İMMUN DİSFUNKSİYA – SEPSİS

N.Y.Bayramov, Ə.M.Əhmədov

 

Tərifi

Hazırkı tərifə görə sepsis infeksiyaya qarşı pozulmuş immun reaksiyanın törətdiyi həyati təhlükəli orqan disfunksiyalarıdır: sepsis = infeksiya + orqan disfunksiyası. Başqa sözlə sepsis elə həyati təhlükəli vəziyyətdir ki, orqanizmin infeksiyaya qarşı immun reaksiyası özünü zədələyir və orqan disfunksiyası ortaya çıxır.

Tarixi baxımdan sepsisin tərifi və mahiyyəti ilə əlaqədar müxtəlif konsepsiyalar olmuşdur. Hippokratın dövründən mikrobların kəşfinə qədərki dövrdə sepsis dedikdə  toxumaların irinləməsi, çürüməsi, parçalanması və buxarlanması nəzərdə tutulmuşdur. Mikrobların kəşfindən sonra sepsisin infeksion mənşəli olduğu qəbul edilmişdir və 1914-cü ildə Schottmüller sepsisin elmi tərifini verimişdir: sistemik əlamətlər törədən infeksiya sepsis adlandırılımışdır (sepsis = infeksiya + ümumi əlamətlər).  Bu tərif uzun illər hakim tərif olmuşdur. 1991-ci ildə ortaya atılan  sistemik iltihabi reaksiya sindromu (SİRS) konsepsiyasına əsaslanaraq sepsis dedikdə SİRS ilə müşayiət olunan infeksiya ocağı nəzərdə tutuldu: sepsis = infeksiya ocağı + SİRS (Sepsis-1 Konsensusu). Bundan 10 il sonra, 2001-ci ildə sepsisin yeni tərifi təklif edildi və sepsis çoxsaylı əlamətlərin kompleksi kimi təqdim edildi (Sepsis-2 Konsensusu).  Nəhayət 2016-cı ildə Sepsis-3 Konsensusunda sepsisin yuxarıda qeyd edilən yeni tərifi verildi (sepsis = infeksiya + orqan disfunksiyası).

 

Səbələri

Sepsis çoxsaylı xəstəliklərin ağırlaşması kimi ortaya çıxır:

• Travma, şok
• İltihabi xəstəliklər
• İnfeksiyalar
• İşemiya, nekroz
• İntoksikasiyalar
• İdiopatik səbəblər

 

Patogenezi

İmmun sistemin komponentləri və funksiyaları

İmmun sistem orqanizmin antigen stabilliyini təmin edən homeostatik sistemdir və ilkin funksiyası mikrobları məhv etməkdən ibarətdir. Bundan başqa immun sistem orqanizmə daxil olan yad antigenləri rəddetmədə (orqan və toxuma köçürülməsi) və zədələnmiş toxumaları təmizləmədə də mühüm rol oynayır.

Bu sistemin iş prinsipi yad zülalları (antigenləri)  spesifik   anticisimlərlə (immunoqlobulinlər, T-limfositlər) birləşdirərək aradan qaldırmaqdan ibarətdir.

Əsas komponentləri leykositlər və immunoglobulinlər olan immun sistemin bir-biri ilə sıx əlaqəli olan iki tipi var: anadangəlmə (innat) və qazanılmış (adaptiv). 

İnnat immun sistemin mühüm xüsusiyyəti antigenlə təkrar qarşılaşdıqda immun cavabın müddətinin və intensivliyinin dəyişməməsidir (yəni immun yaddaş olmur). Neytrofil, monosit-makrofaq, eozinofil, bazofil, komplement və kəskin faza zülalları (CRP, lizosim və s.)  innat sistemin əsas komponentləridir.  İnnat immun sistem yad antigenləri birbaşa olaraq bu hüceyrələrdəki spesifik reseptorların köməyi ilə (Toll-like, NOD-like və s.) tanıyır və məhv etmək üçün faqositoz, opsonizasiya və komplementar lizis kimi effektor mexanizmləri həyata keçirir.

Adaptiv immun sistemin xarakterik cəhəti antigenlə təkrar qarşılaşdıqda immun cavabın müddəti və intensivliyinin dəyişməsidir, yəni immun yaddaşın olmasıdır. Bu sistemin əsas komponenti limfositlərdir. Lakin antigen təqdim edən hüceyrələr, böyük toxuma antigenləri, immunoqlobulinlər və sair də rol oynayırlar. Adaptiv sistemdə yad antigenlər antigen təqdim edən hüceyrələrdə işləmdən keçdikdən sonra tanınır, T-limfositlərə təqdim edilir, sonra isə bunlara qarşı spesifik sitotoksik T-limfositlər (CD8+) və ya immunoqlobulinlər hazırlanır. Spesifik anticisimlərlə yanaşı “növbəti qarşılaşmanı” tənzimləmək üçün yaddaş və requlyator (Th1, Th2, B-limfositlər) hüceyrələr də hazırlanır. Bu sistem antigeni məhv etmək üçün sitotoksikoz, antigen blokadası və faqositoz kimi effektor mexanizmlərdən istifadə edir (Şəkil 1). 

 

Şəkil 1. Adaptiv immun cavab

Prinsipial fərqlərinə baxmayaraq innat və adaptiv   immun sistemlər arasında sıx əlaqə vardır. Adaptiv sistem antigeni tanımaq və məhv etmək üçün innat sistemin komponentləri olan dentritik hüceyrələrdən, monositlərdən istifadə edə bilir. Digər tərəfdən innat sistem aktivləşdikdə hüceyrələrdəki antigen ekspressiyasını artıraraq adaptiv sistemi də aktivlşdirə bilir. Məsələn, orqan transplantasiyasında işemiya-reperfuziya zədələnməsi innat sistemi aktivləşdirərək ilkin zədələnməni artırır, bu da adaptiv sistemi daha da fəallaşdıraraq erkən rəddetməni artıra bilir. Hesab edilir ki,  innat immun sistem zədələyiciyə və zədələnməyə qarşı ilkin, sürətli və dəyişməyən cavabı,  adaptiv sistem isə  ikincili, “təmkinli”, dəyişkən və daha effektiv cavabı təşkil edir.

 

İltihab

İltihab innat immun sistemin zədələyiciyə (mikroblara) və zədələnmiş toxumalara qarşı ən effektiv reaksiyası olub, aşağıdakı 3 bioloji “vəzifəni” yerinə yetirir:

• zədələyicini məhv etmək və ya hüdudlamaq
• zədələnmiş bölgəni nekrozdan təmizləyərək bərpaya hazırlamaq
• bərpa proseslərinə təkan vermək.

Zədələnmənin növündən və yerindən asılı olmayaraq iltihabi reaksiya eyni ardıcıllıq və qanunauyğunluqla gedir: zədələnmə və/və ya zədələyici®leykositlərin aktivləşməsi ® sitokin və mediator ifrazı ® humoral, damar, toxuma və digər dəyişikliklər (hemostaz, vazodilatasiya, keçiriciliyin artması, ödem, nekroliz, sellular disfunksiya və s.). Hesab edilir ki, mikrob və ya zədələnmiş toxuma mənşəli olan və molekulyar paternlər (matrikslər, strukturlar) adlanan maddələrin leykositlərdəki (xüsusən, neytrofillərdə və makrofaqlardakı) patern tanıyan reseptorlarla birləşməsi leykositlərin aktivləşməsinə səbəb olur (Şəkil 2).

 

Şəkil 2. İnnat immun cavab

 

Bakteriyalara aid molekulyar paternlərə (BAMP) pepdidoglikanlar, lipopolisaxarid (endotoksin), beta-qalaktin, mikrobial DNT və RNT-lər və s. çoxsaylı maddələr aid edilir. Zədələnmə nəticəsində hüceyrələrdən kənara çıxan və dağılmaya aid molekulyar paternlər (DAMP) və ya alarminlər adlanan madddələrin istilik şoku proteinləri, HMG, histonlar, mitoxondrial DNT, nukleopepdidlər və s.  kimi çoxsaylı nümayəndələri var. Əsasən makrofaqlarda və neytrofillərdə yerləşən çoxsaylı patern tanıyan reseptorların (PTR)  qarmağa bənzər (toll-like, TLR), düyünəbənzər (node-like, NLR), C-tip lektin  (CLR) və s. nümayəndələri məlumdur. DAMP və ya BAMP-ların reseptorlarla, xüsusən də monositlərdə daha çox rastlanan TLR4 ilə birləşməsi hüceyrədaxili siqnal sistemini işə salaraq  transkripsional faktorları (NF-betta, AP1, IRF3, ERK1/2  və s.) aktivləşdirir ki,  bunlar da həm iltihabyönlü (İL-1, İL-6, TNF-alfa, İNF-1 və s), həm iltihabəleyhinə (İL-10, TGF-beta, PGE2) sitokinlərin və mediatorların, hətta DAMP-ların ifrazına səbəb olurlar. Bu ilkin sitokin ifrazı toxumada və orqanizmdə 3 qrup prosesin başlanmasına gətirib çıxarır. Bir tərəfdən, iltihabyönlü sitokinlər və yeni DAMP-lar iltihabi prosesi başladır: endotel aktivləşir, adheziv molekullar ekspressiya olunur, bölgəyə yeni leykositlər cəlb olunur, leykositlər aktivləşir, toxuma leykositar hücuma məruz qalır (reaktiv oksigen radikalları və peroksid zədələnməsi, leykositar enzimlər və  sellular-ekstrasellular zədələnmə, faqositoz və s.), mikrosirkulyasiya və koaqulyasiya dəyişiklikləri ortaya çıxır. Digər tərəfdən qana keçən sitokinlər (TNF-alfa, İL-6, qranulosit-monosit böyümə faktoru və s.) iltihabın gedişini təmin etmək üçün sümük iliyini, qan dövranını, kəskin faza protein sintezini və energetik sistemləri aktivləşdirirlər. Digər tərəfdən isə, makrofaqlardan ifraz olunan İL-10, transformasiyaedici böyümə faktoru (TGF-beta), prostaglandin E2 və s. faktorlar immunosupressiyanı başladır (sitokin ifrazı azalır, Th2 limfositlər artır, Th1 azalır, limfositar apoptoz başlayır və s). Kompensator əks-iltihabi reaksiya (KƏİRS) adlanan bu immunosupressiya iltihabi prosesin “həddini aşmasının” qarşısını alır və söndürür.

Hesab edilir ki, monosit/makrofaqlar immun cavabın təşkilində və tənzimlənməsində (həm iltihabin, həm də immunosupressiyanın başlanmasında, davam etməsində və sönməsində) əsas rol olynayır.

 

İltihabın tənzimlənməsi

Zədələnməyə və bakterial invaziyaya qarşı immun cavab reaksiyalarının tənzimlənməsi ilə əlaqədar  iki konsepsiya var: fazalaşma və balanslaşma konsepsiyaları (Şəkil 3).

 

Şəkil 3. İltihabyönlü və iltihabəleyhinə reaksiyaların tənzimlənməsində fazalaşma (tam xəttlər) və balanslaşma konsepsiyaları (qırıq xəttlər)

 

Fazalaşma konsepsiyasına görə, əvvəl stimulyasiya (iltihab) başlayır və bunun ardınca meydana gələn supressiya iltihabı söndürür. Balanslaşma konsepsiyasına görə isə, iltihabi və əks-iltihabi proseslər paralel başlayır, nəticə bu iki prosesdən hansının yüksək olmasına uyğun olaraq iltihab və ya immunosupressiya şəklində ortaya çıxır.

 

SİRS və sepsis

SİRS (sistemik iltihabi reaksiya sindromu) innat immun sistemin zədələnməyə və zədələyiciyə qarşı həyata keçirdiyi müdafiə xarakterli sistemik reaksiyası, sepsis isə immun sistemin infeksiyaya qarşı disfunksional reaksiyası nəticəsində meydana gələn orqan zədələnməsi kimi qəbul olunur (autodestruksiya).

Hazırkı düşüncələrə görə təbiətcə müdafiə (qoruma-tənzimləmə-bərpaya təkan) xarakteri daşıyan SİRS reaksiyasının destruktiv xarakterli sepsisə çevrilməsinin başlıca səbəbi  iltihabı prosesin tənzimlənməsində olan pozulmadır – disrequlyasiyadır (Şəkil 4).

 

Şəkil 4. Müasir SİRS və sepsis nəzəriyyəsinin sxemi

 

İltihabi proses innat immun sistemin mərkəzi hüceyrəsi olan monosit/makrofaq tərəfindən başladılır və tənzimlənməsi üçün paralel və ya ardıcıl olaraq kompensator əks-iltihabi reaksiyanı (KƏİRS) həyata keçirir. Bu iki proses arasındakı, yəni, iltihab-immunosupressiya tarazlığının pozulma mexanizmi dəqiq məlum olmasa da, ehtimal olunan  iki konsepsiya var: ikinci zərbə və əks-iltihabi konsepsiyalar.

İkinci zərbə konsepsiyasına görə iltihabı prosesin gedişi vaxtı əlavə zədələnmə meydana çıxarsa (məsələn, infeksiya, travma, hiopovolemiya, şok və s.)  immun sistemin normal SİRS reaksiyası pozulur və destruktiv xarakter alır.

 İmmun disregulyasiyanın baş verməsi ilə əlaqədar ikinci konsepsiya əks-iltihabi konsepsiyadır. Bu konsepsiyaya görə əsk-iltihabı reaksiya adekvat olarsa SİRS-in qarşısını ala bilir, lakin həm azlığı, həm də çoxluğu SİRS-in destruktiv formaya keçməsinə gətirib çıxara bilir.  Məsələn, sirrotik xəstələrdə sepsisin tez baş verməsi və ağır getməsinin səbəbi kimi əks-iltihabi faktorların zəifliyi göstərilir. Əməliyyatdan sonrakı sepsisin baş verməsini isə əks-itihabı reaksiyanın çoxluğu ilə əlaqələndirənlər var. Məlumdur ki, travmalarda sepsis adətən ilk 3 gün ərzində, əməliyyatlardan sonra isə 5-6-cı günlərdə ortaya çıxır. Hesab edilir ki, anesteziya və əməliyyatətrafı tədbirlər ilk günlərdəki iltihabi reaksiyanı zəiflədərək paralel başlayan immunosupressiyanın nisbi üstünlüyünə səbəb olur. Bu dövrdə bir tərəfdən cərrahi və kateter travmaları (kateter, intubasiya, nazoqastral zond, sidik kateteri), digər tərəfdən isə nisbi immunosupressiya infeksiyanın inkişafına səbəb olur. İnfeksiyaya qarşı immun reaksiyanın pozulması  özünü sepsis şəklində biruzə verir və sistemik zədələnmələrə gətirib çıxarır.

SİRS və sepsis anlayışlarına analogiya kimi əməliyyatdan sonrakı təmiz yaraların birincili və irinləmə ilə sağalmalarını misal gətirmək olar. Eyni şərtlər daxilində əməliyyat olunan xəstələrin birində yara birincili sağalır, yəni, yaradakı iltihab normal gedir və yaranın sağalmasına xidmət edir. Digərində isə, yarada irinli iltihab baş verir və yara ikincili sağalır, yəni, yaradakı iltihab sağalma prosesini zədələyir. Klassik olaraq yanaşdıqda yara irinləməsi yarada infeksiyanın çoxalması və toxumaları zədələməsi nəticəsində meydana gəlir, yəni,  “günahkar infeksiyadır” (klassik sepsis nəzəriyyəsi). Lakin, eyni aseptik şəraitdə, eyni metodla aparılan əməliyyatdan sonrakı irinləməni bununla izah etmək olmur. Digər tərəfdən steril yaralar olmur və yara mikroflorasının əksəriyyəti ekzogen yox, endogendir. Hazırkı düşüncəyə görə, yara irinləməsinin əsas mexanizmi yaradakı mikroblara və ya zədələnmiş toxumalara qarşı immun sistemin pozulmuş reaksiyasıdır (immun disfunksiyadır), yəni “günahkar immun sistemdir”. Həm zəifləmiş immun reaksiya (immunosupressiya), həm də həddini aşmış immun reaksiya (aşırı iltihab) infeksiyanın inkişafına, toxumaların zədələnməsinə və irinləməyə gətirib çıxarır.

 

Diaqnostikası

 

Şübhə

İnfeksiya və ya orqan disfunksiyası olan bütün xəstələrdə sepsis ön planda tutulmalıdır.

 

Dəqiqləşdirmə

SİRS diaqnozunu qoymaq üçün aşağıdakı 4 kriteriyadan ən azı ikisi olmalıdır:

• Temperatur >38^oC və ya <36^oC
• Taxikardiya >90 vurğu/dəq
• Taxipnoe >20 və ya Pa CO₂< 43 kPa
• Leykositoz >12x10⁹/l, və ya leykopeniya <4x10⁹/l

 

Sepsis diaqnozunu qoymaq üçün aşağıdakı iki kriteriya olmalıdır:

• şübhəli və ya təsdiqlənmiş infeksiya ocağı
• həyati təhlükəli orqan disfunksiyası.

Orqan disfunksiyası ilkin olaraq qısa-SOFA şkalası ilə qiymətləndirilə bilər (sistolik təzyiq 100 mm Hg st-dan az, şüur dəyişikliyi və ya Glasgow şkalası ilə 13 baldan az, tənəffüs sayı 22-dən çox). Sonra isə geniş SOFA və ya CLIF-C-OF şkalası ilə dəqiqləşdirilir: hər iki şkala ilə bal 2-dən çox artarsa disfunksiya qəbul edilir ki, bu letallığı 10% artırır. 

Septik şok sepsisin ağır formalarından biri olub sepsis nəticəsində meydana gələn və letallığı artıran ağır dərəcəli sirkulyator (hipoperfuziya) və sellular-metabolik disfunksiyadır. Əvvəllər septik şok diaqnozunu qoymaq üçün infuziyaya cavab verməyən hipotenziya (hipoperfuziya) kriteriyası tətbiq edilirdi. Hazırda isə septik şok diaqnozu aşağıdakı kriteriyalar əsasında qoyulur:

• sepsis əlamətləri
• infuziyaya cavab verməyən, vazopressor gərəkdirən hipotenziya və hiperlaktatemiya: orta arterial təzyiqi 65 mm Hg st.-dan yüksəkdə və laktatı 2 mmol/l-dən aşağı saxlamaq üçün vazopressor tətbiqi (letallıq 40%) [31].

MODS -multipl orqan disfunksiya sindromu  2 və daha çox orqan və sistemdə baş verən disfunksiyaya deyilir. Disfunksiya termini orqan və ya sistemin homeostazı təmin edə bilməməsi və müdaxilə zəruriliyi mənasında işlədilir.  Əvvəllər “yetməzlik” termini daha çox geriyədönməz və əvəzedici müalicə lazım gələn hallar üçün istifadə edilirdi.  Hazırda isə disfunksiya geriyə dönə bilən funksional pozulma kimi qiymətləndirilir, onun ağır formaları isə yetməzlik adlandırılır.

Disfunksiyanın dərəcəsini müəyyənləşdirmək üçün çoxsaylı şkalalar var. Sepsisdə özünü ən çox doğruldan SOFA və CLIF-C-OF klassifikasiyasıdır (Cədvəl 1).

 

Sepsisin ağırlıq dərəcələri

Sepsisin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün ən mühüm göstərici orqan disfunksiyası və yetməzlikləridir. Bunun üçün SOFA, qısa-SOFA, CLIF-C-OF  APACHE, Marshall, Glasgow və s. kimi orqan disfunksiyalarına əsaslanan şkalalar tətbiq edilə bilər.

 

Cədvəl 1. CLIF-C-OF   klassifikasiyası

Orqan	1	2	3
Qan dövranı	Orta arterial təzyiq 70-dən çox	Orta arterial təzyiq 70-dən az	Vazopressor istifadəsi
Ağciyər
PaO2/FiO2	>300	200-300	≤200
SpO2/FiO2	>357	214-357	≤214
Beyin - (QKŞ və ya ensefalopatiya)	Normal (0) dərəcə)	1-2 dərəcə	3-4 dərəcə
Qaraciyər (bilirubin mq/dl)	<6	6-12	≥12
Böyrək (kreatinin, mq/dl)	<2	2-3,5	≥3,5 və ya dializ
Koaqulyasiya (INR)	<2	2-2,5	≥2,5

 

 

Səbəbin təyini

Sepsisi olan xəstələrdə mənbənin və infeksiya növünün təyini üçün hərtərəfli laborator və görüntüləmə müayinələri aparmaq lazımdır. İlk 6 saat ərzində təcili müdaxilə gərəkdirən patologiyalar yoxlanılmalıdır: intraabdominal abses, gastrointestinal perforasiya, bağırsaq işemiyası, xolangit, xolesistit, apendisit, pielonefrit, nekrotik yumşaq toxuma infeksiyaları, digər dərin infeksiyalar (empiema, artrit), implant infeksiyalaşması və kateter sepsisi. Abdominal patologiyaları təyin etmək üçün kontrastlı KT ilk seçimdir. Qeyri-stabil xəstələrdə USM tətbiq edilə bilər, lakin laparoskopik diaqnostika da unudulmamalıdır. Səbəbi tapılmayan sepsisdə PET-KT edilə bilər.

 

Müalicəsi

 

Müalicə prinsipləri

Sepsis kritik vəziyyət hesab olunur və müalicəsi təcili olaraq aşağıdakı 4  prinsip üzrə aparılır:

• Dəstək müalicələri
• Antibiotikoterapiya
• Mənbənin aradan qaldırılması və ya nəzarətə alınması
• İmmun requlyatorlar

 

İlkin tədbirlər

İlkin tədbirlər ilk 6 saatda həyata keçirilir və aşağıdakı işlər görülür

• Reanimasion tədbirlər
• Bakterial diaqnostika və antibiotikoterapiya
• Təcili əməliyyat tələb edən septik mənbələrin təsdiqi və ya inkarı ilə yanaşı gərəkərsə aradan qaldırılması.

İlkin tədbirlərdən bir qismi “qızıl saat” adlandırılan ilk 1 saat ərzində yerinə yetirilir (tədbirlər travmadakı “qızıl saat” adlandırılan ilk saatdakı stabilizasiya tədbirlərinə çox oxşardır və oksigenasiya və qan dövranı stabilizasiyasına əlavə olaraq mikrob kulturu alınır və antibiotikoterapiya başlanır):

• oksigen verilir
• hemodinamika stabilləşdirilir
• kultur götürülür
• antibiotiklər başladılır

 

Stabilləşdirmə tədbirləri

Xəstəyə 3 saat ərzində 30 ml/kq dozada kristalloid (Ringer, Ringer-laktat) verilir və hemodinamika və perfuziyaya baxılır. Əvvəllər infuziyanı yönləndirmək üçün mərkəzi venoz təzyiq və venoz saturasiya ön planda tutulurdu. Hazırda isə bu məqsədlə orta arterial təzyiq (hədəf 65 mm Hg st-dan yüksək tutmaqdır) və qanda laktat götürülür (hədəf normallaşdırmaqdır). Bunlarla yanaşı ürək atımı, nəbz təzyiqi, passiv ayaq qaldırma testi, diurez kimi göstəricilərin dinamikasından istifadə edilə bilər.  Exokardioqrafiya stabilizasiyada vacib müayinədir, ürək atımını, ürək atımının infuziyaya cavabını  və şokun növünü müəyyənləşdirmək üçün tətbiq edilir.

İlkin infuziyaya baxmayaraq stabilləşmə baş vermirsə və kardiogen şok yoxdursa (exokardioqrafiyada) vazopressor istifadə edilir: əvvəl noradrenalin verilir, buna da cavab yoxdursa vazopressin və adrenalin əlavə edilir. Vazopressorlara cavab olmadıqda hidrokortizon tətbiq edilə bilər. İnfuziya və vazopressor müalicəsinə 6 saat ərzində cavab alınmadıqda və ya müvəqqəti cavab alınarsa ürək fəaliyyətini təkrar qiymətləndirmək və mənbəni təcili nəzarətə almaq lazım gəlir.

Effektivliyinə görə kristalloidlər və kolloidlər arasında ciddi fərq görünmür. Kristalloidlər ilk seçimdir, kolloid kimi albumin və jelatin tətbiq edilə bilər, hidroksietilnişasta tövsiyə edilmir.

 

Mənbəyə nəzarət

İlk 6 saat ərzində klinik və görüntüləmə üsulları ilə təcili müdaxilə tələb edən mənbələr təsdiq və ya inkar edilməlidir. Müdaxiləni diaqnoz qoyulan kimi, xəstə stabilləşdikdən həmən sonra və ya 6-12 saat ərzində aparmaq  olar. Lakin stabilləşməyən xəstələrdə stabilləşdirmə tədbiri kimi məcburi müdaxilə aparmaq lazım gələ bilir. Pankreatik abses istisnadır və bir neçə saat və ya gün gecikdirilə bilər. Mənbəyə nəzarət tədbiri kimi drenaj, nekrektomiya, yad cisim çıxarılması, radikal cərrahiyyə (rezeksiya, ektomiya, amputasiya) və s. aparıla bilər. Müdaxilə üçün azinvaziv üsullar ilk seçimdir.

 

Antibiotikoterapiya

Sepsis və septik şoku olan xəstələrdə bir saat ərzində mikrob kulturu alınır və  antibiotikoterapiya başladılır. Əvvəlcə ehtimal olunan mikroba qarşı empirik müalicə, sonra isə təyin olunmuş mikroba görə antibiotik seçilir. Empirik müalicədə bir və ya bir neçə antibiotik istifadə edilə bilər və 3-5 günü keçməməlidir. Pseudomonas infeksiyalarında və neytropenik xəstələrdə kombinə olunmuş antibiotikoterapiya tövsiyə edilir. Əsas müalicədə isə, tək antibiotik istifadəsinə üstünlük verilməsi və 7-10 günü keçməməsi tövsiyə edilir. Qeyri-infeksion septik şokda antibiotikoterapiyaya gərək yoxdur.

 

Dəstək müalicələri

Ağciyər dəstəyi üçün oksigenoterapiya, mexaniki ventilyasiya lazım gələ bilir. Mexaniki ventilyasiyada təzyiqin 30 sm H₂O-dan yuxarı olmaması, birdəfəlik həcmin (tənəffüs həcmi) 6 ml/kq səviyyədə tutulması tövsiyə edilir. Ağciyər ödemi və respirator distressi olanlarda infuziyaya diqqət etmək lazımdır.

Hemodinamikanın stabilləşməsinə baxmayaraq davam edən böyrək disfunksiyasında hemofiltrasiya tətbiq edilir.

Eritrositar kütlə köçürülməsinə göstəriş Hb<70 q/l. Hədəf hemoqlobini 70-90 q/l arasında tutmaqdır. Xüsusi hallarda (infarkt, hipoksemiya, laktik asidoz, hemorragiya) 90 q/l-dən yüksək tutmaq lazımdır. Eritropoetin istifadəsinə gərək yoxdur.

Plazma köçürülməsi hemorragiyalarda, planlanan əməliyyatlarda göstərişdir, koaqulyasiyanın korreksiyası üçün isə gərək deyil.

Trombositar kütlə aşağıdakı hallarda göstərişdir: trombosit  sayı <5x10⁹/l, və ya trombosit sayı 5-30x10⁹/l lakin qanaxma riski var, və ya trombosit sayı 50x10⁹/l, lakin cərrrahi və ya invaziv müdaxilə gərəkirsə.

Antitrombin istifadəsinə gərək yoxdur.

 

Digər müalicələr

• Trombozun profilaktikası üçün bütün septik xəstələrdə heparin, kiçik molekullu heparinlər və mexaniki vasitələr (elastik corab, vaxtaşırı kompressiya) istifadə edilir.
• Stress xoralarının profilaktikası üçün H₂ blokatorlar və ya hidrogen körüyü blokatorları (rabeprazol, esomepazol) istifadə edilir.
• Qlükozaya nəzarət edilir və səviyyəsini 180 mq/dl-dən yuxarı qaldırmamaq üçün insulin tətbiq edilir.
• Enteral qidalanmaya üstünlük verilir.

 

Özət

Müasir tərifə görə sepsis infeksiyaya qarşı pozulmuş immun reaksiyanın törətdiyi həyati təhlükəli orqan disfunksiyalarıdır: sepsis = infeksiya + orqan disfunksiyası. Başqa sözlə sepsis elə həyati təhlükəli vəziyyətdir ki, orqanizmin infeksiyaya qarşı reaksiyası özünü zədələyir və orqan disfunksiyası ortaya çıxır.

Sepsis çoxsaylı xəstəliklərin ağırlaşması kimi ortaya çıxır və travma, şok, iltihabi və infeksion xəstəliklər, işemiya, nekroz və toksikozlar əsas səbəbləri sayılır. Hesab edilir ki, sepsis immun sistemin disfunksiyasıdır, infeksiyaya qarşı cavab reaksiyasında baş verən disrequlyasiya nəticəsində meydana gəlir və orqanları zədələyir (autodestrukasiya). Klinik olaraq SİRS və orqan disfunksiyaları ilə biruzə verir, diaqnozu əsasən klinik olaraq qoyulur, infeksiya və orqan disfunksiyası diaqnostik kriteriyalardır. Müalicəsi dəstək, antibiotikoterapiya və mənbənin ləğvi prinsipləri üzərində qurulur.

 

Sepsis üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.Əhmədov

 

Suallar	Cavablar
İnfeksiya nədir?	Bakteriya, virus və göbələklərin törətdiyi xəstəliklər.
SİRS (sistemik iltihabı reaksiya sindromu) nədir?	Orqanizmin ümumi iltihabıdır və aşağıdakı 4 iltihab əlamətindən ən azı ikisi olmalıdır: temperatur >38oC  və ya <36oC taxikardiya >90 vurğu/dəq taxipnoe >20 və ya Pa CO2< 43 kPa leykositoz >12x109/l, və ya leykopeniya <4x109/l
Sepsis nədir?	İnfeksiya və orqan disfunksiyasıdır.
Septik şok nədir?	Sepsis əlamətləri ilə yanaşı infuziyaya cavab verməyən və vazopressor gərəkdirən hipotenziya və hiperlaktatemiya.
Sepsisin səbəbləri nələrdir?	Şok, iltihabi və infeksion xəstəliklər, işemiya, nekroz və toksikozlar.
Patogenezi nədən ibarətdir?	İnfeksiyaya qarşı cavab reaksiyasında baş verən disrequlyasiya və orqan zədələnməsi (autodestruksiya).
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Səbəb aradan qaldırılmadıqda letallıqla nəticələnir.
Ağırlaşmaları nələrdir?	Septik şok, RDS, orqan yetməzlikləri, letallıq.
Klinik əlamətləri hansılardır?	SİRS, infeksiya və disfunksiya əlamətləri.
Hansı xəstələrdə şübhələnmək lazımdır?	İnfeksiyası və ya orqan disfunksiyası olan bütün xəstələrdə.
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	İnfeksiyanı (kültür, görüntüləmə, klinik) və orqan disfunksiyasını yoxlamaq
İnfeksiyanı necə müəyyənləşdimək olar?	Klinik, kültürlər, görüntüləmədə (USM, KT, MRT, PET-KT) iltihab ocağı
Orqan disfunksiyası necə təyin edilir?	Klinik, qısa-SOFA, SOFA,  CLIF-C-OF, APACHE və s. şkalalar.
Qısa-SOFA nə deməkdir?	İlkin müayinədə 3 göstəricidən hər hansı birinin olması disfunksiyanı göstərir: sistolik təzyiq 100 mm Hg st-dan az, şüur dəyişikliyi və ya Glasgow şkalası ilə 13 baldan az, tənəffüs sayı 22-dən çox.
CLIF-C-OF klassifikasıyasının mahiyyəti nədir?	Bu klassifikasiyada 6 orqan disfunksiyası (dövran, ağciyər, beyin, qaraciyər, böyrək, koaqulyasiya) ağrılıq dərəcəsinə görə 3 dərəcəyə ayrılır və 3-cü dərəcə yetməzlik kimi qəbul edilir.
Laborator əlamətləri nələrdir?	İltihab və orqanların disfunksiyası.
Görüntüləmə əlamətləri nələrdir?	Mənbənin əlamətləri: abses, perforasiya və s.
Diaqnostik kriteriyalarını sadala.	İnfeksiya və orqan disfunksiyası.
Müalicəsi nədən ibarətdir?	Dəstək, antibiotikoterapiya və mənbəyə nəzarət.
Müalicələr nə vaxt başladılmalıdır?	Təcili və ilk 1 saat ərzində.
İnfuziya nə qədər verilməlidir?	İlkin olaraq 30 ml/kq/3 saat.
Kristalloid yoxsa kolloid vermək lazımdır?	Aralarında ciddi fərq yoxdur.
Hansı kristalloidlər verilə bilər?	Ringer, Ringer-laktat.
Hansı  kolloidlər verilə bilər?	Albumin və jelatin tövsiyə edilir, hidroksietilnişasta tövsiyə edilmir.
İnfuziyanın adekvatlığı necə qiymətləndirilir?	Əsasən orta arterial təzyiq və laktat səviyyəsi, əlavə olaraq ürək atımı, passiv ayaqqaldırma testi,  diurez.
Vazopressor nə vaxt verilir?	3 saat ərzində 30 ml/kq dozada kristalloid verilməsinə baxmayaraq orta arterial təzyiq 65 mm Hg st-yüksəlmirsə və laktat azalmırsa.
Antibiotiklər nə vaxt başladılmalıdır?	İlk 1 saat ərzində kültür aldıqdan sonra.
Əməliyyata göstəriş nədir?	Cərrahi infeksiya.
Əməliyyat nə vaxt edilməlidir?	İlk 6 saat ərzində.
Əməliyyat üsulları hansılardır?	Drenaj, ektomiya və s.
Proqnozu necədir?	Ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq letallıq 30-100%.
Xəstəliyin ən xaraketerik özəlliyini bir cümlə ilə necə ifadə edərsiniz?	Sepsis təcili xəstəlikdir və travmalı xəstədəki kimi ilk 1 saat ərzində stabilləşdirmə aparılmalıdr.