NAZİK BAĞIRSAQ KEÇMƏZLİYİ

Bayramov N.Y., Rüstəm Ə.M., B.M. Zeynalov., X.N.Musayev

 

 

Tərifi

Kəskin bağırsaq keçməzliyi möhtəviyyatın bağırsaqdan keçişinin kəskin dayanması nəticəsində meydana çıxan təcili cərrahi vəziyyətdir. Bağırsağın kəskin genişlənməsi, hipovolemiya və sepsis ilə xarakterizə olunur. Bu patoloji vəziyyət erkən müddətlərdə aradan qaldırılmadıqda ölüm ehtimalı yüksək olur.

 

Təsnifatı

Mexanizminə görə	Mexaniki obstruksiya stranqulyasiya Dinamiki paralitik (total və ya hissəvi) spastik
Səbəbinə görə	bitişmə törəmə yırtıqlar invaginasiya burulma yad cisimlər helmint invaziyası öd daşı iltihab mənşəli bağırsaq xəstəlikləri striktur hematom sistik fibroz digər
Dərəcəsinə görə	tam tıxanma hissəvi tıxanma total paralitik hissəvi paralitik
Lokalizasiyasına görə	nazik bağırsaq (proksimal və distal) yoğun bağırsaq mədə-OBB
Klinik formalar	obstruktiv hissəvi obstruktiv stranqulyasion total paralitik hissəvi paralitik (intestinal psevdoobstruksiya) ağırlaşmış (perforasiya, peritonit, sepsis və s.)

 

Səbəbləri

• NB keçməzliyinin səbəbləri 2 qrupda cəmləşir: mexaniki və dinamiki
• Mexaniki səbəblər bağırsaq mənfəzində tıxanma törətməklə, dinamiki səbəblər isə bağırsağın peristaltikasını pozmaqla möhtəviyyatın evakuasiyasına mane olurlar.
• Mexaniki BK-nin 2 növü var: obstruksion və stranqulyasion.
• Obstruksion mənfəzdaxili və ya mənfəzxarici amillər hesabına bağırsağın tıxanması və ya kənardan sıxılmasıdır.
• Obstruktiv NB keçməzliyinin səbəbləri arasında bitişmələr (60%)  və  törəmələr (20%) ilk yerləri tuturlar. NB-ın törəmələri - 3%, digərləri 17% hallarda rast gəlir. Həmçinin yad cisimlər, öd daşları, strikturlar (anastomoz, işemiya və radiason enterit mənşəli), iltihab xəstəlikləri (Crohn, vərəm, divertikulit, abses və b.), hematom, sistik fibroz və digər xəstəliklər də NB keçməzliyi törədirlər.

 

Şək. 1. Nazik bağırsaq keçməzliyinin növləri: a) sxematik təsvirlər, b) intraoperativ görünüş

 

• Strangulyasion BK zamanı həm mənfəzin sıxılması, həm də bağırsağın qan təchizinin pozulması baş verir. Yırtıqların boğulması (10%), bağırsaq seqmentinin burulması, ilgəklərin düyünlənməsi və invaginasiya strangulyasion törədirlər.
• Dinamik bağırsaq keçməzliyi paralitik və az rast gələn spastik xarakterli olur.
• Paralitik BK-də mexanik mane və digər üzvi səbəblər olmur, mənfəz sərbəstdir, lakin bağırsağın peristaltikası olmadığına (zəiflədiyinə) görə möhtəviyyatın evakuasiyası dayanır və ya zəifləyir. Keçməzliyin bu növü adətən qarındaxili əməliyyatlardan sonra, peritonitlərdə və zəhərlənmələrdə rast gəlir.
• Spastik BK nadir patoloji vəziyyətdir. Seqmentar spazm və peristaltik koordinasiyanın pozulması möhtəviyyatın keçişini əngəlləyir (ləngidir).

 

Patogenezi

Bağırsaq keçməzliyində durğunluq əsas patogenetik mexanizmdir.

Mexanik BK-də maneədən proksimal hissədə, paralitik keçməzlikdə isə bağrsaqda total olaraq durğunluq baş verir. Durğunluq möhtəviyyatın və qazların mənfəzdə toplanmasına, mənfəzdaxili hipertenziyaya və bağırsağın genişlənməsinə (divarının mexaniki gərilməsinə) səbəb olur (Şək 2). Bağırsağın mənfəzində toplanmış qazların əksər hissəsini başlanğıc dövrdə udulmuş hava, sonrakı mərhələdə isə bakterial floranın hasil etdiyi qazlar təşkil edir. 

Möhtəviyyatın və qazların toplanması ciddi yerli (bağırsaq) və ümumi  dəyişikliklərin meydana çıxmasına səbəb olur. Bu proses şərti olaraq 3 mərhələyə ayrılır:

• erkən mərhələ
• dehidratasiya mərhələsi
• toksik (peritonit və sepsis) mərhələsi
• Erkən mərhələdə bağırsağın maneəyə qarşı reaksiyası kimi hipermotorika baş verir. Peristaltik hərəkətlərin sayı və amplitudu artır. Güclü peristaltik yığılmalar mənfəzdaxili bəzi (kiçik) tıxacları distala doğru itələyir, hətta hissəvi BK zamanı möhtəviyyatın keçişinə imkan yaranır. Lakin tam tıxanmalarda möhtəviyyatın evakuasiyası dayanır, bağırsaq mənfəzində çoxlu möhtəviyyat (ximus, mədə, OBB və NB şirələri) toplanır, bağırsağın divarı gərilir. Nəticədə antiperistaltik yığılmalar, çoxsaylı qusmalar və qarın ağrıları meydana çıxır.
• Maneə aradan qalxmazsa növbəti - dehidratasiya mərhələsi başlayır:
• bağırsağın maneədən əvvəlki hissəsinin genişlənməsi
• bağırsağın maneədən əvvəlki hissəsində möhtəviyyatın toplanması və venoz staza bağlı sorulmanın zəifləməsi
• hipovolemiya (qusma və mənfəzdə toplanma nəticəsində)
• Dehidratasiya mərhələsi üçün xarakterik patologiya orqanizmdə maye itkisi və hipovolemiyadır. Bir tərəfdən qusma, digər tərəfdən isə mənfəzdaxili hipertenziya və venoz staza bağlı sorulmanın azalması, mayenin bağırsaq mənfəzində toplanması hipovolemiyaya səbəb olur (həzm prosesindən kənarda qalmış və ya təcrid olunmuş “üçüncü sahə”).
• Dehidratasiya mərhələsində adekvat müalicə aparılmadıqda septik (peritonit, sepsis) mərhələ başlayır:
• bağırsağın divarının nekrozu, perforasiyası
• bakteriyaların peritona, qana keçməsi (bakterial translokasiya)
• SİRS (sistemik iltihabi reaksiya sindromu)
• peritonit

 

 

 

 

Şək 2. Mexaniki bağırsaq keçməzliyinin patogenezi

 

 

Klinik praktikada paralitik BK-nin 3 forması daha çox rast gəlir:

• bağırsağın əməliyyatdan sonrakı parezi
• paralitik
• psevdoobstrulksiya

Laparotomiyadan sonra mədə-bağırsaq sistemində adətən müvəqqəti peristaltika zəifliyi baş verir. Cərrahi stresin törətdiyi simpatik hipertonus, bağırsağın SİRS-lə bağlı ödemi və narkotik analgetiklərin istiadəsi peristaltikanı zəiflədən önəmli mexanzimlərdir (Şək 3).

Bağırsağın parezi açıq əməliyyatlardan adətən 48-72, laparoskopik əməliyyatlardan 24-36 saat sonra aradan qalxır. İlk olaraq NB-ın (8-24 saat), sonra mədənin (12-48 saat), ən sonda isə yoğun bağırsağın (36-72 saat) peristaltikası bərpa olunur. Əməliyyatdan 72 saat sonra peristaltikanın bərpa olunmaması paralitik BK  hesab edlilir.

 

 

 

Şək  3. Əməliyyatdan sonrakı paralitik bağırsaq keçməzliyinin mexanizmləri

 

Gedişi və ağırlaşmaları

Kəskin bağırsaq keçməzliyi proqressiv xəstəlikdir, qısa müddətdə dehidratasiya, peritonit və sepsis törədə bilir.  Keçməzlik  erkən aradan qalxarsa bu proseslər geriyə dönə bilər. Müalicə olunmadıqda və ya gecikmə hallarında proqressivləşir bir neçə saat və ya gün ərzində letallıq baş verir.  KBK-nin növü (mexanik, paralitik), tıxanmanın müddəti, dərəcəsi və səviyyəsi, xüsusi ilə stranqulyasiya klinik gedişə təsir edən önəmli amillərdir.

Stranqulasion və proksimal nazik BK-də patoloji proseslərin gedişi olduqca sürətlidir. Strangulyasiyada bağırsağın divarının işemik dəyişiklikləri, nekrozun və perforasiyasının sürətli inkişafı peritonitin və sepsisin erkən saatlarda başlamasına və ilk günlərdə yüksək letallığa (8-30%) səbəb olur. Proksimal BK-də mədə və OBB-ın qıcıqlanması, genişlənməsi erkən başlayır, çoxsaylı, aramsız qusmalar nəticəsində qısa müddətdə (bir neçə saat ərzində) dehidratasiya, hipovolemiya, alkaloz və şok meydana çıxır.

Yavaş proqressiv gediş adətən distal NB-ın obstruksiyası və yoğun BK-də rast gəlir. Bağırsaq genişlənməsi distal hissələrdə (maneədən əvvəl) başlayır, nazik bağırsaq və daha proskimal hissələrin genişlənməsi, qusma, dehidratasiya, bir neçə gün sonra abdominal kompartman (hipertenziya) və peritonit əlamətləri baş verir. Belə klinik gediş 2-5% letallıqla sonuclanır.

Təkrarlanan BK-də klinik əlamətlər ilkin konservativ tədbirlərdən sonra  və ya spontan aradan qalxır, lakin müəyyən müddətdən sonra yenidən baş verir. Təkrarlanan BK bir neçə, bəzən çoxsaylı təkrarlanmalardan sonra tam BK ilə nəticələnir.  Bu vəziyyət hissəvi BK, yırtıqların boğulmasının təkrarlanması halları və təkrar burulmalardan sonra rast gəlir.

 

Ağırlaşmalar

• Dehidratasiya
• Hipovolemiya, şok
• Nekroz, perforasiya
• Peritonit
• Sepsis

 

Klinika

KBK yerli və ümumi əlamətlərlə klinik təzahür edir.

• Yerli əlamətlər
  • Ağrılar
  • Qusma
  • Qaz və nəcisin xaric olmaması
  • Köp,qarının ön divarının deformasiyaları
  • Peritonit əlamətləri (gec dövrdə)
• Ümumi əlamətlər
  • Hipovolemiya (dilin quruması, dərinin soyuması, diurezin azalması taxikardiya)
  • Sepsis

Yerli və ümumi əlamətlərin meydana çıxma ardıcıllığı BK-nin növü, lokalizasiyası və mərhələsindən asılı olaraq dəyişir.

• Obstruktiv (obturasion) BK adətən 4 klassik əlamətlə üzə çıxır: qarında ağrılar, köp, qusma, qaz və nəcisin xaric olmaması. Ağrılar başlanğıcda tutmaşəkilli (tutmalararası intervalda azalır və ya tam aradan qalxır), bağırsağın divarı genişləndikcə tutmalararası interval azalır, sonda ağrılar daimi xarakter alır. Proksimal hissələrin obstruksiyası zamanı qusma erkən başlayır və tezliklə orqanizmin dehidratasiyası baş verir, maneədən distal hissədə qazların və nəcisin xaric olmasına görə köp olmur və ya zəif olur. Distal obstruksiyalarda isə qaz, nəcisin xaric olmaması və köp erkən, qusma (nəcis xarakterli qusuntu) və orqanizmin dehidratasiyası gecikmiş (5-8 gün sonra) əlamətlərdir.
• Strangulyasion BK üçün şiddətli qarın ağrıları, qarının deformasiyası və xəstənin ümumi vəziyyətinin qısa müddətlərdə pisləşməsi, çoxsaylı qusma və şok xarakterik əlamətlərdir.
• Paralitik BK-də peritonit və keçməzlik əlamətləri yanaşı olur: daimi küt və diffuz ağrılar, köp, qusma, qaz və nəcisin sərbəst xaric olmaması.  Auskultatativ bağırsaq küyləri eşidilmir.
• Peritonit-abdominal kompartman əlamətləri adətən obstruktiv və stranqulyasion BK-lərinin gec mərhələlərində ortaya çıxır: ağrılı, gərgin və köp qarın, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri, auskulatativ “qəbiristanlıq sükunəti”.

 

 

Diaqnostika

Şübhə

Aşağıdakı simtomokomplekslərin hər hansı birinin olması KBK-nə şübhə yaradır:

• obstruksiya əlamətləri: qarın ağrıları, qusma, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması
• stranqulasiya əlamətləri: şiddətli qarın ağrıları, qarının deformasiyası, çoxsaylı qusma, şok
• peritonit – abdominal kompartman əlamətləri: gərgin, şişkin və ağrılı qarın, sepsis
• paralitik BK əlamətləri: əməliyyatdan 3 gün sonra köp, qaz və nəcisin xaric olmaması

 

Dəqiqləşdirmə

KBK-nin spesifik klinik və laborator əlamətləri yoxdur. Diaqnoz klinik və görüntüləmə müayinələrinin nəticələri əsasında qoyulur. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün ilk seçim kontrastlı KT-dir.

Laborator – KBK-nin spesifik laborator əlamətləri yoxdur. Laborator göstəricilər dehidratasiya, sepsis və elektrolit disbalansına xarakterikdir:

• hematokritin artması
• leykositoz
• hipokaliemiya (qusma ilə əlaqədar hidrogen ionları itirildiyi üçün K ionları hüceyrə daxilinə keçir)
• hipoperfuziyaya bağlı laktik asidoz

USM – Diaqnostik əhəmiyyəti çox azdır, lakin köpün assitdən differensiasiyası üçün tətbiq edilə bilər. Uşaqlarda və arıq xəstələrdə invaginat, bəzi həcmli törəmələr görünür.

Rentgenoqrafiya – Əvvəllər rutin müayinə üsulu kimi geniş istifadə edilirdi. Lakin son illər KT-nin geniş tətbiqi hesabına tətbiq dairəsi məhdudlaşır. Bağırsaq ilgəklərinin genişlənməsi və maye – hava səviyyəli igəklərin görünməsi (Cloiber kasaları) xarakterikdir. Lakin bu əlamət adətən xəstəliyin gec mərhələlərində görünür.

KT – Hazırda kəskin bağırsaq keçməzliyinin diaqnostikasında standart müayinə kimi qəbul edilir. Oral və intravenoz kontrast məhlulla KT zamanı keçməzliyin olma(ma)sı, lokalizasiyası və səbəbi 90% həsasslıqla dəqiqləşdirilir. Bağırsağın genişlənməsi, maye – qaz səviyyələri, kontrast maddənin maneədən keçməməsi, maneədən distal hissənin normal və ya yaprıxmış görünməsi KBK-nin KT-ik əlamətləridir.

 

 

Differensial diaqnoz

KBK-nin bəzi təcili və qeyri-cərrahi xəstəliklərlə differensiasiyası diaqnostika prosesinin mühüm tərkib hissəsidir:

Kəskin appendisit adətən peritonit, abses, iltihab mənşəli bitişmələr kimi ağırlaşmalar  törətdikdə  KBK  əlamətləri  meydana  çıxa  bilər.  Bu  halda differensiasiya çox çətindir və diaqnoz KT və ya əməliyyat vaxtı dəqiqləşir.

Kəskin peritonit adətən paralitik BK və kompartman əlamətləri ilə büruzə verir və ya KBK gec mərhələlərdə peritonitə səbəb olur. Çox vaxt KT-ik differensial diaqnostikaya ehtiyac olmur. Çünki hər 2 halda təcili əməliyyat tələb olunur.

Stranqulyasion keçməzlik ilə kəskin pankreatiti klinik fərqləndirmək bir çox hallarda çətindir. Çünki hər 2 halda şiddətli ağrılar, qusma və şok əlamətləri qabarıqlığı ilə seçilir. Bağırsağın divarının nekrozunda da qanda α-amilaza artdığı üçün onun differensial diaqnostik əhəmiyyəti olmur. Ən önəmli müayinə KT-dır.

Kəskin qastroenterit əksər hallarda diareya və qusma ilə başlayır, sonra ağrılar  qoşulur.  Rh-ji  və  KT-ik  müayinələrdə  BK  əlamətləri  müəyyən olunmur.

Toksik meqakolon qeyri-spesifik xolalı kolitin ağırlaşmasıdır, sepsis, köp, peritonit, qanlı ishal əlamətləri ilə təzahür edir. KT-də kolon genişlənmiş vəziyyətdə görünür, lakin kontrast maddənin keçişi pozulmur.

Kəskin intestinal psevdoobstruksiya (Ogilvie sindromu) yoğun bağırsağın mexaniki tıxanma olmadan atonik genişlənməsidir. Kor bağırsağın perforasiyası  ilə  ağırlaşması  hadisələri rast  gəlir. Ekstraintestinal ağır xəstəlik (böyrək, ürək, ağciyər) və ya travma almış yataq xəstələrində müşahidə  edilir.  Aerofagiya  və  bağırsağın  motorikasının  zəifləməsi  bu sindromun inkişafına şərait yaradır. Kəskin psevdoobstruksiya adətən ağrısız köp əlamətləri ilə başlayır. Rentgenoloji daha çox sağ kolonda genişlənmə görünür, kontrastlı müayinlərədə obstruksiya müəyyən olunmur. Bu sindromun  müalicəsi  əsasən  konservativdir  (bağırsağın  stimulyasiyası, kolonoskopik dekompressiya, rektal zond).

 

Diaqnostik meyarlar:

• Klinik əlamətlər (qarında ağrılar, qusma, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması)
• KT-də obstruksiya əlamətləri (bağırsağın genişlənməsi, daralması, kontrast məhlulun maneədən keçməməsi, stranqulasiya və b.)

 

KBK-nin növü və səbəbinin təyini

KBK-nin növü və səbəbini müəyyənləşdirmək üçün klinik məlumatlarla KT-nin nəticələri birgə qiymətləndirilir. Bir sıra hallarda keçməzliyin səbəbi əməliyyat vaxtı müəyyən edilir.

Obstruktiv KBK – adətən 4 klassik əlamətlə başlayır: köp, qarında ağrılar, qusma(lar), qaz və nəcisin xaric olmaması. Proksimal obstruksiyalarda adətən köp olmur və ya zəif təzahür edir, xəstəliyin erkən mərhələsində aramsız qusma meydana çıxır. Ağrılar başlanğıcda tutmaşəkili olur və tutmalararası intervallarda azalır və ya tam aradan qalxır. Xəstəlik davam etdikcə intervalların müddəti qısalır, ağrıların intensivliyi qismən azalır, peritonit başladıqda isə davamlı xarakter alır. Erkən müddətlərdə maneədən distal hissədə toplanmış qaz və nəcis xaric olur. Bu vəziyyət diaqnostik yanlışlıqla nəticələnə bilər. Distal obstruksiyalarda əksinə, artıq erkən mərhələdə qaz və nəcis xaric olmur, qusma gecikmiş mərhələdə rast gəlir. KT müayinəsinin maneənin səbəbini və səviyyəsini müəyyən etmək imkanları çoxdur.

Stranqulasion BK üçün şiddətli qarın ağrıları, qarının ön divarının deformasiyası, asimmetriyası, həmçinin xəstənin ümumi vəziyyətinin qısa müddətdə pisləşməsi xarakterikdir. Şok, çoxsaylı qusmalar müşahidə olunur. Daimi güclü işemik ağrılar fonunda peristaltizmə bağlı sancışəkilli ağrılar və ağrılararası intervallarda ağrıların intensivliyinin azalmaması və ya qismən azalması, erkən müddətlərdə həmin intervalların itməsi stranqulasiya üçün xarakterikdir. Stranqulasiyanın gec mərhələsində peritonit əlamətləri meydana çıxır. Boğulmuş ventral yırtıqlarda (yırtığın düzəlməməsi, öskürək təkanı simptomunun olmaması, gərgin və ağrılı yırtıq kisəsi, iltihab əlamətləri) diaqnozu klinik müayinə ilə təyin etmək mümkündür. Lakin kök xəstələrdə, kiçik, xüsusilə bud və divaryanı boğulmuş yırtıqlarda, o cümlədən daxili yırtıqların boğulması hadisələrində stranqulyasion BK-nin klinik diaqnostikası xeyli çətinləşir, bir sıra hallarda isə ümumiyyətlə mümkünsüz olur. Arıq adamlarda və uşaqlarda bir çox hallarda invaginasiya, burulmalar və düyünlənmələri klinik və USM ilə təyin etmək olur (qarının asimmetriyası, ağrılı kütlə əllənməsi, USM-də bağırsağın divarının qalınlaşması). Lakin KT müayinəsi daha dəqiq, həssas və informativdir.

Paralitik BK-də peritonit və keçməzlik əlamətləri yanaşı olur: daimi küt və diffuz ağrılar, köp, qusma, qazların və nəcisin sərbəst xaric olmaması. Auskultatativ bağırsaq küyləri eşidilmir. Lakin keçməzliyin bu formasının pertitonit mənşəli funksional BK və abdominal kompartman sindromu ilə differensiasiyası çox mürəkkəbdir. Paralitik BK əlamətlərinin stimulyasiya və təmizləyici imalə(lər) ilə müvəqqəti aradan qalxması yanıldıcı ola bilər. Differensial diaqnostika üçün KT olduqca vacibdir.

Peritonit – abdominal kompartman əlamətləri adətən obstruktiv və stranqulasion BK-nin gec mərhələlərində ortaya çıxır: ağrılı, gərgin və köpmüş qarın, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri, auskulatativ “qəbiristanlıq sükunəti”. Paralitik BK-dən fərqli olaraq peritonitlə ağırlaşmış KBK zamanı KT-də obstruksiya yeri dəqiq müəyyən olunur.

 

Ağırlaşmaların diaqnostikası

• Klinik, laborator müayinələr və KT ağırlaşmalarının təyinində önəmlidir.
• Quru dil və dəri, taxikardiya, sidik ifrazının azalması, hematokritin artması dehidratasiyanın göstəriciləridir.
• Hipotoniya, laktik asidoz, soyuq dəri hipovolemiya və şok üçün xarakterikdir.
• Kompartman, peritonizm, KT-də sərbəst maye, kontrastın ekstravazasiyası, sərbəst hava perforasiyanı göstərir.

 

Müalicə

Prinsiplər

• KBK təcili xəstəlikdir, müalicə dərhal başlanılmalıdır.
• Xəstənin ümumi vəziyyətinin stabilləşdirilməsi (infuziya, dəstək müalicəsi), səbəbin (maneənin) erkən aradan qaldırılması və bağırsağın dekompressiyası əsas istiqamətlərdir.

Mexanik BK-də cərrahi, dinamik BK-də isə konservativ müalicə və əsas xəstəliyin aradan qaldırılması ön planda durur.

Müalicə üsulları

• Maneənin ləğvi
• Rezeksiya
• Boğulmanın aradan qaldırılması
• Düzəltmə (dezinvaginasiya)
• Çıxarılma (daş, askarid və s.)
• Dekompressiya
• Nazoqastral zond
• Nazointestinal intubasiya
• Qastrostoma
• Yeyunostomiya
• Laparostomiya
• İnfuziyon terapiya
• Kristalloid məhlulları (Ringer, Ringer – laktat, 0,9%-li NaCl, 5%-li qlükoza məhlulları və s.)
• Kolloid məhlulları (5 – 20%-li albumin, jelatin, dekstran məhlulları və s.)
• Dəstək müalicəsi
• Orqan və sistemlərə funksional dəstək

 

Müalicə taktikası

• KBK şübhəsi olan və diaqnoz qoyulmuş bütün xəstələrdə təcili ilkin müalicə tədbirləri ilə ümumi vəziyyət stabilləşdirilir və ardınca BK-nin növünə uyğun müalicə üsulu tətbiq edilir.
• İlkin müalicə tədbirləri adətən diaqnostik prosedurlarla paralel aparılır və səbəbdən asılı olmayaraq bütün xəstələrdə yerinə yetirilir. İlkin müalicə tədbrilərinə aşağıdakılar aiddir:
• yataq rejimi
• hipovolemiyanın aradan qaldırılması – infuziya
• bağırsağın dekompressiyası – nazoqastral zond, imalə
• ağrikəsici
• antibiotik
• göstərişə görə dəstək müalicəsi
• İlkin müalicə tədbirlərindən qısa müddət sonra stabilləşdirilən xəstələrdə

BK-nin növünə uyğun müalicə üsulu seçilir: mexanik BK - cərrahi müalicə, dinamik BK - konservativ müalicə

 

 

Şəkil 4. Kəskin bağırsaq keçməzliyində müalicə taktikası

 

• Stranqulyasion BK
• Qısamüddətli hazırlıqdan sonra xəstələr təcili əməliyyat olunmalıdır.
• Cərrahi əməliyyat üsulu stranqulyasiyanın növünə və bağırsağın həyat qabiliyyətinə görə seçilir.
• Nekroz olduqda həmin hissənin sağlam hüdudlarda rezeksiyası icra edilir.
• Peritonit olmadıqda birincili anstomoz qoyulur, əks halda stoma qoyulur. Anastomoz qoyularsa, anastomoz qoruyucu vasitələr istifadə olunur. Bağırsağın dekompressiyası tövsiyə edilir.
• Obstruktiv BK
• Xəstənin ümumi vəziyyəti stabilləşdikdən sonra bir neçə saat ərzində cərrahi əməliyyat nəzərdə tutulmalıdır.
• Cərrahi əməliyyat üsulu obstruksiyaedici səbəbə görə seçilir. Əməliyyat vaxtı bağırsağın dekompressiyası vacibdir.
• Konservativ tədbirlər (nazoqastral zond, imalə, prokinetiklər, endoskopiya və s.) çox az hallarda (erkən postoperativ keçməzlik, təkrarlanan bitişmə mənşəli BK, radiasion enterit, Crohn xəstəliyi, divertikulit, peritoneal karsinomatoz və b.) tövsiyə olunur.

 

• Bağırsaq seqmentinin invaginasiyası
• Diaqnostik və müalicə tədbirləri eyni zamanda aparılmalıdır. Uşaqlarda peritonit əlamətləri yoxdursa ilk seçim pnevmokolon, imalə və ya kontrastlı irriqoqrafiyadır. Bu fayda verərsə xəstə xəstələr həkim nəzarətində saxlanılmalıdır.
• Pnevmokolon fayda vermirsə və ya peritonit əlamətləri varsa cərrahi əməliyyat göstərişdir. Laparoskopik və ya açıq üsulla dezinvaginasiya və ya rezeksiya edilir. Cərrahi əməliyyat üsulu invaginasiyanın əmələgəlmə vaxtı və bağırsağın həyat qabiliyyətini saxlaması səviyyəsinə görə seçilir. Bağırsağın həyat qabiliyyəti saxlanıldıqda dezinvaginasiya, əks hallarda, o cümlədən şübhəli vəziyyətlərdə sağlam hüdudlarda rezeksiya icra edilməlidir.
• Hissəvi obstruksiya
• İlkin müalicə tədbirləri ilə xəstə stabilləşdirilməli və bağırsaq fəaliyyətinin bərpası izlənilməlir.
• BK aradan qalxmazsa və ya bir neçə gün ərzində təkrarlanarsa cərrahi əməliyyat edilməlidir.
• Postoperativ parez
• Əksər xəstələrdə yetərli ağrısızlaşdırma, erkən aktivləşdirmə, su – elektrolit balansının korreksiyası və yüngül prokinetiklər (metklopamid) 48-72 saat ərzində bağırsaq fəaliyyətinin bərpasına səbəb olur.
• 72 saatdan çox davam edən parezə paralitik BK kimi yanaşılmalı və konservativ müalicə edilməlidir.
• Paralitik BK
• Paralitik BK-nin müalicə tədbirlərinə əsas xəstəliyin aradan qaldırılması və konservativ müalicə aiddir.
• Konservativ müalicə tədbirlərinə elektrolitlərin korreksiyası, bağırsağın stimulyasiyası (prokinetik infuziyası – neostiqmin 2 mg/saat), nazoqastral zond, rektal zond, kolonoskopik dekompressiya, ödem əleyhinə müalicə (albumin, diuretik) aiddir.
• Abdominal kompartman olarsa laparostomiya icra edilir.
• İntestinal psevdoobstruksiya
• Müalicə əsasən konservativ və kolonoskopik yolladır.
• İlkin tədbirlərə (aktivləşdirmə, nazoqastral zond, infuziya, elektrolit korreksiyası) əlavə olaraq imalə edilir və rektal boru qoyulur. Bu tədbirlər faydasız olduqda prokinetik infuziyası (neostiqmin 2 mg/saat) başladılır. Klinik effekt əldə edilmədikdə və ya kor bağırsağın diametri 12 sm-dən çoxdursa, təcili kolonoskopik dekompressiya olunmalıdır. Kolonoskopik dekompressiya 70 – 90% hallarda effektli olur, lakin 10 – 30% hadisələrdə residiv baş verir. Perforasiya və peritonit təcili əməliyyata – total kolektomiya və ileostomiya əməliyyatına göstərişdir.

 

Özət

Kəskin bağırsaq keçməzliyi möhtəviyyatın bağırsaqdan keçişinin kəskin dayanması nəticəsində meydana çıxan təcili cərrahi vəziyyətdir. Mənfəzi daraldan mexaniki (bitişmələr, törəmə, yırtıqlar, invaginasiya, burulma, yad cisimlər, helmint invaziyası, öd daşı, bağırsağın iltihabixəstəlikləri, strikturlar, hematom və s.) və dinamiki səbəblərdən (spastik, paralitik) baş verə bilir. Xəstəlik adətən kəskin başlayır və proqressiv gedişli olur, erkən mərhələdə ağrılar, qusma ön planda olur, növbəti, dehidratasiya mərhələsində hipovolemiya əlamətləri ortaya çıxır, ardınca sepsis, kompartman mərhələsi başlayır. Müalicə olunmazsa ölüm baş verir. Klassik olaraq 4 klinik forması qeyd edilir. Mənfəzin mexaniki tutulması ilə xarakterizə olan obstruktiv forma adətən 4 klassik əlamətlə başlayır (köp, qarında ağrılar, qusma, qaz və nəcisin xaric olmaması), dehidratasiya və sepsis mərhələsi bir neçə saat (proksimal keçməzlik) və gün (distal keçməzlik) çəkə bilir. Bağırsağın mexaniki tutulması və işemiya-nekrozu ilə xarakterizə olunan stranqulasion  keçməlik şiddətli qarın ağrıları və çoxsaylı qusma ilə başlayır, qarının ön divarının deformasiyası və asimmetriyası görünür, qısa müddətdə dehidratasiya, şok və bağırsaq nekrozuna bağlı sepsis meydana gəlir. Bağırsağın total hipotoniyası ilə xarakterizə olunan paralitik  keçməzlik adətən peritonit və zəhərlənmələrdə rast gəlir, daimi küt və diffuz ağrılar, köp, qusma, qaz və nəcisin sərbəst xaric olmaması ilə büruzə verir. Obstruktiv və stranqulyasion keçməzliklərin gec mərhələlərində kompartman sindromunda ağrılı, gərgin və köpmüş qarın, təngnəfəslik, sepsis əlamətləri ön planda durur. Kəskin bağırsaq keçməzliyinin diaqnzou adətən klinik  qoyulur, KT ilə dəqiqləşdirlir, qarında ağrılar, qusma, köp, qaz və nəcisin xaric olmaması ilə yanaşı görüntüləmə müayinələrində obstruksiya əlamətləri (bağırsağın genişlənməsi, daralması, kontrast məhlulun maneədən keçməməsi, stranqulasiya və b.) xarakterikdir. KT ilə həm də keçməzliyin səbəbini təyin etmək mümükün olur. Bağırsaq keçməzliyinin müalicəsi təcili başladılır, stabilləşdirilmə tədbirləri ilə yanaşı səbəbin (maneənin) aradan qaldırılması və bağırsağın dekompressiyası üçün təcili  cərrahi müalicə mütləqdir. Göstərişə görə endoskopik müalicə üsulları da aparıla bilir.

 

 

Nazik bağırsaq keçməzliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.A.Qəhrəmanova

 

Nazik bağırsaq obstruksiyası nədir?	Bağırsaq möhtəviyyatının keçişinin mexaniki çətinləşməsi
Nazik bağırsaq obstruksiyasının ən çox rast gələn səbəbləri hansılardır?	Bitişmə Yırtıq Törəmə
Nazik bağırsaq obstruksiyasının digər səbəbləri hansılardır?	Öd daşı İnvaginasiya Burulma Xarici kompressiya Yuxarı çöz arteriyası  sindromu Bezoar Bağırsaq divarının hematomu Abses Divertikulit Crohn xəstəliyi Radiasion enterit Annular pankreas Meckel divertikulu Striktur
Yuxarı çöz arteriyası sindromu nədir?	Onikibarmaq bağırsaq  yuxarı çöz arteriyası ilə aorta arasında sıxılır, bağırsaq keçməzliyi baş verir.
Nazik bağırsaq keçməzliyində xəstənin vəziyyətini ağırlaşdıran proseslər hansılardır?	Güclü ağrılar, dehidratasiya, bağırsağın nekrozu və sepsis
Simptomları hansılardır?	Qarında sancışəkilli ağrılar, ürəkbulanma və qusma, köp, qaz və nəcis çıxmaması, artmış bağırsaq küyləri
Nazik bağırsaq obstruksiyasında hansı laborator testlər yoxlanılır?	Qanın ümumi analizi, sidiyin ümumi analizi, elektrolitlər
Proksimal və distal bağırsaq keçməzliyi arasında sərhəd hansıdır?	İleosekal bucaq
Proksimal ilə distal bağırsaq keçməzliyinin fərqləri hansılardır?	Proksimal keçməlikdə güclü ağrılar, erkən qusmalar və sorulmanın pozulmasına görə erkən dövrdə dehidratasiya və şok olur
Proksimal nazik bağırsaq obstruksiyasında hansı klassik elektrolit və turşu-qələvi pozulması var?	Hipovolemik hipoxloremik hipokalemiya, alkaloz
Nazik bağırsaq obstruksiyasında ilk növbədə hansı klinik olaraq  inkar edilməlidir?	Boğulmuş yırtıq və qarındaxili bitişmələr
Nazik bağırsaq obstruksiyasında  əsas radioloji əlamət hansıdır?	Genişlənmiş nazik bağırsaq ilgəkləri, hava-maye səviyyəsi
Tam nazik bağırsaq obstruksiyası nədir?	Bağırsaq mənfəzinin tam tıxanması, kontrastın distala keçməməsi və kolonda qaz olmaması
Tam nazik bağırsaq obstruksiyasının təhlükəsi nədir?	İlgəklərin stranqulyasiyası və bağırsaq nekrozu
Hissəvi nazik bağırsaq obstruksiyası nədir?	Tam olmayan tıxanma, kontrast hissəvi keçir, qaz və nəcis xaric olur.
Hansı müayinə ilə tam və hissəvi bağırsaq keçməzliyini differensiasiya etmək olar?	Oral kontrastla tam qarın boşluğu KT
Nazik bağırsaq obsrtuksiyası olan xəstələrdə ilkin müalicə hansılardır?	Oral qidalanmanın kəsilməsi, NQZ,  infuziya, Folley kateteri
Tam nazik bağırsaq obstruksiyasında əsas müalicə?	Laparotomiya və səbəbin aradan qaldırılması
Hissəvi nazik bağırsaq obsrtuksiyasında müalicə?	Əvvəl konservativ müalicə və müşahidə, sonra göstərişə görə cərrahi əməliyyat.
Əməliyyat vaxtı obstruksiyanın yeri necə müəyyən olunur?	Genişlənmiş bağırsaq ilgəyinin boş ilgəklə sərhəddi
Crohn xəstəliyində cərrahi əməliyyata ən çox göstəriş hansıdır?	Nazik bağırsaq obstruksiyası
Xəstədə tam nazik bağırsaq obstruksiyası varsa qaz və maye xaric ola bilərmi?	Bəli, obstruksiyadan distaldan  qaz və maye xaric ola bilər
Nazik bağırsaq rezeksiyasından sonra mezenterik defekti bağlamaq nə üçün lazımdır?	Daxili yırtığın qarşısını almaq üçün
Antikoaqulyant  qəbul edən xəstədə  bağırsaq obstruksiyasının səbəbi nə ola bilər?	Bağırsaq divarının hematomu
Böyüklərdə nazik bağırsaq obstruksiyasının ən çox rast gələn səbəbi nədir?	Əməliyyatdan sonrakı bitşmələr
Uşaqlarda nazik bağırsaq obstruksiyasının ən çox rast gələn səbəbi nədir?	Yırtıqlar
Nazik bağırsaq obstruksiyasında strangulyasiyanın əlamətləri hansılardır?	Güclü və davam edən ağrılar, şok,  hematomezis, peritoneal əlamətlər, hərarət, portal venada, bağırsaq divarında və ya qarında sərbəst hava, damarları kontrast tutmayan ilgək, asidoz
Hissəvi nazik bağırsaq obstruksiyasında əməliyyata göstərişə səbəb olan klinik əlamətlər hansılardır?	Leykositlərin sayının artımı, qızdırma, taxikardiya, qarın ağrıları
Hissəvi nazik bağırsaq obstruksiyasında əməliyyata mütləq göstəriş nədir?	Peritoneal əlamətlər, Rh- ji sərbəst hava
Nazik bağırsaq obstruksiyasını ifadə edən klassik deyim hansıdır?	“Günəşin tam batmasını və ya tam  çıxmasını gözləmə”
Paralitik bağırsaq keçməzliyini hansı xəstəliklərlə  differensiasiya etmək lazımdır ?	Qarın əməliyyatından sonrakı ileus (adətən 3-5 gün ərzində aradan qalxır) Elektrolit pozulmaları (hipokaliemiya çox rast gəlir) Dərmanlar  (antixolinergik, narkotik) İltihab xəstəlikləri (intraabdominal abses, peritonit, sepsis, şok) Onurğanın zədələnmələri Retroperitoneal hemorragiya