• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 6th edition, 2012, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery,  13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• İsayev H.B.Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Medscape, http://www.medscape.com
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, FoxAC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3rd edition, 2011, Oxford Press
• UpToDate, http://www.uptodate.com

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Plevranın birincili və ikincili törəmələri ola bilər.

Təsnifatı

Lokal mezotelioma (sarkoma)

Tərifi

Subplevral fibroz toxumadan inkişaf edən törəmədir, visseral plevrada daha çox rast gəlinir.  Bəd xassəli forması plevral sarkoma da adlanır.

Gedişi

Əksəriyyəti xoşxassəlidir (70%), bədxassəli hallar 30% təşkil edir. Bədxassəli formanın gedişi sarkomaların gedişinə bənzəyir.

Klinikası

Kiçik ölçülü törəmələr asimptomatik olur, böyük ölçülü törəmələr ağrı, təngnəfəslik, paraneoplastik simptomlarla ortaya çıxa bilir.

Diaqnostika

Rentgen törəməyə şübhə yarada bilir. Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi KT və biopsiya ilə mümkün olur (Şəkil 9).

Şəkil 9. Mezoteliomanın rentgen KT və torakoskopik görüntüləri

Müalicəsi

Radikal rezeksiya əsas müalicədir.

Diffuz bədxassəli mezotelioma

Tərifi

Plevral mezoteldən inkişaf edən bədxassəli törəmədir.

Etiologiyası

Asbest, silikat və siqaret etiologiyada mühüm rol oynayır.

Morfologiyası

Sağtərəfli (60%), soltərəfli (35%), ikitərəfli (5%) formaları ola bilər. 

Klinikası

Ağciyər əlamətləri ilə ortaya çıxır: təngnəfəslik, ağrı, öskürək, zəiflik və s.

Diaqnostikası

Rentgendə və KT-də plevral qalınlaşma və plevral maye mezoteliomaya şübhə yaradır. Klinik və görüntüləmə əlamətləri ilə yanaşı anamnezda asbestoz və ya silikoz olarsa bu şübhə daha da artır.

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün plevral biopsiya etmək lazımdır (torakoskopik üsul ilk seçimdir). Adətən diferensasiya üçün immunositokimya və elektron mikroskopiya lazım gəlir.

Müalicəsi

Multidissiplinar müalicə (kimyaradioterapiya, cərrahi və radioterapiya) əsas prinsipdir. Cərrahi müalicəyə göstərişlər:

• törəmə təktərəflidir
• ümumi vəziyyət əməliyyata imkan verir.

Əməliyyat üsulları:

• radikal ekstraplevral pnevmektomiya – paritel plevrektomiya və pulmonektomiya edilir, difraqmektomiya və perikardektomiya əlavə oluna bilər.
• plevrektomiya/dekortikasiya – parietal plevra çıxarılır, visseral plevradakı makroskopik törəmələr rezeksiya edilir.

Əməliyyat mümkün olarsa kimyaterapiya + cərrahiyyə + radioterapiya edilir. Əməliyyat mümkün olmayan hallarda palliativ plevral drenaj və kimyaterapiya tətbiq edilir.

Özət

Plevra törəmələri birincili (lokal mezotelioma, diffuz bədxassəli mezotelioma) və ikincili (metastatik) ola bilər. Lokal mezotelioma subplevral fibroz toxumadan inkişaf edən törəmədir, əksəriyyəti xoş xassəlidir, diaqnozu biopsiya ilə dəqiqləşdirilir, müalicəsi radikal rezeksiyadır. Diffuz bədxassəli mezotelioma plevral mezoteldən inkişaf edən bədxassəli törəmədir, ağciyər əlamətləri (təngnəfəslik, ağrı, öskürək), plevral qalınlaşma və plevral maye əlamətləri ilə ortaya çıxır, diaqnozu biopsiya ilə dəqiqləşdirilir, müalicəsində multidissiplinar yanaşma (kimyaradioterapiya, cərrahi və radioterapiya) tətbiq edilir.

Plevra törəmələri üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Hemotoraks plevra boşluğuna qan toplanmasıdır, döş divarı və döşdaxili orqanların, damarların zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir.

Təsnifatı

Etiologiyası

Hemotoraks döş divarının, döşdaxili orqanların və damarların zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir. Travma və əməliyyat hemotoraksların ən çox rast gəlinən səbəbləridir. Bunlardan başqa bədxassəli plevra və ağciyər törəmələri, ağciyərin, divararalığının  destruktiv xəstəlikləri hemotoraks törədə bilər.

Gedişi və ağırlaşmaları

Plevra boşluğuna qanın toplanması qanitirmə, şok, ağciyərin sıxılması, orqanizasiya və irinləmə ilə nəticələnə bilər. Qanaxmanın miqdarı və səbəbi gedişatı müəyyən edə önəmli amillərdir.

Kiçik, sinus səviyyəsindəki hemotorakslar tənəffüsü ciddi pozmasa da, irinli plevrit və laxtalanmış hemotoraksla ağırlaşa bilər.

Böyük və ya massiv hemotorakslar (ilk drenajda 1500 ml-dən çox və ya saatda 200 ml-dən çox qanaxma) böyük damar zədələnməsini göstərir, hemorragik şokla ağırlaşır.

Ağırlaşmaları:

• Şok
• Ağciyər yetməzliyi
• İrinli plevrit
• Laxtalanmış hemotoraks

Klinikası

Ağrı, hipoventilyasiya (təngnəfəslik, perkutor kütlük, hipotenziya) və şok əlamətləri hemotoraksın xarakterik əlamətləridir.

Diaqnostikası

Hemotoraksınn diaqnozu adətən  klinik-görüntüləmə ilə qoyulur, punksiya və ya drenajda qanın görünməsi ilə dəqiqləşdirilir.

Diaqnostik əlamətləri

• Klinik və görüntüləmə ilə plevral maye əlamətləri: tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, perkutor kütlük, Rentgen, USM və ya KT-də maye görünməsi
• Punksiya və ya drenajda qan

Müalicəsi

Hemotoraksın ilkin müalicəsi plevral drenajdır. Plevral drenaj əksər hallarda (85-90%) həm də əsas müalicə kimi özünü doğruldur.

Cərrahi müalicə massiv hemotorakslarda – böyük damar zədələnmələrində və davam edən qanaxmalarda göstəriş sayılır. Massiv hemotorakslar adətən divararalığı damarlarının zədələnməsi, ağciyərdaxili və ya qapısının, qabırğarası damarların zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir. Adətən ilkin drenajda 1500 ml-dən çox qan gələrsə və ya 6 saat ərzində saatda 200 ml-dən çox qanaxma müşahidə edilərsə massiv hemotoraks qəbul edilir və torakotomiya göstəriş sayılır.

Torakotomiya 10-15% hallarda lazım gəlir və əsas hədəfi hemostazdır:

• qabırğaarası damar qanaxmalarında sadə liqasiya yetərlidir.
• magistral damar zədələnmələrində süni ürək cihazına ehtiyac ola bilər.
• ağciyər parenximasından qanamalarda tikiş və ya lobektomiya edilə bilər.
• ağciyər qapısından qanaxmalarda lobektomiya, hətda pulmonektomiya gərəkə bilir, lakin letallığı yüksəkdir.

Özət

Hemotoraks plevra boşluğuna qan toplanmasıdır, döş divarı və döşdaxili orqanların, damarların zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir. Kiçik (sinus səviyyəsindəki) hemotorakslar tənəffüsü ciddi pozmasa da, irinli plevrit və laxtalanmış hemotoraksla ağırlaşa bilər. Böyük və ya massiv hemotorakslar hemorragik şok və tənəffüs yetməzliyinə səbəb olur. Diaqnozu adətən  klinik-görüntüləmə ilə qoyulur, punksiya və ya drenajda qanın görünməsi ilə dəqiqləşdirilir. Hemotoraksın ilkin müalicəsi plevral drenajdır, cərrahi müalicə massiv hemotorakslarda göstəriş sayılır (böyük damar zədələnmələri, davam edən qanaxmalar).

Hemotoraks üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Pnevmotoraks plevra boşluğuna hava yığılması olub döş divarının və ya döşdaxili orqanların zədələnməsi nəticəsində ortaya çıxır.

Təsnifatı

Səbəbləri

Pnevmotoraksın səbəblərini iki qrupda cəmləşdirmək olar: travmatik və spontan

• travmatik pnevmotoraks döş qəfəsi divarı və ya ağciyər zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir
• birincili spontan pnevmotoraks adətən ağciyər bullalarının partlaması nəticəsində meydana gəlir
• ikincili spontan pnevmotoraks agciyərin destruktiv xəstəliyi nəticəsində meydana gəlir

Patogenezi

Normada plevra boşluğu parietal və visseral peritonla əhatə olunmuş qapalı boşluqdur. Bu boşluğa hava ancaq və ancaq divar zədələndikdə keçə bilər – ya döş qəfəsi divarı, ya da döşdaxili orqanlar zədələnərsə (ağciyər, traxeya, qida borusu).  

Parietal və ya visseral plevranın zədələnməsi nəticəsində plevral boşluğa havanın keçməsi nəticəsinədə plevradakı mənfi təzyiq aradan qalxır, ağciyər yığılır və  ventilyasiya baş vermir. Əgər zədələnmə yerində qapaq mexanizmi yaranarsa, yəni hava nəfəsalmada plevraya daxil olub, nəfəsvermədə geri qayıtmırsa gərgin pnevmotoraks adlanan təhlükəli vəziyyət baş verir. Gərgin pnevmotoraksda plevra boşluğuna toplanan təzyiqli hava eyni tərəfdəki ağciyəri sıxmaqla yanaşı divararalığını da qarşı tərəfə sıxışdırır, nəticədə həm ventilyasiya, həm də venoz dönüş və hemodinamika ağır dərəcədə pozulur.

Gedişi və ağırlıq dərəcələri

Pnevmotoraks təcili xəstəlik sayılır və proqressivləşmə, tənəffüs yetməzliyi və şok törətmə ehtimalı yüksək olan vəziyyətdir. Gediş xüsusiyyəti ağırlıq dərəcəsindən və səbəbindən asılıdır.

• Kiçik və ya yüngül dərəcəli pnevmotorakslar (rentgendə ağciyər ilə döş divarı arasındakı məsafə 2 sm-dən kiçik, izləmədə artmayan) adətən stabil gedişli olur.
• Böyük pnevmotoraksların (ağciyər-divar məsafəsi 2 sm-dən böyük və ya dinamikada artan) ağırlaşma törətmə ehtimalı yüksəkdir.
• Gərgin pnevmotorakslar tənəffüs yeməzliyi və şok əlamətləri ilə ağırlaşırlar və təcili müdaxilə gərəkdirirlər.

Klinikası

Ağrı, təngnəfəslik, ağciyər səslərinin azalması və perkutor timpanit pnevmotoraksın xarakterik əlamətləridir. Ağrı və təngnəfəslik xarakterik olaraq travmadan, ağciyər xəstəliklərindən və ya transpulmonar təzyiq dəyişməsindən sonra (yüksəyə qalxma, öskürmə, fiziki iş və s.) kəskin başlayır.

Klinik olaraq pnevmotoraks 3 formada ortaya çıxa bilir: gərgin, açıq və qapalı.

• Gərgin pnevmotoraks ən təhlükəli patologiya olub kəskin hipoventilyasiya və şok törədir. Döş qəfəsi divarında, ağciyər və ya bronxlarda zədələnmə «qapaq mexanizmi» törədərək havanın nəfəsalmada plevraya girişinə səbəb olur, nəfəsvermədə isə çıxmasına əngəl olur. Artan plevradaxili təzyiq eyni tərəfdəki ağciyəri sıxmaqla yanaşı divararalığını qarşı tərəfə itələyərək digər ağciyəri, mərkəzi venaları sıxır. Nəticədə kəskin tənəffüs yetməzliyi və şok meydana gəlir. Pnevmotoraks əlamətləri ilə yanaşı (təngnəfəslik, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, asimmetriya, timpanik səs) boyun venalarında genişlənmə və hipotenziya gərgin pnevmotoraksın xarakterik klinik əlamətləridir.
• Açıq pnevmotoraksda plevra boşluğu ilə atmosfer havası arasında havanın sərbəst giriş-çıxışına səbəb olan yara mövcuddur. Havanın plevraya keçməsi mənfi təzyiqi və ağciyər genişlənməsini əngəlləyərək tənəffüsü pozur. Yara traxeyanın diametrinin 2/3-dən böyük olarsa zədələnən tərəfdəki ağciyərin havlanması tamamilə durur və ağır hipoksiya baş verir. Digər ağciyərin işləməsinə baxmayaraq zədələnən tərəfdəki ağciyərdən çıxan oksigenləşməmiş və CO₂-dən təmizlənməmiş qanın dövrana keçməsi hipoksemiya və hiperkapniyaya səbəb olur. Buna «yankeçmə-şunt» mexanizmi deyilir. Lakin kiçik ölçülü açıq pnevmotoraksların gərgin pnevmotoraksa çevrilmə təhlükəsi var. Təngnəfəslik, «nəfəsalan» («fısıldayan», «sorucu») yaranın olması və emfizema açıq pnevmotoraksın xarakterik əlamətləridir.
• Qapalı pnevmotoraks adətən ağciyərin kiçik və ya qapanan yaralanması nəticəsində meydana gəlir. Ölçüsünə görə yalnız R-loji müayinə ilə görünən kiçikdən tutmuş, ağciyəri tamamilə büzən böyük dərəcəyə qədər ola bilər. Böyük pnevmotorakslar hipoventilyasiya əlaməti törədir. Kiçik pnevmotorakslar böyük və gərgin pnevmotorakslara keçə bilər, xüsusən də süni tənəffüs aparatı istifadə edildikdə bu təhlükə artır.

Diaqnostikası

Prinsip

Pnevmotoraks təcili vəziyyətdir, diaqnozu klinik olaraq qoyulur, görüntüləmə ilə dəqiqləşdirilir. Pnevmotoraks şübhəsi olarsa təcili olaraq gərgin pnevmotoraksın olub-olmadığı dəqiqləşdirilməli və varsa drenaj edilməlidir.

Şübhə

Aşağıdakı hallarda pnevmotoraksdan şübhələnmək lazımdır:

• Travmalı bütün xəstələrdə
• Tənəffüs yetməzliyi və şok əlamətləri olan xəstələrdə
• Döş qəfəsində kəskin başlayan ağrı və təngnəfəslik olarsa
• Ağrı və təngnəfəslik asqırma, öskürmədən sonra və ya yüksəyə qalxmadan sonra baş verərəsə
• Ağciyər xəstəliyi olanlarda birdən-birə ağırlaşma olarsa
• Auskultasiyada ağciyər səsləri eşidilmirsə

Dəqiqləşdirmə

Pnevmotoraksın diaqnozu klinik olaraq qoyulur, rentgenoloji müayinə ilə dəqiqləşdirilir.

Pnevmotoraksın diaqnostik əlamətləri:

• Klinik əlamətlər – kəskin başlayan ağrı və təngnəfəslik, asimmetriya, ağciyər səslərinin eşidilməməsi, perkutor timpanit, “fısıldayan yara” ola bilər.
• Rentgen – plevrada sərbəst hava (Şəkil 8)

Gərgin pnevmotoraksın diaqnostik əlamətləri:

• Pnevmotoraks əlamətləri: asimmetriya, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, timpanik səs, təngnəfəslik və digər.
• boyun venalarında genişlənmə və hipotenziya
• traxeyanın yerdəyişməsi

Səbəbin təyini

• Travmatik pnevmotoraskın səbəbini təyini çətinlik törətmir.
• Spontan pnevmotoraksın səbəbini təyin etmək üçün KT edilir.

Şəkil 8. Pnevmotoraks

Müalicəsi

Prinsip

Pnevmotoraks həyati təhlükəli vəziyyətdir və təcili olaraq müdaxilə edilməlidir – plevra havadan boşaldılmalıdır.

Müalicə üsulları

• Plevral dekompressiya – iynə aspirasiyası, plevral drenaj
• Plevrodeziya
• Cərrahi (açıq və videotorakoskopik)

Müalicə taktikası

Müalicə yanaşması səbəbinə və ağırlıq dərəcəsinə görə seçilir.

• Gərgin pnevmotoraks:
  • Gərgin pnevmotoraks varsa iynə ilə dekompresiya edilir, oksigen verilir, plevral drenaj qoyularaq izlənir.
• Travmatik pnevmotoraks:
  • Açıq pnevmotoraksda oksigen verilir, yaraya qapalı sarğı (3 tərəfi bağlı, bir tərəfi açıq) qoyulur və plevral drenaj edilir.
  • Qapalı pnevmotoraksda plevral drenaj edilir.
• Birincili spontan pnevmotoraks:
  • Kiçik dərəcəlidə – izləmə
  • Böyük dərəcəlidə – plevral drenaj
  • Residivlərdə və drenaj faydasız olanlarda – cərrahi müalicə (bullaektomiya, plevrektomiya, mexaniki və ya kimyəvi plevrodeziya)
  • əməliyyat əks göstəriş olanlarda – plevrodeziya
• İkincili spontan pnevmotoraks:
  • Plevral drenaj, plevrodeziya, cərrahi müalicə, əsas xəstəliyin müalicəsi

Özət

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi və diaqnostikası

Xilotoraks plevrada limfatik mayenin yığılmasıdır. Adətən travma və ya əməliyyat nəticəsində limfatik damarın zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir. Klinik olaraq plevral maye və ya drenajdan süd rəngli mayenin gəlməsi ilə biruzə verir. Plevral mayedə xolesterinin plazmadan yüksək olması və xilomikronların görünməsi diaqnozu dəqiqləşdirir.

Müalicəsi

Plevral drenaj əksər hallarda faydalı olur. Drenaj faydalı olmadıqda konservativ müalicə edilir:

• oral qidalanmanı kəsmək,
• parenteral qidalanma başlatmaq

Konservativ müalicələr fayda verməyən hallarda plevrodeziya və ya cərrahi liqasiya (açıq və ya videotorakoskopik) gərəkə bilir.

Özət

Xilotoraks plevrada limfatik mayenin yığılmasıdır, adətən travmaya və ya əməliyyata bağlı limfatik damar zədələnməsi nəticəsində  meydana gəlir. Mayenin süd rəngli olması və tərkibində xolesterinin, triqliseridlərin miqdarı plazmadan yüksək olması xarakterikdir. Müalicəsində plevral drenaj, oral qidalanmanı kəsmə, plevrodeziya və ya cərrahi liqasiya (açıq və ya videotorakoskopik) tətbiq edilir.

Xilotoraks üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Bədxassəli hidrotorakslar plevranın, ağciyərin və digər orqanların bədxassəli xəstəlikləri nəticəsində plevrada yaranan mayeyə deyilir.

Rastgəlmə tezliyi

Plevra mayeləri arasında 25% təşkil edir.

Səbəbləri

Ağciyər (35%), süd vəzi (25%), limfoma (10%), plevral mezotelioma (10%) və digər bədxassəli xəstəliklər ən çox rast gəlinən səbəbləridir.

Diaqnostikası

Plevral mayedə yüksək protein olur, sitoloji müayinədə bədxassəli hüceyrələr tapıla bilir (50%). Adətən dəqiqləşdirmək üçün plevral biopsiya lazım gəlir  ki, bu da torakoskopik yolla alındıqda daha informativ olur.

Müalicəsi

Palliativdir, maye yığılmasını azaltmaq və ağciyəri genişləndirmək üçün aparılır.  Aşağıdakı üsulları var:

• Drenaj – təngnəfəsliyi azaltmaq üçün edilir. Pulmonar ödemin qarşısını almaq üçün maye yavaş-yavaş çəkilir: 24-48 saat ərzində, əvvəl 1 L, sonra 200-500 ml/saat.
• Plevrodeziya – talk, doksorubsin, tetrasiklin və s.
• Plevrektomiya – ən effektiv üsuldur.

Özət

Bədxassəli hidrotorakslar adətən ağciyər, süd vəzi, limfoma, plevral mezotelioma və digər bədxassəli xəstəliklərin nəticəsində meydana gəlir. Plevral mayedə yüksək proteinin olması,  sitoloji müayinədə və biopsiyada bədxassəli hüceyrələr tapılması xarakterikdir. Müalicəsi adətən palliativdir, maye yığılmasını azaltmaq və ağciyəri genişləndirmək üçün drenaj, plevrodeziya, plevrektomiya aparılır.

Bədxassəli hidrotorakslar üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Plevranın irinli iltihabıdır, piotoraks və ya empiema da adlanır. Təcili müalicə olunmazsa letal nəticə verə bilər.

Təsnifatı

Səbəbləri

Pnevmoniya (60%) ən çox rast gəlinən səbəbidir. Bundan başqa əməliyyat (20%), travma (10%) və digər səbəblər (qida borusu perforasiyası, mediastinal orqan xəstəlikləri, diafrqamaaltı orqanların xəstəlikləri)  irinli plevritə səbəb ola bilir. 

Törədiciləri – aerob və anaerob, qram müsbət və mənfi mikroblardır.

Patogenezi

Digər irinli infeksiyalar kimi irinli plevrit də iki mexanimlə baş verə bilir.

• Birinci mexanizm – ilkin iltihabı prosesə irinli infeksiya qoşulur. İlkin aseptik və ya septik patoloji proses (əməliyyat, travma, pnevmoniya və s.) plevral zədələnmə və eksudasiya törədərək irinli infeksiyanın inkişafı üçün şərait yaradır. Eksudasiyaya hematogen, limfogen və ya birbaşa yolla irinli infeksiyanın qoşulması irinli plevritin meydana gəlməsinə gətirib çıxarır.
• İkinci mexanizm – ətraf orqanlarda mövcud olan irinli infeksiya plevraya yayılır (pnevmoniya, abses, şişlər, irinli yara, osteomielit, xondrit, diafraqmaaltı abses və s).

Gedişi və ağrılaşmaları

İrinli plevritin gedişində klassik olaraq 3 faza ayırd edilir:

• seroz faza ilk 24-48 saatı əhatə edir, eksudat seroz xarakterlidir, drenajla təmizlənə bilir.
• fibrinoz-irinli faza 3-7-ci günləri əhatə edir, irinli eksudasiya ilə xarakterizə olunur, irinin tam təmizlənməsi üçün fibrinolitiklər də lazım gəlir.
• fibroz orqanizasiya fazası və ya xroniki faza 7-28-ci günləri əhatə edir, irinətrafı sahələrdə, plevra boşluğunda, visseral və parietal plevrada qalınlaşmış fibroz toxuma inkişaf edir. Boşluğun spontan aradan qalxma ehtimalı azadır və fibroz toxumanı çıxarmaq lazım gəlir (dekortikasiya).

Ağırlaşmaları

• sepsis
• ağciyər yetməzliyi
• plevral fistul
• amiloidoz

Klinikası

İrinli plevrit əksər hallarda üç qrup əlamətlərlə biruzə verir:

• yerli iltihab əlamətləri – döş qəfəsində ağrı, perkutor kütlük, ağciyər səslərinin azalması
• ümumi itihab əlamətləri (SİRS-sepsis əlamətləri) – hərarət, taxikardiya, leykositoz, taxipnoe
• tənəffüs yetməzliyi əlamətləri – təngnəfəslik, sianoz və s.

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa plevritdən şübhələnmək lazımdır:

• Döş qafəsində ağrı, təngnəfəslik və sepsis əlamətləri
• Anamnezdə pnevmoniya, əməliyyat, travma, digər xəstəlikləri olanlarda sepsis əlamətləri
• Plevrada maye olan xəstədə sepsis əlamətləri
• Plevral punktatda eksudat və bulanıq maye tapılanlarda

Dəqiqləşdirmə

İrinli plevritin klinik və görüntüləmə əlamətləri spesifik deyildir. Klinik olaraq döş qəfəsində ağrı, tənəffüs yetməzliyi əlamətləri, auskulatasiyada tənəffüs səslərinin azalması, döş qəfəsinin asimmetriyası və tənəffüsdən qalması rentgendə mayeyə şübhə əlamətləri görünə bilir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün KT və punksiya edilir. Klinik, görüntüləmə və punktatın nəticələri birlikdə qiymətləndirilir.

Diaqnostik əlamətləri:

• Klinik və laborator olaraq sepsis əlamətləri və tənəffüs yetməzəliyi ola bilər.
• Görüntüləmədə plevrada maye (KT və USM).
• Punktatın müayinəsində - irin, protein>3 q/dl, pH<7, qlükoza<40 mq/dl, anaerob və ya aerob mikroblar. 

Müalicəsi

Prinsipi

İrinli plevritin müalicəsi digər irinli xəstəliklərdə olduğu kimi “klasssik 4+ prinsipi” üzərində qurulur:

• Plevral irinin çıxarılması – drenaj
• Antibiotikoterapiya – aerob və anaerobları əhatə etməli
• Sepsisə görə dəstək müalicələri
• Səbəbin aradan qaldırılması
• Boşluğu aradan qaldırma – ağciyərin genişlənməsinə nail olma (erkən drenaj, dekortikasiya), torakoplastika

Müalicə taktikası (Şəkil 7)

İrinli plevritdə müalicə üsullunun seçimində əsas göstərici xəstəliyin fazası və ağırlaşmadır.

• Seroz fazada – antibiotikoterapiya və dəstək müalicələri ilə yanaşı təcili plevral drenaj lazımdır.
• Fibrinoz fazada – adi plevral drenaj yetərsiz ola bilir, ona görə də fibrini əritmək və irinin çıxışını yaxşılaşdırmaq üçün plevral irriqasiya və fibrinolitik maddələr (streptokinaza, tPA) istifadə etmək tövsiyə olunur.
• Fibroz fazada divarlarda meydana gələn fibrotik toxuma boşluğun spontan aradan qalxmasına mane olur və proses xroniki formaya keçir. Ona görə də belə hallarda irini çıxarmaqla yanaşı ən önəmli məsələ boşluğu aradan qaldırmaqdır. Bu məqsədlə 3 prinsipal yol məlumdur:
  • ağciyəri genişləndirmək – dekortikasiya edərək ağciyəri genişləndirmək
  • döş qəfəsi divarını sərbəstləşdirmək (torakoplastika)
  • boşluğa əzələ və ya piylik yerləşdirmə
• Ağciyərdə fistul və ya destruksiya olan hallarda rezeksiya, hətta pulmonektomiya lazım gəlir.

Şəkil 7. İrinli plevritdə müalicə taktikası

Özət

Piotoraks  və ya irinli plevrit bulanq irinli eksudatdır, tərkibində mikroblar tapıla bilir, pH<7 olur.

Pnevmoniya, əməliyyat və digər səbəblərdən plevrada meydana gələn iltihaba irinli infeksiyanın qoşulması və ya irinli infeksiyanın plevraya yayılması nəticəsində baş verən ağırlaşma kimi ortaya çıxır. Bu ağırlaşma adətən yerli (ağrı, perkutor kütlük, təngnəfəslik və s.) və ümumi iltihab əlamətləri ilə başlayır, müalicə olunmadızsa sepsisə, həttda letallığa səbəb ola bilir. Maye başlanğıc fazada (24-48 saat) seroz, 3-7-ci günlər fibrinoz-irinli xarakterli olur, sonrakı genlərdə isə fibroz və hüdudlanma baş verir və empiema meydana gəlir. Diaqnostikasında klinik əlamətlərlə yanaşı, görüntüləmə, və punksiya mühüm rol oynayır, yerli və ümumi iltihab əlamətləri, görüntüləmədə mayenin tapılması və punktatda irin, protein >3 q/dl, pH<7, glükoza < 40 mq/dl, anaerob və ya  aerob mikroblarən tapılması xarakterik əlamətləridir. İrinli plevritin müalicəsi digər irinli xəstəliklərdə olduğu kimi “klasssik 4+ prinsipi” üzrəidnə qurulur: antibiotikoterapiya, dəstək müalicələri, plevral drenaj, səbəbin aradan qaldırılması və böşluğu aradan qaldırma - ağciyərin genişlənməsinə nail olma (erkən drenaj, dekortikasiya) və ya torakoplastika.

İrinli plevrit üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Plevraya maye toplanmasına verilən ümumi addır.

Təsnifatı

Etiologiya və patogenezi

Plevrada maye toplanmasının əsas mexanizmi plevral mayenin ifrazatı ilə sorulması arasındakı tarazlığın pozulmasıdır. Aşağıdakı mexanzimlər “ifrazat-sorulma tarazlığını” pozaraq plevrada maye toplanmasına gətirib çıxarırlar:

• Hidrostatik təzyiqin artması – ürək yetməzliyi
• Onkotik təzyiqin azalması – sirroz, nefrotik sindrom, miksedema
• Kapilyar keçiriciliyinin artması – iltihab (pnevmoniya, ağciyər absesi, diafraqmaaltı abses)
• Limfatik blok – ağciyərin, plevranın, divararalığının birincili və metastatik törəmələri
• Plevradaxili təzyiqin azalması – atelektaz, pnevmektomiya
• Divardan birbaşa keçiş – bronxial fistul, pankreatik fistul, biliar fistul
• Qan və limfa damarları zədələnmələri – travma, cərrahi əməliyyat

Gedişi və ağırlaşmaları

Plevral mayenin gedişi səbəbindən asılıdır. Əksər hallarda səbəb aradan qaldırıldıqda plevral maye də aradan qalxar. Maye miqdarı artdıqda və infeksiya qoşulduqda ağırlaşma əlamətləri ortaya çıxır. Maye miqdarı az olduqda orqan funksiyasını pozmur, lakin plevra boşluğunun yarısından çoxunu tutuan mayelər tənəffüs yetməzliyi əlamətləri törədir. İnfeksiyanın qoşulması ilə irinli plevrit əlamətləri meydana gəlir – ağrı, sepsis əlamətləri.

Klinikası

Az miqdardakı plevral maye adətən klinik əlamət vermir. Mayenin miqdarı artdıqda və ya infeksiya qoşularsa əlamətlər ortaya çıxa bilir: tənəffüs yetməzliyi, ağrı, sepsis əlamətləri.

Diaqnostikası

Prinsip

Plevral maye tapıldıqda ilk olaraq drenaj lazım olub-olmadığını həll etmək, sonra isə səbəbini axtarmaq lazmdır.

Şübhə

Aşağıdakı klinik və görüntüləmə əlamətlərindən hər hansı biri varsa plevral mayedən şübhələnmək olar.

• Klinik şübhə əlamətləri:
• anamnezdə ağciyər, ürək, qaraciyər, böyrək, diafraqmaaltı orqanların xəstəlikləri və travma olanlar
• anamnezdə və hazırda metastatik törəmələri olanlar
• təngnəfəslik, döş qəfəsinin hərəkətinin azalması
• auskultasiyada səslərin eşidilməməsi, sürtünmə küyü, perkusiyada kütlük
• ağciyər yetməzliyi əlamətləri və sepsis
• Görüntüləmə şübhə əlamətləri:
  • Rentgendə üfüqi səviyyəli və ya çəp xətli kölgəlik

Dəqiqləşdirmə

Plevra boşluğunda mayenin olub-olmadığını dəqiqləşdirən müayinə USM və ya KT-dir (Şəkil 6). USM tez yerinə yetirilən və punskiyanın orientasiyası üçün geniş tətbiq olunan müayinədir. KT daha çox ağciyəri və digər döş qəfəsi orqanlarını qiymətləndirmək üçün tətbiq olunur.

Diaqnostik əlamətləri

• Subklinik ola bilər və ya klinik olaraq tənəffüs yetməzliyi əlamətləri.
• Görüntüləmədə maye (USM, KT, bəzən də rentgen).

Şəkil 6. Plevral mayenin USM və KT görüntüləri

Ağırlıq dərəcəsinin və səbəbin təyin edilməsi

Qeyd edildiyi kimi, plevrada maye tapılan xəstələrdə ilk növbədə təcili drenaj lazım olub -  olmadığını, sonra isə səbəbi müəyyənləşdirmək lazımdır. Bu məqsədlə klinik müayinələrin nəticələri nəzərə alınır, KT və punksiya edilir.

KT – ağciyər-plevra xəstəliklərinin diaqnostikasında ən önəmli müayinədir, əksər hallarda xəstəliyin səbəbini və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirməyə imkan verir.

Punksiya – əksər xəstələrdə, xüsusən  səbəb məlum deyilsə və ya infeksiyalaşmanı dəqiqləşdirmək üçün aparılır. Punktatın aşağıdakı standart müayinələrini aparmaq lazım  gəlir: 

• Klinik – seroz, fibrinoz-irinli, qanlı, xilotoraks və s.
• Biokimya – protein, LDH, qlükoza, pH, xolesterin, amilaza və digər
• Mikrobiologiya – aerob və anaeroblar üçün boyama və əkilmə
• Sitoloji müayinə

İki önəmli patologiya – massiv hidrotoraks və irinli plevrit plevral drenaja təcili göstərişdir.

• Massiv hidrotoraks əlamətləri:
• tənəffüs yetməzliyi əlamətləri - təngnəfəslik, hipoksiya, hiperkapniya
• KT və ya rentgendə plevranın yarısından çoxunu əhatə edən maye səviyyəsi
• İrinli plevritin diaqnozu klinik olaraq qoyulur, plevral punksiyanın nəticəsi ilə dəqiqləşdirilir.

Diferensial diaqnostika

Punktatın müayinə nəticələri əksər hallarda səbəbi müəyyənləşdirməyə yol göstərir.

• Seroz maye (hidrotoraks) – şəffaf maye
  • Transudat – protein az (<3 q/l, LDH normal, qlükoza normal): ürək yetməzliyi, sirroz, böyrək yetməzliyi
  • Eksudat – protein yüksək (>3 q/l) : iltihab (aseptik, irinli, digər mikroblar, travmatik), bədxassəli
• Piotoraks – bulanıq irinli maye, mikroblar, pH<7: irinli plevrit
• Xilotoraks – mayedə yüksək xolesterin və xilomikronlar: limfatik damar zədələnməsi
• Hemotoraks – mayedə qan və ya çoxsaylı qan elementləri: travma, bədxassəli, tromboemboliya

Aparılan klinik, KT və punktatın müayinələri plevral mayenin səbəbini dəqiqləşdirmirsə növbəti pillə müayinələr lazım gəlir – bronxoskopiya, PET, plevral biopsiya (torakoskopik, torakotomiya və iynə ilə)

Müalicəsi

Plevral mayenin müalicəsi səbəbinə uyğun olaraq aparılır.

Özət

Plevraya maye toplanmasının əsas mexanizmi plevral mayenin ifrazatı ilə sorulması arasındakı tarazlığın pozulmasıdır. İltihabi, neoplastik, travmatik səbəblər və orqan yetməzlikləri bu tarazlığı pozan əsas amillərdir. Tərkibinə görə plevral maye seroz (eksudat, transudat), piotoraks, hemotoraks, xilotoraks və biliotoraks ola bilər. Az miqdardakı plevral maye adətən klinik əlamət vermir, mayenin miqdarı artdıqda və ya infeksiya qoşularsa tənəffüs yetməzliyi, ağrı və SİRS əlamətləri qoşulur. USM və ya KT plevra boşluğunda mayenin olub-olmadığını dəqiqləşdirən müayinələrdir. Diaqnostikada ikinci əsas məsələ səbəbin və mayenin xarakterinin təyinidir ki, bu məqsədlə klinik müayinələrin nəticələri nəzərə alınır, KT və punksiya edilir. Plevral mayenin müalicəsi səbəbinə uyğun olaraq seçilir.

Seroz maye  və ya hidrotoraks  şəffaf mayedir, tərkibindəki proteinə görə transudat və ya eksudat ola bilər. Transudat (protein <3 q/l) adətən ürək yetməzliyində, sirrozda və böyrək yetməzliyində rast gəlinir, səbəb aradan qalxarsa keçib gedir. Eksudat (protein >3 q/l) adətən iltihabı (aseptik, pnevmoniya, travmatik və s.) və neoplastik xəstəliklərdə rast gəlinir.

Plevral maye üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova

ANATOMİYASI

• Plevra döş qəfəsi divarını və döşdaxili orqanları örtən incə elastik pərdədir. Bütöv pərdə olan plevra iki hissədən ibarətdir: parietal və visseral.
• Parietal plevra döş qəfəsi divarını və divararlığını örtür, örtdüyü orqana görə də adlanır – kostal, servikal (qübbə), mediastinal və diafraqmal plevra.
• Visseral plevra ağciyəri örtür.
• Plevra boşluğu – visseral və parietal səhifələr arasına qalan boşluqdur, normada bir neçə millilitr maye və mənfi təzyiq olur.
• Plevra millimetrdən az qalınlığında təbəqədir, daxili səthində mezotel qatı, xaricdə fibroz və qan damarlarından ibarət təbəqə mövcuddur.
• Qan təhcizatı: parietal plevranın qan təchizatı qabırğaarası arteriya və venalar, visseral plevranınkı isə ağciyər damarları vasitəsi ilə həyata keçirilir.
• İnnervasiya – qabırğaarası sinirlər vasitəsilədir.

FİZİOLOGİYASI

Plevranın əsas funksiyası ventilyasiyaya kömək etməkdən ibarətdir ki, bu da iki mexanizmlə həyata keçirilir: plevral təzyiq və ağciyər sürüşgənliyi.

Plevral təzyiq

Plevral təzyiq ağciyərlərin körük kimi genişlənmə və yığılmasını həyata keçirməsində mühüm rol oynayır. Plevra bolşluğu qapalı boşluq olduğu üçün nəfəsalma vaxtı döş qəfəsinin genişlənməsi plevra boşluğunda atmosferə nəzərən mənfi təzyiq yaradır (mənfi 15 sm su st., dərin nəfəsalmada bu 60 sm su st. qədər çata bilir) və havanın ağciyərə daxil olmasına şərait yaradır. Nəfəsvermədə isə plevra boşluğunda yaranan müsbət təzyiq (0-2 sm su st., dərin nəfəsvermədə 30 sm su st.) havanı ağciyərdən qovmağa xidmət edir.

Sekresiya və reabsorbsiya

Plevranın ikinci funksiyası ağciyərlə döş qəfəsi divarı arasında sürüşgənliyi təmin etmək və bununla da ağciyərin körük funksiyasını asanlaşdırmaqdır. Bu funksiya plevra boşluğunda olan kiçikhəcmli sürüşgən maddənin vasitəsi ilə mümkün olur. Normada plevrada 10-50 ml maye olur. Bu maye parietal plevradan ifraz olunur, visseral plevradan isə sorulur. Mayenin miqdarının tənzimində hidrostatik, onkotik təzyiq və kapilyar keçiriciliyi müəyyən rol oynayır.

PLEVRANIN XƏSTƏLİKLƏRİ VƏ MÜAYİNƏLƏRİ

Xəstəlikləri

• Pnevmotoraks
• Plevral maye (hidrotoraks, piotoraks-empiema, xilotoraks və s.)
• Hemotoraks
• Plevra törəmələri

Plevranın müayinələri

Şikayətləri – ağrı, öskürək, təngnəfəslik, hərarət

Anamnez – plevranın birincili xəstəliyi nadir rast gəlinir. Ona görə də ətraf orqanların xəstəliklərinə diqqət etmək lazımdır.

Fiziki müayinə – hərəkətin azalması, deformasiya, dərialtı emfizema, kütlük və ya timpanit, tənəffüsün zəifləməsi, sürtünmə küyü və s.

Laborator – CRP artması, qanın ümumi müayinələri, şiş markerləri, punktatın müayinəsi

Rentgen – ilkin müayinədir, pnevmotoraksı və bəzən də plevrada mayeni dəqiqləşdirən müayinədir.

USM – plevral mayeni göstərir.

KT – plevral xəstəlikləri dəqiqləşdirən müayinədir.

Punksiya – plevral mayenin təbiətini dəqiqləşdirmək üçün aparılan müayinədir.

Plevroskopiya – plevral törəmələrdə və fistullarda tətbiq edilə bilir.

Biopsiya – neoplastik patologiyaları dəqiqləşdirmək üçün tətbiq edilir.

PLEVRA XƏSTƏLİKLƏRİNƏ DİAQNOSTİK YANAŞMA

Prinsip

Plevranın birincili xəstəlikləri az rast gəlir və adətən döş və yuxarı qarın orqanların xəstəliyinə ikincili qoşulur və ya ağırlaşması kimi ortaya çıxır (dalaq və periton kimi). Ona görə də plevrada dəyişiklik tapılarsa ilk növbədə ağciyərlərin və yaxın orqanların xəstəliklərini axtarmaq lazımdır.

Şübhə

Anamnezdə döş travması, ağciyər, divararalığı və qarın orqanları xəstəlikləri, əməliyyatları, müdaxilələr (damarların kateterizasiyası, intubasiya və s), təngnəfəslik, ağrı, hərarət, və s. plevra xəstəliklərinə şübhə yaradır.

Şəkil 1. Birinci pillə müayinələrin nəticələri

Birinci pillə

Birinci pillə müayinələrdə məqsəd plevrada təcili cərrahi xəstəliyin olub-olmamasını, maye, kütlə və fistula kimi üzvi dəyişikliklərin olub-olmamasını müəyyənləşdirməkdir. Bunun üçün hərtərəfli klinik müayinə, hemoqram, Rentgen və USM edilir. Birinci pillə müayinələrdən bir neçə nəticə ortaya çıxa bilər (Şəkil 1):

• Təcili xəstəliklər
• Plevral maye
• Plevrada törəmə
• Döş divarında fistula

Təcili xəstəliklərdə diaqnostika

Plevranın təcili müdaxilə tələb edən xəstəliklərinə pnevmotoraks, hemotoraks və massiv plevral maye aiddir. İlkin klinik-görüntüləmə müayinələrində təcili xəstəliklər olarsa əvvəlcə xəstəni stabilləşdirmək, sonra səbəbi araşdırmaq lazımdır. Stabilləşdirmək üçün (tənəffüsü və qan dövranını bərpa etmək) oksigenoterapiya və plevral drenaj gərəkir. Səbəbin müəyyənləşdirilməsi üçün isə klinik məlumatlar, KT və plevral mayenin müayinəsi nəzərə alınır (Şəkil 2).

Şəkil 2. Plevranın təcili xəstəliklərində ümümi yanaşma

Plevral mayenin diaqnostikası

Plevrada mayeni rentgen göstərə bilər. Qabırğa-diafraqma cibinin düzləşməsi, plevrada homogen kölgəlik, Damuaze xətti mayenin rentgenoloji əlamətləridir. Qabırğa-diafraqma xəttinin düzləşməsi plevrada ən azı 250 ml mayenin olduğunu göstərir. Lakin, mayeni görmək üçün ən həssas müayinə USM-dir.

Plevral maye tapıldıqda ilk olaraq drenaj lazım olub-olmadığını həll etmək, sonra isə səbəbini axtarmaq lazmdır.

Massiv hidrotoraks (təngnəfəslik və hipoksemiya törədən maye) və irinli plevrit təcili drenaj tələb edir.

Plevral mayenin əksər hallarda klinik olaraq səbəbini təyin etmək mümkün olur. Səbəbi bəlli olmayan hallarda ikinici pillə müəyinələr aparmaq lazım gəlir ki, bunlara plevral mayenin analizi və KT aiddir.

Plevral mayenin biokimyəvi (protein, albumin, qlükoza, LDH, pH), mikrobioloji (qram boyama, kültür) və sitoloji müayinələri əksər hallarda mənşəyi və xarakteri barədə yetərli məlumat verə bilir. Klassik olaraq plevral maye transudat və eksudat olaraq iki yerə bölünür. Ürək, qaraciyər və böyrək yetməzliklərində adətən transudativ xarakterlı mayelər olur. Eksudativ maye isə adətən iltihabi və bədxassəli xəstəliklərdə daha çox rast gəlir. Bu xəstəliklərin müəyyənləşdirilməsində isə KT faydalıdır.

Eksudativ plevral mayelərdə önəmli məsələlərdən biri irinli iltihabın olub-olmamasıdır. Mayedə irintörədici mikrobların tapılması və ya pH-ın 7,2-dən aşağı olması irinli iltihaba xarakterikdir. Belə hallarda iltihabın əsas səbəbini də axtarmaq lazımdır. Aparılan ikinci pillə müayinələrə baxmayaraq səbəb tapılmırsa üçüncü pillə müayinələrinə üz tutmaq lazım gəlir (Şəkil 3).

Şəkil 3. Plevral mayedə diaqnostik yanaşma

Plevrada kütlə

Ağciyərin periferik törəmələri, döş qəfəsi divarının, divar aralığının, diafraqmanın, diafraqmaaltı orqanların törəmələri rentgendə və USM-də plevra proyeksiyasında görünə bilər. USM periferik kütlələrin xarakterini, plevral dəyişiklikləri göstərə bilir, lakin bunun hansı orqana mənsub olduğunu dəqiqləşdirmək üçün adətən KT lazım gəlir.

Plevranın özünün birincili törəməsi kimi mezoteliomanı göstərmək olar ki, bu da nadir rast gəlinir. Ona görə də plevra proyeksiyasında törəmə tapıldıqda ilk növbədə digər orqanları axtarmaq gərəkir. Törəmə plevral mənşəli olarsa və təbiəti məlum olmursa əksər hallarda invaziv müayinələr (torakotomiya və ya plevroskopik biopsiya) edilir. Törəmə bədxassəli olduğu hallarda mərhələni təyin etmək üçün PET istifadə edilə bilər (Şəkil 4).

Şəkil 4. Plevral törəməyə diaqnostik yanaşma

Döş divarında yara və fistul

Döş qəfəsi divarında fistul olarsa əksər hallarda anamnez və klinik müayinə ilə səbəbi məlum olur, məlum olmayan hallarda isə KT və fistuloqrafiya ilə dəqiqləşdirmək mümkündür (Şəkil 5). Döş qəfəsi divarında bronxial, xroniki empiema fonunda meydana gələn plevro-kutanoz və qida borusu fistulları daha çox rast gəlir.

Şəkil 5. Döş qəfəsi divarında yara-fistul

PLEVRA XƏSTƏLİKLƏRİNDƏ APARILAN MÜDAXİLƏLƏR

• Punksiya (torakosentez)
• Plevral drenaj
• Plevrodeziya
• Biopsiya
• Videotorakoskopiya
• Torakotomiya
• Torakostoma
• Plevrektomiya
• Torakoplastika