QARACİYƏR KÖÇÜRÜLMƏSİ

N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

 

Qısa tarixi

İnsanda qaraciyər köçürülməsinə (Qc Tx) ilk cəhd Tomas Starzl tərəfindən 1963–cü ildə həyata keçirilsə də, ilk uğurlu nəticə bu müəllif tərəfindən 1967–ci ildə əldə edilmişdir. Siklosporinin kəşfi (1980),Viskonsin Universiteti məhlulunun tətbiqi (1988) və canlıdan qaraciyər parçasının köçürülməsi (1988-1990) qaraciyər transplantasiyasının geniş tətbiqinə imkan yaratdı.

Türkiyədə qaraciyər transplantasiyası Prof.Dr.Mehmet Haberal tərəfindən 1988-ci ildə başladılmışdır. Azərbaycanda qaraciyər köçürülməsi 2008-ci ildə Neftçilər xəstəxanasında Ege Universiteti Transplantasiya Qrupu tərəfindən (Dos. Murat Kılıç, Dos. Murat Zeytunlu, Prof. Mehmet Alper, Dos. Sezayi Ulukaya), 2010-cu ildə isə Mərkəzi Gömrük Hospitalında Malatya Universiteti Transplantasiya Qrupu (Prof. Sezayi Yılmaz, Prof. Cüneyt Kayaalp, Dos. Hüseyin Toprak, Prof. Ramazan Kutlu, Volkan İnce) tərəfindən başladılmışdır.

Göstərişlər

Digər orqanların  transplantasiyasında olduğu kimi Qc köçürülməsinə də göstərişi qaraciyərin son mərhələ xəstəlikləri (müalicə ilə və ya spontan düzəlməyən, proqressiv) təşkil edir (Cədvəl 1):

• Sirroz
• Bədxassəli şişlər
• Metabolik xəstəliklər
• Kəskin qaraciyər yetməzliyi

Sirroz Qc köçürülməsinə göstərişlər arasında ilk yeri sirroz (80%) tutur. Sirrozun səbəbləri arasında yağlı qaraciyər (30-40%), hepatit C (28%), alkohol (18%), autoimmun hepatit (6%) və hepatit B (4%) çox rast gəlir.

Cədvəl 1. Qaraciyər transplantasiyasına göstərişlər

Sirroz Viral (HBV, HCV) Alkohol Dərman (izoniazid, xlorpromazin və digər) Damar (Budd-Chiari  sindromu, venookluziv sindromlar və digər) Anadangəlmə xəstəliklər Xolestatik (biliar atreziya, Alagille sindromu, proqressiv ailəvi xolestaz, Sistik fibroz) Metabolik (alfa 1-antitripsin defisiti, Vilson xəstəliyi, tirozinemiya, qlükogen depo xəstəliyi, hemoxromatoz, hiperoksaluriya, sidik dövranı defekti, aminturşu patologiyaları, mitoxondriya defektləri və s.) Metabolik (steatohepatit, amiloidoz və s) Autoimmun (autoimmun hepatit, birincili biliar xolangit, birincili skleroz xolangit) Nadir rast gəlinən xəstəliklər

Birincili bədxassəli şişlər Hepatosellular xərçəng Hepatoblastoma Hemangioendotelioma

Kəskin qaraciyər yetməzliyi

Digər Budd-Chiari sindromu Metastatik neyroendokrin şişlər Retransplantasiya Polikistik xəstəlik

 

Transplantasiyanın vaxtı

Sirrozun erkən kompensator mərhələsində (Child A, MELD <15) yaşama müddəti 8 – 12 il təşkil edir və bu mərhələdə transplantasiya erkəndir. Xəstəlik irəlilədikdə Qc–in sintetik–metabolik, detoksikasiya, sekresiya və hemodinamik funksiyalarından birində və ya bir neçəsində ciddi pozulmalar və “böyük” ağırlaşmalar meydana gəlməyə başladıqda (Child B, C, MELD >15) yaşama müddəti azalır (1–2 il) və həyat keyfiyyəti dözülməz olur. “Transplantasiya mərhələsi” adlanan bu vəziyyət transplantasiya zamanının yetişdiyini göstərir (Cədvəl2).

Kəskin qaraciyər yetməzliyində ağır dərəcəli qaraciyər zədələnməsi, ekstrahepatik orqan yetməzlikləri və yarım kəskin gediş kimi amillər qaraciyərin spontan regenerasiya ehtimalının kəskin azaldığını göstərir və transplantasiyaya təcili göstəriş sayılır. Bunları təyin etmək üçün müxtəlif şkalalar və göstəricilər istifadə edilir. Lakin ümumilikdə baxıldıqda ağır dərəcəli ensefalopatiya (III-IV dərəcə), sintetik-metabolik funksiyanın ciddi azalması (faktor V <20%, laktat >3 mmol/L, ALT pikindən 24 saat sonra alfa-fetoprotein < 3,9 mkg/L), regenerasiya zəifliyi (fosfat >3 mmol/L) və hepatorenal yetməzlik transplantasiyaya göstəriş kriteriyaları kimi tövsiyə edilir.

 

Cədvəl 2. “Transplantasiya mərhələsinin“ təyini

Xəstəliyin irəliləmiş mərhələsi Child C CTP >7 MELD > 10 Uşaqlarda inkişaf geriliyi, hepatik disfunksiya və ya portal hipertenziya əlamətləri. Spesifik kriteriyalar (Mayo, Barselona)

Böyük ağırlaşmalar Təkrarlayan varikoz qanaxma Refrakter assit Təkrarlayan SBP Refrakter ensefalopatiya Davamlı və yüksək sarılıq Ağır hipoalbuminemiya, yüksək İNR Refrakter qaşınma

Təcili transplantasiyalar Kəskin qaraciyər yetməzliyi (təcili) Hepatorenal sindrom (təcili)

 

Əks-göstərişlər

Qc transplantasiyasına əks göstərişləri 2 qrupda cəmləşdirmək olar: ümumi və xüsusi.

• Ümumi əks-göstərişləri əməliyyata, immunosupressiyaya və psixososial vəziyyətə aid olan əks-göstərişlər təşkil edir:
• Korreksiya olunmayan orqan yetməzlikləri: ağır ürək, ağciyər, damar xəstəlikləri və s.
• Ağır kaxeksiya.
• Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər.
• Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər (istisna: infeksiya mənbəyini qaraciyər təşkil edir, məsələn, kəskin qaraciyər yetməzliyi)
• Psixososial problemlər - əqli yetərsizlik, narkomaniya və alkoqolizm, müalicəyə uymayan xəstələr, finans problemləri və s.
• Xüsusi mütləq əks-göstərişlər azsaylıdır,ekstrahepatik yayılması olan hepatosellular xərçəng, refraktor pulmonar hipertenziya bunlara aiddir. Hepatorenal sindrom və xroniki böyrək yetməzliyi mütləq əks göstəriş sayılmır, çünki birinci transplantasiya ilə düzələ bilir, ikinciyə görə isə simultan böyrək köçürmək olar. Hemoxromatoz və xolangiosellular karsinoma təkrarladığı üçün qaraciyər transplantasiyasına nisbi əks göstəriş sayılır.

 

Alıcıda müayinələr

Alıcıda əməliyyatönü dövrdə ümumi və xüsusi müayinələr aparılır.

• Ümumi müayinələrlə orqan və sistemlərin vəziyyəti və psixososial imkanlar yoxlanılaraq əməliyyata, immunosupressiyaya əks-göstəriş təşkil edən tibbi və psixososial faktorlar ortaya çıxarılır. Bu barədə əvvəlki bölümlərdə məlumat verilmişdir.
• Xüsusi müayinələrlə Qc xəstəliyinin diaqnozu, səbəbi və ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilir, bunların əsasında transplantasiyaya göstərişlər və əməliyyatın vaxtı təyin edilir(Cədvəl 3).

 

Cədvəl 3. Alıcıda spesifik qaraciyər müayinələri

Qaraciyər xəstəliyinə görə müayinələr	Klinik ALT AST QF QQT Albumin Bilirubin Protrombin (İNR) Elastoqrafiya KT/MRT Biopsiya -göstərişə görə
Səbəbin təyini üçün müayinələr	Dəmir, dəmir bağlama və transferrin doyması Ferritin Seruloplazmin Antitripsin AFP HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs HBV DNT (HBsAg müsbət olarsa) Anti HDV (HBsAg müsbət olarsa) Anti-HCV HCV RNT (Anti-HCV müsbət olarsa) BÇİ Göstərişə görə autoimmun panel və digər (AMA, ANA, antitripsin, İgG, İgA və digər)
Ağırlıq dərəcəsinin təyini üçün müayinələr	MELD-Na Child CTP Kəskin qaraciyər yetməzliyində: KCC və Clich şkalası, laktat, faktor V, AFP, fosfat və digər Assit Ensefalopatiya Koaqulopatiya Portal hipertenziya və varikoz Hepatorenal sindrom Porto-pulmonar sindrom Hepato-pulmonar sindrom Portal və hepatik venalarda tromboz və s. Qc damarlarında anomaliyalar

Donorda müayinələr

 

Ümumi müayinələr donorun sağlamlığını, resipientə keçə bilən xəstəliklərin olub-olmadığını, əməliyyatın ümumi riskini, donorun könüllü razılığını müəyyənləşdirmək və bunların əsasında əks-göstərişləri ortaya çıxarmaq üçün aparılır (əvvəlki bölümdə verilmişdir).

Canlı donorlarda aparılan orqan spesifik müayinələrin məqsədi aşağıdakı suallara cavab verməkdir:

• Donorda hazırda qaraciyər xəstəliyi varmı?
• Gələcəkdə qaraciyər funksiyasını poza bilən xəstəliklər varmı?
• Qaraciyərin nə qədər hissəsini almaq mümkündür (qalan qaraciyər hissəsi donor üçün yetərli olmalıdır – 30-35%-dən az olmamalıdır) ?
• Alınacaq qaraciyər hissəsi resipiyent üçün yetərlidirmi?
• Qaraciyərin damar və axacaqları uyğundurmu?

Bu məqsədlə aşağıdakı müayinələr aparılır:

• Klinik müayinə
• Qaraciyər testləri: ALT, AST, QF, QQT, Albumin, Bilirubin, Protrombin (İNR)
• Hepatotrop viruslar: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HCV, Anti-HAV
• Elastoqrafiya
• USM
• Qaraciyər yağlanmasını təyin etmək üçün KT, MRT və gərəkərsə biopsiya
• Qaraciyərin volumetriyası üçün KT
• Qaraciyər damarlarının anatomiyasını təyin etmək üçün KT angioqrafiya
• Öd yollarını təyin etmək üçün MRT
• Biopsiya -göstərişə görə

Canlı qaraciyər vericiləri aşağıdakı ümumi və spesifik kriteriyalara uyğun olarsa donor kimi qəbul olunurlar:

• Praktiki sağlam olmalıdırlar, hər hansı xəstəliyi olmamalıdır.
• Əqli sağlam olmalı, psixiatrik xəstəliyi olmamalıdır.
• Könüllü verici olmalı, anlamalıdır, məcburi olmamalıdır.
• Əməliyyatın təhlükəsini bilməli, qəbul etməlidir.
• Əməliyyata hər hansı yerli və ya ümumi əks göstəriş olmamalıdır.
• Qaraciyərin gizli və aşkar xəstəliyi olmamalıdır.
• Qaraciyər yağlanması 40% - dən çox olmamalıdır.
• Qalan qaraciyər donorun qaraciyərinin 30-35%-indən az olmamalıdır.

Canlı donorda aşağıdakılardan hər hansı biri varsa əməliyyata əks-göstəriş sayılır:

• Könüllü olmayanlar
• Psixiki xəstələr
• Yaşı 18-dən az olanlar
• Yüksək tromboembolizm riski
• Hazırda və ya yaxın keçmişdə bədxassəli xəstəlik
• Ağır yanaşı xəstəliklər (xroniki ağciyər, böyrək, ürək xəstəlikləri və s.)
• HİV müsbət
• Aktiv xroniki infeksiyalar (tuberkuloz, hepatit B, C və s.)
• Aşırı piylənmə
• Hər hansı qaraciyər xəstəliyi olanlar
• Alınacaq qaraciyər həcmi resipientə lazım olanın 30%-indən az olarsa

Deserebrasiyalı donorlar aşağıdakı meyarlara uyğun olmalıdırlar.

• Beyin ölümü dəqiqləşməlidir.
• Özünün sağlığında və ya yaxınlarının razılığı olmalıdır.
• Beyindən kənarda şişi olmamalıdır.
• Sepsisi və MODS olmamalıdır.
• Qan qrupu, limfositar reaksiyası uyğun olmalıdır.
• Uzunmüddətli hipotenziya, septik şok və digər orqan yetməzliyi olmamalıdır.

Qreftin müayinəsi

Qaraciyər qrefti müayinəsində məqsəd qreftin immunoloji, anatomik və funksional uyğunluğunu təyin etməkdir.

Böyrək transplantasiyasından fərqli olaraq qaraciyər köçürülməsində yalnız qan qrupuna görə sadə qarşılaşdırma testi aparılır, HLA, limfositar qarşılaşdırma testləri və PRA isə aparılmır. Çünki, qaraciyər transplantasiyasında HLA-ya qarşı hazır anticisimlərin törətdiyi çox kəskin və kəskin rəddetmə çox az rast gəlinir. Bunun qaraciyərdəki Kupfer hüceyrələrinin immunosupressiv təsiri ilə əlaqədar olduğu ehtimal edilir. Lakin, transplantasiyadan sonra alıcıda əmələ gələn DSA-ların xroniki rəddetmədə rol oynadığını nəzərə alaraq, son illər qaraciyər transplantasiyasında da HLA-nın, qarşılaşdırma testlərinin və DSA-ların yoxlanılmasına başlanılmışdır.

Qreftin morfoloji və funksional cəhətdən uyğunluğunun təyini üçün donor qaraciyərin həcmi, patoloji dəyişiklikləri və damar-axacaq strukturları nəzərə alınır.

• Qreftin həcmi canlı donorlarda tomoqrafik volumetriya ilə, beyin ölümü donorlarında isə əsasən çəkisinə görə hesablanır. İnsanda qaraciyər bədən çəkisinin təxminən 2%-ni təşkil edir. Ümumi qaydaya görə qreftin həcmi alıcının bədən çəkisinin 0.8%-dən və ya standart qaraciyər həcminin 40%-dən az, 100%-dən isə çox olmamalıdır. Alıcının vəziyyəti nə qədər ağır olarsa, o qədər böyük qaraciyərə ehtiyac olduğunu da nəzərə almaq lazımdır.
• Qrefti patoloji yöndən qiymətləndirmək üçün canlı donorlarda standart klinik-laborator - görüntüləmə müayinələri, bəzən də biopsiya aparılır. Beyin ölümü donorlarında isə qaraciyərin laborator göstəriciləri ilə yanaşı qreftin biopsiyası lazım gəlir. Biopsiya beyin ölümü dövründə, qreftin alınması və saxlanılması mərhələlərində meydana gələn işemik nekroz, yağlanma və digər dəyişiklik barədə məlumat verə bilir. Beyin ölümü qreftlərində ALT və AST 200TV/L-dən aşağı olmalı, biopsiyada nekroz və makrosteatoz olmamalıdır.

 

Əməliyyatönü hazırlıqlar

Əməliyyatönü hazırlıqların məqsədi xəstələrdə mövcud olan ağırlaşmaları aradan qaldırmaq və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların qarşısını almaqdır. Son dövr Qc xəstəliklərində assit, spontan bakterial peiritonit, hepatorenal sindrom, pulmonar problemlər, ensefalopatiya, varikoz qanaxma, qaşınma kimi spesifik problemlər çox rast gəlinir.

 

Assit

Assitin müalicəsində duz qəbulunun kəsilməsi və diuretiklər əsas tədbirlərdir. Birdəfəlik spironolakton və furosemid kombinasiyası (100–400:40 –160) ən çox tövsiyə olunan diuretik rejimidir. Qanda Na+ səviyyəsi 120 mEq/l – dən az olarsa su qəbulunu azaltmaq və ya diuretik müalicəni kəsmək gərəkir. Diuretik müalicəsinə cavab verməyən refrakter assitlərdə 2 – 3 həftədə bir parasentez və ya TİPS tövsiyə olunur.

 

Spontan bakterial peritonit

Spontan bakterial peritonit (SBP) assitik mayenin infeksiyalaşması nəticəsində meydana gəlir, müalicə olunmazsa yüksək letallıq törədir. SBP assitli xəstənin pisləşməsi, ensefalopatiyanın dərinləşməsi, bəzən də yerli peritonit əlamətləri ilə biruzə verir. Diaqnostik əlamətləri assitik mayedə neytrofil miqdarının 250/ml – dən çox, albumin miqdarının 1g/dl – dən az olmasıdır. Qram – mənfi bakteriyalara təsir edən antibiotiklərin istifadəsi (sefotaksim) və albumin infuziyası əksər hallarda peritoniti söndürür. Residivin profilaktikası üçün (əvvəl SBP keçirənlərdə, assitik mayedə albumin <1g/dl) oral antibiotiklər (siprofloksasin, norfloksasin) tətbiq edilir.

 

Hepatorenal sindrom

Hepatorenal sindrom (HRS) qaraciyər xəstəliklərində meydana gələn böyrək disfunksiyasıdır, əksər hallarda renal vazokonstruksiya ilə əlaqədar baş verir. HRS sirrotik xəstələrdə 10%, kəskin qaraciyər yetməzliyində isə 40-80% hallarda rast gəlir. Klinik olaraq iki şəkildə ortaya çıxır: I və II tip. I tip HRS kəskin böyrək yetməzliyi kimi biruzə verir, II tipdə isə, refrakter assit əlamətləri ön plandadır. HRS –in diaqnostik əlamətləri kreatinin 1,5mg/dl – dən çox, sidik ifrazının 500 ml/gün az olması, sidikdə Na+ səviyyəsinin azalması (<10mEq/l) və böyrəkdə toksik və üzvi patologiyaların olmamasıdır. Belə xəstələrdə əvvəlcə Foley kateteri qoyulur, böyrək USM edilir və maye verilir, nefrotoksik dərmanlar kəsilir. HRS –in müalicəsində əsas hədəf renal vazodilatasiyadır. Bu məqsədlə, ilk etapda albumin köçürülür və splanxik vazodilatator (glipressin, terlipressin, noradrenalin) verilir. Bu faydasız olarsa, parasentez, TİPS və təcili transplantasiya edilir. Çünki, belə xəstələrin ortalama yaşamı 1 ay təşkil edir, xəstələrin əksəriyyəti 3 ay müddətində itirilir.

 

Varikoz qanaxma

Varikoz qanaxma son dövr Qc xəstəliklərində ağırlaşma və ölümün ən çox rast gələn səbəbidir. Varikoz qanaxma 60% xəstədə rast gəlir, 20% -ə yaxın letallıq törədir, 70% -də isə təkrarlayır. Varikoz qanaxma yüngül anemiya və melena əlamətlərindən tutmuş profuz qanaxma, şok və koma ilə biruzə verə bilər. Varikoz qanaxması olan xəstələrdə təcili olaraq ilkin tədbirlər başladılır: hava yolu və ağciyər havalanması nəzarətə alınır, hemodinamika stabilləşdirilir, diaqnoz dəqiqləşdirilir, qanaxma dayandırılır və ağırlaşmaların profilaktikası başladılır. Hemodinamikanı stabilləşdirmək üçün infuziya və transfuziya, ehtiyac olarsa inotrop dəstək tətbiq edilir. Qanaxmanı dayandırmaq üçün ilk seçim kimi endoskopik+medikamentoz kombinasiyasıdır: endoskopik band liqasiyası, skleroterapiya, stent, glipressin, sandostatin. Endoskopik tədbirlərlə qanaxma dayanmazsa TİPS və ya cərrahi müalicə seçilir. Stress xoraların profilaktikası üçün H2 və ya hidrogen körüyü blokatorları, SBP profilaktikası üçün antibiotik, ensefalopatiyanın profilaktikası üçün laktuloza imaləsi və LOLA (Hepa –Merz) istifadə edilir. İlkin endoskopik+medikamentoz tədbirlərlə xəstələrin 85 –95% -ində qanaxma nəzarətə alınır. Qanaxması davam edən 5–15% xəstələrdə Blekmor zondu qoyulur,TİPS və ya cərrahi əməliyyat tətbiq olunur. Cərrahi yan-yol kompensator sirrozda tövsiyyə olunur.

 

Ensefalopatiya

Ensefalopatiya sirrozlu xəstələrin təxminən 70%- ində, kəskin qaraciyər yetməzliyində isə 100%-ində rast gəlinir,yüngül dərəcədən ağır komaya qədər dəyişə bilir. Kəskin qaraciyər yetməzliyində beyin ödemi və neyrotoksikoz, xroniki formada isə, ağırlaşdırıcı amillər, ammonyakın artması, infeksiyalar əsas mexanizmlər sayılır. Mədə bağırsaq qanaxması, qəbizlik, dərmanlar, SBP, elektrolit pozulması, portal vena trombozu və HSX ensefalopatiyanı ağırlaşdıran amillərdir. Müalicəsi üçün xroniki formalarda ağırlaşdırıcı amillərin aradan qaldırılması və ammonyakın azaldılması (laktuloza, L-ornitin-L-aspartat – LOLA, rifaksimin), kəskin qaraciyər yetməzliyində isə oksigenasiyanın təmini, ödem əlehinə tədbirlər (mannitol, başı qaldırma, hiperventilyasiya) istifadə edilir.

 

Qaşınma

Qaşınma xolestatik xəstələrdə çox rast gələn problemlərdən biridir. Əksər xəstələrdə (90%) ilk sıra dərmanlar olan xolesteramin, antihistamin və ursodezoksixol turşusu faydalı olur. Qalan xəstələrdə ikinci (rifampisin) və ya üçüncü sıra müalicələr (opiat antoqonistləri – naloksan) istifadə edilir.

 

Porto-pulmonar sindrom

Porto-pulmonar sindrom (PPS) sirrotik xəstələrin 15%-ində rast gəlir və təbiətcə ağciyər arteriyasında təzyiqin yüksək olmasıdır (> 25mmHg). Hesab edilir ki, Qc-in detoksikasiya funksiyasının pozulması nəticəsində qana keçən toksiko-kimyəvi və bioloji amillər ağciyər arteriya və kapilyarlarında spazma, ödemə və fibroza səbəb olur ki, bu da pulmonar hipertenziya törədir. PPS-in klinik əlaməti hərəkət vaxtı təngənəfəslik, narahatlıq və döş qəfəsində ağrıdır. Dəqiqləşdirmək üçün ağciyər arteriyasında təzyiq təyin edilir (Doppler və ya Swam-Gase kateteri). Sirrotik xəstədə sol ürək yetməzliyi yoxdursa (uc təzyiq <15 mm Hg) və pulmonar təzyiq25mm Hg-dən yüksəkdirsə PPS diaqnozu qoyulur. Yüngül dərəcəli PPS-də (təzyiq 40 mm Hg-dən az) xüsusi müalicə aparmadan əməliyyat etmək, o cümlədən Qc Tx olar. Pulmonar təzyiqi 40 mm Hg-dən yüksək olanlarda isə pulmonar vazodilatasiyaya cavaba görə qərar verilir: epoprostonol və ya sildafenil infuziyası ilə təzyiqi 40 mm Hg-dən aşağı düşərsə əməliyyat olunur, düşmədikdə isə əməliyyat əks-göstərişdir.

 

Hepatopulmonar sindrom

Hepatopulmonar sindrom (HPS) sirrozda 8-30% rast gəlinir və təbiətcə xroniki Qc xəstəliyi nəticəsində baş verən hipoksemiyadır. Hesab edilir ki, xroniki qaraciyər xəstəliklərinin ağciyərdə törətdiyi NO artması nəticəsində meydana gələn vazodilatasiya və şunt mexanizmi aparıcı patomexanizmdir. HPS klinik olaraq uzanmış vəziyyətdən vertikal vəziyyətə keçərkən təngnəfəslik (platipnea) və saturasiyanın azalması (ortodeoksiya) ilə biruzə verir. Qanda oksigenin aşağı olması (pO2 < 70mm Hg, saturasiya< 90) və exokardioqrafiya ilə şuntun təyini diaqnostik əlamətlərdir. Yüngül dərəcəli HPS-də NO inhibitoru olan metilen mavisi prosesi müvəqqəti yüngülləşdirə bilir, qaraciyər transplantasiyası isə 85% hallarda aradan qaldırır. Ağır dərəcələrdə isə (pO2 < 50 mm Hg və şunt 20%-dən çox) əməliyyat əks-göstəriş sayılır.

 

Qidalanma azlığı

Qidalanma azlığı Qc-in kəskin və xroniki xəstəliklərinin əksəriyyətində (hepatit, sirroz, şişlər, obstruktiv sarılıq və s.) rast gəlinir. Qida azlığı həm üç əsas qidanın (yağ, karbohidrat, zülal), həm vitaminlərin (suda və yağda həll olan), həm elektrolit və mikroelementlərin (K, Na, Ca, Mg, Zn və s.) həm də antioksidantların (vit C, E və d.) əksikliyi şəklində olur. Qc xəstəliklərində qida əksikliyinin baş vermə mexanizmləri aşağıdakılardır: qida qəbulunun azalması (iştahasızlıq, protein qısıtlaması), həzmin, sorulmanın azalması (öd turşusu azlığı, mədə-bağırsaq epitelinin disfunksiyası, mikroelementlərin yağlarla birləşib, nəcislə çıxması), katobolizmin artması (entotoksemiya, Kupfer aktivləşməsi, TNF-α ifrazı), Qc-də (prioritetizasiya) anabolizmin artması (böyümə hormonlarına-həssaslığın artması) və dərmanların təsiri. Qida əksikliyini qiymətləndirmək üçün çəki itkisi, (6 ay ərzində 14%-dən çox çəki itirmə), bazu-bud büküşünün 2,5 sm-dən kiçik olması, albumin < 3q/dl, zəif dəri reaksiyası, qanda vitamin konsentrasiyası, kreatininkinaza kimi göstəricilərə baxılsa da ən önəmli göstərici kimi əzələ kütləsi və performans göstəriciləri götürülür (tomoqrafik olaraq bel əzələ kütləsinin ölçülməsi və xəstənin hərəkət imkanı). Sərbəst yeriyə bilməmə ağır qida azlığı əlaməti sayılır. Qida əksikliyi infeksion ağırlaşmaları artırır, bərpanı-regenerasiyanı zəiflədir, zədələnməni artırır (antioksidant əksikliyi). Əməliyyatdan əvvəl 1-2 həftə ərzində 30 kkal/kq/gün miqdarda qida (2 q zülal, 300-400 q/gün karbohidrat, 30% yağ), vitaminlər, mikroelementlər, antioksidantlar verilməlidir. Antioksidantlar cərrahi stresin törətdiyi sitokinemiya (ω-yağ asidi) və zədələnməni (vit C, E) azaldır. Vit C +E daha effektivdir.

Əməliyyat texnikası

Hazırda qaraciyər köçürülməsinin müxtəlif növləri məlumdur. Donor mənbəyinə görə canlıdan, beyin ölümü və ürək ölümü olanlardan köçürmələr var. Alıcıda yerinə görə ortotopik, heterotopik üsullar və xəstə qaraciyərin çıxarılıb-çıxarılmamasına görə dəyişdirmə və yardımçı qaraciyər köçürülmələri həyata keçirilə bilir. Müasir dövrdə canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan qaraciyər köçürülməsi daha çox tətbiq edilir.

Əməliyyatın texnikasını qısa şəkildə aşağıdakı kimi təsvir etmək olar:

• Canlı donordan qaraciyər almaq üçün qaraciyərin bir hissəsi rezeksiya edilir və damar-axacaq ayaqcığı ilə xəstəyə köçürülür. Köçürmək üçün II-III seqmentlər, sol pay və ya sağ pay alına bilər.
• Beyin ölümü olan donorda qaraciyər tam çıxarılır və bir və ya iki xəstəyə köçürülür. İki xəstəyə köçürmədə alınan qaraciyər iki yerə bölünür, böyük hissə böyüyə, kiçik hissə isə uşağa transplantasiya edilir.
• Alıcıda xəstə qaraciyər çıxarılır qaraciyər qrefti öz yerinə köçürülür (ortotopik). Əvvəlcə qaraciyər venaları, sonra portal vena, sonra arteriya, ən son isə öd yolları bərpa edilir. Venaları birləşdirmək çətin olarsa venoz uzadıcılar istifadə edilə bilir. Arteriya anastomozu qaraciyər arteriyasına və ya birbaşa aortaya da qoyula bilər. Öd axarı xəstənin xoledoxuna (uc-uca anastomoz) və ya nazik bağırsaq ilgəyinə anastomoz (uc-yan) edilə bilir.
• Yardımçı qaraciyər transplantasiyasında alıcının qaraciyəri çıxarılmır, qreft qaraciyərin yanına və ya alıcının qaraciyərinin bir payı rezeksiya edilərək onun yerinə əlavə edilir. Yardımçı qaraciyər transplantasiyası müvəqqəti köməkçi rolu oynayır, kəskin qaraciyər yetməzliyində azsaylı mərkəzlərdə tətbiq edilir.

Hissəvi qaraciyər köçürülməsi	Kadavra qaraciyəri

 

Əməliyyatdan sonrakı aparma

Qaraciyər transplantasiyası insanda aparılan ən böyük və travmatik əməliyyatdır, ona görə də əksər orqan və sistemlərdə ağır dəyişikliklərə yol aça bilir. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə əksər orqanların funksiyalarının monitorinqi və əməliyyata bağlı ümumi tədbirlərlə yanaşı (ağrıkəsici, antibiotik, antitrombotik, qidalandırma, erkən aktivləşdirmə və s.) spesifik olaraq qaraciyər funksiyasına, immunosupressiyaya və ağırlaşmalara nəzərət edilir.

• Hemodinamika və perfuziyanı təmin etmək ən vacib tədbirlərdəndir. Erkən postoperativ dövrdə üçüncü sahə itkilərini, hərarət artmasına və vazodilatasiyaya bağlı dəyişikləri qarşılamaq üçün kristalloid və albumin infuziyası lazımdır. Perfuziyanın yetərliliyi sidik çıxışına, ürək atımına və laktat səviyyəsinə görə qiymətləndirilir.
• Ağciyər dəstəyi xəstə tam ayılana qədər davam etdirilir və erkən intubasiyaya üstünlük verilir.
• Qaraciyər qreftinin funksiyasını qiymətləndirmək üçün vaxtaşırı aşağıdakı göstəricilərə baxılır:
• Qaraciyər enzimləri (ALT, AST)
• İNR
• Bilirubin
• Arterial pH
• Laktat
• Qlükoza
• Öd ifrazı
• Hemodinamika
• Damarlarda axın üçün Doppler
• İlk saatlardan başlayaraq hemodinamikanın stabilləşməsi, pH-ın, laktatın, koaqulopatiyanın, qlükozanın və hərarətin düzəlməsi, öd ifrazının olması, transaminazaların 3-cü gündən, bilirubinin isə 5-ci gündən başlayaraq azalması və huşun yerinə gəlməsi qreftin qənaətbəxş funksiya göstərdiyindən xəbər verir.
• Elektrolit səviyyələri gündəlik yoxlanılmalı və korreksiya edilməlidir. K və Na ionları standart qaydada korreksiya edilir. Qıcolmaların profilaktikası və müalicəsi üçün Mg səviyyəsi 2 mg/dl-dən, ionizə Ca səviyyəsi 4.4 mg/dl-dən yuxarı tutulmalıdır. Fosforun azalması tənəffüs əzələlərinin zəifliyinə və regenerasiyanın azalmasına səbəb olur, ona görə də səviyyəsi 2.5 mg/dL-dən yuxarı tutulmalıdır.
• Şəkərin artması kortikosteroidə və CNİ-ya, azalması isə qreft yetməzliyinə bağlı ola bilər. Korreksiyası üçün insulin və qlükoza infuziyası edilir.
• Stress xoralarının profilaktikası üçün hidrogen körüyü blokatorları, H2-blokatorlar və ya antasidlər istifadə edilir. Bəzi mərkəzlərdə kandidozun profilaktikası üçün oral nistatin, polimiksin istifadə edilir.
• Qidalandırma üçün ilk günlər venadaxili, bağırsaq parezi keçdikdən sonra isə oral qidalandırma verilir.
• İmmunosupressiv müalicə əməliyyatdan əvvəl və əməliyyat vaxtı induksiya ilə başladılır, sonra ömür boyu davam etdirilir. İnduksiya üçün kortikosteroid (300 mg), davamedici immmunosupressiya üçün ilk 3-6 ay kalsineurin inhibitorları (takrolimus, siklosporin), prednizolon və MMF tətbiq edilir, sonra isə tək CNİ verilir. Son illər CNİ-siz və prednizolonsuz immunosupressiya rejimləri də tətbiq edilməyə başlamışdır.
• Opportunistik infeksiyaların profilaktikası üçün aşağıdakılar verilir:
• Antibiotiklər, 3 gün
• Baktrim, 1 tab gündə 1 dəfə, 1 il
• Valgansiklovir 450 mg, gündə1 dəfə, 3 ay
• Nistatin, 5 ml, gündə 4 dəfə, 3 ay
• Acyclovir 200 mg, gündə 2 dəfə (göstərişə görə)

 

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

Qc köçürülməsindən sonra ağırlaşmalar xəstələrin əksəriyyətində rastlana bilir. Bunlar ümumi ağırlaşmalar (əməliyyata bağlı) və xüsusi ağırlaşmalar (köçürülməyə və immunosupressiyaya bağlı) ola bilər.

 

Xüsusi ağırlaşmalar

Xüsusi ağırlaşmalar arasında köçürülən qaraciyərin funksiyasını pozan patologiyalar ilk növbədə diqqəti çəkir və bunlar özünü sarılıq, drenajdan öd gəlməmə, ALT və AST artması, albumin və İNR dəyişikliyi ilə özünü göstərir. Qreftdə disfunksiya törədən səbəblər əksər hallarda tıxanma, rəddetmə, infeksiya (“TRİ”) və digər təbiətli ola bilər:

• Damar problemləri
• Axacaq problemləri
• Rəddetmə
• İnfeksiyalar
• Xəstəliyin təkrarlanması
• Dərman toksikozu

 

Köçürülənin birincili disfunksiyası

Bu ağırlaşma meyitdən alınan orqan köçürmələrində 7% hallarda rast gəlir, qreftdə ağır və yayğın nekroz baş verir. İlk günlər rastlanır, ağır koaqulopatiya, ensefalopatiya, yüksək ALT və AST (>2000 TV/L) səviyyələri qeyd edilir. Mexanizmi dəqiq məlum deyil. Humoral disfunksiya, işemik zədələnmə ehtimalı var. Xəstəyə 10% qlükoza, TDP, prostoqlandin infuziyası edilir, retransplantasiyaya hazırlıq görülür.

Rəddetmə

Rəddetmə çox rast gələn “ağırlaşma” olub (40%) ən çox ilk 3–4 ayda rast gəlir. Gedişinə görə 3 formada olur: çox kəskin, kəskin və xroniki.

• Çox kəskin forma nadir görünür, ilk günlər rast gəlir, praktik olaraq köçürülənin birincili disfunksiyasından fərqləndirmək çətindir. Komplement bağlayan hazır donor spesifik anticisimlərin əsas rol oynadığı güman edilir. Adətən köçürülənin itkisi ilə nəticələnir və təkrari transplantasiya lazım olur.
• Kəskin rəddetmə ən çox 7–14–cü günlərdə müşahidə edilir. Klinik olaraq zəiflik, hərarət, qreft böyüməsi, sarılıq, Qc funksiyalarının pozulması, T – drenajdan öd ifrazının azalması və ya ağarması ilə biruzə verir. Biopsiya diaqnozu dəqiqləşdirir. Bolüs steroid müalicəsi və ya takrolimus əksər hallarda rəddetmə reaksiyasını dayandırır.
• Xroniki rəddetmə qaraciyərdə uzunmüddətli inkişaf edən prosesdir, duktopeniya, fibroz və portal hipertenziya əlamətləri ilə biruzə verir. Effektiv müalicəsi yoxdur.

 

Biliar ağırlaşmalar

Biliar ağırlaşmalar iki klinik formada ortaya çıxa bilir: öd sızması və darlıq. Disseksiyaya, uzunmüddətli saxlamaya və arterial tromboza bağlı işemiya biliar ağırlaşmaların baş verməsində əsas mexanizm sayılır. Qc parenximasından fərqli olaraq öd yolları yalnız arteriyalarla qidalandıqları üçün arterial işemiyaya çox həssasdırlar. Ona görə də arterial trombozda biliar ağırlaşmalar (öd sızması, striktur) çox rast gəlir.

• Sızmalar anastomozdan, rezeksiya səthindən və işemik axacaqlardan (bilioma), daralmalar isə anastomoz nahiyyəsində və ya işemiyaya uğramış axacaqlarda ola bilir.
• Anastomoz buraxması çox rast gələn (40–50%) ağırlaşmadır, sarılıq, assit, assitdəki bilirubinin qandakından yüksək olması, disfunksiya əlamətləri ilə biruzə verir. Kontrast xolangioqrafiya (T – xolangio, ERXPQ, DQKXQ) diaqnozu dəqiqləşdirir. Müalicəsində ilkin tədbirlər stent və perkutan drenajdır. Cərrahi əməliyyat peritonitlərdə lazım gəlir.
• Striktur (daralma) texniki səbəblərdən daha çox gec dövrlərdəki işemiyaya bağlı meydana gəlir. Xarakterik əlaməti qaraciyərdaxili axacaqların genişlənməsidir. Xolangioqrafiya diaqnozu dəqiqləşdirir. ERXPQ və ya dəridən keçən yolla dilatasiya və stent ilk müalicə seçimidir.

Arterial tromboz

Arterial tromboz canlıdan Qc transplantasiyasında çox rast gələn ağırlaşmadır və əsasən kiçik arteriyalarda qoyulan anastomozlardan sonra baş verir. Klinik olaraq tromboz adətən stabil gedən qaraciyər funksiyasının birdən-birə pozulması və hərarət ilə başlayır, qanda bağırsaq florası kültürü tapılır (klebsiella, psevdomonas, Eserichia coli, enterokokklar). Diaqnozu Doppler və KT angioqrafiya ilə dəqiqləşdirilir. Arterial trombozun üç klinik nəticəsi ola bilər: qaraciyər qanqrenası, öd sızması və ya absesləri, xroniki bakteremiya.

• Qaraciyər qanqrenası erkən dövrlərdə rast gəlir və arteriyanın massiv trombozuna bağlı baş verir, perkutan damar işləmləri əksər hallarda faydasız olur və təcili retransplantasiyaya ehtiyac yaranır.
• Öd sızması öd yollarının işemiyasına və nekrozuna bağlı baş verir, biliar abses və ya bilioma şəklində ortaya çıxır. Öd yollarının və absesin drenajı və antibiotikoterapiya faydalı ola bilir. Təkrari transplantasiya nadir hallarda gərəkir.
• Xroniki təkrarlayan bakteremiya, adətən öd yollarında işemik strikturalara bağlı meydana gəlir. Əksər hallarda antibiotikoterapiya və immunosupressivlərin kəsilməsi faydalı olur. Tez–tez təkrarlayan bakteremiya həmlələri və böyük axacaqlarda diffuz strikturalar olarsa təkrari transplantasiya gərəkir.

Kiçik qaraciyər sindromu

Alıcıya lazım olan minimum həcmdən az miqdarda qreft köçürülməsi nəticəsində baş verən disfunksiya kiçik qaraciyər sindromu (KQS) adlanır. Bu hadisə adətən qreft həcmi 40%-dən az olduqda meydana gəlir. Hazırki düşüncələrə görə qreft həcmi və keyfiyyəti ilə yanaşı portal hiperperfuziya və venoz çıxışın zəifləməsi kiçik qaraciyər sindromunda əsas patomexanizmlərdir.

KQS transplantasiyadan sonrakı ilk həftədə özünü qreft disfunksiyası ilə göstərir (sarılıq, ensefalopatiya, İNR artması) və digər disfunksiyalardan fərqli olaraq portal hipertenziya (assit) çox rast gəlinir. Kiçik qaraciyər sindromu qaraciyər yetməzliyi ilə və ya uzunmüddətli dövrdə bərpa ilə nəticələnə bilir.

Kiçik qaraciyər sindromunun diaqnozu aşağıdakı 3 kriteriyaya görə qoyulur:

• Alıcıya gərəkəndən az qaraciyər köçürülmə -alıcı çəkisinin <0,8% və ya standart qaraciyər həcminin <40%
• Qaraciyər disfunksiyası: 5-ci gündən başlayaraq ən azı 3 gün ərzində bilirubin >5 mq/dL olması ilə yanaşı digər 3 göstəricidən ən azı birinin mövcud olması: İNR >2 və ya ensefalopatiya və ya assit 1 >L/gün
• Disfunksiyanın digər səbəblərinin inkar edilməsi: tıxanma (arterial, portal, hepatik trombozlar və darlıqlar, axacaq problemləri), rəddetmə, infeksiyavə s.

Profilaktikası və müalicəsi üçün aşağıdakılar tövsiyə olunur:

• Alıcıya çəkisinin 0,8%-indən çox qaraciyər köçürmək.
• Qreft çəkisi - resipiyent çəkisi nisbəti <0,6% olarsa köçürməmək, 0,6-0,8% arasında olarsa ən effektiv tədbirlər kimi portal təzyiqi azaltma və venoz çıxışı asanlaşdırma əməliyyatlarını yerinə yetirmək.
• Portal təzyiq >20 mm Hg olarsa təzyiqi azaltmaq üçün splenektomiya, splenik arteriya liqasiyası və ya porto-kaval yan-yollar qoymaq. Ən yaxşısı hemiportokaval yan-yoldur.
• Venoz çıxışı asanlaşdırmaq üçün geniş hepatiko-kaval anastomoz qoyulur.
• Portal təzyiqi azaldan dərmanlar (oktreotid), sitoprotektorlar (hem-oksigenaz-1), iltihabəlehinə preparatlar (İL-10, FK-409, FTY-720) istifadə edilə bilər.

 

Nəticələr

Qaraciyər köçürülməsindən sonra xəstələrin 1 və 5 illik yaşamı 86% və 72%, köçürülən qaraciyərin yaşamı isə 80% və 64% təşkil edir.

 

Özət

Sirroz, hepatosellular xərçəng, metabolik xəstəliklər və kəskin qaraciyər yetməzliyi qaraciyər transplantasiyasına əsas göstərişləri təşkil edir və sirroz bu göstərişlər arasında ilk yeri tutur. Əməliyyata, immunosupressiyaya və psixososial vəziyyətə aid olan əks-göstərişlərlə yanaşı, ekstrahepatik yayılması olan hepatosellular xərçəng və refraktor pulmonar hipertenziya qaraciyər transplantasiyasına əks göstəriş sayılır.

Qaraciyər transplantasiyasının donor mənbəyinə görə canlıdan, beyin ölümü və ürək ölümü donrorlarından, alıcıda yerinə görə ortotopik, heterotopik üsulları və xəstə qaraciyərin çıxarılıb-çıxarılmamasına görə dəyişdirmə və yardımçı üsulları var.  Müasir dövrdə canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan qaraciyər köçürülməsi daha çox tətbiq edilir. Ümumi qaydaya görə qreftin həcmi alıcının bədən çəkisinin 0.8%-dən və ya standart qaraciyər həcminin 40%-dən az, 100%-dən isə çox olmamalıdır. Alıcıda xəstə qaraciyər çıxarılır qaraciyər qrefti öz yerinə köçürülür (ortotopik). Əvvəlcə qaraciyər venaları, sonra portal vena, sonra arteriya, ən son isə öd yolları bərpa edilir. Əməliyyatdan sonra ən çox rast gəlinən ağırlaşmalar axacaq və damar tıxanmaları, rəddetmə və infeksiyalardır (“TRİ”). Qaraciyər köçürülməsindən sonra xəstələrin 1 və 5 illik yaşamı 86% və 72% təşkil edir.

Qaraciyər transplantasiyası üzrə suallar

N.Y.Bayramov, E.M.İsazadə

Suallar	Cavablar
Qaraciyər köçürülməsinə göstərişlər nələrdir?	Sirroz Bədxassəli şişlər Metabolik xəstəliklər Kəskin qaraciyər yetməzliyi
Ən çox rast gələn göstəriş?	Sirroz – 80%
Sirrozun hansı mərhələsi transplantasiyaya göstəriş sayılır?	Dekompensasiya  mərhələsi – ağırlaşmaların ortaya çıxması
Təcili transplantasiyaya göstəriş?	Kəskin qaraciyər yetməzliyi  Hepatorenal sindrom
Transplantasiyadan sonra hepatorenal sindrom düzələ bilirmi?	Bəli
Əks göstərişlər nələrdir?	Ümumi əks-göstərişlər: Korreksiya olunmayan orqan yetməzlikləri, Ağır kaxeksiya, Aktiv və ya müalicə olunmamış bədxassəli xəstəliklər, Sepsis və digər aktiv infeksion xəstəliklər, Psixososial problemlər - əqli yetərsizlik, narkomaniya və alkoqolizm, müalicəyə uymayan xəstələr, finans problemləri və s. Xüsusi mütləq əks göstərişlər: Ekstrahepatik yayılması olan hepatosellular xərçəng Refraktor pulmonar hipertenziya Nisbi əks göstərişlər: Hemoxromatoz Xolangiosellular karsinoma
Donorla hansı uyğunluq testləri aparılır?	Qan qrupu uyğunluğu
Köçürülən qaraciyərin ölçüsü nə qədər olmalıdır?	Bədən çəkisinin 0.8%-dən və ya standart qaraciyər həcminin 40%- indən çox
Metodları hansılardır?	Canlıdan və beyin ölümü olan donorlardan Ortotopik və heterotopik Dəyişdirmə və yardımçı
Ağırlaşmaları nələrdir?	Damar problemləri (arterial və ya venoz tromboz) Axacaq problemləri (anastomoz buraxması və darlıq) Rəddetmə (40%) İnfeksiyalar          Xəstəliyin təkrarlanması Dərman toksikozu Kiçik qaraciyər sindromu
Kəskin rəddetmə hansı əlamətlərlə biuzə verir?	Bilirubinin və qaraciyər enzimlərinin artması ilə (qreft disfunksiyası)
Rəddetmə prosesində zədələnmə haradan başlayır?	Öd epitelindən başlayır, damar endotelinə və hepatositlərə keçir.
Qreft disfunksiyası olanlarda nəyi axtarmaq və hansı müayinələr etmək lazımdır?	TRİ- tıxanma, rəddetmə və infeksiya axtarılır: USM, dopler, xolangioqrafiya, infeksiyaları yoxlamaq.
Kəskin rəddetmənin diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Klinik yüksək şübhəyə görə müalicə edilir, biopsiya ilə dəqiqləşdirilir.
Xroniki rəddetmənin əlamətləri nələrdir və diaqnozu necə dəqiqləşdirilir?	Xroniki qaraciyər əlamətləri olur, biopsiyada öd axarlarının “yuyulması” əlaməti görünür.
Uzaq nəticələri necədir?	Xəstələrin 1 və 5 illik yaşaması –  86% və 72% Köçürülən qaraciyərin yaşaması – 80% və 64%