Ümumi ədəbiyyat

• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 4 edition, 2006, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B. Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, Fox AC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• McNally PR. GI/Liver Secrets Plus. 4 edition. Mosby, Elsevier, 2010
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• Sayek İ. Sayek Temel Cerrahi 1-2. 4-cü baskı, 2016, Güneş Tıp Kitabevleri.
• Topçubaşov M.A. Xüsusi cərrahlıq. Bakı, 1979
• UpToDate, http://www.uptodate.com

Xüsusi ədəbiyyat

• Brian J Daley, Julian Katz.Peritonitis and Abdominal Sepsis/ Medscape 2015. http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#a6
• Alexander HR, Tanabe KK,  Savarese D, Malignant peritoneal mesothelioma: Epidemiology, risk factors, clinical presentation, diagnosis, and staging. UpToDate, http://www.uptodate.com
• N.Y.Bayramov. Təcili Abdominal cərrahiyyədə müayinə və müalicə qaydaları.  ISBN13 978-9952-8082-1-6, Qismət, Bakı 2009. 132 s.

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

 

PİYLİYİN İNFARKTI

 

Tərifi

Piyliyin burulması və ya yıtıq kisəsində boğulması nəticəsində baş verən işemik nekrozudur.

 

Etio-patogenezi

Burulma piyliyin bir ucunun divara bitişməsi və öz ətrafında fırlanması nəticəsində baş verir. Boğulma piyliyin yırtıqda boğulması nəticəsində meydana gəlir, bəzən də travma nəticəsində hematoma və nekrozu baş verir.

 

Gedişi

Omentum nekrozlaşdıqdan sonra iltihablaşır və fibrozlaşır. Nadir hallarda infeksiyalaşma baş verir.

 

Klinikası

Omentum nekrozu adətən kəskin başlayan ağrılarla biruzə verir. Palpator olaraq ağrı qeyd edilir, müvəqqəti hərarət , zəif leykositoz bəzən də qarında kütlə müşahidə edilə bilir. Bəzən appendisit və ya xolesistit klinikasına bənzəyir.

 

Diagnostikası

• USM – qarında maye və ya kütlə ola bilər.
• KT – qarında piy infiltratı və maye göstərir.
• Laparoskopiyada hemorragik maye, nekrotik omentum müşahidə edilir
• Differensial diaqnostika – appendisit və xolesistit, divertikulit, appendagit və s.

 

Müalicəsi

Diaqnoz əməliyyatdan əvvəl məlum olarsa müşahidə edilə bilər. Əməliyyat vaxtı tapılan omentum nekrozunda rezeksiya radikal müalicəsidir.

 

MÜSARİQƏNİN SİSTİ

Tərifi

Anadangəlmə inkişaf pozulması olub, ektopik limfoid və ya yumurtalıq toxumasının sistoz transformasiyasıdır.

 

Rastgəlməsi

Az rast gələn patologiyadır. Omentum sistlərinin 1/3 uşaqlarda 2/3 isə böyüklərdə tapılır.

 

Etiologiyası

İnkişaf qüsurudur.

 

Patogenezi

Ektopik limfoid və ya yumurtalıq toxumasının kistoz transformasiyası hesab olunur.

 

Gedişi

Sistlər stabil ölçüdə qala bilər, proqressiv böyüyə bilər və ya partlayaraq periton boşluğuna yayıla bilərlər.

Morfologiyası

Əksər hallarda 4-10 sm olur, lakin bəzən ölçüləri 30-50 sm- qədər çata bilir.

 

Klinikası

Sistlər asimptomatik ola bilir, qarında xroniki ağrı və ya kəskin qarın və kütlə əlamətləri (şişkinlk, palpator yumşaq və hərəkətli kütlə) ilə biruzə verə bilirlər. Adətən bağırsaq fəaliyyəti pozulmur.

 

Diaqnostikası

• USM- Sist
• KT/MRT mezenter səviyyəsində böyük kista
• Laparoskopiyada müsariqədən çıxan sist

Differensial diaqnostika:

• pankreatik psevdosist
• yumurtalıq sisti
• retroperitoneal törəmələr

 

Müalicəsi

Radikal kistektomiya və göstərişə görə bağırsaq rezeksiyası.

 

Özət

Omentum infarktı piyliyin burulması və ya yırtıq kisəsində boğulması nəticəsində baş verən işemik nekrozudur. Adətən kəskin başlayan ağrılarla biruzə verir, palpator ağrı, müvəqqəti hərarət , zəif leykositoz, bəzən də qarında kütlə müşahidə edilə bilir. Əməliyyat vaxtı tapılarsa rezeksiya edilir.

Müsariqə kisti anadangəlmə inkişaf pozulması olub, ektopik limfoid və ya yumurtalıq toxumasının sistoz transformasiyasıdır. Əksər hallrda klinik və görüntüləmə ilə digər kistlərdən fərqləndirmək çətin olur. Müalicəsi radikal kistektomiyadır.

 

 

Piyliyin xəstəlikləri üzrə suallar

Bayramov N.Y., Səfiyeva A.K., Əhmədov F.

 

Omentumun infarktı

Suallar	Cavablar
Omentumun infarktı nədir?	Piyliyin burulması və ya yıtıq kisəsində boğulması nəticəsində baş verən işemik nekrozudur.
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	İdiopatik və ya travma
Patogenezi nədən ibarətdir?	Omentumun işemik nekrozu
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Kəskin
Ağırlaşmaları nələrdir?	Omentumun nekrozu
Klinik əlamətləri hansılardır?	Kəskin başlayan ağrılar
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Qarında kəskin agrilari olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	USM, KT
Laborator əlamətləri nələrdir?	Zəif leykositoz
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	USM – qarında maye və ya kütlə ola bilər. KT – qarında piy infiltratı və maye göstərir.
Müalicə üsulları hansılardır?	Diaqnoz əməliyyatdan əvvəl məlum olarsa müşahidə edilə bilər. Əməliyyat vaxtı tapılan omentum nekrozunda rezeksiya radikal müalicəsidir.
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Omentumun burulmasi
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Omentumun rezeksiyasi

 

 

Omentit

Suallar	Cavablar
Omentit nədir?	Omentumun iltihabıdır
Patogenezi nədən ibarətdir?	Həm sərbəst bir proses kimi həm də yaxınlıqdakı orqanlarin iltihabi proseslərinin omentuma keçməsi nəticəsində inkişaf edir
Klinik əlamətləri hansılardır?	Qarinda ağri Qusma Tempraturun yüksəlməsi Qarin əzələlərinin gərginliyi Qarinda kütlənin əllənməsi
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Qarinda kəskin ağrilari olan xəstələrdə

 

Desmoid törəmələr

Suallar	Cavablar
Desmoid törəmələr nədir?	Yavaş böyüyən və metastaz verməyən yumşaq toxuma törəmələrdir
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Nadir rast gəlinirlər,bütün törəmələr içərisində 0.03% rast gəlinir
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	FAP-Gardner sindromu Travma CTNNB1 geni mutasiyasi
Klinik əlamətləri hansılardır?	Lokalizasiyasindan asili olaraq Ağri Ağirliq hissi Diskomfort
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	KT, MRT, USM, biopsiya
Müalicə üsulları hansılardır?	izləmə radioterapiya Cərrahi müdaxilə
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Törəmənin ölçüsü və ətrafa təzyiq
Proqnozu nədir?	Müdaxilə edilməzsə böyüyür

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

 

PERİTONUN TÖRƏMƏLƏRİ

 

Təsnifatı

Birincili	Xoşxassəli Lipoma Fibroma Digər Bəd xassəli Mezotelioma Psevdomiksoma
İkincili	Peritoneal karsinomatoz (mədə-bağırsaq, yumurtalıq və digər bəd xassəli törəmələrin yayılması)

 

Periotoneal mezotelioma

Peritoneal mezotelioma peritonun mezotelindən inkişaf edən törəmələrdir. Morfoloji və gediş xüsusiyyətlərinə görə mezoteliomaların 3 növü ayrıd edilıir:

• Bədxassəli diffuz mezotelioma
• Yüksək diferensasiyalı diffuz mezotelioma
• Multisistik mezotelioma

 

Bədxassəli diffuz mezotelioma

• Bədxassəli diffuz mezotelioma aqressiv gedişli bəd xassəli xəstəlikdir.
• Plevral mezotelioma kimi adətən asbestozla əlaqəlidir.
• Törəmələr əksər hallarda periton boyu diffuz şəkildə böyüyür, qarın divarına invaziya xarakterik deyil, lakin qarın daxilində böyük törəmələr və assit əmələ gətirir, metastazlar verə bilir.
• Ağırlaşmaların və letallığın başlıca səbəbi qarındaxili orqanlara invaziyadır.
• Xəstəlik daha çox qadınlarda rastlanır, qarında ağrı və şişkinliklə biruzə edir.
• Diaqnozu qoymaq üçün USM, KT və biopsiya edilir.
• KT-də peritonda qalınlaşama, qarın divarına invaziya etməyən düyünşəkilli törəmələr, omentum və müsariqədə törəmələr, az miqdarda assit gürünür. Plevrada da qalınlaşma və törəmələr görünə bilər.
• Peritoneal karsinomatozdan fərqli olaraq asstik mayenin sitoloji müayinəsi diqanozda faydalı olmur. Ona görə də dəqiqləşdirmə üçün perkutan, laparoskopik və ya açıq biopsiya lazım gəlir.
• Bədxasssəli diffuz mezoteliomanın müalicəsi sitoreduktiv cərrahiyyə və peritondaxili kimyaterapiyadır.
• Sitoreduktiv cərrahiyyə aşağıdakılardan ibarətdir:
  • parietal peritonun çıxarılması (mezoteliomalar əksər hallarda vertikal invaziya etmədikləri üçün peritonu çıxarmaq olur
  • piyliyin çıxarılması
  • visseral peritondakı törəmlərin çıxarılması
  • gərəkərsə orqan çıxarılması və rezeksiyaları (xolesistektomiya, splenektomiya, kolon rezeksiyası  və s.)
• İntraperitoneal kimyaterapiya iki usulla aparıla bilər:
  • əməliyyatdaxili hipertermik kimyaterapiya (sisplatin, doxorubosin, tamoksifen və s.)
  • əməliyyatdan sonra 5 gün ərzində peritondaxili infuziya
• Əməliyyat olunmayan yüksək riskli xəstəllərdə sistemik kimyaterapiya aparıla bilər.

 

Yüksək diferensasiyaslı papilyar mezotelioma

Yüksək differensiasiyalı papilyar mezotelioma bədxassəli diffuz mezoteliomanın formalarından biri hesab edilir və  bir çox cəhətlərinə görə ondan fərqlənir:

• asbestozla əlaqəsi olmur
• əksər hallarda çanaq peritonu səviyyəsində olur və assitlə biruzə verir.
• əksər hallarda başqa xəstəliyə görə aparılan əməliyyatlarda təsadüfən tapılır.
• yerli peritonektoimiya əksər hallarda sağaldıcı nəticə verir, ona görə də ilkin olaraq geniş peritonektomiyaya və intraperitoneal kimyaterapiyaya ehtiyac qalmır.

 

Multikistik peritoneal mezotelioma

• Multikistik mezotelioma və ya xoş xassəli sistik mezotelioma peritondan inkişaf edən neoplastik xəstəlikdir, mezotellə örtülü proliferativ sistlərin olması və xoş gedişli olması ilə səciyyələnir.
• Xəstəlik ən çox qadınlarda rast gəlinir.
• Əsas morfoloji əlaməti tək və ya çoxkameralı sistdir (sistlərdir.)
• Sistlər adətən başlanğıcda çanaqdan inkişaf edir, yayılaraq parietal və visseral peritonun digər hissələrində də ola ilər. Sistlər radikal çıxarıldıqdan sonra 50% hallarada 1-30 il ərzində  təkrarlaya bilir.
• Qarında qeyri-spesifik əlamətlərlə biruzə verirlər, görüntüləmədə və ya laparotomiyada tək və ya çoxsaylı sistlər tapılır.
• Diaqanozu sistin patohistoloji müayinəsi ilə dəqiqləşdirilir.
• Yayılmamış, lokal formalarda sistin radikal çıxarılması əsas müalicədir. İlkin yayılmış və ya residvləşmiş vəziyyətlərdə sitoreduktiv cərrahiyyə və peritondaxili kimyaterapiya lazım gəlir.

 

Peritonal psevdomiksoma

• Peritonal psevdomiksoma yumurtalıq və ya appendiksdən inkişaf edən aşağı dərəcəli musinoz adenokarsinoma hesab edilir, çoxlu miqdarda seliklə zəngin epitel hüceyrənin “sekresiyası” ilə xarakterizə olunur (“şiş ifraz edən törəmə”).
• Xarakterik olaraq qarında jelatinəbənzər maye tapılır və mayenin histoliji müayinəsində seliklə zəngin andenokarsinoma hüveyrələri müəyyən edilir.
• Bədxassəli hüvceyrələr appendiks və ya yumurtalıqdan “ifraz” olunsalar da, bəzən bu orqanlarda makroskopik törəmə tapılmır, lakin qarının iki bölgəsində - diafraqmal səthdə və yan kanal-çanaqda depozitlər ola bilir.
• Klinik olaraq adətən qarında şişkinliklə ortaya çıxır.
• KT-də qarında maye və bəzən də depozit bölgələrində (diafrqma , yan kanal, çanaq) törəmələr görünə bilir. Əməliyyat vaxtı qarında jelatinəbənzər qatı maye tapılır, appendiks və yumurtalıqlarda törəmə olmaya bilər.
• Diaqnozu patohistoloji müayinədə selik tərkibli hüceyrələrin tapılması ilə dəqiqləşdirilir. Appendikal mukoseldən fərqləndirmək lazım gəlir.
• Müalicəsi üçün sitoreduktiv cərrahiyyə və intraperitoneal kimyaterapiya tövsiyə edilir. Sitoreduktiv əməliyyatlar bir və ya bir neçə dəfə aparıla bilər. İlkin əməliyyatda appendiks və ya yumurtalıqda törəmə tapılmasa belə bu orqanların çıxarılması tövsiyə edilir.

 

RETROPERİTONEAL FİBROZ

 

Tərifi

Retroperitoneal fibroz  az rast gələn patologiya olub retroperitoneal sahədə iltihabın və fibrozun inkişafı ilə xarakterizə olunur, retroperitoneal orqanların sıxılmasına gətirib çıxarır. Bu xəstəlik Ormond xəstəliyi, periaortit, fibroz periuretrit kimi adlarla da tanınır.

 

Etiologiyası

Səbəblərini iki qrupa bölmək olar:

• idiopatik (70%) – səbəbi dəqiq bilinməyən.
• ikincili (30%) – müəyyən xəstəliklərin ağırlaşmasıdır

İkincili retroperitoneal fibrozun səbəblərinə aşağıdakıları aid etmək olar:

• Dərmanlar (ergot dərmalar, bromkriptin, beta-blokatorlar, medildopa, analgetiklər və s)
• Bəd xassəli xəstəliklər – karsinoid, limfomalar, sarkomalar, kolorektal, süd vəzi, prostat, sidik kisəsi xərçəngi və s
• İnfeksiyalar – tuberkulyoz, histoplazmoz, aktinomikoz
• Radioterapiya
• Retroperitoneal qanaxma

 

Patogenezi

İkincili fibrozun inkişaf mexanizmini xəstəliklərin və dərmanların retroperitonda törətdiyi xroniki iltihabın fibrozla nəticələnməsi ilə izah etmək olar.

İdiopatik fibrozun patogenezi isə dəqiq məlum deyil və 2 nəzəriyyə var:

• Birinci – atereskleroz nəzəriyyəsinə görə ateresklerozla əlaqədar aorta ətrafında baş verən aşırı iltihab fibrozun əmələ gəlməsinə səbəb olur.
• İkinci – autoimmun nəzəriyyəyə görə retroperitoneal fibroz sistemik autoimmun xəstəliklərinin təzahürlərindən biridir. Retroperitoneal fibrozu olanların əksəriyyətində autoimmun xəstəliklər tapılır. Xüsusən, son illər bu xəstəliyin İgG4 grupu xəstəliklərinə aid olduğu ba bildirilir. İgG4 xəstəliklərinin xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, toxumalara İgG4 auto-anticismləri ifraz edən plazmatik hüceyrələr infiltrasiya edir və bu anticimlərərinin törətdiyi immun iltihab fibrozlaşmaya səbəb olur. İgG4 grupu xəstəliklərə autoummun pankreatiti, birincili skleroz xolangit, medistinal fibroz, sialadenit və s. aid etmək olar. Son illər bu qrup xəstəliklərin sayı artmaqdadır.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

İkincili retroperitoneal fibrozun gedişi əsas xəstəliyin gedişindən asılıdır.

İdiopatik fibrozda aylarla davam edən və proqressivləşən inflitrativ -  fibrotik proses  retroperitoneal orqanlarda obstruksiya törədəir.   Sidik və damar sistemində törətdiyi sıxılma dərəcəsinə görə gedişinin şərti olaraq 3 mərhələsini qeyd etmək olar:

• birinci mərhələdə sistik axarları və damarlarda sıxılma əlamətləri görünmür.
• ikinci mərhələdə sıxılma əlamətləri görüntüləmə müayinələrində görünür (hidronefroz və s), lakin klinik və laborator təyin olunmur
• üçüncü mərhələdə sıxılma klinik, laborator və görüntüləmə əlamətləri ilə ortaya çıxır (böyrək yetməzliyi, hipertoniya, aşağı ətraflarda venoz staz və ya arterial işemiya).

Sidik axarı və damarlardan başqa bağırsaqlarda və digər orqanlarda fibrotik daralmalar baş verə bilər.

İdiopatik fibroz əksər hallarda prednizolon müalicəsinə cavab verir, lakin 30-70% hallarda residivləşə bilir. Erkən mərhələlərdə aparılan müalicə adətən orqan sıxılmasının qarşısını ala bilir.

 

Ağırlaşmaları

• Sidik axarı stenozu
• Hidronefroz
• Obstruktiv böyrək yetməzliyi
• Hipertoniya
• Aorta və qalça arteriyalarının stenozu
• Venoz stenoz
• Bağırsaq stenozu
• Digər

 

Klinikası

Retroperitoneal fibrozun spesifik klinik əlaməti yoxdur və qeyri-spesifik əlamətlərlə biruzə verir:

• Ağrı retroperitoneal fibrozun xarakterik əlamətidir (90%), adətən bel nahiyyəsində yerləşir, xayalara və qarın nahiyyəsinə irradiasiya edir, hərəkətlə və bağırsaq fəaliyyəti ilə əlaqədar dəyişmir.
• Xroniki iltihaba xas digər əlamətlər də rast gələ bilir: zəiflik, yorğunluq, hərarətin artması, arıqlama və s.
• Üçüncü qrup əlamətlər sidik axarı və damarların sıxılması əlamətləridir ki, bunlara hipertoniya, sidik ifrazının azalması, aşağı ətraflarda ödem, ağrılar və s. aid edilə bilər

 

Diaqnostikası

Prinsip

Retroperitoneal fibrozun diaqnostikasına prinsipal yanaşma ondan ibarətdir ki, şübhəli xəstələrdə əvvəlcə fibrozun olub-olmadığı dəqiqləşdirilir, fibroz dəqiqləşərsə, ilk növbədə ikincili səbəblər araşdırılır. Səbəbi tapılmayan fibrozlar idiopatik qəbul olunur.

 

Şübhə

Aşağıdakı hallarda retroperitoneal fibroza şübhə yaranır:

• İkincili fibroz törədə bilən xəstəliklərdə (dərman qəbul edənlərdə, qarın əməliyyatları, limfomalarda, vərəm və histoplazmoz və s.) bel ağrısı, hidronefroz, hipertoniya və aşağı ətraflarda ödem müşahidə edilərsə.
• Autoimmun xəstəliklər, o cümlədən İgG4 xəstəliyi olanlar.
• Tək və ya ikitərəfli daşsız hidronefroz
• Refrakter hipertoniya
• Aşağı ətraflarda ikitərəfli venoz durğunluq

 

Dəqiqləşdirmə

• Retroperitoneal fibozun dəqiqləşdirən müayinə kontrastlı KT-dir. KT-də aorta ətrafında tək və ya ikitərəfli infiltralar xarakterikdir. Bununla yanaşı, sidik axarlarında obstruksiya, hidronefroz, damar sıxılması və s. Kimi ağırlaşma əlamətləri də görünə bilər.
• Böyrək yetməzliyi olanlarda MRT istifadə edilə bilər.
• Retroperitoneal fibrozun spesifik klinik və laborator əlaməti yoxdur.
• Laborator müayinələr qeyri – spesifikdir, iltihab əlamətləri (EÇS və CRP artması), bəzi anticisimlərdə artma (ANA, İgG4), kreatinin və qalıq azotda artma müşahidə edilə bilər.

 

İdiopatik retroperitoneal fibrozun diaqnostik əlamətləri

• Bel ağrısı var, xroniki iltihab və ya sidik axarı və ya damar obstruksiyası əlamətləri ola bilər.
• KT və ya MRT-də retroperitonda infiltrasiya.
• Klinik-anamnestik və ya biopsiya ilə İkincili səbəblər inkar edilir.

 

 

Şəkil 1. Retroperitoneal fibrozda diaqnostik taktika

 

Səbəbin təyini

Retroperitoneal fibroz təyin edildikdən sonra ikinci məsələ səbəbin təyinidir. Klinik və anamnestik məlumatlara görə səbəb müəyyən olunmursa, bədxassəli xəstəlikləri və xroniki spesifik iltihabı təsdiq və ya inkar etmək üçün biopsiya edilir.

 

Ağılaşmalarının təyini

Retroperitoneal fibrozun ağırlaşmalarının təyini üçün tomoqrafiya vacib müayinədir.

 

Müalicəsi

Müalicəsi səbəbinə və ağırlaşmasına uyğun aparılır.

• İkincili retroperitoneal fibrozda əsas müalicə səbəbin aradan qaldırılmasıdır: dərmaların kəsilməsi, bəd xassəli və iltihabı xəstəliklərin müalicəsi və s.
• İdiopatik retroperitoneal fibrozda ilk seçim prednizolondur (birinci ay induksion dozada - 1 mq/kq dozada, sonrakı 6-18 ay ərzində 10 mq/gün dozada). Prednizolona zəif cavab verənlərdə mikofenolat mofetil əlavə edilir, əks göstəriş olanlarda isə tamoksifen istifadə edilir. Hidronefrozu olanlarda kreatinində artma varsa stent qoymaq gərəkir, kreatinin yüksək deyilsə prednizolon müalicəsi fonunda izləmə tövsiyə olunur.

 

Özət

Mənbəyinə görə peritoneal törəmələr iki qrupa bölünür: birincili və ikincili. Peritonda rast gəlinən törəmələrin əksəriyyəti ikincilidir (peritoneal karsinomatoz), adətən mədə-bağırsaq, yumurtalıq və digər orqanların bəd xassəli şişlərinin yayılması nəticəsində meydana gəlir, əsasən assit və kütlə əlamətləri ilə biruzə verirlər. Peritonun birincili törəmələri nadir rast gəlir, xoşxassəli (lipoma, fibroma, və s) və bədxassəli mezotelioma, psevdomiksoma) ola bilir.

Retroperitoneal fibroz az rast gələn patologiya olub retroperitoneal sahədə iltihabın və fibrozun inkişafı ilə xarakterizə olunur, retro- peritoneal orqanların sıxılmasına gətirib çıxarır. Bu vəziyyət əksər hallarda birıncılı - idiopatik olur (Ormond xəstəliyi, periaortit, fibroz periuretrit), az hallrda isə ikincili səbəbidir (dərmanlar, kimyaterapiya, radioterapiya, əməliyyat, travma və s). İdiopatik retroperitoneal fibroz bel ağrısı, hərarət, sidik axarı və ya damar obstruksiyası ilə ortaya çıxır, KT və ya MRT-də retroperitonda infiltrasiya görünür. Bəd xassəli infiltrasiyalardan differensiasiya etmək üçün biopsiya lazım gəlir. İkincili fibrozda səbəbə yönəlik müalicələr, birincili fibrozda isə prednizolon immunosupressorlar tətbiq edilir, obstruksiya varsa stend qoyulur.

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

 

Tərifi

Qarında hüdudlanmış irinli və ya irinli-nekrotik ocaqdır.

 

Təsnifatı

Yerinə görə	Peritondaxili diafraqmaaltı qaraciyəraltı ilgəklərarası çanaq   Retroperitoneal
Səbəbinə görə	orqanətrafı (zədələnməəatrafı) distant (yığıntı və ya hematomanın infeksiyalaşması)

 

PERİTONDAXİLİ ABSESLƏR

 

Səbələri

Qarındaxili abseslərin səbəblərini 2 qrupda cəmləşdirmək olar:

• Orqan zədələnmələri nəticəsində əmələ gələn abseslər: perforasiya, nekroz, anastomoz buraxması, travma, genitourinar infeksiya və digər səbəblər nəticəsində orqan möhtəviyyatının çıxması və hüdudlanması
• Qarındaxili yığıntının infeksiyalaşması nəticəsində əmələ gələn abseslər (qan, yığıntı, yad cisim və s infeksiyalaşması)

Postoperativ abseslərin səbəbləri:

• möhtəviyyat sızması (anastomoz buraxması, zədələnmə)
• qanaxma
• seroz yığıntının infeksiyalaşması
• yetərziz sanasiya

Bakteriyalar diffuz peritonitdə olduğu kimi əksər hallarda polimikrobial xarakterli olur. Qarındaxili abseslərin təxminən 1/3 peritonitlərdən sonra müşahidə edilir.

 

Patogenezi

Qarındaxili abseslər  iltihabı-nekrotik ocağın hüdudlanması ilə formalaşır. İltihabı-nekrotik ocaq iki klassik yolla əmələ gəlir: orqan zədələnməsi və distant.

• Orqanların zədələnməsi nəticəsində periton boşluğuna tökülən möhtəviyyat yerli iltihab yaradır, infeksiya qoşularaq irinli iltihab meydana gəlir və hüdudlanaraq abses əmələ gəlir. Buna perforasiya, travma, anastomoz buraxmasından sonra meydana gələn absesləri aid etmək olar. Bu abseslər adətən orqan ətrafında yerləşir (məsələn appendikulyar, perivezikal, peri-anastomotik, qaraciyəraltı, divertikulyar və s.) və boşluqla əlaqəsi olur.
• Distant mexanizmdə isə qarın boşluğunda drenaj olunmamış və cibləşmiş qeyri-orqan möhtəviyyatları infeksiyalaşır və hüdudlanaraq əbses əmələ gəlir. Postoperativ abseslər (hematoma və drenaj olunmamış yığıntılar, yad cisimlər) və peritonitlərdən sonra meydana gələn abseslər (drenaj olunmamış cibləşmiş eksudat) bu yolla əmələ gəlir. Xüsusən, əməliyyatdan və travmadan sonrakı hematomaların, drenaj olunmamış yığıntıların, diffuz peritonitlərdə cibləşmiş yığıntıların və yad cisimlərin infeksiyalaşması və hüdudlanması ətrafında yaranan abseslər bu yol əmələ gəlir. Distant abseslər qarın boşluğunun hər hansı bir yerində formalaşa bilər.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Qarındaxili abseslərin aqibəti müxtəlif ola bilir:

• uzumnüddətli davam etmə və xronikləşmə
• perforasiya
• sepsis, orqan yetməzliklərinə və letallığa səbəb olma (30%).

Uzunmüddətli davam etmə və xronikləşmə əsasən kiçik abseslər üçün xarakterikdir.

Abses vaxtında müalicə olunmadıqda orqana, peritona, həttda dəriyə açıla bilər. Bu müvəqqəti yaxşılaşmaya səbəb olsa da xronikləşmə ejhtimalını artırır.

Abseslər adətən sepsis törədirlər və vaxtında müalicə olunmadıqda orqan yetməzliklərinə gətirib çıxarırlar. İntraabdominal abseslərdə letallıq 30% təşkil edir.

Absesin lokalizasiyası, səbəbi və müalicəyə başlama müddəti gedişə və letallığa təsir edən önəmli amillərdir.

 

Ağırlaşmaları

• Sepsis
• Perforasiya
• Qanaxma

 

Klinikası

• Ağrı xarakterik əlamətdir, lakin əməliyyatdan sonrakı xəstələrdə zəif biruzə verə bilər.
• Hərarət əksər hallarda hektik xarakter daşıyır, lakin zəif xəstələrdə olmaya da bilər.
• Bağırsaq fəaliyyətində dəyişiklik ola bilər.
• Obyektiv müayinədə qarında kütlə təyin oluna bilir, lakin dərin abseslərdə bu əlamət hiss edilmir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlər qarındaxili abseslərə şübhə yaradır:

• Qarında ağrı, kütlə və sepsis əlamətləri
• Əməliyyat və ya travmadan sonra ağrı, yüksək hərarət və leykositoz və/və ya CRP artması
• Peritonitlərdən sonra hektik hərarət, davam edən leykositoz və/və ya CRP artması

 

Dəqiqləşdirmə

Qarındaxili absesə şübhə əlamətləri olan xəstələrdə diaqnozu və səbəbi müəyyənləşdirmək üçün ilkin klinik, laborator (hemoqram, CRP, biokimya, elektrolitlər) və USM ilə yanşı KT edilir.

Qarındaxili absesi təsdiq və ya inkar etmək üçün ən vacib müayinə tomoqrafiyadır.

 

Qarındaxili absesin diaqnostik əlamətləri:

• Anamnezində kəskin cərrahi xəstəliklər, travma və və ya əməliyyat.
• Qarında ağrı, kütlə ola bilər
• İltihab əlamətləri: yüksək hərarət, leykositoz, CRP artması
• Görüntüləmədə xarakterik əlamətlər (içərisində hava-maye səviyyəsi olan hüdudlu maye yığıntısı)

 

 

Müalicəsi

Prinsipi

Qarındaxili abseslərin müalicəsi təcili olaraq aparılır və prinsipləri digər irinli – septik xəstəliklərində olduğu kimi “klassik 4 prinsip” üzərində qurulur:

• mənbənin aradan qaldırılması
• irinli – nekrotik toxumaların kənarlaşdırılması (sanasiya və drenaj)
• antibiotikoterapiya
• SİRS və sepsisə görə dəstək müalicələri

 

Drenaj üsulları

Absesləri drenaj etmək üçün 3 klassik drenaj üsulu var:

• Perkutan (dəridən keçən)
• Laparoskopik
• Açıq

 

Müalicə taktikası

• Qarındaxili abseslərdə ilk seçim perkutan drenajdır.
• Perkutan drenaj mümkün olmadıqda və ya yetərsiz olarsa cərrahi drenaj tətbiq edilir.
• Cərrahi drenaj açıq və ya laparoskopik yolla yerinə yetirilə bilər və aşağıdakı hallarda göstəriş sayılır:
• dərin yerləşən və perkutan girişi çətin olan abseslər
• mənbəyə nəzarət lazım gələn hallar (anastomoz buraxması, divertikulu, fistullar və s)
• perkutan drenajla çıxmayan böyük nekrotik detritlər
• Əməliyyatdan əvvəl və sonra antibiotikoterapiya və dəstək müalicələri aparılır.

 

RETROPERİTONEAL/RETROFASSİAL (PREPERİTONEAL) ABSES

 

Tərifi

Retroperitoneal abseslər peritonarxası sahədə yerləşən abseslərə deyilir.

 

Səbəbləri

Səbəblərinə görə birincili və ikincili retroperitoneal abseslər ayrıd edilir:

• Birincili abseslər– nadirdir və infeklsiyanın hematogen yayılması nəticəsində meydana gəlir
• İkincili abseslər retroperitoneal orqanların travma və ya iltihabı xəstəliklərinin nəticəsində meydana gəlir (böyrək, bağırsaq, pankreas və s)

Bakteriyalar əksər hallarda qarışıq xarakterli olur.

 

Patogenezi

Travmadan sonra retroperitoneal abses aşağıdakı yolla formalaşır:  travma - hematoma–infeksiyalaşma –abses. Orqan xəstəliklərində isə absesin formalaşması klassik yolla baş verir: orqandakı iltihabın və ya möhtəviyyatın kənara çıxması–hüdüdlanma və infeksiyalaşma

 

Gedişi

Retroperitoneal abseslər müalicə olunmadıqda artaraq ağır sepsisə, retroperitoneal fleqmonaya, hətta mediastinitə səbəb ola bilər. Orqanla əlaqəsi olmayan retroperitoneal abseslər adətən drenajla sağala bilirlər, əlaqəsi olanlarda isə fistullar meydan gələ bilir. Hematogen abseslərin gedişi əsas xəstəliyin gedişinə uyğundur. Letallıq müalicə olunanlarda 25%, müalicə olunmadıqda isə 100%-ə çatır.

 

Klinkası

Anamnezində travma, böyrək, bağırsaq, mədəaltı vəzi xəstəlikləri və ya əməliyyatları olanlarda ağrı və sepsis əlamətləri (yüksək hərarət, taxikardiya, taxipnoe,   leykositoz, CRP artması) əlamətləri ilə ortaya çıxır. Palpator ağrı və gərginlik, müsbət psoas simptomu (aşağı ətrafı yuxarı qaldırırkən ağrı, hərəkət vaxtı güclü ağrılar, bəzən də dəridə ödem və qızartı ola bilir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Anamnezində travma, sidik yolları, bağırsaq (xüsusən 12bb və yoğun bağırsaq), mədəaltı vəzi xəstəlikləri və əməliyyatları olanlarda bel ağrıları və sepsis əlamətləri varsa retroperitoneal absesdən şübhələnmək olar. Palpator bel ağrıları və və gərginlik bu şübhəni daha da artırır.

 

Dəqiqləşdirmə

Retroperitoneal absesin diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün KT qızıl standart sayılır. KT-də retroperitonal sahədə ödem, maye, hətta qaz görünə bilər.

 

Retoperitoneal absesin diaqnostik əlamətləri:

• Bel ağrıları
• SİRS-Sepsis əlamətləri
• KT-də retroperitoneal iltihab əlamətləri (maye, infiltrasiya, ödem, hava)

 

Differensial diaqnostikası

• soyuq abses
• retroperitoneal törəmələr

 

Müalicəsi

Təcili drenaj, mənbəni aradan qaldırma, antibiotikoterapiya və dəstək retroperitoneal absesin müalicə prinsipləridir.

Drenaj ücün perkutan və cərrahi üsullar tətbiq edilə bilər. Perkutan drenaj ilk seçimdir.

 

Özət

Peritondaxili abseslər qarındaxili orqanların xəstəlikləri, travmaları və əməliyyatlarından sonra (perforasiya, nekroz, anastomoz buraxması, yaralanma, genitourinar infeksiya, qan,  yığıntı, yad cisim və s) qarın boşluğuna toplanmış möhətviyyatın və ya yığıntının hüdudlanması və infeksiyalaşması nəticəsində meydana gəlir. Adətən ağrı, SİRS-sepsis əlamətləri ilə biuzə verir, müalicə olunmazsa sepsis və orqan yetməzliklərinə, letallığa, bəzən də və fistullara səbəb ola bilər. Diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün KT lazım gəlir, ağrı, SİRS-sepsis əlamətləri ilə yanaşı mayeli boşluğun görünməsi xarakterikdir. Qarındaxili abseslərin müalicəsi üçün drenaj (perkutan və ya cərrahi), antibiotikoterapiya, dəstək müalicələri və səbəbin aradan qaldırlması lazımdır.

Retroperitoneal abseslər adətən peritonarxası orqanların (böyrək, bağırsaq, mədəaltı vəzi, onurğa stünü) travmalarından, əməliyyatlarından və ya xəstəliklərindən sonra bu sahəyə yığılan möhtəviyyatın və hematomanın infeksiyalaşması nəticəsində meydana gəlir.  Adətən ağrı, SİRS-sepsis əlamətləri ilə biuzə verir, müalicə olunmzasa sepsis və orqan yetməzliklərinə, letallığa, bəzən də və fistullara səbəb ola bilər. Diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün KT lazım gəlir, ağrı, SİRS-sepsis əlamətləri ilə yanaşı mayeli boşluğun görünməsi xarakterikdir. Müalicəsi üçün təcili  drenaj,  mənbəni  aradan  qaldırma,  antibiotikoterapiya  və  dəstək tədbirləri həyata keçirilir.

 

Qarın absesləri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

 

Qarindaxili abses

Suallar	Cavablar
Qarindaxili abses nədir?	Qarında hüdudlanmış irinli və ya irinli-nekrotik ocaqdır
Hansı klinik formaları var?	Peritondaxili diafraqmaaltı qaraciyəraltı ilgəklərarası çanaq Retroperitoneal
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Orqan zədələnmələri nəticəsində əmələ gələn abseslər Qarındaxili yığıntının infeksiyalaşması nəticəsində əmələ gələn abseslər
Patogenezi nədən ibarətdir?	Qarındaxili abseslər  iltihabı-nekrotik ocağın hüdudlanması ilə formalaşır
Gediş xüsusiyyəti necədir?	uzumnüddətli davam etmə və xronikləşmə perforasiya sepsisə (orqan yetməzliklərinə) və letallığa səbəb olma (30%)
Ağırlaşmaları nələrdir?	Sepsis Perforasiya Qanaxma
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrı Hərarət Bağırsaq fəaliyyətində dəyişiklik Obyektiv müayinədə qarında kütlə
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Qarında ağrı, kütlə və sepsis əlamətləri Əməliyyat və ya travmadan sonra ağrı, yüksək hərarət və leykositoz və/və ya CRP artması Peritonitlərdən sonra hektik hərarət, davam edən leykositoz və/və ya CRP artması
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Klinik, laborator və görüntüləmə müayinələri
Laborator əlamətləri nələrdir?	leykositoz, CRP artması
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	Tomoqrafiyada içərisində hava-maye səviyyəsi olan hüdudlu maye yığıntısının olması
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Anamnezində kəskin cərrahi xəstəliklər, əməliyyat, travma Qarında ağrı, kütlə ola bilər İltihab əlamətləri: yüksək hərarət, leykositoz, CRP artması Görüntüləmədə xarakterik əlamətlər
Müalicə üsulları hansılardır?	“Klassik 4 prinsip”: mənbənin aradan qaldırılması irinli-nekrotik toxumaların kənarlaşdırılması (sanasiya və drenaj) antibiotikoterapiya SİRS və sepsisə görə dəstək müalicələri
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Perkutan (dəridən keçən) drenaj Laparoskopik drenaj Açıq drenaj

 

Retroperitoneal hematoma və abses

Suallar	Cavablar
Retroperitoneal hematoma nədir?	Peritonarxasi sahədə hematomanin yaranmasıdır
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Çanaq sümüklərinin siniqları-travma (60%) Antikoaqulyantlar Damar patologiyaları Şişlər Kəskin pankreatit Maliqnizasiya Yatrogen
Ağırlaşmları nələrdir?	Hemorragik şok Retroperitoneal abses
Klinik əlamətləri hansılardır?	Başgicəllənmə Bayılma Ümumi zəiflik Qarinda ağri Beldə ağri Lokal və yayilmiş həssasliq Şok Hematuriya (80%)
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Hemorragik şok əlaməti olan xəstələrdə
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	USM, KT, MRT
Laborator əlamətləri nələrdir?	Hemoqlobinin və hematokritin azalmasi
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ Cərrahi
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Açıq laporatomiya Perkutan drenaj
Hansı retroperitoneal hematomaları drenaj etmək lazımdır?	Artan və infeksiyalaşan

 

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

 

 

Tərifi və klassifikasiyası

Peritonit periton qişasının müxtəlif septik və ya aseptik səbəblərdən meydana gələn iltihabına deyilir.

Peritonitlərin müxtəlif klassifikasiyaları var. Klinik parktikada ən çox istifadə olunan təsnifata görə peritonitlər kəskin və xronik peritonitlərə bülünür.

Kəskin birincili peritonitlərdə hematogen yolla periton boşluğuna düşən monomikrobial infeksiyalar (spontan bakterial peritonit - sirrotik assitin infeksiyalaşması, tuberkuloz, bruselloz) və ya qeyri-infektiv amillər (periodik xəstəlik, revmatoid peritonit və s.) periton boşluğunda iltihab törədir. Adətən konservativ müalicə olunur.

Kəskin ikincili peritonitlər boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudatın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir. Adətən cərrahi müalicə lazım gəlir.

Üçüncülü peritonit davam edən ikincili peritonitə deyilir.

 

Gedişi və səbəbinə görə	Kəskin peritonit – kəskin zədələnmə və eksudativ iltihabla xarakterizə olunur Birincili peritonitlər - orqan möhtəviyyatının ekstravazasiyası olmadan periton boşluğundakı (birincili bakterial peritonit, vərəm, bruselyoz) iltihabdır. İkincili və ya cərrahi peritonitlər – boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudatın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir. Üçüncülü – periton boşluğunu kirlədən mənbənin aradan qalxmasına baxmayaraq davam edən ikincili peritonitə deyilir.   Xroniki peritonit – xroniki zədələnmə, fibroz və ya qranulomaların inkişafı ilə xarakterizə olunur tuberkuloz qranulomatoz Digər
Səbəbin xarakterinə görə	Septik Aseptik
Yayılmasına görə	Diffuz Yerli Məhdud (abses)

 

 

İKİNCİLİ PERİTONİT

 

Tərifi

İkincili peritonitlər abdominal orqanların xəstəliklərinin, əməliyyat və travmalarının ağırlaşması olub, boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudasiyanın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir. İkincili peritonitlərə cərrahi peritonit də deyilir.

 

Təsnifatı

Səbəbinə görə	Perforasiya İltihab İşemiya Travma Əməliyyat (anastomoz, qanaxma və s) Digər
Yayılma dərəcəsinə görə	Diffuz Yerli Məhdud (abses)
Eksudatın xarakterinə görə	Seroz İrinli Nəcis Ödlü Digər
Mərhələləri	Başlanğıc (sepsis yoxdur) Sepsis Ağır sepsis (orqan və sistem yetməzlikləri) Septik şok (hemodinaik yetməzlik)
Ağırlıq dərəcəsinə görə	Mərhələsinə görə Sepsisin və orqan yetməzliklərinin ağırlıq dərəcəsinə görə Manheym indeksi

 

 

Etiologiyası

İkincili peritonitlər qarın boşluğu orqanlarının zədələnməsi, perforasiyası, əməliyyatı və ya iltihabi destruktiv xəstəliklərinin ağırlaşması kimi meydan gəlir. Kəskin appendisit, pankreatit, xora, şiş və divertikul perforasiyası, anastomoz buraxması və genital iltihabi xəstəliklər kəskin cərrahi peritonitlərin ən çox rast gələn səbəbləridir.İnfeksiya ikincili peritonitlərdə infeksiya əksər hallarda ikincili qoşulur.

 

Patogenezi

Kəskin peritonit adətən qarındaxili orqanların xəstəliklərinin, travmalarının və ya əməliyyatlarının ağırlaşmasıdır.

Kəskin ikincili peritonitlərdə başladıcı və aparıcı patomexanizm boşluqlu-vəzili orqan möhtəviyyatının (perforasiya, anastomoz buraxması, travma) və ya iltihabi-destruktiv eksudatın (pankreatit, absesin yayılması) periton boşluğuna axmasıdır (“kirlənmə” mexanizmi). Boşluğa tökülmüş möhtəviyyat və ya eksudat periton qişasının zədələnməsinə və geniş iltihabına səbəb olur.

Sahəsi təxminən dəri səthinə yaxın olan peritondakı yayğın ödem və eksudasiya retroperitonda, qarın divarında və bağırsaqlarda böyük ödemlərə (üçüncü sahə) səbəb olur.

Abdominal ödemlər bir tərəfdən hipovolemiya törədir, digər tərəfdən isə, artaraq kompartmana (qarındaxili təzyiqin artmasına) səbəb ola bilir.

Davam edən peritoneal iltihab və hipovolemiya ümumi iİltihab sindromunu (sepsis) və orqan disfunksiyalarını törədir.

Cərrahi peritonit mahiyyətcə abdominal sepsis və kompartman (sıxışma) sindromunun birliyidir: Cərrahi peritonit = abdominal iltihab + SİRS + abdominal kompartman.

Kəskin cərrahi peritonitlərdə infeksiya polimikrobial və bağırsaq mənşəli olur və adətən iltihabi prosesə ikincili qoşularaq gedişi ağırlaşdırır.

 

 

Şəkli 1. Kəskin ikincili peritonitin patogenezi

 

Gedişi və proqnozu

Kəskin peritonit adətən proqressiv gedişlidir, letallıq 10-80% təşkil edir.

Kəskin peritonit qarındaxili orqanların zədələnmə və destruktiv xəstəliklərinin ağırlaşmasıdır və gedişində şərti olaraq başlanğıc, sepsis və multiorqan etməzlikləri mərhələlərini qeyd etmək olar.

• Bağlanğıc mərhələdə əsas xəstəliyin əlamətləri və törətdiyi dəyişiklillər ön plana çıxır. Bu mərhələ bir neçə saatdan bir neçə günə qədər davam edə bilir.
• Sepsis mərhələsində SİRS-in klassik əlamətləri ilə yanaşı abdominal kompartman, dehidratasiya və orqan yetməzlikləri meydana gəlir.
• Sepsis mərhələsi müalicə olunmadıqda multiorqan yetməzlikləri meydana gəlir. Bu özünü septik şok, respirator distress, böyrək yetməzliyi, qaraciyər disfunksiyası, yayğın damardaxili laxtalanma sindromu, refrakter bağırsaq parezi və s. əlamətlərlə göstərir.

Gedişinə təsir edən önəmli amillərə aşağıdakılar aiddir:

• səbəb
• yayılma dərəcəsi
• lokalizasiya
• orqanizmin rezervləri
• vaxtında müalicə

Müalicə olunmayan və mənbəsi aradan qaldırılmayan kəskin peritonitlər adətən ölümlə nəticələnir. Erkən cərrahi müalicə və mənbənin aradan qaldırılması peritonitdən sağalma ehtimalını xeyli artırır (80-90%). Lakin, gecikmiş müalicələrdə, yanaşı ağır xəstəliyi və orqan yetməzliyi olanlarda letallıq yüksəkdir (50-80%).

Mənbənin aradan qaldırılmasına baxmayaraq bəzən peritonit davam edir. Bu vəziyyət orqanizmin immun müdafiə imkanlarının tükənməsi və rezistent infeksiyaların qoşulması ilə əlaqədar baş verir. Buna davam edən və ya üçüncülü peritonit də deyilir. Üçüncülü peritonitlərdə letallıq çox yüksəkdir. Yoğun bağırsaq və öd mənşəli peritonitlər daha ağır gedişlidir.

 

Ağırlaşmaları

• abses, sepsis və septik şok
• multiorqan yetməzliyi
• letallıq -40% (10-80%)

 

Klinikası

• Qarında ağrı
• Yerli əlamətlər (peritonun qıcıqlanma əlamətləri) - palpator ağrı, gərginlik, bağırsaq səslərinin azalması, köp, qarının tənəffüsdə iştirak etməməsi və s
• Sepsis əlamətləri– taxikardiya, hərarət, təngənəfəslik, dehidratasiya, oliqouriya, tərləmə, şok və s.
• Kompartman əlaməti: yayğın gərginlikli və hərəkətsiz qarın

 

Diaqnostikası

 

Şübhə

Qarında kəskin ağrısı olan bütün xəstələrdə kəskin peritonitdən şübhələnmək olar. Ağrı gərginlik, SİRS və sepsis əlamətləri ilə müşayət olunarsa bu şubhə daha da artır.

 

Dəqiqləşdirmə

Kəskin peritonit diaqnozunu dəqiqləşdirmək, differensasiya etmək, səbəbini və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdimək üçün təcili qaydada aşağıdakı ilkin və əlavə müayinələr aparılır.

• Hərtərəfli klinik müayinə - anamnezdə xəstəlik, əməliyyat, travma, ağrının xarakteri, həyatı vacib orqanların vəziyyəti, qarının müayinəsi (palpasiya, perkusiya və auskultasiyası). Sepsis əlamətləri (hərarət, orqan disfunksiyaları) ilə yanaşı peritonun qıcıqlanma əlamətləri (qarında palpator ağrı, gərginlik, əlçəkmə simptomları və s) peritonit üçün xaarakterikdir.
• Laborator müayinələr: hemoqram, CRP, biokimya (bilirubin, ALT, AST, amilaza, kreatinin, sidik cövhəri, şəkər), elektrolitlər (K+, Na+, Cl-), AQQA və göstərişə görə digər müayinələr. Peritonit üçün leykositoz, CRP və prokalsitonin artması xarakterikdir, sepsisə bağlı orqan disfunksiyası əlamətləri də olur.
• USM ilkin müayinədir, peritonitin əlmətlərini göstərə bilər (qarında maye, azhərəkətli və ya hərəkətsiz bağırsaqlar, orqan patologiyaları), səbəbini ortaya çıxara bilər, lakin, neqativ nəticə peritoniti inkar etməz.
• KT peritonitin səbəbini müəyyənləşdimədə standart müayinədir. Qarında maye, sərbəst hava,± kontrast ekstravazasiyası, orqan patologiyaları peritonitin xarakterik əlamətləridir.
• Kəskin peritonitin patoqnomonik əlaməti yoxdur və diaqnoz klinik kriteriyalar əsasında qoyulur, laparoskopiya və ya laparotomiyada dəqiqləşdirilir.

 

Diaqnostik kriteriyalar

Xəstədə qarındaxili iltihab əlamətləri ilə yanaşı sepsis əlamətləri varsa peritonit diaqnozu qoyulur:

• Kəskin ağrı
• Peritonun qıcıqlanma simptomları - palpator ağrı, gərginlik, bağırsaq səslərinin azalması, köp, qarının tənəffüsdə iştirak etməməsi və s.
• SİRS və sepsis əlamətləri - taxikardiya, yüksək hərarət, təngənəfəslik, leykositoz, dehidratasiya, oliqouriya, tərləmə, şok və s.
• USM/KT – də qarında maye, hava, kontrast ekstravazasiyası və orqan patologiyaları.
• Laparoskopiya və ya laparotomiyada periton boşluğunda eksudat,peritonda iltihab.

 

Differensial diaqnostika

• infeksion (qonokokk, amöb və s)
• qeyri – infeksion (uremiya, diabet, kollagenozlar və s. )
• periodik xəstəlik
• birincili bakterial peritonit
• digər

 

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

Peritonitin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün müxtəlif klassifikasiyalar tətbiq edilir. Peritonitin gedişində əsas mexanizm sepsis hesab edilir və ağırlıq dərəcəsinin təyinində də orqan disfunksiyalarının ağırlıq dərəcələrinə əsaslanan şkalalar daha geniş tətbiq edilir (SOFA, CLİF-C-OF, APACHE və s).

 

Peritonitin səbəbinin təyini

Əksər hallarda anamnestik və klinik məlumatlara əsasən peritonitin səbəbini təyin etmək olar. Bir çox hallarda isə USM və KT köməkçi ola bilir. Səbəbin dəqiqləşməsi adətən əməliyyat vaxtı mümkün olur.

Əməliyyatönü dövrdə peritonitin səbəbinin axtarışına vaxt sərf etmək düzgün sayılmır.

 

Proqnozun təyini

Peritonitin səbəbi, ağırlıq dərəcəsi, kompartman, eksudatın xarakteri, müddəti, orqanizmin rezervi proqnoza təsir edən vacib faktorlardır. Proqnozlaşdırma üçün Manheym indeksi istifadə edilə bilər.

 

Peritonitlərdə Manheym indeksi

 

Yaşı 50 çox	5
Qadın cinsi	5
Orqan yetməzliyinin olması	7
Bədxassəli törəmənin olması	4
Peritonitin səbəbi – yoğun bağırsaq	4
Peritonitin müddəti – 24 saatdan çox	4
Diffuz peritonit	6
Eksudat: şəffaf bulanlıq – irinli nəcis – irinli	0 6 12
20 baldan aşağı – I dərəcə (letallıq – 0) 20 – 30 bal – II dərəcə (letallıq – 29%) 30 baldan çox – III dərəcə (letallıq– 100%)

 

Müalicəsi

 

Prinsipi

Kəskin ikincili peritonitin müalicəsi klassik ”4+ prinsipi” üzərində qurulur:

• SİRS və sepsisə görə dəstək müalicələri
• Konntaminasiyanın (qarın boşluğu kirlədən mənbənin) qarşısının alınması
• İrinli – nekrotik toxumların aradan qaldırılması (sanasiya, debridment, drenaj)
• Antibiotikoterapiya
• Kompartman varsa qarın boşluğunun dekompressiyası

Kəskin ikincili peritonitin əsas müalicəsi təcili əməliyyatdır - laparotomiya və ya laparoskopiya ilə mənbənin aradan qaldırılmsı və ya nəzarətə alınması, peritonun sanasiyası və drenajı. Digər mütləq tədbirlər isə (dəstək, antibiotikoterapiya) əməliyyatdan əvvəl və sonra aparılır.

 

Müalicə taktikası

• Kəskin peritonit daqnozu qoyulan xəstələr təcili olaraq yatırılır və əməliyyata hazırlanır.
• Stabilləşmə tədbirləri (oksigenasiya, infuzion terapiya və s.) və antibiotikoterapiya başlanır.
• Xəstə 2 – 4 saat ərzində stabilləşərsə əməliyyata alınır, stabilləşməyən xəstələrdə (septik şok, MOY) reanimasion tədbirlər həyata keçirilir. Bu da fayda verməzsə yüksək risklə əməliyyat oluna bilər.
• Əməliyyat açıq və ya laparoskopik üsulla edilə bilər.
• Əgər xəstədə aşağıdakı vəziyyətlər olarsa laparoskopiya əks göstəriş sayılır:
  • Köp və kompartman.
  • Əməliyyatdan sonrakı böyük çapıq.
  • Stabilləşməyən xəstələr.
• Əməliyyat vaxtı aşağıdakı işləmlər həyata keçirilir:
  • Kültür götürülür, eksudat sorulur, ilkin yuyulur (2 – 3 L 0,9 % Na Cl).
  • Mənbənin aradan qaldırılması: ocaq çıxarılır, nekrotik toxumalar maksimal dərəcədə eksiziya edilir. Tam çıxarılmayan mənbələrdə peritona ekstravazasiyanı aradan qaldırma tədbiri (drenaj, ekstraperitonizasiya) edilir.
  • Periton boşluğu tam yuyulur (8 – 10 L 0,9 % Na Cl).
  • Bağırsaqlardakı və divardakı fibrin ərplər yaş tamponlarla təmizlənir.
  • Laparoskopiyada qarın boşluğuna 8 – 10 mm Hg st, 10 dəq. oksigen vurulur.
  • Drenaj: 3 – 4 drenaj qoyulur: mənbə yatağı, çanaq, Qc üstü, sol yan kanal.
  • Laparotomiyanın tikilməsi. Aponevroz prolenlə tikilir, əlavə 2 – 3 ədəd gövşədici “U” şəkilli prolen tikişlər qoyulur. Dəri yarası açıq saxlanılır.
• Laparostomiya (qarının açıq saxlanılması) aşağıdakı hallarda tətbiq edilir:
  • Kompartman varsa (bağırsaq köpü və ödemi).
  • Mənbə tam ləğv olunmayıbsa (destruktiv pankreatit, ayrılmayan irinli ərplər)
  • Mənbənin nəzarətdən çıxma ehtimalı yüksəkdirsə (anastomoz qoyularsa perforasiyanın bağlanmama ehtimalı varsa, 12 bb yaralanması və s.).
• Əməliyyatdan sonra dəstək tədbirləri və antibiotikoterapiya davam etdirilir.

 

 

 

 

TUBERKULOZ PERİTONİTİ

 

Tərifi

Vərəm çöplərinin peritonda törətdiyi iltihabdır, assit, qranuloma, bitişmələrin əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Qarındaxili və ya qarınxarici orqanların vərəm ilə birlikdə və ya ayrıca rast gələ bilər.

 

Təsnifatı

Digər orqan vərəmi ilə münasibətinə görə	Birincili – qarındaxili və qarınxarici orqanlarda vərəm ocağı yoxdur İkincili – qarındaxili orqanlarda vərəm ocağı var Disseminasiya - qarınxarici orqanlarda vərəm ocağı var
Patomorfologiyasına görə	Seroz forma Sərbəst assit Cibləşmiş assit (kistoz forma) Plastik forma Adheziv forma – qarındaxili bitişmələr İnfiltrativ forma – orqanlarda infiltrasiya və bitişmə Destruktif forma- qarın divarında, mezenterial limfa düyünlərində və ya orqanlarda destruksiya

 

Rastgəlməsi

Vərəm xəstələri arasında rastgəlmə tezliyi – 0,5-1,5% təşkil edir

 

Səbələri və risk faktorları

Vərəm peritonitinin əsas səbəbi Micobacterium tuberculosis bakteriyalarıdır. Aşağıdakı risk faktorları vərəm çöplərinin peritonit törətmə riskini artırır:

• QİÇS
• Diabet
• Alkoqolizm
• Sirroz
• Endemik bölgə

 

Patogenezi

Ehtimal edilir ki, vərəm infeksiyası peritonda və limfa düyünlərində limfadenit və kazeoz nekroz törədir. Prosesin davam etməsi disseminasiyaya, bu isə assit və fibrozun əmələ gəlməsinə səbəb olur.

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Vərəm peritoniti əksər hallarda xroniki assit əlamətləri ilə ortaya çıxır, az hallarda kəskin peritonit əlamətləri ilə biruzə verə bilir. Assit müəyyən müddətdən sonra fibrozla nəticələnir. Qarındaxili fibroz kistlərin əmələ gəlməsinə və ya bağırsaqlarda bitişmələrin və bağırsaq keçməzliyinin baş verməsinə səbəb ola bilir.

Bəzən vərəm prosesinə ikincili infeskiyalar da qoşula bilir. Qarındaxili orqanların vərmi ilə birlikdə rast gələn vərəm peritonitlərinin gedişi daha proqressiv olur.

Əksər hallarda vərəm peritoniti konservativ müalicə ilə aradan qalxa bilir. Müalicə olunmayan və ağırlaşmış vərəm peritonitləri letal nəticələrə gətirib çıxara bilir.

 

Ağırlaşmaları

• Bağırsaq keçməzliyi
• İkincili infeksiyalar
• Qarındaxili orqanlarda vərəm
• Disseminasiya

 

Klinikası

Klinik olaraq vərəm peritoniti iki formada biruzə verə bilir: kəskin peritonit və xroniki assit.

• Kəskin forma kəskin peritonit əlamətləri ilə biruzə verir və az rast gəlinir.
• Xroniki forma çox rast gəlir və aşağıdadkı əlamətlərlə biruzə verir:
  • Ağrı – xarakterik əlamətdir 90%) və adətən həftələrlə davam edən küt şəkildə olur.
  • Qarında şişkinlik (60%)
  • Hərarət və tərləmə (60%)
  • Klinik müayinədə peritonun qıcıqlanma əlamətləri adətən çox zəif olur.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Qarında ağrı və/və ya assit olan xəstələrdə aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa, vərəm peritonitində şübhələnmək olar:

• Anamnezdə və ya hazırda digər orqanlarda vərəm (50%)
• Bir neçə həftə davam edən ağrı, hərarət, gecə tərləmələri
• Obyektiv müayinə – assit və ya kütlə (60%), keçməzlik əlamətləri (10%), ekstraperitoneal əlamətlər (50%)
• USM – maye və ya peritoneal qalınlaşma
• KT – məhdud və ya diffuz maye, periton qalınlaşması, bağırsaq və digər orqanlarda infiltratlar, omentumda düyünlər
• Assitik maye analizi – albumin qradienti, limfositoz, adenozin deaminaz
• Tuberkulin testi (Mountuox) müsbət olanlarda 50% həssaslıq
• Eritrositlərin çökmə reaksiyası çox yüksək olanlar
• Laparoskopiya və ya laparotomiyada – peritonda diffuz millimetrik düyünlər.

 

Dəqiqləşdirmə

Vərəm peritonitinə şübhə olanlarda aşağıdakı ardıcıllıqla müayinələr aparılır:

• klinik , laborator (EÇS, tuberkulin testi) və görüntüləmə (USM, KT) ilə vərəmə məxsus əlamətlər, qarındaxili və ekstraabdominal orqanların patologiyaları axtarılır.
• paresentez edilərək assitin xarakteri və digər səbəbləri ilə differensiasiya aparılır.
• laparoskopiya edilərək peritondan və piylikdən biopsiya götürülür.

 

Vərəm peritonitinin diaqnostik əlamətləri aşağıdakılardır:

• Qarında assit və/və ya bitişmələr
• Assitik mayedə və ya kültürdə vərəm çöplərinin görünməsi
• Laparoskopiyada peritonda qranulomatoz iltihab
• Patohistoloji müayinədə kazeoz qranuloma

 

Müalicəsi

 

Prinsipi

Vərəm peritonitində əsas müalicə antituberkuloz müalicədir, əməliyyat göstərişə görə aparılır.

 

Müalicə üsulları

• Antituberkuloz müalicə – 3-lü və ya 4-lü müalicə 18 ay davam etdirilir.
• Cərrahi müdaxilə aşağıdakı hallarda göstərişdir:
  • Keçməzlik və ya perforasiya varsa (rezeksiya edilir).
  • Diaqnostik çətinlik varsa (periton biopsiyası edilir).

 

 

SPONTAN BAKTERİAL PERİTONİT

 

• Spontan bakterial peritonit (SBP) assitik mayenin infeksiyalaşması nəticəsində meydana gəlir, müalicə olunmazsa yüksək letallıq törədir.
• SBP assitli xəstənin pisləşməsi, ensefalopatiyanın dərinləşməsi, bəzən də yerli peritonit əlamətləri ilə biruzə verir.
• Diaqnozu assitik mayedə neytrofil miqdarının 250 hüceyrə/ml – dən (0,25 x 10⁹/L) çox olması ilə qoyulur.
• İkincili peritonitlərdən fərqli olaraq spontan bakterial peritonitlərdə peritoneal eksudatda albumin miqdarı qandakından çox aşağı olur və tək növ mikroflora tapılır.
• Müalicəsi adətən konservativdir və üçün albumin + antibiotik kombinasıyası istifadə edilir.

 

Özət

Peritonit periton qişasının müxtəlif septik və ya aseptik səbəblərdən meydana gələn iltihabına deyilir. Klinik praktikada ən çox istifadə olunan təsnifata görə peritonitlər kəskin və xronik peritonitlərə bölünür. Kəskin peritonit – kəskin zədələnmə və eksudativ iltihabla xarakterizə olunur və 3 klinik forması var: birincili, ikincili və üçüncülü peritonitlər. Xroniki peritonit isə xroniki zədələnmə, fibroz və ya qranulomaların inkişafı ilə xarakterizə olunur (tuberkuloz, qranulomatoz, fibroz-skleroz və s.)

Birincili peritonitlər - orqan möhtəviyyatının ekstra- vazasiyası olmadan periton boşluğundakı (birincili bakterial peritonit, vərəm, bruselyoz) iltihabdır.

İkincili və ya cərrahi peritonitlər – boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudatın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz, yaralanma) nəticəsində baş verir. Xəstəlik əksər hallarda kəskin ağrılarla başlayır, bir neçə saat ərzində SİRS və sepsis əlamətləri qoşulur, ardınca kompartman və multiorqan yetməzlikləri meydana gəlir. Diaqnozu klinik əlmətlər əsasında qoyulur (ağrılı gərgin qarın, SİRS və sepsis əlamətləri), laparoskopiya və ya laparotomiya ilə dəqiqləşdirilir. Ağırlıq dərəcəsini, səbəbini müəyyənləşdirmək və differensial diaqnostika üçün laborator, görüntülmə müayinələri aparılır. İkincili peritonitlərdə təcili əməliyyat (mənbənin və irinli-nekrotik toxumaların aradan qaldırılması) antibiotikoterapiya, anti-kompartman və dəstək müalicələri lazımdır.

Üçüncülü peritonit periton boşluğunu kirlədən mənbənin aradan qalxmasına baxmayaraq davam edən ikincili peritonitə deyilir. İmmunosupressiyanın baş verməsi ilə əlaqədar olduğu ehtimal edilir.

Tuberkuloz peritoniti birincili olaraq peritonda ola bilər və ya qarındaxili və qarınxarici orqanlardakı prosesin yayılması kimi ortaya çıxa bilər. Vərəm peritoniti əksər hallarda xroniki assit əlamətləri ilə biruzə verir, az hallarda isə kəskin peritonit əlamətlərinə rastlanır. Assitlə yanaşı hərarət və gecə tərləmələri xarakterikdir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün assitik mayenin müayinəsi, KT, periton biopsiyası edilir. Assitik mayedə vərəm çöplərinin və ya DNA-sının tapılması və ya biopsiyada dev hüceyrəli kazeoz qranulma vərəm peritoniti diaqnozunu dəqiqləşdirir. Vərəm peritonitinin əsas müalicəsi antituberkuloz müalicədir, əməliyyat göstərişə görə aparılır (keçməzlik, perforasiya, diaqnostik çətinlik).

 

Peritonit üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

 

İkincili peritonit

Suallar	Cavablar
İkincili peritonit (cərrahi peritonit) nədir?	İkincili peritonitlər abdominal orqanların xəstəliklərinin, əməliyyat və travmalarının ağırlaşması olub, boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudasiyanın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir.
Hansı klinik formaları var?	Diffuz Yerli Məhdud (abses)
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Kəskin appendisit, pankreatit, xora, şiş və divertikul perforasiyası, anastomoz buraxması və genital iltihabi xəstəliklər və s.
Patogenezi nədən ibarətdir?	Cərrahi peritonit = abdominal iltihab + SİRS-sepsis + abdominal kompartman
Gediş xüsusiyyəti necədir?	proqressiv gedişlidir, letallıq 10-80% təşkil edir
Ağırlaşmaları nələrdir?	abses, sepsis və septik şok multiorqan yetməzliyi letallıq -40% (10-80%)
Klinik əlamətləri hansılardır?	Qarında ağrı Yerli əlamətlər (peritonun qıcıqlanma əlamətləri) Sepsis əlamətləri Kompartman əlaməti
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Qarında kəskin ağrısı olan bütün xəstələrdə
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Kəskin peritonitin patoqnomonik əlaməti yoxdur və diaqnoz klinik kriteriyalar əsasında qoyulur, laparoskopiya və ya laparotomiyada dəqiqləşdirilir.
Laborator əlamətləri nələrdir?	Leykositoz, CRP artması, orqan yetməzlikləri
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	USM – qarında maye, azhərəkətli və ya hərəkətsiz bağırsaqlar, orqan patologiyaları KT – qarında maye, sərbəst hava, ± kontrast ekstravazasiyası, orqan patologiyaları.
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Kəskin ağrı Peritonun qıcıqlanma simptomları Sepsis əlamətləri USM/KT – də qarında maye, hava, kontrast ekstravazasiyası və orqan patologiyaları Laparoskopiya və ya laparotomiyada periton boşluğunda eksudat, peritonda iltihab
Müalicə üsulları hansılardır?	Klassik ”4+ prinsipi” üzərində qurulur: SİRS və sepsisə görə dəstək müalicələri Kontaminasiyanın (qarın boşluğu kirlədən mənbənin) qarşısının alınması İrinli-nekrotik toxumların aradan qaldırılması (sanasiya, debridment, drenaj) Antibiotikoterapiya Kompartman varsa qarın boşluğunun dekompressiyası Əsas müalicəsi təcili əməliyyatdır.
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Bütün ikincili peritonitlər
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Laparotomiya və ya laparoskopiya ilə mənbənin aradan qaldırılmsı və ya nəzarətə alınması, peritonun sanasiyası və drenajı
Proqnozu nədir?	Təcili əməliyyata alinmasa proqnozu pisdir
Xəstəliyin ən xaraketrik özəlliyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?	Qarındxili xəstəliklərin, əməliyyatların və travmaların ən ağır ağılraşmasıdır, təcili əməliyyat mütləqdir.

 

 

Tuberkulez peritoniti

Suallar	Cavablar
Tuberkulez peritoniti nədir?	Vərəm çöplərinin peritonda törətdiyi iltihabdır
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Vərəm xəstələri arasında rastgəlmə tezliyi – 0,5-1,5% təşkil edir
Hansı klinik formaları var?	Birincili İkincili Disseminasiya
Səbəbi və ya risk faktorları nələrdir?	Səbəbi--Micobacterium tuberculosis Risk faktorlari QİÇS Diabet Alkoqolizm Sirroz Endemik bölgə
Patogenezi nədən ibarətdir?	Ehtimal edilir ki, vərəm infeksiyası peritonda və limfa düyünlərində limfadenit və kazeoz nekroz törədir. Prosesin davam etməsi disseminasiyaya, bu isə assit və fibrozun əmələ gəlməsinə səbəb olur.
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Əksər hallarda vərəm peritoniti konservativ müalicə ilə aradan qalxa bilir. Müalicə olunmayan və ağırlaşmış vərəm peritonitləri letal nəticələrə gətirib çıxara bilir.
Ağırlaşmaları nələrdir?	Bağırsaq keçməzliyi İkincili infeksiyalar Qarındaxili orqanlarda vərəm Disseminasiya
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrı Qarında şişkinlik (60%) Hərarət və tərləmə (60%) Klinik müayinədə peritonun qıcıqlanma əlamətləri
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Anamnezdə və ya hazırda digər orqanlarda vərəm (50%) Bir neçə həftə davam edən ağrı, hərarət, gecə tərləmələri Obyektiv müayinə - assit və ya kütlə (60%), keçməzlik əlamətləri (10%), ekstraperitoneal əlamətlər (50%) USM- maye və ay peritoneal qalınlaşma KT- məhdud və ya diffuz maye, periton qalınlaşması, bağırsaq və digər orqanlarda infiltratlar, omentumda düyünlər Assitik maye analizi- albumin qradiyenti, limfositoz, adenozin deaminaz Tuberkulin testi (Mountuox) müsbət olanlarda -50% həssaslıq Eritrositlərin çökmə reaksiyası çox yüksək olanlar Laparoskopiya və ya laparotomiyada – peritonda diffuz millimetrik düyünlər
Dəqiqləşdimək üçün hansı müayinələr lazımdır?	Klinik , laborator (EÇS, tuberkulin testi) və görüntüləmə (USM, KT) və biopsiya
Laborator əlamətləri nələrdir?	Assitik mayedə və ya kültürdə vərəm çöplərinin görünməsi
Görüntlüləmə əlamətləri nələrdir?	USM- maye və ay peritoneal qalınlaşma KT- məhdud və ya diffuz maye, periton qalınlaşması, bağırsaq və digər orqanlarda infiltratlar, omentumda düyünlər
Diaqnostik kriteriyalarını sadala?	Qarında assit və/və ya bitişmələr Assitik mayedə və ya kültürdə vərəm çöplərinin görünməsi Laparoskopiyada peritonda qranulomatoz iltihab Patohistoloji müayinədə kazeoz qranuloma
Müalicə üsulları hansılardır?	Antituberkuloz müalicə Cərrahi müdaxilə
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Keçməzlik və ya perforasiya varsa Diaqnostik çətinlik varsa

 

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

 

 

PERİTON XƏSTƏLİKLƏRİ

 

• Peritonit
• Birincili
• İkincili
• Üçüncülü
• Abseslər
• Intraperitoneal abseslər
• Retroperitoneal abseslər
• Xroniki peritonit – tuberkuloz, qranulomatoz
• Bitişmə xəstəliyi
• Peritonun törəmələri
• Mezotelioma
• Psevdomiksoma
• Mezenterial sistlər
• Mezenterk lipodistrofiya
• Retroperitoneal fibroz
• Assit

 

MÜAYİNƏLƏRİ

 

Klinik	Periton xəstəlikləri klinik olaraq aşağıdakı əlamətlərlə biruzə verir: Ağrı Kəskin qarın (peritonit, bağırsaq keçməzliyi və s) Assit Qarında kütlə Digər
Laborator Hemoqram Assit müayinəsi Leykosit Albumin Protein Möhtəviyyat analizi (bilirubin, kreatinin, amilaza və s) Qlükoza Mikrobioloji Sitoloji   Genetik müayinə	Periton xəstəliklərində plazmadakı dəyişikliklər spesifik deyil laborator əlamətləri yoxdur. Lakin assitik maye müayinəsində bəzi spesifik əlamətlər görünə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, assitik mayenin biokimyəvi müayinəsi qanın müayinəsi ilə paralel qiymətləndirilərək fərqə diqqət edilməlidir. Assitik mayenin müayinəsi aşağıdakı məlumatlar verə bilir: transudat (zülal 2,5 q/dl-dən az)  və eksudat  (zülal 2,5 q/dl-dən çox) assitin qaraciyər mənşəli assit olduğu:  plazma-assit abumin fərqi  (PAAF ) 1,1-dən az olur peritoneal iltihab: eksudat, polimorf nüvəli leykositlər 250/ml-dən çox olur peritonitin birincili yoxsa ikincili olduğu: birincili peritonitlərdə assitdəki albumin miqdarı qandakından çox aşağıdır (PAAF 1,1-dən çoxdur) və tək mikrob tapılır, ikincilidə isə PAAF 1,1-dan azdır və polimikrob tapılır. perforasiya və fistullar: mayedə bilirubinin, kreatinin, triqliseridlərin,  amilazanın miqdarı  qandakından çox olur qanaxma (qanlı maye və ya eritrositlərin çox olması və s) tuberkuloz: mayedə TBC basilləri, bəd xassəli xəstəliklər: şiş hüceyrələri Genetik müayinə ailəvi ağdəniz qızdırmasının (periodik xəstəlik) diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün tətbiq edilir.
USM	İlkin müayinələrdəndir, peritonda mayeni və peritonda qalınlaşmanı göstərə bilir. Bununla yanaşı parenximatoz orqanlarda dəyişiklikləri, törəmələrin sistik və ya toxumalı olduğunu göstərə bilir.
Rentgen	Əhəmiyyəti azdır, kalsifikasiyaları və peritonda havanı, ekstravazasiyanı göstərə bilir.
KT	Periton xəstəliklərində vacib diaqnostik müayinələrdəndir: Birincili və ikincili peritonitlərin differensiasiyasında (perforasiya, orqan zədələnməsi, sirroz və s) Peritonda mayeni göstərir Peritonal karsinomatozu göstərə bilir Peritonal və retroperitoneal törəmələri göstərə bilir. Qarındaxili orqanları göstərir Törəmələrin yerini, mənşəyini dəqiqləşdirə bilir.
MRT	MRT peritonal və retroperitoneal dəyişiklikləri göstərmədə KT-dən daha həssasdır.
Laparoskopiya və ya laparatomiya	Laparoskopiya peritoneal xəstəliklərin diaqnostikasında həlledici və adətən son mərhələ müayinədir.
Biopsiya	Tuberkuloz peritonitin, qranulomatoz peritonitin və peritoneal törəmələrin diaqnostikasında dəqiqləşdirici müayinədir.

 

 

PERİTON XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

Prinsip

Peritonun birincili xəstəlikləri az rast gəlir və periton adətən qarındaxili orqanların xəstəliyinə ikincili qoşulur və ya ağırlaşması kimi ortaya çıxır (dalaq və plevra kimi). Ona görə də, qarın əlamətləri və peritonda dəyişiklik tapılarsa ilk növbədə qarındaxili orqanların xəstəliklərini  axtarmaq lazımdır.

Şübhə

Qarında ağrı,  anamnezində qarındaxili orqan xəstəlikləri və əməliyyatları,  köp və qaz-nəcis çıxmaması, qarının böyüməsi periton xəstəliklərinə şübhə yaradır.

Birinci pillə

Birinci pillə müayinələrdə məqsəd qarında təcili cərrahi xəstəliyin olub-olmamasını, assitin və kütlənin olub-olmamasını müəyyənləşdirməkdir. Bunun üçün hərtərəfli klinik müayinə, hemoqram və USM edilir.

 

 

Şəkil 1. Periton xəstəliklərində birinci pillə müayinələrinin nəticələri

 

Birinci pillə müayinələrdən bir neçə nəticə ortaya çıxa bilər:

• Kəskin qarın
• Assit
• Qarında kütlə
• Qarın divarında fistul, yara
• Qarında daimi və ya təkrarlayan ağrı

 

Kəskin qarında diaqnostika

Kəskin qarın əlamətləri tapılan xəstələrdə (ağrı və şok, peritonit (taxta qarın, kompartman),  keçməzlik, törəmə və sepsis, ağrı və sepsis və s.) kəskin qarındakı standart diaqnostik yanaşma tətbiq edilərək klassik 5 patologiya axtarılır- qanaxma, perforasiya, işemiya-nekroz, destruktiv iltihab və keçməzlik (Qan-Per-İn-il-Tı). Bu barədə kəskin qarın bölümündə geniş məlumat verilmişdir.

 

Assitdə diaqnostika

İlkin müayinələr assitin varlığını və ağırlıq dərəcəsini təyin edə bilir,  əksər hallarda isə mənşəyini müəyyənləşdirir. USM assitin mövcudluğunu təsdiq və ya inkar edə bilən həssas müayinədir.

 

 

Şəkil 2. Assitdə diaqnostika

 

Assitin səbəbinin təyini

Assitdə ilk məsələ səbəbin müəyyənləşdirilməsidir. Əksər hallarda klinik və USM müayinəsi bu məsələni həll edə bilir.  Məsələn anmnezində qaraciyər sirrozu,  ürək yetməzliyi, böyrək yetməzliyi, qarındaxili bəd xassəli xəstəlik və s.

Əgər ilkin müayinələrlə assitin səbəbi təyin edə bilmirsə mənbələr aşağıdakı ardıcıllqla yoxlamalar aparılır: qaraciyər, ürək, böyrək, bəd xassəli xəstəliklər və digər. Bu məqsədlə ilk növbədə assitik mayenin punksiyası və müayinəsi aparılır:

• assitdə qan hüceyrələri
• protein miqdarı
• albumin miqdarı, PAAF.

Yüksək albumin fərqli assitdə (PAAF>1,1 q/dl) üç patologiya – portal hipertenziya, sağ ürək yetməzliyi və miksedema. Yüksək PAAF və transudativ assit sirroz üçün xarakterikdir. Sirrozu və digər qaraciyər xəstəliklərini dəqiqləşdirmək üçün KT, doppler və digər müayinələr edilir.

Yüksək PAAF və eksudativ assitlərdə kardiak assit miksedema və sirroz fonunda ağırlaşmalar (tuberkuloz, peritonit, karsinomatoz) arasında differenasiasiya aparılır. Bu məqsədlə exokardioqrafiya, toraks KT, hormonal müayinə gərəkir.

Aşağı fərqli assitlərdə (PAAF<1,1 q/dl) əlavə müayinələrlə (sitoloji, mikrobioloji, öd piqmenti, amilaza, qlükoza, LDH və b.) iltihabi, neoplastik, ekstravazasiya, limfatik səbəblər axtarılır.

Aşağı fərqli assitdə aşağı protein (<2,5 q/dl) nefrotik sindroma xasdır,  yüksək leykositoz, yüksək protein, aşağı qlükoza (<50 mq/dl), yüksək LDH (>250 tv/l) və qarışıq infeksiya ikincili peritonitlərdə görünür. Atipik hüceyrələr peritonal karsinomatozda rast gəlir. Vərəm peritonitində limfositar artımla yanaşı turşuya davamlı bakteriyalar tapıla bilir (40-60%). Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün laparoskopiya (“darı dənələri” və “kamança simi” görüntüləri) və biopsiya vacibdir. Assitdəki bilirubinin və amilazanın plazmadakından çox olması uyğun olaraq öd və pankreatik assiti göstərir.

Assitin ağırlıq dərəcəsinin təyini

Klinik müayinə və USM  assitin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün yetərlidir.

• Kiçik assitlər yalnız USM ilə müəyyən olunur (I dərəcə assit).
• Klinik olaraq təyin edilən assitlər (dalğalanma simptomu) orta dərəcəli (II dərəcə)
• Gərginliyə və ya qarının çox böyüməsinə səbəb olan assitlərə isə böyük (III dərəcə) assitlər deyilir.

Assitin ağırlaşmalarının təyini

İnfeksiyalaşma və  gərgin assit əsas ağırlaşmalardır. Assitik mayenin müayinəsi infeksiyalaşmanı göstərə bilir. Gərgin assit klinik olaraq təyin edilir, qarında böyümə, gərginlik, təngənəfəslik.

 

Qarın kütləsində diaqnostika

İlkin klinik, laborator və USM ilə qarında törəmə tapıldıqda növbəti məsələ törəmənin xarakterini təyin etməkdir. Adətən USM və klinik müayinə ilə törəmənin aşağıdakı 4 növü ortaya çıxır:

• Sistik
• Toxumalı
• Qarışıq
• Abses

Törəmələrdə növbəti diaqnostik məsələ törəmənin yerini (orqandan çıxan və ya retroperitondan çıxan) və təbiətini (bəd xassəli, xoş xassəli və s) müəyyənləşdirməkdir. Bu məqsədlə KT edilir.

Orqandan çıxan törəmələrdə təbiəti müəyyən etmək üçün uyğun diaqnostik işləmlər yerinə yetirilir.

Retroperitondan və ya peritondan çıxan törəmələrdə isə KT nəticələri ilə klinik və USM məlumatları birlikdə qiymətləndiriərək qərar verilir. Əgər diaqnostik çətinlik olarsa laparotomiya/laparoskopiya edilərək biopsiya edilir.

 

 

Şəkil 3. Qarında törəmə tapılan xəstələrdə diaqnostik yanaşma

 

Qarında sistoz törəmə

Sistik törəmələr USM-də hipo- və ya anexoik görünür (qara) və vaskulyarizasiyası olmur, assitdən fərqli olaraq məhduddur, kapsulası ola bilər, sərbəst hərəkətli deyil. Bu halda növbəti məsələ  sistin yerini və təbiətini müəyyənləşdirməkdir.

• Kiçik sistlərin yerini USM göstərə bilir, lakin ən dəqiq üsul KT-dir. KT kistin orqandan çıxdığını (qaraciyər, yumurtalıq, böyrək, pankreas, dalaq və s) və yoxsa reteroperiton və mezenterdən çıxdığını göstərə bilir.
• Orqandan çıxan sistlərin təbiətini dəqiqləşdirmək üçün uyğun diaqnostik işləmlər aparılır.
• Retroperiton və mezenterdən çıxan sistlərdə parazitar, neoplastik, anadangəlmə və digər mənşəli sistlər arasında differensiasiya aparılır.
• İkiqatlı divar, qız qovucuqları, arakəsmələr exinokokk sisti üçün xarakterikdir.
• Tərkibində kalsifikatlar, sümük elementləri, qarışıq tərkibli və mərkəzdə yerləşmə dermoid sist üçün xarakterikdir.
• İncə divarlı böyük sistlər anadangəlmə mezenter sistlər üçün xarakterikdir.
• Sürətlə böyümə, qalın divar, arakəsmələr neoplastk sistlərdə (miksoid sarkoma) və s.
• Qarının ön divarında yerləşən sistlərdə uraxus sisti də unudulmamalıdır.
• Qarında incə divarlı, gərginliksiz, anamnezində peritonit, əməliyyat və ya travma serozocele üçün xarakterikdir.
• Əgər klinik USM, KT əlamətləri ilə sistin təbiəti müəyyən edilmirsə laparoskopiya/ laparotomiya edilərək sisti çıxartmaq və ya biopsiya etmək lazımdır.

Qarında toxumalı və qarışıq törəmə

Toxumalı törəmələr USM-də hipo-, izo- , hiperekoik və ya hetrogen görünə bilir, adətən qan axını izlənir. Bu törəmələrdə də də sistlərdə olduğu kimi mənbənin (orqandan yoxsa peritondan, retroperitondan çıxır) və təbiətinin təyini (xoşxassəli, bədxassəl) ilkin diaqnostik məsələlərdir.

• Törəmənin yerini dəqiqləşdirmək üçün KT edilir. Orqandan çıxan törəmələrdə orqana uyğun diaqnostik yanaşma tətbiq edilir.
• Retroperitonda yerləşən toxumalı törəmələrdə piy toxuması (lipoma, liposarkoma), birləşdirici toxuma (fibroma, fibrosarkoma), sinir (nevroma) və digər mənşəli bəd və xoş xassəli  törəmələr arasında differensiasiya aparmaq lazımdır.
• MRT və klinik məlumatlar bəzi hallarda faydalı ola bilir.
• Bu müayinələrlə diaqnoz dəqiqləşmirsə törəməni bəd xassəli kimi qəbul edərək, mərhələləndirmə müayinələri apardıqdan (yerli yayılma üçün MRT, ağciyər və digər yayılma üçün KT) sonra  törəməni radikal çıxarmaq lazımdır. Çıxarılması mümkün olmayan hallarda dəridənkeçən yolla biopsiya aparıla bilər.
• Qarışıq törəmələrə yanaşma toxumalı törəmələrdə olduğu kimidir

Qarın absesində diaqnostika

Abses klinik olaraq ağrılı kütlə, hərarət və leykositoz ilə biruzə verir, USM-də mərkəzində maye və ətrafı infiltrativ görünür.

Törəmənin abses olduğunu dəqiqləşdirmək üçün KT edilir və klinik əlamətlərlə birlikdə qiymətləndirilir. Təkribində hava-maye səviyyəsinin olması abses diaqnozunu dəqiqləşdirir, havanın görünməməsi isə inkar etmir.

Absesin diaqnostikasında da əsas məsələdər yerinin və səbəbinin təyinidir. Yerinə görə:

• Orqandaxili abseslər
• Intraperitoneal abseslər
• Retroperitoneal abseslər
• Qarın divarı absesləri

 

• Orqandaxili abseslərdə (qaraciyər absesi, böyrək furunkulu, tubo-ovarian abses) uyğun diaqnostik yanaşma ilə absesin səbəbi təyin edilir.
• İntraperitoneal abseslər üç mənşəli ola bilir:
  • perforasiyası (xora, travma, anastomoz buraxması və s)
  • kontaminasiya yığıntının irinləməsi (peritonitlərdə, əməliyyatdan sonra, hematoma irinləməsi)
  • qarındaxili törəmənin absesləşməsi (sist irinləməsi, törəmənin destruksiyası və irinləməsi).
• Retroperitonal abseslər nadir hallarda birincili ola bilir (stafilokokk absesləri), əksər hallarda isə ətraf orqanların perforasiya, destruksiya və iltihabi ilə əlaqədar olur (pankreatit, spondilit, pielonefrit, bağırsaq və sidik yolları zədələnməsi), bəzən də kontaminasiya mənşəli (hematoma və yığıntının infeksiyalaşması).
• Qarın divarı absesləri yara absesi, liqatur absesi, postravmatik hematomun irinləməsi və intra-ekstraperitonal abseslərin irinləməsi nəticəsində ola bilər.

Ümumiyyətlə abses təyin olunan xəstələrdə ilk növbədə perforativ olub-olmadığı araşdırılır. Kontrastlı müayinə bu məqsədlə aparılan ilk müayinədir. Kontrast müayinə abses drenajına qədər boşluqlu orqanla əlaqəni göstərmirsə, drenajdan sonra təkrarlamaq lazımdır. Endoskopik müayinə də aparıla bilər.

 

Qarın divarında yara və fistul

Bu halda anamnestik məlumatlara əsaslanaraq və gərəkərsə fistuloqrafiya və komputer tomoqrafiya aparılaraq səbəbi müəyyən olunur.

Qarında ağrı

Qarında ağrı olan lakin, kəskin qarın əlamətləri, qarıda assit, kütlə tapılmayan xəstələrdə ilk növbədə klinik nəticələri qiymətləndirmək və qarındaxili orqanların geniş müayinələri aparılaraq diaqnozu dəqiqləşdirmək lazımdır. Son variant kimi diaqnostik laparoskopiya edilə bilər.

 

PERİTON XƏSTƏLİKLƏRİNDƏ MÜDAXİLƏLƏR

• Punksiya
• Laparoskopiya
• Laparotomiya
• Peritoneal dializ
• Drenaj
• Peritonektomiya
• Hipertermik peritoneal kimyaterapiya

 

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar

• Qanaxma
• Orqan zədələnmələri
• Bitişmə xəstəliyi

 

Xroniki qarın ağrısı üzrə suallar

Bayramov N.Y., Səfiyeva A.K., Əhmədov F.F.

 

Suallar	Cavablar
Xroniki qarın ağrısı nədir?	Qarinda uzun müddət davam edən və ya təkrarlayan ağrilardir
Səbəbi  və ya risk faktorları nələrdir?	Səbəbəri 2 yerə ayrilir Üzvi Peptik xoralar Öd daşi xəstəliyi Xroniki pankreatit Qarin boşluğu törəmələri İltihabi bağırsaq xəstəlikləri İltihabi çanaq xəstəlikləri Endometrioz Bitişmələr Bağirsaq keçməməzliyi Funksional Qiciqlanmiş bağirsaq sindromu Funksional dispepsiya Funksional qarin ağrisi sindromu Levator ani sindromu Biliar ağrilar (Oddi sfinktor disfunksiyasi)
Klinik əlamətləri hansılardır?	Qarinda ağri Patoloji prosesə aid spesifik əlamətlər Anoreksiya Çəki itirilməsi
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	Qarında ağrilari olan bütün xəstələrdə
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	Qanin ümumi və biokimyəvi analizi USM KT MRT Endoskopiya Kolonoskopiya
Müalicə üsulları hansılardır?	Konservativ Cərrahi
Əməliyyata göstərişlər nələrdir?	Bağırsaq keçməməzliyi Öd daşi xəstəliyi Şişlər və s
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Açiq və laporaskopik

 

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

 

PERİTONUN ANATOMİYASI

 

Ölçüləri

Periton qarının daxili səthini və orqanları örtən nazik təbəqədir, səthinin sahəsi təxminən bədən səthinin sahəsinə bərabərdir (1.7 m2)

Quruluşu

Periton bötöv təbəbqə kimi periton boşluğunun divarını təşkil edir. Periton boşluğu kişilərdə qapalıdır, qadınlarda isə uşaqlıq borusu vasitəsi ilə xariclə əlaqəlidir. Periton boşluğu normada 50 ml həcmində maye ilə doludur.

Hissələri

Periton qatının parietal, visseral hissələri və bunların bir birinə keçidindən əmələ gələn bağları, böyük piylik və cibləri var.

• Pariteal periton qarın divarını örtən hissədir ki, bu da yerinə görə diafraqmal, çanaq, ön və yan bölgələrə bölünür.
• Visseral periton peritondaxili orqanları örtən hissəyə deyilir. Qarındaxili orqanlar sanki təbəqə ilə birlikdə periton boşluğuna qabarır.
• Orqanlar peritonla örtülmə dərəcəsinə görə:
  • intraperitoneal (tam örtülən - bağırsaqlar, qaraciyər, dalaq, uşaqlıq və s)
  • retroperitoneal (az hissəsi örtülən - 12bb, düz bağırsaq, mədəaltı vəzi, )
  • mezoperitoneal (1/3-dən çoxu örtülən – qalxan və enan çənbər bağırsaqlar) ola bilərlər.
• Visseral periton adətən orqanlarla sıx əlaqəlidir və bəzən orqanın və ya müəllif adı ilə adlanır –qaraciyərdə Qlisson kapsulu, bağırsaqlarda seroz qat, müsariqə peritonu, dalaq kapsulu və s.
• Peritonun pariteal hissəsinin visseral hissəyə və ya bir orqandan digərinə keçərkən təkqatlı və ya ikiqatlı bağlar və piylik adlanan hissələr əmələ gəlir ki, bunlar əsasən orqanların fiksasiyasında iştirak edirlər. Bu bağlara yerinə görə adlar verilir: qaraciyərin girdə, oraqvari,  üçbucaq, tac bağları,  qaraciyər 12bb və mədə bağı, mədə-diafraqma,  dalaq-diafraqma, dalaq çənbər bağırsaq, uşaqlığın enli bağı və s.
• Böyük piylik peritonun mədədən köndələn çənbər bağırsağa keçən hissəsi olub, ikiqatlı təbəqədən və arasında yerləşən piy toxumasından ibarətdir.
• Piylik ciblərindən kiçik piylik cibi (mədəarxası), qaraciyər-böyrək cibi (Morisson), kor bağırsaq ətrafı və kiçik çanaq (Duqlas)  cibləri klinik daha çox əhəmiyyətlidir.

 

Histologiyası

Periton təbəqəsi histoloji olaraq 3 qatdan ibarətdir:

• Mezotel
• Fibroz
• Vaskulyar

• Mezotel qatında mezotel hüceyrələri və müəyyən miqdarda tosqun hüceyrələr var. Bu qat peritoneal maye ifraz edir və sorur.
• Fibroz qatda çoxsaylı və istiqamətli kollagen və elastik liflər mövcuddur.
• Vaskulyar qat peritonun qidalanmasını, sekresiya və absorbsiyasını təmin edən zəngin damarlardan təşkil olunmuşdur.

 

Qan təchizatı

Parietal periton qarın divarı damarları ilə (yuxarı və aşağı epiqastral arteriyalar və venalar, diafraqmal arteriya və venalar və s), visseral periton isə örtdüyü orqanın damarları ilə qidalanır.

 

İnnervasiya

Parietal periton somatik sinirlərlə (qabırğaarası və fəqərəarası), visseral periton isə vegetativ sinirlərlə innervasiya olunur. Ona görə də visseral ağrılar yayğın xarakterli, parietal peritonun qıcıqlanması isə dəqiq lokalizasıyalı ağrılar törədir.

 

FİZİOLOGİYASI

 

Peritonun vücudda bir çox funksional əhəmiyyəti var ki, bunlardan ən vacibləri aşağıdakılardır:

• Sürüşkənlik
• Qoruyucu
• Örtük-fiksasiya

Sürüşkənlik

Mezotelin özünün apikal səthi ilə bir-birinə yapışmaması və peritondaxili maye boşluqda sürüşkənlik yaradır və bağırsaqların hərəkətliliyinı asanlaşdırır.

Normada peritonda 50 ml maye olur ki,  bunun tərkibində zülal 3q/dL, leykosit 3000 /mkl, özüllüyü 1016 təşkil edir. Periton boşluğunda böyük miqdarda maye transportu (500 ml/saat) həyata keçirilir. Peritonun digər hissələrindən ifraz olunan maye əsasən diafraqmal peritondan sorulur. İfrazat ilə sorulma arasında tarazlığın pozulması assitə səbəb olur.

Qoruyucu

Peritonun  qoruyucu xüsusiyyəti var ki,  bu da bakteriyalara qarşı qoruma və zədələnmiş bölgələri hüdudlamaqdan ibarətdir.

Normal halda periton sterildir və peritona daxil olan bakteriyalar  peritoneal mayedəki leykosit, opsonin vasitəsi ilə və qandan gələn komplementlə zərərsizləşdirilir. Peritonda opsoninlərin azalması (sirroz) spontan bakterial peritonitə gətirib çıxara bilir.

Peritonun hüdudlama xüsusiyyəti əsasən böyük piylik və hərəkətli periton hissələri ilə həyata keçirilir və bu prosesdə iltihabın,  fibrinogenin və mezotelin önəmli rolu var.

Kiçik zədələnmələrdə və  zəif iltihabda peritonda əmələ gələn fibrin telləri mezotel hüceyrələri tərəfindən ifraz olunan plazminogen aktivatorunun köməyi ilə əriyir və bitişmə əmələ gəlmir. Məhz bunun sayəsində qarın boşluğuna tökülmuş qan infeksiyalaşmadıqda lizisə uğraya bilir. Lakin böyük, davam edən zədələnmələrdə və bakterial iltihabda TNF sitokini və bakterial endotoksinlər plazminogen aktivatorunu inhibə edərək  fibrin tellərinin ömrünü uzadır, fibroz toxumanın inkişafına şərait yaradır və bitişməni möhkəmləndirir.

Fiksasiya

Periton əmələ gətirdiyi bağlar vasitəsi ilə qarın boşluğundakı əksər orqanların fiksasiyasında iştirak edir, örtüklər (kapsula, seroza) vasitəsi ilə orqanların divarını möhkəmləndirir.

Regenerasiya

Mezotelin yüksək və özünəməxsus iki növ regenerasiya qabiliyyəti var.

• Birinci növ regenerasiya klassik olaraq kənari yolla - yerli mezotelin bölünməsi ilə baş verir.
• İkinci növ regenerasiyada isə, periton boşluğuna düşmüş sərbəst mezotel hüceyrələri defekt sahələrinə yapışaraq bölünə bilirlər.

Hər iki prosesin sayəsində böyük periton defektləri  12-24 saat ərzinə mezotel təbəqəsi ilə örtülə bilir.