NAZİK BAĞIRSAĞIN FİSTULLARI

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., Zeynalov B.M., Musayev X.N.

Tərif

2 epitelial səth arasında əlaqənin 3 növü var:

• Təbii əlaqə - ağız, burun, anus, uşaqlıq yolu, sidik yolu və s.
• Stomalar –müalicə və ya diaqnostika məqsədlə yaradılan əlaqələrdir.
• Fistullar – 2 epitelial səth arasında yaranmış patoloji əlaqədir.

Təsnifat

Etiologiya və patogenez

Fistullar adətən bağırsaq əməliyyatlarının, zədələnmələrinin və xəstəliklərinin ağırlaşmaları kimi əmələ gəlir:

• Əməliyyatdan sonrakı

• anastomoz buraxması;
• yatrogen zədələnmələr;
• yamaq (sintetik tor, endoprotez, stent və s.) zədələnmələri.
• Xəstəlik nəticəsində və posttravmatik
• Crohn
• Divertikul
• Radiasiya
• Bədxassəli
• Travmalar

Nazik bağırsağın fistullarının yarısından çoxu əməliyyatdan sonra əmələ gəlir. Perforasiya, zədələnmə və ya anastomoz buraxması nəticəsində möhtəviyyat kənara çıxır, ətrafında hüdudlayıcı birləşdirici toxuma inkişaf edir, abses əmələ gəlir, absesin dəriyə və ya digər boşluqlu üzvlərə açılması nəticəsində fistul formalaşır.

Əməliyyatdan sonra fistullar adətən ilk 7-10 gün ərzində əmələ gəlir. Xəstəliklər nəticəsində fistul uzun müddətlərdə formalaşır.

Gediş və ağırlaşmalar

Fistulların aqibəti 3 cür olur:

• spontan və ya müalicə hesabına bağlanır - sağalma (60%);
• bağlanmır;
• bağlanmır və ağırlaşmalar törədir.

Fistulların yarısından çoxu 4-6 həftə ərzində spontan bağlanır. Fistulun lokalizasiyası, səbəbi, fistulətrafı bağırsaq və digər toxuma dəyişiklikləri, orqanizmin ümumi vəziyyəti klinik gedişə təsir edən önəmli amillərdir. Qida borusu, OBB, acı və yoğun bağırsaq məşəli, pankreato-biliar fistulların spontan bağlanma ehtimalı yüksək, mədə, Treits bağı səviyyəsinin, acı bağırsaq və qalça bağırsağın fistullarının isə xeyli azdır.

Fistulətrafı bölgədə bağırsağın iltihabı, bədxassəli törəmə, stenoz, abses və yad cisim fistulun bağlanmasına mane olan əsas amillərdir.

Bağırsağın böyük defektlərində (1 sm-dən çox) və qısa fistullarda (2 sm-dən kiçik) spontan bağlanma çətinləşir. Qısa fistullar epitelizasiyaya meyilli olduqlarına və ətraf birləşdirici toxumanın azlığına görə çətin bağlanır. Fistul ifrazatının miqdarının spontan bağlanmaya ciddi təsiri yoxdur. Lakin ifrazatın tərkibi (mədə şirəsi, OBB-ın şirəsi, mədəaltı vəzi şirəsi) və onun dinamik azalmaması bağlanma ehtimalını azaldır.

Nazik bağırsaq fistullarında letallıq 20%-ə çatır. Ölümün başlıca səbəbini sepsis təşkil edir.

 Şək. Qalça-S-əbənzər bağırsaq fistulu (Crohn xəstəliyinin ağırlaşması): preparatın görünüşü

Ağırlaşmalar

• Su-elektrolit mübadiləsinin pozğunluqları;
• Malnutrisiya;
• Abses;
• Sepsis;
• Dəri dəyişiklikləri (dermatit, hiperpiqmentasiya və s.)

Klinika və diaqnostika

Fistullar yaradan nazik bağırsaq möhtəviyyatının gəlməsi, abses və sepsis əlamətləri ilə meydana çıxır.

Diaqnostika üçün boyayıcı məddələr, kontrastlı müayinələr (kontrastlı Rentgenoloji və ya KT), endoskopiya mühümdür.

Diaqnostik əlamətlər:

• Nazik bağırsaq möhtəviyyatının xaric olması
• Kontrastlı müayinələrdə ekstravazasiya

Ağırlaşmaların məyyənləşdirilməsi üçün elektrolitlər, hemodinamika, qidalanma səviyyəsi, qarındaxili abseslər, dəri dəyişiklikləri, ifrazatın miqdarı, xarakteri, kimyəvi tərkibi və s. öyrənilməlidir.

Səbəbin təyini anamnez (əməliyyat, travma, xəstəliklər), KT və digər müayinələrin nəticələrinə əsaslanır.

Müalicə

İkimərhələli müalicə planı tətbiq edilir.

I mərhələdə məqsəd ağırlaşmaları aradan qaldırılması, fistulətrafı iltihabın sönməsinə şərait yaradılması (infiltrativ-bitişmə peritonitinin sönməsi) və onun spontan bağlanmasını təmin etməkdir. Bu müalicə ilk 24 saat ərzində başlanmalı, 4-6 həftə, bəzən 3 ay ərzində davam etdirilməlidir. Bu mərhələdə aşağıdakı müalicə tədbirləri aparılır:

• Infuziya;
• qidalandırma (parenteral və oral);
• sepsis və absesin müalicəsi;
• dərinin qorunması (sarğılar, məlhəmlər, örtüklər və vaakum aspirasiya sistemləri);
• ifrazatın azaldılması (sandostatin, oral qidalandırılmanın kəsilməsi, stenoz distal hissələrdə yerləşərsə nazoqastral zond və ya stent taxılması);
• səbəbin araşdırılması.

II mərhələ bağlanmayan fistullarda aparılır. Məqsəd fistulun və fistul əmələgəlmənin səbəb(lər)inin aradan qaldırılmasından ibarətdir. Fistulun bağlanması cərrahi əməliyyat və örtüklü stentlər qoyulması yolu ilə təmin edilir.

• Cərrahi üsulun seçimində fistulun səbəbi və lokalizasiyası önəmlidir.
• Mədənin kiçik ifrazatlı fistulları adətən spontan bağlanır, bağlanmayan fistullarda dəliyin tikilməsi, serozüstü yamaq qoyulması və ya eksiziya səmərəlidir.
• OBB-ın güdülü (fistulu) əksər hallarda ilkin tədbirlərlə spontan bağlanır. Bağlanmayan fistullarda fistul dəliyinin ölçüsünə, lokalizasiyasına və stenozun olma(ma)sına görə müalicə üsulu seçilir. Kiçik dəliklər tikilir. Böyük deffektli və ampulyar hissəyə yaxın fistullara nazik bağırsaq yamağının qoyulması məqsədəuyğundur. Distal stenozla bağlı fistullarda Roux (Y) tipli duodenoyeyunoanastomoz qoyulur.
• Nazik bağırsağın fistullarının spontan bağlanmadığı hallarda fistulgəzdirici hissənin rezeksiyası və təkrar anastomoz qoyulması ilk seçimdir. Daxili fistullarda bağırsaq və əlaqəli orqanın en bloce rezeksiyası yerinə Yüksək riskli xəstələrdə rezeksiyadan sonra proksimal stoma qoyulması göstərişdir.
• Yoğun bağırsaq fistulları çox az hallarda bağlanmır. Bu fistullarda fistulgəzdirici hissənin rezeksiyası və ya anastomoz qoyulması ilk seçimdir. Defektin birincili bağlanması, stoma qoyulması əməliyyatları da tətbiq edilə bilər.
• Fistul cərrahlığında qidalandırıcı yeyunostomiyanın qoyulması və perioperativ antibiotikoterapiya unudulmamalıdır.

Özət

Fistul – iki epitelial səth arasında yaranmış patoloji əlaqədir. Fistullar adətən bağırsaq əməliyyatlarının, zədələnmələrinin və xəstəliklərinin ağırlaşmaları kimi əmələ gəlir. Nazik bağırsağın fistullarının əksəriyyəti spontan bağlanır, bir qisimi isə su-elektrolit mübadiləsinin pozğunluqları, malnutrisiya, sepsis, abses, dəri dəyişiklikləri (dermatit, hiperpiqmentasiya və s.) ilə ağırlaşır, hətta letallığa səbəb olur. Fistulun gedişi ölçüsü, lokalizasiyası və dərəcəsindən asılı olaraq dəyişir.  Diaqnostika  üçün  boyayıcı  maddələr,  kontrastlı  rentgenoloji müayinələr, KT,  endoskopiya aparılır. Müalicə ikimərhələlidir, birinci mərhələdə konservativ tədbirlərlə ağırlaşmaların profilaktikası və müalicəsi, ikinci mərhlədə isə fistulu aradan qaldırmaq üçün cərrahi, endoskopik tədbirlər həyata keçirilir. 

Fistullar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

Enterokutaneal fistullar

Kolon fistullari

Pankreatiko-enterik fistul

Xarici pankreatik fistullar

Sidik kisəsi fistullari