MƏDƏALTI VƏZİ SULUQLARI (SİSTLƏRİ)

N.Y.Bayramov., T.İ. Ömərov

 

Tərifi

Pankreas suluqları (sistlər, sistlər) epitel qatı və ya birləşdirici toxuma ilə əhatə olunan maye tərkibli törəmələrdir.

 

Təsnifatı

Divarının quruluşuna və mənşəyinə görə görə pankreas suluqlarının 4 əsas növü ayırd edilir: həqiqi, yalançı, neoplastik və parazitar suluqlar (Şəkil 1).       

• Həqiqi suluqların divarının daxili səthini epitel qatı təşkil edir, əmələ gəlmə səbəblərinə görə anadangəlmə və qazanılma ola bilər. Anadangəlmə sistlər inkişaf pozğunluğu nəticəsində, qazanılmış həqiqi sistlər isə, axacağının tıxanması nəticəsində distal hissəsinin genişlənməs ilə bağlı ortaya çıxır (retension sistlər)
• Yalançı suluqların divarını ətraf orqanlar və iltihabi reaksiya nəticəsində əmələ gəlmiş birləşdirici toxuma təşkil edir. Yalançı sistlər adətən pankreatit və ya travma nəticəsində əmələ gəlirlər. Psevdosistdən fərqli olaraq abses, nekrotik abses və infektiv psevdosistdə septik əlamətlər və möhtəviyyatda bakteriyalar (10⁵/ml–dən çox) olur.
• Neoplastik suluqlar şiş təbiətli törəmələrdir. Bu sistlərin iç divarında şiş təbiətli epitel hüceyrələri olur, təbiətinə görə xoş və bədxassəli şişlər ola bilərlər. Epitel mənşəli neoplastik sistlər sistoadenoma, sistoadenokarsinoma adlanır. Bundan başqa endokrin və metastatik sistlər də ola bilər.
• Parazitar sistlərdən ən çox rast gələni exinokokk sistləridir. Exinokokk nadir hallarda tək pankreası tutur, adətən birincili orqanlarla (qaraciyər, ağciyər) birlikdə rast gəlir.

 

Cədvəl 1. Pankreas sistləri

Həqiqi	Yalançı	Neoplatik	Parazitar
Anadangəlmə Sadə Sistik fibroz Dermoid Polisistik Qazanılmış Retension	Psevdosist Psevdopsevdosist	Birincili Seroz sistoadenoma Musinoz Sistoadenokarsinoma Endokrin İkincili (metastatik)	Exinokokk Tenia solium

 

PSEVDOKİSTLƏR (YALANÇI SULUQLAR)

 

Tərifi

Psevdosistlərin divarında epitel qatı yoxdur, divarını birləşdirici toxuma təşkil edir. İçərisindəki maye pankreasdan gəlir.

 

Təsnifatı

Etiopatogenezinə görə	Post-pankreatitik Post-travmatik Retension
Ölçüsünə görə	Kiçik – diametri 6 sm-dən kiçik Böyük – diametri 6 sm-dən böyük
“Yaşına” görə	Erkən – 6 həftədən kiçik Yaşlı-  6 həftədən böyük
Gedişinə görə	Ağırlaşmasız Ağırlaşmalı

 

Rastgəlmə tezliyi

Bu sistlər pankreasın ən çox rast gələn (75%) sistik törəmələrdir.

 

Etiologiyası və patogenezi

• Psevdosistlər ən çox pankreatit və travmadan sonra əmələ gəlir.
• Psevdosistlərin əmələ gəlməsində 2 mexanizm ehtimal edilir: axacağın zədələnməsi və obturasiya–retensiya.
• Axacaq zədələnməsi nəticəsində pankreas şirəsi peripankreatik bölgəyə çıxır. Zədələnmə nahiyəsi və vəzi şirəsi ətraf toxumaların reaktiv iltihabı nəticəsində yetərli dərəcədə hüdudlandıqda psevdosist ortaya çıxır.
• Pankreatit tutmalarından sonrakı ilk həftələrdə əksər hallarda (50–60 %) peripankreatik maye təyin edilir və 4 həftəyə qədər buna psevdo-psevdosist və ya maye kolleksionu deyilir. Maye ətrafında ilk həftələr zərif və incə iltihabı yastıq (< 2 mm) və buna erkən psevdosist deyilir.  1,5–2 ay sonra iltihabi yastıq möhkəmlənir, qalınlaşır və divar şəklində formalaşır ki, bu da formalaşmış və ya “yaşlı” psevdikost adlanır.
• Retensiya mexanizmi daha az rast gəlir. Axacaqda tıxanma törədən səbəblər (şiş, pankreatit, pankreas daşları) distalda durğunluq və retension sist törədirlər. Uzunmüddətli sistdaxili hipertenziya axacaq epitelini məhv edir, retension sist psevdosistə çevrilir  ( “Tıxanma → retension sist → psevdosist “ mexanizmi).

 

Gedişi və ağırlaşmaları

• Sistin gedişinə təsir edən amillər arasında “sistin yaşı” və sist diametri önəmli yer tutur.
• Erkən psevdosistlər (<6 həftə) incə divarlıdır, sorulmağa meyillidirlər (40%), ağırlaşma ehtimalları azdır (20%).
• Yaşlı sistlərin (>6 həftə) divarı formalaşmış (>2 mm), sorulma ehtimalı az, ağırlaşma ehtimalı isə, yüksəkdir (60– 70%).
• Ölçüləri <6 cm sistlər asimptomatik olmaqla yanaşı reqressiyaya meyilli olurlar. Ölçüləri >6 cm sistlərin ağırlaşma ehtimalı yüksəkdir.

 

Ağırlaşmaları

• İnfeksiyalaşma (5–20%)
• Qanaxma (5–7%)
• Obstruksiya (3%)
• Partlama (3%)

 

Klinikası

Kiçik sistlər adətən simptom törətmirlər. Böyük sistlər (>6 cm) ağrı və ətrafa təzyiq əlamətləri ilə ortaya çıxırlar:

• baş tərəfdə yerləşən sistlərdə sarılıq və duodenal keçməzlik,
• cisim və quyruqda yerləşənlərdə mədəyə təzyiq, hətta hidronefroz çox rast gəlir.

Ağırlaşmış sistlər uyğun klinik əlamətlər törədirlər.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri olarsa psevdosistdən şübhələnmək olar:

• Kəskin və xroniki pankreatit keçirmiş xəstə
• Qarında ağrı, tez doyma hissi
• Qarında şişkinilik, ürəkbulanm, bəzən qusma
• Görüntüləmədə MAV-da sist

 

Dəqiqləşdirmə

Sistlərin müəyyən edilməsi üçün USM (85%), KT/MRT (100%) həssas üsullardır.

Sistlərin təbiətini müəyyənləşdirmək üçün anamnez, görüntüləmə və sist mayesinin tədqiqatı (amilaza, lipaza, CA-19-9, sitologiya) nəzərə alınmalıdır. Sist mayesini götürmək üçün perkutan və ya endoskopik USM altında punksiya edilir.

Psevdosistlər üçün ən xarakterik əlamətlər:

• anamnezdə pankreatit və ya travmanın olması
• görüntüləmədə arakəsməsiz və toxumasız sist
• mayedəki amilaza və lipazanın plazmadan yüksək olması

 

Bu müayinələr yalnız 40-45% hallarda sistin təbiətini ortaya çıxarır. Bütün hallarda, xüsusən də, anamnezdə pankreatit olmadıqda sist divarından biopsiya etmək mütləqdir.

 

 

Müalicəsi

• Kiçik (< 6 sm) və erkən (< 6 həftə) sistləri ağırlaşması yoxdursa izləmək lazımdır.
• Böyük (> 6 sm), yaşlı (>6 həftə) və ağırlaşmış sistlər müalicə olunmalıdırlar.
• Psevdosistlərin əsas müalicəsi drenajdır, reksiziya nadir hallarda tətbiq edilir. Drenaj üçün aşağıdakı üsullar istifadə edilir:
  • Endoskopik drenaj
  • Cərrahi daxili drenajlar ən effektiv usullardır (sisto-yeyeunostomiya, sisto-qastrostomiya, sisto-duodenostomiya)
  • Xarici drenaj - perkutan (ağırlaşmalarda istifadə edilir)

 

NEOPLASTİK SİSTLƏR

 

Neoplastik sistlərin divarını şiş təbiətli vəzi və ya endokrin hüceyrələr təşkil edir. Birincili neoplastik sistlərə seroz sistoadenoma, musinoz sistik neoplazma, sistoz adenokarsinoma və endokrin sistlər aiddir.  Birincili sistlərə pankreasın adenokarsinomasının axacağa təzyiqi nəticəsində əmələ gələn retension sistlər də aid edilir. Bəd xassəlli sistşəkilli şişlərin (yumurtalıq şişləri və s) mədəaltı vəziyə yayılması nəticəsində metastatik şişlər ortaya çıxa bilir.

 

Seroz sistoadenoma

• Seroz sistoadenoma ədəbiyyatdə mikrosistik adenoma da adlanır.
• Sistlər arasında 30% rast gəlir, daha çox qadınlarda (60%) və pankreas başında görünür.
• Seroz sistoadenoma ümumi kapsulu olan və fibroz arakəsmələrlə ayrılmış, 0,1-2 cm-lik kiçik sistlərdən təşkil olunmuşdur. Sistin kəsik səthi arı pətəyinə və ya ağciyərin alveolyar quruluşuna bənzəyir. Kiçik sistlərin divarlarında təkqatlı epitel olur. Fibroz arakəsmələrdə qan damarları hətta endokrin hüceyrələri də ola bilir.
• Xoş xassəli hesab edilir, bədxassəliyə keçməsi haqqındə nadir məlumatlar var.
• Ağrı və təzyiq əlamətləri verə bilir. Böyük törəmələr palpasiya oluna bilir. Qadın xəstələrdə süd vəzi giləsinin retraksiyası da rast gəlir (bizim təcrübəmiz)
• Sist görüntüləmə ilə təyin edilir (USM, MRT), biopsiya ilə dəqiqləşdirilir.
• Hazırki müayinələr sistin növünü 30% hallarda dəqiq verə bilir və əksər hallarda digər neoplastik sistlərdən fərqləndirmək çətin olur.
• Asimptomatik və diaqnozu dəqiqləşdirilmiş seroz sistoadenomalrı izləmək olar.
• Diaqnostik çətinlikdə, simptomatik və distal da yerləşən sistləri çıxarmaq tövsiyə olunur.

 

 

Musinoz sistoz neoplaziya

• Musinoz sistlərin xüsusiyyəti divar epitelindəki hüceyrələrdə musinin tapılması və sist mayesində musinin olmasıdır.
• Musin zülal– karbohidrat birləşməsi olub mayelərə özlülük verən polimerdir.
• Musinoz sistlər böyük ölçüdə, arakəsməli, çox kameralı ola bilirlər.
• Musinoz sistlər bədxassəli sistlərə keçə bilən sistlər hesab edilir.
• Musinoz sist şübhəsi olan suluqlar (anamnezdə pankreatit və travma yoxdur, böyük ölçülü, arakəsməli, çoxkameralı) radikal çıxarılmlıdırlar.

 

Sistoadenokarsinoma

• Sistoadenokarsinoma, axacaq epitelindən inkişaf edən bədxassəli sistlərdir.
• Çoxkameralı, böyük və toxuma komponentləri ola bilir.
• Mayedə CA-19-9 yüksək olur.
• Gediş xüsusiyyəti pankreas adenokarsenomalarına yaxındır.
• Müalicəsi radikal rezeksiyadır.

 

Endokrin mənşəli sistik törəmələr

• Endokrin mənşəli sistik törəmələr insulinomalarda, qastrinomalarda rast gəlir.
• Nadir rast gələn bu törəmələr adətən çoxkameralı kiçik sistlərdən təşkil olunur.
• Diaqnozu adətən histopatoloji müayinədə dəqiqləşir.
• Gedişləri bəd və xoşxassəli ola bilir.

 

Metastatik sistlər

• Metastatik şişlər digər orqanların bədxassəli sistik törəmələrində rast gəlinir.
• Yumurtalığın, qaraciyərin, yoğun bağırsağın, böyrəyin bədxassəli sistləri metastaz törədə bilir.

 

 

Retension sistlər

• Retension sistlər pankreas axacağının tutulması nəticəsində ortaya çıxa bilir.
• Axacaq obstruksiyasını bəd və xoş təbiətli törəmələr törədə bilər.
• Xronik pankreatitdə daşlar, striktura, duktal poliplər, adenokarsinoma, hətta psevdosistlər axacağa təzyiq edərək mənfəzini tıxaya bilərlər.
• Retension sistlər epitelin məhvi nəticəsində psevdosistə çevrilə bilər.
• Ona görə də, retension sistlərdə və psevdosistlərdə axacağı obstruksiya edən bədxassəli proseslər unudulmamalıdır.

 

Parazitar sistlər

• Parazitar sistlərdən exinokokk, Tenia solium mənşəli sistləri rast gələ bilir.
• Exinokokk sistləri əksər hallarda qaraciyər sistləri ilə birlikdə olur, lakin bəzən təkbaşına da ola bilir.
• Qaraciyər sistlərindən fərqli olaraq pankreasın exinokokk sistlərini görüntüləmə ilə dəqiqləşdirmək çətin olabilir və diaqnoz əməliyyyat vaxtı dəqiqləşir.
• Pankreasın exinokokk sistlərinin müalicəsi üçün cərrahi və antihelmint müalicə kombinasiyası tətbiq edilir

 

Özət

Pankreas suluqları (sistlər) epitel qatı və ya birləşdirici toxuma ilə əhatə olunan maye tərkibli törəmələrdir. Divarının quruluşuna və mənşəyinə görə görə pankreas suluqlarının 4 əsas növü ayırd edilir: həqiqi, yalançı, neoplastik və parazitar suluqlar.          

Həqiqi suluqların divarının daxili səthini epitel qatı təşkil edir, əmələ gəlmə səbəblərinə görə anadangəlmə və qazanılma ola bilər. Anadangəlmə sistlər inkişaf pozğunluğu nəticəsində,  qazanılmış həqiqi sistlər isə, axacağının tıxanması nəticəsində distal hissəsinin genişlənməs ilə bağlı ortaya çıxır (retension sistlər). Bu sistlər simptom vermirsə izlənilir, simptomatik olarsa çıxarılır.

Psevdosistlərin -yalançı suluqların divarını ətraf orqanlar və iltihabi reaksiya nəticəsində əmələ gəlmiş birləşdirici toxuma təşkil edir. Yalançı sistlər adətən pankreatit və ya travma ilə əlaqadar axacaq zədələnməsi və pankreatik şirənin hüdudlanması nəticəsində meydana gəlir. Adətən zədələnmədən 4 həftə sonra davam edən maye yığıntıları psevdisistlər adlanır. Psevdosistlər asimptomatik ola bilər, ətraf orqanlara təzyiq və ağırlaşma (infeksiyalaşma, qanaxma, fistul və s) əlamətləri ilə biurzə verə bilirilər. Anamnezdə travma və pankreatit, sist mayesində amilazanın yüksək olması və divarında epitelin olmaması xarakterik əlamətləridir. Asimptomatik  və kisçik sistlər müşahidə edilir, simptomatik və 6 sm-dən böyük kistlər müalicə tələb edir, drenaj (sisto-digestiv anastomozlar) ilk seçimdir.

Neoplastik suluqlar şiş təbiətli törəmələrdir, iç divarında şiş təbiətli epitel hüceyrələri olur, təbiətinə görə xoş və bədxassəli şişlər ola bilərlər. Epitel mənşəli neoplastik sistlər sistoadenoma, sistoadenokarsinoma adlanır. Bundan başqa endokrin və metastatik sistlər də ola bilər. Anamnezdə apnkreatitin olmaması, divarının qalın olması, arakəsmələr, kistik mayedə CA-19-9 səviyyəsinin yüksək olması neoplatik sistlər üçün xarkterikdir, diaqnozu piopsiya ilə dədiqləşdirilir. Müalicəsi radikal çıxarmaqdan ibarətdir. 

Parazitar sistlərdən ən çox rast gələni exinokokk sistləridir. Exinokokk nadir hallarda tək pankreası tutur, adətən birincili orqanlarla (qaraciyər, ağciyər) birlikdə rast gəlir. Müalicəsi kistektomiyadır.

 

MƏDƏALTI VƏZİ SULUQLARI ÜZRƏ SUALLAR

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.F.Əhmədov

 

Pankreatık psevdosist

Pankreatik psevdokist nə deməkdir?	Kapsullaşmış peripankreatik maye toplantısıdır, yalançı kistdir
Psevdokistlər nə vaxt formalaşır?	Pankreatitlərdən 4 həftə sonra
Nəyə görə yalançı kist deyilir?	Divarını fibroz toxuma təşkil edir, epitelial qatı yoxdur
Tərkibindəki maye nədir və haradan gəlir?	Zədələnmiş MAV axacağından gələn pankreas şirəsidir
Rastgəlmə tezliyi nə qədərdir?	Kəskin pankreatitlərdə 20-30% hallarda rast gəlinir
Ən çox rast gəlinən səbəbləri hansılardır?	Xroniki və kəskin pankreatitlər.
Pankreatik psevdokistlər necə əmələ gəlir?	İki yolla: axacaq zədələnməsi, mayenin kənara çıxması və kapsullaşması axacaq tutulması, distalda  retensiya
Pankreatik psevdosist hansı ağırlaşmaları törədə bilir?	İnfeksiyalaşma, qanaxma, obstruksiya, partlama – fistul və ya assit
Klinik əlamətləri hansılardır?	Epiqastral  ağrı Arıqlama Kəskin pankreatitli xəstələrdə ağrının azalmaması Epiqastral kütlə
Hansı laborator müayinələr aparılmalıdır?	Amilaza/lipaza Bilirubin CA-19-9 Qanın ümumi analizi
Görüntüləmə müayinələrində nə tapılır?	Kist
Diaqnostik əlmətləri hansılardır?	anamnezdə pankreatit və ya travmanın olması görüntüləmədə arakəsməsiz və toxumasız kist mayedəki amilaza və lipazanın plazmadan yüksək olması, CA-19-9 normal
Pesvdosisti hansı xəstəliklərlə differensiasiya etmək lazımdır?	İlk növbədə neoplastik kistlərlə (sistoadenokarsinoma, sistoadenoma) və parazitar kistlərlə
Müalicəsi nədən ibarətdir?	Sistin drenajı və ya nəzarət
Psevdosistin drenajından öncə nə qədər müddət gözləmək lazımdır?	6 həftə gözləmək lazımdır ki, sist sorulsun və ya psevdosistin divarı tam formalaşsın
Psevdosistlərin təxmini neçə faizi öz-özünə sorulur?	Təqribən 50%
Hansı psevdosist drenaj olunmalıdır?	6 həftədən çox davam edən və 6 sm-dən böyük sistlər
Pankreatik psevdosistin hansı drenaj üsulları var?	perkutan drenaj cərrahi drenaj endoskopik drenaj
Mədəyə birləşmiş psevdosistdə nə edərsiniz?	Sisto-qastroanastomoz (mədə işərisinə drenaj)
Duodenuma birləşmiş kistlərdə nə edərsiniz?	Sisto-duodenoanastomoz
Mədə və 12bb-a bitişməyən sistlərdə nə edərsiniz?	Ru-Y tipli sisto-yeyunoanastomoz
Pankreas quyruğunda yerləşən sistlərdə nə edərsiniz?	Distal pankreatektomiya
Psevdosistin digər hansı  endoskopik müalicə üsulları var?	Endoskopik  sistoqastrostomiya, sisto-duodenostomiya, transduktal stend
Pankreatik psevdosistin cərrahi müalicəsi zamanı nəyi mütləq etmək lazımdır?	Sistik karsinomanı inkar etmək üçün divardan biyopsia almaq lazımdır?
Pankreatik psevdosistdə ən çox ölüm səbəbi?	Psevdosistə massiv qanaxma

 

Neoplastik sistlər

Suallar	Cavablar
Neoplastik sistlər nədir?	İç divarını şiş təbiətli vəzi və ya endokrin hüceyrələr təşkil edən şiş təbiətli törəmələridir.
Hansi növləri var?	Seroz, musinoz, sistoadenokarsinomalar.
Seroz sistoadenoma nədir?	Xoşxassəli sistoz törəmə
Rastəlmə tezliyi nə qədərdir?	Sistlər arasında 30%
Gediş xüsusiyyəti necədir?	Xoş xassəli
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrı və təzyiq əlamətləri
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	USM, KT/MRT, sist mayesində CA-19-9 təyinibiopsiya
Sistoadenokarsinoma nədir?	Axacaq epitelindən inkişaf edən bədxassəli sistlərdir
Klinik əlamətləri hansılardır?	Ağrı və təzyiq əlamətləri
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	USM, KT/MRT, sist mayesində CA-19-9 təyini, biopsiya
Laborator əlamətləri nələrdir?	Mayedə CA-19-9 yüksək olur.
Müalicəsi	Radikal rezeksiya

 

Parazitar sistlər

Suallar	Cavablar
Hansı parazitar sistlər çox rast gəlinir?	Exinokokk,     Tenia   solium mənşəli
Rast gəlmə tezliyi nə qədərdir?	Mədəalti vəzi kistlərinin 75%
Dəqiqləşdimək  üçün hansı müayinələr lazımdır?	USM,KT, seroloji, lakin diaqnoz əməlyat vaxti təsdiqlənir
Müalicə üsulları hansılardır?	Cərrahi və antihelmint müalicə