ABDOMİNAL HİPERTENZİYA VƏ KOMPARTMAN SİNDROMU

N.Y.Bayramov, Ə.M.Əhmədov

Tərifi

• Qapalı boşluqlarda (sümük və ya əzələ-fassiya) təzyiqin artması orqanların işemiyasına və disfunksiyasına səbəb olarsa kompartman sindromu adlanır. Kəllədaxili (hipertenziya), ətraflarda və qarında çox rastlanır.
• Qarındaxili təzyiqin 12 mm Hg st.-dan çox olması intraabdominal hipertenziya adlanır. Abdominal kompartman sindromu intraabdominal hipertenziyanın törətdiyi orqan disfunksiyasıdır və adətən təzyiq 20 mm Hg st. çox olduqda ortaya çıxır.

Təsnifatı

Etiologiya

Praktiki nöqteyi-nəzərdən qarındaxili hipertenziyaya səbəb olan amillər 3 qrupda cəmləşdirilir: birincili kəskin, ikincili kəskin və xroniki səbəblər.

Birincili kəskin AKS qarındaxili orqanların patologiyaları nəticəsində meydana gəlir ki, bunlar da adətən qarındaxili ödem, assit, qanaxma və böyüyən kütlə törədərək qarındaxili təzyiqi artırırlar.

• Qarının travmaları
• Qarındaxili qanaxmalar (intraperitoneal, retroperitoneal)
• Pankreatit
• Bağırsaq keçməzliyi
• Perforasiyalar
• Abdominal aorta anevrizmasının partlaması
• Çanaq sınıqları

İkincili kəskin AKS ekstraabdominal səbəblərdən meydana gələn hipertenziya nəticəsində baş verir ki, bunların da başlıca mexanizmi assit və ödemdir:

• Reanimasiyada massiv infuziyadan sonra
• Yanıqlarda massiv infuziyadan sonra
• Sepsis
• Əməliyyatdan sonra
• Qarının tamponadası və ya sıx tikilməsi
• Qarına sıx sarğı qoyulması (korset)

Xroniki AKS adətən qarındaxili həcmin tədricən artması nəticəsində meydana gəlir:

• Sirroz və digər mənşəli assit
• Piylənmə
• Qarındaxili törəmələr
• Meigs sindromu (assit, plevral maye və yumurtalıq törəməsi)

Patogenez

Normal halda qarındaxili təzyiq 5-7 mm Hg st. civarındadır. Qarındaxili təzyiq artdıqda qarının müəyyən elastikliyə malik olan yuxarı, aşağı və ön-yan divarını təşkil edən əzələ-fassiya təbəqəsi genişlənir və təzyiqin fizioloji hədlərdə qalmasını təmin edir. Lakin qarındaxili təzyiq əzələ-fassiya təbəqəsinin elastiklik həddini keçdikdə divar genişlənə bilmir və qarındaxili hipertenziya baş verir (təzyiq 12 mm Hg st. keçir). Qarındaxili təzyiq 20 mm Hg st. keçdikdə isə orqanlarda qan dövranı, xüsusən venoz qayıdış və mikrosirkulyasiya pozulur, ödem və işemiya baş verir ki, bu da ağciyər, kardiovaskulyar, böyrək və mədə bağırsaqlarda disfunksiyaya gətirib çıxarır. Qarındaxili təzyiqi artıran mexanizmləri 3 qrupa bölmək olar:

• Qarının kənardan sıxılması (korsetlə və travmalarda sıxılma)
• Qarın divarının elastikliyinin azalması – buna qarın divarında ödemi, əzələ gərginliyini göstərmək olar.
• Qarındaxili həcmin artması – ən çox rast gəlinən bu mexanizmə qarındaxili orqanlarda ödem, qarındaxili maye, kütlə və bağırsaqlarda aşırı köp aid edilə bilər.

Qeyd etmək lazımdır ki, abdominal kompartmanın baş verməsində və gedişində “durğunluq qüsurlu dövranı” mühüm rol oynayır (Şəkil 1.). Belə ki, qarındaxili təzyiqin artması orqanlarda venoz axını azaldır və durğunluq, ödem və işemiya əmələ gətirir. Bir tərəfdən venoz durğunluq, digər tərəfdən isə işemiyaya qarşı iltihabı reaksiyanın törətdiyi ödemlər qarındaxili təzyiqi daha da artırır. Bir çox iltihabı-destruktiv xəstəliklərin təməlində duran bu qüsurlu dövran abdominal kompartmanın gedişində də mühüm rol oynayır (kəskin appendisit, xolesistit, duktal pankreatit və s.).

Şəkil. 1. Abdominal kompartman sindromu və “qüsurlu dövran”

Gedişi, ağırlaşmaları və proqnozu

AKS iki formada gedə bilir – kəskin və xroniki.

• Xroniki gedişli AKS yavaş inkişaf etdiyi üçün orqan disfunksiyaları da zəif nəzərə çarpır və səbəb aradan qaldırıldıqda proqnozu yaxşıdır.
• Kəskin AKS ilk növbədə tənəffüs hərəkətlərini, sonra böyrək fəaliyyətini, qan dövranını və mədə-bağırsaq fəaliyyətini pozur. Müalicə olunmadıqda kəskin AKS letallıqla nəticələnir. Lakin müalicə tədbirlərinə baxmayaraq AKS-də letallıq yüksək olur və 25-75% arasında dəyişir. AKS-in proqnozunda səbəbin və abdominal təzyiqin erkən aradan qaldırılması mühüm rol oynayır. İntraabdominal səbəblərdə letallıq daha yüksəkdir.

Qeyd etmək lazımdır ki, kəskin AKS-də qarındaxili təzyiqin birdən-birə azaldılması reperfuzion sindromla nəticələnə bilər (hipotenziya). Ona görə də təzyiqi azaltmadan əvvəl (punksiya və ya laparotomiya) infuziya və antioksidantlar verilməlidir.

Ağırlaşmaları

• Böyrək yetməzliyi (uretral stent faydalı olmur)
• Ağciyər yetməzliyi
• Bağırsaq işemiyası
• Kəllədaxili təzyiqin artması
• Şok (refrakter)
• Reperfuzion sindrom

Klinikası

Abdominal hipertenziyanın xarakterik əlaməti qarında şişkinlik və gərginlikdir. Lakin bu əlamət patoqnomonik deyil və həssaslığı azdır. Digər əlamətləri infuziyaya baxmayaraq hemodinamikanın stabilləşməməsi, təngənəfəslik, diurezin azalması, bağırsaq səslərinin azalması, mədə bağırsaq qanaxmalarıdır.

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı xəstələrdə AKS-dən şübhələnmək lazımdır:

• Kardiopulmonar reanimasiya tədbirləri alan xəstələr
• Çoxlu infuziya (1-2 saat ərzində 3 litrdən çox maye) almış xəstələr (yanıqlarda, əməliyyat vaxtı, sepsis, septik şok və s.)
• Tənəffüs pozulması, diurezin azalması
• İntubasiyada olanlarda yüksək ventilyasiya təzyiqi
• İnfuziyaya baxmayaraq hemodinamikası stabilləşməyən xəstələr
• Travmalı xəstələr
• Qarında köp və gərginlik olanlar
• KT-də: qarının “yumrulaşması” – ön-arxa ölçüsünün köndələn ölçüsünə nisbətinin 0.8-dən çox olması, aşağı boş venanın sıxılması, bağırsaq divarının qalınlaşması, ikitərəfli qasıq yırtığı

Dəqiqləşdirmə

AKS-nin ilkin diaqnozunu klinik olaraq qarında şişkinliyə, gərginliyə və orqan disfunksiyalarına görə qoymaq olar. Lakin dəqiqləşdirmək üçün iki kriteriyanın olması vacibdir:

• Orqan disfunksiyaları: təngənəfəslik, saturasiyanın düşməsi, infuziyaya baxmayaraq hipotenziya, diurezin azalması, mədə-bağırsaq qanaxmaları və s.
• Qarındaxili təzyiqin 20 mm Hg st.-dan çox olması. Qarındaxili təzyiqi ölçmək üçün ilk seçim sidik kisəsi daxilində ölçmədir. Xəstə horizontal səviyyəyə gətirilir, sidik kisəsinə kateter yeridilir, 25-50 ml maye vurulur və təzyiq ölçülür. Kisədaxili təzyiq 20 mm Hg st.-dan azdırsa abdominal hipertenziya, çoxdursa AKS qəbul edilir.

Müalicəsi

Prinsipləri

AKS müalicəsi iki prinsip üzrəində qurulur:

• Səbəbi aradan qaldırma
• Qarındaxili təzyiqi azaltma

Qarındaxili təzyiqi azaltma tədbirləri

Qarındaxili təzyiqi azaltmaq üçün iki qrup tədbirlər mövcuddur: konservativ və cərrahi.

• Konservativ müalicəyə aşağıdakı 5 tədbir aiddir:
• Mədə-bağırsağı boşaltma – enteral qidalanmanı azaltma və dayandırma, prokinetik, NQZ, imalə, kolonoskopik dekompressiya
• Qarını boşaltma – punksiya və ya laparoskopiya ilə qarındaxili maye və ya kütlələri boşaltma
• Qarın divarını gövşətmə – sarğı və korsetləri açma, sedasiya və analgeziya, tərs-Tredlenburq vəziyyəti, neyro-muskulyar blokada
• Maye balansını tənzimləmə – kristalloidləri azaltma, hipertonik və kolloid istifadə etmə, ən gec 3-cü gündə neqativ balans yaratma, diuretiklər, hemodializ
• Perfuziyanı təmin etmə – hemodinamik və vazopressor dəstəyi
• Cərrahi müalicə – laparotomiya və qarının açıq saxlanılmasından ibarətdir. Cərrahi müalicə qarındaxili cərrahi patologiyalarda və konservativ müalicəyə cavab verməyən AKS-də göstəriş sayılır.

AKS-də xəstənin aparılması

• Yuxarıda qeyd edildiyi kimi abdominal kompartman sindromu qarındaxili patologiyaların, o cümlədən təcili cərrahi müalicə tələb edən kəskin qarının (“Qan-Per-İn-İl-Tı” – qanaxma, perforasiya, infarkt, iltihab, tıxanma) və qarın travmalarının, massiv infuziya edilən ekstraabdominal patologiyalarının ağırlaşmasıdır, təcili müalicə olunmadıqda letallığa səbəb ola bilir. Ona görə də AKS-də səbəb axtarışı və qarındaxili hipertenziyanın azaldılması tədbirləri paralel olaraq aparılmalıdır (Şəkil 2).
• Şübhəli xəstələrdə (şişkin-gərgin qarın, massiv infuziya, təngənəfəslik, infuziyaya baxmayaraq hemodinamikanın stabilləşməməsi, diurezin azalması, KT əlamətləri və s.) ilk növbədə intrabadominal hipertenziyanın, orqan disfunksiyasının və qarındaxili təcili patologiyanın olub-olmadığını dəqiqləşdirmək lazımdır. Hipertenziyanı təyin etmək üçün sidik kisəsidaxili təzyiq ölçülür, orqan disfunksiyaları klinik və laborator göstəricilərə görə təyin edilir. Qarındaxili cərrahi patologiyaları müəyyənləşdirmək üçün klinik-laborator göstəricilərlə yanaşı ikili-kontrastlı KT nəticələri də ön planda tutulur.
• Qarındaxili cərrahi patologiya varsa təcili əməliyyat edilir və qarının bağlanma məsələsində qarındaxili təzyiqə görə davranılır.
• Qarındaxili təzyiq 12 mm Hg st.-dan yuxarıdırsa intraabdominal hipertenziya kimi qəbul edilir və konservativ tədbirlərlə təzyiqi azaltmağa çalışılır.
• Qarındaxili təzyiq 20 mm Hg st.-dan yüksək olarsa və orqan disfunksiyası varsa və ya ortaya çıxarsa AKS qəbul edilir və səbəb axtarılır.
• AKS birincilidirsə (intraabdominal səbəb var) təcili olaraq laparotomiya edilir və qarın açıq saxlanılır.
• İkincili AKS-də bütün konservativ tədbirlər həyata keçirilir. Aqressiv konservativ tədbirlərə baxmayaraq (punksiya, laparoskopiya, dializ, miorelaksasiya, kolon dekompressiyası və s.) qarındaxili təzyiq azalmırsa və disfunksiya davam edirsə radikal dekompressiya tədbiri olaraq laparotomiya edilir və qarın açıq saxlanılır.

Şəkil 2. Abdominal kompartman sindromunda yanaşma

Özət

Abdominal kompartman sindromu intraabdominal hipertenziyanın törətdiyi orqan disfunksiyasıdır və adətən intraabdominal təzyiq 20 mm Hg st.-dan çox olduqda ortaya çıxır. Kəskin qarındaxili patologiyalar (travma, pankreatit, peritonit, bağırsaq keçməzliyi, qanaxma və s.) və ekstraabdominal səbəblər (massiv infuziya, sepsis, tamponada və s.) qarındaxili təzyiqi artıraraq orqanlarda sıxılma, işemiya törədirlər. Sindrom adətən qarında şişkinlik və gərginlik əlamətləri ilə başlayır, tənəffüsün, hemodinamikanın və diurezin pozulması ilə müşayiət olunur, müalicə olunmazsa letallığa səbəb olur. Diaqnozu klinik olaraq qoyulur, qarındaxili təzyiqə və orqan disfunksiyasına görə dəqiqləşdirilir. Müalicəsi üçün cərrahi və konservativ müalicələr tətbiq edilir. İntraabdominal səbəblərdə cərrahi dekompressiya, ekstraabdominal səbəblərdə isə konservativ üsul ilk seçimdir.

Abdominal kompartman sindromu üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.Əhmədov