N.Y.Bayramov, F.M.Qapaqov
Təsnifatı
Xarakterinə görə
- Yaralanmalar
- Küt zədələnmələr
Dərinliyinə görə:
- səthi yaralar – platizmanı keçməyən
- dərin (daxilə keçən) – platizmanı keçən
Yerləşməsinə görə yaralanmalar:
- I zona yaralanmaları – körpücük sümüyü ilə krikoid qığırdaq arasındakı bölgəni əhatə edir, yuxu arteriyaların əsası, körpücükaltı damarların, böyük döşdaxili damarların və traxeyanın zədələnmə ehtimalı yüksəkdir. Bu bölgədəki yaralanmalara müdaxilə üçün sternotomiya və torakotomiya lazım gələ bilər.
- II zona yaralanmaları – krikoid qığırdaqla alt çənə sümüyünün bucağı arasındakı bölgəni əhatə edir, aerodigestiv orqanların və damarların zədələnmə ehtimalı yüksəkdir. Bu bölgədəki zədələnmələrə cərrahi müdaxilə nisbətən asandır.
- III zona yaralanmaları – alt çənənin bucağı ilə kəllə əsası arasındakı bölgəni əhatə edir, yuxu arteriyalarının və udlağın zədələnmə ehtimalı yüksəkdir. Bu bölgədəki zədələnmələrə cərrahi müdaxilə çox çətindir və invaziv müdaxilələr tövsiyə olunur (Şəkil 1).
Şəkil 1. Boyunda zonalar üzrə orqanların yerləşməsi
Klinik əlamətlərinə görə:
- “böyük əlamətlər” – boyun damarlarında və aerodigestiv orqanlarında böyük zədələnməni göstərən əlamətlərdir:
- çoxlu və davam edən qanama
- böyük, böyüyən və ya pulsasiya edən hematoma
- damarlar üzərində küy
- infuziyaya cavab verməyən şok
- mil arteriyasında nəbzin zəifləməsi və ya olmaması
- nevroloji defisit (serebral işemiya)
- yaradan hava qabarcıqlarının çıxması
- massiv qanhayxırma və ya qanqusma
- nəfəsalma çətinliyi
- xırıltılı tənəffüs
- “kiçik əlamətlər” – boyun damarlarında və aerodigestiv orqanlarda kiçik zədələnmə əlamətləri:
- orqana yaxın yaralar
- kiçik qanaxmalar
- infuziyaya cavab verən hipotenziya
- dərialtı və ya mediastinal hava
- böyüməyən və ya pulsasiya etməyən hematoma
- səs dəyişikliyi
- disfagiya
- asimptomatik
Yaralanan orqana görə:
- damar – böyük torasik damarlar, körpücükaltı arteriyalar, yuxu arteriyaları, vidaci venalar, vertebral arteriyalar, və digər
- hava yolları – qırtlaq, traxeya
- həzm traktı – udlaq, qida borusu
- sinir – diafraqmal, azan, qayıdan, kəllə əsası sinirləri, onurğa beyni
- sümük –vertebralar
- tiroid vəzi
- əzələlər
Boyun yaralanmalarında diaqnostika və müalicə
Boyun yaralanmalarının diaqnostika və müalicəsinə tarixi olaraq dörd yanaşma mövcud olmuşdur: konservativ, aktiv cərrahi, zonalara və klinik-KT nəticələrinə əsaslanan selektiv yanaşma. II Dünya müharibəsinə qədərki dövrdə konservativ taktika tətbiq edilmiş, lakin uğursuz olmuşdur. 1990-cı illərə qədərki dövrdə tətbiq edilən aktiv cərrahi taktikada platizmanı keçən bütün boyun yaralanmalarında geniş cərrahi təftiş tövsiyə edilmişdir (qarın boşluğuna keçən yaralanmalarda olduğu kimi). Bu yanaşmada təxminən xəstələrin yarısında təftişin gərəksiz olduğu ortaya çıxmışdır.
1990-2000-ci illərdə zonalara əsaslanan selektiv yanaşma tətbiq edilməyə başlamışdır. I zonada yerləşən yaralanmalarda xəstədə “böyük əlamətlər” varsa əməliyyat, yoxdursa konservativ müalicə tövsiyə edilir. II zonada yerləşən yaralanmalarda aktiv cərrahi taktika və ya KT edərək göstərişə görə cərrahi əməliyyat tövsiyə edilir. III zona zədələnmələrində isə əsasən konservativ yanaşma və KT angioqrafiya nəticələrinə görə cərrahi müdaxilələr məsləhət görülür.
2000-ci ildən başlayaraq klinik-KT nəticələrinə əsaslanan selektiv qeyri-zonal yanaşma ortaya çıxmış və hazırda geniş yayılmağa başlamışdır. Bu yanaşmada xəstənin stabilliyi, yaralanmanın klinik əlamətləri və stabil xəstələrdə KT nəticələri nəzərə alınaraq diaqnostika və müalicə seçilir (Şəkil 2).
Şəkil 2. Boyun zədələnmələrinə klinik-KT nəticələrinə əsaslanan selektiv yanaşma
Qeyri-stabil və ya böyük əlamətləri olan xəstələrdə həyatqurtarma tədbirləri başladılır, təcili cərrah çağrılır və əməliyyatxanaya verilir. Həyatqurtarma tədbirləri YADDAŞ ardıcıllığı ilə həyata keçirilir. İlk növbədə hava yolları zədələnmə əlamətləri və ya hava yoluna təhlükə törədən əlamətlər varsa etibarlı hava yolu – endotraxeal intubasiya edilir (yarada kəsilmiş traxeya varsa intubasiya birbaşa traxeya yarasından edilə bilər):
- yarada hava qabarcıqları
- dərialtı emfizema
- xırıltılı səs, səsin karlaşması
- qanhayxırma
- boğulma əlamətləri
- yarada kəsilmiş traxeya
- yaradan massiv qanaxma
- boyunda hematoma
- boyunda küy
İntubasiyadan sonra ağciyər tənəffüsündə pozulma varsa ağciyər-bronx zədələnməsinə bağlı pnevmotoraks və ya döşdaxili böyük damar zədələnməsindən şübhələnmək lazımdır və təcili torakotomiya edilməsi məsləhətdir.
Boyun yarasından qanaxma ilk olaraq əllə zərif sıxılaraq dayandırılmağa çalışılır, bu fayda vermədikdə tamponlar və ya Foley kateteri istifadə edilə bilər. Davam edən qanaxmalarda etibarlı hava yolu qoymaq lazım gəlir. İnfuzion terapiya unudulmamalıdır.
Stabil xəstələrdə ilk növbədə etibarlı hava yoluna (endotraxeal intubasiya) ehtiyac olub-olmadığı müəyyənləşdirilir. Hava yolu etibarlılığı təmin edildikdən sonra xəstədə boyun zədələnməsinin “kiçik əlamətləri” yoxlanılır və bu əlamətlərdən hər hansı biri varsa KT edilərək damarlarda və digər orqanlarda zədələnmə axtarılır:
- orqana yaxın yaralar
- kiçik qanaxmalar
- infuziyaya cavab verən hipotenziya
- dərialtı və ya mediastinal hava
- böyüməyən və ya pulsasiya etməyən hematoma
- səs dəyişikliyi
- disfagiya
KT-də zədələnmə tapılarsa uyğun cərrahi və ya invaziv müdaxilələr edilir. KT-də aerodigestiv zədələnmə tapılmadıqda, lakin xəstədə klinik əlamətlər olarsa (kiçik emfizema, səs dəyişikliyi, disfaqiya, qanqusma) bronxoskopiya və ezofaqoskopiya edilir.
Asimptomatik xəstələrdə izləmə tövsiyə olunur. Bəzi zədələnmələrin gec dövrdə ələmət verdiyini və ya proqressivləşə bildiyini nəzərə alaraq izləmə ən azı 24 saat ərzində aparılır və vaxtaşırı hava yolu, tənəffüs, hemodinamika, beyin fəaliyyəti yoxlanılır. Hər hansı əlamət ortaya çıxarsa KT edilərək qərar verilir.
Cərrahi müdaxilənin prinsipləri
Boyun orqanlarına müdaxilə üçün geniş cərrahi giriş sahəsinin təmin edilməsi vacib şərtdir. Döş-körpücük-məməyəbənzər əzələnin ön kənarı ilə aparılan kəsik boyun orqanlarının əksəriyyətinə geniş müdaxilə imkanı yaradır. Körpücükaltı və döş daxili damarlara müdaxilə üçün boyun kəsiyi ilə yanaşı torakotomiya (sternotomiya, yan torakotomiya) gərəkdir.
Damar yaralanmalarında cərrahi və angioqrafik müdaxilə (stend, embolizasiya) tətbiq edilə bilər. Stabil xəstələrdə angioqrafik müdaxilələr, qeyri-stabil xəstələrdə isə cərrahi bərpa ilk seçimdir.
Arterial zədələnmələrdə revaskulyarizasiya ilk seçimdir. Arterial yaraların bərpası üçün cərrahi işlənmə və uc-uca anastomoz, venoz qreft və ya sintetik protezlər istifadə edilə bilər. Yuxu arteriyasının liqasiyası tövsiyə edilmir (beyin nekrozu baş verə bilir), körpücükaltı və vertebral arteriyaların bərpa oluna bilməyən yaralanmalarında liqasiya edilə bilər.
Venoz damar yaralanmalarında liqasiya ilk seçimdir. Hava emboliyasının profilaktikası üçün xəstənin baş tərəfini aşağı əymək lazımdır.
Laringeal yaralanmalarının əksəriyyətinin diaqnozu endoskopiya ilə dəqiqləşdirlir. Kiçik zədələnmələr və əksər hallarda endotraxeal intubasiya və ya laringeal stend ilə müalicə edilə bilir. Böyük zədələnmələrdə cərrahi bərpa əməliyyatı aparıla bilər.
Traxeal yaralanmalarda endotraxeal intubasiya ilə yanaşı cərrahi bərpa lazım gəlir.
Faringo-ezofageal yaralanmalarda erkən cərrahi bərpa, antibiotikoterapiya və drenaj lazımdır. Tikilmiş yaranın üzərinə muskulo-fassial yamaq da qoyula bilər. Eyni tərəfdə damar zədələnməsi də olarsa yara drenajı əks tərəfdən aparılmalıdır.
Boyun fəqərələrinin və onurğa beyninin yaralanmalarında boyun immobilizasiya edilir, onurğa beynini kompressiya edən hematoma, sınıqlar və yad cisim varsa təcili dekompressiv laminektomiya aparılır.
Sinir yaralanmalarında bərpa əməliyyatları aparıla bilər.
Qapalı boyun zədələnmələrində diaqnostika və müalicə
Qapalı boyun travmalarında klinik əhəmiyyətli zədələnmələrə aşağıdakıları aid etmək olar:
- qırtlaq və traxeya zədələnmələri
- damar zədələnmələri
- boyun fəqərələri sınıqları
- onurğa beyni zədələnməsi
Qapalı boyun zədələnmələrində digər boyun orqanlarının zədələnmələri (qida borusu, tiroid, sinir, döş axacağı və s.) az hallarda böyük klinik əhəmiyyət kəsb edir.
Açıq boyun zədələnmələrində olduğu kimi küt zədələnmələrdə də ilk iş boyunun fiksasiyası və adekvat hava yolunun təmin edilməsidir. Bundan sonra klinik müayinələrlə və KT ilə boyun orqanlarında zədələnmənin xarakteri və ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilir. Açıq travmadan fərqli olaraq qapalı boyun travmalarında cərrahi müdaxilə az hallarda lazım gəlir.
Qırtlaq və traxeya zədələnmələri asimptomatik ola bilər və ya qırtlaqda ağrı, qanhayxırma, emfizema, səs dəyişikliyi, xırıltılı tənəffüs, boğulma, hipoksiya və koma əlamətləri ilə büruzə verə bilər. KT adətən böyük zədələnmələri göstərə bilir. Kiçik zədələnmələri təyin etmək üçün yumşaq bronxoskopiya lazım gəlir. Qırtlağın və traxeyanın qapalı zədələnmələrinin əksəriyyəti endotraxeal intubasiya və antibiotikoterapiya ilə müalicə olunur. Böyük zədələnmələrində cərrahi korreksiya lazım gəlir.
Küt travmalarda ən çox yuxu və vertebral arteriyaların zədələnmələrinə rast gəlinir. Yuxu və vertebral arteriya zədələnmələri asimptomatik ola bilər və ya hematoma, nevroloji əlamətlərlə (koma, hiperkineziya, boyunun bir tərəfə əyilməsi, KT-də aksional zədələnmə əlamətləri və s.) büruzə verə bilər. Dəqiqləşdirmə üçün KT vacibdir. Hazırkı dövrdə boyun damarlarının qapalı zədələnmələrində yanaşma prinsipi belədir: antikoaqulyant müalicə və cərrahi giriş mümkün olanlarda cərrahi korreksiya, çətin olan hallarda isə endovaskulyar müdaxilə tövsiyə olunur.
Boyun fəqərələri sınıqlarında və onurğa beynu zədələnmələrində ilk tədbir boyunun fikasiyasıdır. Onurğa beynini sıxılması olanlarda və ya qeyri-stabil sınıqlarda cərrahi əməliyyat tövsiyə edilir.