SU VƏ ELEKTROLİT POZULMALARI

N.Y.Bayramov, Ə.M.Əhmədov

 

SU MÜBADİLƏSİNİN POZULMALARI

 

Suyun funksiyaları

Su dörd həyati vacib ünsürlərdən biridir (digərləri hava, qida və istilikdir) və orqanizmdə bir çox əvəzedilməz funksiyalar daşıyır:

• hüceyrə və hüceyrəarası mühitin əsas komponentidir – platformasıdır
• həlledici mayedir
• daşıyıcı vasitədir
• biokimyəvi proseslər üçün əlverişli mühitdir
• plastik materialdır

 

Orqanizmdə su sahələri

Orqanizmin 50-70%-ni su təşkil edir və orqanizmdə 2 su sahəsi mövcuddur: bədən kütləsinin 40%-ni təşkil edən hüceyrədaxili və 20%-ni təşkil edən hüceyrəxarici su sahəsi (Şəkil 1). Sonuncu damardankənar (15%) və damardaxili – plazma (5%) olmaqla 2 sektora ayrılır (3:1). Damardankənar maye (interstitial, toxumaarası, hüceyrəarası) transsellular, bağlı və sərbəst olmaqla 3 yerə bölünür.

 

Şəkil 1. Orqanizmdə suyun sahələr üzrə paylanması

 

Su mübadiləsi və tənzimi

Gün ərzində orqanizmə təxminən 2000-2500 ml (30-35 ml/kq) su daxil olur və çıxır. Giriş başlıca olaraq maye qəbulu (1200), qida qəbulu (1000) və oksidləşmə suyu (300) ilə olur. Çıxış isə əsasən sidiklə (1000-1400 ml), nəcislə (100-200 ml) və buxarlanma ilə olur (təxminən 700-800 ml su ağciyərdən və dəridən buxarlanır). Tərlə və ağciyərdən buxarlanan su adətən hipoosmolyar olur. Normal insanda böyrəklərin metabolik maddələri orqanizmdən çıxarması üçün minimum su miqdarı təxminən 750 ml təşkil etdiyini və təxminən o qədər də buxarlanma itkisi də  nəzərə alınarsa, onda lazım olan minimum su miqdarının 1500 ml olduğu ortaya çıxır.  Digər tərəfdən böyrəklər gün ərzində 10 litrə qədər su ifraz edə bilər və  bu miqdardan çox su qəbul edilərsə orqanizmdə su artıqlığı yaranar.

Orqanizmdə ümumi suyun miqdarı giriş və çıxışın tənzimlənməsi ilə, sahələr arasındakı balans isə osmolyarlıq və hidrostatik təzyiqlə tənzim olunur. Su girişi susuzluq hissiyyatı ilə tənzim olunur. Çıxış isə diurezin miqdarı ilə tənzimlənir ki, bu da  antidiuretik, natriuretik və renin-angiotenzin-aldesteron hormonal sistemi vasitəsi ilə requlyasiya edilir.  Natriuretik hormon natriumun, antidiuretik hormon isə suyun böyrəkdən reabsorbsiyasını azaldaraq diurezi artırır, RAAS isə natriumun reabsorbsiyasını artıraraq diurezi azaldır.

 

Su mübadiləsi pozulmalarının mexanizmləri

Su pozulmaları (volemik pozulmalar) suyun ümumi həcminin və ya su sahələrinin (hüceyrədaxili, hüceyrəarası və damardaxili) artması və ya azalması formasında ortaya çıxır. Bu pozulmaların baş verməsində əsas mexanizmlər  su balansını təmin edən 3 əsas prosesin  hər hansı birində baş verən dəyişikliklərdir:

• orqanizmə girişdə dəyişiklik (artma və ya azalma)
• orqanizmdən çıxışda dəyişiklik (artma və ya azalma)
• maye mühitləri arasında yerdəyişmədə dəyişiklik (artma və ya azalma).

Suyun girişində azalma yetərsiz su qəbulu ilə əlaqədar baş verir ki,  bu da suyun olmaması (susuz şərait), verilməməsi (susuz saxlama, əməliyyatdan əvvəl və sonra oral qidalanmanın kəsilməsi) və ya xəstəliklə əlaqədar qəbul edilə bilməməsi (keçməzlik, qusmalar və s.). nəticəsində ola bilir. Su qəbulu kritik miqdardan az olarsa (1500 ml/gün) adətən ümumi suyun azalması ilə nəticələnir. Su girişinin artması isə aşırı maye içilməsi və ya aşırı infuziya ilə əlaqədar baş verir və böyrəklərin kompensator imkanını keçərsə (10 litr/gün) orqanizmdə ümumi suyun artmasına səbəb ola bilir. 

Suyun çıxışında azalma adətən böyrək yetməzliyi ilə əlaqədar baş verir. Çıxışın artması patoloji itkilər adlanır və bunun  mexanizminə və yerinə görə çoxsaylı növləri var: poliuriya, aşırı tərləmə, ishal, qusma, fistuladan, yaradan ifrazat, qanaxma və s. 

Suyun sahələr arasında yerdəyişməsi ümumi suyun miqdarındakı dəyişiklikdən asılı olmayaraq baş verə bilir və əsas mexanizmi osmolyarlığın və hidrostatik təzyiqin dəyişməsidir. Su bütün səhələrə sərbəst keçir və onu su sahələrində “tutub saxlayan” əsas qüvvə osmotik aktiv məddələr, hərəkət etdirən qüvvə isə osmotik qradient və hidrostatik təzyiqdir. Suyu sərbəst keçirən, lakin bir çox osmotik aktiv maddələri, xüsusən də Na⁺, K⁺ ionlarını və proteinləri buraxmayan hüceyrə membranı osmotik qradiyentin yaranmasına şərait yaradır. Osmolyarlığı hüceyrə daxilində başlıca olaraq K⁺ və hüceyrədaxili proteinlər, hüceyrə xaricində isə Na⁺, plazmatik və intrasellular proteinlər təşkil edir. Ona görə də qanda Na⁺ konsentrasiyasının artması suyun hüceyrə daxilindən  hüceyrə xaricinə keçməsinə və ekstrasellular həcmin artmasına, Na⁺ konsentrasiyasının azalması və hipoproteinemiya isə hüceyrədaxili həcmin artmasına səbəb olur.

 

Su mübadiləsi pozulmalarının növləri

Su balansının pozulmaları ümumi həcmin, su sahələrinin , osmolyarlığın dəyişməsinə,  səbəblərinə və mexanizmlərinə görə müxtəlif növlərə bölünə bilir:

• ümumi həcmin dəyişməsinə görə - azalma (dehidratasiya) və artma (hiperhidratasiya)
• ekstrasellular həcmin dəyişməsinə görə - azalma (hipovolemiya) və artma (hipervolemiya)
• damardaxili effektiv həcmin artmasına və azalmasına görə
• osmotik dəyişikliyə görə – hipo- və hiperosmolyar    
• səbəb və mexanizmlərinə görə – çıxışın artması və azalması, girişin artması və azalması.

 

Bu göstəriciləri nəzərə aldıqda su pozulmalarının müxtəlif kombinasiyaları ola bilər. Məsələn,  hiperhidratasiya yalnız intrasellular və ya ekstrasellular həcmin və ya hər ikisinin artması ilə ola bilər. Həmçinin hipohidratasiyanın da bu formaları ola bilir. Həcm pozulmalarının hər birinin də osmolyarlığa görə izo-, hipo- və hiperosmolyar formaları ola bilər. Nəticədə çox mürəkkəb klassifikasiyalar ortaya çıxır ki, bunların da klinik istifadəsi çətinləşir. Adətən izoosmolyar patoloji itkilər və aşırı qəbul daha çox ekstrasellular sahəni dəyişdirir, hipoosmolyar itkilər və qəbul isə hər iki sahəni  eyni dərəcədə dəyişdirir (azaldır və artırır). Aşırı hiperosmolyar qəbul ekstrasellular həcmi artırır, intraselluları isə azalır, itki isə ekstraselluları azaldır, intraselluları isə artırır. Lakin klinik praktikada bu qayda həmişə özünü doğrultmaya bilir və çox vaxt itkinin osmolyarlığını bilmək mümkün olmur. Digər tərəfdən orqanizmdə suyun ümumi miqdarını, xüsusən də hüceyrədaxili suyun həcmini hesablamaq adətən çətin olur. Çünki bunun üçün əvvəlki çəkini bilmək lazım gəlir və ya xüsusi laborator müayinələrə ehtiyac yaranır. Ona görə də klinik praktikada əsasən ekstrasellular suyun həcmindəki dəyişiklik nəzərə alınır (hipovolemiya və hipervolemiya) və buna əsaslanaraq intrasellular dəyişiklik təxmin edilir. Bundan başqa osmolyarlığın və damardaxili effektiv həcmin (hemodinamik dəyişikliyin) də mühüm klinik əhəmiyyəti vardır. Bunları nəzərə alaraq klinik praktikada ekstrasellular həcmdəki, osmolyarlıqdakı və perfuziyadakı dəyişikliklər əsas götürülür və su pozulmaları aşağıdakı formalara ayrılır:

• hipovolemiya – ekstrasellular həcmin azalması, adətən perfuziyanın azalması ilə müşahidə olunur, Na⁺ konsentrasiyasına görə izo-, hipo- və hipernatremiya ola bilər.
• hipervolemiya – ekstrasellular həcmin artmasıdır, perfuziya arta, azala və ya normal ola bilər, Na⁺ konsentrasiyasına görə isə izo-, hipo- və hipernatremiya ola bilər.

 

Su pozulmalarının diaqnostikası

Təəssüf ki, hazırda orqanizmdəki  suyun ümumi miqdarını, o cümlədən hüceyrədaxili, toxumaarası və damardaxili suyun miqdarını dəqiq ölçən klinik üsul yoxdur. Mövcud üsullar əsasən ekstrasellular həcm dəyişikliyi barədə təxmini məlumat verir və buna əsaslanaraq ümumi və hüceyrədaxili su barədə fikir söyləmək mümkün olur. Volemik statusu qiymətləndirmək üçün klinik tətbiq tapmış üsulları  prinsipial olaraq iki qrupda cəmləşdirmək olar:

• statik üsullar
• dinamik üsullar

Statik üsullar xəstənin volemik statusunun normal olması, pozulması və pozulmanın dərəcəsi barədə ümumi və təxmini məlumat verir. Lakin, su defisitinin və ya artıqlığının miqdarını dəqiq göstərə bilmirlər və operativ deyillər. Su defisitinin və ya artıqlığının miqdarı  təxmini hesablamalara görə müəyyənləşdirilir ki, bu da korreksiya vaxtı bəzi ağırlaşma və yetərsizliklərə  səbəb ola bilir.    Bu üsullara çoxsaylı klinik, laborator və görüntüləmə metodları aid edilə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, volemik statusu qiymətləndirmək üçün bu üsulların heç biri təkbaşına  yetərli deyildir, ona görə də birlikdə dəyərləndirilməlidirlər.

 

Cədvəl 1. Volemik statusun qiymətləndirilməsi

Göstəricilər	Hipovolemiya (quru, boş, dehidaratasiya)	Hipervolemiya (dolu, ödematoz, hiperhidratasiya)
Anamnez	bir neçə gün maye qəbul etməmə, susuzluq hissi, ishal, qusma, poliuriya	Susuzluq hissi yoxdur
Obyektiv müayinə	Vidaci venanın zəif tonusu, dəri və selikli qişalar quru, dəri turqorunun azalması, çəkinin azalması	Vidaci vena geniş, tonusu yüksək,  dəri və selikli qişalar yaş, turqoru normal, ödemlər, çəkinin artması, Ac -də xırıltı
Hemodinamika və perfuziya	Hipotenziya, taxikardiya, aşağı MVT,  kapilyar dolmanın azalması, oliqouriya	Hipertenziya ola bilər, taxikardiya olmaya bilər, MVT yüksək və aşağı ola bilər, oliqouriya ola bilər
Maye yüklənməsinə cavab	Ayaq qaldırma və maye infuziyası ürək atımını artırır, erkən mərhələdə MVT  və boş vena diametri artmır	Ayaq qaldırma  və maye infuziyası  MVT-ni və boş vena diametri artırır,  ürək atımı artmır.
Maye balansı	Mənfi balans, sidik ifrazı adətən  1 ml/kg/saatdan az	Müsbət balans, sidik ifrazı az ola bilər (ürək və böyrək yetməzliyi)
Laborator	Laktat, sidik cövhəri yüksək, kreatinin  normal və ya yüksək, Na+ normal, aşağı və ya yüksək ola bilər	Na+ normal, aşağı və yüksək ola bilər
Ac rentgeni	Ac-də ödem və plevral maye olmur	Ac-də ödem plevral maye ola bilir
USM	Aşağı boş vena diametri kiçikdir, pulsasiya edir, tənəffüsdə dəyişir	Aşağı boş vena gərgin, zəif pulsasiya edir, tənəffüsdə dəyişmir

 

Dinamik üsullarda müxtəlif vasitələrin təsiri ilə hemodinamik göstəricilərdə baş verən dəyişikliyə əsaslanaraq  damardaxili həcmin yetərliliyini  və infuziyanın lazım olub-olmadığını operativ şəkildə müəyyən etmək olur. Hemodinamikaya təsir üçün tənəffüs hərəkətləri, ayaq qaldırma, azhəcmli infuziyalar və s. istifadə edilə bilir. Hemodinamik göstəriciləri isə həssas invaziv üsullarla təyin etmək lazım gəlir: arterial təzyiqi ölçmək üçün arteriyadaxili kateterizasiya, ürək atımını ölçmək üçün transezofageal exokardioqrafiya  (TEE) və s. Normal tənəffüsdə nəfəsvermə vaxtı, mexaniki ventilyasiyada isə nəfəsalma vaxtı döş qəfəsində təzyiq artır, venoz qangəlim azalır, mədəciklər sıxılır, nəticədə ürək atımı və sistolik təzyiq azalır. Nəfəsvermə vaxtı isə bunun əksi baş verir, nəticədə ürək atımı və sistolik təzyiq artır. Nəfəsalma və nəfəsvermə vaxtı  təzyiqlər və ya ürək atımları arasında yaranan kiçik fərq variasiya adlanır və bunu həssas üsullarla təyin etmək mümkün olur. Damardaxili həcm normadan az olduqda variasiya artır, normadan çox olduqda isə variasiya olmur və ya tərsinə dəyişir. Variasiyanın 15%-dən çox olması damardaxili həcmin azlığına dəlalət edir və infuziyaya ehtiyac olduğunu göstərir. Dinamik üsullar damardaxili volemiyanı qiymətləndirmək üçün nisbətən dəqiq və operativ üsul olsa da invazivdir. Ona görə də bu üsul qanaxması (>1000 ml), volemik dəyişikliyi və dəyişikliyin təhlükəsi yüksək olan vəziyyətlərdə və əməliyyatlarda  tətbiq edilir (qaraciyər transplantasiyası, ürək əməliyyatları, ürək yetməzliyi və s.).

 

Su mübadiləsi pozulmalarının müalicə prinsipləri və tədbirləri

Su-elektrolit müalicələrinin məqsədi balans pozulmalarının profilaktikası və korreksiyasıdır və  bunun üçün aşağıdakı prinsiplər rəhbər tutulur:

• “perfuziya prioritetdir” prinsipi – ilk növbədə damardaxili volemik status və perfuziya qiymətləndirilməli və korreksiya edilməli, sonra elektrolit pozulmaları düzəldilməlidir.
• “perfuziyanı düzəlt, hipervolemiya törətmə” prinsipi – infuziyanın miqdarı perfuziyanı korreksiya etməli, hipervolemiyaya isə səbəb olmamalıdır.
• İnfuziyanın miqdarı və verilmə surəti volemik statusa və ağrılıq dərəcəsinə görə, tərkibi isə itkilərin xarakterinə və qanda elektrolit dəyişikliyinə görə müəyyən edilir.
• Volemik statusun korreksiyası üçün ilk seçim izotonik məhlullardır. Qanaxmalarda eyni miqdarda qan və ya 3 dəfə çox kristalloid köçürmək lazım gəlir.

Volemik statusun pozulmalarının profilaktikası və müalicəsi iki  komponentdən ibarətdir: təməl və əvəzedici.

Təməl və ya qoruyucu müalicələr ağızdan su və yemək qəbul edə bilməyən xəstədə su-elektrolit  balansını qorumaq, yəni fizioloji ehtiyacları ödəmək üçün aparılır. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi təməl ehtiyacları sidiklə, nəcislə və buxarlanma ilə baş verən itkilər təşkil edir. Bu təxminən 2500 ml/gün və ya  30-35 ml/kg/gün təşkil edir və ya 100-50-20 qaydasına görə hesablanır (ilk 10 kg çəkinin hər kiloqramına 100 ml, ikinci 10 kg çəkinin hər kiloqramına 50 ml, yerdə qalan çəkinin isə hər kiloqramına 20 ml maye). Saatlıq ehtiyacı hesablamaq üçün isə günlük dozanı 24-ə bölmək və ya 4-2-1 qaydası ilə hesablamaq olar ki, bu da təxminən saatda 100-110 ml təşkil edir (ilk 10 kg çəkinin hər kiloqramına 4 ml, ikinci 10 kg çəkinin hər kiloqramına 2 ml, yerdə qalan çəkinin isə hər kiloqramına 1 ml  saatlıq maye). Xəstədə ehtiyacın miqdarı ac-susuz qaldığı müddətə görə hesablanır və diurezə görə korreksiya edilir. Adətən 100 ml/saat dozada izotonik məhlullar istifadə edilir (0,9%-li NaCl, Ringer, 5%-li Qlükoza).

Əvəzedici müalicələr   volemik statusda və elektrolitlərdə baş verən dəyişiklikləri korreksiya etmək üçün, yəni patoloji itkiləri əvəz etmək və ya artıqları çıxarmaq üçün aparılır. Volemik statusdan və elektrolit pozulmasının növündən asılı olmayaraq bütün hallarda perfuziyanın korreksiyası prioritet təşkil edir. Ona görə də infuzion terapiya hemodinamik və perfuziyon göstəricilərin nəzarəti altında aparılmalıdr. Bu məqsədlə, arterial təziyq, MVT, nəbz, sidik ifrazı, laktat səviyyəsi dinamikada baxılmalıdır. Orta arterial təzyiqin 65 mm Hg. st yuxarı, sidik ifrazının 0,5/ml/kq/saat üzərində olması və laktatı normallaşdırmaq perfuziyanın  hədəfləridir.

Hipovolemiyalarda infuzion məhlulun tərkibini seçərkən itkilərin yeri, tərkibi və elektrolit dəyişikliyi nəzərə alınır. Əksər hallarda ilkin olaraq izotonik kristalloidlər (0,9%-li NaCl, Ringer) və ya kolloidlər (5%-li albumin, dekstran və s.) tətbiq edilə bilər. Hipervolemiyalarda perfuziya pozulmasının olub-olmamasına görə uyğun müalicələr seçilir (diuretik, kardiotonik, vazopressor, dializ, punksiyalar və s.).

Elektrolit pozulmalarını təyin etmək üçün qanda konsentrasiyalarına baxılır və uyğun korreksiyalar aparılır. Hipernatremiya və hiponatremiyalarda korreksiya yavaş aparılmalıdır, çünki, sürətli korreksiya beyində ciddi dəyişikliyə səbəb ola bilir. Kalium, kalsium və magnezium  korreksiyaları uyğun şəkildə aparılır.

 

Monitorizasiya

Volemik statusu izləmək və müalicələrin effektivliyini qiymətləndirmək üçün ilk növbədə perfuziya olmaq üzrə hemodinamik və volemik göstəricilərə baxılır. Bu məqsədlə maye balansı, arterial təzyiq, nəbz, MVT, diurez, ödemlər, laktat istfadə edilir. Hemodinamik stabillik, diurezin 0,5 ml/kq/saat, laktatın normal səviyyədə tutulması əsas hədəflərdir. Elektrolit balansını izləmək üçün qanda elektrolit səviyyələrinə baxılır.

 

Hipovolemiya

 

Tərifi

Hipovolemiya ekstrasellular həcmin azalmasına deyilir, adətən patoloji itkilər və ya yetərsiz su qəbulu nəticəsində meydana gəlir.

 

Səbəbləri

Hipovolemiya  aşırı itkilər və ya yetərsiz su qəbulu nəticəsində meydana gəlir və ən çox rast gəlinən səbəblərinə aşağıdakıları aid etmək olar:

• Qastrointestinal itkilər – ishal, qusma, fistullar
• Sidik yollarından itkilər – poliuriya
• Dəridən itkilər – aşırı tərləmə, geniş yanıqlar, böyük yaralar
• Ağciyərdən itkilər – mexaniki ventilyasiya, quru hava və s.
• Üçüncü sahə (əməliyyat, travma, keçməzlik, pankreatit, yanıqlar və s.)
• Qanitirmə
• Yaradan itkilər – drenajdan, sarğıdan.
• Dehidratasiya

 

Ağırlaşmaları

• Hipoperfuziya, şok
• Orqan yetməzlikləri

 

Klinik təsnifatı

Ekstrasellular defisitin həcminə (ESH) və perfuziyadakı dəyişikliyə görə hipovolemiyanın yüngül, orta və ağır dərəcələri ayırd edilir.

Yüngül dərəcəli hipovolemiya ESH-in 5%-dən az itirilməsi (təxminən 700 ml-dən az) nəticəsində meydana gəlir, adətən dəri turqorunun azalması ilə biruzə verir.

Orta dərəcəli hipovolemiya ESH-in 5-10% itirilməsi (təxminən 700-1700 ml) nəticəsində meydana gəlir və ortostatik hipoperfuziya əlamətləri ilə biruzə verir (halsızlıq, ortostatik başhərlənmə, taxikardiya, kapilyar dolmasında azalma, oliqouriya və s).

Ağır dərəcəli hipovolemiya və ya şok ESH-in 10% itirilməsi (təxminən 1700 ml-dən çox) və ya damardaxili həcmin kəskin və 30% - dən  çox azalması nəticəsində meydana çıxır.  Hipovolemik şok hipoperfuziya əlamətləri ilə yanaşı (halsızlıq, ortostatik başhərlənmə, huşun pozulması –  həyəcan, yuxululuq, dırnaqda kapilyar dolmanın azalması, oliqouriya)  təzyiq azalması (sistolik təzyiqin azalması, ortostatik hipotenziya və taxikardiya) və simpatik aktivasiya əlamətləri ilə xarakterizə olunur (taxikardiya, soyuq dəri, soyuq tər və s.).

Dehidratasiya orqanizmdə ümumi suyun azalmasına deyilir, həm hüceyrədaxili, həm də hüceyrəxarici suyun həcmi azalır. Adətən su və elektrolitlərin qeyri-proporsional şəkildə itkisi və ya qəbul edilməməsi nəticəsində meydana gəlir. Suyun içilməməsi, verilməməsi (əməliyyatətrafı xəstələr və s.) və ya hipoosmolyar itirilməsi (tərlə, böyük yaralarda buxarlanma, şəkərsiz diabet və s.) dehidratasiyaya səbəb olur. Dehidratasiyanın ağır dərəcələrində hipovolemiya və hipoperfuziya ortaya çıxır, çünki 3:1 qaydasına uyğun olaraq itirilmiş suyun böyük hissəsi hüceyrədaxili sahənin payına düşür. Məsələn, 3 litr su itirilməsi varsa bunun 2 litri hüceyrədaxili, 1 litri isə hüceyrəxarici suyun payına düşür. Susuzluq hissi, dəri və selikli qişalarda quruluq , turqorun azalması, hipernatremiya və sidik cövhəri artması olur, ağır dərəcələrində hipoperfuziya əlamətləri ortaya çıxr.

 

Diaqnozu

Hipovolemiyanın diaqnozu əsasən klinik göstəricilərə görə qoyulur, laborator və görüntüləmə üsulları ilə səbəbi, növü və ağırlıq dərəcələri müəyyənləşdirilir (Cədəvəl 1). Anamnezdə patoloji itki (qusma, ishal, poliuriya, drenajdan ifrazat, qanaxma, üçüncü sahə - əməliyyat, travma və s), yetərsiz maye qəbulu, susuzluq hissi, mənfi maye balansı, obyektiv müayinədə dəri turqorunun azalması, qoltuqaltı dəridə qurululuq, vidaci venaların yapıxması, hipoperfuziya əlamətləri (halsızlıq, ortostatik hipotenziya, taxikardiya, kapilyar dolmanın azalması, soyuq dəri, oliqouriya və s.) hipovolemiyanın xarakterik əlamətləridir.  Qeyd etmək lazımdır ki, bu əlamətlərin heç biri, o cümlədən ən çox rast gəlinən oliqouriya əlaməti hipovolemiya üçün patoqnomonik deyildir, ona görə də kompleks qiymətləndirmək vacibdir. Diaqnostik çətinlik olarsa intravenoz 500-1000 ml maye verib hemodinamikanı yoxlamaq lazım gəlir.

 

Müalicəsi

Hipovolemiyanın müalicəsində əsas tədbir maye infuziyasıdır, hemodinamikanı korreksiya etmək ilk hədəfdir və izotonik məhlullar ilk seçimdir. Sonrakı müalicələr üçün osmolyarlıq  (Na⁺  konsentrasiyası) və səbəb nəzərə alınır. İnfuziyanın miqdarı və sürəti hipovolemiyanın dərəcəsindən, yanaşı xəstəliklərin olub-olmamasından (ürək yetməzliyi, sirroz, böyrək yetməzliyi və s.) asılı olaraq dəyişir. Ağır hipovelemiyalarda (şokda) əvvəlcə bolus şəklində 1-2 litr izotonik maye verilir və hemodinamikaya baxılır. Perfuziya göstəriciləri düzələnə qədər (təzyiq, sidik ifrazı, mental status, laktat səviyyəsi və s.) yüksək dozada infuziya davam etdirlir (10-15 ml/kq/saat). Yüngül və orta dərəcəli hipovolemiyalarda daha yavaş sürətlə infuziya aparılır (3-5 ml/kq/saat) və perfuziya göstəricilərinə diqqət edilir.  

 

Hipervolemiya

 

Tərifi

Hipervolemiya ekstrasellular həcmin artması ilə xarakterizə olunan vəziyyətdir, intrasellular həcm və Na⁺ konsentrasiyası normal, artmış və ya azalmış ola bilər.

 

Səbəbləri

Hipervolemiyanın əsas mexanizmi orqanizmdə natriumun ümumi miqdarının artmasıdır ki, bu da Na⁺ çıxışının azalması və ya aşırı qəbulu nəticəsində baş verir:

• Böyrək yetməzliyi
• Ürək yetməzliyi
• Sirroz
• Sepsis
• Aşırı maye və Na⁺ verilməsi (əməliyyatdaxili infuziya, reanimasiya vaxtı infuziya, polidipsiya və s.)
• Hamiləlik
• Digər

 

Ağırlaşmaları

Hipervolemiya nəticəsində hüceyrərəarsı sahəyə çoxlu miqdarda suyun toplanması bir çox ağırlaşmalara səbəb ola bilər:

• Ağciyər ödemi, atelektaz
• Plevral maye
• Ürək yetməzliyi
• Abdominal kompartman
• Anastomoz buraxması
• Yara sağalmasının pozulmaları
• Hemodilyusional koaqulopatiya
• Orqan disfunksiyaları

 

Klinik formaları

Perfuziyada dəyişikliyə görə hipervolemiyanın iki klinik forması var:

• hipoperfuzion hipervolemiya – perfuziyanın azalması ilə xarakterizə olunur.
• qeyri-hipoperfuzion hipervolemiya – perfuziya normaldır və ya artmışdır (normo- və ya hiperperfuzion)

Bu iki formanı ayrımaq üçün effektiv arterial həcm (və ya dövr edən qanın həcmi) anlayışından istifadə edilir ki, bu da damardaxili qanın perfuziyada  iştirak edən və orqanların arterial qan ehtiyacını ödəyən miqdarını ifadə edir. Hipoperfuziyon hipervolemiya ürək yetməzliyində, qaraciyər sirrozunda və septik şokda çox rast gəlinir. Ürək yetməzliyində kardiak atımının azalması ilə əlaqədar, qaraciyər sirrozunda və sepsisdə isə vazodilatasiya ilə əlaqədar böyrəklərdən Na⁺ və su reabsorbsiyası çoxalır, ekstrasellular həcm artır, buna baxmayaraq perfuziya zəifləyir. Çünki, sistemə vurulan arterial qan orqanların ehtiyacını ödəyə bilmir. Hipervolemiyada ürək fəaliyyəti normal olarsa perfuziya pozulmur, hətta arta bilir.

 

Diaqnozu

Hipervolemiyanın diaqnozu klinik olaraq qoyulur, ödem, çəki artması və vidaci venada genişlənmə xarakterik əlamətləridir, irəli dərəcələrdə isə ağciyərdə xırıltılar, hidrotoraks, assit, hətta kompartman rast gəlir. Ödem adətən 2,5 litrdən çox maye yığıldıqda müşahidə edilir, oturanlarda ayaqlarda, yatanlarda isə bel nahiyyəsində daha bariz hiss edilir. Ödemin ağır formalarına anasarka, gərgin assit və kompartman sindrom aid edilir.

Hipoperfuziyon və qeyri-hipoperfuziyon formaların klinik diferensiasiyasında hemodinamik göstəricilər, xüsusən də arterial təzyiq önəmli göstəricidir. Hipoperfuziyon formada hiperhidratasiya və  hipervolemiya əlamətlərinə baxmayaraq (ödemlər, vidaci vena genişlənməsi, ağciyərdə xırıltılar, plevral maye, müsbət balans və s.) arterial təzyiq  aşağı olur. Hipervolemiyanın hipoperfuzion forması ilə hipovolemiyaları  fərqləndirmək çox vacibdir, çünki hər iki qrupda da hipotenziya və hipoperfuziya olur, lakin  birincidə kardiotonik, vazopressor, diuretik lazım gəlir və infuziya təhlükəli ola bilər, ikincidə isə infuziya mütləq tədbirdir, vazopressor, diuretik məsləhət deyil (Cədvəl 1). Bunun üçün anamnez, ürəyin, qaraciyərin müayinəsi və sepsisi araşdırmaq lazım gəlir.  Bəzən, xüsusən də hipotenziv septik xəstələrdə differensasiya çətinliyi yaranır və maye yoxsa vazopressor verilməsi məsələsinin həlli çətinləşir. Belə hallarda invaziv dinamik göstəricilərə baxmaq lazım gəlir (ayaq qaldırılmasına və maye infuziyasına hemodinamik cavab testləri).

Hipervolemiyanın osmotik növünü müəyyənləşdirmək üçün qanda Na⁺ səviyyəsinə,  səbəbini müəyyənləşdirmək üçün isə sidikdə Na⁺ miqdarına və ya Na⁺ ekskresiyasına baxmaq lazım gəlir. Sidikdə Na⁺ > 20 mEq/L  olması böyrək yetməzliyi üçün  < 10 mEq/L olması isə ürək yetməzliyi və sirroz üçün xarakterikdir.

 

Müalicəsi

Hipervolemiyanın müalicəsində  əsas prinsiplər perfuziyanı korreksiya etmək və ya qorumaq yolu ilə artıq mayenin çıxarılması və səbəbin aradan qaldırılmasından ibarətdir. Sonuncunu həyata keçirmək üçün diuretiklər və ya mexaniki çıxarıcılar istifadə edilir (dializ, punksiya). Hipoperfuziyon hipervolemiyası olan ürək, böyrək  yetməzliyində, sirrozda və septik xəstələrdə müalicəsi üçün məqsədyönlü infuziya rejimi tətbiq etmək lazım gəlir.

 

Cərrahi xəstələrdə infuzion terapiya

 

Əməliyyatın su mübadiləsinə təsir effektləri

Əməliyyatla əlaqədar orqanizmin su balansında ciddi dəyişikliklər baş verir ki, bunun da başlıca səbəbləri aşağıdakılardır:

• Oral su qəbulunun kəsilməsi - əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat vaxtı və sonrakı dövrdə oral su qəbulunun kəsilməsi.
• Üçüncü sahə - cərrahi stress, SİRS və yerli iltihabla əlaqədar suyun damar divarından intersistial sahələrdə yığılması
• Yaradan buxarlanma – böyük kəsiklə aparılan əməliyyatlarda təxminən 0,5-1 ml/kq/saat
• Qanaxma
• Anesteziyanın törətdiyi vazodilatasiya və neyrohumoral blokada

 

Travma,  əməliyyat və ya xəstəliklərlə əlaqədar baş verən stress, iltihab, SİRS və durğunluq kapilyar keçiriciliyini artırır və plazma damar daxilindən çıxaraq yumşaq toxumalardakı intersistial sahəyə (dəri, dərialtı toxuma, əzələ, bağırsaqlar, ağciyər, peritonarxası) və ya boşluqlara (plevra və periton) toplaşır ki, buna üçüncü su sahəsi  deyilir. Üçüncü sahə adətən ödem, assit və ya plevral maye şəklində ortaya çıxır.  Üçüncü sahə əməliyyat və travma vaxtı əmələ gəlməyə başlayır, 48 saata qədər davam edir, 3-cü gündən başlayaraq səfərbər olur və diurezlə çıxır. 3 gündən çox davam edən hallarda ağırlaşma ehtimalı gündəmə gəlir. Üçüncü sahəyə toplanan suyun miqdarı əməliyyatın və travmanın həcmindən asılıdır və təxmini olaraq aşağıdakı kimi hesablanır:

• kiçik əməliyyatlarda – 1-3 ml/kq/saat (məsələn qasıq yırtığı)
• orta əməliyyatlarda – 3-7 ml/kq/saat (məsələn, hemikolektomiya)
• böyük əməliyyatlarda – 9-11 ml/kq/saat (məsələn, pankreatoduodenoektomiya)

 

Bu təsirlərin və cərrahi travmaya məxsus stress və SİRS reaksiyalarının nəticəsində su balansında baş verən  dəyişikliyi şərti olaraq 3 fazaya ayırmaq olar:

• Birinci faza (hipovolemiya) - əməliyyatdaxili dövrü və sonrakı 24-48 saatı əhatə edir, aclığa, üçüncü sahəyə və anesteziyaya bağlı intravaskulyar həcmin azalması baş verir.
• İkinci faza (hipervolemiya)- əməliyyatdan sonrakı 48-72 saatı əhatə edir, stressin və SİRS-in sönməyə başlaması ilə əlaqdar üçüncü sahəyə yığılan su intravaskulyar sahəyə qayıdır, hipervolemiyaya səbəb olur. Bu mərhələdə böyrək funksiyası yetərsiz olarsa hipervolemik ağırlaşmalar baş verə bilir.
• Üçüncü faza (diuretik faza) - əməliyyatdan 72 saat sonra başlayır, bir neçə gün davam edə bilir, üçüncü sahədən gələn mayenin orqanizmdən çıxmasını təmin edir.
• Erkən cərrahi ağırlaşmalarda bu “normal dinamika” dəyişə bilir, xüsusən hipovolemiya fazası uzana və diuretik faza gecikə bilir. Bu vəziyyət bəzi hallarda ağırlaşmaların erkən diaqnostikası kimi istifadə edilə bilər.

 

Əməliyyatətrafı infuzion terapiyanın mərhələləri

Cərrahi xəstələrdə infuzyon terapiyanın məqsədi perfuziyanı təmin etmək üçün damardaxili həcmi normal səviyyədə tutmaq (volemik pozulmaların profilaktika və müalicəsi), elektrolit və qida balansını təmin etməkdir. Həm hipovolemiya , həm də hipervolemiya postoperativ  ağırlaşmaları artırır. Müasir perioperativ infuzion terapiyanın əsasında “Hipovolemiya – hipervolemiya – diurez” paradiqması durur: əməliyyat vaxtı və ilk 24-48 saatda hipovolemiyanın profilaktikası və müalicəsi üçün infuziya vermək, 48 saatdan sonra hipervolemiyanın profilaktikası üçün infuziyanı minimuma endirmək, kəsmək, hətta diuretiklər istifadə etmək. Digər tərəfdən hipovolemik fazanın uzanması (və ya diuretik fazanın gecikməsi) ağırlaşma ehtimalını artırdığı da unudulmamalıdır.

Əməliyyatönü infuzion terapiya - mövcud olan su və elektrolit  pozulmalarını korreksiya etmək və ac qalma müddətindəki təməl ehtiyacları ödəmək üçün aparılır. Hədəf xəstəni normovolemik statusda və normal elektrolit konsentrasiyada əməliyyata göndərməkdir. Xəstəliklə əlaqədar volemik pozulma yoxdursa 10 saata qədər ac qalma intravaskulyar həcmdə ciddi dəyişilik törətmir.

Əməliyyatdaxili infuzion terapiya  5 qrup itkiləri ödəmək üçün aparılır:

• əməliyyatönü defisiti - əməliyyatönü dövrdə ödənməmiş təməl ehtiyacları və volemik defisitləri əhatə edir.
• əməliyyat müddətində təməl ehtiyaclar.
• qanaxma
• üçüncü sahə
• anesteziyaya bağlı vazodilatasiya və neyro-humoral blokada

İnfuziya üçün ədətən izotonik kristalloidlər tətbiq edilir və Ringer-laktat ilk seçimdir.

 

Əməliyyatdan sonrakı infuzion terapiya düzəlməmiş əməliyyatdaxili su-duz pozulmalarının korreksiyası, təməl itkiləri, davam edən üçüncü sahənin əvəz edilməsi, drenajlardan və sarğıdan çıxan itkiləri ödəmək üçün aparılır.

Əməliyyat vaxtı düzəldilməmiş su-elektrolit pozulmalarını yoxlamaq üçün əməliyyat vaxtı balans (verilən və çıxan maye, üçüncü sahə, qanaxma) diqqətlə yoxlanılır, xəstənin əməliyyatdan hiper- yoxsa hipovolemik çıxdığı, hemodinamikası və perfuziyası (arterial təzyiq, diurez) qiymətləndirlir, elektrolitlərə (böyük əməliyyatlarda) baxılır və uyğun infuziya seçilir.

 Təməl ehtiyacları ödəmək üçün xəstə oral qidalanmaya keçənə qədər infuziya davam etdirilir (0,8-1,5 ml/kq/saat).

Üçüncü sahəyə maye yığılmasının 48 saata qədər davam etdiyini,  72 saat sonra intravaskulyar sahəyə qayıtmağa başladığını və hipervolemiya meydana gələ bildiyini nəzərə almaq lazım gəlir. Ona görə də ilk iki gündə hipovelemiya, sonrakı günlər isə hipervolemiyaya diqqət etmək  lazımdır.

Drenajdan və sarğıdan itkilər eyni miqdarda izotonik məhlullarla əvəz edilir.

Qanaxmalar eyni miqdarda kolloid və eritrositar kütlə ilə əvəz edilir. .

 

Perioperativ infuzion terapiyanını rejimləri

Perioperativ dövrdə volemik dəyişikliklərin profilaktikası və korreksiyası üçün nəzərdə tutulan infuzion terapiya 3 rejimdə aparıla bilir:

• sərbəst və ya “müsbət balans” rejimi (standart, klassik yanaşma)
• restriktiv və ya “sıfır balans” rejimi
• məqsədyönlü rejim

 

Sərbəst rejim (müsbət balans rejimi)

Sərbəst və ya klassik standart rejimin prinsipi bütün fizioloji və patoloji itkiləri təxmini də olsa əvvəlcədən hesablamaq, artıqlaması ilə ödəmək və gündəlik balansı müsbət tutmaqdan ibarətdir. Bu rejimdə hipotenziya baş verdikdə ilk növbədə infuziyanı artırmaq tövsiyə olunur. Sərbəst rejimdə xəstənin perioperativ aparılması aşağıdakı qaydada həyata keçirilir.

Əməliyyatdan əvvəl hazırlıqda ac qalma müddəti nəzərə alınaraq, hər saatına 1-1,5 ml/kq/saat dozada izotonik maye verilir.

 Əməliyyatdaxili infuziyada bütün itkilər, o cümlədən ən vacib komponent kimi üçüncü sahə nəzərə alınaraq təxminən aşağıdakı həcmdə kristalloid verilir: anesteziyadan əvvəl 8-10 ml/kq bolus infuziya, əməliyyat vaxtı kiçik əməliyyatlarda 1-3 ml/kq/saat, orta əməliyyatlarda 3-7 ml/kq/saat, böyük əməliyyatlarda isə 7-11 ml/kq/saat miqdarda infuziya edilir. Ringer məhlulu ilk seçim sayılsa da, digər izotonik kristalloidlər də tətbiq edilə bilər. Qanaxma eyni miqdarda kolloidlə və ya 3 qat artıq kristalloidlə əvəz edilir.

Əməliyyatdan sonrakı infuziya standart  qoruma dozasında verilir (1-3 ml/kq/saat), hipovolemiya və hipotenziya varsa artırılır, hipervolemiya varsa (ödem, normo və ya hipertenziya, ağciyərdə xırıltılar) lakin hipotenziya yoxdursa  azaldılır və oral  qidalandırmaya keçdikdə kəsilir.  Düzəlməmiş əməliyyatdaxili su-duz pozulmalaırının korreksiyası, drenajlardan və sarğıdan itkilərin ödənməsi həyata keçirilir.

Beləliklə, çəkisi 70 kg olan xəstədə sərbəst rejimdə infuziyaya aid bir neçə misal gətirmək olar. Yırtıq əməliyyatında infuziya miqdarı əməliyyat günü təxminən 2000 ml (preop -500 ml, anesteziyadan əvvəl 700 ml,  1 saatlıq əməliyyat vaxtı 280 ml, əməliyyatdan sonra 8 saat – 540 ml), laparoskopik xolesistektomiyada 2700 ml təşkir edir. Orta əməliyyatlarda (hemikolektomiya)  əməliyyat günü miqdar 3500 ml, ikinci gün 2500 ml, üçüncü gün 1500 ml təşkil edə bilir. Böyük əməliyyatlarda isə (PDR) infuziya miqdarı əməliyyat vaxtı >5L, 1-ci gün >4L, 2-ci gün >3L, 3-cü gün >2L təşkil edə bilir (buna “5-4-3-2 qaydası” da demək olar).

 

Restriktiv rejim (sıfır balans rejimi)

Restriktiv yanaşmada hipervolemiyaya yol verməmək üçün yalnız fizioloji və patoloji itkiləri ödəmək və gündəlik balansı sıfırda tutmaq prinsipi rəhbər tutulur və əməliyyatönü acqalma müddəti, anesteziya üçün bolus infuziya və üçüncü sahə nəzərə alınmır. Bu yanaşma perioperativ maye disbalansı ilə əlaqədar klassik düşüncələri kökündən dəyişdirən bir neçə elmi və praktik faktlara əsaslanmışdır. Məlum oldu ki, sağlam insanlara 25 dəqiqə ərzində intravenoz verilən 2 litr mayenin böyük hissəsi intersistihal sahəyə keçirək ödemə səbəb olur və bunu 2 gün ərzində çıxarmaq lazım gəlir. Digər tərəfdən məlum oldu ki, postoperativ hipervolemiyanın başlıca səbəbi əməliyyat günü verilən aşırı infuziyadır, xüsusən də, ehtiyacdan əlavə 2,5 litrdən çox mayenin verilməsi ödem, kompartman, anastomoz buraxması və orqan disfunksiyaları kimi postoperativ ağırlaşmalara gətirib çıxarır. Hesab edilir ki, əməliyyat vaxtı stress, SİRS və yerli iltihabla yanaşı damardaxili həcmin artması endoteli və qlikokaliksi zədələyərək kapilyar keçiriciliyini artırır, plazmanın ekstravazasiyasına və üçüncü sahənin meydana gəlməsinə səbəb olur. Yəni, hipervolemiya olmazsa üçüncü sahə də olmaz konsepsiyası ortaya çıxır. Digər tərəfdən oliqouriya, taxikardiya və hipotenziya kimi  əlamətlər hipovolemiyadan çox stress reaksiyaların təzahürü kimi qəbul edilir. Anesteziya vaxtı vazodilatasiyanın önlənməsi üçün narkozun dərinləşdirilməməsi də tövsiyə edilir. Restriktiv infuziya rejimi böyük əməliyyatlarda özünü doğrultmuş və ağırlaşmaların ciddi azalmasına gətirib çıxarmışdır. Ona görə də böyük əməliyyatların perioperativ infuzion terapiyasında restriktiv yanaşma ilk seçim kimi qəbul edilmiş və klassik sərbəst rejimi sıxışdırıb çıxarmağa  başlamışdir. Bu rejimdə,  volemik status normaldırsa preoperativ acqalma müddəti nəzərə alınmır, anesteziyadan əvvəl bolus infuziya verilmir və ya 5 ml/kq dozanı keçmir, əməliyyat vaxtı 1-5 ml/kq/saat həcmdə,  əməliyyatdan sonra ilk gün 0,8-1 ml/kq/saat həcmdə maye verilir,  hipovolemiya və hipotenziya varsa vazopressor və ya kolloid verilir, hipervolemiya varsa (ödem, normo və ya hipertenziya, ağciyərdə xırıltılar) lakin hipotenziya yoxdursa  azaldılır və oral  qidalandırmaya keçdikdə kəsilir, gündəlik balans sıfır və ya mənfi tutulur. İlk günlər diurez üçün xüsusi müdaxilə edilmir (infuziyanı artırma və ya diuretik).  Əməliyyat vaxtı Ringer məhlulu, əməliyyatdan sonra isə yanaşı olaraq digər kristalloidlər də istifadə edilə bilər.  Məsələn, PDR-də infuziya miqdarı  əməliyyat vaxtı <4L, 1-ci gün <3L, 2-ci gün <2L, üçüncü gün isə  <1L təşkil edə bilər (“4-3-2-1” qaydası).

 

Məqsədyönlü infuziya rejimi

Məqsədyönlü infuziya rejiminin mahiyyəti dinamik göstəricilərə əsaslanaraq damardaxili həcmin yetərliliyini, infuziyanın lazım olub-olmadığını və miqdarını operativ şəkildə müəyyən etməkdir. Sərbəst və əsirgəyici rejimlərdə infuziyanın miqdarı volemiyanın və perfuziyanın statik göstəricilərinə  görə  (arterial təzyiq, MVT, nəbz, diurez, balans və s.) təxmini hesablanır. Məqsədyönlü rejimdə isə bu məqsədlə sistolik təzyiqin, nəbz təzyiqinin və ürək atımının variasiyaları kimi həssas göstəricilər (250 ml kimi dəyişikliyə həssas) və bunların maye infuziyasına cavabı istifadə edilir. Bu rejimdə invaziv yollarla  (intrarterial xətlə arterial təzyiq variasiyası, transezofageal exokardioqrafiya ilə ürək atımı və s.)  dinamik göstəricilər ölçülür və xəstənin mayeyə ehtiyacı müəyyənləşdirilir, sonra isə az miqdarda (250 ml) maye verilərək cavaba baxılır. Bu yanaşma hipovolemiyanın operativ və daha dəqiq korreksiyasına şərait yaratmaqla yanaşı hipervolemiyanın  qarşısını almağa da kömək edir.  Məqsədyönlü rejim hazırda uzunmüddətli, qanaxma və maye yerdəyişmə ehtimalı yüksək olan (1000 ml-dən çox) əməliyyatlarda, o cümlədən ürək, ağciyər, beyin əməliyyatlarında və qaraciyər transplantasiyasında standart yanaşma sayılır.

 

Perioperativ infuzion terapiya yanaşması

Hazırki dövrdə perioperativ infuziya rejiminin seçimində xəstənin volemik  statusu, rezervləri və əməliyyatın həcmi (qanaxma və maye yerdəyişmə dərəcəsi) nəzərə alınır. Hipervoelmiya riski az olan kiçik və orta həcmli əməliyyatlarda sərbəst rejim seçilə bilər. Böyük əməliyyatlarda (qanaxma riski 500 ml-dən az) restriktiv rejim ilk seçim kimi tövsiyə edilir. Qanaxma riski yüksək (1000 ml-dən çox), maye yerdəyişmə ehtimalı böyük olan və hipoperfuzion hipervolemiyası olan xəstələrdə isə məqsədyönlü rejim tövsiyə olunur.

 

 

Şəkil 2. Perioperativ infuziya rejimlərinin seçimi.

 

Elektrolit pozulmaları

 

Ümimi məlumat

Kritik xəstələrdə Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺ və Mg⁺⁺ səviyyələrindəki dəyişikliklərə çox rast gəlinir. Bu dəyişikliklərin baş verməsində üç əsas mexanizm rol oynayır:

• oral və ya intravenoz girişdə artma və ya azalma,
• böyrək, mədə-bağırsaq və yaradan itkidə artma və ya azalma,
• maye sahələri arasında yerdəyişmə və ya tutulmada dəyişmələr.

Ən çox rast gələn elektrolit pozulmaları aşağıdakılardır:

• Hiponatremiya, hipernatremiya
• Hipokalemiya, hiperkalemiya
• Hipokalsemiya və hiperkalsemiya
• Hipomagnezemiya
• Hipofosfatemiya

 

Risk faktorları

Kritik xəstələrdə elektrolit dəyişikliklərinə təsir göstərən önəmli amillərə aşağıdakıları aid etmək olar:

• Qan və qan məhsullarının transfuziyası
• Turşu-qələvi müvazinəti
• Böyrək və mədə-bağırsaq disfunksiyası

 

Monitorizasiya

Xəstələrdə vaxtaşırı elektrolit səviyyəsi yoxlanılır və normal səviyyədə saxlanılır: Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺, Fosfor

 

Müalicə prinsipləri

Digər humoral sistemlərdə olduğu kimi elektrolit pozulmalarının korreksiyasında da əsas prinsiplər bunlardır: laborator müayinə ilə vəziyyəti dəqiqləşdirmə, səbəbi aradan qaldırma və əksik olanı korreksiya etmə. Natrium pozulmalarında volemik statusa, kalium pozulmalarında isə asidoza,  böyrək funksiyasına və magnezium səviyyəsinə diqqət etmək lazımdır.

 

Natrium

• Natriumun qandakı normal səviyyəsi 135-155 mEq/L
• Natrium dəyişikliyinin başlıca səbəbləri infuziyalar, dehidratasiya, böyrək, qaraciyər və ürək disfunksiyalarıdır. Əməliyyat vaxtı daha çox hipernatremiya rast gəlir ki, bu da çoxlu infuziyalara və müəyyən qədər hiperkalemiyaya bağlı olur. Natrium dəyişikliklərinin korreksiyasında iki cəhətə diqqət etmək lazımdır: volemik status nəzərə alınır və korreksiyası tədricən aparılır.
• Hiponatremiyada defisit hesablanır, izotonik və ya hipertonik NaCl məhlulu ilə tədricən defisit aradan qaldırılır:
• Natrium defisiti belə hesablanır:
  • Na⁺ defisiti = bədən mayesi x (130 – Na⁺ plazmada faktiki səviyyəsi)
  • Bədən mayesi = 0,6 x bədən çəkisi (kişilərdə)

                             0,5 x bədən çəkisi (qadınlarda)

• Defisiti aradan qaldırma sürəti 0,5 mEq/L/saatdan çox olmamalıdır, səviyyəni 130 mEq/L-dən çox artırmamaq lazımdır.
• Hipernatremiyada əgər hipovolemiya varsa izotonik NaCl, hipervolemiya varsa diuretik istifadə edilir.

Kalium

• Qandakı normal səviyyəsi 3,5-5,5 mEq/L
• Kalium dəyişikliklərinin başlıca səbəbləri ishal, transfuziyalar, sepsis, asidoz, böyrək yetməzliyidir.
• K⁺ səviyyəsinin korreksiyasında ilk növbədə turşu-qələvi vəziyyətinə, böyrək funksiyasına və Mg⁺⁺ səviyyəsinə diqqət etmək lazımdır.
• Hipokalemiyanın əsas səbəbləri itkilər (ishal, qusma, artmış diurez, hipomaqnezemiya), oral qəbulun azalması və hüceyrəyə yerdəyişmədir (alkaloz, qlükoza-insulin, aktiv regenerasiya). Korreksiyası:
• Səbəbi aradan qaldırma (alkaloz, ishal, diuretikləri kəsmə və s.)
• Oral qidalanmaya başlama
• Vena daxilinə KCl 20 mEq/L/saat sürətdən artıq olmamaqla verilir
• Bu tədbirlər fayda verməzsə Mg⁺⁺ səviyyəsinə baxılır və hipomaqnezemiya varsa korreksiya edilir
• Hiperkalemiyanın əsas səbəblərinə kalium yerdəyişməsi törədən (asidoz, çoxlu qan və qan məhsullarının köçürülməsinə bağlı sitrat intoksikasiyası), girişin artmasını törədən (greft reperfuziyası, çoxlu qan köçürülməsi) və çıxışın azalmasını törədən amillər (renal disfunksiya, immunosupressorlar) aiddir. Hiperkalemiyanın korreksiyasında ilk növbədə asidoza, böyrək funksiyasına diqqət etmək lazımdır. Aşağıdakı tədbirlər yerinə yetirilir:
• Kalium qəbulunu dayandırmaq
• Asidoza nəzarət və korreksiya etmək
• Ca-qlükonat 10%-10 ml və ya Ca-xlorid 10%-10 ml vena daxililnə 3-5 dəqiqə ərzində, gərəkərsə 5-10 dəq sonra təkrarlamaq
• İnsulun+qlükoza infuziyası (10-20%-li 500 ml qlükoza + 10 TV insulin qarışığı 1-2 saat ərzində) daha çox profilaktika üçün istifadə edilir
• Furosemid istifadə edilə bilər
• Bu tədbirlər fayda verməzsə davamlı hemodializ tətbiq edilir

 

Kalsium

• Kritik xəstələrdə daha çox hipokalsemiya rastlanır ki, bu da diuretik, sitrat, bikarbonat, laktat və EDTA istifadəsinə bağlı olur. Hiperkalsemiya nisbətən az rast gəlinir.
• Hipokalsemiyada Ca-qlükonat 10%-10 ml və ya Ca-xlorid 10%-10 ml vena daxililnə 3-5 dəqiqə ərzində verilir, sonra 0,5-2 mq/kq/saat dozada infuziya edilir.
• Hiperkalsemiyada diuretik, bikarbonat istifadə edilə bilər.

 

Magnezium

• Hipomaqnezemiya şelator istifadəsinə (sitrat, ETDA, laktat), əməliyyatdan sonra isə regenerasiyaya, böyrək və mədə-bağırsaq itkilərinə bağlıdır.
• Hipomaqnezemiyanın korreksiyası üçün 10%-li Mg-sulfat (100 mq/ml) başlanğıcda 1-5 mEq/kq/12-24 saat, sonra isə 1 mEq/kq/gün dozada 3-5 gün istifadə edilir.

 

Özət

Gün ərzində orqanizmə təxminən 2000-2500 ml (30-35 ml/kq) su daxil olur və çıxır. Su bədəndə əsasən iki sahədə paylanır – hüceyrədaxili və hüceyrəxarici (damardaxili və toxumaarası). Suyun ümumi miqdarı giriş və çıxışın tənzimlənməsi ilə, sahələr arasındakı balansı isə osmolyarlıq və hidrostatik təzyiqlə tənzim olunur. Girişdə, çıxışda və osmolyarlıqda dəyişikliklər su balansı pozulmalarına səbəb olan əsas mexanizmlərdir. 

Su balansının pozulmaları iki formada - suyun ümumi miqdarının və ya ayrı-ayrı su sahələrinin artması və ya azalması formasında ortaya çıxır (hipervolemiya və hipovolemiya), diaqnostikası üçün iki qrup göstəricilər istifadə edilir (statik və dinamik), müalicəsi iki komponenetdən ibarətdir (təməl və əvəzedici). Səbəbindən, ağırlıq dərəcəsindən və klinik formasından asılı olmayaraq müalicədə birinci hədəf perfuziyanın korreksiyası, ikinci hədəf hipervolemiyaya yol verməməkdir. 

Hipovolemiya ekstrasellular həcmin azalmasına deyilir, adətən patoloji itkilər və ya yetərsiz su qəbulu nəticəsində meydana gəlir, hipoperfuziyaya gətirib çıxarır, vaxtında korreksiya olunmazsa şok və orqan yetməzlikəri ilə nəticələnə bilər. Diaqnozu əsasən klinik göstəricilərə görə qoyulur, laborator və görüntüləmə üsulları ilə səbəbi, növü və ağırlıq dərəcələri müəyyənləşdirlir. Anamnezdə patoloji itki, yetərsiz maye qəbulu, susuzluq hissi, mənfi maye balansı, dəri turqorunun azalması, vidaci venaların yapıxması və hipoperfuziya əlamətləri xarakterik əlamətləridir. Müalicəsində əsas tədbir maye infuziyasıdır, perfuziyanı  korreksiya etmək ilk hədəfdir və izotonik məhlullar ilk seçimdir.

Hipervolemiya ekstrasellular həcmin artması ilə xarakterizə olunan vəziyyətdir, intrasellular həcm və Na⁺ konsentrasiyası normal, artmış və ya azalmış ola bilər. Əsas mexanizmi orqanizmdə natriumun ümumi miqdarının artmasıdır ki, bu da Na⁺ çıxışının azalması və ya aşırı qəbulu nəticəsində baş verir. Hipervolemiya toxumalarda ödemə, orqan disfunksiyalarına səbəb ola bilir, anastomoz və yara sağalmalarını poza bilir. İki klinik forması ayrıd edilir- hipoperfizion və qeyri-hipoperfizion. Diaqnozu klinik olaraq qoyulur, ödem, çəki artması və vidaci venada genişlənmə xarakterik əlamətləridir, irəli dərəcələrdə isə ağciyərdə xırıltılar, hidrotoraks, assit, hətta kompartman rast gəlir. Hipoperfuzion formada üçün hipervolemiya əlamətləri ilə yanaşı hipotenziya olur. Müalicəsində  əsas prinsiplər perfuziyanı korreksiya etmək, artıq mayenin çıxarmaq  və səbəbi aradan qaldırmaqdan ibarətdir.

Cərrahi xəstələrdə infuzion terapiyanın məqsədi perioperativ təməl ehtiyacları ödəmək,  xəstəliklə və əməliyyatla əlaqədar meydana gələn volemik pozulmaları korreksiya etməkdir.   Bu məqsədlə sərbəst, restriktiv və məqsədyönlü  rejimlər tətbiq edilə bilər. Sərbəst və ya klassik standart rejimdə bütün fizioloji və patoloji itkilər əvvəlcədən təxmini hesablanır, artıqlaması ilə ödənilir və gündəlik balans müsbət tutulur. Bu rejim üçüncü sahəyə və hipervolemiyaya səbəb olur, hazırda az riskli xəstələrdəki orta və kiçik əməliyyatlarda tövsiyə edilir.  Restriktiv rejimdə hipervolemiyaya yol verməmək üçün yalnız fizoloji və patoloji itkiləri ödənilir və gündəlik balansı sıfırda tutulur. Bu rejim böyük əməliyyatlarda tövsiyə edilir. Məqsədyönlü infuziya rejimində damardaxili həcm dəyişikliyi, infuziya ehtiyacı və miqdarı operativ müəyyən edilir və bu məqsədlə invaziv yolla dinamik göstəriciləri ölçmək lazım gəlir (sistolik təzyiqin, nəbz təzyiqinin və ürək atımının variasiyaları). Bu rejim yüksək riskli xəstələrdə və çox böyük əməliyyatlarda ilk seçimdir.

Elektolit pozulmaları artma və ya azalma şəkilində ortaya çıxır, diaqnozu qanda konsentrasiyalarına görə müəyyən edilir və uyğun şəkildə korreksiya edilir.

 

Su-elektrolit mübadiləsi pozulmaları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, Ə.M.Əhmədov

 

Suallar	Cavablar
Əməliyyat vaxtı maye itkilərinin mexanizimləri nələrdir?	Təməl itkilər, anesteziyaya bağlı vazodilatasiya, üçüncü sahə, qanaxma, yaradan buxarlanma
İnfuzion terapiyanın prinsipləri  nələrdir?	Perfuziyanın korreksiyası, hipervolemiyanın profilaktikası, elektrolit korreksiyası.
Hansı infuziya rejimləri var?	Sərbəst, restriktiv və məqsədyönlü.
Sərbəst infuziya rejimi nədir?	Bütün itkiləri artıqlaması ilə ödəmək və balansı müsbət tutmaq
Sərbəst rejimin əsas çatışmaya cəhəti nədir?	Hipervolemiya
Əməliyyatdan sonrakı hipervolemiyanın əsas səbəbi nədir?	Əməliyyat vaxtı aşırı infuziya
Hipervolemiyanın ağırlaşmaları nələrdir?	Periferik və ağciyər ödemi, assit, plevral maye, kompartman, anastomoz və yara ağırlaşmaları.
Hipervolemiya kapilyar keçiriciliyini niyə artırır?	Endoteli örtən qlikokaliks “durulaşır”   və  zədələnir.
Restriktiv infuziya rejimi nədir?	Hipervolemiyanın profilaktikası üçün balansı sıfırda tutmaq
Restriktiv rejimdə infuziya hansı miqdarda  verilir?	1-2 ml/kq/saat
Məqsədyönlü infuzion terapiya nədir?	Damardaxili həcm, infuziya ehtiyacı və miqdarını operativ və daha dəqiq müəyyənləşdirmək.
Dinamik göstəricilər nədir?	Müəyyən təsirlərlə əlaqdar hemodinamik göstəricilərin variasiyası
Məqsədyönlü rejimin əsas çatışmayan cəhəti nədir?	İnvaziv müdaxilə gərəkdirməsi
Perioperativ infuzion terapiyada ən çox istifadə edilən məhlul hansıdır?	Ringer-laktat