TRAVMADA YARDIMIN ƏSASLARI

N.Y.Bayramov, F.M.Qapaqov

 

Travma dedikdə fiziki, mexaniki, kimyəvi və bioloji amillərin qısamüddətli təsiri nəticəsində orqanizmdə meydana gələn morfo-funksional pozulma nəzərdə tutulur. Travma əlilliyə və ölümə səbəb olan xəstəliklər arasında ilk yerdə durur və 20-50 yaş qrupu insanlarda ölümün ən çox rast gələn səbəbidir. Ona görə də travma sosial tibbi problem kimi həmişə ön planda tutulur. Sosial-ictimai tədbirlərin hədəfi travmatizmi azaltmaq, tibbi tədbirlərin hədəfi isə ölüm hallarını və əlilliyi azaltmağa yönəlmişdir.

Müasir dövrdə travmalı xəstələrə tibbi yardımın prinsipləri 3 nəzəri-praktik əsasa dayanmışdır:

• travmanın təbii gedişi
• həyati vacib orqanların həyati təhlükə dərəcəsi
• həyati vacib funksiyalar arasındakı qarşılıqlı əlaqə

 

Travmanın təbii gedişinin araşdırılması göstərir ki, travmadan sonra ölüm halları ən çox 3 dövrdə rastlanır:

• Birinci dövr travmadan sonrakı ilk dəqiqələri əhatə edir və ölüm hallarının 50%-i bu dövrə təsadüf edir. Bu dövrdə ölümün əsas səbəblərini ağır beyin zədələnməsi, aorta, ürək və böyük damarların zədələnmələri, ani böyük qanaxma və həyatla uyuşmayan zədələnəmələr (parçalanma) təşkil edir.
• İkinci dövr travmadan sonrakı ilk saatları əhatə edir və təxminən ölüm hallarının 30%-ni təşkil edir. Bu dövrdə ölümün ən çox rast gəlinən səbəbləri beyin zədələnməsi, qanaxma və tənəffüs yetməzliyi ilə əlaqədar meydana gələn hipoksiyadır.
• Ölüm hallarının təxminən 20%-nin rastlandığı üçüncü dövr isə travmadan 24 saat sonrakı müddəti əhatə edir və sepsis əsas ölüm səbəbi kimi ortaya çıxır.

Travmanın təbii gedişinin bir neçə mühüm klinik əhəmiyyəti vardır. Birincisi travmada zaman amilinin nə qədər vacib olduğudur, digəri isə mərhələli yardım prinsipidir – əvvəl həyatqurtarma (hipoksiyanı aradan qaldırma), sonra erkən bərpa və sepsisin profilaktikası. Xüsusən ilkin tibbi və xəstəxana yardımlarının hədəfi ilk dəqiqə və saatlardakı həyatqurtarmadır.

Həyati vacib orqanlar həyati təhlükə dərəcəsinə görə fərqlənirlər. Orqanizmdə vacib olmayan orqan yoxdur, lakin bəzi orqanların yoxluğu qısa müddətdə ölümə səbəb olduğu halda (tənəffüs, qan dövranı, beyin), bəzilərinin yetməzliyi (böyrək, qaraciyər, bağırsaq) daha uzun müddətdə (saat, gün) ölümə səbəb olur, bəzilərinin olmaması isə ölümə yox əlilliyə səbəb ola bilir (ətraflar). Həyati vacib orqanlara əsasən orqanizmin oksigen təminatını həyata keçirən sistemlər aid edilir ki, bunlara hava yolları, ağciyər, qan dövranı və beyin aid edilir. Bu orqanların özlərinin də həyati təhlükə müddəti də müxtəlifdir. Həyati təhlükəni ən qısa müddətdə hava yollarının tutulması, sonra ağciyər tənəffüsünün pozulması, daha sonra qan dövranı pozulması, ən son isə beyin funksiyalarının pozulması törədir. Həyati təhlükə dərəcəsinə əsaslanaraq hansı orqanların zədələnməsinin ilk növbədə aradan qaldırması – öncəlik (birincilik) prinsipi ortaya çıxır ki, bu da müasir YADDAŞ qaydasının əsasında durur.

Müasir tibbi yardımın üçüncü nəzəri-praktik əsasını həyati vacib funksiyalar arasındakı qarşılıqlı əlaqə təşkil edir. Hava yolları zədələnməsi ventilyasiyanı pozur, ağciyər tənəffüsünün pozulması isə ventilyasiya və diffuziyanı pozaraq qanın oksigenasiyasını azaldır. Hipoksemiya bir tərəfdən toxumalarda asidoza, vazodilatasiyaya, ürək fəaliyyətinin azalmasına və hipoperfuziyaya gətirib çıxarır. Digər tərəfdən isə hipoksemiya və hipoperfuziya beyinin oksigen aclığına və komaya gətirib çıxarır. Beyin aktivliyinin pozulması hava yollarının tutulmasına (dilin udlağa qaçması), tənəffüs və vazomotor mərkəzinin fəaliyyətinin zəifləməsinə gətirib çıxarıır. Nəticədə hipoksemiya və hipoperfuziya dərinləşir. Beləliklə “böyük qüsurlu dövran” meydana gəlir – bir patologiyanın törətdiyi patologiya əvvəlkini ağırlaşdırır (Şəkil 1). Belə halda, hava yolunu düzəltmədən , tənəffüsü düzəltmədən, qan dövranını düzəltmədən , beyin fəaliyyətini düzəltmədən tənəffüsü bərpa etmək mümkün olmur. Həyati vacib orqanlar arasındakı bu əlaqəli və yaranan «böyük qüsurlu dövran» müasir həyatqurtarma tədbirlərinə pilləli yanaşmanın əsasını təşkil edir.

Şəkil 1. “Böyük qüsurlu dövran”

Travmalı xəstələrə müasir tibbi yardımın prinsipləri

Travmanın təbii gedişinə, həyati vacib funksiyaların təhlükə müddətinə və aralarındakı əlaqəyə əsaslanaraq travmalı xəstələrə müasir tibbi yardımın aşağıdakı prinsipləri ortaya çıxır.

• Erkən yardım – «zaman həyatdır» prinspinə əsaslanır. Travmatik xəstələrə, yardım nə qədər erkən edilərsə o qədər həyat qazandırma ehtimalı artır, gecikmə isə həyatın itirilməsinə səbəb ola bilir. Xüsusən də, travmadan sonrakı ilk 60 dəqiqə həyatqurtarma üçün çox vacibdir, ona görə də bu müddət “qızıl saat” adlanır. Hazırkı xəstəxanayaqədərki və xəstəxana yardımlarının hədəfi də məhz bu müddətdəki həyatqurtarma tədbirlərini əhatə edir
• Ardıcıl yardım o deməkdir ki, travmalı xəstələrə yardım dəqiqləşdirilmiş ardıcıllıqla göstərilərilməlidir. Ardıcıllıq prinsipinə görə travmalı xəstələrdə əvəlcə həyati təhlükə törədən, sonra, həyati təhlükə törədə biləcək, sonra isə digər zədələnmələr yoxlanılmalı və aradan qaldırılmalıdır. Həyati təhlükəli zədələnmələrin təyini və erkən aradan qaldırılması üçün ardıcıl olaraq hava yolları və boyun, ağciyər tənəffüsü, qan dövranı, beyin (düşüncə), tam bədən müayinə olunmalı və şərait qiymətləndirilməlidir. Qısa olaraq «YADDAŞ» adlandırdığımız bu ardıcılıq (Yol, Ağciyər, Dövran, beyin (Düşüncə), Açıq müayinə, Şərait) travmatik xəstələrdə mütləq və unudulmaması gərəkən müayinə və müalicə qaydasıdır. İngilis dilli ədəbiyyatlarda bu ardıcıllıq ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure, envoirment) şəklində göstərilir.
• Pilləli yardım o deməkdir ki, həyati vacib orqanlardan birinin müayinəsi və tapılan patologiyası aradan qaldırıldıqdan sonra digərinə keçmək lazımdır (birini bitir, sonra digərinə keç). Məlumdur ki, klassik tibbi paraktikada bütün orqanların müayinəsi bitdikdən sonra tapılan patologiyaların müalicələri başlanır. Həyatqurtarmada tətbiq edilən pilləli yanaşmada isə bir pillədə bir orqanın həyatı təhlükəli patologiyası yoxlanılır və müalicəsi tamamlanır, sonra növbəti pilləyə keçilir – digər orqanın müayinə və müalicəsinə başlanır. Məsələn, hava yolunu müayinə etdikdən və keçiriciliyini bərpa etdikdən sonra ağciyər tənəffüsünün müayinəsi başlanılır.
• Mərhələli yardım prinsipinə görə travmalı xəstələrdə əvvəl həyatqurtarma tədbirləri, sonra isə bərpa tədbirləri həyata keçirilməlidir və bunun üçün aşağıdakı 3 mərhələli yardımın təşkili tövsiyə olunur:
  • xəstəxanayaqədərki yardım – xəstəni travmatik təsirdən xilas etmə və xəstəxanaya erkən çatdırma (“çıxar və xəstəxanaya qaç”).
  • ilkin xəstəxana yardımı – həyatqurtarma (stabilləşdirmə) və ixtisaslaşmış yardıma göndərmə
  • ixtisaslaşmış yardım – erkən bərpa və sepsisin profilaktikası

 

XƏSTƏXANAYAQƏDƏRKİ YARDIM

 

Xəstəxanayaqədərki yardım mərhələsi qeyri-tibbi şəxslər tərəfindən və ya təcili tibbi yardım briqadaları tərəfindən həyata keçirilir. Qeyri-professionalların funksiyası adətən xəstəni zədələyici amilin təsirindən qurtarma, təcili yardım çağırma və ya xəstəxnaya erkən çatdırmaqdır. Professional briqadaların funksiyası isə aşağıdakılardır:

• travma bölgəsinin qiymətləndirilməsi və travma mexanizmini müəyyənləşdirilməsi
• triaj – həyatı təhlükəsi və sağalma ehtimalı yüksək olanları ilk növbədə müalicə etmək
• stabilizasiya – həyatı vacib funksiyaların qiymətləndirilməsi, stabilizasiyası və monitorizasiyası.
• travma mərkəzini xəbərdar etmə, erkən və güvənli çatdırma

 

Xəstəxanayaqədərki ilkin yardım mərhələsində sadə və sürətli üsullarla həyatı vacib funksiyaların qiymətləndirilir və həyatqurtarma tədbirləri həyata keçirilir.

• Nəfəs alırmı?
  • Əgər nəfəs almırsa hava yolunu açmaq və maska ilə nəfəs vermək
• Nəbzi və ya ürək döyüntüsü varmı?
  • Əgər yoxdursa ürək masajı başlatmaq
• Davam edən xarici qanaxma varmı?
  • Varsa dayandırmağa çalışmaq
• Boyun və ya onurğa zədələnməsinə şübhə varmı?
  • Varsa və ya bilinmirsə xəstəni tərpətməzdən əvvəl boyunu və onurğa sütununu qorumaq
• Sümük sınıqları varsa şina qoymaq

 

Müasir təcili yardım briqadaları xəstəxanayaqədərki mərhələdə travmalı xəstəyə geniş stablizasiya tədbirlərini həyata keçirməyə də imkan verir ki, bunlara etibarlı hava yolunu, adekvat ventilyasiyanı, oksigenasiyanı, qan dövranının qiymətləndirmə və infuzion terapiyanı, onurğanın və sınıqların immoblizasiyasını, hipotermiyanın önlənməsini aid etmək olar.

 

İLKİN XƏSTƏXANA YARDIMI

 

Travmalı xəstəyə yardımın ikinci mərhələsi olan ilkin xəstəxana yardımının məqsədi travmadan sonrakı ikinci dövrdə (“qızıl saatda”) baş verən ölüm hallarının qarşısını almaq üçün həyati funksiyaları (tənəffüs, qan dövranı, beyin) sabitləşdirmək (həyatqurtarma) və vaxt itirmədən ixtisaslaşdırılmış yardıma göndərməkdir. Travmadan sonrakı ilk 60 dəqiqəni əhatə edən “qızıl saatda” ölümün başlıca səbəbinin hipoksiya (hipoksemiya və hipoperfuziyaya) olduğunu nəzərə alaraq orqanizmin oksigenasiyasını təmin etmək bu mərhələdəki həyatqurtarmanın əsas hədəfi sayılır.

Sabitləşdirmə orqanizmin oksigenasiyasını təmin etmək üçün həyati funksiyaları dayanıqlı hala – normaya yaxın hala gətirmək, başqa sözlə pozulmaları düzəltmək mənasına gəlir. Yəni, bu mərhələdə ilk hədəf «travmanı müalicə etmək deyil, xəstənin həyatını qurtarmaqdır».

Hazırda dünyanın bir çox ölkələrinədə ilkin xəstəxana yardımı üçün ATLS (Advanced Travma Life Support) adı ilə bilinən yardım sistemi geniş tətbiq olunmaqdadır. ATLS yardım sistemi iki prinsipə əsaslanır və iki komponentdən ibarətdir. Ardıcıl (YADDAŞ) və pilləli yardım (birini bitir, sonra digərinə keç) ATLS sisteminin əsas prinsipləridir. ATLS sistemi birincili və ikincili yoxlamalar adlanan iki qrup tədbirlərdən ibarətdir.

 

BİRİNCİ YOXLAMA

Birinci yoxlamanın məqsədi xəstənin həyatını qurtarmaqdır, stabilləşdirməkdir – adekvat hava yolunu, ventilyasiyanı, perfuziyanı və beyin fəaliyyətini təmin etməkdir. Bu məqsədlə həyatı vacib orqanlar YADDAŞ ardıcılığı ilə müayinə edilir və tapılan həyatı təhlükəli patologiyalar təcili aradan qaldırılır (“axtar-tap-düzəlt”).

 

1. Hava Yolları və boyunun stabilizasiyası

Prinsip:

“boyunu qorumaq, hava yollarında tıxanma və ya tıxanma ehtimalını aşkarlamaq və təcili açmaq”.

Bütün travmalı xəstələrdə ilk iş hava yollarının yoxlanılması və açıqlığının təmin edilməsidir. Çünki, orqanizmə oksigenin ilk və tək giriş yolu hava yollarıdır. Bu yolun tutulması bir neçə dəqiqə ərzində ölümə səbəb olur və bu yollarının tam açıqlığı təmin olunmazsa digər həyati funksiyaları (tənəffüs, dövran, beyin) düzətmək mümkün deyil.

Hava yolları geniş mənada ağız və burundan başlamış ağciyər alveollarına qədərki boruları əhatə edir. Travma yardım sistemlərində isə hava yolları dedikdə böyük hava yolları – ağız və burun, udlaq, qırtılaq, traxeya, böyük bronxlar nəzərdə tutulur. Hava yollarının tıxanmasına ən çox səbəb olan travmalara beyin, üz-çənə, boyun zədələnmələri aid edilir. Hava yolları tıxanması iki mexanizmlə baş verir: tutulma və sıxılma (Şəkil 2). Tutulma yad cisimlərin, qanın, qusuntu kütlələrinin, dil kökünün və ödemin mənfəzi tıxaması nəticəsində meydana gəlir. Hava yolu ətrafındakı hematoma, ödem, emfizema, qırıqlar yolu sıxaraq və ya deformasiyaya uğradaraq mənfəzin kiçilməsinə səbəb ola bilirlər.

 

Şəkil 2. Hava yolu tıxanmaları

 

Müayinələr

Bu ilk pillədə boyun stabilləşdirilir, hava yollarının açıq olub olmadığı və tıxanma ehtimalı qiymətləndirilir.

Boyunun stabilləşdirilməsi üçün normal vəziyyətdə tutulur, hərəkətsizləşdirilir və sabitləşdirilmə boyun fəqərələrinin və onurğa beynin zədələnməsi tam inkar edilənə qədər davam etdirilir.

Hava yollarının açıq, yoxsa tıxalı olduğunu müəyyənləşdirmək üçün cəld klinik müayinələrə (danışma, baxma, eşitmə, palpasiya) aşağdakılar yoxlanılır:

• danışma ünsiyyəti – xəstə sərbəst danışırsa hava yollarının açıq olduğuna dəlalət edir.
• hava yollarında (ağız, burun, traxeyaya) hava hərəkətinə baxma, eşitmə və hiss etmə
• hava yollarında (ağız, burun və udlaqda) yad cisim, qan, qusuntu, deformasiyalar
• əlavə tənəffüs əzələlərinin tənəffüsdə iştirakı (boyun, döş, qarın, çiyin əzələlərinin)
• traxeyanın vəziyyəti və tənəffüs vaxtı hərəkəti
• beyin fəaliyyəti (koma)

 

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa hava yollarında tıxanma əlamətlərinin olduğunu göstərir:

• danışmayan, danışma çətinliyi olan xəstə
• apnoe
• süst, göyərmiş xəstə
• narahat, həyəcanlı, çabalayan xəstə
• boğulma əlamətləri: tənəffüs səslərinin olmaması və ya kəskin zəifləməsi ilə birlikdə dartırmalar
• səsli tənəffüs (xırltılı, fısıltılı)
• ağızda və udlaqda, yad cisim, qan kütlələri, qusuntu, ciddi deformasiyalar
• traxeyanın deformasiyası
• əlavə əzələlərinin tənəffüsdə iştirakı

 

Hava yollarının açılması tədbirləri

Hava yollarınnı açıqlığının təmin edilməsi üçün aşağıdakı üç qrup tədbirlər həyata keçirilir:

• Ağız və udlağın təmizləməsi
• Müvəqqəti hava yolu
  • Çənəni açma
  • Çənəni irəli itələmə
  • Orofaringeal boru
  • Nazofarengeal boru
  • Larengial maska
  • Perkutan traxeal kateter
• Etibarlı (güvənli) hava yolu - endotraxeal intubasiya
  • Orotraxeal
  • Nazotraxeal
  • Cərrahi traxeostomiya

 

Güvənli hava yolu dedikdə traxeya daxilinə boru yerləşdirilməsi və havanın birbaşa traxeyaya keçişi nəzərdə tutulur. Endotraxeal intubasiyaya göstərişlər aşağıdakı 3 qrupda cəmləşdirilir:

• yolun başqa üsullarla açılması və açıq saxlanması mümkün olmadıqda və ya çətin olarsa - huşsuz vəziyyət, maxsillofassial zədələnmə, qırtlaq zədələnməsi
• yolun tıxanma ehtimalı yüksək olan vəziyyətlər - aspirasiyadan (qan, qusuntu) və tıxanmadan (traxeya, boyun, qırtlaq zədələnməsi) qorumaq üçün
• ventilyasiyaya aid göstərişlər: apnoe, hiperventilyasiya lazım olması

Endotraxeal boru 3 üsulla qoyula bilər: nazotraxeal, orotraxeal və cərrahi üsullar. Nazotraxeal intubasiya nəfəs alan, ayıq xəstələrdə istifadə edilə bilər, lakin huşsuz və apnoik xəstələrdə əks göstərişdir. Orotraxeal intubasiya bütün xəstələrdə aparıla bilən və ən çox istifadə olunan üsuldur, ayıq xəstələrdə sakitləşdirici və relaksasiya altında aparılır.

Qırtlaq zədələnmələrində anatomik dəyişikliklər, boyun zədələnmələri, qısa boyun, artrozlarda orotraxeal intubasiya çətin ola bilir. Oro- və ya nazotraxeal intubasiya mümkün olmayan belə hallarda cərrahi üsulla traxeyaya boru qoyulur. Bunun üçün kriko-tiroidotomiya və ya traxeostomiya edilərək boru traxeyaya yerləşdirilir. Güvənli hava yolu qoyarkən bəzi cəhətlərə diqqət etmək lazımdır. Birincisi boyun normal vəziyyətdə saxlanılmalı və hərəkətsizləşdirilməlidir. İkincisi, başı arxaya çevirmə manevri (adi hallarda intubasiyada olduğu kimi) travmalı xəstələrdə edilməməlidir. Çünki bunlar boyunda ola bilən zədələnməni ağırlaşdıra bilər. Üçüncüsü, intubasiya vaxtı qırtlağı arxaya sıxma manevri ilə aspirasiya önəmlidir.

 

Travmalı xəstədə hava yollarının təmini aşağıdakı ardıcıllıqla aparılır (Şəkil 3):

• Xəstənin başı və boynu normal vəziyyətə gətirilərək immoblizasiya olunur.
• Ağız açılaraq, qan, yad cisim, qusuntu kütlələrindən təmizlənir.
• Çənə açılaraq və ya irəliyə itələnərək oksigen verilir. Pulsoksimetriya istifadə edilə bilər.
• Huşsuz xəstələrdə orofaringeal, huşlu xəstələrdə nazofaringeal boru qoyularaq oksigenasiyaya davam edilir.
• Bu vaxt xəstəyə güvənli hava yolu lazım olub olmadığı müəyyənləşdirilir. Huşsuz (komatoz) vəziyyət, maksillofassial zədələnmə, aspirasiya, qanaxma, qusma və tıxanma (boyun hematoması, qırtlaq zədələnməsi, xırıltılı səs, inhalyasion yarıq) ehtimalı varsa güvənli hava yolu qoyulması lazımdır. Orotraxeal intubasiya ilk seçimdir və ayıq xəstələrdə sedasiya (midazolam) və relaksant (suksinilxolin) altında edilməsi tövsiyə olunur. Ayıq və nəfəsalan xəstələrdə nazotraxeal intubasiya edilə bilər.
• Üz-çənə zədələnmələrində ağız, udlaq, burun deformasiyaları və anatomiyanın pozulması intubasiyanı çətinləşdirə bilər. Belə hallarda cərrahi yolla traxeyaya boru qoymaq gərəkir. Əgər müvəqəti tədbirlərlə oksigenasiya təmin olunursa, bunu davam etdirərək krioid membranı (ilk seçim) və ya traxeyanı açaraq boru qoyulur. Əgər müvəqqəti tədbirlərlə oksigenasiya mümkün deyilsə, cərrahi işlərdən əvvəl perkutan traxeostomiya qoyularaq xəstəyə oksigen verilir və cərrahi hava yolu qoyulur . Traxeyaya boru qoyulduqdan sonra təsbit edilir və oksigenasiya vaxtaşarı yoxlanılır.

 

Şəkil 3. Travmada hava yolları tıxanmalarında yanaşma

 

 

1. Ağciyər tənəffüsü

 

Prinsip

“Hipoventilyasiyanı aşkarlamaq və təcili aradan qaldımaq”.

Havayolu müayinəsi bitdikdən və açıqlığı təmin edildikdən sonra ağciyərlərin ventilyasiyası (havalanması) qiymətləndirilir və hipoventilyasiya törədən həyatı təhlükəli zədələnmələr (apnoe, pnevmotoraks, hemotoraks, yelkən döş qəfəsi, traxeo-bronxial zədələnmə, ağciyər əzilməsi, aspirasiya) təcili aradan qaldırılır. Çünki orqanizmin oksigenlə təminatında hava yolu keçişindən sonra ikinci proses ağciyər tənəffüsüdür.

Ağciyər tənəffüsü (oksigenasiya və karbon qazının kənarlaşdırlması) iki ardıcıl mərhələdən ibarətdir və bunları uyğun olaraq iki morfo-funksional sistem həyata keçirir:

• alveolar ventilyasiya – körük sistemi tərəfindən həyata keçirilir.
• alveolar-kapilyar mübadilə – alveolo-kapilyar sistemdəki diffuziya və perfuziya vasitəsi ilə həyata keçirilir.

Travmalı xəstələrdə ilk saatlarda ən çox rast gələn tənəffüs pozulması hipoventilyasiyadır. Ventilyasiya (alveolların havalanması) üç prosesin sayəsində həyata keçir: tənəffüs mərkəzindən sinirlərlə gələn impuluslar, döş qəfəsinin hərəkəti (mənfi plevra təzyiqi) və ağciyər toxumasının elastikliyi. Bu proseslərin hər hansı birinin pozulması hipoventilyasiyaya gətirib çıxara bilir (Şəkil 4).

Şəkil 4. Hipoventilyasiyanın səbəbləri

 

Müayinələr

Ağciyər ventilyasiyasını qiymətləndirmək üçün döş və qarını örtən paltarlar çıxarılır, cəld və ardıcıl klinik müayinələr aparılaraq aşağıdakılara diqqət edilir:

• Baxma – döş qəfəsi hərəkəti, simmetriyası, tənəffüs sayı və dərinliyi, yara və zədələnmə, əlavə əzələ hərəkəti, boyun venaları
• Eşitmə – ağciyər səsləri 
• Palpasiya – traxeya, qabırğa qırıqları, emfizema
• Perkusiya – timpanik, kütlük

 

Aşağıdakılardan hər hansı biri varsa ventilyasiyanın pozulmasını göstərə bilir:

• Apnoe
• Təngnəfəslik
• Nəfəs çətinliyi
• Sianoz
• Döş qəfəsində asimmetriya və asimmetrik hərəkət
• Tənəffüs səslərinin azalması və ya eşidilməməsi
• Nəfəs alan yara
• Paradoksal hərəkətli pəncərə

 

Müalicə tədbirləri

Travmalı xəstələrdə ventilyasiyanı bərpa etmək üçün 3 əsas tədbir aşağıdakılardır (Şəkil 5).:

• Oksigen verilməsi
• Mexaniki ventilyasiya
• Plevral drenaj (bir boru həyat qurtara bilir)

 

Şəkil 5. Hipoventilyasiyada müalicə taktikası

 

Həyatı təhlükəli zədələnmələr və müalicəsi

Apnoe

• Tərifi. Tənəffüs hərəkət və cəhdlərinin olmamasıdır, ən çox hava yolları tıxanması, beyin və sinir zədələnməsi nəticəsində meydana gələ bilir.
• Nəfəs almayan sianotik xəstə
• Müalicəsi. Mexaniki ventilyasiya edilməlidir

Gərgin pnevmotoraks

• Tərifi. Döş divarında və ya ağciyərdəki zədələnmə yerində qapaq mexanizmi yaranarsa, hava nəfəsalmada plevraya daxil olur, nəfəsvermədə isə geri qayıtmır və gərgin pnevmotoraks meydana gəlir. Gərgin pnevmotoraksda plevra boşluğuna toplanan təzyiqli hava eyni tərəfdəki ağciyəri sıxmaqla yanaşı divararalığını da qarşı tərəfə sıxışdırır, nəticədə həm ventilyasiya, həm də venoz dönüş və hemodinamika ağır dərəcədə pozulur.
• Klassik pnevmotoraks əlamətləri ilə yanaşı (təngnəfəslik, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, asimmteriya, timpanik səs) boyun venalarında genişlənmə və hipotenziya varsa gərgin pnevmotoraks diaqnozu qoyulur. Rentgen müayinəsi müalicəni gecikdirməməlidir.
• Müalicəsi. İkinci qabırğaarası sahəyə 14 G iynə yeridilərək dekompressiya edilir, oksigen verilir və ardınca plevral drenaj qoyularaq izlənir.

Açıq və ya qapalı pnevmotoraks

• Tərifi. Pnevmotoraks döş divarının və ya döşdaxili orqanların zədələnməsi nəticəsində plevra boşluğuna hava yığılmasıdır. Plevradakı mənfi təzyiqin aradan qalxması nəticəsində ağciyər sıxılır və hipoventilyasiya baş verir. Açıq pnevmotoraksda döş qəfəsi divarında plevraya keçən yara olur, qapalı pnevmotoraksda isə xarici mühitlə bariz əlaqə görünmür.
• Təngnəfəslik, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, asimmteriya, timpanik səs və bəzən də emfizema kimi klassik pnevmotoraks əlamətləri ilə yanaşı «nəfəsalan yara» («fısıldayan», «sorucu») açıq pnevmotoraksın xarakterik əlamətləridir. Qapalı pnevmotoraksda ölçüsünə görə yalnız R-loji müayinə ilə görünən kiçikdən tutmuş, ağciyəri tamamilə büzən böyük dərəcəyə qədər ola bilər. Böyük qapalı pnevmotorakslar hipoventilyasiya əlaməti törədir.
• Müalicəsi. Açıq pnevmotoraksda oksigen verilir, yaraya qapalı sarğı (3 tərəfi bağlı, bir tərəfi açıq) qoyulur və plevral drenaj edilir. Qapalı pnevmotoraksda plevral drenaj qoyulur.

Hemotoraks

• Tərifi. Plevra boşluğuna qan yığılmasıdır, ağciyərin sıxılması nəticəsində hipoventilyasiya baş verir.
• Diaqnozu. Tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, perkutor kütlük, şok, rentgen və ya USM-də plevral maye.
• Müalicəsi. Hemotoraksın ilkin müalicəsi plevral drenajdır. Plevral drenaj əksər hallarda (85-90%) həm də əsas müalicə kimi özünü doğruldur.

Yelkən döş qəfəsi

• Tərifi. Yelkən döş qəfəsi 3 və daha çox qabırğanın 2 və daha çox yerdən sınığı nəticəsində əmələ gəlir, adətən ağciyər əzilməsinə, hipoventilyasiyaya səbəb olur (Şəkil 6).
• Təngnəfəslik və döş divarının paradoksal hərəkəti görünür – nəfəs alanda divar içəriyə çəkilir, nəfəs verəndə isə bayıra qabarır.
• Müalicəsi. Adekvat ağrıkəsicilər (epidural blokada gərəkə bilir), ventilyasiya dəstəyi (adətən mexaniki ventilyasiya) və bəlğəmçıxarma.

 

Şəkil 6. Yelkən döş qəfəsi

Traxeobronxial zədələnmə

• Tərifi. Traxeyanın və böyük bronxların yaralanması nəticəsində havanın mediastinuma, dərialtına və plevraya keçməsidir.
• Diaqnozu. Böyük dərialtı emfizema və hipoventilyasiya əlamətləri (təngnəfəslik, sianoz və s.) şübhə yaradır, bronxoskopiya diaqnozu dəqiqləşdirir.
• Müalicəsi. Pnevmotoraks olan tərəfə plevral drenaj qoyularaq hava çıxarılır. Lakin bu ağciyərin açılması üçün yetərsiz ola bilir, ona görə də stabilləşdirmək üçün sağlam bronx intubasiya edilir və təcili bərpa əməliyyatına göndərlilir.

Ağciyər əzilməsi

• Tərifi. Ağciyərin parenxmasına qansızmalardır, küt travmalarda və yelkən döş qəfəsində çox rast gəlinir.
• Təngnəfəslik, sianoz, auskultasiyada xırıltılar şübhə yaradır, KT və ya rentgen diaqnozu dəqiqləşdirir.
• Müalicəsi. Bronxial tualet, ağır vəziyyətlərdə intubasiya və mexaniki ventilyasiya.

Aspirasiya

• Tərifi. Qusuntu möhtəviyyatının (mədə, bağırsaq, qida və s.), qan və ağız möhtəviyyatının alveollara keçməsi nəticəsində baş verən bronxo-alveolar tıxanma və zədələnmədir.
• Təngnəfəslik, boğulma əlamətləri və diffuz xırıltılar yüksək şübhə yaradır. Rentgendə kölgəliklər görünə bilir, bronxoskopiyada qida və qan görünməsi diaqnozu dəqiqləşdirir.
• Müalicəsi. Oksigen verilir, təcili intubasiya edilərək bronxlar təmizlənir.

 

 

 

1. D. Qan Dövranı

 

Prinsip

Şoku aşkarlamaq və təcili aradan qaldırmaq.

Travmalı xəstələrdə hava yolu və ventilyasiya güvənli hala gətirildikdən sonra qan dövranı qiymətləndirilir. Birincili yoxlamanın bu üçüncü pilləsinin məqsədi şokun olub-olmadığını müəyyənləşdirmək və aradan qaldırmaqdır (Şəkil 7).

Şok hipoperfuziyadır, yəni orqanizmin yetərsiz qan təchizatıdır, kəskin qan dövranı yetməzliyidir. Qan dövranını təmin edən üç əsas morfo-funksional komponentdən hər hansı birinin və ya bir neçəsinin ciddi pozulması hipoperfuziyaya – şoka səbəb olur:

• qan miqdarının azalması – hipovolemiya
• damarların genişlənməsi və müqavimətin azalması – vazodilatasiya
• ürək fəaliyyətinin azalması

 

Şəkil 7. Travmalarda şokun səbələri

 

Klassik şəkildə baxılarsa şoku üç ardıcıl mərhələyə ayırmaq olar: kompensasiya, dekompensasiya və refrakter.

Kompensasiya mərhələsində kompensator mexanizmlər aktivləşərək həyati orqanların (ürək, ağciyər, beyin) perfuziyasının qoruyur, («qan dövranının mərkəzləşməsi») lakin periferik orqanların (dəri, qastrointestinal, böyrək, əzələ) hipoperfuziyası baş verir. Bu proseslərin meydana gəlməsində neyrohumoral (simpatik sinir sitemi, kortikosteroidlər, katexolaminlər, antidiuretik hormon və s.) aktivləşmə nəticəsində baş verən periferik vazokonstruksiya və böyrəklərdə suyun reabsorbsiyası əhəmiyyətli rol oynayır. Kompensator mərhələdə adətən təzyiq normal olur (>90 mm Hg st), lakin taxikardiya daimidir.

Dekompensasiya mərhələsində vazodilatasiya, təzyiqin azalması, ümumi hipoperfuziya, işemiyaya uğrayan bölgələrin reperfuziyası və reperfuzion zədələnməsi baş verir. Bu mərhələni başladan mexanizm vazodilatasiyadır. Vazodilatasiya isə işemiyaya məruz qalan bölgələrdə metabolitlərin (laktat, ADF) təsiri nəticəsində baş verir.

Refrakter dövrdə işemiya davam edir, SİRS başlayır, hüceyrə disfunksiyası meydana çıxır, hüceyrələrə və toxumaarası sahəyə maye toplanır – sekvestrasiya. İnfuziyaya baxmayaraq hipotenziya və hipoperfuziyanın düzəlməsi çətinləşir (refrakter). Nəticədə multiorqan yetməzlikləri başlayır.

Səbəbindən, müalicə olunub olunmamasından asılı olmayaraq bütün şoklar orqanizmdə aşağıdakı üç qrup patologiya törədir:

• Yetərsiz perfuziya və oksigenzasiya (hipoperfuziya, hipovolemiya və işemiya)
• SİRS, sekvestrasiya asidoz
• Sellular disfunksiya

 

Müayinələr

Klinik müayinələrlə hemodinamik və perfuziya göstəriciləri yoxlanılır, qanaxmanın və şokun olub-olmadığı müəyyənləşdirilir:

• Qanaxma əlamətləri:
  • Xarici qanaxma
  • Daxili qanaxma
• Hemodinamik göstəricilər:
  • Nəbz
  • Arterial təzyiq
  • Nəbz təzyiqi
  • Mərkəzi venoz təzyiq (MVT)
  • Ortostatik hipotenziya

 

• Perfuziya göstəriciləri:
  • Dərinin hərarəti və rəngi
  • Dırnaqda kapilyar dolma testi
  • Sidik ifrazı
  • Huşun vəziyyəti
  • Arterial pH, qanda laktat

 

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa qan dövranının pozulmasına işarət edir:

• Qanaxma
• Taxikardiya
• Arterial və nəbz təzyiqinin azalması
• Soyuq və avazımış dəri
• Sidik ifrazının azalması
• Alaqaranlıq huş
• İnfuziyaya cavab verməmə
• Yerli əlamətlər

 

Xarici qanaxmanın təyini çətinlik törətmir. Şok əlaməti olan, xüsusən də infuziyaya cavab verməyən və ya müvəqqəti cavab verən xəstələrdə daxili qanaxma (döşdaxili, abdominal, çanaq, bud) mütləq yoxlanılmalıdır.

Şok təzyiqin azalması və perfuziyanın zəifləməsi əlamətləri ilə  büruzə verir. Taxikardiya, hipotenziya və azalmış diurez şokun ən çox rast gələn əlamətləridir. Lakin erkən mərhələdə təzyiq normal ola bilər, neyrogen şokda isə taxikardiya olmaya bilər. Praktiki olaraq travmalı xəstədə soyuq dəri və taxikardiya varsa şok kimi qəbul edilib müalicəyə başlanılır, təzyiqin aşağı olması (<90 mm Hg st) isə diaqnozu dəqiqləşdirir.

 

Müalicə tədbirləri

Travmalı xəstədə şokun iki əsas müalicə tədbirləri aşağıdakılardır (Şəkil 8):

• Qanaxmanı dayandırma
• Qan həcminin bərpası – infuziya və transfuziya

 

Şokun növləri və aradan qaldırılma yolları

 

Hipovolemik şok

Tərifi. Hipovolemik şok dövr edən qanın həcminin kəskin azalması nəticəsində baş verən hipoperfuziyadır. Bu travmalı xəstələrdə ən çox rastlanan şok növüdür və qanitirməyə bağlı meydana gəlir.

Diaqnozu. Taxikardiya, arteriyal təzyiqin və nəbz təzyiqinin azalması, kapilyar dolmasının azalması, dərinin avazıması və soyuması hemorragik şokun xarakterik əlamətləridir.

Müalicəsi. Hemorragik şokda əsas tədbirlər qanaxmanı dayandırmaq və qan həcmini bərpa etməkdir.

• Hava yolunun açıq olmasına və ağciyər tənəffüsünə diqqət edilir, oksigen verilir
• Varsa xarici qanaxma sıxıcı sarğılarla dayandırılır, trunket, damar sıxıcıları ilkin xəstəxana yardımında məsləhət görülmür.
• Damar yolu açılır, qan analizləri götürülür və infuziyaya başlanılır. Damar yolu üçün ilk seçim dirsək venasına 14-16G kateter qoymaqdır. Bu yol mümkün olmadıqda (periferik venalarda kollaps) ön-yuxarı qalça tinidən sümükdaxili və ya Seldinger üsulu ilə femoral venadan infuziya başladılır.
• İnfuziya üçün venadan birdönüşə (bolus) 1-2 litr isti Ringer-laktat məhlulu yeridilir (uşaqlarda 20 ml/kg) və cavab qiymətləndirilir.
• Cavab varsa digər müayinələr davam etdirilir, lakin daxili qanaxma unudulmamalıdır.
• İlkin bolus infuziyasına baxmayaraq təzyiq artmırsa və ya müvəqqəti artarsa eritrositar kütlə köçürülür və davam edən daxili qanaxma yoxlanılır.
• Xəstənin qan qrupu bilinirsə eyni qrup köçürülür, qan qrupu bilinmirsə əvvəlcə I (0) qrup qan köçürülür (kişilərə və postmenopozal qadınlara 0Rh(+), premenopozal qadınlara isə 0Rh(-) qan köçürülür). Massiv transfuziya gərəkdirən hallarda (10 vahiddən çox) eritrositar kütlə ilə birlikdə 1:1 nisbətdə plazma köçürmək lazımdır.
• Daxili qanaxmanı müəyyənləşdirmək üçün döş, qarın boşluğu, çanaq və bud yoxlanılır. Döş qanaxması perkutan kütlük, tənəffüsün zəifləməsi, əlamətləri ilə görünə bilir, plevral drenaj diaqnozu dəqiqləşdirir. Massiv hemotoraks olarsa torakotomiya göstərişdir. Qanındaxili qanaxma USM ilə yoxlanılır, qarında maye təcili laparatomiyaya göstərişdir. Budda və çanaqda sınıqlar varsa təcili immobilizasiya edilir.
• Venalarında genişlənmə, təngnəfəslik, assimetriya, tənəffüs eşidilməməsi gərgin pnevmotoraks, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi isə ürək tamponadası üçün xarakterikdir. Birincisidə iynə dekompressiyası və plevral drenaj, ikincidə perikard punksiyası gərgin norma və ya bradikardiya, hipotenziya isti dəri neyrogen şok əlamətləridir.
• Sidik katateri qoyulur və diurez izlənir.

 

Kardiogen şok

Tərifi. Kardiogen şok ürəyin körük qabiliyyətinin kəskin azalması nəticəsində baş verən hipoperfuziyadır. Adətən iki qrup səbəbdən əmələ gələ bilər: xarici sıxılma (gərgin penvmotoraks və kardiak tamponada) və miokard zədələnməsi. Ürək sıxılmasının ən çox rast gəlinən səbəbi olan gərgin pnevmotoraksda divararalığının yerdəyişməsi və venaların sıxılması venoz qangəliminin və ürək funksiyasının azalmasına səbəb olur. Kardiak tamponada isə adətən daxilə keçən açıq travmalarda rast gəlinir.Perikarda 20 ml-dən çox qanın kəskin toplanması ürəyin sıxılmasına və şoka səbəb olur. Ürək əzilməsi və infarkt miokard zədələnməsi törədən səbəblərdir.

Diaqnozu. Kardiogen şok üçün xarakterik əlamət klassik şok simptomları ilə yanaşı (avazımış soyuq dəri, hipotenziya) venoz təzyiqin artmasıdır ki, bu da boyun venalarının genişlənməsi şəklində görünür. Kardiogen şokda infuziyaya müvəqqəti cavab alınır. Gərgin pnevmotoraksda şok və boyun venalarının genişlənməsi ilə yanaşı döş qəfəsində asimmetriya görünür, ağciyər səsləri eşidilmir, perkusiyada timpanik səs olur, traxeya yerini dəyişə bilir. Kardiak tamponadanın diaqnozu USM-də perikardda maye görünməsi ilə dəqiqləşdirilir. Miokard infarktının diaqnozu EKQ, EXO və troponin testi ilə müəyyənləşdirilir. Miokard əzilməsinin diaqnostikasında EKQ və EXO vacib rol oynayır.

Müalicəsi. Gərgin pnevmotoraksda iynə və plevral punksiya edilir və plevral drenaj qoyulur. Kardiak tamponadada perikard punksiyası edilir, və infuziya artırılır, hətta təcili torakotomiya lazım gələ bilir. Miokard infarktında klassik müalicələr verilir, lakin antikoaqulyant istifadəsinə aktiv qanaxma inkar edildikdən sonra başlana bilər. Miokard əzilməsində ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq işləmə, dəstək müalicəsi, hətta əməliyyat gərəkə bilər.

 

Vazomotor şok

Tərifi. Vazomotor şok damarların, xüsusən venaların kəskin genişlənməsi və ürəyə qangəliminin azalması nəticəsində baş verən hipoperfuziyadır. Travmalı xəstələrdə beyin kötüyünün zədələnməsi (vazomotor mərkəzin pozulması) və ya onurğa beyninin zədələnməsi simpatik tonusun aradan qalxmasına səbəb olur (neyrogen şok).

Diaqnozu. Hipotenziya ilə yanaşı isti dəri, bradikardiya və rektal tonusun azalması neyrogen şokun xarakterik əlamətləridir. Simpatik tonusun azalması damarlarda dilatasiyaya, arterial təzyiqin düşməsinə, venoz qangəliminin azalmasına və kompensator mexanizm olan taxikardiyanın aradan qalxmasına səbəb olur. (kompensator mexanizmisiz şok).

Müalicə. İnfuziya və vazokonstruktorlar (fenilefrin, noradrenalin) neyrogen şokun əsas müalicə tədbirləridir. 3-4 litr infuziyaya cavab yoxdursa vasokonstruktor istifadə edilə bilir. Bu xəstələrdə çoxlu miqdarda maye yüklənməsi ağciyər ödeminə səbəb ola bilər. Ona görə də, ağciyər ödemini önləmək üçün MVT ölçülərək infuziya davam etdirilir.

Şəkil 8. Şokda müalicə taktikası

 

 

1. Düşüncə-beyin fəaliyyəti

 

Prinsip

Beyin zədələnməsini aşkarlamaq və beyini ikincili zədələnmələrdən (hipoksiya, kəllədaxili hipertenziya) qorumaq (Şəkil 9).

Hava yolu açıqlığı, adekvat ventilyasya və perfuziya təmin edildikdən sonra baş və onurğa beyni yoxlanılmasına başlanır. Birincili yoxlamanın bu dördüncü mərhələsində məqsəd həyati təhlükəli beyin zədələnməsinin olub-olmadığını aşkarlamaq və beyini hipoksiya, kəllədaxili hipertenziya kimi ikincili zədələnmələrdən qorumaqdır.

Beyinin əsas vəzifəsi idarə etməkdir (orqanizmdaxili və orqanizm xarici mühit arasındakı koordinasiya), əsas iş prinsipi isə refleksdir (informasiyanı almaq, dəyərləndirmək və uyğun cavab vermək). Refleks zəncirinin həlqələrindən birinin və bir neçəsinin zədələnməsi idarəetmə funksiyasının pozulmasına gətirib çıxarır. Travma beyində zədələnməni iki yolla törədir: birincili və ikincili zədələnmə.

Birincili zədələnmə travmanın birbaşa təsiri nəticəsində meydana gəlir. Bunlar morfoloji cəhətdən açıq və qapalı, yerli və diffuz şəkildə ola bilir. Yerli zədələnmələrə hematomalar, əzilmələr, diffuz zədələnmələrə isə beyin silkələnməsi aid edilir.

İkincili zədələnmə beyinin hipoksik zədələnməsidir. Hipotenziya, hipoksemiya və kəllədaxili hipertenziya ikincili zədələnməni törədən əsas mexanizmlərdir. Birincilidən fərqli olaraq ikincili zədələnmə qarşısı alına biləndir və beyin travmasının müalicəsində ilk və əsas hədəfdir.

Normal halda kəllədaxili təzyiq 10 mm Hg st (136 mm H₂O st) təşkil edir. Təzyiqin 20 mm Hg st-dan çox olması kəllədaxili hipertenziya hesab edilir, 40 mm Hg st-dan çox olması isə ağır zədələnmə törədir. Kəlldaxili hipertenziyanı (kompartman, sıxışma sindromu) törədən mexanizmlərə “kütlə effekti”, venoz tromboz və ödem aid edilə bilər. “Qapalı qutu” olan kəllə daxilində beyin, serebrospinal maye, arteriya və venalar yerləşir. Morro-Kellie qanuna görə, kəllə daxilində kütlə meydana çıxarsa (hematoma, qanaxma, əzilməyə bağlı qanaxma) ilk növbədə serebrospinal maye və venaların həcmi kiçiləcək və kəllədaxili təzyiq artmayacaqdır (kompensasiya fazası). Kütlənin həcmi gedərək böyüyərsə (100-150 ml-dən çox) serebrospinal maye və venalar minimal səviyyəyə qədər kiçilir və bundan sonra kəllədaxili təzyiq həcmin böyüməsi ilə mütənasib olaraq artır. Buna dekompensasiya fazası deyilir.

Kəllədaxili hipertenziyanın ikinci mexanizmi beyin sinuslarının və ya sinuslara açılan məməciklərin trombozudur. Üçüncü mexanizm ödemdir. Yerli, diffuz, hipoksik zədələnmələr və iltihabi reaksiya beyin həcmini artıraraq kəllədaxili hipertenziyaya səbəb ola bilir.

Artmış kələdaxili təzyiq beyini iki yolla zədələyir: perfuziyanın pozulması və yırtıqlaşma. Normal halda beyin qan dövranı 0,5 ml/q təşkil edir, bunun 0,2 ml/q-dan aşağı düşməsi funksiyanın pozulmasına, 0,05 ml/q-dan isə aşağı düşməsi isə ölümə səbəb olur. Beyin perfuziyasını təmin edən amil beyinin perfuziya təzyiqidir (BPT) ki, bu da orta arterial təzyiqlə kəllədaxili təzyiqin fərqinə bərabərdir:

BPT= Orta arterial təzyiq – kəllədaxili təzyiq

Normal halda beyinin perfuziya təzyiqi 80 mm Hg st-dan yüksəkdir. Perfuziya təzyiqi 70 mm Hg st-dan aşağı düşərsə beyində işemiya başlayır. Xüsusən də kəllədaxili təzyiq yüksək olan hallarda zədələnmə daha ağır şəkil alır. Ona görə də perfuzion təzyiqin düzəldilməsi üçün şokun və kəllədaxili təzyiqin aradan qaldırılması ən önəmli tədbirdir.

Kələdaxili təzyiq artdıqda beyini sıxaraq təbii fassial (çadır) və sümük dəliklərindən kənara çıxmasına (yırtılmasına), toxumanın əzilməsinə səbəb olur. Nəticədə kəllənin bir bölgəsində olan zədələnmə ilə yanaşı digər bölgələr də zədələnir.

Bu səbəblərə görə də perfuziyanın, havalanmanın və kəllədaxili təzyiqin düzəldilməsi beyin travmalarında mütləq tədbirlərdir.

Şəkil 9. Travmada komanın səbələri və mexanizmləri

 

Müayinə

Klinik müayinələrlə beyininin funksional vəziyyəti, kəllədaxili hipertezniya və yerli nevroloji əlamətlər yoxlanılır:

• Ayıqlıq və huş
  • Göz açma reaksiyası – ASAB-açıqdır, səsə açır, ağrıya açır, bağlıdır-açmır
  • Glaskov Koma Şkalası (GKŞ) – sözə və ağrı qıcığına üç cavab reaksiyası – göz açma, danışma və hərəki cavablar
• Kəllədaxili hipertenziya
  • Bəbəklərin ölçüsü və relaksiyası (beyin kötüyü refleksləri)
• Yerli dəyişiklik
  • Ətraflarda hərəkət və hissiyyat

 

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa beyin zədələnməsindən şübhələnmək lazımdır:

• Gözaçma reaksiyasının zəifləməsi
• GKŞ ≤15
• Amneziya
• Anizokariya
• Bəbəyin reaksiyasının azalması
• Lateralizasiya (hərəkət defisiti)

 

KT beyin zədələnməsinin təyinində “qızıl standart”dır və beyin zədələnməsi olan bütün xəstələrədə yerinə yetirilməlidir. KT edilməsi üçün əsas şərt hemodinamikanın stabil olunmasıdır.

 

Müalicəsi

Birincili yoxlama mərhələsində beyin zədələnmələrinin müalicə prinsipi qoruyucu müalicə prinsipidir – yəni beyini ikincili zədələnmədən qorumaqdır. Ona görə də hipoksemiyanın, şokun və kəllədaxili hipertenziyanın önlənməsi əsas müalicə tədbiridir:

• Oksigenasiya
• Şokun müalicəsi
• Kəllədaxili hipertenziyanı aradan qaldırma
  • Dekompressiya (trepanasiya)
  • Başı 30-45 dərəcə qaldırma
  • Yüngül hiperventilyasiya (CO₂ səviyyəsi 30-35 mm Hg st)
  • Diuretiklər (mannitol – 1 q/kq, hipertonik məhlul-7.5% və s.)
  • Sakitləşdiricilər (tiopental və s.)

 

Beyin zədələnmələrinin növləri və yanaşmalar

Beyin zədələnmələrinin müalicəsi adətən neyrocərrahlar tərəfindən yerinə yetirilir. Ümumi prinsipə görə bütün kəllə zədələnmələrində beyin KT edilməlidir, hemodinamikası stabil olmayanlarda (AT<90 mm Hg st) və komatoz xəstələrdə isə qarındaxili zədələnmə mütləq dəqiqləşdirilməlidir (USM, KT). Çünki, şok koma törədər, beyin zədələnməsi isə hemorragik şok törətməz, lakin koma qarın əlamətlərini söndürər.

Koma

Tərifi. Koma beyin yetməzliyidir, beyinin stimullara cavab verməyən vəziyyətdir. Beyin ölümündən fərqli olaraq beyin kötüyünün bəzi funksiyaları, xüsusən tənəffüs funksiyası müəyyən qədər qorunur.

Diaqnozu. Xəstə ayıq deyil, sözlü və ağrı qıcığına qıcıqlara baxmayaraq oyanmır (nə sözlü, nə gözünü açmır, hərəki və sözlü cavabları olmur), GKŞ 8-3 bal təşkil edir.

Müalicəsi. Təcili olaraq intubasiya edilir, süni ventilyasiya başladılır, hemodinamika stabilləşdirilir və qarın boşluğu USM edilir. Qarın daxili qanaxma tapılarsa təcili laparotomiya yerinə yetirilir. Əməliyyat vaxtı kəllədaxili hipertenziya (bəbək genişlənməsi) inkişaf edərsə ventuloqrafiya edilir və ya əməliyyatdan sonra təcili KT yerinə yetirilir. Xəstədə qarındaxili patologiya yoxdursa birbaşa beyin KT edilir və tapılan patologiyaya uyğun müalicə verilir.

Kəllədaxili hipertenziya

Tərifi. Kəlldaxili hipertenziya kəllə daxilində təzyiqin artması nəticəsində (20 mm Hg st-dan çox) beyinin perfuziyasının pozulması və sıxılaraq zədələnməsi olub, kompartman və ya sıxışma sindromu da adlanır. Həm yerli, həm də diffuz beyin zədələnmələri kəllədaxili hipertenziyaya səbəb ola bilirlər, hematoma, venoz tromboz və ödem ən çox rast gəlinən səbəblərdir. Bu sindrom beyin travmalarında ölümün əsas səbəbi sayılır.

Diaqnozu. Koma əlamətləri ilə yanaşı anizokoriya və bəbək refleksinin olmaması xarakterikdir. Beyindaxili hipirtenziyada eyni tərəfdəki okulomotor sinir sıxılır və ilk növbədə parasimpatik liflərin funksiyası pozulur, nəticədə bəbək genişlənir və işığa reaksiyası (daralması) zəifləyir (bəbək beyinin güzgüsüdür). Hipertenziya artarsa okulomotor sinirin hərəki lifləri də paraliz olur ki, bu da gözün çəpləşməsinə (aşağı və bayıra) səbəb olur. İkitərəfli dilatasiya isə adətən hipoksiyalarda və ikitərəfli sinir zədələnməsində rast gəlinir. KT diaqnozu dəqiqləşdirə bilir və beyin çəpərində yerdəyişmə xarakterik əlamətdir.

Müalicəsi. Çıxarıla bilən kütlə varsa (hematoma) dekompressiya ilk seçimdir. Təzyiqi azaltmaq üçün qeyri-cərrahi üsullar kimi baş tərəfin 30-45 dərəcə qaldırılması, diuretik (mannitol ilk seçimdir), sakitləşdirici (tiopental) və yüngül hiperventilyasiya (CO₂ 30-35 mm Hg st.) tətbiq edilir.

Beyinin digər zədələnmələri

Hemodinamika stabil olan xəstədə yüngül və ya orta dərəcəli beyin zədələnməsi varsa (GKŞ 9-dan çox) beyin KT edilir (əgər bəbək genişlənməsi olarsa KT təcili yerinə yetirilir). KT-də əməliyyat tələb edilən vəziyyət yoxdursa müşahidədə saxlanılır. Yaxşılaşma görünərsə poliklinik nəzarət, nevroloji pisləşmə varsa (GKŞ azalır, bəbək genişlənir) təkrari KT edilir.

Beyin funksiyalarını izləmək üçün GKŞ, bəbəklərin ölçüsü və reaksiyası, KT və gərəkərsə kəllədaxili təzyiq yoxlanılır.

 

 

1. Açıq müayinə

 

Prinsip

Soyundurmaq və tam vizual müayinə etmək

Hava yolu, ventilyasiya, hemodinamika və beyin yoxlandıqdan və stabilləşdirlildikdən sonra ilkin yoxlamanın növbəti pilləsi kimi açıq müayinə aparılır. Bu pillənin hədəfi xəstənin soyunduraraq təhlükə törədən və ya törədə biləcək zədələnmələri aşkar etmək, soyuqdan qorumaqdır. Bu məqsədlə əvvəlcə xəstənin bütün paltarları soyundurulur, vücudu ilk olaraq təcili vizual müayinə olunur.

 

 

Ş. Şərait

 

Prinsip

Soyuqdan qorumaq

Birinci yoxlamanın hava yolu, ağciyər tənəffüsü, qan dövranı, beyin və açıq müayinə pillələri bitdikdən sonra şərait qiymətləndirilir. Bu pillədə məqsəd xəstəni soyuqdan qorumaqdır.

Soyundurma, qanaxma və infuziyalar xəstədə üşümə və hipotermiyaya səbəb olur. Hipotermiya bir çox sistemlərə, xüsusən də laxtalanma sisteminə (hipokoaqulyasiya) mənfi təsir göstərir, şokun, hipoksiyanın korreksiyanı çətinləşdirir. Ona görə də xəstələri soyuqdan qorumaq üçün aşağıdakı tədbirlər aparılmalıdır:

• üzərinə isti örtüklər sərilir
• müayinə otağının hərərəti otaq temperaturundan yuxarı olmalıdr
• venadaxili infuziyalar isitmiş şəkildə verilir (37-38⁰C)

 

 

İlkin yoxlamanın tamamlanması tədbirləri

 

İlkin yoxlamanın bu son pilləsində məqsəd aparılan aşakarlama və stablizasiya tədbirlərinin nəticələrini obyektiv üsullarla dəqiqləşdirməkdir. Bu məqsədlə aşağıdakı monitorizasiya, laborator və görüntüləmə müayinələri həyata keçirilir.

 

Monitorizasiya

• EKQ – nəbzi, ürək fəaliyyətini qiymətləndirmək üçün
• Puls oksimetr – saturasiyanı qiymətləndirmək üçün
• Avtomatik təzyiq ölçən cihaz – təzyiqə vaxtaşırı nəzarət etmək üçün
• Kapnoqrafiya - intubasyon boruya CO₂-metr taxılır.
• Sidik kateteri – sidik ifrazını qiymətləndirmək üçün

 

Laboraor müayinələr

• Qan qrupu və uyğunluq testi
• Hemoqram – xüsusən hematokrit və hemoqlobini yoxlamaq üçün
• Biokimya – böyrək, qaraciyər, şəkər analizləri
• Koaquloqram – INR, APTZ və digər
• Qan qazları – pH, PaO2, PaCO2, əsas defisiti, laktat
• Β-HCG – gənc qadınlarda hamiləliyi yoxlamaq üçün
• Toksikoloji analizlər – etanol və göstərişə görə digər

 

Görüntüləmə müayinələri

• Rentgen – döş və çanaq rentgenləri bütün küt travmalı xəstələrdə aparılır. Xəstə stabildirsə boyunu qiymətləndirmək üçün KT edilir, stabil deyildirsə 3-proyeksiyalı boyun rentgeni edilir
• USM – travmalı xəstədə fokuslanmış abdominal sonoqrafiya (FAST) aparılaraq 6 bölgədə mayenin (qanın) olub-olmadığı araşdırılır: sağ parakolik, Morrison cibi, perikard, perisplenik, sol parakolik və suprapubik. USM plevral mayeni də təyin etmək üçün istifadə edilə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, USM-in neqativ olması böyük qarındaxili zədələnməni inkar etmir.
• KT – stabil xəstələrdə kontrastlı müayinə ilə aparılarsa əksər travmaların aşkarlanmasında ən effektiv üsuldur. Xüsusən də başın, boyunun, döş qəfəsinin, qarının və çanağın müayinəsi üçün əvəzsizdir.

 

 

Stablizasiya tədbirlərinin qiymətləndirilməsi

 

Stabilləşməni qiymətləndirmək üçün aşağıdakı obyektiv göstəricilər istifadə edilə bilər:

• qanın pH – 7.4
• Laktat və əsas defisiti
• Sidik ifrazı – böyüklərdə 0,5-1 ml/kq/saat, uşaqlarda 1-2 ml/kq/saat

 

Qeyd etmək lazımdır ki, travmalı xəstələrin müayinə və müalicəsinin istənilən mərhələsində həyati vacib funksiyaların hər hansı birində pozulma baş verərsə YADDAŞ ardıcıllığı ilə birinci yoxlama yenidən təkrarlanırlar. Bu travmalı xəstənin aparılmasında ən ümdə prinsipdir.

 

 

İKİNCİ YOXLAMA

 

Birinci yoxlama bitdikdən sonra, yəni həyatqurtarma tədbirləri ilə xəstə stabilləşdirildikdən sonra ikinci yoxlama başlanır. İkinci yoxlamanın məqsədi travmalı xəstədə bütün zədələnmələri aşkarlamaq və qeyd etməkdir. Birincili yoxlamadan fərqli olaraq ikinci yoxlamada xəstə anatomik bölgələr üzrə başdan ayağa doğru (“təpədən dırnağa”) ardıcıl müayinə edilir. Baş, boyun, döş, qarın, çanaq-aralıq, onurğa sütunu və ətraflar əvvəlcə klinik müayinə edilir, şübhəli əlamətlər olarsa dəqiqləşdirmək üçün spesifik instrumental və laborator müayinələr başlanılır. Hər bölgənin müayinəsində ilk növbədə həyati təhlükəli, sonra təhlükə törədə biləcək, sonra isə digər zədələnmələri aşkar etmək, ağırlıq dərəcəsini və xarakterini müəyyənləşdirmək lazım gəlir. Yəni bütün bölgələr yoxlanılır, bütün zədələnmələr dəqiqləşdirilir. Qeyd etmək lazımdır ki, bu mərhələdə xəstənin vəziyyəti pisləşərsə, birinci yoxlama yenidən təkrarlanır və həyatqurtarma tədbirləri davam etdirilir. Unutmamaq lazımdır ki, ikincili yoxlama, o cümlədən insturmental müayinələr xəstə sabitdirsə aparıla bilər. Digər tərəfdən travmalarda instrumental və laborator müayinələr və müalicə təcili şəkildə yerinə yetirilməlidir. Bunun üçün travma mərkəzinin təchizatı yetərli olmalıdır.

 

Anamnez

Anamnestik olaraq ən vacib məlumatlar sürətli şəkildə əldə edilir ki, bunlara aşağıdakılar aiddir:

• allergiya – allergiyasınının olub-olmadığı və nəyə qarşı olduğu soruşulur.
• dərmanlar – daimi qəbul etdiyi dərmanlar, dozaları və axırıncı qəbul vaxtı öyrənilir.
• xəstəliklər – hansı xəstəliklərinin olduğu və hazırda hansı xroniki xəstəliyinin mövcudluğu barədə məlumat alınır.
• qida qəbulu – axırıncı qida qəbulu barədə məlumat alınır.
• hadisə – travmanın harada və necə baş verdiyi öyrənilir.
• ünvan – ünvanı və yaxınları barədə məlumat alınır.

 

Baş müayinəsi

Baş və üzdə baxma və palpasiya ilə beyin zədələnməsi, kəllə sümükləri və kəllə əsası sınığı və digər yaralanmalar axtarılır.

• Huşun vəziyyəti GKŞ ilə qiymətmədirilir
• Bəbəklərin ölçüsü və işığa reaksiyası qiymətləndirlir
• Baxma və palpasiya ilə baş və üzdə yaralar, əzilmələr, sınıqlar axtarılır
• Kəllə əsası sınığı əlamətləri yoxlanılır: periorbital hematoma, mastiod hematoma, hemotimpanium, burun və və qulaqda serebrospinal maye
• Gözlərdə qanaxma, zədələnmə, görmə, linzalar ətrafında hematoma, şişkinlik axtarılır.
• Beyin sinirlərinin funksiyaları yoxlanılır (tam nevroloji müayinə)
• Qulaq və burunda zədələnmələr axtarılır
• Ağız boşluğu müayinə olunur
• Kontakt linza, yad cisimlərdən təmizləmə
• Yaralara aseptik sarğı

 

Boyun müayinəsi

Boyunda baxma və palpasiya ilə ilk növbədə 3 qrup zədələnmə axtarılır:

• boyun fəqərələri
• boyun damarları
• aerodigestiv (traxeya, qırtlaq və qida borusu

Boyun fəqərələrinin müayinəsi travmalı xəstələrdə ən vacib müayinələrdən biridir. Boyun fəqərələrinin zədələnməsi inkar edilənə qədər xəstədəki boyunluq çıxarılmamalıdır. Fəqərə sütunu zədələnmələri adətən boyunda ağrı ilə  büruzə verir, fəqərələrdəki zədələnmələr KT ilə, bağlardakı zədələnmələr isə MRT ilə dəqiqləşdirilir. Boyun fəqərələrinin zədələnmələrini dəqiqləşdirmək üçün xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq yanaşmalar seçilir.

• Ayıq və huşu yerində olan və boyunda ağrıdan şikayət etməyən, palpator olaraq və hərəkət vaxtı fəqərələri səviyyəsində ağrılar olmadıqda fəqərələrdə zədələnmə ehtimalı çox aşağıdır, boyunluq çıxarıla bilər.
• Ayıq, huşu yerində olan, lakin boyunda ağrısı olan və ya palpator və ya hərəkət vaxtı boyunda ağrı meydana gələn xəstələrdə ilk növbədə boyun KT edilir və fəqərələr qiymətləndirilir. Fəqərələrdə zədələnmə yoxdursa, boyun bağlarını qiymətləndirmək üçün MRT edilir. Çoxsaylı travması olan ayıq xəstələrdə də boyun zədələnməsini inkar etmək üçün KT və MRT lazım gəlir.
• Huşsuz xəstələrdə boyun qeyri-stabil kimi qəbul edilir və KT edilməsi lazımdır. KT-də liqamentar zədələnməyə şübhə varsa MRT edilir.

Boyunda damar və aerodigestiv zədələnmələri yoxlamaq üçün ilk növbədə aşağıdakılar axtarılır:

• qanaxma, hematoma
• boyunda dərialtı hava (emfizema)
• xırıltılı nəfəs, boğulma əlamətləri
• palpator ağrı
• yaraların dərinliyi (səthi – platizmaya qədər, dərin – platizmanı keçən) və yeri (I-III zonalar)

 

Döş qəfəsi müayinəsi

Döş qəfəsində baxma, palpasiya, perkusiya və auskulatasiya müayinələri aparılaraq 6 qrup anatomik strukturda zədələnmənin olub-olmadığına diqqət edilir:

• pulmonar
• traxeo-bronxial
• kardiak
• böyük damarlar
• döş qəfəsi divarı
• qida borusu

 

Aşağdakı əlamətlərin varlığı döş qəfəsi zədələnmələrinə şübhə yaradır:

• çətin tənəffüs
• döş qəfəsi asimmetriyası və asimmetrik hərəkət
• traxeyanın yerdəyişməsi
• boyun venaların şişkinliyi
• döş divarında yara, hematoma
• palpator olaraq qabırğa və döş sümüyü qırıqları
• ekstranatomik hava – dərialtı emfizema, pnevmotoraks və ya pnevmoperikardium (ağciyər, traxeo-bronxial, qida borusu və boyun zədələnmələri)
• hemotoraks
• auskulatativ olaraq tənəffüs səslərinin eşidilməməsi və ya zəifləməsi. Qeyd etmək lazımdır ki, tənəffüs səslərinin eşidilməsi ağciyər zədələnməsini inkar etmir. Ona görə də saturasiya, arterial qan qazları və intubasion borudakı CO2 daha dəqiq müayinə sayılır.

 

Döş qəfəsi zədələnmələrinə şübhə varsa və xəstə stabildirsə KT edilərək zədələnmənin xarakteri dəqiqləşdirilir. Lazım gəldikdə əlavə olaraq bronxoskopiya, exokardioqrafiya və endoskopik müayinə aparılır.

 

Qarın müayinəsi

İkinci yoxlamanın qarın müayinəsində ilk hədəf qarındaxili qanaxma və orqan zədələnməsinin olub-olmadığını aşkarlamaqdır, zədələnmənin xarakteri isə adətən laparotomiya/laparoskopiya və ya bəzən KT ilə dəqiqləşdirilir. Qarındaxili zədələnməni yoxlamaq üçün zədələnmənin açıq yoxsa qapalı olmasından asılı olaraq yanaşma seçilir. Açıq yaralanmalarda yara təftişi, qapalı yaralanmalarda görüntüləmə müayinələri (USM, KT) ilk planda tutulur. Aşağıdakılardan hər hansı biri varsa qarındaxili zədələnməni göstərir:

• Qeyri-stabil xəstədə açıq və ya qapalı qarın zədələnmmə əlamətləri
• Qeyri-stabil xəstədə hava yolu, tənəffüsü və beyin funksiyası adekvatdırsa
• Qarın yarasında orqanlar və ya möhtəviyyat
• Qarında ağrı və peritonit əlamətləri
• Görüntüləmədə qarında maye, ekstravazasiya, hematoma və s.

 

Çanaq müayinəsi

Çanq müayinəsində hədəf çanaq halqasının və sümüklərində sınığın olub-olmadığını klinik və rentgenoloji olaraq yoxlamaqdır. Bu məqsədlə çanaq bölgəsinə diqqətlə baxılır və çanaq sümükləri incə palpasiya edilir. Skrotal hematoma, qasıq hematoması, aşağı ətraflarda asimmetriya və palpator ağrı çanaq sümüyü sınığına ciddi şübhə yaradır. Rentgen və KT ilə dəqiqləşdirmək lazım gəlir.

 

Bel müayinəsi

Bel bölgəsinə diqqətlə baxılır, fəqrərələr palpasiya edilir. Ağrı, hematoma, yaralanma varsa və fəqərələr ağrılıdırsa dəqiqləşdirmək üçün KT edilir.

 

Aralıq müayinəsi

Aralıq bölgəsi və genital orqanlarda qanaxma, yaralanma, hematoma axtarılır. Çanaq, ureter, vaginal, rektal zədələnmələr yoxlanılır. Sidik kanalından qan gəlməsi, xaya hematoması, çanaq sümüyü sınığı uretral zədələnməyə yüksək şübhə yaradır. Vaginal müayinə çanaq sümüyü sınıqlarını dəqiqləşdirə bilər. Perrektum müayinədə qan görünməsi rektal zədələnməni göstərir, tonusun azalması spinal zədələnməyə şübhə yaradır. Ureter, vaginal və rektal zədələnmələrə şübhə varsa endokopik müayinələrlə dəqiqləşdirmək lazım gəlir.

 

Ətrafların müayinəsi

Ətraflar baxma, palpasiya edilərək 4 qrup anatomik strukturda zədələnmənin olub-olmadığı araşdırılır: yumşaq toxuma (dəri-dərialtı və əzələ), sümük və oynaqlar, damar və sinirlər. Qanaxma və işemiya əlamətləri (pulsasiyanın itməsi, soyuq, göyərmə və ya avazıma) damar zədələnmə əlamətləridir. Deformasiyalar, palpator və ya hərəkət edərkən ağrı, sümük xırıltısı sümüklərdə zədələnməni göstərir. Hematoma, gərginlik (kompartman), emfizema, krepitasiya yumşaq toxumalarda zədələnmə əlamətləridir. Sinirləri qiymətləndirmək üçün həssaslığı və refleksləri yoxlamaq lazım gəlir.

 

Təkrari qiymətləndirmə

İkinci müayinə bitdikdən sonra həyati funksiyalar yenidən gözdən keçirilir. Əgər qeyri-stabilllik varsa xəstəni stabilləşdirmək üçün YADDAŞ ardıcıllığı ilə birinci yoxlama yenidən başlanır.

 

GÖNDƏRMƏ

 

Xəstə stabildirsə köçürmə ─ ixtisaslaşmış klinikaya göndərmə işləri başlanır. Xəstənin göndərilməsi üçün uyğun klinika xəbərdar edilir. Transport, müşayiətçi, personal və müalicələr təşkil edilməyə başlanır.

Qeyd etmək lazımdır ki, həyati funksiyaları stabil olmayan xəstələr göndərilməməlidir və ya reanimasiya və əməliyyatxana şəraiti olan xüsusi transport vasitələri ilə göndərilməlidir.

 

 

TRAVMADA İXTİSASLAŞMIŞ YARDIM

 

İlkin xəstəxana yardımı mərhələsindəki birincili və ikincili yoxlamalar bitdikdən və xəstə stabilləşdikdən sonra ixtisaslaşmış yardım mərhələsi başlanır. Bu mərhələ bərpa prinsipi üzərində qurulur və xəstədə hərtərəfli müayinələr edilir və bütün yaralanmalar bərpa edilir. İxtisaslaşmış yardım adətən uyğun sahənin mütəxəssisləri tərəfindən həyata keçirilir.

 

Özət

Travma dedikdə fiziki, mexaniki, kimyəvi və bioloji amillərin qısamüddətli təsiri nəticəsində orqanizmdə meydana gələn morfo-funksional pozulma nəzərdə tutulur. Travma əlilliyə və ölümə səbəb olan xəstəliklər arasında ilk yerdə durur və 20-50 yaş qrupu insanlarda ölümün ən çox rast gələn səbəbidir. Travmadan sonra ölüm halları ən çox 3 dövrdə rastlanır:

• ilk dəqiqələrdə (ölümlərin 50%-ni təşkil edir), ağır beyin zədələnməsi, aorta, ürək və böyük damarların zədələnmələri, ani böyük qanaxma və həyatla uyuşmayan zədələnəmələr əsas səbələrdir
• ilk saatlarda (ölüm hallarının 30%-ni təşkil edir), beyin zədələnməsinə, qanaxmaya və tənəffüs yetməzliyinə bağlı hipoksiya əsas səbəbdir
• travmadan 24 saat sonrakı dövrdə (ölüm hallarının 20%-ni təşkil edir), sepsis əsas ölüm səbəbidir

Travmalı xəstələrə müasir tibbi yardım travmanın yuxarıdakı təbii gedişinə və həyati vacib orqanların funksiyasına əsaslanır və aşağıdakı prinsiplər üzərində qurulur:

• Erkən yardım – travmadan sonrakı ilk 60 dəqiqə həyatqurtarma (“qızıl saat”)
• Ardıcıl yardım – yardım YADDAŞ adlandırılan ardıcılıqla (Yol, Ağciyər, Dövran, beyin (Düşüncə), Açıq müayinə, Şərait) edilməlidir
• Pilləli yardım – həyati vacib orqanlardan birinin müayinəsi və tapılan patologiyası aradan qaldırıldıqdan sonra digərinə keçmək lazımdır (birini bitir, sonra digərinə keç)
• Mərhələli yardım – əvvəl həyatqurtarma tədbirləri, sonra isə bərpa tədbirləri həyata keçirilməlidir: xəstəxanayaqədərki yardım (“çıxar və xəstəxanaya qaç”), ilkin xəstəxana yardımı (həyatqurtarma – stabilləşdirmə və göndərmə), ixtisaslaşmış yardım – erkən bərpa və sepsisin profilaktikası.

Xəstəxanayaqədərki yardım mərhələsində əsas məqsəd xəstəni zədələyici amilin təsirindən qurtarmaq, təcili yardım çağırmaq və ya xəstəxanaya erkən çatdırmaq, ilkin yardımı göstərməkdir. İlk yardımda sadə və sürətli üsullarla həyati vacib funksiyalar qiymətləndirilir və həyatqurtarma tədbirləri həyata keçirilir:

• Nəfəs alırmı? Əgər nəfəs almırsa hava yolunu açmaq və maska ilə nəfəs vermək
• Nəbzi və ya ürək döyüntüsü varmı? Əgər yoxdursa ürək masajı başlatmaq
• Davam edən xarici qanaxma varmı? Varsa dayandırmağa çalışmaq
• Boyun və ya onurğa zədələnməsinə şübhə varmı? Varsa və ya bilinmirsə xəstəni tərpətməzdən əvvəl boyunu və onurğa sütununu qorumaq
• Sümük sınıqları varsa şina qoymaq

İlkin xəstəxana yardımı mərhələsində məqsəd travmadan sonrakı ilk 60 dəqiqədə (“qızıl saat”da) baş verən ölüm hallarının qarşısını almaq üçün həyati funksiyaları (tənəffüs, qan dövranı, beyin) sabitləşdirmək (həyatqurtarma) və vaxt itirmədən ixtisaslaşdırılmış yardıma göndərməkdir. Bu məqsədlə birincili (ilkin) və ikincili yoxlamalar adlanan iki qrup tədbirlər həyata keçirilir.

Birinci yoxlama tədbirlərinin məqsədi xəstənin həyatını qurtarmaqdır, yəni stabilləşdirməkdir – orqanizmin adekvat oksigenasiyasına nail olmaq üçün adekvat hava yolunu, ventilyasiyanı, perfuziyanı və beyin fəaliyyətini təmin etməkdir. Bu məqsədlə həyati vacib orqanlar YADDAŞ ardıcılığı ilə müayinə edilir və tapılan həyati təhlükəli patologiyalar təcili aradan qaldırılır (“axtar-tap-düzəlt”).

Birinci yoxlama bitdikdən, yəni həyatqurtarma tədbirləri ilə xəstə stabilləşdirlidikdən sonra ikinci yoxlama başlanır. İkinci yoxlamanın məqsədi travmalı xəstədə bütün zədələnmələri aşkarlamaq, qeyd etmək və ixtisaslaşmış yardıma göndərməkdir. İkinci yoxlamada xəstə anatomik bölgələr üzrə başdan ayağa doğru (“təpədən dırnağa”) ardıcıl müayinə edilir. Baş, boyun, döş, qarın, çanaq-aralıq, onurğa sütunu və ətraflar əvvəlcə klinik müayinə edilir, şübhəli əlamətlər olarsa dəqiqləşdirmək üçün spesifik instrumental və laborator müayinələr başlanılır. Hər bölgənin müayinəsində ilk növbədə həyati təhlükəli, sonra təhlükə törədə biləcək, sonra isə digər zədələnmələri aşkar etmək, ağırlıq dərəcəsini və xarakterini müəyyənləşdirmək lazım gəlir. Unutmamaq lazımdır ki, ikincili yoxlama, o cümlədən instrumental müayinələr xəstə sabitdirsə aparıla bilər. Digər tərəfdən travmalarda instrumental və laborator müayinələr və müalicə təcili şəkildə yerinə yetirilməlidir.

İlkin xəstəxana yardımı mərhələsindəki birincili və ikincili yoxlamalar bitdikdən və xəstə stabilləşdikdən sonra ixtisaslaşmış yardım mərhələsi başlanır. Bu mərhələ bərpa prinsipi üzərində qurulur - xəstədə hərtərəfli müayinələr edilir və bütün yaralanmalar bərpa edilir. İxtisaslaşmış yardım adətən uyğun sahənin mütəxəssisləri tərəfindən həyata keçirilir.

 

 

Travmada birincili və ikincili yoxlamalar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, Ş.Ə.Məmmədova

 

Suallar	Cavablar
Travmadan sonra ölüm halları əsasən hansı dövrlərdə müşahidə olunur?	İlk dəqiqələrdə (50%) İlk saatlarda (30%) 24 saat sonra (20%)
Travmatik xəstələrdə ölüm baş verməsində əsas mexanizm nədir?	MOY – multiorqan yetməzliyi
MOY-un səbəbləri nələrdir?	İlk 24 saatda- hipoksiya Sonrakı dövrdə - SİRS və sepsis
Hipoksiyanın mexanizmləri hansılardır?	hipoksemiya hipoperfuziya (şok)
Travmada qüsurlu dövran?	Yolun tıxanması → ventilyasiyanın pozulması → perfuziyanın pozulması → beyində zədələnmələr → ventilyasiya və perfuziyanın pozulması
Travma zamanı yardımın mərhələləri nələrdir?	Xəstəxanayaqədərki yardım İlkin xəstəxana yardımı İxtisaslaşdırılmış yardım
Travmada yardım prinsipləri nələrdir?	Erkən yardım Ardıcıllıq prinsipi (YADDAŞ) Pilləlilik prinsipi Mərhələli yardım
YADDAŞ prinsipi nədir?	Yol - hava yolu Ağciyər tənəffüsü Dövran – qan dövranı Düşüncə - beyin Açıq müayinə Şərait - kateterlər qoyma, şəraiti düzəltmə
Hava yolu müayinəsinin məqsədi nədir?	Hava yollarının açıqlığını və boyunun immoblizasiyasını təmin etmək
Hava yolu tıxanma əlamətləri hansılardır?	Danışma çətinliyi Apnoe Səsli tənəffüs Süst düşmə və sianoz Əlavə əzələlərin iştirakı
Hava yolu tıxanmasını dəqiqləşdirmək üçün ən rahat üsul hansıdır?	Xəstəni danışdırmaq
Hava yollarının zədələnmə əlamətləri hansılardır?	yarada hava qabarcıqları dərialtı emfizema xırıltılı səs, səsin karlaşması qanhayxırma boğulma əlamətləri yarada kəsilmiş traxeya yaradan massiv qanaxma boyunda hematoma və ya küy
Hava yolları tıxanmalarında yardım üsulları hansılardır?	Oksigenasiya Boyun fiksasiyası Ağız və udlağı təmizləmə Müvəqqəti hava yolu Çənəni asma və ya irəli itələmə Orofaringeal və ya nazofarengeal boru Əsas (güvənli) hava yolu (intubasiya) orotraxeal və ya nazotraxeal Cərrahi - krikotiroidotomiya
Ağciyər tənəffüsü müayinəsinin məqsədi nədir?	Ventilyasiyanı pozan həyati təhlükəli zədələnmələri aşkarlamaq
Ağciyər tənəffüsü müayinələrinə nələr daxildir?	Baxma, auskultasiya Döş qəfəsi hərəkəti, simmetriyası Tənəffüs sayı, dərinliyi Yara və zədələnmə Əlavə əzələ hərəkəti Boyun venaları
Ventilyasiya pozulması əlamətləri nələrdir?	Apnoe Təngnəfəslik Nəfəs çətinliyi Sianoz Asimmetriya Səslərin azalması və ya eşidilməməsi Nəfəs alan yara Hərəkətli pəncərə
Ventilyasiya tədbirlərinə nələr daxildir?	Oksigen verilməsi Mexaniki ventilyasiya Plevral drenaj
Qan dövranı müayinəsinin əsas məqsədi nədir?	Qanxama və şok (hipoperfuziya) kimi həyati təhlükəli patologiyaları aşkarlamaq
Qan dövranı müayinəsinə hansı göstəricilər daxildir?	Hemodinamik göstəricilər Nəbz Nəbz təzyiqi Mərkəzi venoz təzyiq (MVT) Ortostatik hipotenziya Perfuziya göstəriciləri Dərinin hərarəti və rəngi Dırnaqda kapilyar testi Sidik ifrazı Huşun vəziyyəti Arterial pH, qanda laktat
Qan dövranı pozulması əlamətləri hansılardır?	Qanaxma Taxikardiya Təzyiqin azalması Soyuq dəri Alaqaranlıq huş İnfuziyaya cavab verməmə Qanaxmanın yerli əlamətləri
Hansı xəstələrdə hipovolemiya zamanı normal arterial təzyiq müşahidə edilə bilər?	Gənc xəstələrdə
Hansı xəstələrdə hipovolemik şok zamanı taxikardiya müşahidə edilməyə bilər?	Onurğa beyni zədələnmələrində, β-blokator istifadəsi zamanı, idmançılarda
Şokda müalicə tədbirlərinə nələr daxildir?	Qanaxmanı dayandırma Qan həcminin bərpası – infuziya Oksigen daşımanı artırma və tələbatı azaltma Adekvat toxuma perfuziyasını qorumaq
Beyin müayinələrinin məqsədi nədir?	Beyin zədələnməsini aşkarlamaq və beyini ikincili zədələnmədən qorumaq
İkincili zədələnmə törədən əsas amillər hansılardır?	Hipoksemiya, hipoperfuziya və kəllədaxili hipertenziya, yüksək hərarət və qıcolmalar
Beyi funksiyasını qiymətləndirmək üçün hansı göstəricilər nəzərə alınmalıdır?	Mental status - QKŞ (Glasgow Koma Şkalası) Bəbəklərin ölçüsü və reaksiyası Motor və sensor zədələnmələr
QKŞ qiymətləndirmə sisteminin göstəricilərinə nələr daxildir?	Gözlərin açma reaksiyası - açıqdır, səsə açır, ağrıya açır, açmır Motor cavab – adekvat, ağrının yerini göstərir, ağrıdan uzaqlaşır, dekortikasion poza, deserebralizasion poza, hərəkət etmir Verbal cavab – adekvat, qarışıq, tək-tək kəlimələr, anlaşılmayan səslər, danışmır
Normal insan QKŞ ilə neçə balla qiymətləndirilir?	15
Ölən insan QKŞ ilə neçə balla qiymətləndirilir?	3
Koma QKŞ ilə neçə balla qiymətləndirilir?	≤8
QKŞ ilə neçə bal intubasiyaya göstərişdir?	≤8
Beyin zədələnmə əlamətləri nələrdir?	Amneziya GKŞ ≤15 Anizokariya Bəbəyin reaksiyasının azalması Lateralizasiya
Beyin zədələnməsi zamanı beyini qoruma tədbirləri nədən ibarətdir?	Oksigenasiya Şokun müalicəsi Kəllədaxili hipertenziyanı aradan qaldırma Dekompressiya Başı qaldırma Hiperventilyasiya Diuretiklər Sakitləşdiricilər
Açıq müayinənin məqsədi nədən ibarətdir?	Böyük zədələnmələri, qanaxmanı gözdən qaçırmamaq, təkrari müayinəni asanlaşdırmaq və ikinci müayinəyə hazırlıq
İkincili müayinə kimlərdə aparılır?	Stabil (stabilləşdirilmiş) xəstələrdə
İxtisaslaşmış yardım nədir?	Birincili və ikincili yoxlamalar bitdikdən sonra mütəxəssislər tərəfindən aparılan müayinə və müalicə