicəyə uymayan xəstələr, finans problemləri və s. Xüsusi mütləq əks göstərişlər: Qalça damarlarının və aortanın irəli dərəcədə aterosklerozu Nisbi əks göstərişlər: Mezangiokapilyar qlomerulonefrit IgA nefropatiyası Seqmentar qlomeruloskleroz Oksaloz
Hansı immun uyğunluq testləri aparılır?	Qan qrupu Limfositar qarşılaşdırma testləri PRA HLA
Metodları hansılardır?	Canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan Təkbaşına və ya pankreasla bilikdə Açıq və ya laparoskopik
Donordan hansı böyrəyi almaq ilk seçimdir?	Sol böyrəyi, çünki venası uzundur.
Alıcıda böyrək hara yerləşdirilir?	Qalça çuxuruna
Böyrək niyə öz təbii yerinə yerləşdirilmir?	Biopiya üçün asan yerdir, sidik axarının anastomozu rahat olur, xəstənin öz böyrəyi qorunur.
Xəstənin öz böyrəyi niyə çıxarılmır?	Əlavə travmadır.
Hansı hallarda nativ böyrək mütləq çıxarılmalıdır?	xroniki təkrarlayan daşlı və daşsız pielonefrit ağır proteinuriya refrakter hipertoniya böyük polisistik böyrəklər, xüsusən ağrı, qanaxma verən və kanserə şübhə varsa infektiv refleks nefropatiya
Ağırlaşmaları nələrdir?	Postoperativ böyrək disfunksiyası Funksiya etməyən və ya funksiyası gecikən qreft Arterial, venoz tromboz Arterial stenoz Sidik sızması Uretral obstruksiya Limfosel Rəddetmə
Rəddetmənin əlamətləri nələrdir?	Kreatinin artması, ümumi və lokal hərarətin artması, halsızlıq, hipertoniya, ayaqda ödem.
Kreatinin artmasının səbəbləri nələrdir?	TRİ-DK: tıxanma, rəddetmə, infeksiya, dehidratasiya və kəskin tubulyar nekroz.
Kreatinin artması varsa müayinə ardıcıllığı necə olmalıdr?	Hipotenziya və hipovolemiya yoxlanılır, Kateter yoxlanılır USM və Dopler müayinəsi Furosemid testi Biopsiya
Köçürülən böyrəyin funksiyası nə vaxt normallaşır?	Canlıdan köçürülən böyrək 3-5 gün sonra, kadavradan köçürülən isə 7-15 gün sonra
Uzaq nəticələri necədir?	5 illik yaşama 80-95%

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

Ümumi prinsiplər

Həm əməliyyatönü, həm əməliyyatdaxili, həm də əməliyyatdan sonrakı aparmanın məqsədi transplantasiya əməliyyatından sonra gedən 3 əsas prosesin ağırlaşmasız gedişini təmin etməkdir:

• cərrahi aqressiyadan sağalma (stress, SİRS, yara sağalması)
• qreftin adaptasiyası (soyuq, işemiya reperfuziya zədələnməsindən sağalma, funksional bərpa, regenerasiya və s.).
• rəddetmə/immunosupressiya

Bu proseslərin gedişinə uyğun olaraq əməliyyatdan sonrakı dövrün aşağıdakı mərhələlərini qeyd etmək olar:

• çox erkən dövr – ilk saatları və günləri əhatə edir.
• erkən dövr – ilk 3 ayı əhatə edir.
• yaxın dövr – 1 ilə qədərki müddəti əhatə edir.
• gec və ya uzaq dövr – 1 ildən sonrakı müddəti əhatə edir.

Ədəbiyyatlarda bəzən çox erkən və erkən dövrü sadəcə erkən, sonrakı dövrləri isə gec dövr olaraq ümumiləşdirirlər. Transplantasiyadan sonrakı erkən dövrlərdə cərrahi aqressiyadan sağalma, qreftin adaptasiyası və rəddetmə prosesləri üstünlük təşkil edir. Gec dövrlərdə isə immunotolerantlıq və immunosupressiyaya adaptasiya prosesləri üstünlük təşkil edir.

Əməliyyatdan sonrakı proseslərin ağırlaşmasız gedişini təmin etmək üçün ağırlaşmaların profilaktikası, izlənməsi (erkən diaqnostikası - monitorizasiya) və müalicəsi həyata keçirilir.

 

ERKƏN DÖVRDƏ İZLƏMƏ VƏ MÜALİCƏLƏR

 

Transplantasiyadan sonrakı çox erkən və erkən dövrlərdə cərrahi stresin, qreft bərpasının və immunosupressiyanın ağırlaşmasız gedişini təmin etmək məqsədi ilə izləmə və müalicə tədbirləri həyata keçirilir.

 

İzləmə tədbirləri

Cərrahi stresin gedişini izləmək üçün orqan və sistemlərin fəaliyyəti, SİRS və yara müşahidə altında tutulur.

• Tənəffüs - hava yolları, tənəffüs sayı, tənəffüs səsləri, saturasiya, gərəkərsə AQQA
• Qan dövranı - nəbz, arterial təzyiq, MVT, diurez, maye balansı, pulmonar təzyiq, ürək atımı və s.
• Beyin - GCS (Glasko Koma Şkalası), bəbək refleksi, beyindaxili təzyiq (göstərişə görə)
• Bədən hərarəti
• Qaraciyər – bilirubin, İNR, laktat, pH, enzimlər və s.
• Böyrək – kreatinin, sidik cövhəri, diurez, maye balansı, K+ və s.
• Mədə-bağırsaq- iştah, bağırsaq səsləri, qazçıxarma və defekasiya
• Endokrin – şəkər, TSH və digər
• Qan – Hb, leykosit, trombosit və s.
• Elektrolitlər - Na+, K+, Cl-
• Yara – yaranın klinik vəziyyəti, drenajlardan ifrazat

 

Qrefti izləmək üçün funksional və zədələnmə göstəricilərinə (kreatinin, ALT, AST,  bilirubin,  İNR, laktat, ammonyak, şəkər, amilaza, lipaza və s), damarların vəziyyətinə (arteriya,  venaların Doppler müayinələri), ifrazata diqqət edilir.

 

İmmunosupressiyanın və rəddetmənin gedişini izləmək üçün aşağıdakılara diqqət edilir:

• dərman səviyyəsi
• rəddetmə göstəriciləri
• toksikoz-yan təsir göstəriciləri yoxlanılır (məsələn, ALT, AST, QF, QQT, bilirubin, kreatinin, şəkər, diarreya, tremor, biopsiya və s.).

 

 

Müalicə tədbirləri

Transplantasiyadan sonrakı erkən dövrdə ümumi, qreftə yönəlmiş müalicələr,  immunosupressiya və infeksiyalara qarşı tədbirlər həyata keçirilir.

 

• Ümumi tədbirlər cərrahi stresin ağırlaşmasız gedişini təmin etmək məqsədi daşıyır və əsasən aşağıdakılardan ibarətdir:
• Ağciyər gimnastikası, üfürmə, ehtiyac olarsa nebulayzer
• İnfuziya
• Ağrıkəsicilər
• Antikoaqulyant – göstərişə görə
• Antibiotiklər - cərrahi infeksiyalara
• Elektrolit səviyyəsini korreksiya etmək
• Erkən oral qidalandırma
• Erkən aktivləşdirmə
• Mədə qoruyucu – hidrogen körüyü blokatorları
• Göstərişə görə qan və komponentlərinin köçürülməsi
• Kateterlərin və drenajların erkən çıxarılması

• Qreftin morfo-funksional bərpasına yönəlmiş tədbirlər arasında qrefti zədələyə bilən faktorların aradan qaldırılması ilk yerdə durur. Qreftlər adətən sağlam toxumalardır və işemiya-reperfuziyadan başqa ciddi zədələnməsi olmur. İşemiya-reperfuziya zədələnməsi isə əksər hallarda ilk 48-72 saat ərzində spesifik müalicə tələb etmədən düzəlir. Lakin hipoperfuziya, hipoksiya, damar-axacaq problemləri, infeksiya, sepsis və rəddetmə kimi amillər qrefti zədələyərək bərpasını gecikdirə bilir. Ona görə də, qreft üçün normal fizioloji şərait yaradıldıqda və rəddetmənin qarşısı alınarsa qreft əksər hallarda qısa müddətdə özünü bərpa edir və spesifik tədbirlərə ehtiyac qalmır. Bunu nəzərə alaraq qrefti qorumaq ön planda tutulmalıdır.
• İmmunosupressiya transplantasiyadan sonrakı dövrdə aparılan ən vacib müalicə olub qrefti rəddetmədən qorumaq üçün aparılır və 3 rejimi var: induksiya, daimi immunosupressiya və kəskin rəddetmənin müalicəsi.
• İnduksiya ilk günlərdə aparılan yüksək dozadakı immunosupressiyadır. İlk günlərdə rəddetmə riski yüksək olduğu üçün yüksək dozda kortikosteroid, takrolimus və anti-limfositar anticisimlər istifadə edilir. Köçürülən orqandan və rəddetmə riskindən asılı olaraq müxtəlif induksiya rejimləri seçilə bilir. Yüksək və orta riskli alıcılarda kortikosteroid və takrolimusla yanaşı anti-T-limfositar qlobulin tətbiq edilir (ATG). Aşağı riskli xəstələrdə isə kortikosteroid və takrolimus istifadə edilir, bəzi hallarda isə baziliksimab əlavə edilir.
• Daimi immunosupressiya əksər xəstələrdə ömür boyu aparılır və kalsineurin inhibitorları (takrolimus və siklosporin) bazis dərman sayılır. Köçürülən orqandan və immunoloji riskdən asılı olaraq bir, iki və ya üçlü immunosupressiya rejimləri tətbiq edilir. Qaraciyər transplantasiyasında tək dərman - kalsineurin inhbitoru, böyrək köçürülməsində üçlü dərman - kalsineurin inhibitoru + kortikosteroid + MMF istifadə edilir. Son illər mTOR inhibitorları da tətbiq olunmağa başlamışdır.
• Kəskin rəddetmənin müalicəsində rəddetmənin mexanizminə uyğun olaraq müalicə seçilir. Hüceyrəvi rəddetmədə 3-5 gün yüksək dozada kortikosteroid (500-1000 mq/gün) verilir və cavab olmadıqda anti-T-limfosit anticisimləri (ATG) tətbiq edilir. Humoral mənşəli rəddetmədə isə plazmaferez, immunoqlobulinlər və anti-B-limfosit anticisimləri (rituksimab) istifadə edilir.
• İmmunosupressiyaya bağlı infeksiyaların pofilaktikası erkən dövrdəki mütləq tədbirlərdir. Çünki yüksək dozada verilən induksiya viral, funqal və bəzi bakterial mənşəli opportunistik infeksiyaların baş qaldırmasına səbəb ola bilir. Əksər transplant xəstələrdə ilk aylarda aşağıdakı müalicələr verilir:
• Antifunqal: nistatin prednizolon aldığı müddətdə verilir
• Antiviral (anti-CMV və anti-EBV): gansiklovir və ya valgansiklovir
• Anti-pnevmosistis carinii: kotrimaksozol.

 

ƏMƏLİYYATDAN SONRAKI AĞIRLAŞMALAR

 

Təsnifatı

Transplantasiya əməliyyatından sonrakı ağırlaşmaları mənşəyinə, müalicə üsuluna və ortaya çıxma müddətinə görə təsnif etmək olar:

• Mənşəyinə görə postransplant ağırlaşmaları 3 qrupa bölmək olar:
• ümumi ağırlaşmalar- əməliyyata bağlı orqan və sistemlərdə baş verən ağırlaşmalar
• qreft ağırlaşmaları
• immunosupressiyanın ağırlaşmaları
• Müalicə üsuluna görə ağırlaşmalar cərrahi və terapevtik ağırlaşmalar ola bilər.
• Ortaya çıxma müddətinə görə ağırlaşmalar erkən və gec dövr ağırlaşmaları ola bilər (Cədvəl 1). Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə əməliyyata bağlı ümumi ağırlaşmalar (orqan və sistem yetməzlikləri, cərrahi sahə və sistemik infeksiyalar, qanaxmalar və s.) və qreft ağırlaşmaları (qreft disfunksiyaları, rəddetmə, damar və axacaq problemləri və s.) çox rast gəlinir. Gec dövrlərdə isə qreftin disfunksiyası (kəskin və xroniki rəddetmə, əsas xəstəliyin təkrarlanması, axacaq problemləri və s.) və immunosupressiyaya bağlı ağırlaşmalar (opportunistik infeksiyalar, toksikoz, maliqnizasiya və s.) üstünlük təşkil edir.
• Ümumi və qreft ağırlaşmaları uyğun bölümlərdə verilmişdir. Burada immunosupressiyaya bağlı ağırlaşmalardan qısa bəhs ediləcəkdir. 

Cədvəl 1. Transplantasiyadan sonrakı erkən və gec dövrlərdə ağırlaşmalar.

Çox erkən və erkən ağırlaşmalar (ilk 3 ayda)

Ümumi ağırlaşmalar

Pulmonar Ağciyər ödemi – kardiogenik və qeyri-kardiogenik Hidrotoraks Atelektaz İnfeksiyalar – pnevmoniya

Hemodinamika Maye yüklənməsi Hipotenziya Hipertenziya Qanaxma

Nevroloji Qıcolmalar Beyin ödemi İşemik və ya hemorragik insult Koma

Böyrək Böyrək disfunksiyası (prerenal, renal və postrenal) Sidik yolları infeksiyası

Elektrolit dəyişiklikləri Hiponatremiya, hipernatremiya Hipokalemiya, hiperkalemiya Hipokalsemiya və hiperkalsemiya Hipomagnezemiya Hipofosfatemiya

Erkən infeksiyalar Əməliyyata bağlı (CSİ, kateter, ağciyər) Alıcıdakı kəskin və xroniki infeksiyalar Donordan keçən infeksiyalar

Hematoloji ağırlaşmalar Tromboz, emboliya Anemiya

Yara ağırlaşmaları Qanaxma İnfeksiya Seroma Evisserasiya və yırtıq

Qreft ağırlaşmaları Reperfuziya zədələnməsi Birincili disfunksiya Rəddetmə Damar problemləri Axacaq problemləri Dərman toksikozu İnfeksiyalar Əsas xəstəliyin təkrarlanması

Rəddetmə və immunosupressiyaya bağlı ağırlaşmalar Çox kəskin rəddetmə Kəskin rəddetmə Dərman toksikozu İnfeksiyalar

Yaxın və gec dövrdə (3 aydan sonrakı) ağırlaşmalar

Qreft ağırlaşmaları Kəskin rəddetmə Xronik rəddetmə Axacaq problemləri Xəstəliyin təkrarlanması

İmmunosupressiyaya bağlı ağırlaşmalar İnfeksiyalar Toksikoz Dərman qarşılıqlı təsiri Maliqnizasiya Orqan və sistemlərdə baş verən digər ağırlaşmalar

 

İmmunosupressiyaya bağlı infeksion ağırlaşmalar

Rəddetmənin profilaktika və müalicəsi üçün aparılan immunosupressiya  bir çox ağırlaşmaların meydana gəlməsinə səbəb olur ki, bunlar arasında ilk yerləri infeksiya, toksikoz və xərçəng tutur. Transplantasiyadan sonra infeksion ağırlaşmalar ən çox rast gələn problemlərdən olub letallığın başlıca səbəblərini təşkil edir. Postransplant infeksiyaların törədiciləri və mənbələri aşağıdakılardır:

Törədiciləri:

• Bakterial
• Viral
• Göbələk
• Parazitar

 

Mənbəyi və yoluxma yolları:

• Alıcıda mövcud olan infeksiyaların davam etməsi və ya kəskinləşməsi
• Vericidən alıcıya keçən infeksiyalar
• Əməliyyata bağlı infeksiyalar
• İmmunosupressiyaya bağlı infeksiyalar (reaktivasiya)
• Toplumda qazanılan infeksiyalar

Rastgəlmə dövrünə görə postransplant infeksiyaları 3 qrupa bölmək olar (Cədvəl 2). İlk bir ayda  adətən alıcıda və vericidə mövcud olan və ya kəskinləşən infeksiyalar və əməliyyata bağlı infeksiyalar çox rast gəlinir, 2-6 ayda əsasən immunosupressiyaya bağlı opportunistik infeksiylara çox rast gəlinir, 6 aydan sonra isə adi insanlarda olduğu kimi toplumda qazanılan infeksiyalar çox rast gəlinir. Adətən 6 ay sonrakı dövrdə xəstələrin əksəriyyətində immunostabilizasiya (80%) və stabil qreft funksiyası qeyd edilir və bunlarda əsasən 2 problemlə  qarşılaşılır: toplumda qazanılan infeksiyalar (yuxarı və aşağı tənəffüs yollarının viral infeksiyaları, tənəffüs yolları bakterial infeksiyaları, qastroenteritlər və sidik yolları infeksiyaları) və maliqnizasiya (EBV, HPV, HHV-8).

 

Cədəvəl 2. Ən çox rast gələn  postransplant infeksiyalar

	1-ci ay	2-6 ay	6 aydan sonra
İnfeksiyanın  törədicisi	Əməliyyata bağlı Alıcıdakı kəskin və xroniki infeksiyalar Donordan keçən infeksiyalar	İmmunosupres-siyaya bağlı opportunistik və latent infeksiyalar	Toplumdan qazanılan infeksiyalar
Bakterial	Qram müsbət Qram mənfi MRSA, VRE, ESBL Cl. difficile Legionella	Pneumocystis carinii Nocardia Listeria Tuberkulyoz	Pnevmokokk İnfluenza Gastroenteritlər Sidik yolu infeksiyaları Listeria Tuberkulyoz
Göbələk	Candida	Candida Aspergillosis Cryptococcus Endemik	Cryptococcus Endemik
Viral	HSV, HBV, HCV	CMV, EBV, Polioma, Parvavurus VZV, HSV, HPV, HİV HBV, HCV İnfluenza, Adenovirus	İnfluenza Sinsiti Soyuq virusu Parainfluenza Metapneumoniya HBV, HCV, CMV, EBV, HPV
Parazitar		Strongyloides Toxoplazma Leishmania Trypanosoma	Strongyloiodes

 

İnfeksion ağırlaşmalarda ümumi diaqnostik yanaşma

İnfeksion ağırlaşmaların ən çox rast gələn əlaməti hərarətin yüksəlməsidir. Orqan köçürülmüş xəstələrdə hərarətin yüksəlməsi təcili vəziyyət sayılır və xəstə xəstəxanaya yatırılaraq çoxsaylı müayinələr aparılmalıdır.

Müayinələrlə infeksiyalar, damar trombozu, rəddetmə araşdırılmalıdır. İlk növbədə ən çox rast gələn infeksiyalar (boğaz, ağciyər, sidik, viral – CMV, HSV, EBV, yara, drenaj, kateter) və trombozlar araşdırılır. Bunlar neqativ olarsa digər infeksiyalar (göbələk, TBC, legionella, kriptokokk və d.), vaginal, dərin cərrahi sahə infeksiyaları (abses, xolangit) və hepatik infeksiyalar araşdırılır (Cədvəl 9).

Orqan köçürülən xəstələrdə infeksiyaların gedişində iki cəhət diqqət çəkir. Birincisi infeksiyanın klinik əlamətləri zəif ola bilər, ikincisi isə sadə infeksiya çox sürətli və  ağır gediş göstərə bilir. Ona görə də:

• İnfeksiya şübhəsi olan xəstə təcili və geniş müayinə olmalıdırlar.
• İnfeksiya tapılan xəstələrdə immunosupressiya dayandırılmalı və ya azaldılmalıdır.
• Tam doza anti – infektiv terapiya aparılmalıdır.

Hərarəti yüksələn xəstələrdə aşağıdakı müayinələr aparılır:

• İlk mərhələdə müayinələr
• Ağciyər R – qrafiyası
• Bəlğəm kültürü, yaxması
• Sidik analizi, kültürü
• Drenaj, kateter və yara kültürü
• Doppler USM

• İkinci etapda müayinələr
• CMV, HSV, EBV viruslarının kəskin faza göstəriciləri (IgM)
• Göbələk üçün arterial qan kültürü və ya qalaktomannan
• Nəcisdə parazit.
• Vaginal müayinə.
• TBC və mukozlara görə dəri testi.
• Legionella.
• Lumbar punksiya (kriptokokk müalicə).
• KT, MRT sarılığı və yığıntı şübhəsi olanlar.
• Hepatit göstəriciləri.

 

İnfeksiyanın profilaktikasının ümumi prinsipləri

Erkən infeksiyaların  profilaktikası

Donor və alıcı əməliyyatdan əvvəl infeksiyalara görə hərtərəfli yoxlanılmalı və infeksiya müalicə edilməlidir. Kəskin infeksiya fonunda əməliyyat edilməməlidir.

Kateterlər erkən çıxarılmalıdır (kateterizasiya yatrogen infeksiyaların baş verməsinin birinci səbəbidir):

• Nazoqastrik zond 24 saat ərzində çıxarılmalıdır
• Sidik kateteri 24-72 saat ərzində çıxarılmalıdır
• Arterial kateterlər 34-72 saat ərzində çıxarılmalıdır
• Mərkəzi və periferik venoz kateterlər 72 saatdan çox saxlanmamalıdır
• Erkən aktivləşdirmə və ağciyər gimnastikası
• Toxumalarla nəzakətli davranmalı, travmaya yol verməməli
• Əməliyyatdaxili tam hemostaz, biliostaz
• Damar və axacaq anastomozlarının atravmatik qoyulması
• Antibiotikoprofilaktika – 3-5 gün:
• İlk seçim – penisillin və ya sefalosporin qrupu: ampicillin 1 q x 4 dəfə v/d, sefataksim və ya sefepim və ya seftazidim 1 q x 3 dəfə v/d
• İkinci seçim: imipenem+silastatin 500 mq x 2, vankomisin (MRSA olarsa) 7,5 mq/kq x 4 v/d,

 

Yaxın və uzaq dövrdəki (1 ay sonra) infeksiyaların profilaktikası

Xəstələrdə 2-6 ayda ən çox immunosupressiyaya bağlı infeksiyaların rast gəlməsini nəzərə alaraq aşağıdakı təyinatlar verilir:

• CMV, EBV və herpes viruslarının profilaktikası üçün – Gansiklovir 900 mq x 2 dəfə, və ya Valgansiklovir (900 mq x 1 dəfə və ya 450 mq 2 dəfə), 3 ay
• Kriptokokk profilaktikası üçün – kotrimaksozol, 3 ay
• Göbələk infeksiyasının profilak
• tikası üçün nistatin, 3 ay
• HBV profilaktikası üçün – Anti-HBs İg və antiviral (lamuvidin)
• HCV profilaktikası üçün – sofosbuvir və daklatasvir

 

Erkən infeksiyalar və müalicələri

Əməliyyatdan sonrakı ilk bir ayda rast gələn infeksiyaların əksəriyyəti (80%) əməliyyata bağlı infeksiyalardır ki,  bunlara cərrahi sahə infeksiyaları, pnevmoniya və kateterizasiyaya bağlı (sidik yolları, damar kateterləri və s) infeksiyalar aid edilə bilər. Bu dövrdə donordan keçən infeksiyalara və alıcıda mövcud olan və kəskinləşən infeksiyalara da rast gəlinə bilir.

Alıcıda mövcud olan infeksiyalar

Alıcılarda əməliyyatdan əvvəl mövcud olan kəskin infeksiyalar davam edə və ya xroniki infeksiyalar kəskinləşə bilərlər. Alıcılarda ən çox rast gələn kəskin infeksiyalardan üçünü qeyd etmək olar:

• Pnevmoniya (ensefalopatiyaya və aspirasiyaya bağlı)
• Spontan bakterial peritonit (sirrozda və peritoneal dializ alanlarda)
• Kateter infeksiyaları

Bunlardan başqa xroniki infeksiyaların, xüsusən tuberkulyozun və viral hepatitlərin kəskinləşməsi də rast gəlinə bilir. Bunları nəzərə alaraq əməliyyatdan əvvəl xəstələr hərtərəfli yoxlanılmalı, infeksiya nəzarətə alınmalı və ya infeksiya inkişaf etmədən transplantasiya edilməlidir. 

 

Donordan keçən infeksiyalar

Donordan alloqreftlə birlikdə bakterial (sepsis), viral (HİV, HCV, HBV, CMV) və kandida infeksiyaları alıcıya keçə bilər ki, bu da meyitdən transplantasiyada daha çox rast gəlinir. Ona görə də əməliyyatdan əvvəl həm meyitlərdə, həm də canlı donorlarda infeksiyalara diqqət etmək lazımdır.

Cərrahi sahə infeksiyaları (CSİ)

Əməliyyatdan sonra CSİ 2-20% hallarda rast gəlir və əməliyyatdan sonrakı infeksiyaların əksəriyyətini təşkil edir. CSİ-nin özəlliyi ondan ibarətdir ki, bu infeksiyalar adətən texniki problemlərə bağlı meydana gəlir və adətən də cərrahi müdaxilə tələb edir.

• Səthi infeksiyalar (yara infeksiyaları):
• Seroma
• Yara irinləməsi
• Dərin infeksiyalar:
• Abseslər
• Arterial tromboza bağlı infeksiyalar: qanqrena, abseslər
• Venoz tromboza bağlı infeksiyalar
• Bağırsaq zədələnməsinə bağlı infeksiyalar: peritonit, abses, fistullar

Cərrahiyyədə belə bir “qızıl qayda” var: əməliyyatdan sonrakı xəstədə infeksiya əlaməti varsa, ilk növbədə cərrahi sahə infeksiyası yoxlanılmalıdır:

• Seroma və yara irinləməsinin müalicəsi ümumi qaydalarla aparılır: drenaj və sarğılar
• Daxili abseslərin başlıca səbəbləri qanaxma, sızıntı, bağırsaq zədələnməsi və anastomoz buraxmasıdır. Diaqnostikasında USM və tomoqrafik müayinələr əsas yer tutur. Müalicəsi üçün ilk olaraq dəridən keçən drenaj gərəkir.

Pulmonar ağırlaşmalar

Pulmonar ağırlaşmalar çox rast gələn ağırlaşmalardan olub (10-40%) plevral maye, atelektaz, pnevmoniya hətta KRDS şəkilində ortaya çıxa bilir. İlk ayda ümumi bakterial pnevmoniyaları stafilokokklar, anaeroblar, hospital infeksiyaları (30% MRSA, 30% Psevdomonas, 20% Aspergillus), ikinci ayda CMV, üçüncü ayda isə Pnevmocistis carinii törədir). Diaqnostikasında rentgen, KT (ağciyərdə  infiltrat), iltihab əlamətləri (leykositoz, hərarət) və bəlğəm kültürü istifadə edilir. Differensiasiyasında tuberkulozu, kriptokokkozu, aspergillozu və legionellanı nəzərə almaq lazımdır. Kavitasiyalı zədələnmə vərəm üçün, düyünlü zədələnmələr kriptokokkus üçün, antibiotik fonunda sürətlə inkişaf edən infiltrasiya isə, funqal pnevmoniya üçün xarakterikdir.

Plevral mayelərdə plevral kateterizasiya və ağciyər genişləndirici fizioterapiya (ekskursiya, aktivləşdirmə, döyəcləmə və s.) məsləhət görülür.

Pnevmoniyalarda antibiotikoterapiya, aqressiv agciyər ekskursiyası, bronxolitik müalicə tövsiyə edilir. İlk ayda meydana gələn pnevmoniyalarda vankomisin+levofloksasin və ya karbopenem antibiotikləri tövsiyə edilir.

Kateterizasiyaya bağlı infeksiyalar

Kateterlər yad cism kimi mənfəzi zədələyərək və biofilm yaradaraq infeksiyanın inkişafına səbəb olurlar. Məsələn, nazoqastrik zond pulmonar infeksiyalara, sidik kateteri uretrit və sistitlərə, vaskulyar kateterlər kateter sepsisinə səbəb ola bilirlər. Bu infeksiyaların profilaktikasında önəmli tədbir kateterin erkən çıxarılmasıdır. Müalicəsi üçün kateteri çıxarmaq, kültür almaq və  antibiotikoterapiya lazımdır.

 

Opportunistik infeksiyalar

İmmunosupressiya orqanizmdə bəzi bakterial, viral, göbələk, hətta parazitar infeksiyaların inkişafına səbəb ola bilir. Bu infeksiyalar adətən immunosupressiv müalicənin effektiv dövrünə, xüsusən də prednizolon və MMF istifadəsi dövrünə təsadüf edir (2-6 ay).

Opportunistik infeksiyaların inkişafında ədətən reaktivasiya mexanizmi rol oynayır. Reaktivasiya vücudda olan və ya donorla gələn gizli və ya supressiya olunmuş qeyri-aktiv infeksiyaların immunosupressiya nəticəsində aktiv hala keçməsidir (“fürsətdən istifadə etmək”). Bu prosesin aşağıdakı ardıcıl fazalarını qeyd etmək olar:

• Qeyri-aktiv faza (supressiv, latent, gizli), virus orqanizmdə var, lakin immun sistem onu inkişaf etməyə qoymur və viremiya çox aşağı miqdardadır. Laborator olaraq serologiya müsbətdir, lakin viremiya təyin olunmur, heç bir klinik əlaməti yoxdur.
• Viremiya fazası, immunosupressiya virusun miqdarının artmasına fürsət verir və viremiya laborator olaraq təyin olunur, lakin klinik əlamətlər hələ yoxdur. Klinik manifestasiyadan əvvəlki bu faza, müalicə olunmazsa aktiv fazaya keçir.
• Aktiv infeksiya (klinik manifestasiya) fazası, virusun miqdarı artaraq orqanizmdə zədələnmə törədir, yüksək viremiya ilə yanaşı yüngül və ya ağır dərəcəli klinik əlamətlər ortaya çıxır.

Fürsətçı infeksiyalar arasında CMV, EBV, polioma, Tuberculyoz, Pneumocistis carinii, Candida,  Aspergillosis, ən çox rast gəlinənlərdir.

Sitomeqalovirus (CMV)

Sitomeqalovirus (CMV) Tx xəstələrində ən çox rast gələn latent infeksiya aktivləşməsidir. Adətən köçürülmədən 3 həftə sonra başlayır və ilk 6 ayda çox rast gəlir. Profilaktika aparılmazsa 60% xəstələrdə ortaya çıxır,  letallığı 4 dəfə artırır, rəddetmə riskini yüksəldir. Profilaktika fonunda isə rastgəlmə ehtimalı çox azdır.

Resipientdə  və ya donorda latent infeksiyanın mövcudluğu (CMV IgG müsbət) və immunosupressiya, xüsusən də takrolimus və MMF sitomeqalovirus infeksiyasının baş verməsi üçün risk faktorlarıdır. Aktivləşmiş CMV infeksiyası (viremiya > 400-500 nüsxə/ml) orqan və sistemləri zədələyə bilər. 

CMV infeksiyasının bir neçə cəhətləri diqqəti çəkir:

• Birincisi, CMV birbaşa olaraq orqan və toxumaları zədələyə bilir (pnevmoniya, hepatit, kolit və s.). Praktik olaraq CMV bütün toxumaları zədələyə bilir.
• İkincisi, CMV infeksiyası rəddetməni artırır ki,  bunun da iki mexanizmi ola bilər. CMV iltihab törədərək HLA ekspressiyasına, interleykinlərin və adgeziv mollekul kimi iltihab mediatorlarını artıraraq immun sistemi aktivləşdirə bilir. Digər tərfdən CMV leykopeniya törədir ki,  bu da immunosupressiyanı azaltmağa məcbur edir və rəddetmə riski artır.
• Üçüncüsü, CMV bir çox viral, bakterial və funqal infeksiyaların aktivləşməsinə şərait yaradır (“provokator kimi”) ki bunlara EBV, herpes virusları aid etmək olar. Hətta limfoma riskini də artırır.

CMV infeksiyasının bir neçə klinik fazaları var. Latent infeksiyada heç bir klinik əlamət və zədələnmə olmur, yalnız CMV İgG müsbət olur, PZR müayinəsində viremiya tapılmır. Subklinik formada viremiya tapılır, lakin klinik əlamətlər olmur. Yüngül infeksiyada qripəbənzər CMV sindromu (hərarət, leykopeniya, zəiflik, artralgiya, mialgiya) və viremiya olur. Ağır infeksiyada isə viremiya ilə yanaşı orqan və sistem zədələnmələri (hepatit, pnevmoniya, enterit, ensefalit və s.)  ortaya çıxır.

Orqan disfunksiyası olmadan ümumi əlamətlər (hərarət, zəiflik və s.) olan xəstələrdə ilk növbədə CMV infeksiyasını düşünmək lazımdır. Diaqnostikasında PZR ilə CMV DNT və toxuma biopsiyası tətbiq edilir.  Endoskopik biopsiya klinik olaraq enterit olmasa da CMV–ni göstərə bilir.  CMV IgM ilkin infeksiyaların diaqnostikasında rol oynasa da reaktivasiya diaqnostikasında həssas deyil.

CMV-nin profilaktika və müalicəsində 4 vasitə mövcuddur:

• Valgansiklovir, oral antiviral dərman, əsasən profilaktika üçün istifadə edilir
• Gansiklovir, venadaxili antiviral dərman, əsasən müalicə üçün istifadə edilir
• CMV İg
• İmmunosupressiyanı azaltma

Profilaktika əksər xəstələrdə ilk gündən başlanılır və  3 ay aparılır. Oral qidalanmaya qədər Gansiklovir (5 mq/kq gündə 2 dəfə v/d), oral qidalanma başladıqdan sonra Gansiklovir (1 q x 3 dəfə) və ya profilaktik dozada Valgansiklovir (900 mq x 1 dəfə və ya 450 mq 2 dəfə) istifadə edilir əsas müalicə dərmanıdır.

Müalicə aktiv CMV infeksiyası olanlarda aparılr: klinik əlamətlər, orqan disfunksiyası, viremiya.  Klinik əlamətlər sönənə qədər (adətən 2-4 həftə) Gansiklovir infeksiyası verilir (5 mq/kq gündə 2 dəfə), sonra CMV DNT neqativləşənə qədər (adətən 2-3 ay) terapevtik dozada valgansiklovir (900 mq gündə 2 dəfə) verilir. Bu dövrdə immunosupressiya ehtiyyatla azaldılır.  Ağır hallarda və dərman nefrotoksikozunda müalicə və profilaktik məqsədlə CMV İg istifadə edilə bilər.

 

Epsteyn-Barr virusu (EBV)

EBV latent formada əhalidə çox rastlanır, transplant xəstələrində və kimyaterapiya alanlarda reaktivasiya göstərə bilir. Xüsusən Belatosept müalicəsi (kostimulyator blokatoru) alan transplant xəstələrində EBV infeksiyası daha çox rast gəlir.

Epstein–Barr infeksiyası əsasən limfoproliferativ xəstəlik şəklində ortaya çıxır, transplantasiyadan sonrakı 1 ay – 14  ilə qədər rast gələ bilir. Boyun və mədə - bağırsağın limfatik düyünləri daha çox zədələnir. Klinik olaraq hərarət, limfoadenopatiya, arıqlama, gecə tərləməsi, diarreya, qarın ağrısı rast gəlir. Qreft disfunksiyası, tonzillit, abdominal kütlə, bağırsaq qanaxması və perforasiyası baş verə bilər.

Diaqnostikasında klinik əlamətlərlə yanaşı antigen testi və PZR istifadə edilir.

Profilaktikası üçün EBV pozitiv alıcılarda (R+, D±) 3 ay müddətində qansiklovir və ya valgansiklovir tətbiq edilir. EBV neqativ alıcılarda isə pozitiv donor orqanı tövsiyə edilmir, əgər resipient neqativ lakin donor pozitiv olarsa (R-, D+) eyni profilaktika tövsiyə edilir.

Müalicəsi üçün əvvəlcə immunosupressiyanı azaltmaq və CD20 pozitiv hüceyrəli limfomada rituximab (B limfosit anticisimləri) və digərlərində isə siklofosfamid tətbiq edilir. Bədxassəli limfomalarda normal kimyaterapiya verilir.

 

Polioma virusu (BK)

Adətən böyrək transplantasiyası olanlarda və immunosupressiya alanlarda rast gəlir.

BK virusu uşaqlıq çağında uroepitelə invaziya olur və latent vəziyyətdə qalır. İmmunosupressiya, xüsusən də takrolimus, MMF və böyrək köçürülməsi bu virusu aktivləşdirir. İmmunosupressiya olmayanda virus aktivləşmir. Aktivləşən virus yuxarıya doğru epitellə yayılaraq (uretrit, sistit, tubulit-nefrit) və divardan qana keçərək yerli və ümumi zədələnmələr törədir. Viremiya 20% hallarda, nefropatiya 4-8% halda rast gəlir və bunlarda böyrək itirilməsi 60%-ə çata bilir.

Diaqnostikasında PZR və böyrək biopsiyası istifadə edilir. Böyrək biopsiyası əsasən rəddetmə ilə diferensasiya üçün tətbiq edilir.

BK infeksiyasının effektiv və spesifik profilaktika və müalicəsi olmadığından hələlik yeganə vasitə vaxtaşırı yoxlama və immunosupressiyada manipulyasiya etmədir (azaltma və ya dəyişdirmə və ya kəsmə).

Viremiyanın adətən klinik manifestasiyadan əvvəl olduğunu nəzərə alaraq vaxtaşırı yoxlamalar məsləhət görülür. Böyrək Tx xəstələrində ilk 3 ayda hər ay, sonrakı 12 ayda isə hər 3 ayda bir BKV DNT təyini gərəkir. Viremiya > 10 000 nüsxə/ml olanlarda immunosupressiyada manipulyasiya edilir. Bu yolla qreft itkisini 60%-dən 20%-ə endirmək olur.

 

Parvovirus B19

Bu virus normal insanlarda çox az halda aktivləşir və eritrositar aplaziya və anemiya törədir. İmmunosupressiya alan xəstələrdə isə aktivləşmə ehtimalı yüksəkdir və anemiya ilə yanaşı orqan zədələnmələri törədə bilir (qlomerulonefrit, hepatit, artrit, miokardit və s.).

Tx xəstələrində anemiya varsa B19 virusuna şübhə artır. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün PZR edilməsi lazımdır. Spesifik müalicəsi yoxdur və immunosupressiyanı azaltmaq və İg istifadə edilməsi tövsiyə olunur.

 

Herpes virusları

Herpes virusunun müxtəlif tipləri müxtəlif patologiyalar törədir: pnevmoniya, ensefalit, Kaposi sarkoması və s.

• İnsan herpes virusu 8 (HHV 8) limfatik endoteli infektə edir və Kaposi sarkoması adlanan bədxassəli xəstəlik törədir. Birincili infeksiya hərarət, zökəm və hematofaqositik sindrom əlamətləri ilə ortaya çıxır. Kaposi sarkoması isə reaktivasiya nəticəsində ortaya çıxır. Profilaktikası CMV ilə eynidir. Müalicəsi üçün immunosupressiyanı azaltmaq və mTOR inhibitorlarna (sirolimus) keçmək lazımdır. Diaqnostikası üçün antigen müayinəsi və PZR istifadə olunur. CMV profilaktikası herpes profilaktikasını da əhatə edir. Müalicəsində 10 – 14 gün asiklovir (5 – 10 mq/kq x 3  v/d) tətbiq edilir.
• Kəmərvari dəmrov (varicella zoster) adətən 3 ay sonra dəridə kəmərvari qızartı və suluqlar, ağrı və hərarətin artması ilə üzə çıxar. Diaqnostikası üçün PZR istifadə olunur. CMV profilaktikası kəmərvari dəmrovu da əhatə edir. Müalicəsi üçün asiklovir (2-3 həftə 5 – 10 mq/kq x 3) və ya gansiklovir istifadə edilir.
• Adenoviruslar yuxarı tənəfffüs yolları iltihabını, enterit hətta meningit, pnevmoniya törədə bilir. Müalicəsində tamiflu istifadə edilir.

 

İnsan immunodefisit virusu (HİV) - QİÇS

Əvvəllər QİÇS transplantasiyaya əks göstəriş sayılırdı. Hazırda güclü anti–retroviral preparatların köməyi ilə immunodefisit virusunu nəzarətə almaq və belə xəstələrdə Tx mümkündür. Aşağıdakı kriteriyalar olarsa QİÇS-li xəstədə orqan köçürmək olar:

• Opportunistik infeksiya yoxdur
• Aşağı viremiya
• CD4 limfositlərin miqdarı >100u/L

Bu kriteriyalara uyğun xəstələrdə Tx nəticələri QİÇS-i olmayanların nəticəsinə yaxındır və immunosupressiya adətən xəstəliyi aktivləşdirmir. Lakin belə xəstələrdə diqqətli izləmə və aktivasiya olarsa antiviral müalicə vermək lazımdır. HİV müalicəsini edərkən antiviral dərmanlarla immunosupressantların qarşılıqlı təsirini nəzərə almaq lazımdır. Antiviral dərmanlar immunosupressantların metabolizmini artırdıqları üçün sonuncuların da dozasını 2-3 dəfə artırmaq lazım gəlir.

 

Funqal infeksiyalar

Funqal infeksiyalar transplantasiyadan sonra ən çox rast gələn infeksiyalar olub təxminən xəstələrin yarısında təsadüf edilir. İlk aylarda adətən kandida, 2-6 ay ərzində aspergillus, 6 aydan sonra kriptokokk və pneumosistis carinii infeksiyalarına rast gəlinir. Kandida infeksiyaları adətən kateter və abseslərdə, aspergillus, kriptokokkus və pneumosistis isə daha çox pnevmoniya ilə biruzə verir.

• Kandida infeksiyası lokal və ümumi formada ortaya çıxa bilir. Mənbə olaraq kateter və abseslər ön plandadır. Ənənəvi olaraq iki və daha çox bölgədən kandida tapılarsa sistemik infeksiya sayılır. Peritoneal mayedə funqal infeksiyanın tapılması biliar sızıntını və ya bağırsaq perforasiyasını göstərir. Maye kültürlərində kandida göbələyinin tapılması diaqnostikada önəmlidir. Kandidemiyalarda endoftalmit yoxlanılmalıdır. Profilaktikası üçün nistatin damlası istifadə edilir (steriod aldığı müddətdə).
• Kandidanın ümumi müalicəsində ilk seçim flukonazoldur (400 mq/gün ilk doza, sonra 200 mq/gün). Flukonazola resistent kandidozisdə amfoterisin B, varikanozol və ya exinokandinlər mikofungin, kaspofungin), Candida glabrata infeksiyasında  isə exinokandinlər istifadə edilir. Ketokanozol məsləhət deyil. Antifunqal müalicə klinik və kültür nəticələri normal olduqdan sonra 2 həftə də davam etdirilir.
• Aspergillus (niger, flavus, fumiqatus) ağciyəri, yuxarı tənəffüs yollarını, dəri və MSS–ni zədələyə bilir. Əksər hallarda antibiotikoterapiya fonunda inkişaf edən diffuz  infiltrativ pnevmoniya kimi biruzə verir. Diaqnozu üçün  bəlğəm və bronxial mayelerin mikrobioloji analizi, zərdabda qalaktomannan təyini önəmlidir. Müalicəsində ilk seçim varikonazoldur (6 mq/kq x 2 dəfə v/d, sonra 4 mq/kq v/d). Amfoterisin B ikinci seçimdir.
• Kriptokokk (Cryptococcus neoformans) ağciyəri, dərini və MSS–ni zədələyə bilər. Kriptokokk pnevmoniyası üçün xarakterik əlamət düyünlü infiltratların olmasıdır. Kriptokokk pnevmoniyası olanlarda spinal maye alınmalı və yoxlanılmalıdır (kriptokokk antigeni, anticisimləri). Kriptokokk meningiti takrolimus alanlarda az rast gəlir. Diaqnostikasında əsas yeri mayelərdə kriptokokkların tapılmasıdır. Müalicəsi üçün ilk 2 həftədə amfoterisin B, sonrakı 10 həftədə flukonazol istifadə edilir.
• Pneumosistis carinii infeksiyası əvvəllər 15% hallarda rast gəlinirdi. Hazırda profilaktik olaraq kotrimaksozol istifadəsi bu infeksiyanın rast gəlməsini ciddi azaltmışdır. Klinik olaraq ağciyərdə infiltrativ pnevmoniya törədir, quru öskürək, hərarət, dispnoe və hipoksemiya əlamətləri ilə biruzə veririr. KT-də infiltrat və düyünlər “yerdə şüşə” əlaməti kimi görünür. Diaqnozu üçün bronxoalveolar bəlğəmin xüsusi boyamalarla (Gimza, immunofluoresent və s.) müayinəsi lazımdır. Müalicəsində 14 gün ərzində yüksək dozada kotrimaksozol (20 mq/kg/gün) istifadə edilir. Ağır hallarda kortikosteroid də əlavə edilə bilər. CMV infeksiyası ilə birlikdə ola bilir.
• Ficomicetlər (Mucor, Rhizopus) dəridə və MSS–də destruktiv iltihab törədirlər. Müalicəsində lokal eksiziya və amfoterisin B istifadə edilir.

 

Digər infeksiyalar

Transplant xəstələrində parazitar (toksoplazma, strongiloides və s) və bəzi bakterial infeksiyalar da rast gələ bilir.

• Legionella infeksiyaları çox rast gələn infeksiyalardır. Ağciyərdə infiltrativ pnevmoniya törədir, dispnoe və hipoksemiya əlamətləri ilə biruzə verirlər. Legionella eritromisinlə (1q x 4 v/d) müalicə edilir.
• Toksoplazma ən çox sümük iliyi transplantasiyasında rast gəlsə də, digər orqan transplantasiyalarında da görünə bilir. Miokard toksoplazmanın “sevdiyi” yerlərdən biri olduğu üçün ürək transplantasiyasından sonra çox rast gəlir.
• Toskoplazma hərarət, pulmonar və ya serebral ələmətlərlə, sümük iliyi depressiyası ilə ortaya çıxa bilir. Diaqnostikasında plazmada və ya toxumada PZR müayinəsi ilə toksoplazma təyini əsas rol oynayır. Profilaktika və müalicəsində kotrimaksozol istifadə edilir.
• Nocardia Qram pozitiv aerob aktinomiset bakteriya olub inhalyasion yolla yoluxma törədir və orqan transplantasiyasında 5% hallarda rast gəlir. Ağciyər və beyin absesləri törədə bilir. Bundan başqa dəri, sümük, göz infeksiyaları da rast gəlir. Ağciyər absesi olanlarda beyin infekiyasını inkar etmək lazımdır. Diaqnoz üçün toxumada nokardia kulturu gərəkir. Profilaktika və müalicəsi üçün klotrimaksozol isttifadə edilir.

• Tuberkuloz Tx sonrası dövrdə rastlanan ağır gedişli infeksiyalardan biri sayılır. Araşdırmalara görə Tx xəstələrində aktiv vərəm normal topluma nəzərən 20-50 dəfə çox rast gəlir və 10 dəfə çox letallıq törədir (20-30%). Əksər hallarda vərəm latent formanın aktivləşməsi nəticəsində meydana gəlir. Ona görə də Tx-öncəsi yoxlama və pozitiv olanlarda profilaktika lazım gəlir. Yoxlama üçün tuberkulin dəri testi (5 TV tuberkulinin intradermal yeridilməsindən sonra indurasiya >10 mm olarsa müsbət) və ya yeni müayinə olan mikobakteriya üçün Qamma-interferon ifrazatı testi istifadə edilir. Latent infeksiyası olanlarda (testlər müsbət və ya anamnezdə infeksiya, kontakt) izoniazid və ya rifampisin ilə 9 ay profilaktika aparılmalıdır. Rifampisin CYP3A4 induktoru olduğunu nəzərə alaraq CNİ və mTOR inhibitorlarının dozasını 2-3 dəfə artırmaq lazımdır.

• Strongiloides stercolaris endemik bölgələrdə çox rast gəlir. Bu bağırsaq qurdları uzun müddət bağırsaqda latent vəziyyətdə olurlar, lakin sellular immunitetin zəifləməsi nəticəsində aktivləşərək bağırsaq zədələnmələri və disseminasiya törədirlər. Klinik olaraq abdominal və pulmonar əlamətlərlə biruzə verir. Profilaktika üçün endemik bölgələrdə seroloji müayinə və pozitiv olanlarda pretransplant albendazol tövsiyə edilir. Aktivləşmiş infeksiyalarda albendazol və ivermektin istifadə olunur.

 

Toplumda qazanılan infeksiyalar

Adətən Tx-dən 6 ay sonra xəstələrin əksəriyyətində immunostabilizasiya (80%) və stabil qreft funksiyası qeyd edilir, opportunistik infeksiyaların rastgəlmə tezliyi azalır. Bunlarda əsasən normal insanlarda olduğu kimi qazanılma infeksiyalar daha çox rast gəlir:

• yuxarı və aşağı tənəffüs yolları viral infeksiyaları (influenza, sinsitivirus, soyuq virusu, parainfluenza, metapnevmoniya)
• tənəffüs yolları bakterial infeksiyaları (pnevmokokk, hemofilius və s.)
• qastroenteritlər
• sidik yolları infeksiyaları

Bu infeksiyaların klinika, diaqnostika və müalicəsi normal xəstələrdə olduğu kimidir.

 

Postransplant bədxassəli xəstəliklər

Transplantasiya əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə bədxassəli xəstəliklərin baş vermə ehtimalı 5-30 dəfə artır. Bunun başlıca səbəbi immunosupressiyadır.

Transplant xəstələrdə bədxassəli xəstəliklərin 3 başlıca səbəbi ola bilər:

• Alıcıda mövcud olan (gizli və ya müalicə olunmuş)
• Donordan keçən
• İmmunosupressiyaya bağlı yeni əmələ gələn

Bunu nəzərə alaraq alıcılar və vericilər əməliyyatdan əvvəl diqqətli yoxlanılmalıdır. Canlı donorlardan keçən bədxassəli xəstəlik nadirdir. Ölü donorlardan keçən bədxassəli xəstəlik isə az da olsa rast gəlinir, çünki, təcili vəziyyət olduğu üçün bu donorları hərtərəfli yoxlamaq imkanı az olur. Bədxassəli xəstəliklərin əksəriyyəti immunosupressiyaya bağlı meydana gələn yeni xəstəliklərdir.

Transplant xəstələrdə bədxassəli xəstəliklərin əksəriyyətinin rast gəlmə ehtimalı artsa da ən çox rast gəlinən bölgələr aşağıdakılardır və bunlar arasında da ən çox rast gəlinəni Kaposi sarkoması, limfoproliferativ xəstəliklər və dəri xərçəngidir:

• Dəri
• Limfa düyünləri (postransplant limfoproliferativ xəstəliklər- PTLX), ən çox B-limfoma
• Qaraciyər
• Anal və perianal
• Vulva
• Ətrafların
• Ağciyər
• Böyrək
• Kolorektal
• Pankreas

Aşağıdakı amillər transplant xəstələrində maliqnizasiya riskini artıran önəmli faktorlar sayılır:

• Günəş işığı
• İmmunosupressiv dərmanlar, xüsusən antilimfositar anticisimlər (limfoma), kalsineurin inhibitorları (bütün kanserlər), azatiopirin (dəri xərçəngi)
• Viruslar, xüsusən 4 onkovirus – EBV (limfoma), Herpes virus-8 (Kaposi sarkoması), HPV (papilloma) və poliomavirus (neyroendokrin tumor)
• Böyrək transplantasiyası və pretransplant dializ alanlar.

 

Profilaktika və skrining

Postransplant yenitörəmələrin profilaktikası və erkən diaqnostikası üçün aşağıdakı tədbirlər tövsiyə edilir:

• Əməliyyatdan əvvəl alıcı və vericiləri kanser nöqteyi-nəzərdən hərtərəfli yoxlamaq lazımdır.
• Bədxassəli xəstəliyi olan donorlardan orqan almamaq lazımıdr (lokal beyin yenitörəməsi istisnadır).
• Bəzi istisnalar olmaqla (qeyri-melanoma dəri xərçəngi) qeyri-transplant orqanların aktiv bədxassəli xəstəlikləri transplantasiyaya əks göstəriş hesab olunur. Limfomalarda, kolon, prostat, süd vəzi xərçəngində radikal müalicədən sonra 5 il gözləmək tövsiyə edilir, radikal müalicə olunmuş renal hüceyrə kanserində, in-situ serviks xərçəngində və qeyri-melanoma kanserində müalicədən həmən sonra Tx edilə bilər.  Transplant orqanın  lokalizə neoplazması isə əks-göstəriş deyil (hepatosellular karsinoma, kiçik renal karsinoma və s.).
• Antilimfositar anticisimlərdən təkrari istifadəyə az yer vermək lazımdır.
• Kalsineurin inhibitorları alan xəstələr günəş işığının birbaşa təsirindən qorunmalıdırlar.
• İmmunosupressiyaya diqqət etmək, riskli xəstələrdə kalsineurin inhibitorlarının dozasını azaltmaq və ya sirolimusa keçmək tövsiyə olunur.
• Bütün transplant xəstələrdə ildə ən azı 1 dəfə kanserə görə yoxlamalar keçirilməlidir: ağciyər KT, qarın və süd vəzi USM, kolonoskopiya, ginekoloji müayinə və Pap-smear, onkomarkerlər (AFP, PSA, CEA, CA-19-9, CA-15-3, CA-125 və s.).

 

Müalicənin ümumi prinsipləri

 

Yenitörəmə tapılan transplant xəstələrin aparılması aşağıdakı prinsiplər üzərində qurulur:

• İmmunosupressiya kəsilir və ya azaldılır və ya kalsineurin inhibitorları antitumor aktivliyi olan mTOR inhibitorları ilə əvəz edilir. Kalsineurin inhibitorlarının kəsilməsi və ya azaldılması Kaposi sarkomasında, bəzi dəri yenitörəmələrində və limfomalarda effektiv müalicə ola bilir.
• Solid orqan xərçənglərinin müalicəsi standart üsullarla aparılır (cərrahi, kimya və radioterapiya).
• Transplant xəstələrində bədxassəli xəstəliklərin gedişi daha aqressiv olur.

 

Özət

Əməliyyatdan sonrakı aparmanın məqsədi transplantasiya əməliyyatından sonra gedən cərrahi aqressiyadan sağalma, qreftin adaptasiyası, rəddetmə və immunosupressiya proseslərinin ağırlaşmasız gedişini təmin etməkdir. Bu məqsədlə  ağırlaşmaların profilaktikası, erkən diaqnostikası – monitorizasiyası və müalicəsi həyata keçirilir.

Transplantasiya əməliyyatından sonrakı ağırlaşmalar mənşəyinə görə ümumi (əməliyyata bağlı), qreft və immunosupressiya mənşəli, ortaya çıxma müddətinə görə isə erkən və gec dövr ağırlaşmaları ola bilər(Cədvəl 1).

Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə əməliyyata bağlı ümumi ağırlaşmalar (orqan və sistem yetməzlikləri, cərrahi sahə və sistemik infeksiyalar, qanaxmalar və s.) və qreft ağırlaşmaları (qreft disfunksiyaları, rəddetmə, damar və axacaq problemləri və s.) çox rast gəlinir. Gec dövrlərdə isə qreftın  disfunksiyası (kəskin və xroniki rəddetmə, əsas xəstəliyin təkrarlanması, axacaq problemləri və s) və immunosupressiyaya bağlı ağırlaşmalar (opportinistik infeksiyalar, toksikoz, maliqnizasiya və s.) üstünlük təşkil edir.

Postransplant infeksiyalar bakterial, viral, göbələk və parazitar səbəbli ola bilir. İlk bir ayda  adətən alıcıda və vericidə mövcud olan və ya kəskinləşən infeksiyalar və əməliyyata bağlı infeksiyalar çox rast gəlinir, 2-6 ayda əsasən immunosupressiyaya bağlı opportunistik infeksiyalara çox rast gəlinir, 6 aydan sonra isə adi insanlarda olduğu kimi toplumda qazanılan infeksiyalar çox rast gəlinir.

İnfeksiyaların porfilaktikası üçün əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat vaxtı və əməliyyatdan sonra bir çox tədbirlər həyata keçimək lazımıdr:

• kateterlərin erkən çıxarılması
• erkən aktivləşdirmə və ağciyər gimnastikası
• toxumalarla nəzakətli davranmalı, travmaya yol verməməli
• əməliyyatdaxili tam hemostaz, biliostaz
• damar və axacaq anastomozlarının aztravmatik qoyulması
• antibiotikoprofilaktika
• opportunistik infeksiyaların profilaktik müalicəsi (SMV, EBV, herpes, kriptokokk, göbələk və digər)

Orqan köçürülmüş xəstələrdə hərarətin yüksəlməsi infeksiyaya yüksək şübhə əlamətidir və təcili vəziyyət sayılır. Müayinələrlə infeksiyalar, damar trombozu, rəddetmə araşdırılmalıdır. İlk növbədə ən çox rast gələn infeksiyalar (boğaz, ağciyər, sidik, viral – CMV, HSV, EBV, yara, drenaj, kateter) və trombozlar araşdırılır. Bunlar neqativ olarsa digər infeksiyalar (göbələk, TBC, legionella, kriptokokk və d.), vaginal, dərin cərrahi sahə infeksiyaları (abses, xolangit) və hepatik infeksiyalar araşdırılır.

Transplantasiya əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə immunosupressiya ilə əlaqdar bütün bədxassəli xəstəliklərin baş vermə ehtimalı 5-30 dəfə artır və Kaposi sarkoması, limfoproliferativ xəstəliklər və dəri xərçəngi ən çox rast gəlinir. Ona görə də transplant alıcıları və vericiləri əməliyyatdan əvvəl diqqətlə yoxlanılmalı, əməliyyatdan sonra vaxtaşırı müayinələrdən keçirilməlidirlər. Müalicə üçün immunosupressiya kəsilir və ya mTOR inhibitorlarına keçilir və uyğun anti-tumor müalicələri (cərrahi, kimya və radioterapiya)həyata keçirilir.

 

Əməliyyatdan sonrakı aprama üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

 

Suallar	Cavablar
Transplantasiya əməliyyatından sonra orqanizmdə hansı proseslər gedir?	cərrahi aqressiyadan sağalma qreftin adaptasiyası rəddetmə/immunosupressiya
Əməliyyatdan sonrakı aparmanın məqsədi nədir?	Ağırlaşmasız gedişi təmin etmək- ağırlaşmaların profilaktikası, erkən diaqnostikası və müalicəsi
Transplantasiyadan sonra hansı ağırlaşmalar baş verə bilir?	Ümumi (əməliyyata bağlı), qreft və immunosupressiyanın ağırlaşmaları
Ən çox rast gəlinən ağırlaşmalar hansılardır?	TRİ – Tıxanma, rəddetmə, infeksiya və immunosupressiyaya bağlı neoplazmalar
İmmunosupressiyaya bağlı ağırlaşmalara nələr aiddir?	Opportunistik infeksiyalar, neoplaziyalar və dərman toksikozu
İlk bir ayda ən çox çox hansı infeksiyalar rast gəlinir?	alıcıda və vericidə mövcud olan və ya kəskinləşən infeksiyalar və əməliyyata bağlı infeksiyalar
2-6 ayda hansı infeksiyalar çox rast gəlinir?	Opportunistik infeksiylar
Opportunistik infeksiyalar arasında ən çox rast gəlinəni hansılardır?	CMV, EBV, polioma, Tuberculoz, Pneumocistis carinii, Candida,  Aspergillosis,
6 aydan sonra ən çox rast gəlinən infeksiyalar hansılardır?	Toplumda qazanılan infeksiyalar
CMV profilaktikası üçün ən çox nə  istifadə edilir?	Qansiklovir, valgansiklovir
EBV profilaktikası üçün nə istifadə edilir?	Qansiklovir və ya valgansiklovir
Herpes profilaktikası üçün nə istifadə edilir?	Qansiklovir və ya valgansiklovir
Pneumocistis carinii profilaktikası üçün nə istifadə edilir?	Kotrimaksozol
Kandida profilaktikası üçün nə istifadə edilir?	Nistatin
Transplant xəstələrində ən çox rast gəlinən neoplazmalar hansılardır?	Kaposi sarkoması, limfoproliferativ xəstəliklər və dəri xərçəngi
Kanser risqini azaltmaq üçün nə etmək lazımdır?	Əməliyyatönü diqqətli yoxlama Aşırı immunosupressiyaya yol verməmək ATG az istifadə etmək Günəşdə çox olmamaq (CNİ alanlar) mTOR inhibitorlarını istifadə etmək

 

 N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

Orqanların alınması

 

Orqan mənbələri

Transplantasiyada orqan 3 mənbədən alına bilir:

• Beyin ölümü donorlarından (BÖD)
• Ürəyi dayanmış donorlarından (ÜDD)
• Canlı donorlardan (CD)

Donorlardan orqanların alınma əməliyyatı mənbədən asılı olaraq müxtəlifdir.

 

Beyin ölümü donorlarından orqanların alınması

Beyin ölümü donorlarından orqanların alınması əməliyyatının həyata keçirilməsi üçün ən azı 3 şərt olmalıdır.

• Beyin ölümü diaqnozu dəqiqləşdirilməlidir.
• Donor tibbi olaraq uyğun olmalıdır.
• Beyin ölümünə düçar olmuş şəxsin sağlığında və ya yaxınlarının icazəsi olmalıdır.

 

Beyin ölümü diaqnozu

Beyin ölümü diaqnozu transplantasiya əməliyyatında iştirak etməyən həkim briqadası tərəfindən təsdiq edilməlidir. Beyin ölümü dedikdə beyin qabığı  və kötüyünün tam arefleksiyası nəzərdə tutulur ki, bu da özünü geriyədönməz koma və beyin kötüyü reflekslərinin tam itməsi ilə göstərir: heç bir qıcığa cavab yoxdur, tənəffüs mərkəzi işləmir (apnea), bəbək, kornea, vestibulo-okular, udma refleksləri yoxdur. Əlavə olaraq beyin qan dövranı testləri və EEQ də istifadə edilə bilər. Beyin ölümü  kriteriyaları aşağıdakılardır:

• Klinik kriteriyalar:
  • Temperatur >95ºF
  • Dərman toksikozu və neyromuskulyar blokada yoxdur
  • Metabolik pozğunluq yoxdur
  • Beyin qabığı və beyin kötüyü refleksləri yoxdur -arefleksiya:
    • qusma, öskürmə və korneal reflekslər yox
    • okulo-vestibulyar refleks yox (fiksə gözlər)
    • bəbək refleksi yoxdur - geniş və hərəkətsiz bəbək
    • apnea -spontan tənəffüsü yoxdur
    • spontan və heç bir qıcığa hərəkət yoxdur.
  • İnstrumental kriteriyalar:
    • İzoelektrik elektroensefaloqramma
    • KT – də herniasiya
    • Beyin qan dövranı pozulmayıb (skan, angioqrafiya)

Beyin ölümü olanların tibbi olaraq donor kimi qəbul etmək üçün, orqanlarının sağlam olması və alıcıya keçə bilən xəstəliklərin olmaması vacib şərtlərdir. Qeyri-stabil hemodinamika, bədxassəli xəstəliklər, sepsis, irəli yaş, damar xəstəlikləri olanlar donor kimi uyğun sayılmır.

 

Orqanların alınması əməliyyatının texnikası

Beyin ölümü donorlarından orqanların alınması əməliyyatı aşağıdakı 7 ardıcıl mərhələlərdən ibarətdir:

• orta xətt üzrə torako-laparotomiya
• kanyulyasiya üçün qarın aortasının və aşağı boş vena (ABV) asqıya alınması.
• orqan damarlarının aortadan və aşağı boş venadan çıxan səviyyədə disseksiyası.
• kanyulaların yeridilməsi və soyuq perfuziya.
• orqanların damarlarla birlikdə çıxarılması.
• masada təkrar perfuziya və biopsiya
• qablaşdırma

 

• Qarın və döş boşluğu orta xətt üzrə vidaci çuxurdan qasıq bitişməsinə qədər uzadılan kəsiklə açılır (döş orqanları alınmayanlarda sternotomiyaya ehtiyac yoxdur). Əvvəl qarındaxili, sonra döşdaxili disseksiyalar aparılır.
• Qarındaxili orqanlar və damarlar müayinə edilir. Damarlarda və orqanlarda patologiya yoxdursa əməliyyat davam etdirilir.
• İnfrarenal və supraçoliak aorta, aşağı boş vena və şaxələri disseksiya edilir və asqıya alınır.
• Sağ, enən, S-vari bağırsaq və nazik bağırsaq müsariqələri mobilizasiya edilərək böyrəklərin, ABV-nin, aorta və şaxələrinin, 12bb və pankreasın üzəri açılır.
• 12bb və pankreas mobilizasiya edilərək ABV və sol böyrək venasının üzəri açılır.
• Hər iki sidik axarları çanaq dairəsindən aşağıya qədər disseksiya edilir.
• Sağ və sol renal venaların ABV-yə açıldığı yer disseksiya edilir.
• Yuxarı çöz arteriyasının aortadan çıxdığı yer disseksiya edilir.
• Kanyulyasiya üçün qarın aortası bifurkasiya səviyyəsində 2/0 ipək sapla asqıya alınır.
• Qarın aortasını günəş kötüyündən yuxarıda klempləmək üçün sol üçbucaq bağ və qastro-hepatik bağ kəsilərək (daxilində əlavə sol qaraciyər arteriyası varsa qorumaq lazımdır) qaraciyərin 2-ci və 3-cü seqmentləri sərbəstləşdirilir, sağ və sol diafraqma ayaqcıqları diseksiya edilir və aorta asqıya alınır.
• Qaraciyər qapısında xoledox pankreas başı səviyyəsində disseksiya edilir, distalı bağlanır və kəsilir. Öd kisəsi açılır, xoledoxdan təmiz maye gələnə qədər yuyulur. Xoledox 100 ml fizioloji məhlulla yuyulur.
• Pankreası almaq nəzərdə tutulubsa qastro-epiploik və qısa mədə arteriyaları bağlanıb kəsilir.
• Bundan sonra döş boşluğu orqanlarının disseksiyası başlanır.
• Donora 300 TV/kq dozada heparin venadaxili yeridilir.
• Aorta infrarenal səviyyədə və aşağı boş vena kanyulyasiya edilir.
• Aşağı boş vena kanyulyasiyası ilə eyni vaxtda və ya həmən sonra supraçoliak aorta klemplənir və soyuq perfuziya başladılır. Əvvəlcə soyuq Ringer məhlulu, sonra isə 1-2 litr UW və ya HTK məhlulları ilə perfuziya edilir. Perfuziya üçün qravitasiya (1 m hündürlük) və ya perfuzor (80-100 mmHgst.) istifadə edilə bilər. Qarındaxili orqanların ətrafı buzlarla örtülür.
• Soyuq perfuziyadan həmən sonra aşağıdakı ardıcıllıqla orqanların alınması başladılır: döş orqanları, qaraciyər-pankreas en-blok, böyrəklər və qalça damarları.
• Çıxarılan orqanlar masada təkrar yoxlanılır, saxlama məhlulları ilə təkrar yuyulur, ehtiyac olduqda biopsiya alınır.
• Orqanlar standart torbalara və qablara qoyulur. Bir-birinin içərisinə geyindirilmiş üç torba istifadə edilir: birinci torbada orqan və ən azı 500 ml saxlama məhlulu olur, ikinci torbada buz, üçüncü torba isə quru olur.
• Torbalarda yerləşdirilmiş orqan xüsusi qutuya qoyulur, alındığı tarix, orqanın adı və digər qeydlər edilir.
• Biopsiyalar uyğun qablara qoyulur və qeydlər edilir, laboratoriyaya göndərilir.
• Transplantasiya üçün nəzərdə tutulmamış orqanlar qarın boşluğuna qaytarılır, orta kəsik 1 neylonla tikilir və sarğı qoyulur.

 

Ürəyi dayanmış donorlardan orqanların alınması

Ürəyi dayanmış donorlardan orqanların alınma texnikası beyin ölümü donorlarındakı ilə eynilik təşkil etsə də bəzi fərqləri var. Bu donorlarda həyatı dəstəklər kəsildikdən və ürək dayanması baş verdikdən sonrakı ilk dəqiqələrdə əməliyyat başlayır.

 

Canlı donorlardan orqanların alınması

Canlılardan adətən cüt orqanlardan biri və ya tək orqanların bir hissəsi alınır. Bu əməliyyatlarda ilk və ən mühüm şərt donoru qorumaqdır, ona görə də əməliyyatlar aztravmatik və donora zərər vermədən aparılır. Əməliyyatın texnikası uyğun  bölümlərdə verilir.

 

 

Orqanların saxlanılması

 

Transplantasiyada ilk şərt canlı donoru qorumaqdırsa ikinci şərt qrefti qorumaqdır. Ümumilikdə baxılarsa qreft müxtəlif dövrdə müxtəlif zədələnmələrə məruz qalır ki, bunları 5 mərhələyə ayırmaq olar (Şəkil 1):

• İsti işemiya - orqanın qan təchizatının kəsilməsindən soyuq perfuziya başlayana qədərki dövrü əhatə edir və qreft isti işemiyaya məruz qalır.
• Soyuq işemiya – soyudulmadan implantasiyaya qədərki dövrü əhatə edir və qreft soyuq işemiyaya məruz qalır.
• İşemiya-reperfuziya – orqanın qan təchizatının bərpasından sonrakı ilk dəqiqələri əhatə edir və qreft işemiya-reperfuziya zədələnməsinə məruz qalır
• Kəskin rəddetmə - orqanın implantasiyasından sonra istənilən dövrdə ola bilir
• Xroniki rəddetmə - adətən transplantasiyadan bir neçə ay sonra başlayır.

Qeyd etmək lazımdır ki, bu zədələnmələr bir-biri ilə zəncirvari əlaqəlidirlər və biri digərini artırır: işemiya reperfuziya zədələnməsini, reperfuziya iltihabı, iltihab isə rəddetməni artırır.

Şəkil 1. Qreftin məruz qaldığı zədələnmələr

 

Orqanların saxlanması prinsipləri

Orqanların saxlanılması dedikdə adətən qreftin donordan çıxarılıb alıcıya implantasiya edilənə qədərki dövrdə zədələnmədən qorunması nəzərdə tutulur. Bu dövrdə işemik zədələnmə əsas zədələyici mexanizmdir, ona görə də tədbirlərin də hədəfi orqanı işemiyadan qorumaqdır.

Orqanın oksigen təchizatı dayandıqdan sonra mitoxondrilərdə ATF sintezi kəskin azalır ki,  bu da apoptoz və nekrozun başlamasına səbəb olur. ATF azalması nəticəsində membran körüklərinin işi dayanır, anaerob qlikoliz başlayır və sintez prosesləri durur. Nəticədə Na+ və Ca+ kimi ekstraselular ionlar hüceyrəyə daxil olur, ödem və asidoz başlayır, lizosomal enzimlər aktivləşərək hüceyrədaxili matriksi, membranları, zülalları, DNT-ni zədələyir, dağılmaya aid patern molekullarının bayıra çıxmasına şərait yaranır (Şəkil 2).

 

Şəkil 2. İşemik zədələnmənin mexanizmləri

 

İşemiya qrefti birbaşa zədələməklə yanaşı, qreftin ikinci dəfə reperfuziya vaxtı zədələnməsi üçün zəmin hazırlayır. Reperfuziya vaxtı oksigenin daxil olması ilə ksantinoksidaza fermenti hüceyrədə çoxlu miqdarda toplanmış ADF və AMF-i ksantin və hipoksantinə çevirir və bu vaxt çoxlu miqdarda sərbəst oksigen radikalları  ortaya çıxır. Bu radikallar hüceyrədə zülalların, membranların DNT-nin peroksidləşməsinə və zədələnməsinə səbəb olur. Nəticədə hüceyrə ikinci dəfə ağır zədələnir, DAMP-lar ortaya çıxır və üçüncü zədələnmə- aseptik iltihab başlayır (Şəkil 3).

 

Şəkil 3. Qreftin işemik-reperfuziyon zədələnməsinin mexanizmləri

 

Saxlama müddətində orqanları işemiya və reperfuziya zədələnmələrindən qorumaq üçün  tətbiq edilən tədbirlər 3 patogenetik mexanizm üzərində qurulur:

• oksigenə təlabatı azaltmaq üçün metabolizmi azaltmaq – soyuq
• energetik təchizat – qlükoza və ATF
• zədələnməni azaltmaq – ödemə, asidoza və ion dəyişməsinə qarşı, antioksidantlar

 

Saxlama məhlulları

Hazırda orqanları saxlmaq üçün çoxsaylı məhlullar mövcuddur və bunların tərkibi eyni prinsiplərə əsaslanır: metabolizmi azaltmaq, energetik təchizatı təmin etmək, ödemi, asidozu, ion dəyişməsini və sərbəst oksigen radikallarını azaltmaq (Cədvəl 1):

• Soyuq orqanda metabolimi zəiflətmək üçün ən təsirli vasitələrdən biridir. Temperaturun 10 dərəcə azaldılması metabolizm sürətini 2 dəfə, 37-dən 0 C-yə azaltıqda isə 12-13 dəfə azlır. Lakin, soyuq təkbaşına orqanı işemiyadan qorumaq üçün yetərli deyil, ona gərə də əlavə vasitələr də tətbiq edilir.
• Saxlama müddətində metabolizm tam dayanmır, zəifləyir. Ona görə də bu müddət ərzində energetik təchizatı təmin etmək üçün qlükoza, ATF, adenozin istifadə edilir.
• Ödemin baş verməsində Na+ ionlarının hüceyrəyə keçməsi və hüceyrədaxili strukturların deqradasiyasına bağlı hüceyrədaxili osmolyarlığın artması əhəmiyyətli rol oynayır. Ödemi azaltmaq üçün hüceyrəyə keçməyən hiperosmolyar molekullar istifadə edilir: Laktobionat (358 Da), raffinoza  (505 Da), sukroza (342 Da), Mg++ sulfat kolloidi  (1000 Da), sitrat, qlükonat və s.
• Asidozu azaltmaq üçün bufer məhlulları istifadə edilir: fosfat buferi, histidin, hydroxyethyl-piperazin-etanesulfon turşusu (HEPES) buferi və s.
• Antioksidantlar sərbəst oksigen radikallarını neytrallaşdırmaq və perfuziya zədələnməsini azaltmaq üçün təbiq edilir: qlütation, allopurinol, aminosteroidlər, vitamin E, deferoksamin və s.

 

Cədvəl 1. Saxlama məhlullarının əsas tərkib hissələri

Təsir mexanimləri	Vasitələr
Metabolizmi azaltmaq	Soyuq (4-8 C), Allopurinol, antiproteaza, xlorpromazin
Enerji təminatı	Qlükoza, ATF, adenozin
Ödem əlehinə	Laktobionat  (358 Da), raffinoza  (505 Da), sukroza (342 Da), Mg++ sulfatkolloidi  (1000 Da), sitrat, qlükonat, albumin, HES və s.
Asidoza qarşı	Fosfat buferi, histidin, hydroxyethyl-piperazin-etanesulfon turşusu (HEPES) buferi
İon dəyişməsinə qarşı	Tərkibində Na+, K+, Ca++, Mg++ nisbəti dəyişmiş məhlullar.
Antioksidantlar	Triptofan, mannitol, qlütation, allopurinol, aminosteroidlər, vitamin E, deferoksamin və s.

 

• Euro-Collins məhlulu sadə məhlul olub tərkibində yükək konsentrasiyada kalium (110 mM), fosfat və (60 mM) və qlükoza (180 mM) vardır. Bu məhlul qısamüddətli saxlama üçün tətbiq edilir.
• Histidin-triptofan-ketoqlutarat (HTK) məhlulu əvvəllər kardioplegik məhlul kimi istifadə edilirdi, hazırda transplantasiyada geniş tətbiq edilən məhlullardan biridir. HTK məhlulunun tərkibində histidin (200 mM), mannitol (30 mM), triptofan və alfa-ketoqlutorat turşusu var, həmçinin kalium, natrium və maqnezium konsentrasiyası aşağıdır. Histidin bufer rolu oynayır, triptofan, histidin və mannitol oksigen radikallarının tutucusu kimi faydalıdır, ketoqlutarat energetik korrektor rolu oynayır.
• Viskonsin Universiteti (UW) məhlulu hazırda uzunmüddətli saxlama üçün ən effektiv qoruyucu məhlul sayılır. Tərkibində ödem əlehinə laktobionatın və antioksidantların çox olması bu məhlulun özəlliyidir. Lakin HES ilə əlaqədar özüllüyünün yüksək olması mənfi cəhətidir.
• Celsior məlulu HTK və UW məhlullarının müsbət tərəflərini özündə birləşdirən az özüllü və antioksidant təsiri güclü məhluldur. Kaliumun az olması postreperfuziyon sindromu azaldır, HES olmaması özüllüyü azaldır, reduksiya olunmuş qlutation antioksidant təsiri gücləndirir, bufer üçün histidin istifadə edilir.
• Kyoto məhlulu yüksək natrium və az kalium, HES və trehaloza içərir. Otaq temperaturunda stabil qalması məhlulun özəlliklərindəndir.

UW	Celsior	Kyoto-ET
Kalium 135 mmol/L Natrium 35 mmol/L Maqnezium 5 mmol/L Lactobionat 100 mmol/L Fosfat  25 mmol/L Sulfat  5 mmol/L Raffinosa 30 mmol/L Adenozin 5 mmol/L Allopurinol 1 mmol/L Qlutation 3 mmol/L İnsulin 100 TV/L Deksametazon 8 mq/L HES 50 q/L Baktrim 0.5 ml/L	Kalium 15 mmol/L Natrium 100 mmol/L Maqnezium 13 mmol/L Kalsium 0.25 mmol/L Lactobionat 80 mmol/L Qlutation 3 mmol/L Qlutamat 20 mmol/L Mannitol 60 mmol/L Histidin 30 mmol/L	Kalium 44 mmol/L Natrium 100 mmol/L Fosfat 25 mmol/L Trehaloza 41 mmol/L HES 30 gm/L Qlukonat 100 mmol/L

Saxlama üsulları

Hazırda orqanları saxlamaq üçün iki prinsipial metod var (Şəkil 4):

• Statik soyuq üsul
• Perfuziyon üsul

Şəkil 4. Orqanları saxlama üsulları

 

Statik soyutma üsulu geniş tətbiq edilməkdədir. Orqan soyuq saxlama məhlulu ilə yuyulduqdan sonra daxilində soyuq məhlul olan torbaya qoyulur, ətrafına buz qoyularaq qablaşdırılır. Statik soyuq soyutmada məqsəd metabolizmin sürətini azaldaraq enerji ehtiyatını qorumaq  və zədələnməni azaltmaqdır.

Perfuziyon üsulda orqan körük vasitəsi ilə perfuziya etdirilir. Son illər geniş yayılmağa başlayan perfuziyon üsulda məqsəd orqanın saxlama müddətini artırmaq, funksiyasını qiymətləndirmək və zədələnmələrini bərpa etməkdir. Temperatura, oksigen istifadəsinə, perfuzatın tərkibinə görə perfuziya üsulunun müxtəlif metodları var.

Temperatura görə perfuziyon saxlama hipotermik və normotermik şəkildə aparılır.

• Hipotermik perfuziya orqanda toplanan toksik metabolitləri kənarlaşdırmaq və orqanın saxlama müddətini artırmaq üçün aparılır.
• Normo vəya subnormotermik perfuziya isə orqanları canlandırmaq və funksiyasını qiymətləndirmək, soyuq saxlama zədələnməsinə həssas marginal orqanların (ürəkölümü, steatoz, 65 yaşdan sonra və s) saxlanmasını təmin etmək və zədələnməyə adaptasiya etdirmək üçün aparılır.

 

	Hipotermik Statik saxlama	Hipotermik perfuziya	Hipotermik oksigenli perfuziya	Subnormo-termik perfuziya	Kontrollu oksigenli isitmə	Normoter-mikperfuziya
Axın	Yox	var	var	var	var	var
Oksigen	Yox	yox	var	var	var	var
Temperatur	40C	40C	40C	200C	4-25 0C	370C
Mexanizm	Metabolizm və oksigenə təlabat azalır	Zərərli maddələr çıxarılır, metabolizm və oksigenə təlabat azalır	Enerji bərpası gedir, metabolizm azalır, zərəli maddələr çıxarılır	Rekondition, enerji bərpa olur, zərərli maddələr çıxarılır	İltihab azalır, enerji bərpası, zərərli maddələr çıxarılır	Funksiyanın, enerjinin  bərpası, funksiyanın qiymətlən-dirmək mümükündür

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

Məlumdur ki, bütün cərrahi xəstələrdə aparılan əməliyyatönü müayinələrin məqsədi klassik 3 suala cavab axtarmaqdır: “əməliyyat lazımdırmı?, nə zaman? və olarmı?”. Bu məqsədlə əməliyyatönü müayinələr apararaq xəstəliyin diaqnozunu, ağırlıq dərəcəsini və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların proqnozunu müəyyənləşdirmək lazım gəlir.

Transplantasiyanın digər əməliyyatlardan əsas fərqi 3 obyektinin olmasıdır: alıcı, verici və qreft. Ona görə də əməliyyatönü müayinələrlə bu üç obyekti yoxlayaraq qərar vermək lazım gəlir:

• Alıcının müayinəsi (diaqnozu, ağırlıq dərəcəsi, əməliyyat riski)
• Vericinin müayinəsi (sağlamdırmı, orqanı almaq olarmı, əməliyyat riski)
• Qreftin dəyərləndirilməsi (morfo-funksional və immunoloji cəhətdən uyğundurmu)

 

ALICILARDA ÜMUMİ MÜAYİNƏLƏR VƏ DƏYƏRLƏNDİRMƏ

 

Müayinələrin məqsədi

Digər cərrahi xəstəliklərdə olduğu kimi, xəstəyə transplantasiya qərarının verilməsi də mərhələli prosesdir və aşağıdakı üç əsas məsələlər həll edilməlidir:

• Xəstəyə transplantasiya lazımdırmı? (göstərişlər)
• Transplantasiya nə vaxt lazımdır? (zamanlama)
• Transplantasiya mümkündürmü? (əks-göstərişlər)

Transplantasiya əməliyyatının vacibliyini və vaxtını müəyyənləşdirən faktorlar orqan-spesifik patologiyanın xarakteri, gedişi və ağırlıq dərəcəsidir. Adətən orqanın geriyə dönməyən və digər müalicələrlə düzəlməyən son mərhələ xəstəlikləri transplantasiyaya göstəriş sayılır. Bunun dəqiqləşdirilməsi üçün orqan-spesifik müayinələr aparılır.

Transplantasiyanın mümkünlüyü məsələsinin həlli üçün xəstənin tibbi və psixososial (psixoloji vəziyyəti, sosial və finans imkanları) qiymətlədirilməsi gərəkir. Bu qiymətləndirmədə əsas məqsəd əməliyyat vaxtı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağırlaşmalara səbəb olan amilləri ortaya çıxarmaqdır. Bunun üçün ümumi müayinələr apararaq alıcıda əməliyyatdan sonra gedən aşağıdakı üç əsas prosesin gedişinə mənfi təsir göstərən risk faktorları axtarılır (nisbi və mütləq əks-göstərişlər):

• Cərrahi stresdən sağalma
• Rəddetmə/immunosupressiya
• Qreftin regenerasiyası və adaptasiyası

 

Transplantasiya əməliyyatı böyük və travmatik müdaxilədir və orqanlarda mövcud olan ciddi  zədələnmələr cərrahi stresdən sağalma prosesini pozaraq ağır postoperativ fəsadlara gətirib çıxara bilir. Ona görə də alıcılarda geniş sistemik müayinələr apararaq belə zədələnmələri ortaya çıxarmaq lazım gəlir. Müayinələr nəticəsində tapılan qeyri-transplant orqan patologiyalarına yanaşma prinsipi ümumilikdə belə səslənir: “qeyri-transplantat orqanın ağır patologiyası düzələ bilərsə düzəlt sonra transplantasiya et, düzələ bilən deyilsə  simultan transplantasiya et, bu da mümkün deyilsə transplantasiya etmə”.

İmmunosupressiyanın təsiri ilə alıcıda mövcud olan infeksion və neoplastik xəstəliklər ağırlaşaraq əməliyyatın nəticəsini uğursuz edə bilər. Ona görə də alıcılarda belə xəstəliklərə  görə hərtərəfli müayinələr aparılmalıdır.

Digər vacib müayinələrdən biri də qreftin funksiyasını poza bilən faktorlara görə aparılan spesifik müayinələrdir ki, bunlara aşağıdakılar aiddir:

• donor antigenlərinə qarşı anticisimlərin olması və ya əmələ gəlmə ehtimalı (immun testlər)
• qreftin funksiyasını poza bilən vaskulyar, axacaq və digər anatomik dəyişikliklər.

Beləliklə, alıcıda aparılan əməliyyatönü ümumi müayinələrin əsas hədəfi əməliyyatın və immunosupressiyann gedişində ağırlaşmalara səbəb olan tibbi və psixososial faktorların, yəni, əks-göstərişlərin olub-olmadığını ortaya çıxarmaq və transplantasiyanın mümkünlüyünə qərar verməkdir. Adətən korreksiya olunmayan orqan və sistem yetməzlikləri, aktiv infeksiya və bədxassəli törəmələr, ciddi psixososial problemlər transplantasiyaya əks-göstəriş sayılır (Şəkil 1).

 

 

Şəkil 1. Alıcılarda ümumi müayinə prinsipləri

Bu cəhətləri nəzərə alaraq resipientlərdə Cədvəl 1-də göstərilən sistematik müayinələri aparmaq tövsiyə olunur.

 

Cədvəl 1. Alıcılarda aparılan ümumi müayinələr

Sistem	Əsas hədəflər	Müayinələr
Ümumi klinik	Anamnezdə və ailədə bədxassəli və xroniki xəstəliklər, piylənmə yoxlanılır	Anamnezdə xəstəliklər, əməliyyatlar və dərmanlar Ailə anamnezi Fizik müayinə Çəki, boy, BÇİ
Ümumi vəziyyət	Fiziki və özünə qulluq imkanları yoxlanılır	ASA Performans testi
Ağciyər	Ağciyərin rezervləri, obstruktiv, restriktiv xəstəlikləri, törəmələri kəskin xəstəlikləri və pulmonar  hipertenziya yoxlanılır.	Ağciyər KT Spirometriya Pulmonar təzyiq Saturasiya AQQA Kateterizasiya və bronxoskopiya (göstərişə görə)
Kardioloji	Ürək yetməzliyi, aritmiyalar, koronar damar və qapaq xəstəlikləri, pulmonar  təzyiq yoxlanılır	EKQ EXO kardioqrafiya Stress test Angioqrafiya (göstərişə görə)
Sinir sistemi	Ensefalopatiya, beyin funksiyalarında və psixoloji vəziyyətdə pozulmalar yoxlanılır	Ensefalopatiya dərəcəsi Göstərişə görə EEQ, beyin KT, beyindaxili təzyiq, orta arteriya Doppleri Psixiki vəziyyət
Qaraciyər	Qaraciyər sirrozu, portal hipertenziya, kəskin və xronik hepatitlər, törəmələr yoxlanılır.	ALT, AST QF, QQT, bilirubin Albumin Ferritin USM/KT Göstərişə görə portal Doppler, biopsiya, endoskopiya
Böyrəklər	Böyrəyin birincili xəstəlikləri və funksiyaları yoxlanılır.	Kreatinin, kreatinin klirensi Sidik cövhəri Sidiyin ümumi analizi USM Göstərişə görə KT angioqrafiya, renal Doppler və biopsiya
Hematoloji	Anemiya, sitopeniyalar, hipokoaqulyasiya, neoplastik və digər xəstəlikləri araşdırılır	Hemoqram Qan qrupu və Rh faktor APTZ PTZ Fibrinogen
Endokrin-metabolik	Diabet, hiperlipidemiya, tiroid xəstəlikləri yoxlanılır	Şəkər, HbA1C TSH Sərbəst T3 və T4 Xolesterin Triqliserid Göstərişə görə tiroid USM və digər.
İnfeksiyalar	Hepatotrop və gizli infeksiyalar yoxlanılır	HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, HBV DNT titri (HBsAg + olarsa) Anti-HCV, HCV RNT titri (Anti-HCV + olarsa) Anti-HAV Anti-HİV Mantu EBV İgM-G, CMV IgM-G, Rubella IgM-G, Herpes I  IgM-G, Herpes II IgM-G, Toksoplazma, Brucelloz, VDRL
Onkoloji	Ən çox rast gələn və ehtimal olunan bədxassəli törəmələrə görə skrininq.	Alfa-fetoprotein - AFP Karsinoembriogenik antigen -CEA Yumurtalıq markeri- CA-125 MB markeri- CA-19-9, CA -72-4 Süd vəzi markeri - CA-15-3 Prostatspesifik antigen - PSA Pap smear və ginekoloji müayinə
İltihab	Kəskin və xroniki iltihab əlamətlərini yoxlanmalıdır	CRP ASO RF
İmmunoloji	İmmunoloji riski dəyərləndirmək üçün toxuma antigenlərini, donora qarşı hazır anticisimləri və bunların əmələ gəlmə ehtimalını yoxlamaq	Qan qrupu HLA (A,B,DR) Limfositar qarşılaşdırma testləri Panel reaktiv antigenlər Göstərişə görə DSA
Ginekoloji	Qadınlarda hamiləlik və neoplastik xəstəlikləri yoxlamaq	Süd vəzi USM, b-HCG, Pap-smear, ginekoloji müayinə
Mədə-bağırsaq	Mədə-bağırsaq sitemində kəskin və neoplastik xəstəlikləri yoxlamaq	Abdominal KT Göstərişə görə qastro-kolonoskopiya
Digər orqanlar	Klinik şübhə olarsa digər orqanları yoxlamaq	Dayaq-hərəkət, periferik və serebro-vaskulyar damar və s. müayinələr.
Kültürlər	Bioloji mühitlərin infeksiyalaşmasını yoxlamaq	Bəlğəm, sidik , nəcis, qan və assitik maye kültürləri.
Konsultasiya	Əməliyyat və immunosupressiya riskini müəyənləşdirmək	Kardioloji, Ağciyər, Psixiatriya, Anesteziya, İnfeksionist, Stomatoloq, Digər
Rəsmi razılıq	Əməliyyatı və risklərini qəbul etmək və könüllü olmaq haqqında rəsmi bəyanat	Razılıq yazısı Notarius qərarı Etika komissiyası qərarı

 

 

Dəyərləndirmə

• Yaş. Əksər transplantasiya proqramlarında yaş həddi transplantasiya üçün problem təşkil etmir. Son illərdə transplantasiyada yaşlı xəstələrin (60 yaşdan yuxarı) sayı artır.
• Çəki. Əksər mərkəzlərdə morbid köklük (BÇİ>40 kq/m2), ürək transplantasiyasında isə ağır dərəcəli köklük (BÇİ>30 kq/m2) transplantasiyaya əks göstəriş qəbul edilir və arıqlamadan sonra və ya bariatrik əməliyyatla birlikdə transplantasiya tövsiyə edilir.
• Siqaret və digər. Bütün xəstələr siqareti, narkotiki və alkoqolu buraxmağa sövq edilməlidirlər.
• Ağciyər. Tx namizədlərində ağciyər rentgeni, spirometriya, göstərişə görə ağciyər KT müayinələri aparılır, pulmonar arteriya təzyiqi, arterial pO2 yoxlanılır. Ağciyər yetməzliyi törədən xroniki obstruktiv, restriktiv ağciyər xəstəlikləri, kəskin pnevmoniya Tx-ə əks-göstərişdir.  Yüngül (təzyiq 30–40 mmHg st) və orta (45 – 59 mmHg. st) pulmonar təzyiqlər Tx-ə əks göstəriş sayılmır. Yüksək pulmonar təzyiqlərdə (təzyiq ≥60 mm Hg st) pretransplant müalicə edilir (Prostaglandin E2, nitroqliserin, NO, süni ürək və s). Əgər təzyiq azalmırsa Tx-ə əks-göstərişdir və ya ağciyər transplantasiyası da gərəkir.
• Kardioloji problemlər. Tx namizədlərində standart üçlü müayinə (klinik, EKQ, Exokardioqrafiya) və göstərişə görə angioqrafiya aparılır. Koronar arteriya xəstəliyi olanlarda Tx-dən əvvəl revaskulyarizasiya (stend və ya yanyol əməliyyatı) lazımdır. Əks halda əməliyyat əks-göstəriş sayılır. Aşağıdakı müalicə edilməmiş ürək xəstəlikləri  Tx-ə əks göstəriş sayılır:
• Koronar arteriya xəstəliyi (revaskulyarizasiya olunmayan)
• Ağır ürək yetməzliyi
• Ağır kardiomiopatiya
• Ağır qapaq xəstəlikləri
• Aorta stenozu

 

• Böyrək. Kreatinin səviyyəsi, kreatinin klirensi, renal USM və göstərişə görə Doppler və biopsiya edilir. Böyrək yetməzliyində ən doğru seçim digər orqanla birlikdə böyrək köçürülməsidir. Dializ Tx-ə əks-göstəriş deyil.
• Qaraciyər. Tx namizədlərində qaraciyər funksion testləri, hepatovirus markerləri, USM və göstərişə görə KT, portal Doppler, endoskopiya və qaraciyər biopsiyası edilir. Kəskin hepatit əməliyyata əks-göstərişdir. Fulminant hepatit və dekompensator sirroz Tx əks-göstərişdir və ya digər orqanla birlikdə qaraciyər də köçürülməlidir. Kompensator sirrozda, xroniki hepatitdə Tx edilə bilər, lakin qaraciyər funksiyaları diqqətlə izlənməli və etiotrop müalicə verilməlidir.
• Əksər mərkəzlərdə diabet Tx-ə əks göstəriş hesab edilmir. Lakin, nəzarəti çətin diabet (HbA1C>7,5) və ağırlaşmış diabet nisbi əks-göstəriş qəbul edilir. Ağır orqan yetməzliyi törədən I tip diabetlərdə pankreas transplantasiyası tövsiyə edilir.
• Periferik və serebrovaskulyar damar xəstəlikləri. Müalicə olunmayan ağır simptomatik periferik və serebrovaskulyar damar xəstəlikləri həyat keyfiyyətini pozur, ağırlaşmaları artırır və Tx-ə əks-göstəriş sayılır. Asimptomatik ağır damar xəstəlikləri isə nisbi əks-göstərişdir.
• İnfeksiya. Aktiv infeksiya əgər transplantasiya ilə aradan qalxan deyilsə transplantasiyaya əks-göstərişdir və əməliyyat infeksiya aradan qaldırıldıqdan sonra aparıla bilər. Latent infeksiyalar adətən Tx-ə  əks-göstəriş deyillər və profilaktikası gərəkir. Trans xəstələrinin əməliyyatdan əvvəl pnevmokokklar və HBV üçün peyvənd edilməsi tövsiyə olunur.
• QİÇS (HİV). Anti–retroviral preparatlarla viremiya minimuma endirilən QİÇS-li xəstələrdə Tx mümkündür (oportunistik infeksiya yoxdur, aşağı viremiya, CD4 limfositlərin miqdarı >100U/L) və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ciddi nəzarət və müalicə gərəkir.
• Aktiv infeksiya Tx-ə əks-göstərişdir. Latent infeksiyası olanlarda (testlər müsbət və ya anamnezdə infeksiya, kontakt) izoniazid və ya rifampisin ilə 9 ay profilaktika aparılmalıdır.
• Hepatit B. HBsAg neqativ olan namizədlərdə HBV və HAV vaksinasiyası aparılır. HBsAg müsbət olanlarda biokimyəvi, seroloji (HBeAg, Anti-HBe), viroloji (HBV DNT) və elastoqrafik və ya biopsiya (aktivlik, fibroz)  HBV infeksiyasının fazası, mərhələsi, aktivliyi müəyyən edilir. Dekompensator sirrozda antiviral müalicə (nukleozid analoqları) verilir və orqanla birlikdə qaraciyər də köçürülür. Kompensator sirrozda, hepatitdə və qeyri-aktiv daşıyıcılarda müalicə verilərək Tx edilir (entakavir, tenofovir, lamuvidin). Tx öncəsi viral yükü 200 000 nüsxə/ml-dən aşağı salmaq məsləhətdir.
• Hepatit C. Anti-HCV müsbət olanlarda HCV RNT və elstoqrafiya/biopsiyası edilir. Dekompensator sirrozda qeyri-qaraciyər köçürülməsi əks-göstərişdir və bu orqan qaraciyərlə birlikdə köçürülə bilər. Kompensator sirrozda təkbaşına digər orqan köçürülə bilər. Bu xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl viral yükü neqativləşdirmək məsləhətdir.
• Hospital infeksiyaları. Orqan alıcıları xəstəliklərinə görə və xəstəxanada müxtəlif müdaxilələrə məruz qaldıqları üçün xəstəxana infeksiyalarına, dərman rezistent infeksiyalara hətta opportunistik infeksiyalara həssas olurlar. Ona görə də bu yöndən diqqətlə yoxlanılmalıdırlar və tapılan infeksiyalar müalicə edilməlidir.
• Bəzi istisnalar olmaqla (qeri-melanoma dəri xərçəngi) qeyri-transplant orqanların aktiv bədxassəli xəstəlikləri transplantasiyaya əks göstəriş hesab olunur. Limfomalarda, kolon, prostat xərçəngində radikal müalicədən sonra 5 il gözləmək tövsiyə edilir, radikal müalicə olunmuş renal hüceyrə kanserində, in-situ serviks xərçəngində və qeyri-melanoma kanserində müalicədən həmən sonra Tx edilə bilər.  Transplant orqanın  lokal neoplazması isə əks-göstəriş deyil (hepatosellular karsinoma, kiçik renal karsinoma və s.).
• Psixoloji. Transplant xəstələrinin psixoloji vəziyyəti postransplant müalicələrə riayət etmə baxımından önəmlidir, ona görə də psixiatrik yoxlamadan keçməlidirlər.

 

Yekun qərar

Aparılan əməliyyatönü müayinələrin 3 nəticəsi ola bilər:

• Alıcıya orqan köçürmək lazımdır və olar: göstəriş var və əks-göstəriş yoxdur.
• Alıcıya orqan köçürmək lazım deyil və ya olmaz: (göstəriş yoxdur, əməliyyat riski çox yüksəkdir və ya immunosupressiyaya əks-göstərişlər var):
• Orqanı əvəz etməyə əks-göstəriş var:
  • alıcının xəstəliyi digər müalicələrlə korreksiya edilə bilər.
  • əsas xəstəlik qreftdə tezliklə təkrarlaya bilir.
• Əməliyyata əks göstəriş var:
  • Korreksiya olunmayan ekstra orqan yetməzlikləri var (köçürüləcək orqanlardan başqa digər orqanlarda mövcud olan ağır zədələnmələr var - ürək, ağciyər, qaraciyər və digər yetməzliklər)
• İmmunosupressiyaya əks-göstərişlər var:
  • Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər var (istisna: bədxassəli xəstəlik məhduddur və orqanın çıxarılması ilə aradan qalxır, məsələn hepatosellular xərçəng, böyrək xərçəngi və s)
  • Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər var (istisna: infeksiya mənbəyini çıxarılacaq orqan təşkil edir, məsələn, kəskin qaraciyər yetməzliyi, pielonefrit və s)
• Psixososial əks-göstərişlər var: narkomaniya, əqli yetərsizlik, finans problemləri, psixoloji uyumsuzluq və s.
• Alıcıya orqan köçürülməsi müəyyən hazırlıqlardan sonra aparıla bilər.

 

DONORLARDA MÜAYİNƏLƏR VƏ DƏYƏRLƏNDİRMƏ

 

Müayinələrin məqsədi

Donorlarda müayinələrin məqsədləri aşağıdakılardır:

• Donorların sağlam olmasını yoxlamaq və əməliyyatın ümumi riskini qiymətləndirmək - bilinən ağır fəsadların baş vermə ehtimalını yoxlamaq (canlı donorlarda)
• Əməliyyatın orqan-spesifik riskini qiymətləndirmək - orqanın biri və ya bir hissəsi çıxarıldıqdan sonra donorda baş verə biləcək fəsadların ehtimalını yoxlamaq (canlı donorlarda)
• Donorlardan alıcıya keçəbilən xəstəlikləri ortaya çıxarmaq (infeksion, neoplastik və s.)
• Donorun könüllü razılığını təsdiq etmək - canlı donorun könüllü və başa düşərək donorluğu qəbul etməsi, ölü donorlarda isə yaxınlarının könüllü razılığı.

 

Müayinələr

Donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəliklərin olub-olmadığını, əməliyyatın ümumi və orqan spesifik-riskini və donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirmək üçün canlı donorlarda lazım olan ümumi müayinlər Cədvəl 2-də verilir. Əməliyyatın orqan-spesifik riskini müəyyən etmək üçün lazım olan orqan-spesifik müayinələr uyğun bölümlərdə verilir.

 

Cədvəl 2. Donorlarda aparılan ümumi müayinələr

Donorlarda ümümi müayinələr
Klinik	Anamnezdə xəstəliklər, əməliyyatlar, ailə anamnezi Fizik müayinə, çəki, boy, BÇİ
Kardioloji	EKQ, EXO kardioqrafiya, göstərişə görə stress test, angioqrafiya
Ağciyər	Ağciyər rentgeni, spirometriya, pulmonar  təzyiq, göstərişə görə KT, arterial qan qazları və s.
Sinir sistemi	Ensefalopatiya dərəcəsi, göstərişə görə EEQ, Beyin KT
Qaraciyər	ALT, AST, QF, QQT, Albumin, Bilirubin, Ferritin, USM/KT, göstərişə görə portal Doppler, biopsiya, endoskopiya
Böyrək	Kreatinin, kreatinin klirensi, sidiyin ümumi analizi, renal USM, göstərişə görə KT, Doppler, biopsiya
Hematoloji	Hemoqram, qan qrupu, Rh faktor, İNR,  APTZ, Fibrinogen, protein C, S
Endokrin-metabolik	Şəkər, HbA1C, TSH, sərbəst T3, sərbəst T4, Xolesterin, Triqliseridlər
Onkomarker	AFP, CEA, CA 19-9, CA-72-4, CA-125, CA-15-3*, PSA*
İltihab	CRP, ASO, RF
İnfeksiyalar	HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HCV, Anti-HAV Anti-HİV, Mantu, EBV İgM-G, CMV IgM-G, Rubella IgM-G, Herpes I IgM-G, Herpes II IgM-G, Toksoplazma, Brucelloz, VDRL
İmmunoloji	Qan qrupu, sadə qarşılaşdırma testi, limfositar qarşılaşdırma testləri, panel reaktiv antigenlər*, HLA* (A,B,DR)
Qadınlarda	Süd vəzi USM, b-HCG, Pap-smear, ginekoloji müayinə
Digər orqanlar	Abdominal USM/KT, göstərişə görə mədə-bağırsaq, dayaq-hərəkət, periferik və serebrovaskulyar damar, genital və s.
Kültürlər	Bəlğəm, Sidik, Nəcis, Qan, Assit
Konsultasiyalar	Kardioloji, Ağciyər, Psixiatriya, Anesteziya, İnfeksionist, Stomatoloq, Digər
Rəsmi razılıqlar	Razılıq yazısı, Notarius qərarı, Etika komissiyası qərarı

 

 

Dəyərləndirmə və qərar

Müayinələrin nəticələrinə görə 3 qərar ola bilər:

• Donor uyğundur–orqan alına bilər:
  • Sağlamdır, əməliyyatın ümumi və orqan-spesifik riskləri aşağıdır (bilinən ağır fəsadların ehtimalı aşağıdır, orqanlarından birini və ya bir hissəsini verdikdən sonra özündə orqan yetməzliyinin baş vermə ehtimalı da aşağıdır).
  • Resipientə keçə bilən xəstəlikləri yoxdur.
  • Donor əməliyyatının məqsədini və nəticələrini tam başa düşür və könüllüdür.
• Donor uyğuyn deyil - əks-göstərişlər var:
  • Yaşı 18-dən aşağıdır (canlı donorlar üçün)
  • Donor sağlam deyil, əməliyyatın riskini artıran hər hansı kəskin və ya xroniki xəstəliyi var.
  • Əməliyyatın orqan-spesifik riski yüksəkdir - qalan orqanın və ya orqan hissəsinin rezervləri azdır və ya orqanı zədələyən prosess mövcuddur (məsələn, böyrək donorlarında ağır hipertenziya, diabet, qaraciyər donorlarında yağlı qaraciyər, xroniki hepatit və s)
  • Donorda alıcıya keçə bilən xəstəlik var: aktiv və ya tam müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər, xroniki infeksiyalar (HCV, HBV, QİÇS, vərəm və s)
  • Hamiləlik
  • Aşırı piylənmə
  • Əqli problemləri var
  • Könüllü razılığı yoxdur, təzyiq altında və ya maddi maraq məqsədi ilə qərar verir.
• Donora əlavə müayinələr etmək lazımdır.

 

QREFTİN MÜAYİNƏSİ VƏ DƏYƏRLƏNDİRİLMƏSİ

Qreft müayinəsinin məqsədi aşağıdakılardır:

• Qreftin morfoloji və funksional cəhətdən uyğunluğunu qiymətləndirmək
• Qreftin immunoloji cəhətdən uyğunluğunu qiymətləndirmək

Qreftin morfo-funksional cəhətdən qiymətləndirmək üçün spesifik görüntüləmə, laborator və funksional üsullarla onun ölçüsü, damarları, axacaqları,  yaşı, funksiyası, zədələnmənin olub olmadığı yoxlanılır. Sonra qreftin alıcıdakı ehtiyacları ödəyə bilməsi məsələsi həll edilir.

Qreftin immunoloji uyğunluğunu müəyyənləşdirmək üçün resipiyentdə donor antigenlərinə qarşı hazır anticisimlər, onların yaranma ehtimalı yoxlanılır və bu məqsədlə immunoloji testlər həyata keçirilir (qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma, PRA, HLA).

Qreft uyğunluğunun qiymətləndirlməsində 3 nəticə ola bilər:

• Qreft uyğundur: morfoloji, funksional və immunoloji cəhətdən uyğundur.
• Qreft uyğun deyil: ölçüsü kiçikdir, funksional rezervləri azdır, ciddi zədələnmələri var, damar və ya axacaq sistemi uyğun deyil, immun riski yüksəkdir)
• Qreft marginaldır (hüduddadır), yəni, standart kriteriyalara görə uyğun deyil və köçürülərsə fəaliyyət göstərməmə ehtimalı yüksəkdir, lakin məcburi vəziyyətlərdə istifadə edilə bilər və ya əlavə müalicələrlə müəyyən qədər bərpa olana bilər:
  • Yaşı 60-65-dən çox olan donor qreftləri
  • Diabeti və hipertenziyası olan donor qreftləri
  • Ürək dayanması olan donor qreftləri
  • Soyuq işemiya müddətini aşmış qreftlər (hər bir orqan üçün soyuq işemiyanın minimum müddəti spesifikdir)
  • Müəyyən xəstəlikləri və zədələnmələri olan qreftlər
  • Qan qrupu və ya digər immunoloji testlərdə uyğunsuzluq olan donorların qrefti
• Marginal qreftlərin istifadəsi üçün əlavə müalicə kimi maşın reperfuziyası, desensibilizasiya tətbiq edilə bilir.

 

Özət

Əməliyyatönü müayinələrin məqsədi klassik 3 suala cavab axtarmaqdır: “əməliyyat lazımdırmı?, nə zaman? və olarmı?”. Bu sualları cavablandırmaq üçün xəstəliyin diaqnozunu, ağırlıq dərəcəsini və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların proqnozunu müəyyənləşdirmək lazım gəlir. Transplantasiyanın digər əməliyyatlardan əsas fərqi 3 obyektinin olmasıdır: alıcı, verici və qreft. Ona görə də əməliyyatönü müayinələrlə hər üç obyekti yoxlayaraq qərar vermək lazım gəlir.

Alıcıda iki qrup müayinələr aparılır: orqan-spesifik və ümumi. Orqan spesifik müayinələrin məqsədi əsas xəstəliyin diaqnozunu və ağırlıq dərəcəsini müəyənləşdirmək, transplantasiyanın lazım olub-olmadığını və vaxtı təyin etməkdir. Adətən orqanın geriyə dönməyən və digər müalicələrlə düzəlməyən son mərhələ xəstəlikləri transplantasiyaya göstəriş sayılır. Alıcıda aparılan ümumi müayinələrin əsas hədəfi əməliyyatın və immunosupressiyanın gedişində ağırlaşmalara səbəb olan tibbi və psixososial faktorları,  yəni, əks-göstərişləri ortaya çıxarmaqdır (transplantasiyanın mümkünlüyünə qərar verməkdir). Adətən korreksiya olunmayan yanaşı orqan və sistem yetməzlikləri, aktiv infeksiya və bədxassəli törəmələr, ciddi psixososial problemlər transplantasiyaya əks-göstəriş sayılır.

Donorda müayinələrin məqsədi donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəlikləri, əməliyyatın ümumi və orqan-spesifik riskini və donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirməkdir. Bu məqsədlə ümumi, orqan-spesifik, sosial və hüquqi yoxlamalar həyata keçirilir.

Qreft müayinəsinin məqsədi qreftin morfoloji, funksional və immunoloji cəhətdən uyğunluğunu qiymətləndirməkdir.

 

Transplantasiya üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

 

Suallar	Cavablar
Transplantasiya əməliyyatının digər əməliyyatlardan əsas fərqi nədir?	Üç obyekti var: alıcı, verici və qreft İmmunosupressiya lazım gəlir
Transplantasiyaya göstəriş nədir?	Geriyə dönməyən və digər müalicələrlə düzəlməyən son mərhələ xəstəliklər
Alıcıda əməliyyatdan sonra hansı proseslər gedir?	Cərrahi stresdən sağalma Rəddetmə/immunosupressiya Qreftin regenerasiyası və adaptasiyası
Transplantasiyada əməliyyatönü müayinələrin məqsədi nədir?	əsas xəstəliyin diaqnozunu və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirmək (göstərişlər) ağırlaşmalara səbəb ola bilən vəziyyətləri ortaya çıxarmaq (əks-göstərişləri): yanaşı xəstəlikləri və rezervləri, immunosupressiyaya əks göstərişlər və rəddetmə ehtimalı
Alıcıda yanaşı patologiya tapılarsa taktikanız necə olmalıdr?	Patologiya düzələ bilərsə düzəlt sonra transplantasiya et, düzələ bilən deyilsə  simultan transplantasiya et, bu da mümkün deyilsə transplantasiya etmə”.
Transplantasiyaya əks göstərişlər nələrdir?	Aşırı piylənmə (BÇİ>40 kq/m2), ürək transplantasiyasında isə ağır dərəcəli piylənmə (BÇİ>30 kq/m2) korreksiya olunmayan orqan və sistem yetməzlikləri aktiv infeksiya bədxassəli törəmələr ciddi psixososial problemlər nəzarəti çətin (HbA1C>7,5) və ağırlaşmış diabet – nisbi əks göstəriş
Donorluğa əks göstərişlər hansılardır?	Yaş ˂18 - canlı donorlar üçün Əməliyyat  riskini artıran xəstəlik Yüksək orqan-spesifik risk  - rezervləri az olması, orqanı zədələyən prosesin  mövcud olması Resipientə keçə bilən  xəstəliyin olması Hamiləlik Aşırı piylənmə Əqli problemlər Könüllü razılığı yoxdur (təzyiq altında və ya maddi maraq məqsədi ilə)
Qreft uyğunsuzluğunun göstəricisi nələrdir?	ölçüsü kiçikdir funksional rezervləri azdır ciddi zədələnmələri var damar və ya axacaq sistemi uyğun deyil immun riski yüksəkdir
Marginal qreft nə deməkdir?	Qreft standart kriteriyalara görə uyğun deyil, lakin məcburi vəziyyətlərdə istifadə edilə bilər
Hansı qreftlər marginal hesab olunur?	Donor yaşı ˃60-65 Diabeti və hipertenziyası olan donor qreftləri Ürək dayanması olan donor qreftləri Soyuq işemiya müddətini aşmış qreftlər Müəyyən xəstəlikləri və zədələnmələri olan qreftlər Qan qrupu və ya digər immunoloji testlərdə uyğunsuzluq olan donorların qrefti

 

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

İMMUN SİSTEMİN FUNKSİYALARI VƏ KOMPONENTLƏRİ

 

İmmun sistem orqanizmin antigen homeostazını təmin edən müdafiə sistemi olub, əsas funksiyaları infeksiyanın qarşısını almaq, yad toxumaları rədd etmək və zədələnmiş toxumaları aradan qaldırmaqdır. İmmun sistemin iş prinsipi yad zülalları (antigenləri)  spesifik   anticisimlərlə (immunoqlobulinlər, T-limfositlər) birləşdirərək aradan qaldırmadan ibarətdir. Əsas komponentləri leykositlər və immunoqlobulinlər olan immun sistemin bir-biri ilə sıx əlaqəli olan iki tipi var: anadangəlmə (innat) və qazanılmış (adaptiv). 

Anadangəlmə və ya innat immun sistemin mühüm xüsusiyyəti antigenlə təkrar qarşılaşdıqda immun cavabın müddətinin və intensivliyinin dəyişməməsidir (yəni immun yaddaş olmur). Neytrofil, monosit-makrofaq, eozinofil, bazofil, komplement və kəskin faza zülalları (CRP, lizosim və s)  innat sistemin əsas komponentləridir.  İnnat immun sistem yad antigenləri birbaşa olaraq bu hüceyrələrdəki spesifik reseptorların köməyi ilə (Toll-like, NOD-like və s.) tanıyır və məhv etmək üçün faqositoz, opsonizasiya və komplementar lizis kimi effektor mexanizmləri həyata keçirir.

Qazanılmış və ya adaptiv immun sistemin xarakterik cəhəti antigenlə təkrar qarşılaşdıqda immun cavabın müddəti və ya intensivliyinin dəyişməsidir, yəni immun yaddaşın olmasıdır. Bu sistemin əsas komponenti limfositlərdir, lakin antigen təqdim edən hüceyrələr, böyük toxuma antigenləri, immunoqlobulinlər və sair də rol oynayırlar. Adaptiv sistemdə yad antigenlər antigen təqdim edən hüceyrələrdə işləmdən keçdikdən sonra tanınır, T-limfositlərə təqdim edilir, sonra isə bunlara qarşı spesifik sitotoksik T-limfositlər (CD8+) və ya immunoqlobulinlər hazırlanır. Spesifik anticisimlərlə yanaşı “növbəti qarşılaşmanı” tənzimləmək üçün yaddaş və requlyator (Th1, Th2, B-limfositlər) hüceyrələr də hazırlanır. Bu sistem antigeni məhv etmək üçün sitotoksikoz, antigen blokadası və faqositoz kimi effektor mexanizmlərdən istifadə edir.

Prinsipal fərqlərinə baxmayaraq innat və adaptiv immun sistemlər arasında sıx əlaqə vardır. Adaptiv sistem antigeni tanımaq və məhv etmək üçün innat sistemin komponentləri olan dentritik hüceyrələrdən, monositlərdən istifadə edə bilir. Digər tərəfdən innat sistem aktivləşdikdə hüceyrələrdəki antigen ekspressiyasını artıraraq adaptiv sistemi də aktivləşdirə bilir. Məsələn, orqan transplantasiyasında işemiya-reperfuziya zədələnməsi innat sistemi aktivləşdirərək ilkin zədələnməni artırır, bu da adaptiv sistemi daha da fəallaşdıraraq erkən rəddetməni artıra bilir. Hesab edilir ki,  innat immun sistem zədələyiciyə və zədələnməyə qarşı ilkin, sürətli və dəyişməyən cavabı,  adaptiv sistem isə  ikincili, “təmkinli”, dəyişkən və daha effektiv cavabı təşkil edir.

Anticisimlər  əvvəlcədən mövcud ola bilir (hazır anticisimlər) və ya antigenlərlə  ilk qarşılaşmadan sonra əmələ gələ bilər. Mikroblardakı bakteriyalara aid molekulyar paternlər adlanan antigenlərə, zədələnmiş toxumalardan çıxan və dağılmaya aid molekulyar paternlər adlanan “ümumi antigenlərə”, toxuma antigenlərinə və qan qruplarına qarşı hazır anticisimlər (leykositlərdəki TLR, NLR, reseptorlar, aqlütininlər və s.) innat immun cavabda əsas rol oynayırlar. İmmun sistem mikrobların və ya toxumaların “spesifik antigenləri” ilə ilk qarşılaşdıqda onlara qarşı immunoqlobulinlər və ya spesifik T-limfositlər əmələ gətirərək təkrari qarşılaşmada immun  reaksiyanı həyata keçirə bilir (adaptiv immun cavab).

Transplantasiya və infeksiyadakı immun cavabların bir neçə fərqləri də var. Ekstrasellular mikroblara qarşı immun cavab heç vaxt dayanmır, lakin köçürülənə qarşı cavab zəifləyə, hətta olmaya bilər. Mikrobların antigenləri yalnız orqanizmin öz hüceyrələrini təqdim edir, lakin transplantasiyada bu təqdimat donorun hüceyrələri və BTA ilə də ola bilir.

Orqan və toxuma köçürülməsində ən önəmli məsələlərdən biri  rəddetmənin profilaktikası və müalicəsidir. Ona görə də, rəddetmə ehtimalını müəyyənləşdirmək məqsədi ilə əməliyyatönü immun testlər həyata keçirilir. İmmun cavabın əsasında antigen-anticisim reaksiyası durduğunu nəzərə alaraq burada köçürülən toxumalara qarşı immun cavabda rol oynayan antigenlər, anticisimlər, onların müayinə üsulları və klinik əhəmiyyəti barədə məlumat veriləcəkdir.

 

Toxuma antigenləri

Köçürülən toxumada olan və immun cavab törədə bilən antigenləri klassik olaraq 4 qrupa ayırmaq olar:

• Qan qrupları
• Böyük toxuma antigenləri
• Kiçik toxuma antigenləri
• Dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP).

 

Qan qrupları

Qan qrupları və ya aqlutinogenlər adlanan A, B, D (Rezus faktor) antigenləri eritrositlərdə və əksər nüvəli hüceyrələrin səthində yerləşir və insanların 4 qan qrupu müəyyən olunur – 0 (I), A (II), B (III), AB (IV). Qan qrupu antigenlərinin iki mühüm klinik xüsusiyyəti var.

• Birincisi, orqanizmdə bu antigenlərə qarşı aqqlutininlər adlanan hazır anticisimlər (a, b) mövcud olur (D antigeninə qarşı anticisimlər qarşılaşmadan sonra meydana gəlir) və  qarşılaşma sürətli hüceyrə zədələnməsinə gətirib çıxarır (hemoliz, sitotoksitoz). Ona görə də, qan qrupu müayinəsi qanköçürmədə və transplantasiyada mütləq müayinə sayılır və qan qrupu uyğunsuzluğu köçürməyə əks-göstəriş ola bilir.
• İkincisi, qan qruplarına qarşı hüceyrə immuniteti olmur, humoral immunitet olur. Ona görə də rəddetmənin profilaktikası üçün plazmaferez istifadə edilə bilir.

 

Böyük toxuma antigenləri

Böyük toxuma antigenləri (BTA) və ya HLA (human leucosyte antigens) quruluşca immunoqlobulinlərə bənzəyən qlikoproteinlər olub, əksər hüceyrələrin səthində yerləşirlər və iki əsas funksiya yerinə yetirirlər:

• yad antigenləri limfositlərə təqdim edirlər (“çuğulçular”)
• fərdin antigen özəlliyini müəyyən edirlər.

HLA -nın 2 sinifi, 6-dan çox tipi və çoxsaylı alt tipləri (növləri) var.

• I sinif böyük toxuma antigenləri eritrosit və spermadan başqa bütün nüvəli hüceyrələrin və trombositlərin səthində olurlar, hüceyrədaxili antigenləri nümayiş etdirirlər, A, B, C tipləri var və adətən anticisimləri T-hüceyrələr olur.
• II sinif böyük toxuma antigenləri isə əsasən leykositlərdə yerləşir, hüceyrəxarici antigenləri ekspressiya edirlər, DP, DQ, DR tipləri var, anticisimləri isə həm T-limfositlər, həm də immunoqlobulinlər (B-hüceyrə cavabı) ola bilir.

İnsanda hər tip üzrə iki növ antigen olur (biri anadan, digəri atadan gələn). HLA-nın çoxsaylı alt tiplərinin müxtəlif kombinasiyaları sayəsində hər fərdə özəl antigen kompleksi meydana gəlir (hərflər və sözlər kimi).

Böyük toxuma antigenlərinin bir neçə klinik əhəmiyyətli özəllikləri var.

• Birincisi, qan qrupu antigenlərindən fərqli olaraq böyük toxuma antigenlərinə qarşı anadangəlmə hazır anticisimlər olmur və anticisimlər qarşılaşmadan sonra meydana gəlir: qan köçürülməsi, hamiləlik, transplantasiya.
• İkincisi, HLA antigenlərinin immunogenliyi (immun reaksiya törətmə qabiliyyəti) müxtəlifdir və dəyişkəndir - antigenin sinifindən, tipindən, hətta köçürülən orqandan asılı olaraq bu antigenlərə qarşı immun reaksiya sitotoksik formadan (çox kəskin rəddetmə) tutmuş xroniki rəddetməyə və immun tolerantlığa qədər dəyişə bilər. HLA tipləri arasında A, B və DR yüksək immunogenliyə  malikdirlər, ona görə də ilk növbədə bu antigenlər yoxlanılır. Qaraciyər və sümük iliyi transplantasiyasının erkən mərhələsində HLA antigenlərinə qarşı reaksiya azdır, lakin böyrək, ürək və bağırsaq köçürülməsində bu antigenlərə qarşı şiddətli immun reaksiya baş verə bilir. Ona görə də, böyrək və ürək transplantasiyasında HLA-nın, anticisimlərin və immun reaksiyaların  əməliyyatönü yoxlanılması mütləqdir. I sinif HLA həm erkən dövrdəki, həm də gec dövrdəki rəddetmələrdə, II sinif HLA isə əsasən erkən rəddetmələrdə əhəmiyyət daşıyır. Çünki, II sinif HLA leykositlərdə və dentrik hüceyrələrdə olur və transplantasiyadan sonrakı bir neçə həftə ərzində donorun dentrik hüceyrələri resipientinki ilə əvəz olunur. HLA immunogenliyinin müxtəlifliyi və dəyişkənliyinə əsaslanaraq alıcı-verici uyğunluğunu qiymətləndirərkən bu antigenlərə qarşı immun reaksiyanın şiddətinin təyini ön planda tutulur, antigen uyğunsuzluğu isə gələcəkdəki risk amili kimi dəyərləndirilir.
• Üçüncüsü, BTA-ya qarşı həm humoral (immunoqlobulin), həm də hüceyrə cavabı ola biləcəyini nəzərə alaraq, rəddetmənin profilaktika və müalicəsi üçün həm immunoqlobulinlərə qarşı, həm də hüceyrələrə qarşı tədbirlər həyata keçirilə bilir.

 

Kiçik toxuma antigenləri

Kiçik toxuma antigenləri adı altında zülalların izomer formaları nəzərdə tutulur. Hazırki məlumatlarda bu antigenlərin immunogenliyinin zəif olduğu və klinik əhəmiyyət daşımadığı bildirilir.

 

Dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP)

Dağılmaya aid molekulyar paternlər dedikdə, zədələnmiş hüceyrələrdən kənara çıxaraq leykositlərdəki spesifik reseptorlara birləşən və innat immun sistemi aktivləşdirərək iltihabı prosesi başladan  qlikoprotein, nukleoprotein və s. tərkibli maddələr nəzərdə tutulur.

Qan qrupu və HLA antigenlərindən fərqli olaraq DAMP-ların fərdi və toxuma spesifikliyi məlum deyildir və bunlara qarşı immun yaddaş da olmur (innat immun cavab). DAMP və ya alarminlər adlanan bu maddələrin istilik şoku proteinləri, HMG, histonlar, mitoxondrial DNT, nukleopeptidlər və s.  kimi çoxsaylı nümayəndələri var. DAMP-lar əsasən makrofaqlarda və neytrofillərdə yerləşən və patern tanıyan reseptor(PTR) adlanan qəbuledicilərə birləşirlər və  bunların qarmağa bənzər (toll-like, TLR), düyünəbənzər (node-like, NLR), C-tip lektin  (CLR) və s. kimi çoxsaylı nümayəndələri məlumdur.

DAMP-lar köçürülən orqanın erkən saatlardakı zədələnməsində mühüm rol oynayır. Belə ki, işemiya-reperfuziya zədələnməsi nəticəsində ortaya çıxan DAMP-lar orqanın iltihabı zədələnməsini başladır, iltihab isə adaptiv immun reaksiyanı artıraraq “orqanın  üçüncü dəfə zədələnməsinə” şərait yaradır. DAMP-lara qarşı klinik tətbiq tapmış spesifik müalicə tədbiri məlum deyil və hələlik yeganə vasitə işemiya-reperfuziya zədələnməsini azaltmaqdan ibarətdir.

 

Anticisimlər

Anticisimlər spesifik antigenlərlə birləşmə xüsusiyyətinə malik proteinlər olub formasına, əmələ gəlmə vaxtına, təhlükə dərəcəsinə, immun reaksiya törətmə dərəcəsinə və s. xüsusiyyətlərinə görə müxtəlif növləri var.

• B-limfositlər tərəfindən sintez olunan və qanda sərbəst şəkildə mövcud olan anticisimlər immunoqlobulinlər adlanır və humoral immuniteti təmin edirlər. İmmunoqlobulinlər bakterial antigenlərə, I və II sinif BTA-ya qarşı meydana gəlir, quruluş və funksiya cəhətdən İgA  (sekretor, dimer), İgD (monomer), İgE (allergik, monomer), İgG (monomer), İgM (pentamer) növləri var
• T-limfositlərin səthinə yerləşən və T-limfosit reseptorları adlanan forma isə hüceyrəvi immuniteti təmin edirlər. Spesifik T-limfositlər isə adətən I sinif toxuma antigenlərinə qarşı meydana gəlir və əsasən hüceyrəvi immuniteti təmin edirlər. Spesifik T-limfositlərin humoral immuniteti başladan T-helper 1 (CD4+), hüceyrəvi immuniteti başladan T helper 2 (CD4+), supressor (CD4+CD25+FoxP3), sitotoksik (CD8+) və digər növləri var.
• Anticisimlərin əmələ gəlmə vaxtına görə hazır anticisimlərə və sonradan əmələ gələnlərə ayrıla bilər. Hazır anticisimlərə qan qrupu antigenlərinə qarşı aqqlutininləri və böyük toxuma antigenlərinə qarşı anticisimləri aid etmək olar.
• BTA-ya qarşı hazır anticisimlər qan köçürmə, hamiləlik və transplantasiya ilə əlaqədar meydana gəlir.
• Komplementi aktivləşdirmə xüsusiyyətinə görə də anticisimlərin komplement bağlayan və bağlamayan növləri var. Komplement bağlayan anticisimlər çox kəskin və erkən kəskin rəddetmədə mühüm rol oynayır.

 

İMMUN CAVABIN MƏRHƏLƏLƏRİ VƏ MEXANİZMLƏRİ

 

İmmun cavab, yəni antigenə qarşı anticismin əmələ gəlməsi və antigen-anticisim qarşılaşması çoxsaylı proseslərin nəticəsində hasil olur və bu proseslər innat və adaptiv immun cavabda fərqlənir.

 

İnnat immun cavab

İnnat immun cavabda  adətən antigenlər sərbəst şəkildə nümayiş olunur və anticisimlər isə  “hazır olduğu” üçün antigenin aradan qaldırılması prosesi qısa müddətdə baş verir ki, bu da əksər hallarda leykositlərin və komplementin aktivləşməsi və iltihabı prosesin başlaması ilə nəticələnir (Şəkil 1).

Şəkil 1. İnnat immun cavab və iltihab

 

Adaptiv immun cavab

Adaptiv immun cavabdakı prosesləri prinsipial olaraq 3 mərhələdə cəmləşdirmək olar: antigenin nümayişi, limfositlərin aktivləşməsi və antigenin aradan qaldırılması.

 

Antigen nümayişi

Antigen nümayişi mərhələsində antigen xarakterli zülallar hüceyrədaxili işləmdən keçir və antigenlik xüsusiyyəti daşıyan fraqment ayrılır və təqdim olunur (Şəkil 2). Antigenlərin təqdimatı üçün iki mütləq vasitə antigen təqdim edən hüceyrə və böyük toxuma antigenləridir. Zülallar hüceyrələrdə işləmdən keçirilərək antigen fraqmenti ayrılır, sonra BTA ilə birləşdirilərək hüceyrə səthinə çıxarılırlar (antena kimi) və T-limfositlər tərəfindən tanınırlar. BTA olmadan T-limfositlər antigeni tanımırlar. Antigenin yerindən və hansı BTA ilə təqdim olunmasından asılı olaraq təqdimatın 2 üsulu var: ekstrasellular və intrasellular antigenlərin təqdimatı.

• Hüceyrəxarici antigenlər toxumadakı makrofaq-monosit və dentrik hüceyrələr tərəfindən işləmdən keçirilir və təqdim olunur. Bu hüceyrələr antigen təqdim edən hüceyrələr (ATH) adlanır. Həll olan zülallar antigen təqdim edən hüceyrələr tərəfindən faqositoza uğradılır və antigen fraqmenti sərbəstləşdirilir. Sərbəstləşən antigen fraqmenti endoplazmatik retikulumda II sinif BTA ilə birləşdirilir və hüceyrənin səthinə çıxarılır. Antigen təqdim edən bu hüceyrələr limfa düyünlərinə miqrasiya edərək limfositlərlə görüşmə imkanı qazanırlar.
• Hüceyrədaxili antigenlər həm ATH (makrofaq-monosit və dentrik hüceyrələr) həm də digər nüvəli hüceyrələr  tərəfindən təqdim olunur. Hüceyrə daxilində sintez olunan zülallar proteosomlar vasitəsi ilə endoplazmatik retikuluma gətirilir və burada I sinif BTA ilə birləşdirilir. Antigen+BTA kompleksi Holji aparatının  və digər transport sistemlərin köməyi ilə hüceyrə səthinə çıxarılır.

 

Şəkil 2. Hüceyrədaxili və xarici antigenlərin işlənməsi və təqdimatı

 

Limfositin aktivləşməsi

Limfositin aktivləşməsi mərhələsində T-helper hüceyrələrin fəallaşması və anticisim sintezi baş verir (Şəkil 3). T-helper hüceyrələrin aktivləşməsi mahiyyətcə İL-2 sintezindən ibarətdir.  Anticisim sintezi isə sitotoksik T-hüceyrələrin proliferasiyası və B-hüceyrələrdən spesifik immunoqlobulinlərin sintezidir. T-helper hüceyrələrin tam aktivləşməsi üçün antigen təqdim edən hüceyrələrlə kontakt və 3 siqnalın olması vacibdir.

• Birinci siqnal T-hüceyrələrin səthindəki T-hüceyrə reseptoru  (TR) adlanan reseptorun spesifik liqandla birləşməsindən  gəlir. TR-dən gələn siqnal nuklear faktorun sitoplazmadan nüvəyə translokasiyasına səbəb olur ki, bunun üçün defosforlaşdırıcı enzim olan kalsineurin lazımdır. Aktivləşmiş T-limfositlərdəki nuklear faktor (NFAT) interleykin-2 sintezi üçün vacibdir.
• İkinci siqnal T-limfositin CD28 reseptorunun antigen təqdim edən hüceyrələrdəki B7-1 (CD80) və ya B7-2 (CD86) ilə birləşməsindən gəlir. CD80/CD86 reseptorları sakit halda yalnız antigen təqdim edən hüceyrələrdə olur, digər hüceyrələrdə isə olmur. Lakin iltihab şəraitində digər hüceyrələr də bu reseptorları ekspressiya edə bilərlər. Bu hadisə immunotolerantlığı və qreft zədələnməsində rəddetmənin artmasını izah edir. TR və CD28 reseptorlarının birlikdə aktivləşməsi nəticəsində NFAT-ın sitozoldan nüvəyə  translokasiyası və İL-2 sintezi baş verir. Bu reseptorların hər hansı birinin təkbaşına aktivləşməsi İL-2 sintezinə səbəb olmur.
• Üçüncü siqnal isə İL-2 ilə T-hüceyrələrdəki interleykin-2 reseptorunun (İL-2r) birləşməsindən əmələ gəlir. T-helper hüceyrələrin aktivləşməsi ilə yanaşı öz-özünü tənzim etmək üçün CTLA4 adlanan immunoqlobulin ekspressiya edirlər ki, bu da ko-stimulyatorlar olan CD80/CD86 reseptorları blokada edərək aktivləşməni dayandır.

 

Şəkil 3. T-limfositlərin aktivləşməsi

Antigenin aradan qaldırılması

Adaptiv immun sistemdə antigen-anticisim qarşılaşması nəticəsində neytralizasiya-blokada, spesifik T-hüceyrə sitotoksikozu, faqositoz və komplementar lizis baş verə bilir. Qeyd etmək lazımdır ki, antigen-anticisim qarşılaşmasının törətdiyi immun reaksiyanın xarakteri əsasən anticismin özəlliyindən asılıdır.

 

RƏDDETMƏNİN NÖVLƏRİ VƏ MEXANİZMLƏRİ

 

Köçürülən orqanın və ya toxumanın rədd edilməsi mahiyyətcə qreftə qarşı immun reaksiyadır və həm innat, həm də adaptiv immun mexanizmlər iştirak edə bilir. Rəddetmənin mexanizmlərinə və zamanına görə 4 klinik forması ayırd edilir:

• çox kəskin
• işemiya-reperfuziya zədələnməsi
• kəskin

Çox kəskin rəddetmə adətən ilk dəqiqələrdən başlayır və köçürülən orqanın 72 saat ərzində məhv olmasına gətirib çıxarır. Alıcıda əvvəlcədən hazır olan anticisimlər köçürülən orqanın damar endotelindəki antigenlərlə birləşərək komplementar lizis, neytrofil leykositozu və tromboz törədər və nəticədə qreftin nekrozu baş verir.  Ona görə də transplantasiyadan əvvəl “hazır anticisimlərin” təyin edilməsi ən mühüm müayinələrdən biridir.

İşemiya-reperfuziya zədələnməsi də ilk dəqiqələrdən başlayır. İşemiya-reperfuziyaya bağlı  hüceyrə zədələnməsi nəticəsində ortaya çıxan DAMP-lar innat immun sistemi aktivləşdirərək iltihabın baş verməsinə səbəb olur. İltihab isə orqanın ikinci dəfə zədələnməsinə səbəb olmaqla yanaşı kəskin rəddetməni artıraraq üçüncü zədələnməyə də şərait yaradır. Ona görə də işemiya-reperfuziya zədələnməsinin profilaktikası üçün tədbirlər və kəskin rəddetmənin profilaktikası üçün  yüksək dozada immunosupressiya lazım gəlir (induksiya).

Kəskin rəddetmə  adətən ilk 3 ay ərzində ortaya çıxır və adaptiv immun sitemin T-hüceyrə sitotoksikliyi əsas rol oynayır. 

Xronik  rəddetmə aylar və illər ərzində ortaya çıxa bilir, gecikmiş T-sitotoksikozu və donor spesifik anticisimlər adlanan immunoqlobulinlər vasitəsi ilə həyata keçirilir.

Qeyd etmək lazımdır ki, çox kəskin və kəskin rəddetmə törədən hazır anticisimlər “təhlükəli anticisimlər” hesab edilir və transplantasiyadan əvvəl mütləq yoxlanılmalıdır. Bəzi kəskin rəddetmələr və xroniki rəddetmələr isə adətən köçürülmədən sonra əmələ gələn anticisimlər tərəfindən törədilir.

 

TRANSPLANTASİYADA İMMUN TESTLƏR VƏ UYĞUNLUQ

 

İmmun testlərin məqsədləri və metodları

Cərrahiyyənin əsas prinsiplərindən biri əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaları əməliyyatdan əvvəl proqnozlaşdırmaq və profilaktikasını həyata keçirməkdir.  Transplantasiyada ən çox rast gəlinən ağırlaşmalardan biri rəddetmədir və bunu da törədən əsas səbəb alıcıda donora qarşı hazır olan və ya sonradan əmələ gələn donor spesifik anticisimlərdir. Ona görə də immun müayinənin məqsədi alıcıda donora qarşı anticisimləri və onların əmələ gəlmə ehtimalını  təyin etməkdir. Bu məqsədlə 3 suala cavab axtarılır:

• alıcıda donora qarşı hazır anticisimlər varmı (hazır donor spesifik anticisimlər - DSA)?
• əgər varsa təhlükə dərəcəsi nə qədərdir?
• əgər hazır anticisimlər yoxdursa əmələ gəlmə ehtimalı varmı?

Alıcıda donora qarşı anticisimləri ortaya çıxarmaq üçün qarşılaşdırma testləri, anticisimlərin əmələ gəlmə ehtimalını müəyənləşdirmək üçün isə panel reaktiv antigen testləri və HLA tipləndirilməsi aparılır (Şəkil 4). Qarşılaşdırma testlərinin ümumi  prinsipi ondan ibarətdir ki, ehtimal olunan anticisim mənbəyi ilə donorun antigenlərini daşıyan obyekt qarışdırılır, anticisim varsa antigenlərlə birləşir və bu birləşmə müəyyən üsullarla ortaya çıxır (test müsbətdir), anticisim yoxdursa birləşmə qeydə alınmır (test mənfidir).

 

Şəkil 4. Qarşılaşdırma testlərinin sxematik görünüşü

 

Anticisim, antigen mənbəyinə və üzəçıxarma üsullarına görə qarşılaşdırma testlərinin müxtəlif üsulları vardır:

• Klinik praktikada anticisim mənbəyi kimi adətən alıcının serumu istifadə edilir (humoral anticisimlər təyin edilir), nadir hallarda isə leykositləri tətbiq edilir (hüceyrəvi anticisimlər təyin edilir).
• Antigen mənbəyi kimi prinsipial olaraq iki obyekt istifadə edilir: antigen daşıyan donor hüceyrələri (eritrosit, limfosit, leykosit) və rekombinant-HLA-lar yapışdırılmış sintetik kürəciklər (solid faza obyekti).
• Antigen-anticisim birləşməsini qeyd etmək üçün insan immunoqlobulininə birləşmə qabiliyyətinə malik olan komplement, flüorosent maddə və ya fermentlər (ELİSA) əlavə edilir. Bunlardan ən çox istifadə olunanları komplementar lizis və flüorosent üsullardır (axın sitometriyası).
• Komplement bağlayıcı qarşılaşdırma testi adətən təhlükəli anticisimləri, yəni çox kəskin və erkən kəskin rəddetmə törədən anticisimləri və sinifini təyin etmək üçün aparılır (qan qruplarına və toxuma antigenlərinə qarşı komplement bağlayıcı sitotoksik anticisimlər).
• Axın sitometriyası donor limfositlərinə qarşı əksər anticisimləri və sinifini, o cümlədən komplement bağlamayan, hətta qeyri-HLA-lara qarşı anticisimləri ortaya çıxara bilir.
• Virtual və ya solid-faza adlanan testlər isə əvvəlkilərdən fərqli olaraq yalnız HLA-lara qarşı anticisimləri ortaya çıxarır və anticismin hansı antigenə qarşı olduğunu (spesifikliyini) və titrini dəqiqləşdirir.
• Donor spesifik anticisimlərinin əmələ gəlmə ehtimalını müəyyən etmək üçün donorun böyük toxuma antigenləri ilə alıcının toxuma antigenləri müqayisə edilir və uyğunsuzluq dərəcəsi müəyyənləşdirilir.

 

Komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma testi

Komplement bağlayıcı limfosit qarşılaşdırma testinin məqsədi alıcıda donora qarşı komplementar lizis və çox kəskin rəddetmə törədən anticisimlərin olub-olmadığını aşkar etməkdir. Bu testdə alıcının serumu ilə donorun T və B limfositləri qarışdırılır, sonra komplement əlavə edilir və mikroskopiya ilə limfositlərdə lizis yoxlanılır (Şəkil 5).  Alıcıda donora qarşı anticisimlər varsa limfositlərdəki antigenlərlə birləşir və komplementi aktivləşdirərək  limfositləri lizisə uğradır (test müsbətdir). Alıcıda donora qarşı anticisimlər olmadıqda isə lizis baş vermir və test mənfi sayılır. Bu test anticisimlərin sinifi və komplement bağlayıcı cəhəti ilə əlaqədar məlumat verir, spesifikliyi ilə əlaqədar məlumat vermir.

 

Şəkil 5. Limfositar qarşılaşdırma testi və nəticələri

 

Limfositar qarşılaşdırma testi bəzi hallarda yanlış müsbət ola bilər ki, bunlardan da ən çox rast gəlinən səbəbi alıcının özündə özünə qarşı anticisimlərin olmasıdır (auto-anticisimlər). Auto-anticisimlərin əksər hallarda İgM tipli anticisimlər olduğunu nəzərə alaraq bu pentaqlobindəki disulfid əlaqələri aradan qaldırmaq üçün ditiotreitol (DTT) əlavə edilir. Bu əlavədən sonra test neqativləşərsə auto-anticisimlərin olduğuna dəlalət edir, müsbət olaraq qalarsa donora qarşı komplement bağlayıcı anticisimlərin olduğunu göstərir.

Komplement bağlayıcı sitotoksik limfositar qarşılaşdırma testinin nəticələrinin klinik əhəmiyyətini başa düşmək üçün iki cəhətə diqqət etmək lazımdır.

• Birincisi, bu test yalnız komplement bağlaya bilən anticisimləri təyin edir, komplement bağlamayan və ya çox aşağı titrdəki anticisimləri inkar etmir. Ona görə də digər anticisimləri təyin etmək üçün əlavə müayinələrə ehtiyac yarana bilir.
• İkincisi, bu test anticismin hansı sinif antigeninə qarşı olduğunu göstərə bilir, lakin anticismin sayı və dəqiq növü barədə məlumat vermir. Məlumdur ki, T-limfositlər I sinif HLA antigenlərini ekspressiya edirlər, B-limfositlər isə həm I həm də II sinif HLA antigenlərini ekspressiya edirlər. Ona görə də B-limfositar test həm I, həm də II sinif HLA-lara, T-limfositar test isə I sinif HLA-lara qarşı anticisimlər varsa müsbət olur.

Komplement bağlayıcı sitotoksik limfositar qarşılaşdırma testinin bir neçə nəticəsi ola bilər.

• Həm T, həm də B limfositar testlər mənfidirsə, bu o deməkdir ki, alıcıda donora və özünə qarşı komplement bağlayıcı anticisimlər yoxdur və ya çox aşağı titrdədir, ona görədə orqan köçürülərsə çox kəskin rəddetmə riski azdır və köçürmək olar.
• Həm T, həm də B limfositar testlər müsbətdir – alıcıda komplement bağlayıcı anticisimlərin olduğunu göstərir. Belə halda ditiotreitol (DTT) əlavə edilərək auto-anticisimlər yoxlanılır. DTT əlavə edildikdən sonra lizis baş vermirsə auto-anticisimlərin olduğu ehtimal edilir və belə xəstələrə orqan köçürmək olar. Çünki, alıcının özünə qarşı olan anticisimlər rəddetməyə ciddi təsir göstərmirlər. Əgər DTT əlavə edildikdən sonra da testlər müsbət qalırsa, bu o deməkdir ki, alıcıda donorun I sinif HLA-larına qarşı komplement bağlayan bir və ya bir neçə ədəd anticisimlər var və orqan köçürmək olmaz. Belə hallarda bəzi mərkəzlərdə Lumineks müayinəsi ilə DSA-nın növü dəqiqləşdirilir və desensiblizasiya müalicələri tətbiq edərək transplantasiya oluna bilir.
• T mənfi, B isə müsbətdirsə iki izahı ola bilər. Birincisi, alıcıda donorun bir və ya bir neçə II sinif HLA-larına qarşı anticisimlər var. İkincisi isə, alıcıda donorun I sinif HLA-sına qarşı aşağı titrdə anticisimlər var. Hesab edilir ki, T-limfositlərlə müqayisədə B-limfositlərdə I sinif antigenlərin konsentrasiyası daha çox olduğu üçün az miqdardakı anticisimlər onlarda lizis törədə bilir. Ona görə də B-limfositar qarşılaşdırma testi daha həssas müayinə hesab edilir və pozitiv olması transplantasiyaya əks göstəriş hesab edilir (və ya desensiblizasiya gərəkdirir).
• T müsbət, lakin B mənfidirsə texniki səhvi göstərir və testin təkrar olunması lazım gəlir. Çünki, B-limfositlərdə I sinif HLA miqdarı T-limfositlərdəkindən daha çox olduğu üçün T qarşılaşdırma müsbətdirsə B qarşılaşdırma da müsbət olmalıdır.

 

Axın flüorometrik limfositar qarşılaşdırma testi

Axın sitometrik limfositar qarşılaşdırma testi alıcıda donorun antigenlərinə qarşı olan və limfositlərə birləşən anticisimləri flüoresent üsulla ortaya çıxarır. Bu testdə alıcının serumu donorun limfositləri ilə qarışdırılır, anticisimlərə birləşmə qabiliyyəti olan flüorosent maddə əlavə edilir və limfositlər flüorometrik kanaldan keçirilir. Flüorometriyada işıldayan limfositlərin  görünməsi donor antigenlərinə qarşı flüorosent birləşmiş anticisimlərin olmasına dəlalət edir və test müsbət sayılır. Əks halda test mənfi sayılır.

Axın sitometrik limfositar qarşılaşma testi donor limfositlərinə birləşmiş anticisimləri ortaya çıxarır ki, bunlar da I və II sinif HLA-lara qarşı, qeyri-HLA antigenlərə qarşı,  komplement bağlayan və bağlamayan anticisimlər ola bilər.  Ona görə də bu test , komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma testindən daha həssasdır. Lakin axın sitometriya testi də anticisimlərin növünü dəqiqləşdirmir. Axın sitometrik qarşılaşdırma testinin nəticələrini adətən təkbaşına yox komplement bağlayıcı və digər testlərlə birlikdə qiymətləndirmək lazımdır. Bu testin bir neçə nəticəsi ola bilər:

• Həm T, həm də B limfositar axın qarşılaşdırma testləri mənfidirsə, bu o deməkdir ki, alıcıda donora qarşı limfositlərə birləşən anticisimlər yoxdur və ya çox aşağı titrdədir. Əgər komplement testləri də mənfidirsə donor orqanı köçürülərsə kəskin rəddetmə riski azdır və köçürmək olar.
• Həm T, həm də B limfositar axın qarşılaşdırma testləri müsbətdirsə, bu o deməkdir ki, alıcıda donorun I sinif antigenlərinə və ya qeyri-HLA antigenlərə qarşı bir və ya bir neçə anticisim var.
• T qarşılaşdırma testi mənfi, B müsbətdirsə bu o deməkdir ki, alıcıda donorun II sinif antigenlərinə və ya qeyri-HLA antigenlərə qarşı bir və ya bir neçə anticisim ehtimalı var.  Hər iki halda da komplement testi mənfidirsə ya anticisimlər komplement bağlamırlar, ya da titrləri çox aşağıdır. Ona görə də belə  hallarda transplantasiya əks göstərişdir və ya əlavə müayinələrlə DSA-nın növünü, titrini dəqiqləşdirmək və desensiblizasiya etmək lazımdır.

 

Virtual qarşılaşdırma testləri

Virtual qarşılaşdırma testlərinin məqsədi  donorun HLA-larına qarşı anticisimlərin spesifikliyini (növünü) və titrini dəqiqləşdirməkdir. Bu testlərdə antigen mənbəyi kimi sintetik kürəciklərə yapışdırılmış rekombinant HLA-lar, anticisim mənbəyi kimi alıcının serumu, anticisimi təyin etmə üsulu kimi axın flüorometriyası və ya enzimlər istifadə edilir. Bir sintetik kürəciyə bir və ya bir neçə HLA alt tipi yapışdırıla bilir. Alıcının serumu ilə qarşılaşmada anticismin hansı kürəciyə birləşməsinə əsaslanaraq anticismin spesifikliyi müəyyən olunur. Virtual qarşılaşdırma testlərində limfositlərin əvəzinə sintetik kürəciklər və rekombinant HLA istifadə edildiyi üçün bunlar solid-faza testləri də adlanır. Virtual qarşılaşdırma testlərinin ən mühüm çatışmayan cəhəti qeyri-HLA anticisimlərini təyin edə bilməməsi və sintetik kürəciklərdəki və rekombinant HLA-larda ola bilən texniki qüsurlarla əlaqədar yanlış nəticələrin olmasıdır.

Virtual qarşılaşdırma testləri əsasən iki məqsədlə istifadə edilir: panel reaktiv anticisimlərin (PRA) və konkret donora qarşı anticisimlərin (DSA) təyini.

PRA toplumda çox rastlanan HLA-lara qarşı hazır anticisimləri təyin etmək üçün aparılan tarayıcı testdir və alıcının sensiblizasiya dərəcəsini müəyyənləşdirmək üçün aparılır. Toplumda ən çox rastlanan HLA antigenlərindən (panel antigenlər)  ən azı 50-sinə qarşı alıcıda hazır anticismin olub olmadığı araşdırılır. Nəticə 3 dərəcə üzrə qiymətləndirilir: əgər alıcıda bu antigenlərin 20%-dən azına qarşı anticisim varsa aşağı dərəcə, 20-80%-inə qarşı anticisim tapılarsa orta, 80%-dən çoxuna qarşı hazır anticisim varsa  yüksək dərəcə sensiblizasiya sayılır. PRA testinin iki mühüm klinik əhəmiyyəti var.

• Birincisi, toplumda donor axtarmaq üçün faydalıdır.
• İkincisi, senziblizasiya dərəcəsi artdıqca köçürülən orqanın rədd edilmə ehtimalı da artır. Belə ki, əgər alıcıda donorun HLA-larına qarşı donor spesifik anticisimlər olmasa belə, toplumdakı antigenlərə qarşı anticisimləri olanların nəticəsi olmayanlara nisbətən daha pisdir. Yəni, alıcının üçüncü şəxsə qarşı həssaslığı varsa ikinci şəxsə (donora) qarşı da həssaslıq yaradacaqdır. Ona görə də PRA testi klinik praktikada vacib müayinələrdən biri sayılır.

DSA müayinəsi konkret donorun HLA-larına qarşı anticisimləri araşdırmaq üçün aparılır və  üç halda göstəriş sayılır:

• Birincisi, limfositar qarşılaşdırma testləri müsbət olanlarda, orta və yüksək PRA dərəcəsi olanlarda və desensiblizasiya gərəkdiyi hallarda aparılır.
• İkinci göstəriş, desensiblizasiya tədbirləri həyata keçirilənlərdə anticisim titrinin dinamikasını təyin etmək üçün yerinə yetirilir.
• Nəhayət, HLA uyğunsuzluğu olanlarda orqan köçürülməsindən sonra kəskin və xroniki rəddetmənin profilaktikası üçün DSA-ların olub-olmadığını və titrinin dinamikasını yoxlamaq faydalı hesab edilir. Transplantasiya təcrübəsi göstərir ki, DSA müsbət olanların nəticəsi həm DSA neqativ olanların, həm də PRA müsbət olanların (20%-dən çox ) nəticəsindən daha pisdir. Ona görə də bəzi mərkəzlər DSA müayinəsini həm əməliyyatdan əvvəl, həm də əməliyyatdan sonra bütün xəstələrdə aparmağı tövsiyə edirlər.

 

HLA tipləndirməsi

HLA müayinəsinin məqsədi donorda və alıcıda böyük toxuma antigenlərinin alt tiplərini (növlərini) təyin etmək və müqayisə etməkdir. Rutin olaraq immunogenliyi yüksək olan antigenlər ilk növbədə təyin olunur ki, bunlara A, B və DR tiplərinə aid 6 antigen aid edilir (xromosomlarda allellik qaydasına uyğun olaraq hər tip üzrə iki alt tip antigen olur). Uyğunsuzluq dərəcəsi transplantasiyaya əks göstəriş sayılmır, lakin 3-dən çox olarsa risk artır. Digər tətəfdən virtual testlərin aparılması və DSA-nın müəyyənləşdirilməsi üçün HLA alt tiplərinin bilinməsi mütləqdir.

 

Transplantasiyada immun müayinə nəticələrinin interpretasiyası

Qeyd edildiyi kimi, immun müayinələrin məqsədi rəddetmə riskini ortaya çıxarmaqdır. Bu məqsədlə  qarşılaşdırma testləri ilə alıcıda donora qarşı hazır anticisimlər və transplantasiyadan sonra anticisim əmələgəlmə ehtimalı araşdırılır. Alıcının serumunda donora qarşı hazır anticisimləri ortaya çıxarmaq üçün tətbiq edilən qarşılaşdırma testlərinin antigen mənbəyinə (limfositar və solid faz qarşılaşdırma) və antigen-anticisim birləşməsini təyin etmə üsuluna görə (komplementar lizis, axın flüorometrik və enzimatik- ELİSA) müxtəlif çeşidləri var və bunların birlikdə dəyərləndirilməsi daha faydalı olur. Əksər mərkəzlərdə aşağıdakı testlər həyata keçirilir:

• Qan qrupu
• Komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma
• Axın sitometrik limfositar qarşılaşdırma
• Virtual testlər – panel reaktiv anticisimlər və göstərişə görə donor spesifik anticisimlər
• HLA tipləndirilməsi

Bu testlərin nəticələrinin dəyərləndirilmə ardıcıllığı (interpretasiya alqoritmi) rəddetmənin şiddətinə və rastgəlmə müddətinə uyğun aparılır: əvvəlcə çox kəskin və erkən kəskin rəddetməyə səbəb olan hazır “təhlükəli” anticisimlər (qan qrupu və komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma), sonra isə kəskin və xroniki rəddetməyə səbəb olan hazır və əmələ gələ bilən  anticisimlər (virtual testlər və HLA tipləndirilməsi) araşdırılır (Şəkil 6):

 

Şəkil 6. Transplantasiyada immun müayinə alqoritmi

• İlk olaraq qan qrupları və uyğunluğu yoxlanılır ki, bu da qan köçürülməsində olan qaydalarla aparılır. Qan qrupu uyğun deyilsə, transplantasiya əks göstəriş sayılır və ya desensiblizasiya müalicələri həyata keçirildikdən sonra transplantasiya oluna bilər. Qan qrupu uyğundursa və sadə qarşılaşdırmada (alıcının serumu ilə donorun eritrositləri) hemoliz yoxdursa transplantasiya mümkünlüyü üçün ilkin qərar verilir və növbəti müayinənin - limfositar qarşılaşdırmanın nəticəsinə baxılır.
• Komplement bağlayan sitotoksik limfositar qarşılaşdırma testi (KBSLQ) alıcıda hazır olan və donorun limfositlərinə birləşərək komplementar lizis törədən donor spesifik anticisimləri təyin edir, anticisimlərin hansı sinif HLA-ya qarşı olduğunu müəyyənləşdirə bilir, lakin növünü dəqiqləşdirmir. Bu testin müsbət olması çox kəskin və erkən kəskin rəddetməni proqnozlaşdırır və  köçürməyə əks göstəriş təşkil edir. Belə xəstələrə desensiblizasiya müalicələri aparıldıqdan sonra transplantasiya oluna bilər.  KBSLQ testinin mənfi olması çox kəskin rəddetmə ehtimalının çox az olduğunu göstərir və transplantasiyanın  mümkünlüyünə dəlalət edir. Lakin kəskin və xroniki rəddetmə törədə bilən digər anticisimləri (komplement bağlamayan) inkar etmir və bu məqsədlə növbəti müayinələr lazım gəlir.
• Axın sitometrik limfositar qarşılaşdırma testi (ASLQ) alıcıda hazır olan və donorun limfositlərinə birləşən donor spesifik anticisimləri təyin edir, anticisimlərin hansı sinif HLA-ya qarşı olduğunu müəyyənləşdirə bilir, lakin növünü dəqiqləşdirmir. Bu üsul həm komplement bağlayan, həm bağlamayan, həm anti-HLA, həm də anti-qeyri-HLA anticisimləri təyin edə bildiyi üçün KBSLQ testindən daha həssas üsuldur. ASLQ testinin nəticəsi müsbətdirsə kəskin rəddetmə riski artır və desensiblizasiya lazım gəlir. ASLQ testinin nəticəsi mənfidirsə kəskin rəddetmə riski azalır və orqan köçürmək olar. Lakin bu test xroniki rəddetmə riskini dəyərləndirə bilmir və növbəti müayinələrin aparılması gərəkir.
• Virtual və ya solid faz qarşılaşdırma testləri sintetik kürəciklərə yapışdırılmış insan HLA-larına qarşı alıcıda hazır olan və ya transplantasiyadan sonra ortaya çıxan donor spesifik anticisimlərin növünü və titrini təyin etmək üçün aparılır. Bu testlərlə yerli toplumda ən çox rastlanan 50-dən çox böyük toxuma antigenlərinə qarşı panel reaktiv anticisimlər (PRA) və konkret donorun böyük toxuma antigenlərinə qarşı donor spesifik anticisimlər ortaya çıxarılır. Limfositar qarşılaşdırma testlərindən fərqli olaraq solid-faza testləri anticisimlərin spesifikliyini (hansı antigen növünə qarşı olduğunu) və titrini təyin edə bilir, lakin qeyri-HLA-lara qarşı anticisimləri təyin edə bilmir. Bu testlər kəskin və xroniki rəddetməni proqnozlaşdırmaq, desensiblizasiya tədbirlərinin effektivliyini və transplantasiyadan sonra sensiblizasiyanın gedişini müəyyənləşdirmək üçün faydalıdır. PRA testinin 20%-dən az olması rəddetmə riskinin aşağı olmasına, 20-80% olması orta, 80%-dən çox olması isə rəddetmə riskinin yüksək olmasına uyğundur. DSA-nın müsbət olması adətən yüksək immunoloji risk kimi qəbul edilir  və desensibilizasiya gərəkdirir. Virtual testləri gerçəkləşdirmək üçün alıcının  və donorun HLA alt tiplərini bilmək vacibdir.
• Beləliklə, aparılan klassik 5 immun testlərin nəticələrinə əsaslanaraq rəddetmə riskinin 3 dərəcəsi müəyyən olunur:
• yüksək risk – qan qrupu uyğunsuzluğu var və ya limfositar qarşılaşma testləri müsbətdir (KBSLQ və və ya ASLQ) və ya DSA var və ya PRA 80%-dən yüksəkdir. Bu vəziyyətlərdə transplantasiya əks göstərişdir və ya desensibilizasiya gərəkir.
• orta risk – qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma testləri mənfidir, DSA yoxdur, PRA isə 20-80% arasındadır. Belə xəstələrdə orqan köçürmək olar, lakin yüksək immunosupressiya lazım gələ bilər.
• aşağı risk - qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma testləri mənfidir, DSA yoxdur, PRA isə 20%-də azdır. Belə vəziyyətlərdə orqan köçürmək olar və standart immunosupressiya lazımdır.

 

İMMUNOSUPRESSİYA

 

İmmunosupressiyanın fazaları

İmmunosupressiya rəddetmənin profilaktikası və müalicəsi üçün aparılır və 3 fazaya ayrılır:

• İnduksiya (başlama)
• Davamedici
• Kəskin rəddetmənin müalicəsi

İnduksiya fazası  orqan qoşulmasından əvvəlki və sonrakı erkən dövrü əhatə edir. Bu dövrdə rəddetmə ehtimalı çox yüksək olduğu üçün yüksək dozada immunosupressiya gərəkir. Çünki ilk günlərdə köçürülən orqanda işemik-reperfuziya zədələnməsi meydana gəlir ki, bu da kəskin rəddetməni artırır. Bu fazada yüksək doza kortikosteroidlər, antilimfositar preparatlar və kalsineurin inhibitorları tətbiq edilir.

Davamedici (mütamadi) immunosupressiya fazası induksiyanın davamıdır, bu vaxt kortikosteroid azaldılır, MMF verilir və kalisneurin inhibitorlarının (CNİ) dozası isə artırılır. 

Kəskin rəddetmə epizodlarının müalicəsi üçün adətən kortikosteroid tətbiq edilir. Steroidə cavab verməyən rəddetmədə takrolimus və ya antilimfositar anticisimlər istifadə edilir:

• Yüksək doza: ilk gün 1000 mq metilprednizolon, sonrakı günlər azaldaraq 6 gün ərzində dayandırma (100 mq, 80 mq, 60 mq, 40 mq, 20 mq, 10 mq, 0)
• Puls terapiya: gündə 500-1000 mq metilprednizolon, 3 gün

 

İmmunosupressiv dərmanlar

Rəddetmənin profilaktikası və müalicəsi üçün aparılan immunosupressiyanın bir müsbət və iki mənfi təsir effekti var:

• müsbət təsiri kimi rəddetmənin profilaktikası və müalicəsi
• aşırı immunosupressiya (opportunistik infeksiyalar və bədxassəli törəmələrin inkişafı)
• dərman toksikozu (nefrotoksikoz, neyrotoksikoz, metabolik sindrom, hiperlipidemiya, diabet, ateroskleroz və s.).

Hazırda immunosupressiyanın əsas prinsipi ondan ibarətdir ki, qrefti rəddetmədən qorusun, lakin, mənfi təsiri olmasın. Bunun üçün yollardan hələlik ən effektivi müxtəlif təsir mexanizmli bir neçə dərman istifadə etməklə yan təsirləri azaltmaqdır.

 

İmmunosupressiv dərmanların təsnifatı

Hazırda istifadə olunan immunosupressiv dərmanlar təsir effektinə və mexanizminə görə təsnif edilir. Təsir effektinə görə immunosupressorları iki qrupa ayırmaq olar: deaktivatorlar və depletorlar - kənarlaşdırıcılar (Cədvəl 1) . Deaktivatorlar immun sistemin, xüsusən də T-limfositlərin aktivləşməsinin qarşısını alırlar, depletorlar isə aktivləşmiş limfositləri və ya immunoqlobulini aradan çıxarırlar.

 

Cədvəl 1. İmmunosupressiv dərmanlar

Deaktivatorlar

Kortikosteroidlər

Kalsineurin inhibitorları Siklosporin Takrolimus

Antiproliferativ dərmanlar Mikofenolat-mofetil Azatioprin

mTOR inhibitorları Sirolimus Everolimus

Reseptor blokatorları İL-2 blokatoru (baziliximab, daziluximab) Ko-stimulyator (CD28) blokatoru (belatosept)

Kənarlaşdırıcılar (depletorlar)

T-hüceyrə məhvediciləri (ATG, OKT-3 (anti CD-3), anti CD52)

B-hüceyrə əlehinə İmmunoqlobulinlər Anti-CD20 (rituximab)

Plazmaferez

 

Təsir mexnizminə görə təsnifatda dərmanın hüceyrədəki hansı proseslərə təsir göstərdiyi nəzərə alınır (Şəkil 7.)

 

Şəkil 7. İmmunosupressiv dərmanların T- hüceyrələrə təsir mexanizmləri

 

Prednizolon

• Steroidlər transplantasiyada 50 ildən çoxdur istifadə edilir və qeyri-spesifik immunosupressor sayılır. Çox güclü immunosupressorlardır lakin, çoxsaylı yan təsirləri var.
• İki mexanizmlə immunosupressiya törədir. Bir tərəfdən NFkB yolunu nüvədaxili səviyyədə blokada edərək transkripsiya və sitokin istehsalını əngəlləyir (deaktivasiya). İkinci tərəfdən isə immunosupressiv sistemi (Th2) aktivləşdirir.
• İnduksiyon immunosupressiyda və kəskin rəddetmə müalicəsində əsas dərmandır. Bir çox hallarda davamedici müalicədə də tətbiq edilir (böyrək köçürülməsində, autoimmun hepatit).
• Aşırı immunosupressiya nəticəsində opportunistik infeksiyalar, xüsusən də göbələk və viral infeksiyalar meydana gəlir.
• Yan təsirləri çoxdur – hipertoniya, diabet, köklük, ödem, osteoporoz və s.
• Son illər steroidi erkən kəsmə və ya steroidsiz immunosupressiya rejimləri də tətbiq edilir.
• Ən çox tövsiyə edilən dozası aşağıdakı kimidir:

Əməliyyat günü	300 mq/gün (100 mq  x 3 dəfə )
2-ci gün	100 mq/gün (50 mq x 2 dəfə)
3-10-cu günlər	Gündəlik doza 10 mq azaldılır
11-30 gün	10 mq/gün (5 mq x 2 dəfə)
Sonrakı günlər	10-15 mq/gün

 

Kalsineurin inhibitorları (CNİ)

• Kalsineurin inhibitorları çox güclü imunosupressorlardır və transplantasiyada kəskin rəddetmənin profilaktikasında bazis dərmanı hesab edilir, lakin, xroniki rəddetmədə rolları azdır, aşırı immunosupressiya (infeksiya, bədxassəli xəstəliklər) və toksikoz (nefrotoksik, neyrotoksik, diabet və kardiovaskulyar riski artırma) kimi mənfi tərəfləri var.
• T-limfosit reseptorlarından (TcR) gələn siqnal NFkB sitoplazmadan nüvəyə keçməsinə, bu isə sitokin ifrazına və proliferasiyaya səbəb olur. NFkB sitoplazmadan nüvəyə keçməsində kalsineurin açar enzimdir. Siklosporin və takrolimus kalsineurin enzimini blokada edərək aktivləşməni əngəlləyir.
• Hazırda kəskin rəddetmənin profilaktikasınnda ən güclü immunosupressant sayılırlar (kəskin rəddetmə 20%-dən az, qreft itkisi 5%-dən az) və bunları tam əvəz edən dərman yoxdur. Davamedici immunosupressiyada bazis dərman kimi istifadə olunurlar, lakin induksiya və kəskin rəddetmədə də tətbiq oluna bilirlər.
• Xroniki rəddetmənin profilaktikası üçün effektiv deyillər.
• Opportunistik infeksiyalardan CMV-ni, Takrolimus + MMF kombinasiyası polioma virusunu, takrolimus + mTOR inhibitorları kombinasiyası isə Pnevmosistis carnii infeksiyalarını daha çox artırırlar. Dəri törəmələrini də artırırlar.
• Toksik effektləri kimi nefrotoksikozu, neyrotoksikozu, metabolik sindromu (hiperlipidemiya, kardiovaskulyar risk, diabet və s.) göstərmək olar.
• CNİ-in iki nümayəndəsi var: siklosporin və takrolimus.
• Takrolimus və siklosporin arasında rəddetmənin profilaktikasına və nefrotoksikoza görə ciddi fərq yoxdur. Takrolimus daha potentdir və kəskin rəddetmə müalicəsində istifadə edilə bilər, lakin terapevtik pəncərəsi daha dardır. Takrolimus daha çox alopesiya, tremor, diabet və diarreya törədir, siklosporin isə daha çox hirsutizim, gingivinal hiperplaziya, lipidemiya və qəbzlik törədir.
• Takrolimus induksiya və davamedici fazalarda, bəzən kəskin rəddetmənin müalicəsi üçün istifadə edilir. Əməliyyatın 2-3-cü günündən başlanılır və həyat boyu davam etdirilir. Takrolimus dozasının tənzimlənməsində 3 göstəriciyə əsaslanılır: enzim səviyyəsi, nefro-neyrotoksikoz və dərman səviyyəsi. Toskikoz olarsa takrolimus azaldılır və ya kəsilərək digər dərmana keçilir.
• Takrolimus əməliyyatın 3-cü günündə 2 mq/gün (1 mq x 2) dozada başladılır, sonra gündə 2 mq artırılaraq qanda dərman səviyyəsi 10-12 nq/ml olana qədər (maksimum 0,1-0,15 mq/kq) davam etdirilir .
• Siklosporin induksiya və davamedici fazalarda istifadə edilir. Əməliyyatın 3-cü günündən başlanılır və həyat boyu davam etdirilir. Dozasının tənzimlənməsində 3 göstəriciyə əsaslanılır: enzim səviyyəsi, nefrotoksikoz və dərman səviyyəsi. Nefrotoksikoz olarsa doza azaldılır və ya digər dərmana keçilir (sirolimus)
• Siklosporin əməliyyatın 3-cü günündə 200 mq/gün (100 mq x 2) dozada başladılır, sonra gündə 100-200 mq artırılaraq qanda dərman səviyyəsi 300-350 nq/ml olana qədər (maksimum 10-15 mq/kq) davam etdirilir .

 

Mikofenolat-mofetil (MMF)

• Güclü və nisbətən spesifik immunosupressantdır, CNİ ilə birlikdə kəskin rəddetməni azaldır, xroniki rəddetmədə faydalıdır, nefrotoksik deyil, lakin polioma və CMV reaktivasiyasını artırır, mielosupressiya və qastrointestinal problemlər törədir.
• MMF quanozinin yenidən sintezindəki açar enzim olan inozin-5 monofosfat-dehidrogenazanı blokada edir. Limfosit proliferasiyası üçün yeni purin sintezi çox vacib olduğu üçün MMF limfositlər üçün spesifik antiproliferativ sayıla bilər.
• MMF kalsineurin inhibitorları və steroidlə birlikdə istifadə edildikdə kəskin rəddetməni ciddi azaldır. Azatioprinlə müqayisədə xroniki rəddetməni 27% azaldır. Nefrotoksik deyil.
• Steroid dozasını azaltmaq üçün, CNİ toksikozunda və bəzən də steroidə davamlı rəddetmədə istifadə edilir.
• Polioma və CMV aktivasiyasını artırdığı üçün istifadəsi dövründə bu infeksiyaların monitorizasiyası və profilaktikası aparılır. Mielosupressiya (leykopeniya) və diarreya törədə bilir.
• Əməliyyatdan sonrakı 1-2-ci gün başlanılır, 3-6 aya qədə istifadə edilir. Adətən 1000-2000 mq/gün (500 mq və ya 1000 mq x 2dəfə) dozada təyin edilir. Yan təsirlərinə diqqət edilir, leykopeniya və diarreyada doza azaldılır və ya müvəqqəti kəsilir.

 

Azatioprin

• Azatioprin MMF intoleransında və hepatit C virusu olanlarda  tövsiyə edilir.
• Azatioprin 6-merkaptoprinin sələfidir ki, bu da nukleotid sintezini əngəlləyərək, antiproliferativ effekt göstərir.
• MMF istifadəsinə qədər standart immunosupressiv kombinasiyalarda istifadə edilirdi.
• İmmunosupressiv effektinə görə (həm kəskin, həm də xroniki rəddetmənin profilaktikasında) MMF-dən geri qalır, lakin CMV və polioma infeksiya riski azdır.
• Mielosupressiya (leykopeniya, trombositopeniya, anemiya), hepatit, pankreatit, saçtökülmə və dəri xərçəngini artırma kimi çox rast gələn yan təsirləri var.
• Metabolizmində iki açar enzim rol oynayır və bunlar klinik praktikada nəzərə alınmalıdırlar. Ksantinoksidaza enziminin blokadası (allopurinol) azatioprinin töksik effektini artıraraq həyati-təhlükəli ağırlaşmalar (mielosupressiya, sepsis) törədə bilər. Tioprin metil transferaza enziminin genetik polimorfizmi də azatioprinin təhlükəli ağırlaşmalarına səbəb olur. Ona görə də azatioprin alanlarda allopurinol əks göstərişdir, və dərman vermədən əvvəl TPMT enzim polimorfizminə baxmaq lazımdır.
• Azatioprin MMF intoleransında (diarreya) və hepatit C virusu olanlarda (azatioprin MMF-ə görə HCV reaktivasiyasına daha az təsir edir) tövsiyə olunur.

 

mTOR inhibitorları

• CNİ dozasını azaltmaq və gec dövrdə (>3 ay) əvəz etmək üçün (CNİ intoleransı, toksikozu) və  bədxassəli törəmələrdə (HSX, Kaposi sarkoması və digər) tövsiyə edilən immunosupressantlardır.
• Ekstrasellular çoxalma siqnallarının hüceyrədaxili ötürülməsində mTOR (mamalian target of rapamicin) zülalı əhəmiyyətli rol oynayır. Bu inhibitorlar mTOR-u blokada edərək limfositlərin proliferasiyasını əngəlləyirlər.
• mTOR inhibitorları immunosupressiv təsirlərinə görə CNİ-dən geri qalırlar, ona görə də erkən dövrdə onları əvəz edə bilmirlər.
• Nefrotoksik olmadıqlarına və anti-tumor effektlərinə görə bədxasssəli xəstəliklərdə və CNİ toskikozunda tərcih edilir. Nefrotoksik olmasalar da, CNİ ilə birlikdə istifadə edilərsə nefrotoksikozu artırdıqları üçün CNİ ilə birlikdə tövsiyə olunmur və ya CNİ dozasını azaltmaq lazımdır. Proteinuriya >800 mq/gün olarsa əks göstərişdir.
• Arterial tromboz riskini artırdıqları və yara sağalmasını zəiflətdikləri üçün erkən dövrdə məsləhət görülmür. Pneumosistis carinii reaktivasiyasını artıra bilirlər.
• mTOR inhibitorlarının hazırda ən çox 2 nümayəndəsi istifadə edilir: sirolimus, everolimus. Bunlar təsir effektlərinə görə bir-birindən fərqlənmir, lakin farmakokinetikaları fərqlidir. Sirolimus gündə 1 dəfə, everolimus 2 dəfə istifadə edilir.
• Sirolimus başlanğıcda 5-10 mq/gün, sonrakı günlər 1-5 mq/gün dozada verilir, dərman səviyyəsi 5-10 nq/ml tutulur.

 

Ko-stimulyator blokatoru - Belatosept

• Hazırda CNİ kəsmək və ya CNİ-sız immunosupressiya üçün ən effektiv vasitə sayılır.
• Limfositlərin aktivləşməsi üçün 3 siqnal lazımdır: birincisi, antigen təqdim edən hüceyrədəki HLA+antigen kompleksinin T-hüceyrə reseptoru ilə birləşməsi, ikincisi, antgen təqdim edən hüceyrədəki CD80/86 molekulları ilə T-limfositlərdəki CD28 reseptorunun birləşməsi, üçüncüsü isə İL-2 ilə T-limfositlərdəki İL-2 reseptorlarının birləşməsi. İkinci siqnal kostimulyasiya adlanır. Belatosept T-limfositlərdəki kostimulyator reseptora (CD28) birləşərək antigen təqdim edən hüceyrənin limfositi aktivləşdirməsini əngəlləyir, nəticədə T-limfosit anergik vəziyyətə keçir və ya apoptoza uğrayır.
• Belatosept az riskli qruplarda CNİ ilə eyni effektivlik göstərsə də, ümumilikdə kəskin rəddetmə profilaktikasında CNİ-dan geri qalır. Lakin, kəskin və xroniki nefropatiya, kardiovaskulyar yan təsirlər ciddi azalır.
• Hazırda Belatosept böyrək disfunksiyası və digər CNİ toksikozunda CNİ inhibitorlarını kəsmək və ya istifadə etməmək üçün ən güclü vasitə kimi görünür.
• Belatosept herpes, EBV, tuberkuloz, tromboz və limfoma riskini artırır.
• Belatosept 4-8 həftədə bir dəfə, v\d istifadə olunur.

 

Digər immunosupressiv müalicələr

• İL-2 reseptor blokatorlarının 2 nümayəndəsi var: dazuliksimab və baziliksimab. Bu preparatlar erkən dövrdə CNİ dozasını azaltmaq və ya steroidi erkən kəsmək üçün induksion immunosupressiyada və davamedici qısamüddətli müalicədə istifadə edilir. Hələlik standart sxemlərə daxil olmayıblar.
• T-hüceyrə məhvediciləri (ATG, OKT-3, anti-CD52) güclü immunosupressantlardır, lakin infeksiya və limfoma riskini artırırlar. Bu dərmanlar steroidə cavab verməyən hüceyrə tipli rəddetmədə istifadə edilir. Bəzən də yüksək riskli qruplarda induksiya üçün tətbiq edilir.
• İmmunoqlobulinlər (0.2-2 q/kq) humoral rəddetmədə, desensibilizasiyada, rituximab isə B-limfomalarda tətbiq edilir.
• Plazmaferez və ya immunoferez isə əməliyyatdan əvvəl qan qrupu uyuşmazlığında və kəskin humoral rəddetmələrdə tətbiq edilir.

 

Özət

İmmun sistem orqanizmin antigen homeostazını təmin edən müdafiə sistemi olub, əsas funksiyaları infeksiyanın qarşısını almaq, yad toxumaları rədd etmək və zədələnmiş toxumaları aradan qaldırmaqdır. İmmun sistem bu funksiyalarını antigenlərə qarşı anticisim əmələ gətirərək həyata keçirir.  

Köçürülən toxumada olan və immun cavab törədə bilən antigenləri klassik olaraq 4 qrupa ayırmaq olar:

• Qan qrupları
• Böyük toxuma antigenləri
• Kiçik toxuma antigenləri
• Dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP).

Anticisimlərə immunoqlobulinlər və spesifik T-hüceyrələr aiddir və bunlar əvvəlcədən mövcud ola bilir (hazır anticismlər) və ya antigenlə qarşılaşdıqdan sonra əmələ gələ bilirlər.

İmmun sistemin iki tipi var: anadangəlmə (innat) və qazanılmış (adaptiv). Bu iki tip arasındakı önəmli fərqlər immun cavabın xarakteri və immun yaddaşın olub olmamasıdır. İnnat immun cavabda  adətən antigenlər sərbəst şəkildə nümayiş olunur və anticisimlər isə  “hazır olduğu” üçün antigenin aradan qaldırılması prosesi qısa müddətdə baş verir. Adaptiv immun cavabda isə proseslər mərhələli xarakter daşıyır: antigenin nümayişi, limfositlərin aktivləşməsi və antigenin aradan qaldırılması.

Köçürülən orqanın və ya toxumanın rədd edilməsi mahiyyətcə qreftə qarşı immun reaksiyadır və həm innat, həm də adaptiv immun mexanizmlər iştirak edə bilir. Rəddetmənin mexanizmlərinə və zamanına görə 4 klinik forması ayırd edilir:

• çox kəskin
• işemiya-reperfuziya zədələnməsi
• kəskin

Transplantasiyada ən çox rast gəlinən ağırlaşmalardan biri rəddetmədir və bunu da törədən əsas səbəb alıcıda donora qarşı hazır olan və ya əmələ gələn donor spesifik anticisimlərdir. İmmun müayinələrin məqsədi donora qarşı anticisimləri və anticisimlərin əmələ gəlmə ehtimalını ortaya çıxarmaqdır. Alıcının serumunda donora qarşı hazır anticisimləri ortaya çıxarmaq üçün  qarşılaşdırma testləri aparılır və bunların antigen mənbəyinə (limfositar və solid faz qarşılaşdırma) və antigen-anticisim birləşməsini təyin etmə üsuluna görə (komplementar lizis, axın flüorometrik və enzimatik- ELİSA) müxtəlif çeşidləri var. Anticismin əmələ gəlmə ehtimalını müəyyənləşdirmək üçün PRA və HLA tipləndirmə testləri aparılır. Bu testlər birlikdə dəyərləndirildikdə daha faydalı olur və əksər mərkəzlərdə aşağıdakı testlər həyata keçirilir:

• Qan qrupu və uyğunluğu - qan köçürülməsində olan qaydalarla aparılır.
• Komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma - alıcıda hazır olan və donorun limfositlərinə birləşərək komplementar lizis törədən donor spesifik anticisimləri təyin edir.
• Axın sitometrik limfositar qarşılaşdırma - alıcıda hazır olan və donorun limfositlərinə birləşən donor spesifik anticisimləri təyin edir, anticisimlərin hansı sinif HLA-ya qarşı olduğunu müəyyənləşdirə bilir, lakin növünü dəqiqləşdirmir.
• Virtual testlər – panel reaktiv anticisimlər və göstərişə görə donor spesifik anticisimlər - sintetik kürəciklərə yapışdırılmış insan HLA-larına qarşı alıcıda hazır olan və ya transplantasiyadan sonra ortaya çıxan donor spesifik anticisimlərin növünü və titrini təyin etmək üçün aparılır.
• HLA tipləndirilməsi - donorda və alıcıda böyük toxuma antigenlərinin alt tipləri (növləri) təyin edilir və müqayisə edilir.

Aparılan klassik 5 immun testlərin nəticələrinə əsaslanaraq rəddetmə riskinin 3 dərəcəsi müəyyən olunur:

• yüksək risk – qan qrupu uyğunsuzluğu var və ya limfositar qarşılaşma testləri müsbətdir (KBSLQ və və ya ASLQ) və ya DSA var və ya PRA 80%-dən yüksəkdir. Bu vəziyyətlərdə transplantasiya əks göstərişdir və ya desensibilizasiya gərəkir.
• orta risk – qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma testləri mənfidir, DSA yoxdur, PRA isə 20-80% arasındadır. Belə xəstələrdə orqan köçürmək olar, lakin yüksək immunosupressiya lazım gələ bilər.
• aşağı risk - qan qrupu və limfositar qarşılaşdırma testləri mənfidir, DSA yoxdur, PRA isə 20%-də azdır. Belə vəziyyətlərdə orqan köçürmək olar və standart immunosupressiya lazımdır.

İmmunosupressiya rəddetmənin profilaktikası və müalicəsi üçün aparılır və 3 fazaya ayrılır: induksiya (başlama), davamedici və kəskin rəddetmənin müalicəsi. Hazırda istifadə olunan immunosupressif dərmanları təsir effektinə və mexanizminə görə təsnif edilir. Təsir effektinə görə immunosupressorları iki qrupa ayırmaq olar: deaktivatorlar və depletorlar - kənarlaşdırıcılar. Deaktivatorlar immun sistemin, xüsusən də T-limfositlərin aktivləşməsinin qarşısını alırlar, depletorlar isə aktivləşmiş limfositləri və ya immunoqlobulini aradan çıxarırlar. Ən çox istifadə edilən immunosupressorlara aşağıdakılardır:

• Steroidlər transplantasiyada 50 ildən çoxdur istifadə edilir və qeyri-spesifik immunosupressor sayılır. Çox güclü immunosupressorlardır lakin, çoxsaylı yan təsirləri var.
• Kalsineurin inhibitorları çox güclü immunosupressorlardır və transplantasiyada kəskin rəddetmənin profilaktikasında bazis dərmanı hesab edilir, lakin, xroniki rəddetmədə rolları azdır, aşırı immunosupressiya (infeksiya, bədxassəli xəstəliklər) və toksikoz (nefrotoksik, neyrotoksik, diabet və kardiovaskulyar riski artırma) kimi mənfi tərəfləri var.
• Mikofenolat mofetil güclü və nisbətən spesifik immunosupressantdır, CNİ ilə birlikdə kəskin rəddetməni azaldır, xroniki rəddetmədə faydalıdır, nefrotoksik deyil, lakin polioma və CMV reaktivasiyasını artırır, mielosupressiya və qastrointestinal problemlər törədir.
• Azatioprin MMF intoleransında və hepatit C virusu olanlarda  tövsiyə edilir.
• mTOR inhibitorlarıCNİ dozasını azaltmaq və gec dövrdə (>3 ay) əvəz etmək üçün (CNİ intoleransı, toksikozu) və  bədxassəli törəmələrdə (HSX, Kaposi sarkoması və digər) tövsiyə edilən immunosupressantlardır.
• Bunlardan başqa immunosupressiya məqsədi ilə ko-stimulyator blokatoru (belatosept), İL-2 reseptor blokatorları, T-hüceyrə məhvediciləri (ATG, OKT-3, anti-CD52), immunoqlobulinlər plazmaferez və kök hüceyrə transplantasiyası  istifadə edilir.

 

Transplantasiya üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

 

Suallar	Cavablar
İmmun sistemin funksiyaları nələrdir?	İnfeksiyanın qarşısını almaq, yad toxumaları rədd etmək və zədələnmiş toxumaları aradan qaldırmaqdır.
İmmun sistemin işləmə prinsipi necədir?	Antigenlərə qarşı anticisim əmələ gətirmək.
İmmun sistem əsasən nədən ibarətdir?	Leykositlər və immunoqlobulinlər.
İmmun cavab törədə bilən antigenlərin hansı qrupları var?	Qan qrupları Böyük toxuma antigenləri Kiçik toxuma antigenləri Dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP).
Anticisimlərə nələr aiddir?	İmmunoqlobulinlər və spesifik T-hüceyrələr
Qan qrupu antigenlərinin xarakterik cəhətləri nələrdir?	eritrositlərdə və əksər nüvəli hüceyrələrin səthində yerləşirlər, bunlara qarşı hazır anticisimlər olur anticisimləri İg olur, T-limfositlər olmur
HLA-ların funksiyası nədir?	yad antigenləri limfositlərə təqdim edirlər (“çuğulçular”)  fərdin antigen özəlliyini müəyyən edirlər.
HLA ilə qan qrupu antigenlərinin fərqi nədir?	HLA-ya qarşı anadangəlmə hazır anticisimlər olmur, qan qruplarına qarşı olur. HLA antigenlərinin immunogenliyi müxtəlidir, qan qruplarınınkı isə stabildir. HLA-ya qarşı həm humoral (immunoqlobulin), həm də hüceyrə cavabı ola bilir, qan quruplarına qarşı isə yalnız humoral immunitet olur.
HLA-lara qarşı anticisimlər hansı hallarda əmələ gəlir?	Qan köçürmədən, hamiləlikdən və transplantasiyadan sonra
Nə üçün transplantasiyada HLA-ların hamısı yox, ilk növbətə A, B və DR qrup antigenlər yoxlanılır?	Çünki HLA tipləri arasında A, B və DR yüksək immunogenliyə  malikdirlər.
Kiçik toxuma antigenləri nədir?	Zülalların izomer formalarıdır.
Dağılmaya aid molekulyar paternlərin (DAMP) xarakteristikaları nədir?	zədələnmiş hüceyrələrdən kənara çıxaraq iltihabı prosesi başladırlar. fərdi və toxuma spesifikliyi məlum deyildir bunlara qarşı immun yaddaş da olmur
Anadangəlmə (innat) və qazanılmış (adaptiv) immun cavab arasındakı fərq nədir?	İmmun cavabın xarakteri və immun yaddaşın olub olmamasıdır
Transplantasiya və infeksiyadakı immun cavabların fərqi nələrdir?	Ekstraselullar mikroblara qarşı immun cavab heç vaxt dayanmır, lakin köçürülənə qarşı cavab zəifləyə, hətta olmaya bilər.
Rəddetmə nədir?	Qreftə qarşı immun reaksiyadır
Mexanizmlərinə və zamanına görə rəddetmənin hansı klinik formaları var?	çox kəskin- ilk dəqiqələrdən işemiya-reperfuziya zədələnməsi - ilk dəqiqələrdən kəskin- ilk 3 ay ərzində xroniki- illər ərzində
Çox kəskin rəddetməni nə törədir?	Alıcıda donora qarşı hazır olan sitotoksik humoral anticisimlər.
İşemiya reperfuziya zədələnməsinin başlıca səbəbi nədir?	İşemiya nəticəsində zədələnmiş hüceyrələrdən çıxan DAMP-lar
Kəskin rəddətməni törədən nədir?	Donora qarşı hazır olan və yeni əmələ gələn humoral və hüceyrəvi anticisimlər
Xroniki rəddetməni nə törədir?	Humoral və hüceyrəvi anticisimlər
İmmun müayinənin məqsədi nədir?	Alıcıda donora qarşı anticisimləri və bunların əmələ gəlmə ehtimalını müəyyənləşdirmək.
Alıcıda donora qarşı anticisimlər hansı üsulla müəyyən edilir?	Qarşılaşdırma testləri
Qarşılaşdırma testləri necə yerinə yetirilir?	Donorun antigenlərini daşıyan hüceyrələr ilə alıcının qan zərdabı qarışdırılır və antigen-anticisim birləşməsi baş verərsə qeyd edilir.
Anticisimlərin əmələ gəlmə ehtimalı hansı üsulla təyin edilir?	PRA, HLA, qan qrupu
Donorla resipientin uyğunluğunu (rəddetmə riskini) yoxlamaq üçün ən çox hansı testlər istifadə edilir?	Qan qrupu Komplement bağlayıcı limfositar qarşılaşdırma testi Axın sitometrik limfositar qarşılaşdırma testi Virtual qarşılaşdırma testləri HLA tipləndirməsi
Rəddetmənin profilaktikası məqsədilə nə istifadə olunur?	İmmunosupressiv terapiya
Ən çox istifadə edilən imunosupressiv dərman hansıdır?	Kalsineurin inhibitorları- takrolimus və siklosporin
İmmunosupressiv dərmanların mənfi təsirləri hansılardır?	Aşırı immunosupressiya Dərman toksikozu
Aşırı immunosupressiya özünü necə göstərir?	Opportunistik infeksiyalar və neoplaziyaların ortaya çıxması ilə
Dərman toksikozuna nələr aiddir?	Metabolik effekt (diabet) Kardiovaskulyar yan təsirlər (hipertoniya, koronar xəstəliklər və s) Böyrək və qaraciyər toksikozu Mielosupressiya Qastrointestinal təsirlər (diarreya və s) Sümük və digər effektlər
Çox kəskin rəddetmənin müalicəsi nədən ibarətdir?	Transplantın çıxarılması
Kəskin rəddetmənin müalicəsi nədən ibarətdir?	T-hüceyrəvi rəddetmədə yüksək doza steroid, humoral rəddetmədə isə plazmaferez, İg və ant-B limfosit terapiyası
Xroniki rəddetmənin müalicəsi nədən ibarətdir?	Effektiv müalicəsi yoxdur.

 

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

Transplantasiya–ağır dərəcədə zədələnmiş və ya itirilmiş orqan və toxumaları əvəz etmək üçün xəstəyə özündən və ya başqasından götürülmüş sağlam orqan və ya toxumaların köçürülməsi əməliyyatıdır. Ağır dərəcə zədələnmə dedikdə bərpası digər üsullarla mümkün olmayan və ya geriyə dönməyən zədələnmələr nəzərdə tutulur. Əvəzetmə adətən tam və daimi olur, lakin bəzi hallarda hissəvi və ya müvəqqəti kömək məqsədi daşıya bilər.

Təbabətin digər sahələrindən fərqli olaraq transplantasiya əməliyyatında 3 obyekt üzərində ən azı 3 müdaxilə həyata keçirilir:

• Verici və ya donor – orqanı (toxumanı) ver1ən orqanizmdir, üzərində orqan və ya toxumanın alınması əməliyyatı həyata keçirilir
• Qreft və ya transplant – köçürülən orqan və ya toxumadır, üzərində köçürmə üçün müdaxilələr həyata keçirilir (saxlanma, damarların hazırlanması və s.)
• Alıcı və ya resipient – orqanı (toxumanı) qəbul edən orqanizmdir (xəstə), üzərində orqan və ya toxumanın yerləşdirilməsi əməliyyatı həyata keçirilir.

 

Transplantasiyanın vaxtına, məqsədinə, alıcı, verici və qreftin xarakteristikasına görə müxtəlif növləri var.

Alıcı və vericinin yaxınlıq dərəcəsinə görə:

• Autotransplantasiya – orqanizmin öz toxumasının bir bölgədən digərinə köçürülməsidir
• İzotransplantasiya – genetik identik ekizlər arasında aparılan köçürmədir
• Allotransplantasiya – eyni növlər arasında aparılan köçürmədir.
• Ksenotransplantasiya – müxtəlif növlər arasında aparılan köçürmədir.

 

Məqsədinə görə:

• Daimi və tam əvəzetmə - köçürmə orqanın bütün funksiyalarını daimi əvəz etmək üçün yerinə yetirilir
• Daimi hissəvi əvəzetmə - köçürmə orqanın bəzi funksiyalarını əvəz etmək üçün aparılır (məsələn, metabolik xəstəliklərdə qaraciyər köçürülməsi)
• Müvəqqəti əvəzetmə - zədələnmiş orqanın özünü bərpa edənə qədər orqanizmə kömək etmək üçün (məsələn kəskin qaraciyər yetməzliyində köməkçi qaraciyər köçürülməsi).

 

Xəstə orqanın çıxarılmasına görə:

• Dəyişdirmə - alıcıda orqan çıxarılır
• Yardımçı və ya aksilyar- alıcıda orqan çıxarılmır

 

Köçürmənin yerinə görə:

• Ortotopik- qreft təbii anatomik yerinə yerləşdirilir (məsələn qaraciyər, ürək və s)
• Heterotopik – qreft təbii yerindən fərqli yerə köçürülür (məsələn, böyrək, pankreas və s)
• Paratopik – qreft təbii yerinə yaxın yerə köçürülür.

 

Vericinin vəziyyətinə görə:

• Canlı verici donor– qreft praktik sağlam donorlardan alınır
• Beyin ölümü donoru– qreft beyin ölümü baş vermiş donorlardan alınır
• Ürəyi dayanmış donor – qreft ürəyi dayanmış donordan alınır

 

Qreftin saxlama üsuluna görə:

• Statik hipotermik – qreft soyuq qoruyucu məhlulda saxlanılır
• Perfuziyon – qreft saxlandığı müddətdə qoruyucu məhlul ilə perfuziya etdirilir, hərarət hipo, sub və ya normotermik ola bilər.

 

Transplantasiya üzrə ümumi suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

 

Suallar	Cavablar
Transplantasiya nədir?	Sağlam orqan və ya toxumaların köçürülməsi əməliyyatıdır.
Transplantasiyanın obyektləri nələrdir?	Donor və ya verici Qreft və ya transplant Resipient və ya alıcı
Alıcı və vericinin yaxınlıq dərəcəsinə görə transplantasiyanın hansı növləri var?	Autotransplantasiya İzotransplantasiya Allotransplantasiya Ksenotransplantasiya
Autotransplantasiya nədir?	Orqanizmin öz toxumasının bir bölgədən digərinə köçürülməsi
İzotransplantasiya nədir?	Genetik identik əkizlər arasında aparılan köçürmə
Allotransplantasiya nədir?	Eyni növlər arasında aparılan köçürmə
Ksenotransplantasiya nədir?	Müxtəlif növlər arasında aparılan köçürmə
Məqsədinə görə transplantasiyanın hansı növləri var?	Daimi və tam əvəzetmə Daimi hissəvi əvəzetmə Müvəqqəti əvəzetmə
Alıcıda xəstə orqanın çıxarılmasına görə transplantasiyanın hansı növləri var?	Dəyişdirmə - orqan çıxarılır Yardımçı və ya aksilyar- orqan çıxarılmır
Köçürmənin yerinə görə transplantasiyanın hansı növləri var?	Ortotopik Heterotopik Paratopik
Ortotopik köçürülmə nədir?	Qreft təbii anatomik yerinə yerləşdirilir - qaraciyər, ürək
Heterotopik köçürülmə nədir?	Qreft təbii yerindən fərqli yerə köçürülür -böyrək, pankreas
Paratopik köçürülmə nədir?	Qreft təbii yerinə yaxın yerə köçürülür
Vericinin vəziyyətinə görə transplantasiyanın hansı növləri var?	Canlı verici (donor) Beyin ölümü donoru Ürəyi dayanmış donor
Qreftin saxlama üsuluna görə transplantasiyanın hansı növləri var?	Statik hipotermik - soyuq qoruyucu məhlulda Perfuziyon - saxlandığı müddətdə qoruyucu məhlul ilə perfuziya etdirilir
Transplantasiyaya əks göstərişlər nələrdir?	Aşırı piylənmə (BÇİ>40 kq/m2), ürək transplantasiyasında isə ağır dərəcəli piylənmə (BÇİ>30 kq/m2) korreksiya olunmayan orqan və sistem yetməzlikləri aktiv infeksiya bədxassəli törəmələr ciddi psixososial problemlər nəzarəti çətin (HbA1C>7,5) və ağırlaşmış diabet – nisbi əks göstəriş
Donorluğa əks göstərişlər hansılardır?	Yaş ˂18 - canlı donorlar üçün Əməliyyat  riskini artıran xəstəlik Yüksək orqan-spesifik risk  - rezervlərin az olması, orqanı zədələyən prosesin mövcud olması Resipientə keçə bilən  xəstəliyin olması Hamiləlik Aşırı piylənmə Əqli problemlər Könüllü razılığı yoxdur (təzyiq altında və ya maddi maraq məqsədi ilə)
Qreft uyğunsuzluğunun göstəricisi nələrdir?	ölçüsü kiçikdir funksional rezervləri azdır ciddi zədələnmələri var damar və ya axacaq sistemi uyğun deyil immun riski yüksəkdir
Marginal qreft nə deməkdir?	Qreft standart kriteriyalara görə uyğun deyil, lakin məcburi vəziyyətlərdə istifadə edilə bilər
Hansı qreftlər marginal hesab olunur?	Donor yaşı ˃60-65 Diabeti və hipertenziyası olan donor qreftləri Ürək dayanması olan donor qreftləri Soyuq işemiya müddətini aşmış qreftlər Müəyyən xəstəlikləri və zədələnmələri olan qreftlər Qan qrupu və ya digər immunoloji testlərdə uyğunsuzluq olan donorların qrefti