ORQANLARIN ALINMASI VƏ SAXLANMASI

 N.Y.Bayramov, S.Yılmaz,  R.A.Məmmədov

Orqanların alınması

Orqan mənbələri

Transplantasiyada orqan 3 mənbədən alına bilir:

• Beyin ölümü donorlarından (BÖD)
• Ürəyi dayanmış donorlarından (ÜDD)
• Canlı donorlardan (CD)

Donorlardan orqanların alınma əməliyyatı mənbədən asılı olaraq müxtəlifdir.

Beyin ölümü donorlarından orqanların alınması

Beyin ölümü donorlarından orqanların alınması əməliyyatının həyata keçirilməsi üçün ən azı 3 şərt olmalıdır.

• Beyin ölümü diaqnozu dəqiqləşdirilməlidir.
• Donor tibbi olaraq uyğun olmalıdır.
• Beyin ölümünə düçar olmuş şəxsin sağlığında və ya yaxınlarının icazəsi olmalıdır.

Beyin ölümü diaqnozu

Beyin ölümü diaqnozu transplantasiya əməliyyatında iştirak etməyən həkim briqadası tərəfindən təsdiq edilməlidir. Beyin ölümü dedikdə beyin qabığı  və kötüyünün tam arefleksiyası nəzərdə tutulur ki, bu da özünü geriyədönməz koma və beyin kötüyü reflekslərinin tam itməsi ilə göstərir: heç bir qıcığa cavab yoxdur, tənəffüs mərkəzi işləmir (apnea), bəbək, kornea, vestibulo-okular, udma refleksləri yoxdur. Əlavə olaraq beyin qan dövranı testləri və EEQ də istifadə edilə bilər. Beyin ölümü  kriteriyaları aşağıdakılardır:

• Klinik kriteriyalar:
  • Temperatur >95ºF
  • Dərman toksikozu və neyromuskulyar blokada yoxdur
  • Metabolik pozğunluq yoxdur
  • Beyin qabığı və beyin kötüyü refleksləri yoxdur -arefleksiya:
    • qusma, öskürmə və korneal reflekslər yox
    • okulo-vestibulyar refleks yox (fiksə gözlər)
    • bəbək refleksi yoxdur - geniş və hərəkətsiz bəbək
    • apnea -spontan tənəffüsü yoxdur
    • spontan və heç bir qıcığa hərəkət yoxdur.
  • İnstrumental kriteriyalar:
    • İzoelektrik elektroensefaloqramma
    • KT – də herniasiya
    • Beyin qan dövranı pozulmayıb (skan, angioqrafiya)

Beyin ölümü olanların tibbi olaraq donor kimi qəbul etmək üçün, orqanlarının sağlam olması və alıcıya keçə bilən xəstəliklərin olmaması vacib şərtlərdir. Qeyri-stabil hemodinamika, bədxassəli xəstəliklər, sepsis, irəli yaş, damar xəstəlikləri olanlar donor kimi uyğun sayılmır.

Orqanların alınması əməliyyatının texnikası

Beyin ölümü donorlarından orqanların alınması əməliyyatı aşağıdakı 7 ardıcıl mərhələlərdən ibarətdir:

• orta xətt üzrə torako-laparotomiya
• kanyulyasiya üçün qarın aortasının və aşağı boş vena (ABV) asqıya alınması.
• orqan damarlarının aortadan və aşağı boş venadan çıxan səviyyədə disseksiyası.
• kanyulaların yeridilməsi və soyuq perfuziya.
• orqanların damarlarla birlikdə çıxarılması.
• masada təkrar perfuziya və biopsiya
• qablaşdırma

• Qarın və döş boşluğu orta xətt üzrə vidaci çuxurdan qasıq bitişməsinə qədər uzadılan kəsiklə açılır (döş orqanları alınmayanlarda sternotomiyaya ehtiyac yoxdur). Əvvəl qarındaxili, sonra döşdaxili disseksiyalar aparılır.
• Qarındaxili orqanlar və damarlar müayinə edilir. Damarlarda və orqanlarda patologiya yoxdursa əməliyyat davam etdirilir.
• İnfrarenal və supraçoliak aorta, aşağı boş vena və şaxələri disseksiya edilir və asqıya alınır.
• Sağ, enən, S-vari bağırsaq və nazik bağırsaq müsariqələri mobilizasiya edilərək böyrəklərin, ABV-nin, aorta və şaxələrinin, 12bb və pankreasın üzəri açılır.
• 12bb və pankreas mobilizasiya edilərək ABV və sol böyrək venasının üzəri açılır.
• Hər iki sidik axarları çanaq dairəsindən aşağıya qədər disseksiya edilir.
• Sağ və sol renal venaların ABV-yə açıldığı yer disseksiya edilir.
• Yuxarı çöz arteriyasının aortadan çıxdığı yer disseksiya edilir.
• Kanyulyasiya üçün qarın aortası bifurkasiya səviyyəsində 2/0 ipək sapla asqıya alınır.
• Qarın aortasını günəş kötüyündən yuxarıda klempləmək üçün sol üçbucaq bağ və qastro-hepatik bağ kəsilərək (daxilində əlavə sol qaraciyər arteriyası varsa qorumaq lazımdır) qaraciyərin 2-ci və 3-cü seqmentləri sərbəstləşdirilir, sağ və sol diafraqma ayaqcıqları diseksiya edilir və aorta asqıya alınır.
• Qaraciyər qapısında xoledox pankreas başı səviyyəsində disseksiya edilir, distalı bağlanır və kəsilir. Öd kisəsi açılır, xoledoxdan təmiz maye gələnə qədər yuyulur. Xoledox 100 ml fizioloji məhlulla yuyulur.
• Pankreası almaq nəzərdə tutulubsa qastro-epiploik və qısa mədə arteriyaları bağlanıb kəsilir.
• Bundan sonra döş boşluğu orqanlarının disseksiyası başlanır.
• Donora 300 TV/kq dozada heparin venadaxili yeridilir.
• Aorta infrarenal səviyyədə və aşağı boş vena kanyulyasiya edilir.
• Aşağı boş vena kanyulyasiyası ilə eyni vaxtda və ya həmən sonra supraçoliak aorta klemplənir və soyuq perfuziya başladılır. Əvvəlcə soyuq Ringer məhlulu, sonra isə 1-2 litr UW və ya HTK məhlulları ilə perfuziya edilir. Perfuziya üçün qravitasiya (1 m hündürlük) və ya perfuzor (80-100 mmHgst.) istifadə edilə bilər. Qarındaxili orqanların ətrafı buzlarla örtülür.
• Soyuq perfuziyadan həmən sonra aşağıdakı ardıcıllıqla orqanların alınması başladılır: döş orqanları, qaraciyər-pankreas en-blok, böyrəklər və qalça damarları.
• Çıxarılan orqanlar masada təkrar yoxlanılır, saxlama məhlulları ilə təkrar yuyulur, ehtiyac olduqda biopsiya alınır.
• Orqanlar standart torbalara və qablara qoyulur. Bir-birinin içərisinə geyindirilmiş üç torba istifadə edilir: birinci torbada orqan və ən azı 500 ml saxlama məhlulu olur, ikinci torbada buz, üçüncü torba isə quru olur.
• Torbalarda yerləşdirilmiş orqan xüsusi qutuya qoyulur, alındığı tarix, orqanın adı və digər qeydlər edilir.
• Biopsiyalar uyğun qablara qoyulur və qeydlər edilir, laboratoriyaya göndərilir.
• Transplantasiya üçün nəzərdə tutulmamış orqanlar qarın boşluğuna qaytarılır, orta kəsik 1 neylonla tikilir və sarğı qoyulur.

Ürəyi dayanmış donorlardan orqanların alınması

Ürəyi dayanmış donorlardan orqanların alınma texnikası beyin ölümü donorlarındakı ilə eynilik təşkil etsə də bəzi fərqləri var. Bu donorlarda həyatı dəstəklər kəsildikdən və ürək dayanması baş verdikdən sonrakı ilk dəqiqələrdə əməliyyat başlayır.

Canlı donorlardan orqanların alınması

Canlılardan adətən cüt orqanlardan biri və ya tək orqanların bir hissəsi alınır. Bu əməliyyatlarda ilk və ən mühüm şərt donoru qorumaqdır, ona görə də əməliyyatlar aztravmatik və donora zərər vermədən aparılır. Əməliyyatın texnikası uyğun  bölümlərdə verilir.

Orqanların saxlanılması

Transplantasiyada ilk şərt canlı donoru qorumaqdırsa ikinci şərt qrefti qorumaqdır. Ümumilikdə baxılarsa qreft müxtəlif dövrdə müxtəlif zədələnmələrə məruz qalır ki, bunları 5 mərhələyə ayırmaq olar (Şəkil 1):

• İsti işemiya - orqanın qan təchizatının kəsilməsindən soyuq perfuziya başlayana qədərki dövrü əhatə edir və qreft isti işemiyaya məruz qalır.
• Soyuq işemiya – soyudulmadan implantasiyaya qədərki dövrü əhatə edir və qreft soyuq işemiyaya məruz qalır.
• İşemiya-reperfuziya – orqanın qan təchizatının bərpasından sonrakı ilk dəqiqələri əhatə edir və qreft işemiya-reperfuziya zədələnməsinə məruz qalır
• Kəskin rəddetmə - orqanın implantasiyasından sonra istənilən dövrdə ola bilir
• Xroniki rəddetmə - adətən transplantasiyadan bir neçə ay sonra başlayır.

Qeyd etmək lazımdır ki, bu zədələnmələr bir-biri ilə zəncirvari əlaqəlidirlər və biri digərini artırır: işemiya reperfuziya zədələnməsini, reperfuziya iltihabı, iltihab isə rəddetməni artırır.

Şəkil 1. Qreftin məruz qaldığı zədələnmələr

Orqanların saxlanması prinsipləri

Orqanların saxlanılması dedikdə adətən qreftin donordan çıxarılıb alıcıya implantasiya edilənə qədərki dövrdə zədələnmədən qorunması nəzərdə tutulur. Bu dövrdə işemik zədələnmə əsas zədələyici mexanizmdir, ona görə də tədbirlərin də hədəfi orqanı işemiyadan qorumaqdır.

Orqanın oksigen təchizatı dayandıqdan sonra mitoxondrilərdə ATF sintezi kəskin azalır ki,  bu da apoptoz və nekrozun başlamasına səbəb olur. ATF azalması nəticəsində membran körüklərinin işi dayanır, anaerob qlikoliz başlayır və sintez prosesləri durur. Nəticədə Na+ və Ca+ kimi ekstraselular ionlar hüceyrəyə daxil olur, ödem və asidoz başlayır, lizosomal enzimlər aktivləşərək hüceyrədaxili matriksi, membranları, zülalları, DNT-ni zədələyir, dağılmaya aid patern molekullarının bayıra çıxmasına şərait yaranır (Şəkil 2).

Şəkil 2. İşemik zədələnmənin mexanizmləri

İşemiya qrefti birbaşa zədələməklə yanaşı, qreftin ikinci dəfə reperfuziya vaxtı zədələnməsi üçün zəmin hazırlayır. Reperfuziya vaxtı oksigenin daxil olması ilə ksantinoksidaza fermenti hüceyrədə çoxlu miqdarda toplanmış ADF və AMF-i ksantin və hipoksantinə çevirir və bu vaxt çoxlu miqdarda sərbəst oksigen radikalları  ortaya çıxır. Bu radikallar hüceyrədə zülalların, membranların DNT-nin peroksidləşməsinə və zədələnməsinə səbəb olur. Nəticədə hüceyrə ikinci dəfə ağır zədələnir, DAMP-lar ortaya çıxır və üçüncü zədələnmə- aseptik iltihab başlayır (Şəkil 3).

Şəkil 3. Qreftin işemik-reperfuziyon zədələnməsinin mexanizmləri

Saxlama müddətində orqanları işemiya və reperfuziya zədələnmələrindən qorumaq üçün  tətbiq edilən tədbirlər 3 patogenetik mexanizm üzərində qurulur:

• oksigenə təlabatı azaltmaq üçün metabolizmi azaltmaq – soyuq
• energetik təchizat – qlükoza və ATF
• zədələnməni azaltmaq – ödemə, asidoza və ion dəyişməsinə qarşı, antioksidantlar

Saxlama məhlulları

Hazırda orqanları saxlmaq üçün çoxsaylı məhlullar mövcuddur və bunların tərkibi eyni prinsiplərə əsaslanır: metabolizmi azaltmaq, energetik təchizatı təmin etmək, ödemi, asidozu, ion dəyişməsini və sərbəst oksigen radikallarını azaltmaq (Cədvəl 1):

• Soyuq orqanda metabolimi zəiflətmək üçün ən təsirli vasitələrdən biridir. Temperaturun 10 dərəcə azaldılması metabolizm sürətini 2 dəfə, 37-dən 0 C-yə azaltıqda isə 12-13 dəfə azlır. Lakin, soyuq təkbaşına orqanı işemiyadan qorumaq üçün yetərli deyil, ona gərə də əlavə vasitələr də tətbiq edilir.
• Saxlama müddətində metabolizm tam dayanmır, zəifləyir. Ona görə də bu müddət ərzində energetik təchizatı təmin etmək üçün qlükoza, ATF, adenozin istifadə edilir.
• Ödemin baş verməsində Na+ ionlarının hüceyrəyə keçməsi və hüceyrədaxili strukturların deqradasiyasına bağlı hüceyrədaxili osmolyarlığın artması əhəmiyyətli rol oynayır. Ödemi azaltmaq üçün hüceyrəyə keçməyən hiperosmolyar molekullar istifadə edilir: Laktobionat (358 Da), raffinoza  (505 Da), sukroza (342 Da), Mg++ sulfat kolloidi  (1000 Da), sitrat, qlükonat və s.
• Asidozu azaltmaq üçün bufer məhlulları istifadə edilir: fosfat buferi, histidin, hydroxyethyl-piperazin-etanesulfon turşusu (HEPES) buferi və s.
• Antioksidantlar sərbəst oksigen radikallarını neytrallaşdırmaq və perfuziya zədələnməsini azaltmaq üçün təbiq edilir: qlütation, allopurinol, aminosteroidlər, vitamin E, deferoksamin və s.

Cədvəl 1. Saxlama məhlullarının əsas tərkib hissələri

• Euro-Collins məhlulu sadə məhlul olub tərkibində yükək konsentrasiyada kalium (110 mM), fosfat və (60 mM) və qlükoza (180 mM) vardır. Bu məhlul qısamüddətli saxlama üçün tətbiq edilir.
• Histidin-triptofan-ketoqlutarat (HTK) məhlulu əvvəllər kardioplegik məhlul kimi istifadə edilirdi, hazırda transplantasiyada geniş tətbiq edilən məhlullardan biridir. HTK məhlulunun tərkibində histidin (200 mM), mannitol (30 mM), triptofan və alfa-ketoqlutorat turşusu var, həmçinin kalium, natrium və maqnezium konsentrasiyası aşağıdır. Histidin bufer rolu oynayır, triptofan, histidin və mannitol oksigen radikallarının tutucusu kimi faydalıdır, ketoqlutarat energetik korrektor rolu oynayır.
• Viskonsin Universiteti (UW) məhlulu hazırda uzunmüddətli saxlama üçün ən effektiv qoruyucu məhlul sayılır. Tərkibində ödem əlehinə laktobionatın və antioksidantların çox olması bu məhlulun özəlliyidir. Lakin HES ilə əlaqədar özüllüyünün yüksək olması mənfi cəhətidir.
• Celsior məlulu HTK və UW məhlullarının müsbət tərəflərini özündə birləşdirən az özüllü və antioksidant təsiri güclü məhluldur. Kaliumun az olması postreperfuziyon sindromu azaldır, HES olmaması özüllüyü azaldır, reduksiya olunmuş qlutation antioksidant təsiri gücləndirir, bufer üçün histidin istifadə edilir.
• Kyoto məhlulu yüksək natrium və az kalium, HES və trehaloza içərir. Otaq temperaturunda stabil qalması məhlulun özəlliklərindəndir.

Saxlama üsulları

Hazırda orqanları saxlamaq üçün iki prinsipial metod var (Şəkil 4):

• Statik soyuq üsul
• Perfuziyon üsul

Şəkil 4. Orqanları saxlama üsulları

Statik soyutma üsulu geniş tətbiq edilməkdədir. Orqan soyuq saxlama məhlulu ilə yuyulduqdan sonra daxilində soyuq məhlul olan torbaya qoyulur, ətrafına buz qoyularaq qablaşdırılır. Statik soyuq soyutmada məqsəd metabolizmin sürətini azaldaraq enerji ehtiyatını qorumaq  və zədələnməni azaltmaqdır.

Perfuziyon üsulda orqan körük vasitəsi ilə perfuziya etdirilir. Son illər geniş yayılmağa başlayan perfuziyon üsulda məqsəd orqanın saxlama müddətini artırmaq, funksiyasını qiymətləndirmək və zədələnmələrini bərpa etməkdir. Temperatura, oksigen istifadəsinə, perfuzatın tərkibinə görə perfuziya üsulunun müxtəlif metodları var.

Temperatura görə perfuziyon saxlama hipotermik və normotermik şəkildə aparılır.

• Hipotermik perfuziya orqanda toplanan toksik metabolitləri kənarlaşdırmaq və orqanın saxlama müddətini artırmaq üçün aparılır.
• Normo vəya subnormotermik perfuziya isə orqanları canlandırmaq və funksiyasını qiymətləndirmək, soyuq saxlama zədələnməsinə həssas marginal orqanların (ürəkölümü, steatoz, 65 yaşdan sonra və s) saxlanmasını təmin etmək və zədələnməyə adaptasiya etdirmək üçün aparılır.