N.Y.Bayramov., T.İ. Ömərov
Tərifi
Kəskin pankreatit (KP) mədəaltı vəzin öz enzimlərinin vəzdaxili aktivləşməsi nəticəsində vəzidə və ətraf toxumalarda baş verən enzimatik destruksiyadır, orqanizmdə SİRS, sepsis və digər ağırlaşmalar törədə bilir.
Təsnifatı
|
Səbəbinə görə |
|
|
Patomorfologiyasına görə |
|
|
Gedişinə görə |
|
|
Ağırlıq dərəcələrinə görə |
|
Rastgəlmə tezliyi
- Qarnın kəskin cərrahi xəstəlikləri arasında pankreatitin rast gəlmə tezliyi 5-15% təşkil edir.
- Ən çox 30-60 yaş arasında rast gəlir, kişilərdə daha çox alkoqol mənşəli, qadınlarda isə, daha şox biliar mənşəli pankreatitlərə təsadüf edilir.
Etiologiyası
KP-nin səbəblərini duktogen və qeyri-duktogen olmaqla iki qrupa ayırmaq olar:
Duktogen səbəblər |
Qeyri duktogen səbəblər |
|
Öd yolları xəstəlikləri Şiş Pankreas daşları (alkoqol) Ampulyar stenoz Askaridlər, qurdlar Duktal anastomozlar Duodenal obstruksiya Axacaq zədələnməsi |
Hiperlipidemiya Hiperkalsemiya Dərmanlar Alkoqol Travma(extermal, operativ, retroqrad) İşemiya Hipotenziya Kardiopulmonar əməliyyat Tromboemboleya Vaskulit Virus infeksiyası İdiopatik Digər |
Öd yolları xəstəlikləri (40%), alkohol (35-40%), hiperlipidemiya (5-10%) və idiopatik (3-10%) faktorlar ən çox rast gələn səbəbləridir.
Patogenezi
- Etioloji amillər birbaşa və ya dolayı yollarla (duktal hipertenziya, travma, toksik, işemiya, intrasellular transportunun pozulması) ilk olaraq asinar hüceyrələrdə zədələnmə törədirlər (Şəkil 1).
- Asinar hüceyrələrin zədələnməsi lizosomalardakı aktiv enzimlərin bayıra çıxmasına və zimogen qranullardakı qeyri-aktiv fermentlərin aktivləşməsinə şərait yaradır (tripsin, ximotripsin, elastaza, kollagenaza, karboksipeptidaza, fosfolipaza və s).
- Vəzi daxilində aktivləşmiş bu fermentlər bir tərəfdən vəzidə və ətrafındakı toxumalarda enzimatik destruksiya törədir (ödem, nekroz, hemorragiya, perforasiya). Digər tərəfdən isə enzimatik parçalanma nəticəsində əmələ gələn bioloji aminlər, plazmatik faktorlar (kininlər, komplement) və sitokinlər toksikoza səbəb olur (şok, ümumi iltihabi sindromu, sepsis və orqan-sistem disfunksiyası).
Şəkil 1. Kəskin pankreatitin patogenezi
Gedişi və ağırlaşmaları
Kəskin pankreatitdə adətən yerli destruksiyanın miqdarı ilə ağırlıq dərəcəsi arasında paralellik mövcuddur və üç gediş forması (və ya ağırlıaq dərəcəsi) qeyd edilir: yüngül (mülayim, ödematoz), orta (destruktiv) və ağır (fulminant). Gediş formaları bir-birinin davamı olmayıb ayrıca proseslərdir (Şəkil 2).
- Yüngül gediş (mülayim, ödematoz) pankreatitin çox rast gələn (80-85%) formasıdır, vəzidə diffuz ödemlə xarakterizə olunur, əksər hallarda (90-95%) öz-özünə və ya konservativ müalicə ilə sönür, nadir hallarda ağırlaşma verir (1-4% hallarda psevdokist). Bu formada nekroz mikroskopik səviyyədə olur, nadir hallarda makroskopik kiçik nekrozlar görünür, toksikoz və septik əlamətlər az rast gəlir.
- Orta gediş (destruktiv) 10-15% hallarda rast gəlir, pankreasda və ətrafında makroskopik lipid və hemorragik (10%) nekrozlarla xarakterizə olunur, orqan yetməzlikləri adətən 48 saat ərzində aradan qalxır. Letallığı 20-40% təşkil edir.
- Çox ağır gedişdə (ildırımsürətli) sürətli inkişaf edən fermentativ destruksiya geniş yayılaraq fleqmona, ətraf orqanların zədələnməsi, sepsis, multiorqan yetməzliyi və hemorragiya törədir. Aparılan müalicəyə baxmayaraq ilk günlər ölüm ehtimalı yüksəkdir (40-80%).
Ağırlaşmaları
- peritonit
- peripankreatik maye yığıntısı
- aseptik nekroz (nekrotik yığıntı və ya hüdudlanmış nekroz) - 30-40%
- infektiv pankreatit (nekrotik yığıntının və ya hüdudlanmış nekrozun infeksiyalaşması) - 40 % rast gəlir, letallığı -50-80%
- psevdokistlər (20-30%)
- boşluqlu orqanlarda perforasiya (1-5%)
- psevdoanevrizma (dalaq və sol mədə arteriyalarında)
- şok, sepsis, MOY
Şəkil 2. Kəskin pankreatitin gedişi
Klinikası
- Kəskin başlayan, güclü və davam edən epiqastral və kəmərləyici ağrı.
- Ürəkbulanma, qusmalar (aramsız) və zəif hərarət ola bilər.
- Taxikardiya və hipotenziya rast gəlir.
- Qarın yumşaq, lakin epiqastral və sol qabırğaaltı, eyni zamanda beldə ağrılı olur.
- Xəstəliyin 3-4-cü günlərində infiltrat əllənə bilir (destruktiv pankreatitdə)
- Periumblikal və yanlarda qançırlar (Cullen və Gray-Turner əlamətləri) ağır formalarda rast gəlir.
Diaqnostikası
Şübhə
- Kəskin başlayan və davam edən güclü epiqastrik və ya kəmərvari ağrıları olan, qısa müddətdə ümümi vəziyyəti pisləşən xəstələrdə pankreatitdən şübhələnmək lazımdır. Belə güclü ağrılar mezenterial trombozda və aorta anevrizması partlamasında rast gəlir.
- Ağrılar alkoqol qəbulundan sonra, öd yolları xəstəliklərində rastlanarsa və amilaza artışı da olarsa, şübhə daha da artır.
Dəqiqləşdirmə
- Kəskin pankreatitin diqnostikası üçün klinik müayinələrlə yanaşı laborator (amilaza və ya lipaza, triqliseridlər, orqan göstəriciləri) və görüntüləmə müayinələri (USM, KT/MRT, həttda endo-USM) lazım gəlir.
- Kəskin pankreatitin patoqnomonik simptomu yoxdur və diqanozu kriteriyalar və diferensasiya əsasında qoyulur.
- Amilazanın 2 – 12 saat ərzində normadan 3 dəfədən çox artması, 2 – 5 gün ərzində normallaşması xarakterikdir. Amilza artmasının 10 gündən çox davam etməsi ağırlaşmaları (psevdokist, infeksiya) göstərir. Amilaza digər xəstəliklərdə də arta, nekrotik və hemorragiyalarda artmaya bilər. Amilaza ağırlıq dərəcəsini göstərmir.
- Lipaza artması çox həssas və spesifikdir (95%), lakin bahalı müayinədir.
- Tripsin – aktivləşdirən peptitin sidikdə artması çox həssas və spesifikdir (95%).
- CRZ (C – reaktiv zülal) artması qeyri – spesifikdir, lakin destruktiv formada həssalığı yüksəkdir.
- Kalsiumun azalması destruktiv formalarda rast gəlir.
- USM pankreatiti göstərə bilər, lakin köplə əlaqədar 40% halda MAV-ı görmək olmur.
- Kontrastlı KT pankreatitin diaqnostikasında qızıl standart sayılır və xüsusən pankreatitin başlanmasından 24 – 48 saat sonra dəyişikliklər daha bariz görünür: böyümə, ödem, destruksiya, vəzi ətrafında maye, infiltrasiya, qarında maye.
- MRT bilar pankreatit ehtimalı olanlarda ilk seçimdir.
Diaqnostik kriteriyaları:
- Klinik: şiddətli və davamlı epiqastral və ya kəmərvari ağrı, ağrılı qarın və ya epiqstral kütlə
- Laborator: amilazanın 3 dəfədən çox artması
- Görüntüləmə: vəzi ölçüsünün böyüməsi, vəziətrafı ödem, maye, qanaxma, vəzi daxilində və ya ətrafında destruksiya, abses.
|
|
Şəkil 3. Kontrast KT. Kəskin pankreatit
Differensial diaqnostika
- Mezenterial tromboz
- Aorta anevrizma partlaması
- Perforativ xora
- Kəskin xolesistit
- Kəskin xolangit
- Kəskin appendisit
- Yumurtalıq sistinin partlaması
- Digər
Ağırlıq dərəcəsinin təyini
Ağırlıq dərəcəsinin (gediş formasının) təyini üçün Ranson kriteriyaları, KT – ağırlıq indeksi, Glasgow şkalası, APACHE II şkalası və ya Atlanta klinik klassifikasiyası istifadə edilir.
- Klinik qiymətləndirmə ilə (Atlanta klasssifikasiyası) orqan – sistem yetməzliyi, yerli destruksiya – ağırlaşma və ümumi ağırlaşmalar nəzərə alınaraq kəskin pankreatitin 3 ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilir:
- Yüngül dərəcə – orqan və sistem yetməzlikləri, destruksiya, yerli və ümumi ağırlaşmalar yoxdur.
- Orta dərəcə – müvəqqəti orqan yetməzlikləri (48 saat ərzində aradan qalxan) və/və ya vəzidə destruksiya, yerli (peripankreatik maye yığıntısı, pankreatik nekroz yığıntısı, hüdudlanmış pankreatik nekroz, psevdokist, fleqmona, perforasiya və s), ümumi ağırlaşmalar var.
- Ağır dərəcə – ilk saatlarda sürətlə proqressivləşən orqan-sistem yetməzliyi 48 saatdan çox davam edir, yerli və ümumi ağırlaşmalar var.
Səbəbin təyini
İlk növbədə ən çox rast gəlinən səbəbləri (biliar, alkoqol, hipertriqliseridemiya, yatrogen, autoimmun) araşdırmq lazım gəlir.
Anamnez alkoqolu, yatrogen səbəbləri (ERXPQ, stend) və biliar xəstəlikləri göstərə bilir.
Xolestatik göstəricilərdə artma, USM-də öd kisəində daş və ya çöküntü biliar pankreatitə yüksək şübhə yaradır dəqiqləşdimək üçün MRT və ya EUS ilə öd yolllarını yoxlamaq lazım gəlir.
Öd kisəsində daşlar və anamnezində alkoqol olmadıqda qanda triqliseridlər təyin edilməli və 1000 mg/dl-dən çox olduqda etioloji amil kimi qəbul edilməlidir.
40 yaşından yuxarı olan xəstələrdə kəskin pankretaitin səbəbi kimi mədəaltı vəzinin şişi ehtimal var.
Alkohol, biliar və hipertriqliseridemiya inkar olunan gənc xəstələrdə, görüntüləmədə pankreasın “sosisşəkilli” görütüsü autoimmun pankreatit üçün xarakterikdir və dəqiqləşdirmək üçün İgG4 yoxlamaq lazımdır.
İdiopatik kəskin pankretait olan xəstələr təcrübəli mərkəzlərə göndərilməlidirlər.
30 yaşından cavan xəstələrdə digər səbəb olmadıqda və ailə anamnezində mədəaltı vəzinin xəstəliyi olduqda genetik testlər aparıla bilər.
Müalicəsi
Prinsipi
- Enzimatik destruksiyanın təbii gedişini dəyişdirə bilən effektiv müalicə imkanımız yoxdur, ona görə də kəskin pankreatitdə müalicə tədbirləri əsasən ağırlaşmaların profilaktika və müalicəsinə yönəlmişdir.
- Müalicədə konservativ tədbirlər əsas yer tutur (dəstək və ağrıkəsici), perkutan, endoskopik və cərrahi müdaxilələr isə göstərişə görə aparılır.
Metodları
Kəskin pankreatitdə aşağıdakı müalicələr özünü doğrultmuşdur:
- İnfuzion terapiya -bütün xəstələrdə
- Ağrıkəsicilər – bütün xəstələrdə
- Antisekretor (H₂ blokator və ya hidrogen körüyü blokatorları) -müvəqqəti
- Digər intensiv terapiyalar - göstəirşə görə
- Nazoqastrik zond – göstərişə görə (qusmada və qidalandırma üçün)
- Qidalandırma – göstərişə görə (oral qidalanmanı tolere etmədikdə)
- Antibiotiklər – göstərişə görə (infeksiyalarda)
- Endoskopik sfinkterotomiya və ya T-drenaj – göstərişə görə (xoledox obstruksiyası olanlarda xolangiti aradan qaldırmaq üçün)
- Perkutan drenaj əməliyyatları – göstərişə görə (abseslərin müalicəsi üçün)
Cərrahi müalicə aşağıdakı hallarda göstəriş sayılır.
- Kəskin pankreatiti digər kəskin cərrahi xəstəliklərdən fərqləndirmək mümkün olmadıqda
- İntensiv terapiyaya baxmayaraq vəziyyətin pisləşməsi: peritonit, kompartman, kolon perforasiyası və nekrozu (qarın boşluğunun sanasiyası, peripankreatik sahələrin drenajı, orqan rezeksiyaları və s edilir).
- Biliar pankreatitdə öd yollarında əməliyyat (xolesistektomiya, sfinkterotomiya, xoledox drenajı)
- Nekrozun infeksiyalaşması (dəridən keçən, laparoskopik və ya açıq drenaj)
Antiferment preparatları ekspermentdə pankreatitin qarşısını alırlar, lakin klinikada kəskin pankreatitin gedişini və ağırlıq dərəcəsini dəyişdirmirlər.
Müalicə taktikası
Kəskin pankreatitli xəstələrdə diaqnostika və müalicə tədbirləri paralel olaraq aparılır, ilkin tədbirlər başladılır və müalicə üsulunun seçimində gedişi və ağırlaşmaları əsas götürülür.
İlkin tədbirlər və konservativ müalicələr
İlkin tədbirlərə təcili hospitalizasiya, konservativ tədbirlər (infuziyon terapiya, ağrıkəsici, qısamüddətli antisekretor və ac saxlamaq, NQZ və dəstək müalicələri), ağrlıq dərəcəsinin müəyyənləşdirilməsi və əməliyyata təcili göstərişlərin təyin edilməsi aiddir.
- Orqan yetməlikləri olan ağır və çox ağır xəstələr reanimasiyaya yatırlır:
- nəbz 150-dən çox və ya 40-dan az, sistolik təzyiq 80-dəan az, diastolik təzyiq 120 mm Hg.st-dan şox, orta arterial təzyiq 60 mm Hg st-dan az
- pH 7.1-dən az, 7.7-dən şox
- tənəffüs sayı 35-dən çox, PaO2 50 mm Hg st az
- qlukoza 800 mg/dl-dən çox
- anuriya
- koma
- İnfuzion terapiya – dehidratasiyanın müalicəsi və şokun profilaktikası üçün aparılır. İlk saatda bolus şəkilində 5-10 ml/kq dozada kristalloid verilir, sonrakı 12-24 saatda isə 3 ml/kq/saat dozada davam etdirlir. İnfuziyanın adekvatlığı hər 4-6 saatda yoxlanılır və hemodinamik göstəricilərə (orta arterial təzyiq 65-85 mm Hg st, nəzbz 120-dən az, digər), sidik ifrazına (0.5-1 ml/saat), hematokrit (35-40) və qalıq azota görə tənzim edilir. Adekvat infuziyaya baxmayaraq hemodinamika stabilləşmirsə vazotoniklər tətbiq edilir. Ürək-damar, böyrək və başqa yanaşı xəstəlik olan hallar bundan istisnadır. Aqressiv infuziyon terapiya erkən mərhələlərdə (ilk 12-24 saatlar) daha faydalıdır, gec mərhələlərdə isə faydası ciddi azalır.
- Ağrıkəsicilər – narkotik analgetiklərə (fentanil) ehtiyac olur, epidural anesteziya istifadə edilə bilər.
- Antisekretor (H₂ blokator və ya hidrogen körüyü blokatorları) – stress xoralarının profilaktikası üçün qısamüddətli verilir, xəstə qidalandırılmağa başladıqda kəsilir.
- Nazoqastrik zond ilk günlərdə qusmanı və mədənin genişlənməsini azaltmaq üçün lazım olur, sonrakı günlər isə enteral qidalandıma üçün istifadə edilə bilər.
- Qidalandırma. İlk günlər ağrı və qusma törətdiyi üçün oral qidalanma kəsilir. Yüngül pankreatitlərdə əlavə qidalandırmaya ehtiyac qalmır və 3-4 gün sonra oral qidalandırmaya başlamaq lazım gəlir. Yüngül kəskin pankreatitdə az yağlı qida maye qəbulu qədər zərərsizdir. Ağır pankreatitlərdə şok yoxdursa erkən oral qidalandırmaya başlamaq olar, lakin xəstə tolere edə bilmirsə nazoqastral və ya nazoyeyunal zond qoyaraq enteral qidalandırma başlamaq lazımdır. Effektinə və təhlükəsizliyinə görə nazoqastral və ya nazoyeyunal enteral qidalandırma yolları arasında ciddi fərq yoxdur. Parenteral qidalanırma enteral qidalanırma mümükün və ya yetərli olmayanda göstəriş sayılır.
- Antibiotiklər ekstrapankreatik infeksiyalarda (xolangit, kateter infeksiyası, sidik yollarının iltihabı) və infektiv nekrozlard təyin edilə bilər. Ödematoz pankreatitdə və ağır kəskin pankreatitdə steril nekrozun infeksiyalaşmasının profilaktikası üçün profilaktik antibiotikoterapiya tövsiyə edilmir. İnfeksiyalaşmış nekrozu olan xəstələrdə nekrotik pankreas toxumasına nifuz edən antibiotiklər (karbapenem, kinolonlar, metronidazol) cərrahi müdaxilənin təxirə salınmasına, bəzi hallarda onsuz müalicəni davam etdirməyə kömək edir, ağırlaşma və letallığı azaldırlar. Antifunqal preparatların profilaktik və ya müalicəvi antibiotiklərlə birlikdə rutin istifadəsi tövsiyə edilmir.
Müdaxilələr
Sonrakı müalicələrin və müdaxilələrin seçimində ilkin tədbirlərin effektinə, ağırlıq dərəcəsinə və ağırlaşmalara əsaslanılır.
- Təcili əməliyyata göstəriş olanlarda (biliar obstruksiya-xolangit, digər təcili cərrahi xəstəliklərdən differensiasiya çətinliyi, proqressiv pisləşmə, peritonit, kompartman və s.) açıq və ya laparoskopik yolla əməliyyat edilir. Abdominal kompartman olduqda dekompressiya edilə bilər və bu məqsədlə qarında mayenin üstünlük təşkil etdiyi hallarda perkutan və ya laparoskopik sanasiya-drenaj, qarındaxili orqanların və retroperitoneal ödemin üstünlük təşkil etdiyi hallarda isə laparostoma ilk seçimdir. İlk 24-48 saat ərzində stabilləşməyən (çox ağır gediş) və ya təcili göstərişə görə əməliyyat edilən xəstələrdə tövsiyə edilən işləmlər: Koxer manevri, pankreasın ön və arxa hissəsinin moblizasiyası, sağ və sol parakolik sahələrin geniş açılması, köndələn bağırsağın diqqətli müayinəsi və nekroz varsa rezeksiyası, kiçik yan kəsiklərlə parakolik sahələrin drenaj edilməsi, çıxarılmayan nekrozlarda və kompartmanlarda laparostomiya və ya süngər-vakum sistemi qoyulması.
- Yüngül ödematoz pankreatitlərdə 5-7 günlük konservativ müalicə aparılır və səbəbə yönəlmiş müalicələr həyata keçirilir.
- Orta və ağır destruktiv pankreatitlərdə ilkin konservativ və dəstək müalicələri aparılır, nekrozun və sepsisin gedişi izlənir. Orqan yetməzliklərində dəstək müalicələri ilə yanaşı detoksikasiya üsulları da istifadə edilə bilər.
- Kəskin pankreatitin ən çox rast gəlinən yerli ağırlaşmalarına ilk 4 həftədə ortaya çıxan peripankreatik maye yığıntısı və nekrotik yığıntı, 4-həftədən sonra formalaşan psevdokist və hüdudlanmış nekroz aid edilir.
- Peripankreatik maye yığıntılarını izləmək tövsiyə edilir.
- Pankreatik və ekstrapankreatik nekrotik yığıntı və hüdudlanmış nekroz erkən mərhələdə adətən steril olur, lakin infeksiyalaşa bilər. Xəstənin vəziyyətinin pisləşməsi (sepsis əlamətləri, yüksək hərarət, iltihab göstəricilərinin artması) və ya 7-10 gün ərzində yaxşılaşmaması infektiv nekroza yüksək şübhə yaradır. Bu xəstələrdə ilk növbədə antibiotikoterapiya aparılır. Antibiotikoterapiya fayda vermədikdə drenaj və sanasiya lazımdır. Drenaj üçün ilk seçim azinvaziv üsullardır (perkutan, laparoskopik), bu fayda vermədikdə açıq üsul tətbiq edilə bilər. Xəstənin vəziyyəti imkan verirsə drenajın 3-4 həftədən sonra aparılması tövsiyə edilir. Ölçüsündən, yerləşməsindən və yayılmasından asılı olmayaraq asimptomatik psevdosistlər, aseptik pankreatik və ya ekstrapankreatik nekrozlar cərrahi müdaxiləyə göstəriş deyil.
- Biliar pankreatitlərdə öd yoluna müdaxilənin nə zaman aparılması biliar patologiyanın xarakterindən asılıdır. Proqressiv sarılıq və ya xolangit əlamətləri varsa təcili ERXPQ məsləhətdir, yoxdursa xoledoxa müdaxilə xəstə stabilləşdirkdən, ağırlaşmalar nəzarət altına alındıqdan sonra, xəstəxanadan çıxmamış aparılmalıdır. Laparoskopik xolesistektomiya öd kisəsi daşlarında və çöküntülərində pankreatitin profilaktikası üçün lazımdır, yüngül pankreatitlərdə xəstə evə yazılmadan əvvəl parılır, nekrotik pankreatitdə isə iltihab əlamətləri aradan qaldırılana qədər təxirə salınır.
Şəkil. Kəskin pankreatitdə müalicə taktikası
Özət
Kəskin pankreatit (KP) mədəaltı vəzin öz enzimlərinin vəzidaxili aktivləşməsi nəticəsində vəzidə və ətraf toxumalarda baş verən enzimatik destruksiyadır, SİRS/sepsis və ağırlaşmalar törədə bilir. Öd yolları xəstəlikləri, alkoqol və hipertriqliseridemiya ən çox rast gəlinən səbəbləridir. Xəstəlik şiddətli epiqastral ağrı ilə başlayır, aramsız qusma qoşula bilir, bir neçə saat ərzində xəstənin vəziyyəti pisləşir. Əkəsr hallarda xəstəlik yüngül gedişli olur, ağrıkəsici və infuziya ilə 5-6 gün ərzində stabilləşir. Lakin xəstələrin təxminən 1/5-ində ağır gedişli olur, vəzidə və ətraf toxumalarda destruksiya meydana gəlir, infeksiyon, hemorragik ağırlaşmalr və sepsis ortaya çıxr, letallıq baş verə bilir. Kəskin pankreatitin diaqnostikası üçün laborator, USM və KT/MRT müayinələri lazım gəlir, şiddətli və davamlı ağrı, amilazının artması və görüntüləmədə vəzi və ətrafında dəyişikliklər (ödem, nekroz, maye və s) xarakterik əlamətləridir. Kəskin pankreatit əksər hallarda konservativ müalicə olunur, cərrahi və azinvaziv müdaxilələr göstərişə görə aparılır (digər kəskin cərrahi xəstəliklərdən diferensasiya çətinliyi, intensiv terapiyaya baxmayaraq vəziyyətin pisləşməsi, biliar pankreatit, infektiv nekroz)
Kəskin pankreatit üzrə suallar
N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.F. Əhmədov
|
Kəskin pankreatit nədir? |
Pankreasın iltihabıdır |
|
Ən çox rast gəlinən səbəbləri hansılardır? |
öd yolları xəstəlikləri (40%) alkoqol (35-40%) hiperlipidemiya (5-10%) idiopatik (3-10%) |
|
Kəskin pankreatit necə meydana gəlir? |
MAV-ın öz fermentlərinin pankreas toxumasını zədələməsi nəticəsində |
|
Enzimlər harada və hansı yolla aktivləşir? |
Enzimlər vəzi daxilində - asinar hüceyrələrdə zimogen qranulların lizosomlarla kontaktı nəticəsində aktivləşir. Axacaqdaxili hipertenziya, işemiya və hipertriqliseridemiya asinar hüceyrələri zədələyən və bu kontaktı yaradan mexanizmlər hesab edilir. |
|
Kəskin pankreatitin hansı gediş formaları var? |
yüngül (mülayim, ödematoz) ağır (destruktiv) çox ağır (fulminant) |
|
Bu gedişlər eyni prosesin mərhələləridir yoxsa ayrıca formalardır? |
Sərbəst gediş formalarıdır |
|
Yüngül gediş nə deməkdir? |
Mülayim və ya ödematoz pankreatit də adlanır, ən çox rast gələn (80-85%) formadır, vəzidə diffuz ödemlə xarakterizə olunur, əksər hallarda (90-95%) öz-özünə və ya konservativ müalicə ilə sönür. |
|
Ağır gediş nə deməkdir? |
Destruktiv pankreatit də deyilir, 10-15% hallarda rast gəlir, pankreasda və ətrafında makroskopik lipid və hemorragik (10%) nekrozlarlar, müvəqqəti orqan yetməzlikləri və ya ağırlaşmalar baş verir. |
|
Çox ağır gediş nə deməkdir? |
İldırımsürətli pankreatit də deyilir, sürətli inkişaf edən fermentativ destruksiya geniş yayılaraq fleqmona, ətraf orqanların zədələnməsi, sepsis, multiorqan yetməzliyi və hemorragiya törədir, ilk günlər ölüm ehtimalı çox yüksəkdir (80-100%). |
|
Kəskin pankreatit hansı ağırlaşmalara səbəb ola bilir? |
peritonit aseptik nekroz infektiv pankreatit psevdokistlər boşluqlu orqanlarda perforasiya psevdoanevrizma (dalaq və sol mədə arteriyalarında) qanaxma plevrit pankreatik assit diabet şok, sepsis, MOY |
|
Subyektiv əlamətləri hansılardır? hansılardır? |
Şiddətli və davamlı epiqastrik ağrılar (adətən kürəyə vurur), ürəkbulanma, qusma |
|
Obyektiv əlamətləri hansılardır? |
Epiqastral və ya diffuz ağrılı qarın, epiqastral infiltrat, bağırsaq küylərinin azalması, temperatur, dehidratasiya, şok |
|
Hansı xəstəliklərlə differensiasiya etmək lazımdır? |
Mezenterial tromboz Aorta anevrizma partlaması Perforativ xora Kəskin xolesistit Kəskin xolangit Kəskin appendisit Yumurtalıq kist partlaması Digər |
|
Hansı laborator müayinələr edilir? |
Qanın ümumi analizi Qaraciyərin funksional testləri Amilaza/lipaza Qan qrupu Arterial qan qazları Ca Kreatinin Qlükoza Koaquloqramma Lipidlər (xüsusən triqliseridlər) |
|
Hansı laborator dəyişikliklər xarakterikdir? |
Amilazanın 3 dəfədən çox artması, lipazanın artması, Ca azalması, şəkərin artması, leykositoz, orqanların disfunksiya əlamətləri |
|
Kəskin pankreatitdə Ca niyə azalır? |
Yağ nekrozu nəticəsinə meydana gələn yağ turşuları Ca ilə birləşir. |
|
Hansı görüntüləmə müayinələri aparılır? |
USM, KT/MRT, EUS |
|
Ən informativ görüntüləmə müayinəsi hansıdır? |
KT qızıl standartdır. |
|
USM-də nə görünür? |
MAV böyüməsi və ətrafında maye, bəzən kistlər |
|
KT/MRT-də nə görünür? |
Böyümə, ödem, destruksiya, vəzi ətrafında maye, infiltrasiya, qarında maye |
|
KT nə zaman aparılarsa daha informativ olur? |
Xəstəliyin başlanmasından 24-48 saat sonra |
|
MRT hansı hallarda ilk seçimdir? |
Öd yollarında patologiyaya şübhə olarsa |
|
Kəskin pankreatitin diaqnostik kriteriyaları hansılardır? |
Klinik: şiddətli və davamlı epiqastral və ya kəmərvari ağrı, ağrılı qarın və ya epiqstral kütlə Laborator: amilazada 3 dəfədən çox artma Görüntüləmə: vəzi ölçüsünün böyüməsi, vəziətrafı ödem, maye, qanaxma , vəzidaxilində və ya ətrafında destruksiya, abses. |
|
Ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirmək üçün hansı üsulları bilirsiniz? |
Ranson kriteriyaları KT-ağırlıq indeksi Glasgow şkalası APACHE II şkalası Sadə klinik qiymətləndirmə |
|
Ağırlıq dərəcəsinin təyinində amilazanın rolu varmı? |
Xeyr |
|
Sadə klinik üsula görə (Atlanta klasssifikasiyası) ağırlıq dərəcələri hansılardır? |
Yüngül dərəcə - orqan yetməzlikləri, destruksiya, yerli və ümumi ağırlaşmalar yoxdur. Ağır dərəcə - müvəqqati orqan yetməzlikləri (48 saat ərzində aradan qalxır), vəzidə destruksiya və ya yerli ağırlaşmalar var (pankreatik nekroz, peripankreatik yığıntı, fleqmona, perforasiya və s), ümumi ağırlaşmalar var Çox ağır dərəcə - vəzidə ilk saatlarda sürətlə proqressivləşən orqan-sistem yetməzliyi 48 saatdan çox davam edir, yerli və ümumi ağırlaşmalar var. |
|
Ranson kriteriyaları nə deməkdir? |
Daxil olarkən Yaş >55 Leykosit >16 000 Qlükoza >200 LDH >350 AST >250 48 saat sonra Hematokrit 10% az Nitrogen >5 mg/dl Ca++ < 8 mg/dl pO2 <60 mmHg Əsas defisit 4 mEq/l Maye sekvestr. >6L |
|
Ranson kriteriyaları necə hesablanır? |
Yuxarıdakı hər göstəriciyə 1 bal verilir, ballar toplanır və nəticəyə görə letallıq təxmin edilir:
|
|
Müalicə prinsipi necədir? |
Əsasən konservativ, göstərişə görə cərrahi |
|
Hansı müalicələr özünü doğrultmuşdur?
|
İnfuzion terapiya, ağrıkəsicilər, antisekretor, NQZ, müvəqqəti ac saxlama, göstərişə görə antibiotiklər, ERXPQ, perkutan drenaj cə cərrahi əməliyyatları |
|
Dalaq venasının trombozu hansı ağırlaşma ilə müşayət olunur? |
Qastrik varikozlar |
|
Pankreatiti olan xəstəyə TPN ilə bərabər lipid verilə bilərmi? |
Əgər xəstədə hiperlipidemiya yoxdursa (triqliserid <300) |
|
Kəskin pankreatitdə təcili əməliyyata göstərişlər hansılardır? |
Digər kəskin cərrahi xəstəliklərdən differensiasiya çətinliyi İntensiv terapiyaya baxmayaraq vəziyyətin pisləşməsi: kompartman, peritonit, kolon nekrozu və s. Xoledox obstruksiyası və xolangit |
|
Kəskin pankreatitlərdə planlı əməliyyata göstərişlər hansılardır? |
İnfeksiyalaşmış nekroz Xoledoxolitiaz Öd daşı xəstəliyi Böyük və simptomatik psevdokistlər |
Biliar pankreatit
|
Biliar pankreatit nə deməkdir? |
Öd yolları xəstəlikləri, xüsusən də öd daşı nəticəsində baş verən pankreatit |
|
Öd daşı pankreatiti hansı yolla törədir? |
Öd daşı papilla Vaterdə tıxanma törətdikdə və ya ondan keçərkən zədələyərək pankreatitin baş verməsinə səbəb olur |
|
Diaqnozu necə qoyulur? |
Kəskin pankreatiti olanda xolelitiazis və ya xoledoxolitiaz var, pankreatitin digər səbəbləri yoxdur |
|
Hansı görüntüləmə müayinələri aparılmalıdır? |
USM - kisədə daşı müəyyən etmək üçün KT - pankreası qiymətləndirmək üçün MRT – xoledoxu qiymətləndirmək üçünm |
|
Müalicəsi nədən ibarətdir? |
3-5 gün konservativ müalicə ilə pankreatitin kəskin fazasını söndürmə, sonra xolesistektomiya (laparoskopik və ya açıq xolesistektomiya) və intraoperativ xolangioqrafiya |
|
Biliar pankreatitlərdə niyə erkən xolesistektomiya aparılır? |
Xəstələrin təxminən 1/3-ündə 8 həftə ərzində pankreatit təkrarlayır. |
|
ERXPQ hansı hallarda aparılmalıdır? |
Xolangitdə |
Hemorragik pankreatit
|
Hemorragik pankreatit nə deməkdir? |
Pankreatik nekrozla yanaşı parenximaya və ətraf orqanlara qanaxma |
|
Əlamətləri hansılardır? |
Pankreatit əlamətləri (qarın ağrısı, şok, sepsis, respirator distress və s) Culles əlaməti, Grey Turner əlaməti/Fox əlaməti |
|
Cullen əlaməti nədir? |
Göbəkətrafı nahiyyədə dərialtı qanaxm əlamətləri (eximoz) |
|
Grey Turner əlaməti nədir? |
Bel nahiyyəsində eximoz |
|
Fox əlaməti nədir? |
Qasıq nahiyyəsində eximoz |
|
Qanaxma diaqnozu necə dəqiqləşdirilir? |
KT –də hematomanın görünməsi və hemoqlobində düşmə ilə |
Pankreatik nekroz
|
Pankreatik nekroz nə deməkdir? |
Kəskin pankreatit nəticəsində meydana gələn nekrozdur. |
|
Aqibəti necə ola bilər? |
Kalsifikasiya, psevdokist, infeksiyalaşma |
|
Diaqnozu necə qoyulur? |
Kontrastlı KT-də pankreas toxumasında kontrast tutmayan sahələr görünür |
|
Müalicəsi dədən ibarətdir? |
İnfeksiyalaşma varsa drenaj (cərrahi və ya perkutan), infeksiyalaşma yoxdursa izləmə və pankreatitin müalicəsi |
Pankreatik abses
|
Pankreatik abses nə deməkdir? |
Pankreatik nekrozun və ya pankreasətrafı yığıntıların infeksiyalaşması nəticəsində əmələ gələn irinlikdir |
|
Hansı əlamətləri var? |
Hərarət, sorulmayan pankreatit, epiqastrik kütlə |
|
Hansı görüntüləmə müayinələri aparılmalıdır? |
Qarın KT |
|
Hansı laborator əlmətləri var? |
Leykositoz, CRP artması, müsbət kültür nəticəsi |
|
Pankreatik abseslərdə hansı orqanizmlər tapılır? |
Qram neqativ(ən çox tapılan) - Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella Qram pozitiv: Staphylococcous aureus, Candida |
|
Diaqnozu necə dəqiqləşdirilir? |
Sepsis və pankreatit əlamətləri KT-də yığıntı və abses əlamətləri Aspirasiyada pozitiv kültür |
|
Müalicəsi nədən ibarətdir? |
İnfuziya, antibiotik, perkutan və ya cərrahi drenaj |
|
Cərrahi əməliyyat hansı hallarda aparılır? |
Perkutan drenaj faydasız olarsa və ya mümkün olmadıqda, böyük nekrotik kütlələr olarsa |
|
Cərrahi əməliyyat nə vaxt aparılarsa daha faydalı olur? |
Abes divarı formalaşdıqdan sonra (adətən 4 həftə sonra) |