N.Y.Bayramov., T.İ. Ömərov

 

Təsnifatı

Mədəalti vəzin törəmələri mənşəyinə görə birincili və ikincili ola bilər (Cədvəl 1).

Birincili şişlər axacaq, asinar epiteldən, adacıq hüceyrələrindən və mezenximal toxumalardan inkişaf edirlər. Birincili törəmələrin əksəriyyəti (90%) epiteldən inkişaf edən toxumalı törəmələrdir, az qismi (7%) kistoz neoplaziyalar və adacıq (3%) şişləridir.

Epiteldən inkişaf edən şişlərin əksəriyyəti 90-95% bədxassəli şişlərdir-adenokarsinomalardır,  xoş xassəli şişlər-adenomalar nadir rast gəlir (1-2%).

Metastatik şişlər birincili şişlərdən 3 dəfə çox rast gəlir.

 

Cədvəl 1. MAV töəmələrinin təsnifatı

Mənşəyi	Növləri
Birincili	Epitelial Duktal adenokarsinomalar Asinar adenokarsinomalar Sistoadenokarsinoma Adenomalar Sistoadenoma Adacıq şişləri Bəd xassəli Xoş xassəli Hormonal aktiv Hormonal qeyri-aktiv Mezenximal Limfoma Lipoma Digər
Metastatik	Süd vəzi Ağciyər Melanoma Yumurtalıq Digər

 

 

MƏDƏALT VƏZİ  ADENOKARSİNOMASI

 

Tərifi

MAV adenokarsinoması mədəaltı vəzin axacaq və ya vəzi epitelindən inkişaf edən bəd xassəli törəmələrir

 

Təsnifatı

Yerinə görə	Baş Gövdə-quyruq Diffuz
Histologiyasına görə	Duktal (90%) Asinar
Klinikasına görə	Sarılıqlı Sarılıqsız
Mərhələsinə görə	I mərhələ - şiş MAV sərhədindən çıxmır. II mərhələ -  şiş MAV sərhəddindəki yaxın orqanlara sirayət edir (xoledox, peripankreatik yağ və periton, 12bb). III mərhələ - şiş regional limfa düyünlərinə yayılmışdır. IV mərhələ - şiş distal metastaz vermiş və ya ətraf orqanlara invaziya etmişdir (dalaq, çöz venası, qapı venası, mədə, yoğun bağırsaq, günəş kötüyü, çöz arteriyası və s.)
Cərrahi rezektabelliyə görə	Rezektabel – distal metastaz yoxdur, yuxarı çöz arteriyası və venasına invaziya və tromb yoxdur, günəş kötüyünə, qaraciyər arteriyası tutulumu yox, peritoneal karsoinomatoz yoxdur. Ara mərhələ - distal metastaz yoxdur, yuxarı çöz venasına invaziya var. Qeyri-rezektabel – distal metastaz var, böyük damarlara invaziya – yuxarı çöz arteriyasına, günəş kötüyünə, qaraciyər arteriyasına invaziya və ya yuxarı çöz venasına böyük invaziya və trombozu var, peritoneal karsinomatoz var.

 

Rastgəlməsi

• Mədəaltı vəzin adenokarsinoması birincili pankreas şişlərinin 80%-ni təşkil edir, mədə-bağırsaq şişləri arasında kolorektal və mədə şişlərindən sonra ən çox rast gələn törəmələrdir.
• Ən çox kişilərdə və 60-70 yaşlarda rast gəlir.

 

Risk faktorları

• Siqaret
• Alkoqolizm
• Çox yağlı qidalanma
• Xroniki pankreatit
• Şəkərli diabet
• Genetik

 

Morfologiyası

• Adenokarsinomaların təxminən 80%-i axacaq mənşəli bəd xassəli törəmələrdir.
• Əksər hallarda (70%) baş nahiyəsində, 20% cisim və quyruq nahiyəsində, 10% hallarda isə diffuz şəkildə yerləşir.

 

Gedişi, mərhələləri, ağırlaşmaları

• Adenokarsinomalar lokal invaziya, portal vena və limfa yolu ilə yayılmağa meyillidirlər.
• Lokal invaziya və portal yayılma çox rast gəlir (perinevral invaziya, peritona və qaraciyərə)
• Ekstraabdominal orqanlar içərisində ən çox ağciyərlərə metastaz verirlər.
• Cismində, quyruğunda və ya diffuz yerləşən şişlər klinik biruzə verdikləri vaxt artıq yerli və distant yayılmış olurl Baş nahiyəsində yerləşən şişlər isə sarılıq əlaməti ilə biruzə verdikləri vaxt 85-90% halda geniş yayılma göstərirlər.

 

Mərhələləri

Mərhələnin təyinində TNM təsnifatı istifadə edilr və yayılmasına görə 4 mərhələsi qeyd edilir (qısa şəkildə):

• I mərhələ - şiş MAV sərhədindən çıxmır.
• II mərhələ - şiş MAV sərhəddindəki yaxın orqanlara sirayət edir (xoledox, peripankreatik yağ və periton, 12bb), və ya yerli limfa düyünlərinə yayılması var, lakin günəş kötüyünə,  yuxarı çöz arteriyasına, aşağı boş vena və aortaya invaziya yoxdur.
• III mərhələ - şiş günəş kötüyünə, yuxarı çöz arteriyasına, aşağı boş vena və aortaya invaziya etmişdir
• IV mərhələ-şiş distal metastaz vermişdir.

 

Ağırlaşmaları

• Sarılıq
• 12bb obstruksiyası
• Mədə-bağırsaq qanaxması
• Dalaq və portal vena trombozu
• Retension kistlər
• Digər

 

Klinikası

• Başlanğıcda əlamətlər zəif olur
• Törəmə inkişaf etdikcə kütlə effektinə (obturasiya, invaziya, işğal), anormal funksiyaya (paraneoplastik sindrom), şişə reaksiyaya bağlı klinik əlamətlər meydana gəlir.
• Ən çox rast gələn əlamətləri:
  • Ağrı (90%)
  • Arıqlama (60%)
  • Sarılıq (50-90%)
  • Anoreksiya, zəiflik, bulantı, qusma, disfagiya
  • Miqrator tromboflebit (Trousseaus simptomu)
• Ağrısız mexaniki sarılıq və öd kisəsinin palpasiya olunması (Kurvuase sipmtomu) baş nahiyyəsindəki törəmələrin xarakterik əlamətidir (90%). Cisimdə yerləşən törəmələr qaraciyərə və qapı limfa düyünlərinə metastaz verdikdə sarılıq ola bilir.
• Cisim və quyruqda yerləşən törəmələrdə arıqlama və ağrı çox rast gəlir.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Epiqastral ağrısı, kütləsi, arıqlaması olan yaşlı xəstələrdə, mexaniki sarılıqda pankreas törəməsi unudulmamalıdır.

• USM-də pankreasda kütlə, sist
• CA – 19 – 9 artması
• Yaşlı xəstələrdə kəskin pankreat

 

Dəqiqləşdirmə

Pankreas adenokarsinomasına şübhə olan xəstələrdə klinik, laborator və görüntüləmə müayinələri aparmaq lazımdır.

• Laborator müayinələr spesifik deyil:
  • Xolestaz göstəricilərində (bilirubin, QF, QQT) və qaraciyər enzimlərində artma ola bilər.
  • Şiş markerlərindən CA – 19 – 9 artması xarakterikdir, şişin kütləsinə parallel artar (90% həssaslıq, 70% spesifiklik).
• Görüntüləmə üsulları diaqnostikada və mərhələnin təyinində önəmlidir.
  • USM ilkin müayinədir, 2 sm-dən böyük törəmələrdə 70%, kiçiklərdə 30% həssalıq göstərir.
  • Kontrastlı KT və ya MRT standart müayinədir, şişi və yayılma dərəcəsini müəyyənləşdirilməsində önəmlidir.
  • Endoskopik USM kiçik törəmələrin və limfatik yayılmanın təyinində KT-dən daha həssasdır və mərhələnin təyini üçün istifadə edilə bilər.
  • Diaqnostik laparoskopiya peritoneal karsinomatozun təyini üçün aparıla
  • PET törəmənin bəd və ya xoş xassəli olmasını və distal metastazları göstərə bilir.
• Biopsiyanın rolu böyük deyil, rezektabel törəmələrdə tövsiyə edilmir, qeyri – rezektabel törəmələrdə və differensiasiya çətinliyində dəridən keçən üsulla aparılır (spesifikliyi 90%, həssaslığı 50 – 70%)

 

Diaqnostik meyarları:

• Klinik: zəif əlamətlər və ya ağrı, arıqlama, sarılıq
• Görüntüləmdə: erkən arterial fazada contrast tutan və venoz fazada yuyulan, MRT-də hipointens, ətraf toxumalara invaziv, böyüməyə meylli, baş nahiyyəsində yerləşərək xoledoxu və pankreatik axacağı genişləndirən (“iki axacaq simptomu”) törəmə
• Laborator CA – 19 – 9 artması diaqnozu dəstəkləyir, artmaması inkar etmir.

 

Mərhələnin təyini

Mərhələnin və rezektabelliyin təyini üçün ilk olaraq  KT angioqrafiya və endoskopik USM, sonra diaqnostik laparoskopiya edilir və gərəkərsə, PET istifadə edilir. Mərhələni müəyyənləşdirmək üçün TNM klassifikasiyasına, cərrahi rezektabelliyin təyini üçün metastaz və yerli yayılmalara istinad edilir. Cərrahi rezekstabellik nöqteyi nəzərdən pancreas adenokarsinomasının aşağıdakı formaları ayrıd edilir:

• Rezektabel – distal metastaz yoxdur, yuxarı çöz arteriyası və venasına invaziya və tromb yoxdur, günəş kötüyünün, qaraciyər arteriyasının tutulumu yoxdur, peritoneal karsinomatoz yoxdur.
• Ara mərhələ - distal metastaz yoxdur, yuxarı çöz venasına invaziya var.
• Qeyri-rezektabel – distal metastaz var və ya böyük damarlara invaziya var (yuxarı çöz arteriyasına, günəş kötüyünə, qaraciyər arteriyasına invaziya və ya yuxarı çöz venasına böyük invaziya və trombozu) və ya peritoneal karsinomatoz var.

 

 

 

Müalicəsi

Prinsipi

Radikal müalicəsi rezeksiyadır, rezekiya mümkün olmayanda palliativ müalicələr aparılır.

Metodları

Rezeksiya xəstələrin 10%-dən azında mümkün olur və aşağıdakı hallar rezektabel qəbul edilir:

• Distal metastazlar yoxdur
• Törəmə ilə yuxarı çöz venası arasında yağ toxuması qorunmuşdur
• Qaraciyər, yuxarı çöz və günəş kötüyü arteriyalarına invaziya yoxdur
• Ətraf orqanlara invaziya yoxdur (nisbi)
• Peritoneal karsinomatoz yoxdur

• Rezeksiya həcmi proksimal (pankreato – duodenal rezeksiya), distal və total ola bilər.

Palliativ müalicələrə simptomları və ağırlaşmaları azaltma (ağrı, sarılıq, duodenal və qastrik obstruksiya), kimya və radioterapiya aiddir.

• Ağrını azaltma
  • Qeyri – steroid ağrıkəsicilər
  • Opioid ağrıkəsicilər
  • Seliak qanqlionun kimyəvi bloku
  • Torakoskopik splanxik sinir transseksiyası
  • Epidural blokada

• Sarılığın müalicəsi (drenaj)
  • Cərrahi üsulla bilio-digestiv yanyol (hepatiko – yeyunostomiya, seqment-3 yanyol)
  • Endoskopik stent
  • Dəridən keçən drenaj, stent
• Doudenal/qastrik obstruksiyanın müalicəsi
  • Laparoskopik və ya açıq qastro – yeyunostomiya
  • Endoskopik stent
• Kimyaterapiya və radioterapiya
  • 5-florurasil ən effetiv dərmanlardan sayılır. Son illər gemsitabin və interferon da əlavə edilir. Kimyaterapiya adyuvant (onarerative), radioterapiya kombinasiyasında və sərbəst şəkildə istifadə edilə bilər.

 

Müalicə seçimi

MAV xərçənginin müalicə üsulunun seçimində mərhələsinə, xüsusən də rezektabelliyə əsaslanılır:

• Rezektabel hallarda (I mərhələ və bəzi II mərhələ) radikal rezeksiya edilir. Əməliyyatönü dövrdə sarılığı azaltmaq üçün endoskopik stend tövsiyə edilmir, çünki stend radikal əməliyyatı gecikdirir və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaları artırır.
• Aralıq mərhələdə (bəzi II mərhələ) radikal rezeksiya mümkün olarsa yerinə yetirilir.
• Qeyri – rezektabel törəmələrdə (III və IV mərhələ) palliativ və ya simptomatik müalicələr aparılır. Sarılıqda ilk seçim bilio-digestiv anastomozdur, bu mümükün olmayanda endoskopik və ya perkutan stend tətbiq edilə bilər. Duodenal obstruksiyalarda ilk seçim qastro-enteroanastomozdur.

 

 

 

Şəkil 1. MAV adenokarsinomasında müalicə

 

Proqnoz

Radikal rezeksiyalardan sonra 5 illik yaşam 5 – 20%, kiçik və limfa tutulumu olmayan törəmələrdə 40% təşkil edir. Qeyri-rezektabel törəmələrdə ortalama yaşam 3-10 ay, hepatik metastazlarda 6 aya qədərdir.

 

 

ADACIQ ŞİŞLƏRİNİN ÜMUMİ XARAKTERİSTİKASI

 

Adacıqların anatomik-fizoiloji xüsusiyyətləri

• MAV adacıqları nеyroеndokrin mənşəli hücеyrə toplusu olub, parеnхimada diffuz şəkildə yеrləşirlər, ümumi çəkiləri 1 q təşkil еdir
• Adacığı təşkil еdən hücеyrələr təbiətcə müхtəlif olub müхtəlif hormon ifraz еdirlər. Bunlara aşağıdakı əsas və əlavə qrup hücеyrələr aiddir.
  • A hücеyrə - qlukaqon sintеz еdən hücеyrələr.
  • B hücyеrə - insulin sintеz еdən hüceyrələr.
  • D hücеyrə - somatostatin ifraz еdən hücеyrələr.
  • F hücеyrə - pankrеatik polipеpdid ifraz еdən hücеyrələr.
  • D2 hücеyrə - vazoaktiv intеstinal pеpdid ifraz еdən hücеyrələr.
  • ЕC hücеyrə - еntеroхromafin hücеyrələri, sеrotonin ifraz еdir.

• Bunlarla yanaşı normal halda MAV adacıqlarında rast gəlməyən hücyеrələr də inkişaf еdə bilər. Məsələn G-hücеyrələr böyüklərin pankrеasında rast gəlmir, lakin qastrinomalarda 50% halda rast gəlirlər.
• Adacıqların hamısında B-hücеyrələr üstünlük təşkil еdir. Lakin A hücеyrələr əsasən gövdə və quyruqda, F hücеyrələri isə başda yеrləşir.
• Adacığın başlıca funksiyası orqanizmdə еnеrji balansının tənzimidir ki, bu da əsasən karbohidrat və yağ mеtabolizminin rеqulyasiyası ilə həyata kеçirilir. Bu tənzimdə insulin və qlukaqon əsas rol oynayır.
• Adacıqlar müəyyən dərəcədə özü-özünü tənzim хüsusiyyətinə malikdirlər. Somatostatin ifrazı azaldır, sеkrеtin və kalsium isə sеkrеsiyanı artırırlar.

 

Adacıq şişlərinin morfo-funksional xüsusiyyətləri

• Adacıq şişləri funksional aktiv və qеyri-aktiv ola bilərlər. Funksional aktiv şişlər hormon ifraz еdirlər və еndokrin sindromlar törədirlər. Qеyri - aktiv şişlərin isə еndokrin simptomları yoхdur.
• Funksional aktiv şişlər bir nеçə hormon ifraz еdə bilərlər, lakin bunlardan biri üstünlük təşkil еdir və şiş buna görə adlanır:
  • Insulinoma
  • Qastrinoma
  • VIP-oma
  • Qlukaqonoma
  • Somatostatinoma
  • PP-oma
  • Digər.
• Həm aktiv, həm də qеyri-aktiv şişlər bəd və хoş хassəli ola bilərlər. Bu ayırım hücеyrə şəklinə görə yoх, mеtastazların olub-olmamasına görə müəyyən еdilir. İnsulinomalandan başqa digər şişlərin əksəriyyəti (>50-60%) bəd хassəlidir.
• Adacıq şişləri təkbaşına - sporadik və ya 1 tip Mittipl Еndokrin Nеoplaziyanın (MЕN) tərkib hissəsi ola bilər. Sonuncuda hipofiz, paratiroid adеnoması və pankrеas şişi birlikdə rast gəlir. MЕN-də ən çoх rast gələn pankrеas şişi PP-oma (80%), qastrinoma (25%) və insulinomadır.

 

Klinik xüsusiyyətləri

• Adacığın funksional aktiv şişləri ifraz еtdiyi hormona bağlı еndokrin əlamətlərlə, qеyri-aktiv şişlər isə kütlə еffеkti ilə büruzə vеrirlər:
  • İnsulinomalarda – hipoqlikеmiya
  • Qastrinomalarda - çoхlu хora, mədə hipеrsеkrеsiyası, diarеya
  • Qlukaqonomalarda - diabеt, anеmiya, nеkrolitik anеmiya
  • Somatostatinomalarda - diabеt, öd daşı, stеatorеya
  • VIP-omada - sеkrеtor diarеya
• MЕN ilə birlikdə rast gələnlərə isə paratiroid adеnoması və hipеrkalsеmiya, prolaktinеmiya əlavə olunur.

 

Diaqnostik xüsusiyyətləri

• Funksional şişlərin diaqnostikasında 2 məsələ ön plana çıхır: şişin növünün dəqiqləşdirilməsi və yеrinin təyini.
• Şişin növünün dəqiqləşdirmək üsün хaraktеrik klinik əlamətlərlə yanaşı qanda uyğun hormonun səviyyəsini təyin еtmək lazımdır. Hormon səviyyəsi yüksək olmadıqda stimulyasiya tеstləri - sеkrеtin tеsti, sеkrеtin+kalsium tеsti aparıla bilər.
• Şişin yеrinin təyini üçün USM, KT və ya MRT, еndoskopik USM, angioqrafiya istifadə еdilir. Insulinoma və qastrinomalarda bunlar yеtərsiz ola bilər. Bu halda somatostatin rеsеptor izotop müayinəsi aparıla bilər. Əməliyyat vaхtı isə pankrеasın gеniş sərbəstləşdirilməsi və USM mütləq lazımdır.

 

Müalicə xüsusiyyətləri

• Adacıq şişlərində üç növ müalicə tədbirləri mövcuddur:
  • əsas müalicə - şişin çıхarılması
  • simptomatik müalicə - еndokrin əlamətlərin azaldılması
  • hormon ifrazı və şiş böyüməsini azaldan - kimyəvi tеrapiya.
• Adacıq şişlərinin əsas müalicəsi cərrahi müalicədir. Mümkün olarsa radikal çıхarılır, buna imkan yoхdursa kütləazaldıcı əməliyyat - çıхabilən şişlərin çıхarılması icra olunur.
• Simptomatik müalicə əməliyyatönü hazırlıqda, əməliyyat mümkün olmadıqda еndokrin pozğunluğu azaltmaq üçün aparılır. Insulinomalarda qlükoza vеrilməsi, qastrinomalarda hidrogеn köpüyü blokatorları, nazoqastrik zond, qlukaqonomalarda amin turşu köçürülməsi, VIP-omalarda su-еlеktrolit köçürülməsi хəstələri ağır vəziyyətdən хilas еdə bilir.
• Hormon ifrazını azaltmaq üçün somatostatin (və ya sintеtik analoqu oktrеoid) univеrsal dеprеssantdır. Somatostatin bütün şişlərdə еndokrin simptomları nəzarət altına ala bilir, lakin şişin böyüməsinə ciddi təsir еtmir.
• Şişi kiçiltmək üçün insulinomalarda diazoksid, digər şişlərdə isə strеptazosin doksorubsin, intеrfеron istifadə еdilə bilər.
• Еkzokrin şişlərə nəzərən adacıq şişlərinin proqnozu daha yaхşıdır. Ortalama yaşama müddəti 50 ay təşkil еdir.

 

İNSULİNOMALAR

 

Tərifi

İnsulinomalar  MAV  adacıqlarının  B  tipli  hüceyrələrindən  təşkil  olunmuş  şişlərdir  və  əksər  hallarda  hormonal  aktivlik  göstərərək  aşırı  insulin  sintezinə və hipoqlikemik krizlərə  səbəb  olurlar.

Rastgəlməsi

Adacıq  şişləri  arasında  ən  çox  rast  gələni  və  xoşxassəli  ehtimalı (90%) ən  yüksək  olanı  insulinomalardır.

 

Patofiziologiyası

• İnsulinomalar nəzarətsiz  olaraq  çoxlu  insulin  ifraz  edirlər.
• Aşırı insulin  qlukozanın  hüceyrələrə  keçməsini və qlikogen  sintezini  sürətləndirərək hipoqlikemiya tərədir.
• Hipoqlikemiya enerjisini  əsasən  qlukozadan  alan  beyin  hüceyrələrinin  aclığına  (neyroqlükopeniya) və  simpatik  hipertonusa  səbəb 
• Hipoqlikemiya vaxtında  aradan  qaldırılmazsa  xəstələr  komaya  düşə  bilərlər.

 

Morfologiyası

• İnsulinomalar (80%) hallarda xoş  xassəli (tək  şiş), 10%  halda  bədxassəli (çoxdüyünlü  yayılmış), 10%  hallarda  isə  MEN  I  ilə  birlikdə  rast  gəlir.
• İnsulinomalar pankreasın  bütün  bölgələrinə  rast  gələ  bilir, ölçüləri  adətən  1,5 sm-dən  kiçik  və  parenximaya  nəzərən  sərt 
• Ən çox  cisim  və  quyruq  nahiyyəsində  yerləşirlər. Yayıldıqda  isə  ən  çox  qaraciyərdə  rast  gəlinir.

 

Klinikası

• Xarakterik əlaməti  hipoqlikemik  tutmalardır (krizlərdir):
  • beyin aclığı  əlamətləri - baş  ağrısı, kəskin  zəifləmə, gözqaralması, yaddaş və orientasiya  pozulması, aclıq, həttda koma və s.
  • simpatik hipertonus - taxikardiya, soyuq  tər, əsəbilik
• Hipoqlikemik tutmalar  adətən  aclıq  vaxtı  başlayır  və  qida  qəbulu  ilə  keçir. Xəstələr  tez-tez  yeməyə  məcbur 
• Bəzən də tutmalar yemaəkdən 2-3 saat sonar başlayır.

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallarda insulinomadan şübhələnmək lazımdır:

• Aclıq vaxtı hipoqlikemik əlamətlərin ortaya çıxması və qida qəbulu ilə keçməsi.
• Qanda qlükozanın 50 mq/dL-dən aşağı düşməsi.

 

Dəqiqləşdirmə

Dəqiqləşdirmə üçün klinik və laborator üsullarla əvvəlcə nevroloji əlamətlərin hipoqlikemiya ilə əlaqəli olması, sonra bunun insulin yüksəkliyi ilə əlaqəli olduğu araşdırılır, daha sonra isə hipoqlikemiya və hiperinsulinemiyanı törədən digər xəstəliklər axtarılır.

Diaqnostik kriteriyaları:

• Wipple triadası (neyroqlikopeniya əlamətləri):
  • Hipoqlikemik tutmalar (baş ağrısı, kəskin  zəifləmə, gözqaralması, yaddaş və orientasiya  pozulması, aclıq, həttda koma, taxikardiya, soyuq  tər, əsəbilik)
  • Qlukozanın 40 – 50 mq/dl (2 – 2,2 mmol/l) aşağı düşməsi
  • Qlükoza infuziyası ilə hipoqlikemik əlamətlərin keçməsi
• İnsulin səviyyəsində artma (aclıqda >5 μTV/mL)
• Qeyri – insulinomik hipoqlikemiya və insulinemiyaların inkarı – diabet, insulin qəbulu, andidiabetik dərmanlar, anti-insulin anticismləri, mədə rezeksiyaları, nesidoblastoz)
• Wipple triadasını yoxlamaq üçün xəstə xəstəxanada nəzarət altında 24 – 72 saat ac saxlanılır, insulin, proinsulin, C – pepdid və qlükoza yoxlanılır. Qlükoza 50 – 60 mq/dl-dən aşağı düşdükdə neyroqlikopenik əlamətlərin ortaya çıxması və qlükoza infuziyası ilə keçməsi klinik meyarı təsdiqləyir.
• Hipoqlikemik vəziyyətlərdə hiperinsulinemiyanın olması (aclıqda >5 μTV/ mL) ikinci meyarı təsdiqləyir.

 

Differensasiya

• Ekzogenoz insulin – C – pepdidin və proinsulinin aşağı olması
• Diabetik dərmanlar – qanda diabetik dərmanların yoxlanılması
• Autoimmin qeyri – insulinoma – insulinə qarşı anticimlərin tapılması
• Non – Insulinoma pankreatogen hipoqlikemiya sindromu (adacıq hipertrofiyası) – uşaqlarda və mədə əməliyyatı keçirənlərdə rast gəlinir, aclıqda yox yeməkdən 2 – 4 saat sonra hipoqlikemiya başlayır.

 

Yerinin təyini

Şişin əksər hallarda kiçik (<1,5 sm), tək (90%) olması onun tapılmasını çətinləşdirir. Aşağıdakı üsullar istifadə edilə bilər:

• Kontrastlı KT/MRT (5 mm-lik kəsiklərlə aparılan kontrastlı KT/MRT 50 – 60% həssaslıq göstərir.
• Endoskopik USM (ən həssas müayinədir)
• PET-KT
• Portal vena kateterizasiyası
• Oktreotid ssintoqrafiyası
• Əməliyyatdaxili palpasiya və USM

 

Müalicəsi

İnsulinomaların müalicə tədbirləri aşağıdakılardır:

• Krizlərin profilaktikası və müalicəsi
• Əsas müalicə – cərrahi rezeksiya
• Palliativ müalicə – kimyaterapiya

Krizləri önləmək və baş verdikdə aradan qaldırmaq üçün tez – tez qida qəbulu və qlükoza infuziyası lazımdır.

Şişin çıxarılması insulinomanın radikal müalicəsidir – enukleasiya və ya rezeksiya. Cərrahi müalicənin effektivliyini dəqiq təyin etmək üçün əməliyyat vaxtı qanda qlükoza və insulini təyin etmək lazımdır.

Çoxsaylı şişlərdə (nezidoblastozias və ya adacıq hipertrofiyası) pankreasın hissəvi rezeksiyası edilə bilər.

Konservativ müalicə şiş çıxarılmadıqda, tapılmadıqda, geniş yayılmış hallarda, əməliyyata əks göstəriş olduqda və əməliyyata hazırlıq dövründə aparılır (diazooksid, streptazosin və somatostatin).

 

QASTRİNOMA (ZOLLİNGER-ELLİSON) SİNDROMU

 

Tərifi

Qastrinoma G  hüceyrələrinin  şişi  olub, aşırı  qastrin ifraz  edir, mədə turşusu hipersekresiyası, mədə  və  12bb  xoraları  törədir, əksər  hallarda  bəd  xassəlidir.

 

Rastgəlməsi

Qastrinoma  pankreasın  adacıq  şişləri  arasında  insulinomadan  sonra  ikinci  yerdə  durur. Adacıqların bədxassəli  şişlərindən  və  I  tip  MEN-də  ən  çox  rast  gələndir.

 

Patofiziologiyası

• G hüceyrələrin ifraz etdiyi qastrin polipeptid olub, mədənin  parietal  hüceyrələrindən  turşu  ifrazını  stimulyasiya 
• Hiperqastrinemiya 3  əsas  səbəbdən  baş  verə  bilər: qastrin  ifrazının  artması (qastrinoma, G-hüceyrə hiperplaziyası, pilorostenoz,), ləngidici  faktorun  azalması (hipoxlorhidriya, unudulmuş antrum, vaqotomiya), qastrin  metabolizminin  zəifləməsi (böyrək yetməzliyi.
• Hiperqastrinemiya mədədən  aşırı  miqdarda  turşu  ifrazına  səbəb  Hipersekresiya  mədədə  və  12bb-da, hətta  proksimal  acı  bağırsaqda  peptik  xoraların  əmələ  gəlməsinə  və  bağırsaqları  qıcıqlandıraraq  sekretor  ishalın  əmələ  gəlməsinə  səbəb  olur.

 

Patomorfologiyası

• Qastrinomalar çox  kiçik  ölçülü (mikroadenoma) və  ya  3 sm-dən  böyük  ölçüdə  ola 
• Qırmızımtıl rəngli  sərt  elastik  törəmələrdir.
• Şişlərin əsas  yerləşmə  yeri  qastrinoma (Wipple) bölgəsidir (12 bb və mədəaltı vəzinin başı.
• Qastrinomaların təxminən  yarısı  12bb-da, digər  hissəsi  isə  mədəaltı  vəzidə  tapılır.
• Qastrinomalar 25%  hallarda  MEN ilə birlikdə rast gəlir.
• Qastrinomaların ⅔-si  bədxassəli  olur (metastaz).

 

Klinikası

• Qastrinomalar əsasən  mədə  hipersekresiyasının  törətdiyi  əlamətlərlə  biruzə  verirlər:
  • Ağrı
  • 12bb xorası (80%)
  • Hiperasid qastrit
  • Sekretor diarreya (aclıq zamanı baş verən sulu ishal) -40%
  • Digər

 

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı hallarda xəstədə qastrinoma şübhəsi var və bunlar qastrinomaya görə yoxlanılmalıdırlar:

• Xoraəleyhinə standart müalicəyə tabe olmayan və ya müalicədən həmən sonra təkrarlayan xora
• Postbulbar xoraları (12bb-ın II, III, IV hissələri, acı bağırsaq xoraları)
• Mədə və 12bb-da çoxlu xoralar
• Xoraya görə aparılan əməliyyatlardan sonra anastomoz xoraları
• Aclıq ishalı olan və antidiaretiklərə tabe olmayan xəstələr
• Paratiroid adenoması (hiperkalsemiyası olan) və mədə 12bb şikayətləri olan xəstələr

 

Dəqiqləşdirmə

• Qastrinomaya şübhə olarsa turşu hiperseksresiyası, hiperqastrinemiya axtarılmadır və bunları törədən digər xəstəliklər araşdırılmalıdır. Bu məqsədlə klinik laborator və görüntüləmə müayinələri aparılır.
• Qastrinomanın diaqnostikasında “olmazsa – olmaz”-“sine non qua” şərtlər:
  • Mədə turşu hipersekresiyası (bazal sekresiya >15 mEq/saat) və hiperqastrinemiyanın (>100 pq/mL) birlikdə olması
  • Digər xəstəliklərin inkarı
• Hiperqastrinemiyasız turşu hipersekresiyası (hiperasid qastrit, 12bb xorası) və ya hipersekresiyasız hiperqastrinemiya (atrofik qastrit, pernisoz anemiya, vaqotomiya) qastrinoma üçün xarakterik deyil.
• Diaqnostik çətinliklərdə sekretin testi yerinə yetirilir.

 

Diaqnostik əlamətləri:

• Ağrı, 12bb xorası, hiperasid qastrit, sekretor diarreya və digər
• Mədə turşu  hipersekresiyası (bazal sekresiya >15 mEq/saat)
• Hiperqastrinemiya (>100 pq/mL)
• Digər xəstəliklərin inkarı

 

Yerinin təyini

Lokalizasiyanın təyini üçün kontrastlı KT, MRT, endoskopik USM, sekretin reseptoru izotop müayinəsi, əməliyyatdaxili USM aparılır.

 

 

Müalicəsi

Qastrinomaların əsas müalicəsi şişin radikal çıxarılmasıdır.

• Radikal müalicə mümkün olmadıqda (şiş tapılmazsa, metastaz varsa) palliativ üsullar istifadə edilir.
  • Kütləazaldıcı cərrahiyyə. Çıxarılabilən kütlələrin çıxarılması əməliyyatıdır, adətən sporadik formada istifadə edilir.
  • Antisekretor müalicə. H2 blokatorlar, hidrogen körüyü blokatorları (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol və s) yüksək dozada (80 – 120 mq) istifadə edilir.
  • Qastrektomiya. Hazırda geniş istifadə edilmir. Hidrogen körüyü blokatorları sekresiyanı nəzarət altında saxlaya bildikləri üçün qastrektomiya az hallarda, xüsusən ağırlaşmaların müalicəsində istifadə edilir.
• Kimyaterapiya. Diazoksid, doxorubiosin, 5-florunasil kombinasiyası metastatik formalarda istifadə edilə bilir.
• Xoşxassəli gedişdə 10 illik yaşama 80%, bədxassəlilərdə isə 30% təşkil edir. MEN formalı qastrinomalarda gediş nisbətən qənaətbəxşdir.

 

QLÜKAQONOMA

 

• Qlukaqonoma adacıqların  A  tipli  hüceyrələrin  şişi  olub, aşırı  qlukogen  ifraz  edirlər.
• Qlükagon insulinin  antoqonistidir, qlikolizi, qlukoneogenezi  sürətləndirərək  qanda  qlukozanı  artırır, lipolizi  və  zülal  katobolizmini  artırır.
• Qanda aşırı  miqdarda  qlukogen  olduqda  hiperqlikemiya, lipoliz və  aminturşusu  azlığı  meydana  çıxır  ki, bu  da  özünü  diabet, arıqlama, anemiya  və  əlamətlərlə biruzə  verir.
• Qlükaqonomaların əksəriyyəti bədxassəli  gedişə  malikdirlər, metastaz və tez residiv verirlər, radikal  əməliyyatdan  sonra  tam  sağalma  30%  hallarda  mümkündür.          
• Dəri dəyişiklikləri (nekrotik  miqrasiyaedici  eritema, ağız  və  anus  ətrafında  rast  gələn  eritromatoz  ləkələr), diabet  və  anemiya  ən  çox  rast  gələn  əlamətlərdir.
• Qanda qlükaqonun  yüksək  olması (>200 pq/ml) qlükaqonoma  diaqnozunu  dəqiqləşdirir.
• Kontrastlı KT  və  ya  MRT  ilə  pankreasda  kütlə  təyin  İnsulinomalardan  fərqli  olaraq  qlükaqonomalar  böyük  ölçülü  olurlar  və  tapılması  çətinlik  törətmir. Adətən  cisim  və  quyruq  nahiyyəsində  yerləşirlər.
• Qlukaqonomalarda aşağıdakı  müalicə  tədbirləri  həyata  keçirilir.
  • Simptomatik (əməliyyata hazırlamaq üçün  aparılır - parenteral  qidalandırma, heparin)
  • Cərrahi müalicə (əsas  müalicədir).
  • Palliativ-kimyaterapiya - oktreaotid.

 

SOMATOSTATİNOMA

 

• Somatostatinoma adacıqların  D  hüceyrələri  tipli  şişi  olub, aşırı somatostatin  ifrazı  ilə  xarakterizə  olunur, adətən  diabet, steatorreya  və  öddaşı  ilə  biruzə  verir, əksəriyyəti (70%)  bədxassəlidir.
• Somatostatin ilk növbədə  adacıqların, sonra  isə  əksər  endokrin və ekzokrin vəzilərin  sekretor funksiyasına  ləngidici  təsir  göstərən və mədə-bağırsaq qanlanmasını azaldan hormondur.
• Somatinostatinomalar daha  çox  quyruq  bölgəsində  yerləşirlər.
• Somatostatinomaların müalicəsi  cərrahi  eksiziyadır.

 

VİP-OMA (VERNER-MORRİSON  SİNDROMU)

 

• VİP-oma adacıqların  D2  hüceyrələrinin  şişi  olub  aşırı  vazointestinal  pepdid  ifraz  edilir, sulu  diarreya, hipokalemiya  və  asidoz  törədir, yarısından  çoxu  bədxassəlidir.
• VİP bağırsaq  epitelində  məxsusi  reseptorlara  birləşərək  sekresiyanı  artıran hormondur.
• VİP-omalar adətən  böyük (>2 sm) olurlar  və  KT, USM  və  əməliyyat  vaxtı  tapılmaları  çətinlik  törətmir.
• Adətən pankreasın distal  hissəsində  yerləşirlər, 10%  hallarda  döş  qəfəsində  ola bililər.
• Diarreya, VİP-in 200 pq/ml-dən  yüksək  olması  və  MAV-da  kütlə diaqnostik  kriteriyalardır.
• Əsas müalicəsi  şişin  çıxarılmasıdır (enukleasiya, rezeksiya).
• Qeyri-rezektabel hallarda, metastaz olduqda  və  ya  preoperativ  hazırlıq  məqsədi  ilə  oktreoid  istifadə  Oktreoid  diarreyanı  nəzarət  altına  ala  bilir.

           

PP-oma

 

• PP-omalar pankreasın  F  hüceyrə  tipli  şişidir  və  pankreatik  polipepdid  ifraz  edirlər. PP-in  fizioloji  rolu  dəqiq  məlum  deyil, lakin  hesab  edlir  ki, PP  insulin  ifrazında  rol  oynayır.
• PP-omaların dəqiq  endokrin  əlaməti 

 

QEYRI - FUNKSİONAL  ŞİŞLƏR

• Adacıq şişlərinin  hormon  sintez  etməyən  şişləri  adətən  kütlə  effekti  ilə  biruzə  verirlər- (sarılıq, təzyiq  və  s.).
• Tapıldıqları halda  60%-çoxu  bədxassəlidirlər. Lakin  5  illik  yaşamalar  40-50%  təşkil  edir.
• Endokrinologiyanın inkişafı  bu  şişlərin  bir  qisminin  yeni  hormonlar  sintez  etdiyini  göstərir.

 

Özət

Mədəalti vəzin törəmələri mənşəyinə görə birincili və ikincili ola bilər. Birincili şişlər axacaq və asinar epiteldən, adacıq hüceyrələrindən və mezenximal toxumalardan inkişaf edirlər. Birincili törəmələrin əksəriyyəti (90%) epiteldən inkişaf edən toxumalı törəmələrdir, az qismi (7%) kistoz neoplaziyalar və adacıq (3%) şişləridir. Epiteldən inkişaf edən şişlərin əksəriyyəti 90-95% bədxassəli şişlərdir-adenokarsinomalardır,  xoş xassəli şişlər-adenomalar nadir rast gəlir (1-2%). Metastatik şişlər birincili şişlərdən 3 dəfə çox rast gəlir.

Mədəaltı vəzi xərçəngi vəzin epitel toxumasından inkişaf edən bəd xasəli törəmədir. Xəstəlik əksər hallarda asimptomatik başlayır, törəmə böyüdükcə yaxın və ətraf olrqnlara invziya edir və əlamətlər ortaya çıxr: ağrı, arıqlama, sarılıq, duodenal obstuksiya, həttda paraneoplastik sindromlar. Diaqnostikasında görüntüləmə müayinələri (KT/MRT) əsas yer tutur, kontrastı tez buraxan (venoz fazada kontrastı buraxan) kütlənin görünməsi xarakterik əlamətdir, biopsiyaya əksər hallrda ehtiyac qalmır. Mərhələsinin təyini üçün KT angioqrafiya standartdır, endoskopik USM və PET edilə bilər. Rezektabel mərhələdə (metastazları və damarlara invaziyası olmayan hallar) radikal rezeskya edilir, qeyri-rezektabel hallarda palliativ müalicələr (sarılıq və duodenal obstruksiyalarda yanyol anastomozları və ya stend, ağrı üçün alqoloji müalicələr və s) və kimyaterapiya edilir.

Adacıq şişləri  adacıq hüceyrələrindən inkişaf edən şişərdir, funksional aktiv və qеyri-aktiv, xoş və bəd xassəli ola bilərlər. Funksional aktiv şişlərə insulinoma, qastrinoma, VIP-oma, qlukaqonoma, somatostatinoma, PP-oma aid edilir. Bəd və xoş xəassəilik mеtastazların olub-olmamasına görə müəyyən еdilir. İnsulinomalandan başqa digər şişlərin əksəriyyəti (>50-60%) bəd хassəlidir. Funksional aktiv şişlər ifraz еtdiyi hormona bağlı еndokrin əlamətlərlə, qеyri-aktiv şişlər isə kütlə еffеkti ilə büruzə vеrirlər:

• İnsulinomalarda – hipoqlikеmiya
• Qastrinomalarda - çoхlu хora, mədə hipеrsеkrеsiyası, diarеya
• Qlukaqonomalarda - diabеt, anеmiya, nеkrolitik anеmiya
• Somatostatinomalarda - diabеt, öd daşı, stеatorеya
• VIP-omada - sеkrеtor diarеya

Şişin növünün dəqiqləşdirmək üsün хaraktеrik klinik əlamətlərlə yanaşı qanda uyğun hormonun səviyyəsini təyin еtmək lazımdır. Hormon səviyyəsi yüksək olmadıqda stimulyasiya tеstləri - sеkrеtin tеsti, sеkrеtin+kalsium tеsti aparıla bilər. Şişin yеrinin təyini üçün USM, KT və ya MRT, еndoskopik USM, angioqrafiya, PET-KT, somatostatin rеsеptor izotop müayinəsi aparıla bilər. Adacıq şişlərinin əsas müalicəsi cərrahi müalicədir: mümkün olarsa radikal çıхarılır, buna imkan yoхdursa kütləazaldıcı əməliyyatlar icra olunur. Bununla yanaşı simptomatik  (insulinomalarda qlükoza vеrilməsi, qastrinomalarda hidrogеn köpüyü blokatorları, nazoqastrik zond, qlukaqonomalarda amin turşu köçürülməsi, VIP-omalarda su-еlеktrolit köçürülməsi və s) və hormon ifrazını azaltmaq üçün somatostatin istifadə edilir.

 

 

MƏDƏALTI VƏZİ TÖRƏMƏLRİ ÜZRƏ SUALLAR

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, F.Əhmədov

MAV xərçəngi

MAV xərçəngi nə deməkdir?	Axacaq hüceyrələrindən inkişaf edən pankreasın adenokarsinoması
“Pankreas xərçəngində 80%” qaydası nə deməkdir?	80%-indən çoxu diktal adenokarsinomadır 80%-ə yaxını baş nahiyyəsində olur 80%-dən çoxunda ağrı olur 80%-dən çoxu qeyri-rezektabel olur Baş nahiyyəsində yerləşənlərin 80%-ə yaxınında sarılıq tapılır
Risk faktorlar hansılardır?	Siqaret Alkoqolizm Çox yağlı qidalanma Xroniki pankreatit Şəkərli diabet Genetk
Kişi: Qadın nisbəti nə qədərdir?	3:2
Hansı yaşda daha çox rast gəlir?	60 yaşdan yuxarı
Hansı növləri vardır?	Duktal (90%) Asinar
Pankreasin başında rastgəlmə ehtimalı nə qədərdir?	2/3-si pankreasin başında, 1/3 cismində və quyruğunda rastlanır
Nəyə görə pankreasın quyruğunda olan şişlərin çoxu rezektabel olmur?	Ona görə ki, onlar simptomsuz inkişaf edirlər, aşkarlandıqda çox gec olur, pankreasin başı törəmələri bilar obstruksiya verdiyinə görə tez aşkarlanır.
Klinik əlamətləri nədən asılıdır?	Yerləşməsindən
Pankreasin başında yerləşən adenokarsinomanın əlamətləri hansılardır?	ağrısız sarılıq arıqlama qarın ağrıları kürək ağrıları zəiflik qaşınma anoreksiya Kurvuazye əlaməti axolik nəcis və tünd sidik
Cisim və quyruğunda yerləşən adenokarsinomaların ələmətləri hansılardır?	arıqlama və ağrı, tromboflebit sarılıq ürəkbulnma, qusma halsızlıq
“Kurvuazye “ simptomu nədir?	Palpasiya edilən, ağrısız və gərgin öd kisəsi
“Kurvuazye” neçə faiz hallarda olur?	33% hallarda
Panakreas başının törəməsinin klassik əlaməti nədir?	Agrısız sarılıq
Hansı laborator dəyişikliklər olur?	Bilirubin və xolestatik enzimlərdə (QF, QQT) artma, qaraciyə enzimləri (ALT, AST) arta bilir, şiş markerlərində artma
Pankreas xərçəngində hansı şiş markeri artır?	CA 19-9
Hansı görüntüləmə müayinələri aparılır?	KT/MRT EndoUSM PET
MAV xərçənginin  mərhələləri hansılardır?	I mərhələ - şiş MAV sərhədindən çıxmır. II mərhələ -  şiş MAV sərhəddindəki yaxın orqanlara sirayət edir (xoledox, peripankreatik yağ və periton, 12bb). III mərhələ - şiş regional limfa düyünlərinə yayılmışdır. IV mərhələ - şiş distal metastaz vermiş və ya ətraf orqanlara invaziya etmişdir (dalaq, çöz venası, qapı venası, mədə, yoğun bağırsaq, günəş kötüyü, çöz arteriyası və s.)
MAV xərçənginin əsas müalicəsi nədir?	Radikal rezeksiya
Hansı əməliyyatlar edilir?	Baş nahiyyəsində yerləşən törəmələrdə Whipple əməliyyatı (pankreato-duodenoektomiya), cisim və quyruqda yerləşən törəmələrdə distal pankreatektomiya
Pankreas xərçəngi hansı halda qeyri-operabel hesab edilir?	Uzaq metastazlar varsa Günəş kötüyü və yuxarı çöz arteriyasına invaziya edirsə
Mexaniki sarılıq törətmiş pankreas xərçəngində əməliyyatdan əvvəl biliar drenaj (stend) mütləq aparılmalıdırmı?	Xeyir!. Əməliyyatönü biliar drenaj əməliyyatı çətinləşdirir və infeksion ağırlaşmaları azaldır.
Whipple əməliyyatının komponenetləri nələrdir?	Xolesisektomiya Antrektomiya və trunkal vaqotomiya Pankreatoduodenoektomiya - pankreasın başının və duodenumun rezeksiyası Pankreatoyeyunostomiya-distal pankreas və yeyunum arasında anastamoz Xoledoxoyeyunostomiya - yeyunumla ümumi öd axarı arasında anastomoz Qastroyeyunostomiya-mədə ilə yeyunum arasında anastamoz
Whipple bağlı ölüm faizi nə qədərdir?	Təqribən 3%
Pilor qoruyucu  Whipple nə deməkdir?	Antrektm, pilor və 12bb soğanağı saxlanılır, anastomoz soğanaqla yeyunum arasında qoyulur.
Whippledən sonra hansı ağırlaşmalar ola bilir?	Mədə durğunluğu, anastamoz buraxması (öd, pankreatik anastamozlardan) pankreatik/bilar fistula yara infeksiyası postqastroektomik sindromlar sepsis pankreatit
Postoperativ adyuvant terapiya hansıdır?	Kimya terapiyası
Əgər törəmə qeyri-operabeldirsə və mexaniki sarılıq varsa hansı palliativ müalicəni seçərsiniz?	Cərrahi yanyol (hepatiko-yeyunoostomiya və ya seqment-3 yanyolu) Perkutan və ya endoskopik stend

 

Adacıq şişləri

Ən çox yayılmış adacıq törəməsi  hansıdır?	İnsulinoma
Panakreatik insulinomada Whipple triadası nədir?	Hipoqlisemiya (Qlükoza < 50 mq/dl)  Hipoqlisemiya simptomları: beyin  aclığı  əlamətləri - baş  ağrısı, kəskin  zəifləmə, gözqaralması, yaddaş və orientasiya  pozulması, aclıq, hətta koma və s. simpatik  hipertonus - taxikardiya, soyuq  tər, əsəbilik mental statusda dəyişiklik/vasomator q/stabillik Şəkər qəbulu ilə əlamətlərin düzəlməsi
İnsulinomaların yerini təyin etmək üçün ən həssas üsul hansıdır?	EndoUSM, PET-KT
VİPoma nə deməkdir?	Adacıqların  D2  hüceyrələrinin  şişi  olub  aşırı  vazointestinal  pepdid  ifraz  edilir, sulu  diarreya, hipokalemiya  və  asidoz  törədir, yarısından  çoxu  bədxassəlidir.
Hansı adacıq törəmələrində öd daşı əmələ gəlir?	Somatostatinoma (öd kissəsi kontraksiyasının inhibitoru)
Pankreatik somatostatinomada hansı triada tapılır?	öd daşı xəstəliyi diabet steatorreya
Qastrinomalarda hansı əlamət önəmlidir?	Turşu hiperseksresiyası və çoxsaylı xoralar
Qastrinomalarda diarreya niyə baş veriri?	Yüksək turşuluq bağırsaqları qıcıqlandıraraq diarreya törədir.
Pankreatik qlükaqonomada hansı iki klassik əlamət olur olur?	Diabet Nekrotik eritema
Adacıq şişlərinin bəd və ya xoş xassəli olduğunu necə təyin etmək olar?	Metastazların olmasına görə.