SPLENEKTOMİYA VƏ AĞIRLAŞMALARI

Bayramov N.Y., Rzayev T.M.

SPLENEKTOMİYA

Tərifi

Müalicə və ya diaqnostika məqsədi ilə dalağın çıxarılma əməliyyatıdır, açıq və ya laparoskopik  üsulla aparıla bilər

Təsnifatı

Splenektomiyaya göstərişlər (əsas məqsədlər)

Splenektomiya əməliyyatı müxtəlif məqsədlərlə aparıla bilir ki, bunları da aşağıdakı 5 qrupda cəmləşdirmək olar:

• Travmalarda qanaxmanı dayandırmaq üçün
• Xəstə qan hüceyrələrinin ömrünü uzatmaq üçün
• Sferositoz
• Autoimmun hemolitik anemiya
• İdiopatik trombositopenik purpura
• Trombotik trombositopenik purpura
• Talassemiya
• Oraq hüceyrəli anemiya
• Digər
• Splenomeqaliya ağırlaşmalarını aradan qaldırmaq üçün
• Sitopeniyanı düzəltmək
• Varikoz qanaxmanın müalicəsi
• Mexaniki təsiri aradan qaldırma
• Dalaqda yerləşən xəstəlik mənbəyi və kütlələri çıxarmaq üçün
• Leyşmaniya
• Malyariya
• Şişlər
• Kistlər
• Abses
• Hematoma
• Diaqnostik məqsədlə
• Səbəbi bilinməyən splenomeqaliya
• Limfomalar
• Dalaqda naməlum kütlə

Splenektomiyaya göstəriş dərəcələri və əks göstərişlər:

• Mütləq göstərişlər (splenektomiya ilk və ya yeganə seçimdir)
• Ağır dalaq travmaları (davam edən qanaxma, şok)
• İnvaziv şişlərdə en-blok splenektomiya
• Böyük exinokokk
• Dalaq venası trombozuna bağlı splenomeqaliya və mədə varikozu
• Dalağın birincili törəmələri
• Xəstə dalağın zədələnməsi
• Nisbi göstərişlər (splenektomiyaya yeganə seçim deyil, digər müalicələr fayda vermədikdə tövsiyə edilir)
• Sferositoz
• Autoimmun hemolitik anemiya
• Oraq hüceyrəli anemiya
• İdiopatik trombositopenik purpura
• Felty sindromu (immun neytropeniya)
• Dalaq absesi
• Birincili hipersplenizm
• Mübahisəli göstərişlər (slpenektomiyanın faydası mübahisəlidir)
• Qeyri-parazitar kistlər
• Talassemiya
• Limfomalar
• Trombotik trombositopenik purpura
• Mielofibrotik xəstəliklər
• Əks göstərişlər
• Kəskin leykemiya
• Aqranulositoz
• Asimptomatik hipersplenizm

Əməliyyatönü hazırlıq

Əməliyyat vaxtı və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların profilaktikası üçün splenektomiyadan əvvəl ümumi hazırlıq tədbirləri ilə yanaşı 3-4 həftə əvvəl kapsullu bakteriyalara qarşı peyvənd tövsiyə edilir. Əgər əməliyyat təcili edilərsə 2 həftə sonra peyvənd edilməsi tövsiyə olunur.

Splenektomiyanın texnikası

Splenektomiya açıq  və laparoskopik üsulla aparıla bilər. Təcrübə və imkan varsa laparoskopik üsul ilk seçimdir.

SPLENEKTOMİYA AĞIRLAŞMALARI

Soltərəfli plevral maye və ağciyər atelektazı

Ən çox rast gəlinən ağırlaşmadır (10%), ağrıya və diafraqma altı iltihaba bağlı meydana gəlir. Yetərli ağrısızlaşdırma, laparoskopik əməliyyat və erkən aktivləşdirmə, fizioterapiya əsas profilaktik tədbirlərdir. Davamlı hallarda diafraqma altı absesi yoxlamaq lazımdır.

Qonşu orqan yaralanması

Yetərsiz disseksiya və enerji qaynaqlarının orqan divarına yaxın istifadəsi yaralanma və yanıq nekrozlarına səbəb ola bilir. Ən çox pankreasın quyruğı (6-15%) və mədənin böyük əyriliyi zədələnir və nəticədə abses və ya fistullar əmələ gəlir. Bunlardan başqa diafraqma, kolon və digər orqanlar da zədələnə bilər. Əməliyyat vaxtı tapılan ağırlaşmalarda tikiş qoymaq və drenaj etmək lazımdır. Əməliyyatdan sonra tapılan zədələnmələrdə drenaj ilk seçimdir.

Qanaxma

Əməliyyatdaxili qanaxma adətən qapı diseksiyasında və kapsula zədələnməsi nəticəsində baş verir (2-6%). Əməliyyatdan sonrakı qanaxmalar ədətən yetərsiz hemostaza və ya hipokoaqulyasiyaya bağlı meydana gəlir, hematoma, massiv qanaxma və şok əlamətləri ilə biruzə verə bilər. Massiv qanaxmalarda təcili təkrar əməliyyat, asimptomatik hematomalarda izləmə, infektiv hematomalarda (abses) drenaj lazımdır.

Subdiafraqmatik abses

Splenektomiyalardan sonra 2-3% hallarda rast gəlinir, adətən hematomanın irinləməsi, pankreatik və ya mədə yaralanmasının nəticəsində əmələ gəlir. Əməliyyatdan sonrakı ilk həftələr və ya aylarda görünə bilər. Diaqnozu klinik (ağrı və sepsis) və görüntüləmə əlamətlərinə (KT-də yığıntı) görə qoyulur. Müalicəsi üçün perkutan drenaj və antibiotikoterapiya ilk seçimdir.

Trombositoz

Splenektomiyadan sonra trombositlərin eliminasiyasının azalması nəticəsində trombositlərin sayı artır. Splenomeqaliyalara və mielofibrozisə görə aparılan splenektomiyalar trobositoz üçün yüksək risk faktorudur. Trombosit sayı 1 milyonu keçərsə tromboz profilaktikası üçün aspirin istifadə edilir.

Dalaq venası trombozu

Splenektomiyalardan sonra 8-10% hallarda dalaq venası trombozu baş verir. Venada axının azalması, trombositoz və trombofiliya əsas mexanizmləri hesab edilir. Geniş splenik vena (splenomeqaliyalar), mileofibrozis və vena güdülünün tikişlə yox büzülərək bağlanması risk amilləridir. Dalaq venasının trombozu müalicə olunmadıqda portal və mezenterik venalara yayıla bilər. Klinik olaraq adətən ağrı və zəif hərartlə biruzə verir. Diaqnozu kontrastlı KT ilə dəqiqləşdirilir. Tromboz təyin edilərsə təcili antikoaqulyant müalicə başladılır. Profilaktikası üçün trombosit sayı 1 milyon/ml-dan çox olanlarda aspirin, trombofilik vəziyyətlərdə və böyük splenomeqaliyalarda antikoaqulyant tövsiyə edilir.

Splenoz

Splenoz dalaq toxumasının qarın daxilində diffuz implantasiyası və inkişafıdır. Adətən dalağın travmatik, spontan və ya yatrogen partlaması nəticəsində meydana gəlir. İmplantatlar autotransplantat kimi dalağın immun və digər funksiyalarını davam etdirirlər. Ona görə də postsplenik sepsis, trombositoz kimi ağırlaşmalar meydana gəlmir. Lakin bitişmələr və bağırsaq keçməzliyi, xəstəliklərin residivi kimi ağırlaşmalar da törədə bilirlər. Əksəriyyəti asimptomatik gedir, ağırlaşmalar meydana gəldikdə simptomlar ortaya çıxa bilir. Splenektomiyalardan və ya dalaq travmalarından sonra bağırsaq keçməzliyi, trombositozun olmaması, qanın hüceyrələrinin normal quruluşu, görüntüləmədə qarında çoxsaylı törəmələr splenozisə şübhə yaradır. Diaqnozu qanda Howel-Jolly cisimciklərinin olmaması (bu cisimlər eritrosit qalıntılarıdır və dalaq tərəfindən təmizlənirlər, splenektomiyalarda çox rastlanır), KT-də çoxsaylı dalaqşəkilli törəmələr, biopsiyada dalaq toxuması əlamətlərinə görə dəqiqləşdirilir. Profilaktikası üçün əməliyyat vaxtı dalağın bütövlüyünə diqqət etmək lazımdır. Ağırlaşma olmadıqda heç bir müalicəyə ehtiyac yoxdur. Ağırlaşma zamanı çıxarmaq və ya bitişmələri kəsmək lazım gəlir.

Postsplenektomik sepsis

Dalaq çıxarıldıqdan sonra meydana gələn nadir ağırlaşma olub, sürətlə inkişaf edən ağır bakterial sepsisdir. Kapsulalı bakteriyalar, xüsusən də pnevmokokk, hemofilius və meningokokklar ən çox rast gəlinən mikroorqanizmlərdir. Təxminən 80%-i ilk 2 ildə rast gəlinir. Xəstəlik əvvəlcə zəif qeyri-spesifik əlamətlərlə (halsızlıq, yorğunluq, burun axıntısı və s) başlayır, sürətlə proqressivləşərək yüksək hərarət, septik şok və yayğın damardaxili laxtalanma sindromu meydana gəlir, müalicə olunmazsa 12-48 saat ərzində ölümlə nəticələnə bilər. Müalicədə yüksək doza antibiotiklər verilir və dəstək müalicələri aparılır. Profilaktikası üçün:

• splenektomiyadan 2-3 həftə əvvəl və ya 2 həftə sonra kapsullu bakteriyalara qarşı polivalent vaksinasiya (Pneumovax)
• yüksək riskli qruplarda əlavə olaraq uzunmüddətli antibiotikoterapiya (2 yaşındakı uşaqlarda 6 yaşına qədər penisillin və ya ampisillin)
• dalaq travmalarında autotransplantasiya.
• Splenektomiya olunmuş xəstələrdə ilkin əlamətlər olarsa təcili antibiotikoterapiya.

Hiposplenizm

Hiposplenizm dalağın funksiyasında azalmanı ifadə edir, ölçüsü ilə düz mütənasib deyildir. Dalaq çıxarıldıqdan və total dalaq infarktından sonra müşahidə edilir. Hiposplenizmin xarakterik əlaməti qanda Howell-Jelly cisimciklərinin tapılmasıdır. Spesifik müalicəsi yoxdur.

Özət

Splenektomiya müalicə və ya diaqnostika məqsədi ilə dalağın çıxarılma əməliyyatıdır, açıq və ya laparoskopik üsulla aparıla bilər. Bu əməliyyat bəzi xəstəliklərdə birinci seçim müalicə tədbiri kimi (ağır travma, dalağın bəd xasssəli törəmələri, nekrozu, dalaq venası trombozu və varikoz qanama, böyük exinokokk və s.), bəzi xəstəliklərdə ikinci seçim müalicə tədbiri kimi (sferositoz, autoimmun hemolitik anemiya, oraq hüceyrəli anemiya, immun trombositopeniya, immun neytropeniya, abses, hipersplenizm, desensiblizasiya və s.) tətbiq edilir.  Kəskin leykemiya, aqranulositoz və asimptomatik hipersplenizm spenektomiyaya əks göstəriş hesab edilir. Splenektomiyadan sonra plevral maye, qanaxma, hematoma, orqan zədələnməsi, abses dalaq venası trombozu, trombositoz, splenoz, postsplenektomik sepsis kimi ağırlaşmalar meydana gələ bilir. Əməliyyatdan əvvəl və ya sonrakı  həftələrdə kapsullu bakteriyalara qarşı peyvənd, aztravmatik əməliyyat, trombositozlarda anti-aqerqant istifadəsi ağırlaşmaların profilaktikası üçün vacib tədbirlərdir.

Splenektomiya və ağırlaşmaları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova