KRİTİK XƏSTƏLƏRƏ YANAŞMANIN UMUMİ PRİNSİPLƏRİ

 N.Y.Bayramov, Ə.M.Əhmədov

 

Tərif və anlayışlar

Reanimasiya və intensiv terapiya ixtisas sahəsi dedikdə kritik vəziyyətlərdəki xəstələrin aparılmasını (diaqnostikasını, müşahidəsini, müalicəsini, profilaktika və proqnozlaşdırılmasını) həyata keçirən elmi-praktik sahə nəzərdə tutulur. İngilis ədəbiyyatlarında “critical care” adlanır.

Kritik vəziyyətlər dedikdə həyati təhlükə daşıyan orqan disfunksiyası və disfunksiya riski nəzərdə tutulur. Başqa sözlə, kritik vəziyyətlər əsasən oksigenasiya, su-elektrolit, qidalanma və istilik kimi həyatı vacib ünsürləri təmin edən orqanların və sistemlərin disfunksiyalarıdır.

Orqan disfunksiyası – orqanın funksiyasını kifayət qədər yerinə yetirə bilməməsidir. Əvəzedici müalicə gərəkdirən ağır dərəcəsinə isə orqan yetməzliyi deyilir.

Reanimasiya – yenidən canlandırma və ya həyatın bərpası anlamına gəlir. Fəaliyyəti dayanmış və ya ciddi azalmış orqanların fəaliyyətinin bərpası tədbirlərini əhatə edir. Buna ən bariz misal ürək-ağciyər reanimasiyasıdır.

İntensiv terapiya -orqan funksiyalarının müvvəqəti əvəz edilməsidir, dəstək müalicəsi də deyilir.

Monitorizasiya – funksiyalara arasıkəsilməz nəzarətdir, klinik, laborator və cihazlar vasitəsi ilə aparıla bilir.

 

Etiologiya və patogenez

Cərrahi xəstələrdə kritik vəziyyətlərə ən çox səbəb olan aşağıdakı disfunksiyaları qeyd etmək olar:

• tənəffüs yetməzliyi
• qan dövranı yetməzliyi – şok
• beyin yetməzliyi – koma
• immun disfunksiya – sepsis
• böyrək yetməzliyi
• qaraciyər yetməzliyi
• bağırsaq yetməzliyi
• koaqulopatiyalar
• digər

 

Məlumdur ki, oksigenasiya, su-elektrolit, qida və istilik kimi dörd ən vacib ünsürün hər hansı birinin təminində baş verən dəyişiklik həyatı təhlükə daşıya bilir. Lakin bunların təhlükə dərəcəsi və müddəti müxtəlifdir: oksigen azlığı dəqiqələr ərzində, su əksikliyi saatlar, qida əksikliyi isə günlər ərzində ölümə səbəb ola bilir. Ona görə də, orqanizmin oksigenasiyasını təmin edən tənəffüs, qan dövranı və beyin ən vacib həyati orqanlar sayılır və bütün xəstələrdə ilk növbədə bu orqanların fəaliyyətini qiymətləndirmək lazım gəlir. Oksigenasiyanı təmin etmə – stabilləşdirmə bütün yardımların ilk və mütləq prinsipi kimi qəbul olunur.

Digər tərəfdən orqanizmdəki bütün orqanlar arasında anatomik və funksional əlaqə mövcuddur. Normada orqanizmin bütövlüyünü təmin edən bu əlaqə patoloji vəziyyətlərdə sistemik zədələyici prosesə çevrilə bilir: bir orqanın disfunksiyası digər orqanlarda da disfunksiyaya səbəb ola bilir, “qüsurlu dövran” əmələ gəlir. Buna misal olaraq, oksigenasiyanı təmin edən orqanlar arasında əlaqəni və “böyük qüsurlu dövranı” qeyd etmək olar. Hava yolları zədələnməsi ventilyasiyanı pozur, ventilyasiya isə diffuziyanı pozaraq oksigenasiyanı azaldır. Hipoksemiya bir tərəfdən toxumalarda asidoza, vazodilatasiyaya, ürək fəaliyyətinin azalmasına və hipoperfuziyaya gətirib çıxarır. Digər tərəfdən isə hipoksemiya və hipoperfuziya beyinin oksigen aclığına və komaya səbəb olur. Beyin aktivliyinin pozulması hava yollarının tutulmasına (dilin qatlanması), tənəffüs və vazomotor mərkəzin fəaliyyətinin zəifləməsinə gətirib çıxarıır. Nəticədə hipoksemiya və hipoperfuziya dərinləşir. Beləliklə “böyük qüsurlu dövran” meydana gəlir – bir disfunksiyanın törətdiyi patologiya əvvəlkini ağırlaşdırır (Şəkil 1).

 

Şəkil 1. “Böyük qüsurlu dövran”

 

Orqanlar arasındakı əlaqələrin üç mühüm klinik əhəmiyyəti var. Birincisi, hər hansı bir orqanda baş verən disfunksiyanın birincili və ya ikincili olması nəzərə alınmalıdır: birincili disfunksiya orqanın birbaşa zədələnməsi nəticəsində meydana gələ bilər (travma, infeksiya, zəhərlənmə, və s.) ikincili isə, digər orqan və sistemlərdəki baş verən disfunksiyanın nəticəsində meydana gələn zədələyici prosesə bağlı ola bilər (hipoksemiya, şok, sepsis və s). Ona görə də bir orqanda disfunksiya təyin edildikdə səbəb kimi digər orqanları da yoxlamaq lazım gəlir.

Bu əlaqənin ikinci klinik əhəmiyyəti isə, müalicə prosesində ardıcıl və pilləli yanaşmanın əsasını təşkil etməsidir: xəstəni stabilləşdirmək üçün bir orqanın funksiyasını bərpa etdikdən sonra digərinə keçmək lazımdır və bu tədbirlər dəqiq ardıcıllıqla aparılmalıdır. Buna misal olaraq hava yolunu düzəltmədən tənəffüsü, tənəffüsü düzəltmədən qan dövranını, qan dövranını düzəltmədən beyin fəaliyyətini, beyin fəaliyyətini düzəltmədən tənəffüsü bərpa etmək mümkün olmur. Həyati vacib orqanlar arasındakı bu əlaqələ və yaranan «böyük qüsurlu dövran» müasir həyatqurtarma tədbirlərində YADDAŞ ardıcıllığı ((Yol, Ağciyər, Dövran, beyin (Düşüncə), Açıq müayinə, Şərait) ilə aparılan pilləli yanaşmanın əsasını təşkil edir.

Başqa bir misal kimi böyrək və qaraciyər yetməzliyindəki vəziyyəti göstərmək olar. Böyrək yetməzliyi ilk növbədə suyun çıxışını və elektrolit balansını pozur, bunlar hipervolemiyaya, ağciyər ödeminə və ürək disfunksiyasına səbəb olar, meydana gələn hipoksemiya böyrək zədələnməsini daha da artırır. Qaraciyər yetməzliyinin törətdiyi toksikoz və sepsis qan dövranı orqanlarını, ağciyəri, beyini zədələyərək hipoksiya törədir, hipoksik zədələnmə isə sepsisi, qaraciyər zədələnməsini ağırlaşdırır və s.

Orqanlar arasında əlaqənin və qüsurlu dövranın üçüncü klinik əhəmiyyəti ondan ibarətdir ki, bir orqanda baş verən disfunksiya digər orqanlarda da disfunksiya törədə bildiyi üçün xəstələrdə adətən bir neçə orqan disfunksiyası rastlanır. Tək orqan disfunksiyası adətən erkən mərhələdə görünür, proses irəlilədikdə çoxlu orqan disfunksiyaları meydana gəlir.

 

Kritik xəstələrin diaqnostika və müalicəsində ümumi prinsiplər

 

Təcililik

Kritik vəziyyətlər qısa müddətdə, dəqiqələr və saatlar ərzində ölümə səbəb ola bildiyini nəzərə alaraq orqan disfunksiyası əlamətləri, xüsusən də həyati vacib orqan disfunksiyası olan xəstələrə təcili olaraq tibbi yardım edilməlidir. Kritik vəziyyəti göstərən və ya şübhə yaradan klinik əlamətlərə aşağıdakıları aid etmək olar (“həyacan əlamətləri”):

• Beyin əlamətləri – huşsuz və qıcıqlara qeyri-adekvat cavab, yuxululuq
• Tənəffüs əlamətləri – xırıltılı tənəffüs, çətin tənəffüs, təngənəfəslik, sianoz
• Qan dövranı əlamətləri – taxikardiya, aritmiya, soyuq dəri, hipotenziya, ortostatik kollaps, qanaxma və s.
• Travmalı bütün xəstələr
• Digər əlamətlər – yüksək hərarət, yayğın ödemlər, sidik ifrazının azalması, gərgin qarın

 

Stabilləşdirmə

Stabilləşdirmə – orqanizmin oksigenasiyasını təmin etmə və ya həyatqurtarma təbabətin bütün sahələrində, o cümlədən kritik vəziyyətlərdə ilk və mütləq diaqnostik və müalicə tədbiridir: vəziyyətindən asılı olmayaraq bütün xəstələrdə ilk növbədə oksigenasiyanı həyata keçirən orqan və sistemlər yoxlanılmalı, disfunksiyası korreksiya edilməli, sonra digər orqanlar yoxlanılmalıdır. Stabilləşməni qiymətləndirmək üçün hemodinamik göstəricilərlə yanaşı aşağıdakı göstəricilər də istifadə oluna bilər:

• qanın pH - 7.4
• laktat və əsas defisiti
• sidik ifrazı – böyüklərdə 0,5-1 ml/kq/saat, uşaqlarda 1-2 ml/kq/saat

 

Ardıcıl və pilləli yanaşma

Bu prinsiplər xəstələrdə stabilləşdirmənin və digər diaqnostik-müalicə tədbirlərinin necə aparılmasını göstərir. Ardıcıllıq prinsipinə görə bütün xəstələrdə əvvəlcə həyati təhlükə törədən, ardınca həyati təhlükə törədə biləcək, sonra isə digər dəyişikliklər yoxlanılmalı və aradan qaldırılmalıdır. Həyati təhlükəli patologiyaların təyini və erkən aradan qaldırılması üçün ardıcıl olaraq hava yolları və boyun, ağciyər tənəffüsü, qan dövranı, beyin (düşüncə), tam bədən müayinə olunmalı və şərait qiymətləndirilməlidir. Qısa olaraq «YADDAŞ» adlandırdığımız bu ardıcılıq (Yol, Ağciyər, Dövran, beyin (Düşüncə), Açıq müayinə, Şərait) bütün xəstələrdə mütləq və unudulmaması gərəkən müayinə və müalicə qaydasıdır (Şəkil 2.). İngilis dilli ədəbiyyatlarda bu ardıcıllıq ABCDE (ayraway, breathing, circulation, dimension, exposure, envoirment ) şəklində göstərilir. Pilləlik prinsipi o deməkdir ki, həyati vacib orqanlardan birinin müayinəsi və tapılan disfunksiya aradan qaldırıldıqdan sonra digərinə keçmək lazımdır (birini bitir, digərinə keç). Məlumdur ki, klassik tibbi paraktikada bütün orqanların müayinəsi bitdikdən sonra tapılan patologiyaların müalicələri başlanır. Həyatqurtarmada tətbiq edilən pilləli yanaşmada isə, bir pillədə bir orqanın həyatı təhlükəli patologiyası yoxlanılır və müalicəsi tamamlanır, sonra növbəti pilləyə keçilir – digər orqanın müayinə və müalicəsinə başlanır. Məsələn, hava yolunu müayinə etdikdən və keçiriciliyini bərpa etdikdən sonra ağciyər tənəffüsünün müayinəsi başlanılır.

 

Şəkil 2. Kritik xəstələrdə yanaşma ardıcıllığı

 

Monitorizasiya

Kritik vəziyyətlərdə olan xəstələrdə funksiyaların hər an dəyişmə ehtimalını nəzərə alaraq və aparılan müalicələrin effektivliyini vaxtında qiymətləndirmək üçün erkən diaqnostik vasitə kimi arasıkəsilməz müayinələr aparmaq vacib şərtdir.

 

Sindromoloji yanaşma

Kritik xəstələrdə diaqnostika və müalicə tədbirləri qeyri-kritik xəstələrdəkindən fərqlənir. Belə ki, qeyri-kritik xəstələrdə əsas strategiya səbəbi axtarmaq və aradan qaldırmaqdır (“əvvəl səbəb” yanaşması). Kritik xəstələrdə isə vaxt qısa olduğu üçün, əvvəl sindrom təyin olunur və dəstək müalicələri ilə korreksiya sonra səbəb axtarılır (“əvvəl sindrom, sonra səbəb” yanaşması).

 

Monitorizasiya tədbirləri

 

Kritik xəstələrdə hərarət, həyatı vacib orqanların və digər funksiyaların monitorizasiyası aparılır.

 

Temperatur monitorinqi

• Septik və digər xəstələrdə gedişi qiymətləndirmək üçün aparılır.
• Bütün kritik xəstələrdə aparılmalıdır.
• Gündə ən azı 4 dəfə ölçülməsi tövsiyə olunur.
• Dəridən ölçmə dəqiq deyil, rektal ölçmə ən dəqiq üsuldur, lakin oral və sidik kisəsindən də ölçülə bilər.

 

EKQ monitoringi

• Nəbz sayını və ritmi müşahidə etmək və aritmiyaların erkən diaqnostikası üçün istifadə olunur.
• Aritmiyaların kompyuter diaqnostikası olan monitorlar tətbiq edilir.

 

Arterial təzyiqin monitorinqi

• Dolayı üsulla (sfinqomanometr) ölçmələr bütün kritik xəstələrdə aparılmalıdır və hemodinamikası qeyri-stabil olanlarda saatda ən azı 1 dəfə ölçülməlidir.
• Arteriyadaxili kateter vasitəsi ilə birbaşa ölçmə təzyiq haqqında arasıkəsilməz məlumat verir, hemodinamikası qeyri-stabil olanlarda və tez-tez arterial qan qazı analizi (AQQA) lazım gələnlərdə çox vacibdir. Çoxsaylı kollateral olduğunu və asan giriş imkanı olduğuna görə mil arteriyasının kateterizasiyası ilk seçimdir. Bu mümkün olmayanda alternativ olaraq femoral, ayağın dorsal arteriyası və aksilyar arteriya seçilə bilər. Distalda işemiya əlamətləri olarsa kateter təcili çıxarılmalıdır.

 

Mərkəzi venoz təzyiqin monitorinqi

• Hemodinamikası qeyri-stabil olanlarda, çoxlu infuziya, vazoaktiv maddə və parenteral qidalanama tətbiq edilən xəstələrdə volemik statusu və ürək fəaliyyətini dolayı qiymətləndirmək üçün istifadə edilir.
• Vidaci, körpücükaltı və digər venalardan keçərək boş venaya yerləşdirilmiş mərkəzi venoz kateter vasitəsi ilə ölçülür.

 

Pulmonar arteriya kateterizasiyası (Svan-Ganz kateteri)

• Ürəyin dolma təzyiqini, ürək atımını, pulmonar arteriya təzyiqini, sistemik vaskulyar müqaviməti və qarışıq venoz oksigen saturasiyasını ölçmək mümkün olur.
• Hemodinamk qeyri-stabil xəstələrdə, çoxlu infuziya və vazoaktiv dərmanlara cavabı qiymətləndirmək üçün istifadə edilir.
• Texniki çətinliyi və ağırlaşma riski ilə əlaqədar son illər transezofageal dopler (TED) ilə əvəz edilməyə başlamışdır.

 

Transezofageal dopler (TED)

• Az invaziv metod kimi pulmonar arteriya kateterinə alternativ kimi istifadə edilir.
• Ürək atımını, sistemik vaskulyar müqaviməti ölçməyə imkan verir.
• İnfuzion terapiyaya və vazoaktiv müalicələrə cavabı qiymətləndirmək üçün istifadə edilir.
• Ağırlaşma ehtimalı az olsa da qida borusu perforasiyası riski var

 

Pulsoksimetriya

• Qanda arterial oksigen saturasiyasını arasıkəsilməz ölçmək üçün bütün xəstələrdə istifadə olunmalıdır.
• Saturasiya göstəricisinin 90-dan aşağı olması arterial qanda oksigenin 60 mm Hg st-dan az olmasını göstərir.
• Ucluq adətən barmaqda yerləşdirilir.
• Asan və zərərsiz olsa da, bir çox çatışmayan cəhətləri var. Hipotermiyada, vazokonstruksiyada, hipotenziyada yanlış nəticə ortaya çıxa bilir. Rəngli dırnaqda, tünd dəri və hiperlipidemiyada nəticə yanlış olaraq azalır, karboksihemoqlobin artmasında isə artır.

 

Kapnoqrafiya

• Nəfəsvermə havasındakı CO₂-ni ölçən cihazdır. Karbon qazının arterial qandakı parsial təziyqi ilə nəfəsvermə havasındakı təzyiqlər fərqinə əsasən ventilyasiya və CO₂ istehsalı qiymətləndirilir.
• Kritik xəstələrdə ventilyasiyanı qiymətləndirmək, mexaniki ventilyasiya rejimlərini müəyyən etmək üçün tətbiq edilir.
• Nəfəsvermə havasında CO₂-nin artması alveolyar ventilyasiyanın azaldığını və ya karbon qazı istehsalının artdığını (sepsis, yüksək hərarət, çoxlu qidalanma, karbon-monoksid artması və s.) göstərir.
• Nəfəsvermə havasında CO₂-nin azalması, hiperventilyasıyanı (PaCO₂ azdırsa) və ölü sahələri (PaCO₂ azalmayıbsa) göstərə bilir: pulmonar embolizm, bronxial obstruksiya, ventilyator boruda tıxanma və ya sızmalar və s.

 

Digər tədbirlər

• Glazkov Koma şkalası
• Hemoqram
• Sidik ifrazı
• Arterial qanda qazların analizi (AQQA) – pH, PaO₂, PaCO₂, əsas defisiti, laktat
• Kreatinin
• Laxtalanma – INR, APTZ və digər
• Şəkər
• Qc göstəriciləri
• Göstərişə görə digər spesifik göstəricilər

 

Özət

Kritik vəziyyətlər əsasən oksigenasiya, su-elektrolit, qidalanma və istilik kimi həyatı vacib ünsürləri təmin edən orqan və sistemlərin disfunksiyalarıdır. Orqan disfunksiyası – orqanın funksiyasını kifayət qədər yerinə yetirə bilməməsidir. Əvəzedici müalicə gərəkdirən ağır dərəcəsinə isə orqan yetməzliyi deyilir. Tənəffüs yetməzliyi, şok, koma, sepsis, böyrək, qaraciyər və bağırsaq yetməzlikləri, koaqulopatiyalar kritik vəziyyətlərə ən çox səbəb olan patologiyalardır. Kritik vəziyyətlərdəki xəstələrdə yanaşma təcililik, stabilləşdirmə (oksigenasiyanı təmin etmə), ardıcıl-pilləli yardım (YADDAŞ ardıcıllığı), monitorizasiya və sindromoloji yanaşma (əvvəl sindrom, sonra səbəb) prinsipləri üzərində qurulur.

 

Kritik vəziyyətlərə ümumi yanaşma üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.Əhmədov

 

Suallar	Cavalar
Kritik vəziyyət nədir?	Həyati təhlükə daşıyan orqan disfunksiyası və disfunksiya riski.
Orqan disfunksiyası nədir?	Orqanın funksiyasını kifayət qədər yerinə yetirə bilməməsidir.
Orqan yetməzliyi nədir?	Əvəzedici müalicə gərəkdirən disfunksiyadır.
Reanimasiya nədir?	Yenidən canlandırma və ya həyatın bərpasıdır.
İntensiv terapiya nədir?	Orqan funksiyalarının müvvəqəti əvəz edilməsidir, dəstək müalicəsi də deyilir.
Monitorizasiya nədir?	Funksiyalara arasıkəsilməz nəzarətdir, klinik, laborator və cihazlar vasitəsi ilə aparıla bilir.
Kritik vəziyyətlərin səbəbləri nələrdir?	Oksigenasiya, su-elektrolit, qida və istilik təminini kəskin pozan vəziyyətlər: tənəffüs, hemodinamik, beyin, qaraciyər, böyrək, bağırsaq və koaqulyasion yetməzliklər.
“Böyük qüsurlu dövran” nə deməkdir?	Tənəffüs, hemodinamik və ya beyin yetməzliyi hipoksiya törədir, hipoksiya isə bunların hər birinə gətirib çıxarır.
“Həyəcan əlamətləri” hansılardır?	huşsuz, qeyri-adekvat və yuxulu xəstə xırıltılı tənəffüs, çətin tənəffüs, təngənəfəslik, sianoz. taxikardiya, aritmiya, soyuq dəri, hipotenziya, ortostatik kollaps, qanaxma travma yüksək hərarət, yayğın ödemlər, sidik ifrazının azalması, gərgin qarın
Stabilləşdirmə nədir?	Həyatqurtarma və ya orqanizmin oksigenasiyasını təmin etmə.
Stabilləşmənin göstəricisi nədir?	Hemodinamika stabildir, qanın pH – 7.4, laktat normallaşıb, sidik ifrazı – böyüklərdə 0,5-1 ml/kq/saat, uşaqlarda 1-2 ml/kq/saat
Ardıcıl və pilləli yardım nə deməkdir?	YADDAŞ (Yol, Ağciyər, Dövran, beyin (Düşüncə), Açıq müayinə, Şərait) ardıcıllığı ilə yoxlama və korreksiya.
Sindromoloji yanaşma nə deməkdir?	Əvvəl sindrom təyin olunur və dəstək müalicələri ilə korreksiya edilir, sonra səbəb axtarılır (“əvvəl sindrom, sonra səbəb”)
Kritik xəstələrdə hansı göstəricilərin monitorizasiyası vacibdir?	Temperatur EKQ Arterial təzyiq Mərkəzi venoz təzyiq Pulsoksimetriya Kapnoqrafiya GKŞ Hemoqram Sidik ifrazı AQQA Kreatinin Laxtalanma Şəkər Qc göstəriciləri Digər