PERİTONİT

Bayramov N.Y., Zeynalov S.M., Əliyev T.Q.

Tərifi və klassifikasiyası

Peritonit periton qişasının müxtəlif septik və ya aseptik səbəblərdən meydana gələn iltihabına deyilir.

Peritonitlərin müxtəlif klassifikasiyaları var. Klinik parktikada ən çox istifadə olunan təsnifata görə peritonitlər kəskin və xronik peritonitlərə bülünür.

Kəskin birincili peritonitlərdə hematogen yolla periton boşluğuna düşən monomikrobial infeksiyalar (spontan bakterial peritonit - sirrotik assitin infeksiyalaşması, tuberkuloz, bruselloz) və ya qeyri-infektiv amillər (periodik xəstəlik, revmatoid peritonit və s.) periton boşluğunda iltihab törədir. Adətən konservativ müalicə olunur.

Kəskin ikincili peritonitlər boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudatın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir. Adətən cərrahi müalicə lazım gəlir.

Üçüncülü peritonit davam edən ikincili peritonitə deyilir.

Gedişi və səbəbinə görə

Kəskin peritonit – kəskin zədələnmə və eksudativ iltihabla xarakterizə olunur

Birincili peritonitlər - orqan möhtəviyyatının ekstravazasiyası olmadan periton boşluğundakı (birincili bakterial peritonit, vərəm, bruselyoz) iltihabdır.
İkincili və ya cərrahi peritonitlər – boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudatın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir.
Üçüncülü – periton boşluğunu kirlədən mənbənin aradan qalxmasına baxmayaraq davam edən ikincili peritonitə deyilir.

Xroniki peritonit – xroniki zədələnmə, fibroz və ya qranulomaların inkişafı ilə xarakterizə olunur

tuberkuloz
qranulomatoz
Digər

Səbəbin xarakterinə görə

Septik

Aseptik

Yayılmasına görə

Diffuz

Yerli

Məhdud (abses)

İKİNCİLİ PERİTONİT

Tərifi

İkincili peritonitlər abdominal orqanların xəstəliklərinin, əməliyyat və travmalarının ağırlaşması olub, boşluqlu-vəzili orqanların möhtəviyyatının və ya iltihabı eksudasiyanın periton boşluğuna keçməsi (iltihab, perforasiya, nekroz) nəticəsində baş verir. İkincili peritonitlərə cərrahi peritonit də deyilir.

Təsnifatı

Səbəbinə görə	Perforasiya İltihab İşemiya Travma Əməliyyat (anastomoz, qanaxma və s) Digər
Yayılma dərəcəsinə görə	Diffuz Yerli Məhdud (abses)
Eksudatın xarakterinə görə	Seroz İrinli Nəcis Ödlü Digər
Mərhələləri	Başlanğıc (sepsis yoxdur) Sepsis Ağır sepsis (orqan və sistem yetməzlikləri) Septik şok (hemodinaik yetməzlik)
Ağırlıq dərəcəsinə görə	Mərhələsinə görə Sepsisin və orqan yetməzliklərinin ağırlıq dərəcəsinə görə Manheym indeksi

Etiologiyası

İkincili peritonitlər qarın boşluğu orqanlarının zədələnməsi, perforasiyası, əməliyyatı və ya iltihabi destruktiv xəstəliklərinin ağırlaşması kimi meydan gəlir. Kəskin appendisit, pankreatit, xora, şiş və divertikul perforasiyası, anastomoz buraxması və genital iltihabi xəstəliklər kəskin cərrahi peritonitlərin ən çox rast gələn səbəbləridir.İnfeksiya ikincili peritonitlərdə infeksiya əksər hallarda ikincili qoşulur.

Patogenezi

Kəskin peritonit adətən qarındaxili orqanların xəstəliklərinin, travmalarının və ya əməliyyatlarının ağırlaşmasıdır.

Kəskin ikincili peritonitlərdə başladıcı və aparıcı patomexanizm boşluqlu-vəzili orqan möhtəviyyatının (perforasiya, anastomoz buraxması, travma) və ya iltihabi-destruktiv eksudatın (pankreatit, absesin yayılması) periton boşluğuna axmasıdır (“kirlənmə” mexanizmi). Boşluğa tökülmüş möhtəviyyat və ya eksudat periton qişasının zədələnməsinə və geniş iltihabına səbəb olur.

Sahəsi təxminən dəri səthinə yaxın olan peritondakı yayğın ödem və eksudasiya retroperitonda, qarın divarında və bağırsaqlarda böyük ödemlərə (üçüncü sahə) səbəb olur.

Abdominal ödemlər bir tərəfdən hipovolemiya törədir, digər tərəfdən isə, artaraq kompartmana (qarındaxili təzyiqin artmasına) səbəb ola bilir.

Davam edən peritoneal iltihab və hipovolemiya ümumi iİltihab sindromunu (sepsis) və orqan disfunksiyalarını törədir.

Cərrahi peritonit mahiyyətcə abdominal sepsis və kompartman (sıxışma) sindromunun birliyidir: Cərrahi peritonit = abdominal iltihab + SİRS + abdominal kompartman.

Kəskin cərrahi peritonitlərdə infeksiya polimikrobial və bağırsaq mənşəli olur və adətən iltihabi prosesə ikincili qoşularaq gedişi ağırlaşdırır.

Şəkli 1. Kəskin ikincili peritonitin patogenezi

Gedişi və proqnozu

Kəskin peritonit adətən proqressiv gedişlidir, letallıq 10-80% təşkil edir.

Kəskin peritonit qarındaxili orqanların zədələnmə və destruktiv xəstəliklərinin ağırlaşmasıdır və gedişində şərti olaraq başlanğıc, sepsis və multiorqan etməzlikləri mərhələlərini qeyd etmək olar.

Bağlanğıc mərhələdə əsas xəstəliyin əlamətləri və törətdiyi dəyişiklillər ön plana çıxır. Bu mərhələ bir neçə saatdan bir neçə günə qədər davam edə bilir.
Sepsis mərhələsində SİRS-in klassik əlamətləri ilə yanaşı abdominal kompartman, dehidratasiya və orqan yetməzlikləri meydana gəlir.
Sepsis mərhələsi müalicə olunmadıqda multiorqan yetməzlikləri meydana gəlir. Bu özünü septik şok, respirator distress, böyrək yetməzliyi, qaraciyər disfunksiyası, yayğın damardaxili laxtalanma sindromu, refrakter bağırsaq parezi və s. əlamətlərlə göstərir.

Gedişinə təsir edən önəmli amillərə aşağıdakılar aiddir:

səbəb
yayılma dərəcəsi
lokalizasiya
orqanizmin rezervləri
vaxtında müalicə

Müalicə olunmayan və mənbəsi aradan qaldırılmayan kəskin peritonitlər adətən ölümlə nəticələnir. Erkən cərrahi müalicə və mənbənin aradan qaldırılması peritonitdən sağalma ehtimalını xeyli artırır (80-90%). Lakin, gecikmiş müalicələrdə, yanaşı ağır xəstəliyi və orqan yetməzliyi olanlarda letallıq yüksəkdir (50-80%).

Mənbənin aradan qaldırılmasına baxmayaraq bəzən peritonit davam edir. Bu vəziyyət orqanizmin immun müdafiə imkanlarının tükənməsi və rezistent infeksiyaların qoşulması ilə əlaqədar baş verir. Buna davam edən və ya üçüncülü peritonit də deyilir. Üçüncülü peritonitlərdə letallıq çox yüksəkdir. Yoğun bağırsaq və öd mənşəli peritonitlər daha ağır gedişlidir.

Ağırlaşmaları

abses, sepsis və septik şok
multiorqan yetməzliyi
letallıq -40% (10-80%)

Klinikası

Qarında ağrı
Yerli əlamətlər (peritonun qıcıqlanma əlamətləri) - palpator ağrı, gərginlik, bağırsaq səslərinin azalması, köp, qarının tənəffüsdə iştirak etməməsi və s
Sepsis əlamətləri– taxikardiya, hərarət, təngənəfəslik, dehidratasiya, oliqouriya, tərləmə, şok və s.
Kompartman əlaməti: yayğın gərginlikli və hərəkətsiz qarın

Diaqnostikası

Şübhə

Qarında kəskin ağrısı olan bütün xəstələrdə kəskin peritonitdən şübhələnmək olar. Ağrı gərginlik, SİRS və sepsis əlamətləri ilə müşayət olunarsa bu şubhə daha da artır.

Dəqiqləşdirmə

Kəskin peritonit diaqnozunu dəqiqləşdirmək, differensasiya etmək, səbəbini və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdimək üçün təcili qaydada aşağıdakı ilkin və əlavə müayinələr aparılır.

Hərtərəfli klinik müayinə - anamnezdə xəstəlik, əməliyyat, travma, ağrının xarakteri, həyatı vacib orqanların vəziyyəti, qarının müayinəsi (palpasiya, perkusiya və auskultasiyası). Sepsis əlamətləri (hərarət, orqan disfunksiyaları) ilə yanaşı peritonun qıcıqlanma əlamətləri (qarında palpator ağrı, gərginlik, əlçəkmə simptomları və s) peritonit üçün xaarakterikdir.
Laborator müayinələr: hemoqram, CRP, biokimya (bilirubin, ALT, AST, amilaza, kreatinin, sidik cövhəri, şəkər), elektrolitlər (K+, Na+, Cl-), AQQA və göstərişə görə digər müayinələr. Peritonit üçün leykositoz, CRP və prokalsitonin artması xarakterikdir, sepsisə bağlı orqan disfunksiyası əlamətləri də olur.
USM ilkin müayinədir, peritonitin əlmətlərini göstərə bilər (qarında maye, azhərəkətli və ya hərəkətsiz bağırsaqlar, orqan patologiyaları), səbəbini ortaya çıxara bilər, lakin, neqativ nəticə peritoniti inkar etməz.
KT peritonitin səbəbini müəyyənləşdimədə standart müayinədir. Qarında maye, sərbəst hava,± kontrast ekstravazasiyası, orqan patologiyaları peritonitin xarakterik əlamətləridir.
Kəskin peritonitin patoqnomonik əlaməti yoxdur və diaqnoz klinik kriteriyalar əsasında qoyulur, laparoskopiya və ya laparotomiyada dəqiqləşdirilir.

Diaqnostik kriteriyalar

Xəstədə qarındaxili iltihab əlamətləri ilə yanaşı sepsis əlamətləri varsa peritonit diaqnozu qoyulur:

Kəskin ağrı
Peritonun qıcıqlanma simptomları - palpator ağrı, gərginlik, bağırsaq səslərinin azalması, köp, qarının tənəffüsdə iştirak etməməsi və s.
SİRS və sepsis əlamətləri - taxikardiya, yüksək hərarət, təngənəfəslik, leykositoz, dehidratasiya, oliqouriya, tərləmə, şok və s.
USM/KT – də qarında maye, hava, kontrast ekstravazasiyası və orqan patologiyaları.
Laparoskopiya və ya laparotomiyada periton boşluğunda eksudat,peritonda iltihab.

Differensial diaqnostika

infeksion (qonokokk, amöb və s)
qeyri – infeksion (uremiya, diabet, kollagenozlar və s. )
periodik xəstəlik
birincili bakterial peritonit
digər

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

Peritonitin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün müxtəlif klassifikasiyalar tətbiq edilir. Peritonitin gedişində əsas mexanizm sepsis hesab edilir və ağırlıq dərəcəsinin təyinində də orqan disfunksiyalarının ağırlıq dərəcələrinə əsaslanan şkalalar daha geniş tətbiq edilir (SOFA, CLİF-C-OF, APACHE və s).

Peritonitin səbəbinin təyini

Əksər hallarda anamnestik və klinik məlumatlara əsasən peritonitin səbəbini təyin etmək olar. Bir çox hallarda isə USM və KT köməkçi ola bilir. Səbəbin dəqiqləşməsi adətən əməliyyat vaxtı mümkün olur.

Əməliyyatönü dövrdə peritonitin səbəbinin axtarışına vaxt sərf etmək düzgün sayılmır.

Proqnozun təyini

Peritonitin səbəbi, ağırlıq dərəcəsi, kompartman, eksudatın xarakteri, müddəti, orqanizmin rezervi proqnoza təsir edən vacib faktorlardır. Proqnozlaşdırma üçün Manheym indeksi istifadə edilə bilər.

Peritonitlərdə Manheym indeksi

Yaşı 50 çox	5
Qadın cinsi	5
Orqan yetməzliyinin olması	7
Bədxassəli törəmənin olması	4
Peritonitin səbəbi – yoğun bağırsaq	4
Peritonitin müddəti – 24 saatdan çox	4
Diffuz peritonit	6
Eksudat: şəffaf bulanlıq – irinli nəcis – irinli	0 6 12
20 baldan aşağı – I dərəcə (letallıq – 0) 20 – 30 bal – II dərəcə (letallıq – 29%) 30 baldan çox – III dərəcə (letallıq– 100%)

Müalicəsi

Prinsipi

Kəskin ikincili peritonitin müalicəsi klassik ”4+ prinsipi” üzərində qurulur:

SİRS və sepsisə görə dəstək müalicələri
Konntaminasiyanın (qarın boşluğu kirlədən mənbənin) qarşısının alınması
İrinli – nekrotik toxumların aradan qaldırılması (sanasiya, debridment, drenaj)
Antibiotikoterapiya
Kompartman varsa qarın boşluğunun dekompressiyası

Kəskin ikincili peritonitin əsas müalicəsi təcili əməliyyatdır - laparotomiya və ya laparoskopiya ilə mənbənin aradan qaldırılmsı və ya nəzarətə alınması, peritonun sanasiyası və drenajı. Digər mütləq tədbirlər isə (dəstək, antibiotikoterapiya) əməliyyatdan əvvəl və sonra aparılır.

Müalicə taktikası

Kəskin peritonit daqnozu qoyulan xəstələr təcili olaraq yatırılır və əməliyyata hazırlanır.
Stabilləşmə tədbirləri (oksigenasiya, infuzion terapiya və s.) və antibiotikoterapiya başlanır.
Xəstə 2 – 4 saat ərzində stabilləşərsə əməliyyata alınır, stabilləşməyən xəstələrdə (septik şok, MOY) reanimasion tədbirlər həyata keçirilir. Bu da fayda verməzsə yüksək risklə əməliyyat oluna bilər.
Əməliyyat açıq və ya laparoskopik üsulla edilə bilər.
Əgər xəstədə aşağıdakı vəziyyətlər olarsa laparoskopiya əks göstəriş sayılır:
- Köp və kompartman.
- Əməliyyatdan sonrakı böyük çapıq.
- Stabilləşməyən xəstələr.
Əməliyyat vaxtı aşağıdakı işləmlər həyata keçirilir:
- Kültür götürülür, eksudat sorulur, ilkin yuyulur (2 – 3 L 0,9 % Na Cl).
- Mənbənin aradan qaldırılması: ocaq çıxarılır, nekrotik toxumalar maksimal dərəcədə eksiziya edilir. Tam çıxarılmayan mənbələrdə peritona ekstravazasiyanı aradan qaldırma tədbiri (drenaj, ekstraperitonizasiya) edilir.
- Periton boşluğu tam yuyulur (8 – 10 L 0,9 % Na Cl).
- Bağırsaqlardakı və divardakı fibrin ərplər yaş tamponlarla təmizlənir.
- Laparoskopiyada qarın boşluğuna 8 – 10 mm Hg st, 10 dəq. oksigen vurulur.
- Drenaj: 3 – 4 drenaj qoyulur: mənbə yatağı, çanaq, Qc üstü, sol yan kanal.
- Laparotomiyanın tikilməsi. Aponevroz prolenlə tikilir, əlavə 2 – 3 ədəd gövşədici “U” şəkilli prolen tikişlər qoyulur. Dəri yarası açıq saxlanılır.
Laparostomiya (qarının açıq saxlanılması) aşağıdakı hallarda tətbiq edilir:
- Kompartman varsa (bağırsaq köpü və ödemi).
- Mənbə tam ləğv olunmayıbsa (destruktiv pankreatit, ayrılmayan irinli ərplər)
- Mənbənin nəzarətdən çıxma ehtimalı yüksəkdirsə (anastomoz qoyularsa perforasiyanın bağlanmama ehtimalı varsa, 12 bb yaralanması və s.).
Əməliyyatdan sonra dəstək tədbirləri və antibiotikoterapiya davam etdirilir.