N.Y.Bayramov, F.M.Qapaqov
Travmalarda qarın ən çox zədələnmə bölgələrindən biridir və travmalara bağlı ölümlərin təxminən 1/3 qarındaxili zədələnmələrin payına düşür (qarındaxili qanaxma, boşluqlu orqan zədələnmələri).
Təsnifatı
|
Mexanizminə görə |
|
|
Morfologiyasına görə |
|
|
Yerinə görə |
|
|
Ağırlıq dərəcəsinə görə |
hər orqan üçün ayrılıqda verilir |
QARIN TRAVMASINA YANAŞMANIN ÜMUMİ PRİNSİPLƏRİ
İlkin tədbirlər
Qarın travmasında xəstənin stabil olub-olmamasından asılı olmayaraq əvvəlcə standart ardıcıllıqla (YADDAŞ) birinci yoxlama təkrarlanır, stabillik qiymətləndirilir və gərəkdirsə stabilləşdirmə tədbirləri həyata keçirilir (Şəkil 1).
Qarın zədələnmələrində ilk növbədə stabilləşdirmə tədbiri gərəkdirən (laparotomiyaya göstərişlər) aşağıdakı həyatı təhlükəli zədələnmələr yoxlanılmalıdır:
- qarındaxili qanaxma – parenximatoz, boşluqlu orqan və damar zədələnməsi nəticəsində şoka səbəb ola bilir.
- boşluqlu orqan zədələnmələri – qida borusu, mədə-bağırsaq möhtəviyyatı, öd, pankreas şirəsi və sidik ilə kontaminasiya nəticəsində peritonit, mediastinit, abses, fistul, eroziv qanaxma meydana gəlir.
Qeyri-stabil xəstələrdə qarında açıq və ya qapalı zədələnmə əlaməti varsa təcili əməliyyat edilir.
Xəstə stabildirsə zədələnmələri dəqiqləşdirmək və gözdən qaçırmamaq üçün ikinci yoxlama (“təpədən dırnağa”) yenidən təkrarlanır (üçüncü yoxlama). Bundan sonra qarın travmasının xarakteri, zədələnən orqan və ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilir. Bu məqsədlə klinik müayinə, USM (FAST) və stabil xəstələrdə KT edilir. Bu standart müayinələrə əlavə olaraq endoskopiya, laparoskopiya, laborator və digər müayinələr aparıla bilər. Qarın zədələnmələrində digər orqanlarda, xüsusən də döş və çanaqda zədələnmə ehtimalı yüksəkdir. Ona görə də belə xəstələrdə döş və çanaq diqqətli klinik müayinə və KT edilməlidir.
Qarının açıq yaralanmalarında yanaşma
Açıq zədələnmənin (yaralanmalar) 3 növü ola bilər ki, bunlara daxilə keçməyən (1/3), daxilə keçən, lakin qarındaxili zədələnmə törətməyən (1/3), daxilə keçən və qarındaxili orqan zədələnməsi törədən zədələnmələr (1/3) aid edilir. Klinik – USM müayinəsinin 4 nəticəsi ola bilər.
I variant – ilkin müayinə ilə daxilə keçən yaralanma təyin edilir: qarın divarında yaranın daxilə keçdiyini göstərirən aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri var və bu təcili laparotomiya və ya laparoskopiyaya göstərişdir:
- tək qarın zədələnməsi olan qeyri-stabil xəstə
- yarada qarındaxili orqanların görünməsi (piylik, bağırsaq qaraciyər və s.)
- yaradan möhtəviyyat gəlməsi (bağırsaq möhtəviyyatı, öd, sidik)
- diffuz peritonit və sepsis əlamətləri
- qaraciyər kütlüyünün itməsi
- qarının dimanikada böyüməsi
- Qarının güllə yaralanması
- USM və ya KT də qarında artan maye
II variant – təftiş edilərkən yaranın daxilə keçdiyi müəyyən olunur. Əgər klinik olaraq yuxarıda göstərilən daxiləkeçmə əlamətləri yoxdursa, yara yerli keyləşdirilmə ilə genişləndirilir, aponevrozu və peritonu keçib-keçmədiyinə baxılır. Təftişdə peritonu keçmə görünürsə bu daxilə keçən yaralanmanı göstərir və təcili laparotomiya/laparoskopiyaya göstərişdir.
III variant – təftişdə aponevrozu keçir, lakin peritonu keçib-keçmədiyi bilinmir. Aponevrozu keçən yayların daxilə keçmə ehtimalı (50%) yüksəkdir və əlavə müayinələrlə peritonu keçib-keçmədiyi dəqiqləşdirilir. Bu məqsədlə laparotomiya, laparoskopiya, KT edilə bilər.
IV variant – təftişdə yara aponevrozu keçmir. Belə vəziyyətlər daxilə keçməyən yaralanma kimi qəbul olunur.
Qeyd etmək lazımdır ki, odlu silah yayralanmalarında yara daxilə keçməsə də silkələnmə effekti ilə əlaqadar qarındaxili zədələnmələr törədə bilər. Ona görə də bu qrup xəstələrdə dəqiqləşdirici müayinə üçün adətən laparotomiya/laparoskopiya lazım gəlir. Lakin, stabil və peritonit əlamətləri olmayan xəstələrdə bu məqsədlə üçlü-kontrastlı KT ilə qeyri-operativ izləmə də tövsiyə edilir.
Qarının küt travmasında yanaşma
Qarının küt travmalarında qarındaxili orqan yaralanmasını təyin etmək klinik olaraq çətin ola bilər. Ona görə də bu qrup xəstələrdə stabillik ilk palanda tutulur və qarındaxili zədələnmələri yoxlamaq üçün aşağıdakı yanaşma tövsiyə olunur.
- Qeyri-stabil xəstə, klinik olaraq qarın zədələnməsi var. Belə xəstədə qarındaxili qanaxma və ya zədələnmə ehtimalı çox yüksəkdir, ona görə də təcili laparotomiyaya göstərişdir.
- Qeyri-stabil, çoxlu zədələnməsi olan və ilkin infuzion terapiyaya baxmayaraq stabilləşməyən xəstə. Bu xəstələrdə döş boşluğu, qarın boşluğu və çanaq yoxlanılır, USM ilk seçimdir, imkan olarsa KT edilə bilər.
- Stabil, çoxlu travması olan xəstədə “gizli” qarındaxili zədələnmələri aşkarlamaq üçün qarın boşluğu KT etmək lazımdır. Belə xəstələrdə KT müayinəsi parenximatoz orqan zədələnmələrinin konservativ müalicəsində (dalaq, qaraciyər) izləmə məqsədi ilə də istifadə edilə bilər.
- Ayıq, huşu yerində və stabil xəstədə qarında şikayəti yoxdur, baxmada zədələnmə əlaməti və palpasiyada peritonizm yoxdursa, USM-də (FAST) maye yoxdursa qarındaxili zədələnmə ehtimalı minimumdur.
Laparotomiyaya göstərişlər və əks-göstərişlər
İlkin və ikincili yoxlama nəticəsində bir neçə variant ola bilər:
- I variant – təcili laparotomiyaya göstərişləri olan xəstələr:
- hemodinamikası qeyri-stabil, açıq və ya qapalı qarın travması (klinik müayinədə və ya USM-də qarındaxili zədələnməsi var, hava yolu və tənəffüsü adekvatdır, döşdaxili qanaxması yoxdur)
- hemodinamikası stabildir, lakin aşağıdakılardan hər hansı biri varsa:
- küt travmalı xəstələr, klinik, USM və ya kontrastlı KT müayinəsində boşluqlu orqan zədələnməsi və ya magistral damar zədələnməsi var (mərkəzi hematoma)
- qarın boşluğuna keçən açıq yaralanmalar
- qarının güllə yaralanmaları
- travma keçirmiş xəstədə peritonit və perforasiya əlamətləri
- II variant – hemodinamikası stabil olan küt travmalı xəstə, klinik, USM və KT müayinəsində boşluqlu orqan zədələnməsi görünmür, parenximatoz orqan zədələnməsi var. Bu xəstələri izləmək lazımdır, qanaxma davam edərsə laparotomiya və ya angioqrafik müdaxilələr lazımdır.
- III variant – ayıq, hemodinamik stabil, klinik və USM ilə qarındaxili zədələnməsi görünməyən küt travmalı və ya qarın boşluğuna keçməyən yaralanma. Bu xəstələri qısamüddətli izləmədən sonra evə buraxmaq olar.
Şəkil 1. Qarın travmasında yanaşma
Əməliyyat prinsipləri
- Qarın travmalarında orta laparotomiya ilk seçimdir. Lakin stabil xəstələrdə laparoskopiya da tətbiq edilə bilər.
- Əməliyyat vaxtı standart yanaşma ardıcıllığı tətbiq olunmalıdır: əvvəl qanaxma dayandırılır, sonra kontaminasiya aradan qaldırılır. Bu məqsədlə əvvəl dalaq, qaraciyər və böyük damarlar, sonra mədə, 12bb, nazik bağırsaq, yoğun və düz bağırsaq, genital orqanlar və retroperiton yoxlanılır.
- Qarındaxili qanaxma əvvəl əllə sıxaraq və ya tamponlarla müvəqqəti dayandırılır, sonra daimi hemostaz tədbiri həyata keçirilir (liqasiya, tikiş, bərpa, koterizasiya, hemostatik vasitələr və s.)
- Əməliyyat vaxtı qanaxmanı daimi dayandırmaq mümkün olmursa stabilləşdirmə tədbiri kimi zədələnməyə nəzarət cərrahiyyəsi adlanan üçmərhələli müalicə tətbiq edilir:
- ilk mərhələdə tamponada ilə qanaxma müvəqqəti dayandırılır, bağırsaq kontaminasiyasını önləmək üçün yaralara müvəqqəti tikiş qoyulur, qarın müvəqqəti tikilir
- ikinci mərhələdə 24-48 saat ərzində reanimasion tədbirlərlə stabilləşdirilir
- zədələnmələrinə üçüncü mərhələdə qarın təkrar açılaraq tamponlar çıxarılır, daimi hemostaz təmin edilir və orqanlarda bərpa əməliyyatları (işlənmə, rezeksiya, anastomoz) həyata keçirilir.
- Qanaxma dayandırıldıqdan sonra zədələnmələrin xarakteri və ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilir və uyğun bərpa tədbirləri həyata keçirilir.
Boşluqlu orqan zədələnmələrində yanaşma
- Xarakterinə görə boşluqlu orqan zədələnmələri hematoma-əzilmə, yaralanma və devaskulyarizasiya şəkilində ola bilər. Zədələnmənin ağırlıq dərəcəsi müalicə seçimi və proqnoz üçün önəmlidir.
- Boşluqlu orqandakı zədələnmənin ağırlıq dərəcələrini təyin etmək üçün Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətinin 6 dərəcəli təsnifatından istifadə edilə bilər:
- kiçik (I dərəcə) – divarda hematoma və mənfəzə keçməyən yaralanmalar
- orta (II dərəcə) – mənfəzə keçən kiçik yaralanmalar (divar çevrəsinin yarısından azını tutan)
- ciddi (III dərəcə) – mənfəzə keçən böyük yaralanmalar (divar çevrəsinin yarısından çoxunu tutan)
- ağır (IV dərəcə) – divar çevrəsinin tam yaralanması (transseksiya)
- kritik (V dərəcə) – seqmentar devaskulyarizasiya
- maksimum (VI dərəcə) – orqanın bərpa olunmayan bütöv zədələnməsi
- Boşluqlu orqan zədələnməsində bərpa əməliyyatının birinci məqsədi qanaxmanı və kontaminasiyanı dayandırmaqdır, funksiyanın bərpası isə adətən ikincidir. Bu məqsədlə zədələnmənin yerindən və ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq aşağıdakı əməliyyatlar icra oluna bilər:
- birincili işlənmə, tikiş və ya anastomoz
- rezeksiya + anastomoz .
- Boşluqlu orqan hematomalarını açmaq, qanaxmanı dayandırmaq, mənfəzə keçib-keçmədiyini və bağırsağın qan təchizatını yoxlamaq lazımdır (qida borusu və 12bb hematomaları bundan istisnadır)
- Yaralanmalar birincili işlənilir və yara defektinin ölçüsündən asılı olaraq tikiş və ya anastomoz qoyulur. Mənfəzi daraltmamaq üçün yaraların köndələn tikilməsi məsləhətdir. Anastomoz əllə və ya mexaniki alətlərlə qoyula bilər. Əllə tikişlər təkqat və ya ikiqat qoyula bilər (sorulan sapla daxili hemostatik, sorulmayan sapla xarici seroz tikişlər). Mədənin vaskulyarizasiyası yüksək olduğu üçün yaralarına ikiqat tikişlər qoyulur.
- Devaskulyarizasiya və ya destruksiya olmuş seqmentləri rezeksiya etmək və anastomoz qoymaq lazımdır.
- Tikişin və ya anastomozun buraxma ehtimalı yüksək olan bölgələrdə (qida borusu, 12bb və düz bağırsaq) aşağıdakı profilaktik tədbirlər həyata keçirilə bilər:
- yamaqlar (plevral, diafraqmal yamaqlar, fundoplikasiya)
- dekompressiya (hissəvi stoma, drenajlar)
- defunksiya (proksimal stoma, piloru bağlama, divertikulizasiya)
Parenximatoz orqanların zədələnmələrinə yanaşma
- Parenximatoz orqanların zədələnmələri hematoma-əzilmə, yaralanma və avulsiya şəkilində ola bilər.
- Parenximatoz orqanların zədələnmələrində hemostaz ilk və əsas tədbirdir, nekrektomiya və bərpa göstərişə görə aparılır.
- Dalaq və qaraciyər hematomalarını açmaq lazım deyil (pankreas hematoması istisnadır), lakin böyük damar zədələnməsi əlamətləri (böyümə, pulsasiya) və ya partlamalarda açmaq və qanayan damarı bağlamaq və ya bərpa etmək lazımdır.
- Yaralanmalarda hemostaz etmək lazımdır, avulsiyalarda rezeksiya, ektomiya (dalaq) hətta transplantasiya (qaraciyər) aparıla bilər. Pankreas travmalarında axacaq zədələnəmələrinə uyğun müalicələr seçilməli, qaraciyər zədələnmələrində isə öd yollarına diqqət edilməlidir.
- Stabil xəstələrdə qaraciyər və dalağın küt travmaları qeyri-operativ izlənə bilər.
Böyük damar zədələnmələrinə yanaşma
- Böyük damar zədələnmələri qarındaxili qanaxma (açıq yaralanmalar) və ya retroperitoneal hematoma əlamətləri ilə büruzə verir.
- Abdominal damar zədələnmələrində əsas prinsip qanaxmanı dayandırmaq və orqanın qan təchizatını təmin etməkdən ibarətdir (bərpa).
- Açıq zədələnmələrdə ilk növbədə müvəqqəti hemostaz, sonra damara giriş və bərpa həyata keçirilir. Müvəqqəti hemostaz üçün tamponada və ya damara proskimal nəzarət (aortaya klemp və ya balon), damarlara girişi təmin etmək üçün visseral orqanların soldan ortaya və ya sağdan ortaya disseksiyası lazım gələ bilir. Zədələnən damardan asılı olaraq bərpa (tikiş, anastomoz və greft) və ya liqasiya həyata keçirilir.
- Retroperitoneal hematomalara yanaşma prinsipi hematomanın yerləşməsindən asılıdır: mərkəzi hematomaları mütləq açmaq lazımdır, yan və çanaq hematomalarını isə göstərişə görə açmaq lazımdır (qalça və ya böyrək arteriyasının zədələnməsi varsa). Damar zədələnmələrində angioqrafik müdaxilələri, çanaq hematomalarında isə çanaq sümüklərinin fiksasiyasını unutmamaq lazımdır.
MƏDƏ TRAVMASI
Mədə zədələnmələri daha çox açıq travmalarda rastlanır.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Mədə travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
|
I |
Əzilmə/hematoma |
1-2% |
|
Mənfəzə keçməyən yaralanma |
1-2% |
|
|
|
||
|
II |
Yaralanma – pilorda və ya qastroezofageal birləşmədə 2 sm-dən kiçik |
8-10% |
|
Yaralanma – mədə proksimalında, 5 sm-dən kiçik |
8-10% |
|
|
Yaralanma – mədə distalında, 10 sm-dən kiçik |
8-10% |
|
|
|
||
|
III |
Yaralanma – pilorda və ya qastroezofageal birləşmədə 2 sm-dən böyük |
8-10% |
|
Yaralanma – mədə proksimalında, 5 sm-dən böyük |
8-10% |
|
|
Yaralanma – mədə distalında, 10 sm-dən böyük |
8-10% |
|
|
|
||
|
IV |
Mədənin 2/3-dən kiçik hissəsinin devaskulyarizasiyası və ya defekti |
5 – 50% |
|
|
||
|
V |
Mədənin 2/3-dən böyük hissəsinin devaskulyarizasiyası və ya defekti |
5 – 50% |
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Peritonit
- Abses
- Fistul
Diaqnostika
Mədə zədələnmələri nazoqastrik zonddan qanlı ifrazatın gəlməsi ilə büruzə verə bilər, USM-də qarında maye, KT-də qarındaxili hava və kontrast ekstravazasiya görünə bilər. Lakin əksər hallarda diaqnoz əməliyyat vaxtı dəqiqləşdirilir.
Müalicəsi
Mədə yaralarında zədələnmənin dərəcəsindən asılı olaraq birincili tikiş və ya rezeksiya tətbiq edilir.
Hematomalar açılmalı, hemostaz edilməli və divar perforasiyası yoxlanılmalıdır. I-II-III dərəcəli yaralanmalarda ilk seçim yaranın işlənməsi, tək və ya ikiqat tikişlərlə birincili tikilməsidir. Pilor bölgəsində olan yaralanmalarda köndələn tikişlər qoyulur. Qastro-ezofageal zədələnmələrdə yara tikildikdən sonra fundoplikasiya edilə bilər. Devaskulyarizasiya və defektlərdə rezeksiya, qastro-enteroanastomoz və vaqotomiya lazım gəlir.
DUODENAL TRAVMALAR
12bb zədələnmələri qarındaxili zədələnmələr arasında 3-5% hallarda müşahidə edilir, həm açıq, həm də qapalı travmalarda rast gəlinir, təxminən 3-5% hallarda və adətən digər orqanların və damarların müştərək zədələnməsi ilə birlikdə təsadüf edilir. Duodenal travmalarda letallıq (1-50%) və ağırlaşma tezliyi (60%-dən çox) yüksəkdir (abses, fleqmona, duodenal fistula, qanaxmalar və s.)
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
12bb travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
|
I |
Hematoma – 12bb-ın bir hissəsini tutan |
1-2% |
|
|
Yaralanma – mənfəzə keçməyən |
8-10% |
|
|
||
|
II |
Hematoma – bir hissədən çox bölgəni tutan |
1-2% |
|
|
Yaralanma – çevrəsinin 50%-dən azını əhatə edən |
5-50% |
|
|
||
|
III |
Yaralanma – ikinci hissədə çevrəsinin 50-75%-ni əhatə edən |
5-50% |
|
|
Yaralanma – I,III və IV hissələrdə çevrəsinin 50%- 100%-ni əhatə edən |
5-50% |
|
|
||
|
IV |
Yaralanma – ikinci hissədə çevrəsinin 75%-dən çoxunu əhatə edən |
5-50% |
|
|
Yaralanma – ampula və ya distal xoledoxu əhatə edən |
5-50% |
|
|
||
|
V |
Yaralanma – duodeno-pankreatik kompleksi əhatə edən parçalanma |
5-50% |
|
|
Devaskulyarizasiya |
5-50% |
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Peritonit
- Abses
- Fistul
Diaqnostika
Duodenal zədələnmələrin erkən klinik əlamətləri zəif ola bilər. Hematomalar adətən keçməzlik əlamətləri ilə, yaralanmalar isə qanaxma, peritonit və retroperitonal fleqmona əlamətləri ilə büruzə verir. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi kontrastlı KT ilə və əməliyyat vaxtı mümkün olur.
Müalicə
Duodenal zədələnmələrdə müalicə yanaşması zədələnmənin dərəcəsindən asılıdır, lakin digər boşluqlu orqan zədələnmələrindən fərqlənir və bir çox hallarda müəyyən çətinliklər törədir.
Əməliyyat vaxtı 12bb-ı qiymətləndirmək üçün Koxer manevri edilərək bağırsağın bütün hissələri və ətraf orqanlar diqqətlə yoxlanılır, zədələnmələr qiymətləndirilir və zədələnməyə uyğun cərrahi müdaxilə seçilir (Şəkil 2).
Şəkil 2. Koxer manevri
Hematomalarda ilk seçim konservativ müalicədir – nazoqastral dekompressiya, parenteral və enteral (12bb-dan distal) qidalandırma. İki həftəlik konservativ müalicə fayda vermədikdə və KT davamlı hematomanı göstərərsə əməliyyat lazım gəlir. Duodenal hematoma əməliyyat vaxtı tapılarsa onun açılması məsləhət deyil və qidalandırıcı yeyunostomiya qoyula bilər (Şəkil 3).
Şəkil 3. Duodenal travmalarda müalicə yanaşması
Yaralanmalarda təcili cərrahi bərpa göstərişdir: yaranın birincili işlənməsi, tikilməsi və ya anastomoz, peripankreatik drenaj. Tikiş və ya anastomoz buraxması riski yüksəkdirsə profilaktika üçün kənarlaşdırma tədbirləri (12bb-a tökülən mədə, öd və pankreas şirələrini kənarlaşdırılması, bağırsağın həzm traktından kənarlaşdırılması) həyata keçirilə bilər ki, bunlara aşağıdakı əməliyyatlar aid edilə bilər:
- dekompressiya
- piloru bağlama
- divertikulizasiya
Mənfəzə keçməyən yaralanmalarda (I dərəcəli) təkqatlı tikişlə seroza tikilir, periduodenal bölgə drenaj edilir və profilaktik kənarlaşdırma tədbirlərinə ehtiyac qalmır.
II dərəcəli yaralanmalarda yaranın birincili cərrahi işlənməsi, tək və ya ikiqat tikilməsi, nazoqastral dekompressiya və periduodenal drenaj həyata keçirilir. Daralmanı önləmək üçün yaranın bağırsaq boyuna köndələn tikmək məsləhətdir.
III dərəcəli yaralanmalarda cərrahi işləmədən sonra böyük yara defekti meydana gələrsə uc-uca anastomoz (duodeno-duodenoanastomoz), bəzən də nazik bağırsaq yamağı istifadə edilə bilər. Böyük duodenal yaralanmalarda, yaraətrafı orqanlarda zədələnmə və iltihab olduqda, xəstədə şok olduqda tikiş buraxma ehtimalı yüksəlir. Ona görə də profilaktik olaraq dekompressiya, yöndəyişmə və divertikulizasiya kimi 12bb-ı kənarlaşdırma tədbirləri həyata keçirilə bilər.
Dekomressiya mədə, öd və pankreatoduodenal şirələri 12 bb-dan kənarlaşdırmaq üçün və qidalandırma məqsədi ilə “3-lü və ya 4-lü drenaj” şəkilində aparılır: qastrostoma, retroqrad və ya anteqrad duodenostoma, qidalandırıcı yeyunostomiya və gərəkərsə xoledox drenajı (Şəkil 4).
Piloru bağlama üsulunda mədə ilə 12bb arasındakı əlaqə müvəqqəti kəsilir və qastroеntеroanastomoz qoyulur (Şəkil 4). Pilorusu bağlamaq üçün qastrotomiyadan daxili tikişlər, bayırdan büzücü tikişlər və mexaniki tikişlər istifadə edilə bilər.
Şəkil 4. Duodenal yaralanmalarda əməliyyatlar
Divеrtikulizasiyada mədə ilə 12bb arasındakı əlaqə daimi kəsilir – pilor və antrum rеzeksiya еdilir, qasyroenteroanastomoz qoyulur və хolеdoхa "T" drеnaj qoyula bilər (Şəkil 4).
Bu üsullar arasında effektivlik baxımından ciddi fərq görünmür və texniki asan olduğu üçün piloru bağlama ilk tövsiyə edilir.
IV dərəcəli yaralanmalarda (ampulanı əhatə edən yaralanmalar) bir neçə variant tətbiq edilə bilər. Ampulanın hissəvi yaralanmasında stent və ya sfinkteroplastika tətbiq oluna bilər. Ampulanın geniş yaralanmasında xoledoxun reimplantasiyası – xoledoxo-duodenostomiya edilər bilər. Periampulyar geniş yaralanmalarda (pankreas axacağının, distal xoledoxun) və V dərəcəli yaralanmalarda (duodeno-pankreatik kompleksi əhatə edən parçalanma, duodenal avulsiya) öd və pankreatik axacaqların xaricə drenajı və ya mərhələli pankreatoduodenoektomiya (PDR) lazım gəlir. Mərhələli PDR-də ilk mərhələdə rezeksiya həyata keçirilir – 12bb və pankreas başı rezeksiya edilir, xoledox və pankreas güdülü bağlanır. Xəstə 24-48 saat izlənir və stabilləşdikdən sonra ikinci mərhələ – anastomoz mərhələsi həyata keçirilir. Travmalı xəstələrdə PDR yüksək letallığa səbəb olsa da (50%), digər üsullarla bərpası mümkün olmayan duodeno-pankreatik zədələnmələrdə yeganə çıxış yolu olaraq qalır.
ERXPQ vaxtı duodenal zədələnmələr
ERXPQ vaxtı 0.5-2.5% hallarda 12bb və periampulyar zədələnmələr ola bilər. Duodenal divertikul, pankreatit, striktura, anatomik dəyişikliklər zədələnmə üzün risk amilləridir. ERXPQ zədələnmələrinin yerinə görə 4 növü ayırd edilir:
- I tip – 12bb ön və yan divarlarının qarın boşluğuna sərbəst perforasiyası.
- II tip – 12bb-ın retroperitona perforasiyası
- III tip – xoledoxun və ya pankreatik axacağın perforasiyası
- IV tip – mikroperforasiyalar (yalançı perforasiya), retroperitoneal hava
Ağırlıq dərəcələri:
- Yüngül – konservativ müalicə ilə 3-4 gün ərzində düzələn yaralanmalar. Buna adətən mikroperforasiyalar aid edilir
- Orta – 10 gün ərzində konservativ müalicə ilə düzələnlər. Bunlara kiçik yaralanmalar da deyilir: mənfəzdən kənara çıхan kontrast 1 dəq ərzində itir, KT-də mayе yığılması və sərbəst qaz təyin еdilmir, retroperitonal hava ola bilər. Kiçik yaralanmalar 50-60% hallarda konservativ müalicə ilə sağala bilirlər.
- Ağır – 10 gündən çox konservativ müalicə və ya əməliyyat edilən zədələnmələr. Bunlara böyük yaralanmalar da deyilir: kontrast mənfəzdən kənara çıхır və 1 dəqiqə müşahidədən sonra davam еdir və ya KT-də rеtropеritonеal və ya intrapеritonеal mayе təyin еdilir və ya pеritonda çoхlu sərbəst qaz, rеtropеritonda dərialtında hətta mеdiastinumda gеniş еmfizеma təyin еdilə bilir.
Diaqnostika və müalicəsi
ERXPQ vaxtı duodenal yaralanmaların bir çoxu prosedura vaxtı müəyyən oluna bilir. I tip yaralanmaları endoskopla görmək mümkün olur, retroperitonal perforasiyaları görmək çətin ola bilir. Prosedurdan sonrakı dövrdə klinik əlamətlər (ağrı, peritonit əlamətləri, qarında sərbəst qaz, emfizema, fleqmona), laborator olaraq iltihab (leykositoz, CRP artması) və KT vacib diaqnostik göstəricilərdir (Şəkil 5).
Şəkil 5. ERXPQ-dən sonrakı duodenal yaralanmalarda müalicə yanaşması
ЕRХPQ-yə bağlı 12bb pеrforasiyasının diaqnozu еrkən qoyulmalı və müalicə edilməlidir. Pеrforasiya şübhəsi olan хəstələrdə kontrastlı müayinə və KT еdilərək pеrforasiyanın olub-olmadığı ilk saatlarda dəqiqləşdirilməlidir. Kontrastın mənfəzdən kənara çıхması, KT-də intraperitoneal və rеtropеritonda mayе, sərbəst qaz, еmfizеma pеrforasiyanı göstərir. Pеritonit əlamətləri еrkən saatlarda ortaya çıхa bilər, lakin olmaması pеrforasiyanı inkar еtmir.
Sərbəst perforasiya (I tip) əksər hallarda təcili əməliyyat tələb edir. Lakin kiçik perforasiyalar endoskopla kliplənə də bilər (Şəkil 6).
Şəkil 6. Perforasiyanın endoskopik kliplənməsi
II və III tip zədələnmələrdə cərrahi müalicə ön planda tutularaq konservativ tədbirlər başladılır: oral qidalanmanın kəsilməsi, parenteral qidalanma, infuziya, nazoduodenal zond, antibiotik və diqqətli müşahidə (leykositlər CRP, KT). Xəstədə başlanğıcda retroperitonal maye, pərçimlənmiş daş, alət parçasının qalması, xolangit varsa və ya müşahidə vaxtı KT də kontrastın kənara çıхması və retroperitoneal maye, sepsis, peritonit əlamətləri baş verərsə təcili cərrahi əməliyyata göstərişdir. Bu qrup xəstələrdə stent, nazobiliar drenaj və digər tədbirlər də tətbiq edilə bilər.
Mikroperforasiyalarda isə xəstə 1-3 gün müşahidə altında saxlanılır və əlamətlər sönərsə evə yazılır.
NAZİK BAĞIRSAQ TRAVMASI
Nazik bağırsaq həm küt, həm də açıq travmalarda ən çox zədələnən qastrointestinal orqandır.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Nazik bağırsaq travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətinin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
|
I |
Əzilmə və ya hematoma – devaskulyarizasiyasız |
1-2% |
|
|
Yaralanma – mənfəzə keçməyən |
1-2% |
|
|
||
|
II |
Yaralanma – çevrəsinin 50% -dən azını əhatə edən |
8-10% |
|
|
||
|
III |
Yaralanma – çevrəsinin 50% -dən çoxunu əhatə edən |
8-10% |
|
|
||
|
IV |
Yaralanma – transseksiya |
5-50% |
|
|
||
|
V |
Yaralanma – transseksiya və seqmentar defekt Seqmentar devaskulyarizasiya |
5-50% |
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Peritonit
- Nazik bağırsaq fistulu
Diaqnostikası
Nazik bağırsaq zədələnmələrinin diaqnozu adətən əməliyyat vaxtı dəqiqləşdirilir. Lakin stabil xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl edilən kontrastlı KT nazik bağırsaq zədələnmələrinə yüksək şübhə yarada bilir:
- pnevmoperitoneum
- mezenterial hava
- bağırsağın tamlığının pozulması
- bağırsaq divarında qalınlaşma
- mezenterik hematoma
- qarında sərbəst maye (parenximatoz orqanlarda zədələnmə olmayan halda)
- kontrastın mənfəzdən və ya damardan kənara çıxması
Müalicəsi
Əməliyyat vaxtı nazik bağırsaq və müsariqəsi Treytz bağından ileosekal bucağa qədər yoxlanılır, qanaxmalar dayandırılır, zədələnmələr işarət edilir. Nazik bağırsaq zədələnmələrində cərrahi yanaşma mədə və kolon zədələnmələrində olduğu kimi zədələnmənin xarakterindən və ağırlıq dərəcəsindən asılıdır: hematomaları açma, yaralanmaları tikmə və ya anastomoz, devaskulyarizasiyalarda rezeksiya.
Hematomalar açılır, qanaxma dayandırılır və mənfəzə keçən yaralanmanın olub-olmadığı yoxlanılır.
I-II-III dərəcəli yaralanmalarda yara birincili işlənilir və təkqat və ya ikiqat tikişlərlə tikilir. Bir-birinə yaxın bir neçə yaralanma varsa seqmentar rezeksiya edilə bilər.
IV və V dərəcəli yaralanmalarda bağırsaq seqmentinin rezeksiyası və anastomoz lazım gəlir. Qeyd etmək lazımdır ki, zədələnməyə nəzarət cərrahiyyəsi lazım gələn hallarda kontaminasiyanı önləmək üçün bağırsaq yaraları müvəqqəti tikişlə tikilir, rezeksiya və anastomoz sonrakı mərhələdə edilir.
YOĞUN BAĞIRSAQ TRAVMALARI
Yoğun bağırsaq ən çox açıq travmalarda zədələnirlər.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Yoğun bağırsaq travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətinin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
|
I |
Əzilmə və ya hematoma – devaskulyarizasiyasız |
1-2% |
|
|
Yaralanma – mənfəzə keçməyən |
1-2% |
|
|
||
|
II |
Yaralanma – çevrəsinin 50% -dən azını əhatə edən |
8-10% |
|
|
||
|
III |
Yaralanma – çevrəsinin 50% -dən çoxunu əhatə edən |
8-10% |
|
|
||
|
IV |
Yaralanma – transseksiya |
5-50% |
|
|
||
|
V |
Yaralanma – transseksiya və seqmentar defekt Seqmentar devaskulyarizasiya |
5-50% |
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Peritonit
- Abses
- Retroperitoneal və ya retrorektal fleqmona
- Fistula
Diaqnostikası
Yoğun bağırsağın açıq travmalarda zədələnmələri laparotomiya vaxtı təyin edilir. Qapalı travmalararında KT və kolonoskopiya ilə görünə bilir. Lakin stabil xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl edilən kontrastlı KT bağırsaq zədələnmələrinə yüksək şübhə yarada bilir (bax yuxarı).
Müalicəsi
Əməliyyat vaxtı hemostazdan sonra yoğun bağırsaq diqqətli müayinə edilir, zədələnmələri işarət edilir. Yoğun bağırsaq zədələnmələrində cərrahi yanaşma mədə və nazik bağırsaq zədələnmələrində olduğu kimi zədələnmənin xarakterindən və ağırlıq dərəcəsindən asılıdır: hematomaları açma, yaralanmaları tikmə və ya anastomoz, devaskulyarizasiyalarda rezeksiya.
Kolon divarındakı hematomalar açılır, qanaxma dayandırılır və mənfəzə keçən yaralanmanın olub-olmadığı yoxlanılır.
Çənbər bağırsağın I-II-III dərəcəli yaralanmalarda ilk seçim yaranın birincili işlənməsi və təkqat tikişlərlə tikilməsidir, IV və V dərəcəli yaralanmalarda isə bağırsaq seqmentinin rezeksiyası və anastomoz qoyulmasıdır. Lakin xəstədə davamlı hipotenziya və yayılmış nəcis kontaminasiyası varsa və ya çoxlu transfuziya alıbsa (4 vahiddən çox) tikişlərin buraxma ehtimalı artdığı üçün stoma qoymaq lazım gəlir. Güllə yaralanmalarında devitalizasiya sərhəddini təyin etmək çətin olarsa stoma qoymaq və ya bağırsaq seqmentini bayıra çıxarmaq olar.
Düz bağırsaq zədələnmələrində ilk seçim yaranın tikilməsi və prokimal siqmostomadır. Stomalar 6 həftədən sonra təkrari əməliyyatla əradan qaldırılır.
QARACİYƏR TRAVMALARI
Qaraciyər qarının küt və açıq travmalarında ən çox zədələnən orqanlardan biridir. Qaraciyər zədələnmələrinin təxminən 80% digər zədələnmələrlə birlikdə rastlanır və təxminən 70-80% yüngül dərəcəli olur.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Qaraciyər travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Morfologiyası |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
||
|
I |
Hematoma |
Subkapsulyar, səthinin <10% tutan |
1-2% |
||
|
|
Yaralanma |
Kapsulun yaralanması, dərinliyi <1 sm |
1-2% |
||
|
|
|||||
|
II |
Hematoma |
Subkapsulyar, səthinin 10-50% tutan İntraparenximal <10 sm |
1-2% |
||
|
|
Yaralanma |
Dərinliyi 1-3 sm, uzunluğu <10 sm |
1-2% |
||
|
|
|||||
|
III |
Hematoma |
Subkapsulyar, səthini sahəsinin >50% Genişlənən hematoma Partlamış subkapsulyar və ya parenximal İntraparenximal >10 sm |
8-10% |
||
|
|
Yaralanma |
Dərinliyi >3 sm |
8-10% |
||
|
|
|||||
|
IV |
Yaralanma |
Bir payın 25-75%-ni və ya 1-3 seqmenti əhatə edən parenximal destruksiya |
5-50% |
||
|
|
|||||
|
V |
Yaralanma |
Bir payın 75%-indən və ya 3 seqmentindən çox hissəsini əhatə edən destruksiya |
5-50% |
||
|
|
Vaskulyar yaralanma |
Ekstrahepatik venoz zədələnmə (retrohepatik boş vena, böyük qaraciyər venaları) |
5-50% |
||
|
|
|||||
|
VI |
Vaskulyar yaralanma |
Hepatik avulsiyası |
100% |
||
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Öd peritoniti
- Bilioma
- Abses
- Hemobiliya
- Arterio-venoz fistul
- Öd fistulu
Diaqnostika
Qaraciyərin açıq zədələnmələri adətən əməliyyat vaxtı dəqiqləşdirilir, lakin USM və KT ilə də bəzi zədələnmələr görünə bilər. Küt zədələnmələrin diaqnozu isə adətən KT ilə qoyulur (Şəkil 7).
 |
 |
Şəkil 7. Qaraciyərin travmasının KT və intraoperativ görüntüsü
Müalicəsi
Qaraciyər travmalarına yanaşma prinsipləri digər travmalarda olduğu kimidir:
- ümumi tədbirlər – YADDAŞ qaydası ilə həyati funksiyalara nəzarət və korreksiya
- yerli tədbirlər – hemostaz, nekroektomiya və bərpa.
Müalicə seçimi zədələnmənin xarakterindən asılıdır.
Qaraciyər yaralanmalarında ilk və mütləq tədbir hemostazdır:
- İstifadə edilən müvəqqəti hemostaz üçün əllə sıxma, tamponada, Pringle manevri, subtotal hepatik devaskulyarizasiya (Pringle manevri + aşağı boş venanın infrahepatik və suprahepatik klemplənməsi), total hepatik devaskulyarizasiya (subtotal devaskulyarizasiya + aorta klemplənməsi. Tamponada qanaxmanı dayandırmırsa, magistral damar zədələnməsi şübhəsi var və bunu bərpa etmək lazımdır. Bunun üçün müvəqqəti hemostaz tədbirləri ilə qanaxma dayandırılır (adətən devaskulyarizasiya) və zədələnən damar tapılıb tikilir.
- Qanaxmanın daimi dayandırılması üçün koterizasiya, lokal hemostatiklər (süngər, tor, yapışqan və s.) hepatotomiya və damar bağlanması, tikilməsi və embolizasiya tətbiq edilir (Şəkil 8).
- Koaqulopatiyası olan xəstələrdə hemostaz üçün yeganə effektiv tədbir müvəqqəti tamponadadır (zədələnməyə nəzarət cərrahiyyəsi).
Şəkil 8. Qaraciyər ətrafı tamponadası (packing)
- Digər tədbirlər (nekroektomiya, bərpa, biliostaz, drenaj) hemostazdan sonra və ya ikinci əməliyyatda yerinə yetirilir.
Qaraciyərin əksər küt zədələnmələri (70-80%) konservativ müalicə oluna bilər. Bunun üçün aşağıdakı üç şərt mütləq təmin olunmalıdır:
- Xəstə hemodinamik stabil olmalıdır.
- Qarındaxili digər zədələnmə olmamalıdır.
- Sıx hemodinamik və görüntüləmə (USM, kontrastlı KT) müşahidəsi olmalıdır.
Bu şərtlərdən ən azı biri ödənilmirsə qeyri-cərrahi yanaşma qəbul edilmir.
KT-də davam edən ekstravazsiya tapılan xəstələrdə embolizasiya etmək olar.
Əməliyyat vaxtı tapılan partlamamış hematomaların əksəriyyətini açmaq lazım deyil, partlamış hematomalar isə yaralanmalar kimi müalicə olunur. Lakin böyüyən və qapı nahiyyəsində tapılan böyük hematomaları açmaq lazım gələ bilir.
Qaraciyər zədələnmələrində iki və ya çox etaplı müdaxilələr lazım gələ bilər.
Qaraciyər avulsiyalarında yeganə həyatqurtarıcı vasitə kimi qaraciyər transplantasiyası lazım gəlir.
ÖD YOLLARI ZƏDƏLƏNMƏLƏRI
Öd yolları zədələnmələri daha çox açıq travmalarda rast gəlinir, əksər hallarda digər orqanların zədələnmələri ilə birlikdə müşahidə olunur.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Öd yolları travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Morfologiyası |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
|
I |
Hematoma |
Öd kisəsinin və ya portal triadanın |
1-2% |
|
|
1-2% |
||
|
II |
Avulsiya |
Öd kisəsinin hissəvi avulsiyası, kisə axarı tamdır |
1-2% |
|
|
Yaralanma |
Kisənin yaralanması |
1-2% |
|
|
|||
|
III |
Avulsiya |
Kisənin yataqdan tam qopması |
8-10% |
|
|
Yaralanma |
Kisə axarının yaralanması |
8-10% |
|
|
|||
|
IV |
Yaralanma |
Sağ pay axacağının tam və ya hissəvi yaralanması |
8-10% |
|
|
Yaralanma |
Sol pay axacağının tam və ya hissəvi yaralanması |
8-10% |
|
|
Yaralanma |
Qaraciyər axarının və ya xoledoxun hissəvi yaralanması (50%-dən az) |
8-10% |
|
|
|||
|
V |
Yaralanma |
Qaraciyər axarının və ya xoledoxun 50%-də çox kəsilməsi |
8-50% |
|
|
Yaralanma |
Sağ və sol axarların birlikdə yaralanmaları |
8-50% |
|
|
Yaralanma |
Xoledoxun intraduodenal və ya intrahepatik hissəsinin yaralanması |
8-50% |
Ağırlaşmaları
- Öd peritoniti
- Öd fistula
- Bilioma
- Striktura və biliar sirroz
- Hemobiliya
Diaqnostikası
Öd yolları travmalarının diaqnozu adətən əməliyyat vaxtı qoyulur. Əməliyyat olunmayan qapalı travmaları stabil xəstələrdə MRT və ERXPQ faydalı ola bilir. Əməliyyat vaxtı şübhəli xəstələrdə zədələnməni və yerini dəqiqləşdirmək üçün əməliyyatdaxili xolangioqrafiya lazım gəlir.
Müalicəsi
Öd kisəsinin hematomalarında, avulsiya və yaralanmalarında (I, II, III dərəcəli) xolesistoektomiya lazımıdr. Öd yolları yaralanmalarında (IV, V) ilk seçim T-drenaj üzərindən yaranın tikilməsidir. Axarların seqmentar defektlərində Ru-tipli ilgəklə bilioenterik anastomoz qoyula bilər. Lakin xoledoxo-duodenostomiya və xolesisto-yeyunostomiya tövsiyə olunmur.
MƏDƏALTI VƏZİ TRAVMALARI
MAV travmaları abdominal zədələnmələr arasında az (2%) rast gəlir, daha çox açıq yaralanmalarda görünür, müştərək xarakterli olur və digər orqanların zədələnməsi ilə müşayiət olunur. MAV açıq, qapalı, odlu silahlarla və ERXPQ vaxtı zədələnə bilir.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Mədəaltı vəzin travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Morfologiyası |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
||
|
I |
Hematoma |
parеnхimada kiçik (< 2 sm) hеmatoma |
1-2% |
||
|
|
Yaralanma |
kapsulun yaralanması, axacaq zədələnmir |
1-2% |
||
|
|
|||||
|
II |
Hematoma |
parеnхimada zədələnmə var, aхacaq zədələnməyib |
1-2% |
||
|
|
Yaralanma |
kapsula və parenximada yaralanma var, axacaq zədələnməyib |
1-2% |
||
|
|
|||||
|
III |
Yaralanma |
parenximada və axacağın distal hissəsində zədələnmə var |
8-10% |
||
|
|
|||||
|
IV |
Yaralanma |
axacağın proksimal hissəsində zədələnmə var |
5-50% |
||
|
|
|||||
|
V |
Yaralanma |
pankrеas başının və 12bb-ın massiv zədələnməsi |
5-50% |
||
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Peritonit
- Abses
- Pankreatik fistula
Diaqnostikası
Açıq travmalarda MAV zədələnməsi laparotomiyada müəyyən olunur. Qapalı travmalarda MAV zədələnməsini müəyyənləşdirmək üçün vaxtaşırı KT və amilaza təyini önəmli yer tutur. Zədələnmənin ağırlıq dərəcəsi və müalicə üsulunun seçimi üçün tomoqrafik üsullar və pankreatik duktoqrafiya vacib şərtdir: MRT, ERXPQ, əməliyyatdaxili duktoqrafiya.
Müalicəsi
Müalicə üsulunun seçilməsində zədələnmə növü (açıq, qapalı) və dərəcəsi əsas götürülür.
Mədəaltı vəzin qapalı travmaları konservativ müalicə oluna bilirlər, lakin axacağın vəziyyəti mütləq qiymətləndirilməlidir. Qapalı travmalarda əməliyyata göstərişlər:
- hemodinamika qeyri-stabil
- KT-də böyük və artan hematoma, peripankreatik maye
- peritonit, psevdokist, abses
- digər orqanların zədələnməsi inkar edilməyən hallar
Açıq travmaların əksəriyyəti təcili əməliyyat olunur. Əməliyyat üsulunun seçimində əsas nöqtə axacaq zədələnməsinin olub-olmaması və yeridir. Ona görə də pankreas yaralanmalarında böyük axacaq mütləq qiymətləndirilməlidir. Bunun üçün əməliyyatdaxili duktoqrafiya gərəkə bilər (əməliyyatdaxili USM, əməliyyatdaxili ERXPQ və ya 12bb-dan və ya xoledoxdan birbaşa xolangiopankreatoqrafiya).
Pankreasda olan hematomaları açmaq, hemostazı təmin etmək və axacaq zədələnməsinin olub-olmadığını dəqiqləşdirmək lazımdır. Çünki hematoma daxilində əsas axacağın və böyük damarın zədələnməsi olarsa pankreatik şirə hematomanı lizisə uğradaraq böyük qanaxmalar törədə bilər.
I və II dərəcəli yaralanmalarda zədələnmə bölgəsi sorucu drenaj edilir. Adətən iki boylama drenaj lazım gəlir.
III dərəcəli zədələnmələrdə (axacaq zədələnməsi mezenterik damarlardan solda yerləşir) distal pankreatektomiya edilir. Xəstə stabildirsə dalaq-qoruyucu distal pankreatektomiya edilə bilər (Şəkil 9A).
IV dərəcəli zədələnmələrdə (axacaq zədələnməsi mezenterik damarlardan sağda yerləşir), nekroektomiyadan sonra axacağın proksimal ucu tikilir, distal hissəyə Ru-tipli pankreato-yeyunostomiya qoyulur (pankreasın mərkəzi rezeksiyası) (Şəkil 9B).
V dərəcəli zədələnmələrdə isə MAV və 12bb zədələnmələrinin müalicə prinsipləri rəhbər tutularaq 3-4-lü drenaj, piloru bağlama, divertikulizasiya və ya mərhələli PDR aparıla bilər.
 |
 |
| Şəkil 9A. MAV travmasında dalaq qoruyucu distal rezeksiya |
Şəkil 9B. MAV travmasında mərkəzi rezeksiya |
DALAQ TRAVMASI
Ümumiyyətlə travmalarda dalaq qaraciyərdən sonra ən çox zədələnən parenximatoz orqandır, küt travmalarda isə ən çox zədələnən orqandır.
Təsnifatı
|
Morfologiyasına görə |
|
Dalaq travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
| Dərəcə | Morfologiyası | Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
||
|
I |
Hematoma |
subkapsulyar, səthinin 10%-dən az sahəsində |
1-2% |
||
|
|
Yaralanma |
kapsula yarası, qanaxma yox, dərinliyi 1 sm-dən az |
1-2% |
||
|
|
|||||
|
II |
Hematoma |
subkapsulyar, səthinin 10-50% arası sahəsində |
1-2% |
||
|
|
Yaralanma |
kapsula yarası, parenxima dərinliyi 1-3 sm, trabekulyar damarlar zədələnməyib |
1-2% |
||
|
|
|||||
|
III |
Hematoma |
subkapsulyar, səthinin 50% dən çoxunu əhatə edən və ya genişlənən açılmış subkapsulyar və ya intraparenximal 5 sm-dən böyük və ya genişlənən. |
8-10% |
||
|
|
Yaralanma |
3 sm-dən çox parenxima dərinliyi olan və ya trabekulyar damarları zədələnməsi |
8-10% |
||
|
|
|||||
|
IV |
Yaralanma |
dalağın 25%-dən çoxunun devaskulyarizasiyasına səbəb olan seqmentar və ya qapı damar zədələnməsi |
5-50% |
||
|
|
|||||
|
V |
Yaralanma |
dalağı tam devaskulyarizə edən hilus zədələnməsi |
5-50% |
||
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Abses
- Splenozis
- Postsplenik sepsis
Diaqnostikası
Soltərəfli qabırğa sınıqlarında və qarındaxili qanaxma və şok əlamətləri olanlarda dalaq zədələnməsinə şübhə daha da artır. Açıq zədələnmələrin diaqnozu adətən əməliyyat vaxtı qoyulur. Küt zədələnmələrin diaqnozu KT ilə və ya əməliyyat vaxtı dəqiqləşdirilir.
Müalicəsi
Dalaq zədələnmələrində əsas prinsip qanaxmanı dayandırmaqdır (hemostaz). Hemostaz üçün aşağıdakı tədbirlər mövcuddur:
- cərrahi üsullar – splenektomiya, sintetik yamaq və torbalar, tamponada və digər
- dalaq arteriyası embolizasiyası
- spontan hemostazı gözləmə
Qapalı travmaların əksəriyyəti qeyri-operativ (50-80%) yolla müalicə oluna bilir: hemodinamikası stabil olan və əməliyyat tələb olunmayan digər zədələnmələr yoxdursa xəstələr müşahidə edilir (hemodinamika, KT). Müşahidə vaxtı qanaxma baş verərsə (hemoqlobində düşmə, KT-angioqrafiyada ekstravazasiya) embolizasiya edilir, hemodinamika qeyri-stabillləşirsə əməliyyat edilir.
Açıq travmalarda və hemodinamikası qeyri-stabil xəstələrdə qanaxmanı dayandırmaq üçün təcili əməliyyat lazım gəlir. Əməliyyat vaxtı yaralanmanın ağırlıq dərəcəsindən və xəstənin stabilliyindən asılı olaraq hemostaz üsulu seçilir. Qanamayan kiçik yaralanmalarda əlavə müdaxiləyə ehtiyac yoxdur. Hematomaları açmaq məsləhət deyil, açılmış hematomalar yaralanmalar kimi müalicə olunur. Qeyri-stabil xəstələrdə qanaxma mənbəyi dalaqdırsa ilk seçim splenektomiyadır, lakin koaqulopatiyası olanlarda tamponada edilir (zədələnməyə nəzarət cərrahiyyəsi). Stabil xəstələrdə alternativ hemostaz üsulları da seçilə bilər: sintetik yamaq və torbalar, hissəvi rezeksiya və s. Splenektomiyalarda postsplenik ağırlaşmaların profilaktikası üçün dalaq autotransplantasiyası edilə bilər və ya əməliyyatdan sonra kapsulalı bakteriyalara qarşı immunizasiya etmək olar.
RETROPERİTONEAL DAMAR TRAVMALARI
Retroperitoneal böyük damarlar dedikdə ilk növbədə aorta və şaxələri, aşağı boş vena və şaxələri, portal vena və şaxələri, qalça damarları və şaxələri nəzərdə tutulur. Retroperitoneal böyük damar zədələnmələri həm açıq, həm də küt travmalarda rast gəlinir, massiv qanaxma və orqan işemiyası törətdikləri üçün həyatı təhlükəli zədələnmələr sayılır.
Təsnifatı
|
Damarın yerləşdiyi bölgəyə görə |
|
|
Yaralanan damara görə |
|
Abdominal damarların travmalarının ağırlıq dərəcələri (Amerika Travma Cərrahiyyəsi Cəmiyyətininin və AİS-90 təsnifatı)
|
Dərəcə |
Açıqlama |
Letallıq ehtimalı |
|
I |
Yuxarı və aşağı çöz arteriya və venalarının kiçik şaxələri |
0 |
|
|
Diafraqma arteriya və venası |
0 |
|
|
Fəqərəarası arteriya və venalar |
0 |
|
|
Qonadal və ya ovarian arteriya və venalar |
0 |
|
|
Digər adlandırılmayan kiçik arteriya və venalar |
0 |
|
|
||
|
II |
Sağ, sol və ya ümüumi qaraciyər arteriyası |
8-10% |
|
|
Dalaq arteriyası və venası |
8-10% |
|
|
Sağ və ya sol mədə arteriyaları |
8-10% |
|
|
Qastroduodenal arteriya |
8-10% |
|
|
Aşağı çöz arteriya və venası |
8-10% |
|
|
Yuxarı çöz arteriyasının və ya venasının şaxələri |
8-10% |
|
|
||
|
III |
Yuxarı çöz venası |
8-10% |
|
|
Renal arteriya və vena |
8-10% |
|
|
Qalça arteriyası və venası |
8-10% |
|
|
Hipoqastrik arteriya və vena |
8-10% |
|
|
Aşağı boş venanın infrarenal hissəsi |
8-10% |
|
|
||
|
IV |
Yuxarı çöz arteriyası |
8-10% |
|
|
Günəş kötüyü |
8-10% |
|
|
Aşağı boş venanın infrahepatik-suprarenal hissəsi |
8-10% |
|
|
Aortanın infrarenal hissəsi |
5-50% |
|
|
||
|
V |
Portal vena |
|
|
|
Qaraciyər venasının ekstrahepatik hissəsi |
|
|
|
Aşağı boş venanın retrohepatik və suprahepatik hissəsi |
5-50% |
|
|
Aortanın suprarenal subdifraqmatik hissəsi |
5-50% |
|
|
||
|
V |
Yaralanma – transseksiya və seqmentar defekt Seqmentar devaskulyarizasiya |
5-50% |
Ağırlaşmaları
- Qanaxma
- Retroperitoneal hematoma və abdominal kompartman
- Orqan işemiyası və nekrozu
- Yalançı anevrizma
- Arterio-venoz fistula
Diaqnostikası
Şok əlamətləri adətən böyük damar zədələnməsinə şübhə yaradır. Açıq zədələnmələrdə diaqnoz adətən əməliyyat vaxtı dədiqləşdirilir. Küt travmalarda stabil xəstələrdə KT angioqrafiya ilə diaqnoz qoyula bilir.
Müalicəsi
Abdominal damar zədələnmələrində əsas prinsip qanaxmanı dayandırmaqdan, damara müdaxiləni və orqanın qan təchizatını təmin etməkdən ibarətdir. Bu məqsədlə travmanın mexanizmindən, damarın ölçüsü, təchiz etdiyi orqandan, kollateral imkanından və xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq cərrahi (bərpa, liqasiya), invaziv (emolozasiya, stend) və konservativ yanaşmalar seçilə bilər (Şəkil 10).
Şəkil 10. İntrabdominal damar travmalarında yanaşma.
Açıq zədələnmələr
Açıq zədələnmələrdə ilk növbədə hemostaz, sonra damara giriş təmin edilir və bərpa həyata keçirilir. Bu məqsədlə təcili laparotomiya edilir. Qanaxma əvvəlcə tamponada ilə müvəqqəti dayandırlır. Tamponada və aktiv aspirasiya ilə damara giriş mümkün olmadıqda proksimal nəzarət manevri ─ aortanın diafraqamaaltı nahiyyədə klemplənilməsi lazım gəlir. Bunun üçün qaraciyər-mədə bağı kəsilir, diafraqma ayaqcıqları arasından aorta disseksiya edilir və aorta klempi qoyulur. Bəzən diafraqma ayaqcıqlarının kəsilməsi lazım gəlir. Prosksimal nəzarət üçün alternativ yol aortal balondur. Proksimal nəzarət manevri böyük damarlardan qanaxmaları dayandırılmaq və damarlara müdaxilə şəraiti yaratmaq üçün həyati vacib əhəmiyyət daşıyır.
Müvəqqəti hemostaz əldə edildikdən sonra damar zədələnməsinə girişi təmin edilir. Soldan-ortaya visseral rotasiya manevri ilə (sol kolon,dalaq və pankreas disseksiya edilir və ortaya doğru çəkilir – Mattox manevri) aortaya, günəş kötüyünə, yuxarı çöz arteriyasına, sol böyrək arteriya və venasına, qalça damarlarına müdaxilə üçün yaxşı şərait yaradılır. Sağdan-ortaya visseral rotasiya (sağ kolonun, 12bb-ın və qaraciyərin sağ payının disseksiyası və ortaya çəkilməsi – Catell və Koxer manevrləri) aşağı boş venaya, sağ böyrək damarlarına və qalça damarlarına geniş müdaxilə imkanı yaradır. Nazik bağırsaq müsariqəsinin sol tərəfindən transperitoneal giriş aortanın infrarenal hissəsinə və qalça damarlarına müdaxilə üçün imkan yaradır.
Müvəqqəti hemostaz və damara müdaxilə imkanı yaradıldıqdan sonra zədələnən damardan asılı olaraq bərpa (tikiş, anastomoz və greft) və ya liqasiya həyata keçirilir:
- Aorta və qalça arteriyalarının yaralanmaları bərpa edilməlidir. Bu məqsədlə yan tikiş və ya qreftlər (süni və ya venoz) istifadə edilə bilir. Zədələnmə bölgəsində ağır bağırsaq kontaminasiyası varsa kənardan yanyol tətbiq edilə bilir.
- Yuxarı çöz arteriyasını bərpa etmək lazımdır.
- Qaraciyər arteriyasının, portal vena və yuxarı çöz venasının, böyrək arteriya və venasının, aşağı boş vena və qalça damarlarının bərpası (yan tikiş, rezeksiya-anastomoz və ya greft) ilk seçimdir, bəzən liqasiya tətbiq edilə bilir.
- Günəş kötüyü, dalaq və sol mədə arteriyaları bağlana bilər. Dalaq arteriyası bağlanarsa splenektomiya lazım gəlir.
- Qonadal, aşağı epiqastrik, lomber, diafrqamal, daxili qalça arteriya və venaları adətən bağlanılır.
Qapalı zədələnmələr
Küt travmalar adətən əməliyyat vaxtı və ya KT-də retroperitoneal hematoma şəklində ortaya çıxır. Retroperitoneal hematomalara yanaşma prinsipi hematomanın bölgəsindən asılıdır: mərkəzi hematomaları mütləq açmaq, yan və çanaq hematomalarını isə göstərişə görə açmaq.
I bölgə - mərkəzi hematomalarda aorta və aşağı boş vena və şaxələrinin zədələnməsini göstərir, ona görə də açılmalı və damarlar bərpa olunmalıdır. Köndələn müsariqədən yuxarıdakı hematomalarda suprarenal aorta, günəş kötüyü, yuxarı çöz arteriyası və renal damarların zədələnmə ehtimalı var və müdaxilə üçün soldan-ortaya visseral rotasiya manevri seçilir. Müdaxilədən əvvəl subdiafraqmatik aortanı nəzarətə götürmək lazım gəlir. Köndələn çözdən aşağıdakı mərkəzi hematomalarda infrarenal aorta və aşağı boş vena zədələnmələrinə işarət edir və müsariqə kökündən sola doğru transperitoneal giriş lazım gəlir.
II bölgə - yan hematomalar adətən böyrək arteriya və venalarının, böyrəyin özünün zədələnmələrində rast gəlinir. Yan hematomalar böyümürsə, partlamayıbsa və ya əməliyyat vaxtı pulsasiya etmirsə açmaq lazım deyil, zədələnən tərəfdəki və əks-tərəfdəki böyrəyin funksiyasını qiymətləndirmək lazımdır. Zədələnən tərəfdəki böyrək funksiya gəstərmirsə və 6 saatdan az vaxt keçibsə angioqrafik üsullarla arteriyaya müdəxilə etmək olar. Əksər halda hissəvi və ya total nefrektomiya lazım gələ bilir.
III bölgə - çanaq hematomaları adətən çanaq sümüyü sınıqlarında qalça damarlarının, şaxələrinin və venoz kələfin zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir. Əməliyyat vaxtı tapılan çanaq hematomalarını açmaq tövsiyə edilmir, çanaq fiksasiyası edilməli və əməliyyatdan sonra magistral damar zədələnməsinə görə angioqrafiya edilməsi məsləhətdir. Lakin qalça arteriyasının zədələnməsinə şübhə olduqda (bud arteriyasında pulsasiyanın itməsi, böyüyən, pulsasiya edən) və partlamış hematomaları açmaq lazım gəlir. Belə hallarda zədələnən damar bərpa olunduqdan sonra venoz kələfdən qanaxmanı dayandırmaq üçün tamponada gərəkə bilir. Çanaq sümüklərinin sınıqlarında klinik və KT ilə tapılan hematomalarda qanaxmanı dayandırmaq üçün ilk seçim çanağı eksternal fiksasiya etmək və angioqrafik hemostazdır (embolizasiya və ya stend).
GENİTOURİNAR TRAVMA
Sidik ifrazat və cinsi orqanların zədələnmələri adətən digər orqan zədələnmələri ilə birlikdə rast gəlinir, morfoloji olaraq hematoma-əzilmə və yaralanma şəkilində ola bilər.
Sidik ifrazat sistemi (SİS) zədələnmələri xarakterik olaraq makro- və ya mikrohematuriya əlamətləri ilə büruzə verir, az hallarda hemorragik şok görülə bilir. Hematuriyanın dərəcəsi ilə zədələnmə dərəcəsi arasında paralellik yoxdur. Böyrəklərin zədələnmələrində retroperitoneal hematoma, sidik axarı zədələnmələrində retroperitoneal ödem, sidik kisəsi yaralanmalarında isə peritoneal maye əlamətləri ortaya çıxa bilir. Böyrəklərin, sidik axarlarının və sidik kisəsinin zədələnmələrini dəqiqləşdirmək üçün kontrastlı KT, sidik kanalı zədələnmələrində isə retroqrad uretroqram və endoskopiya lazımdır.
Böyrək zədələnməsi. Açıq travmalarda sidikdə hematuriya böyrək zədələnməsinə şübhə yaradır, lakin zədələnməni dəqiqləşdirmək və əks tərəfdəki böyrəyin funksiyasını qiymətləndirmək üçün stabil xəstələrdə kontrastlı KT edilir. Əks tərəfdəki böyrəyin funksiyası yoxdursa zədələnən böyrəyi maksimal dərəcədə qorumaq lazımdır.
Böyrək travmalarında böyrəkqoruyucu konservativ, azinvaziv və cərrahi müalicələri ilk planda tutmaq, nefrektomiyanı selektiv xəstələrdə aparmaq və bu zaman əks tərəfdəki böyrəyin funksiyasını bilmək tövsiyə olunur. Böyrəyin qapalı travmalarında əksər hallarda konservativ müalicə fayda verir, lakin 10% hallarda qanaxmanı dayandırmaq üçün əməliyyat və ya embolizasiya gərəkə bilir: böyüyən və ya pulsasiya edən perirenal hematoma, böyrək arteriyası zədələnməsi, böyrək avulsiyası.
Əməliyyat vaxtı böyrək kapsulunu açmaq və hərtərəfli təftiş etmək göstərişə görə aparılır: böyrək bölgəsinə keçən və qanaxan yara, böyüyən, pulsasiya edən və ya partlamış retroperitoneal hematomalar, böyrək avulsiyası. Əməliyyat vaxtı nefrektomiya qərarını verərkən mütləq əks tərəfdəki böyrək barədə məlumat lazımdır. Bunun üçün sidik ifrazı və ya indikokarmin sınaqları, hətta intraopertiv sekretor uroqrafiya aparıla bilər. Nefrektomiya böyrəyin destruksiyasında, böyrək avulsiyasında, funkiyasını itirmiş vəziyyətlərdə tətbiq edilir.
Sidik axarı yaralanmalarını əməliyyatdan əvvəl kontrastlı KT ilə, əməliyyat vaxtı isə venadaxili indikokarmin və ya uretradaxili metilen mavisi vurmaqla yoxlamaq olar. Müalicə üçün yaralanmanın yerinə görə müdaxilə seçilir: aşağı üçdə birinin yaralanmalarında reimplantasiya, orta və yuxarı üçdə birinin zədələnmələrində isə stend üzərindən yaranın tikilməsi və ya urtero-uretroanastomoz ilk seçimdir. Anastomoz piyliklə örtülə bilər.
Sidik kisəsi yaralanmalarının əksəriyyəti makroskopik hematuriya ilə büruzə verir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün KT sistoqrafiya edilir (sidik kisəsinə qoyulan Foley kateterindən 3-5%-li kontrast verilir və KT çəkilir). KT sistoqrafiya makroskopik hematuriyası və çanaq sınıqlarında mütləq edilməlidir. Sidik kisəsi zədələnmələrdə yanaşma prinsipinə görə ekstravazasiya yerinə əsaslanaraq yanaşma seçilir: intraperitoneal ekstravazasiyalarda cərrahi bərpa, ekstraperitoneal ekstravazasiyalarda isə konservativ müalicə ön planda tutulur. İntraperitoneal ekstravazasiya görünən açıq yaralanmalarda təcili cərrahi bərpa lazımdır. Ekstraperitoneal ekstravazasiya görünən küt travmalarda əvvəlcə konservativ müalicə aparılır – sidik kateteri qoyur, 10 gün gözlənilir. Cərrahi müalicə 3 həftədən çox kateter müalicəsi ilə sağalmayan yaralanmalarda, sidik kisəsi boyunu zədələnmələrində, yanaşı rektal, vaginal zədələnmələrdə və ya çanaq sümüyününü cərrahi fiksasiyası lazım olduqda aparılır.
Sidik kanalı zədələnmələri ən çox çanaq sümüklərinin sınıqlarında rast gəlinir (5%). Sidik kanalının xarici dəliyində qan görünməsi, xayada şişkinlik və qançırlar, rektal müayinədə hematoma kanal zədələnməsinə yüksək şübhə yaradır və dəqiqləşdirici müayinə üçün retroqrad uretroqrama edilir. Sidik kanalı zədələnmələrində əsas prinsip sidik kateteri ilə yaranın sağalmasını təmin etmək və gec dövrdə (3-6 ay sonra) cərrahi bərpa etməkdən ibarətdir. Zədələnmə yerindən və dərəcəsindən asılı olaraq yanaşma seçilir. Ön hissə zədələnmələrində və arxa hissənin hissəvi yaralanmalarında ehtiyyatla Foley kateteri qoyulur. Arxa hissənin tam zədələnməsində isə əvvəl episistostoma qoyulur, 72 saat sonra endoskopiyanın köməyi ilə Foley kateteri yerləşdirilir. Hər üç halda da kəskin fazada cərrahi bərpa tövsiyə edilmir, kateter 3-6 ay saxlanıldıqdan sonra cərrahi bərpa yerinə yetirilir.
Uşaqlıq travmaları nisbətən az rast gəlinir. Yaralanmaların əksəriyyətində sorulan saplarla tikmək faydalı olur. Ağır dərəcəli yaralanmalarında və destruksiyalarında histerektomiya gərəkə bilir. Hamilələrdə qarın travmaları uşaqlıq zədələnmələrinə, plasentanın qopmasına, fetusun ölümünə və qanaxmalara səbəb ola bilir. Ona görə də ciddi obstetrik və cərrahi nəzarət edilməlidir. Qanaxma və fetal ölüm Keysəriyyə, hətta histerektomiya gərəkdirə bilər.
Özət
Travmalarda qarın ən çox zədələnmə bölgələrindən biridir və travmalara bağlı ölümlərin təxminən 1/3 qarındaxili zədələnmələrin payına düşür (qarındaxili qanaxma, boşluqlu orqan zədələnmələri).
Qarın travmasına diaqnostik yanaşma. Qarın travmasında xəstənin stabil olub-olmamasından asılı olmayaraq əvvəlcə standart ardıcıllıqla (YADDAŞ) birinci yoxlama təkrarlanır, stabillik qiymətləndirilir və gərəkərsə stabilləşdirmə tədbirləri həyata keçirilir. Bu məqsədlə klinik müayinə, USM (FAST) və stabil xəstələrdə KT, açıq yaraların təftişi edilir, əlavə olaraq endoskopiya, laparoskopiya, laborator və digər müayinələr aparıla bilər. Qarın müayinəsində ilk növbədə təcili laparotomiyaya göstərişlər axtarılır: qarındaxili qanaxma və boşluqlu orqan zədələnmələri
- qeyri-stabil xəstədə açıq və ya qapalı qarın travması
- stabil xəstədə boşluqlu orqan və ya böyük damar zədələnmələri
- qarın boşluğuna keçən açıq yaralanmalar
- qarının güllə yaralanmaları
- peritonit və perforasiya əlamətləri
Stabil qapalı travmalarda parenximatoz yaralanmaları USM və KT ilə izlənilir.
Əməliyyat prinsipləri. Qarın travmalarında orta laparotomiya ilk seçimdir, stabil xəstələrdə laparoskopiya da tətbiq edilə bilər. Əməliyyatın vaxtı əvvəl qanaxma dayandırlır, sonra kontaminasiya aradan qaldırılır (bərpa). Əməliyyat vaxtı qanaxmanı daimi dayandırmaq mümkün olmursa zədələnməyə nəzarət cərrahiyyəsi tətbiq edilir (tamponada, 24-48 saat gözləmə, sonra çıxarma və bərpa). Bərpa işləminin xarakteri zədələnmənin yerindən və dərəcəsindən asılıdır. Boşluqlu orqan yaralanmaları birincili işlənilir, tikilir, hematomalarını açmaq və qanaxan damarları tikmək lazımdır (qida borusu və 12bb hematomaları bundan istisnadır), destruksiyalarında isə rezeksiya lazım gəlir. Parenximatoz orqanların yaralanmalarında hemostaz edilir, avulsiyalarında rezeksiya, ektomiya (dalaq) hətta transplantasiya (qaraciyər) aparıla bilər, hemaptomalarını isə açmaq lazım deyil. Damarlar yaralanmalarında təcili əməliyyat və bərpa lazımdır (açıq zədələnmə və mərkəzi hematomalar).
Qarın travması üzrə suallar
N.Y.Bayramov, Ş.Ə.Məmmədova
|
Suallar |
Cavablar |
|
Qarının açıq yaralanmalarının növləri hansılardır? |
|
|
Qarın divarında yaranın daxilə keçdiyini göstərən əlamətlər nələrdir? |
|
|
Qarının açıq yaralanmalarında xəstəyə ümumi yanaşma prinsipləri hansılardır? |
|
|
Odlu silah yayralanmalarında xəstələrə ümumi yanaşma prinsipləri hansılardır? |
stabil və peritonit əlamətləri olmayan xəstələrdə üçlü-kontrastlı KT ilə qeyri-operativ izləmə |
|
Qarının küt travmalarında ümumi yanaşma prinsipləri hansılardır? |
|
|
Qarın travmalarında təcili laparotomiyaya göstərilər nələrdir? |
|
|
Hemodinamikası stabil olan küt travmalı xəstələrdə parenximatoz orqan zədələnməsi varsa hansı tədbirlər görülməlidir? |
|
|
Boşluqlu orqan zədələnmələrində əməliyyat üsulları hansılardır? |
|
|
Boşluqlu orqan hematomalarında ümumi yanaşma prinsipləri nələrdir? |
Hematoma açılmalı, hemostaz təmin edilməli və perforasiya yoxlanmalıdır |
|
Dalaq və qaraciyər hematomalarında cərrahi əməliyyata göstərişlər nələrdir? |
|
|
Retroperitoneal hematomalara ümumi yanaşma prinsipləri nələrdir? |
|
|
Mədə travmalarının diaqnostik üsulları nələrdir? |
|
|
Kəmər simptomu nədir və nə zaman müşahidə olunur? |
Qarının aşağı nahiyəsində kəmərəbənzər ekximozdur və nazik bağırsaq perforasiyalarında müşahidə oluna bilər |
|
Duodenal travmalarının klinik əlamətləri nələrdir? |
|
|
Duodenal travmalarının diaqnostik üsulları nələrdir? |
kontrastlı KT və əməliyyat vaxtı diaqnostika |
|
Duodenal travmalarının müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Kənarlaşdırma tədbirləri nədir? |
12bb-a tökülən mədə, öd və pankreas şirələrini kənarlaşdırılması, bağırsağın həzm traktından kənarlaşdırılması |
|
Kənarlaşdırma tədbirlərinə nələr aiddir? |
|
|
Kənarlaşdırma tədbirləri nə zaman aparılmalıdır? |
Tikiş və ya anastomoz buraxması riski yüksəkdirsə |
|
ERXPQ vaxtı duodenal zədələnmələrin hansı ağırlıq dərəcələri var? |
|
|
ERXPQ vaxtı duodenal zədələnmələrin müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Qaraciyər zədələnmələrinin diaqnostika üsulları hansılardır? |
|
|
Qaraciyər zədələnmələrinin müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Qaraciyər travmalarında konservativ müalicə üçün hansı şərtlər var? |
|
|
Öd yolları zədələnmələrinin diaqnostik üsulları hansılardır? |
|
|
Öd yolları zədələnmələrinin müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Mədəaltı vəz travmalarında diaqnostika üsulları hansılardır? |
|
|
Mədəaltı vəz travmalarında müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Mədəaltı vəz hematomalarında yanaşma prinsipi necə olmalıdır? |
Hematoma açılmalı, hemostaz təmin edilməli, axacaq zədələnməsi dəqiqləşdirilməli |
|
Mədəaltı vəz yaralanmalarında yanaşma prinsipi necə olmalıdır? |
I, II dərəcə – sorucu drenaj III dərəcə – distal pankreatotomiya IV dərəcə – nekroektomiya, Ru-tipli pankreato-yeyunostomiya V dərəcə - PDR |
|
Mədəaltı vəzin qapalı travmalarında əməliyyata göstərişlər nələrdir? |
|
|
Dalaq travmalarının diaqnostika üsulları hansılardır? |
|
|
Dalaq travmalarının müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Sidik axarı yaralanmalarında diaqnostika üsulları hansılardır? |
|
|
Sidik axarı yaralanmalarında əməliyyat üsulları hansılardır? |
|
|
Sidik kisəsi yaralanmalarında diaqnostika üsulları hansılardır? |
|
|
Sidik kisəsi yaralanmalarında müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Sidik kisəsi yaralanmalarında cərrahi fiksasiyaya göstərişlər nələrdir? |
|
|
Sidik kanalı zədələnmələrinin diaqnostik üsulları hansılardır? |
|
|
Sidik kanalı zədələnmələrinin müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Böyrək travmalarında müalicə üsulları hansılardır? |
|
|
Böyrək travmalarında böyrək kapsulunun açılmasına göstərişlər nələrdir? |
|
|
Uşaqlıq travmalarında müalicə üsulları hansılardır? |
|