İRİNLİ PLEVRİT

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Plevranın irinli iltihabıdır, piotoraks və ya empiema da adlanır. Təcili müalicə olunmazsa letal nəticə verə bilər.

Təsnifatı

Səbəbləri

Pnevmoniya (60%) ən çox rast gəlinən səbəbidir. Bundan başqa əməliyyat (20%), travma (10%) və digər səbəblər (qida borusu perforasiyası, mediastinal orqan xəstəlikləri, diafrqamaaltı orqanların xəstəlikləri)  irinli plevritə səbəb ola bilir. 

Törədiciləri – aerob və anaerob, qram müsbət və mənfi mikroblardır.

Patogenezi

Digər irinli infeksiyalar kimi irinli plevrit də iki mexanimlə baş verə bilir.

• Birinci mexanizm – ilkin iltihabı prosesə irinli infeksiya qoşulur. İlkin aseptik və ya septik patoloji proses (əməliyyat, travma, pnevmoniya və s.) plevral zədələnmə və eksudasiya törədərək irinli infeksiyanın inkişafı üçün şərait yaradır. Eksudasiyaya hematogen, limfogen və ya birbaşa yolla irinli infeksiyanın qoşulması irinli plevritin meydana gəlməsinə gətirib çıxarır.
• İkinci mexanizm – ətraf orqanlarda mövcud olan irinli infeksiya plevraya yayılır (pnevmoniya, abses, şişlər, irinli yara, osteomielit, xondrit, diafraqmaaltı abses və s).

Gedişi və ağrılaşmaları

İrinli plevritin gedişində klassik olaraq 3 faza ayırd edilir:

• seroz faza ilk 24-48 saatı əhatə edir, eksudat seroz xarakterlidir, drenajla təmizlənə bilir.
• fibrinoz-irinli faza 3-7-ci günləri əhatə edir, irinli eksudasiya ilə xarakterizə olunur, irinin tam təmizlənməsi üçün fibrinolitiklər də lazım gəlir.
• fibroz orqanizasiya fazası və ya xroniki faza 7-28-ci günləri əhatə edir, irinətrafı sahələrdə, plevra boşluğunda, visseral və parietal plevrada qalınlaşmış fibroz toxuma inkişaf edir. Boşluğun spontan aradan qalxma ehtimalı azadır və fibroz toxumanı çıxarmaq lazım gəlir (dekortikasiya).

Ağırlaşmaları

• sepsis
• ağciyər yetməzliyi
• plevral fistul
• amiloidoz

Klinikası

İrinli plevrit əksər hallarda üç qrup əlamətlərlə biruzə verir:

• yerli iltihab əlamətləri – döş qəfəsində ağrı, perkutor kütlük, ağciyər səslərinin azalması
• ümumi itihab əlamətləri (SİRS-sepsis əlamətləri) – hərarət, taxikardiya, leykositoz, taxipnoe
• tənəffüs yetməzliyi əlamətləri – təngnəfəslik, sianoz və s.

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa plevritdən şübhələnmək lazımdır:

• Döş qafəsində ağrı, təngnəfəslik və sepsis əlamətləri
• Anamnezdə pnevmoniya, əməliyyat, travma, digər xəstəlikləri olanlarda sepsis əlamətləri
• Plevrada maye olan xəstədə sepsis əlamətləri
• Plevral punktatda eksudat və bulanıq maye tapılanlarda

Dəqiqləşdirmə

İrinli plevritin klinik və görüntüləmə əlamətləri spesifik deyildir. Klinik olaraq döş qəfəsində ağrı, tənəffüs yetməzliyi əlamətləri, auskulatasiyada tənəffüs səslərinin azalması, döş qəfəsinin asimmetriyası və tənəffüsdən qalması rentgendə mayeyə şübhə əlamətləri görünə bilir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün KT və punksiya edilir. Klinik, görüntüləmə və punktatın nəticələri birlikdə qiymətləndirilir.

Diaqnostik əlamətləri:

• Klinik və laborator olaraq sepsis əlamətləri və tənəffüs yetməzəliyi ola bilər.
• Görüntüləmədə plevrada maye (KT və USM).
• Punktatın müayinəsində - irin, protein>3 q/dl, pH<7, qlükoza<40 mq/dl, anaerob və ya aerob mikroblar. 

Müalicəsi

Prinsipi

İrinli plevritin müalicəsi digər irinli xəstəliklərdə olduğu kimi “klasssik 4+ prinsipi” üzərində qurulur:

• Plevral irinin çıxarılması – drenaj
• Antibiotikoterapiya – aerob və anaerobları əhatə etməli
• Sepsisə görə dəstək müalicələri
• Səbəbin aradan qaldırılması
• Boşluğu aradan qaldırma – ağciyərin genişlənməsinə nail olma (erkən drenaj, dekortikasiya), torakoplastika

Müalicə taktikası (Şəkil 7)

İrinli plevritdə müalicə üsullunun seçimində əsas göstərici xəstəliyin fazası və ağırlaşmadır.

• Seroz fazada – antibiotikoterapiya və dəstək müalicələri ilə yanaşı təcili plevral drenaj lazımdır.
• Fibrinoz fazada – adi plevral drenaj yetərsiz ola bilir, ona görə də fibrini əritmək və irinin çıxışını yaxşılaşdırmaq üçün plevral irriqasiya və fibrinolitik maddələr (streptokinaza, tPA) istifadə etmək tövsiyə olunur.
• Fibroz fazada divarlarda meydana gələn fibrotik toxuma boşluğun spontan aradan qalxmasına mane olur və proses xroniki formaya keçir. Ona görə də belə hallarda irini çıxarmaqla yanaşı ən önəmli məsələ boşluğu aradan qaldırmaqdır. Bu məqsədlə 3 prinsipal yol məlumdur:
  • ağciyəri genişləndirmək – dekortikasiya edərək ağciyəri genişləndirmək
  • döş qəfəsi divarını sərbəstləşdirmək (torakoplastika)
  • boşluğa əzələ və ya piylik yerləşdirmə
• Ağciyərdə fistul və ya destruksiya olan hallarda rezeksiya, hətta pulmonektomiya lazım gəlir.

Şəkil 7. İrinli plevritdə müalicə taktikası

Özət

Piotoraks  və ya irinli plevrit bulanq irinli eksudatdır, tərkibində mikroblar tapıla bilir, pH<7 olur.

Pnevmoniya, əməliyyat və digər səbəblərdən plevrada meydana gələn iltihaba irinli infeksiyanın qoşulması və ya irinli infeksiyanın plevraya yayılması nəticəsində baş verən ağırlaşma kimi ortaya çıxır. Bu ağırlaşma adətən yerli (ağrı, perkutor kütlük, təngnəfəslik və s.) və ümumi iltihab əlamətləri ilə başlayır, müalicə olunmadızsa sepsisə, həttda letallığa səbəb ola bilir. Maye başlanğıc fazada (24-48 saat) seroz, 3-7-ci günlər fibrinoz-irinli xarakterli olur, sonrakı genlərdə isə fibroz və hüdudlanma baş verir və empiema meydana gəlir. Diaqnostikasında klinik əlamətlərlə yanaşı, görüntüləmə, və punksiya mühüm rol oynayır, yerli və ümumi iltihab əlamətləri, görüntüləmədə mayenin tapılması və punktatda irin, protein >3 q/dl, pH<7, glükoza < 40 mq/dl, anaerob və ya  aerob mikroblarən tapılması xarakterik əlamətləridir. İrinli plevritin müalicəsi digər irinli xəstəliklərdə olduğu kimi “klasssik 4+ prinsipi” üzrəidnə qurulur: antibiotikoterapiya, dəstək müalicələri, plevral drenaj, səbəbin aradan qaldırılması və böşluğu aradan qaldırma - ağciyərin genişlənməsinə nail olma (erkən drenaj, dekortikasiya) və ya torakoplastika.

İrinli plevrit üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova