N.Y.Bayramov, N.Xıdırova
ANATOMİYASI
Döş boşluğu anatomik olaraq bir birindən anatomik strukturlarla ayrılan üç bölgəyə bölünür: sağ və sol plevra boşluqları və divararalığı. Divararalığı plevra boşluqları arasında qalan bölgədir.
Sərhədləri
Divararalığının sərhədlərini ön tərəfdən döş sümüyü, arxa tərəfdən 1-11-ci döş fəqərələri, sağ və sol tərəfdən eyniadlı parietal plevralar, yuxarıdan boyun sahələri, aşağıdan isə diafraqma təşkil edir.
Divararalığı yuxarı tərəfdən boynun əzələ-fassiya arası sahələri ilə sərbəst əlaqəlidir, aşağıdan isə diafraqmadakı dəliklərlə (aorta, qida borusu, aşağı boş vena dəlikləri və digər) qarın boşluğu ilə əlaqəlidir.
Hissələri və yerləşən anatomik strukturlar
Divararalığının mühüm anatomik xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, burada tənəffüs, kardiovaskulyar, həzm və limfatik sistemlərin bir çox orqanları yerləşmişdir. Ona görə də burada baş verən patoloji proseslər bir və ya bir neçə sistemin funksiyasını poza bilir.
Divararalığının hissələri ilə əlaqədar müxtəlif təsnifatlar var. Ən sadəsinə görə divararaqlığı şərti olaraq 3 hissəyə ayrılır (Şəkil 1,2):
 |
 |
Şəkil 1,2. Divararalığının hissələri
|
Ön divararalığı |
Ön divararalığı döş sümüyünün arxası ilə perikard və böyük damarlar arasında olan sahədir. Burada timus vəzi, daxili döş arteriyaları, limfa düyünləri, kövşək toxuma və piy toxuması yerləşir. Bu hissədə ən çox rastlanan törəmələr – timoma, limfoma, teratoma və tiroid törəmələridir. |
|
Orta divararalığı |
Orta divararalığı perikard ilə döş fəqərələrinin ön səthi arasındakı sahəyə deyilir. Burada ürək və perikard, böyük damarlar, traxeya və bronxlar, qida borusu, diafraqmal sinirlər, limfa düyünləri və kövşək toxuma yerləşir. Bu hissədə ən çox rast gəlinən törəmələr limfatik törəmələrdir (sarkoidoz, limfoma, metastatik). |
|
Arxa divararalığı |
Arxa divararalığı döş fəqərə cisimləri ilə qabırğalar arasındakı sahəni əhatə edir (fəqərə-qabırğa şırımı). Burada qabırğaarası sinir və damarların proksimalı, simpatik qanqlionlar və kələf, limfatik axacaq, limfatik düyünlər və kövşək toxuma yerləşir. Bu hissədə ən çox rast gəlinən törəmələr neyrogen törəmələrdir. |
DİVARARALIĞI XƏSTƏLİKLƏRİ
- Mediastinitlər
- Kəskin mediastinit
- Xroniki mediastinit
- Divararalığı törəmələri
- Limfomalar
- Timoma və timus karsinoması
- Germ hüceyrəli törəmələr (teratoma, dermoid sist, seminoma, qeyri-seminoma)
- Sistlər (enterik, bronxogen, perikardial və s.)
- Neyrogen törəmələr
- Digər törəmələr
- Yuxarı boş vena sindromu
- Traxeoezofageal fistul
MÜAYİNƏLƏR
Klinik müayinələr
Divarararlığı xəstəlikləri üç klinik formada biruzə verə bilərlər:
- asimptomatik
- yerli əlamətlərlə (strukturların kompressiyası əlamətləri) – öksürək, təngnəfəslik, disfagiya, yuxarı boş vena sindromu, plevral maye, ağrı və s.
- ümumi əlamətlərə – sepsis, paraneoplastik sindromlar (miasteniya qravis, anemiya, immunodefisit, multiorqan autoimmun xəstəliklər)
Laborator müayinələr
Divarararlığı xəstəlikərində laborator müayinələrə sepsis göstəricilərini, şiş markerlərini və paraneoplastik sindromların əlamətlərini göstərmək olar:
- sepsisdə – leykositoz, CRP və prokalsitonin
- tuberkuloz və histoplazmozda bakterioloji müayinələr
- germ hüceyrə törəmələrində AFP, beta-HCG, LDH
- timomalarda asetilxolin reseptor anticisimlər
- tiroid törəmələrində TSH, sərbəst T3 və T4
Görüntüləmə
Mediastinum xəstəliklərində görüntüləmə müayinələri çox vacib müayinələrdir.
- Rentgen ilkin müayinə olsa da qeyri-spesifikdir (adətən divarararlığı genişlənməsi görünür) (Şəkil 3).
- KT – standart müayinədir. Əksər xəstəlikləri dəqiqləşdirmək üçün ən önəmli müayinə sayılır. KT mediastinitləri, törəmələrin lokalizasiyasını, formasını, ölçüsünü, sərhədlərini, ətraf toxumalarla əlaqəsini, qismən də strukturunu dəqiqləşdirən müayinədir (Şəkil 4). Lakin törəmələrin təbiətini dəqiqləşdirmək üçün adətən yetərli deyil və biopsiya ehtiyacı yaranır.
- MRT törəmələrdə faydalı ola bilər, lakin KT-dən yüksək üstün deyil.
- Bronxoskopik USM – peribronxial törəmələrdə diaqnostika və biopsiya üçün aparılır, ağciyər xərçəngində limfatik yayılmanı dəqiqləşdirmədə mediastinoskopiyanı əvəz etməkdədir.
- Mediastinoskopiya az hallarda tətbiq edilir. Bu zaman divararalığının arxa və aşağı hissələrini müayinə etmək olmur (Şəkil 5).
|
|
|
|
Şəkil 3. Rentgen. İrinli mediastinit |
Şəkil 4. KT. Mediastinit. Divararalığı toxumasının infiltrasiyası, maye yığıntıları və qaz qabarcıqları (ox) |
Biopsiya
Mediastinal törəmələrin diaqnostikasında dəqiqləşdirici müayinə kimi biopsiya öz yerini qoruyub saxlamaqdadır (Şəkil 6). Biopsiya aşağıdakı üsullarla aparıla bilər:
- cərrahi rezeksiya (adətən rezektabel törəmələrdə tövsiyə edilir)
- perkutan kəsici biopsiya (aspirasion biopsiya tövsiyə edilmir)
- bronxoskopik biopsiya
- mediastinoskopik biopsiya
- torakoskopik biopsiya
|
|
|
|
Şəkil 5. Mediastinoskopiya |
Şəkil 6. Transtorakal iynə biopsiyası |
DİVARARALIĞI XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA
Şübhə
Aşağıdakı klinik, laborator və görüntüləmə əlamətləri divararalığı xəstəliklərinə şübhə yaradır (Şəkil 7):
- yerli olaraq orqanlarda kəskin və ya xroniki sıxılma əlamətləri: hava yolları, qida borusu, yuxarı boş vena və digər strukturların sıxılma əlamətləri
- sistemik əlamətlər: sepsis əlamətləri, paraneoplastik əlamətlər
- simptomatik olub-olmamasından asılı olmayaraq görüntüləmədə mediastinumda genişlənmə, plevral maye, törəmə görünməsi
- AFP, betta-HCG artması
Sıxılma adətən törəmələr, iltihab, aorta anevrizma partlaması və travma nəticəsində baş verir, kəskin və xroniki şəkildə ortaya çıxa bilir. Qida borusunun sıxılması disfagiya, ağciyər və traxeya-bronxların sıxılması öksürək və təngnəfəsliklə, venaların sıxılması boyun, üz və aşağı ətraf venalarının genişlənməsi, pulsasiyanın itməsi ilə, ürəyin və magistral damarların sıxılması hipotenziya, plevral maye əlamətləri ilə, diafraqmal sinirlərin sıxılması diafraqmanın parezi ilə özünü biruzə verir.
Dəqiqləşdirmə
Divararalığı xəstəliklərinə şübhə olanlarda ilkin olaraq hərtərəfli klinik və KT müayinələri aparılaraq mediastinal patologiyanın olub-olmadığı dəqiqləşdirilir. Bu müayinələrin nəticəsinə görə aşağıdakı variantlar ortaya çıxa bilər:
- təcili vəziyyətlər – kəskin mediastinit, kəskin yuxarı boş vena sindromu
- divararalığı fibrozu – xroniki mediastinit
- divararalığı törəməsi (törəmələri)
- divararalığında patologiya tapılmır.
Kəskin mediastinitin diaqnozu əksər hallarda ilkin klinik və tomoqrafik müayinə ilə dəqiqləşir. Mediastinitin səbəbini müəyyənləşdirmək üçün endooskopik (bronxoskopiya, ezofaqoskopiya, ezofaqoqrafiya) və əlavə tomoqrafik müayinələr lazım gələ bilir.
Kəskin və xroniki yuxarı boş vena sindromunun diaqnozu əksər hallarda ilkin klinik və KT ilə dəqiqləşdirilir. Belə hallarda təcili venoz stent yerləşdirərək xəstənin vəziyyəti stabilləşdirilir və sonra səbəbi dəqiqlədirmək üçün KT angioqrafiya və digər müayinələr edilir.
Mediastinal fibrozun diaqnozu KT ilə qoyulur, səbəbi dəqiqləşdirmək üçün biopsiya lazım gələ bilir.
Divararalığı törəmələrinin təbiətini təyin etmək üçün klinikası, yeri, laborator göstəicilər (AFP, beta-HCG, tiroid hormonları) nəzərə alınır. Lakin dəqiqləşdirmək üçün əksər hallarda histoloji müayinə lazım olur. Biopsiya üsulunun seçimi törəmənin rezektabelliyinə əsaslanılır. Törəmə rezektabeldirsə rezeksiya edilir və histoloji müayinəyə göndərilir. Qeyri-rezektabel törəmələrdə isə digər biopsiya üsullarından biri seçilir.
Tomoqrafik olaraq divararalığında patologiya tapılmayan xəstələrdə digər xəstəliklər axtarılır.
Şəkil 7. Divararalığı xəstəliklərinə şübhə