PNEVMOTORAKS

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Pnevmotoraks plevra boşluğuna hava yığılması olub döş divarının və ya döşdaxili orqanların zədələnməsi nəticəsində ortaya çıxır.

Təsnifatı

Səbəbləri

Pnevmotoraksın səbəblərini iki qrupda cəmləşdirmək olar: travmatik və spontan

• travmatik pnevmotoraks döş qəfəsi divarı və ya ağciyər zədələnməsi nəticəsində meydana gəlir
• birincili spontan pnevmotoraks adətən ağciyər bullalarının partlaması nəticəsində meydana gəlir
• ikincili spontan pnevmotoraks agciyərin destruktiv xəstəliyi nəticəsində meydana gəlir

Patogenezi

Normada plevra boşluğu parietal və visseral peritonla əhatə olunmuş qapalı boşluqdur. Bu boşluğa hava ancaq və ancaq divar zədələndikdə keçə bilər – ya döş qəfəsi divarı, ya da döşdaxili orqanlar zədələnərsə (ağciyər, traxeya, qida borusu).  

Parietal və ya visseral plevranın zədələnməsi nəticəsində plevral boşluğa havanın keçməsi nəticəsinədə plevradakı mənfi təzyiq aradan qalxır, ağciyər yığılır və  ventilyasiya baş vermir. Əgər zədələnmə yerində qapaq mexanizmi yaranarsa, yəni hava nəfəsalmada plevraya daxil olub, nəfəsvermədə geri qayıtmırsa gərgin pnevmotoraks adlanan təhlükəli vəziyyət baş verir. Gərgin pnevmotoraksda plevra boşluğuna toplanan təzyiqli hava eyni tərəfdəki ağciyəri sıxmaqla yanaşı divararalığını da qarşı tərəfə sıxışdırır, nəticədə həm ventilyasiya, həm də venoz dönüş və hemodinamika ağır dərəcədə pozulur.

Gedişi və ağırlıq dərəcələri

Pnevmotoraks təcili xəstəlik sayılır və proqressivləşmə, tənəffüs yetməzliyi və şok törətmə ehtimalı yüksək olan vəziyyətdir. Gediş xüsusiyyəti ağırlıq dərəcəsindən və səbəbindən asılıdır.

• Kiçik və ya yüngül dərəcəli pnevmotorakslar (rentgendə ağciyər ilə döş divarı arasındakı məsafə 2 sm-dən kiçik, izləmədə artmayan) adətən stabil gedişli olur.
• Böyük pnevmotoraksların (ağciyər-divar məsafəsi 2 sm-dən böyük və ya dinamikada artan) ağırlaşma törətmə ehtimalı yüksəkdir.
• Gərgin pnevmotorakslar tənəffüs yeməzliyi və şok əlamətləri ilə ağırlaşırlar və təcili müdaxilə gərəkdirirlər.

Klinikası

Ağrı, təngnəfəslik, ağciyər səslərinin azalması və perkutor timpanit pnevmotoraksın xarakterik əlamətləridir. Ağrı və təngnəfəslik xarakterik olaraq travmadan, ağciyər xəstəliklərindən və ya transpulmonar təzyiq dəyişməsindən sonra (yüksəyə qalxma, öskürmə, fiziki iş və s.) kəskin başlayır.

Klinik olaraq pnevmotoraks 3 formada ortaya çıxa bilir: gərgin, açıq və qapalı.

• Gərgin pnevmotoraks ən təhlükəli patologiya olub kəskin hipoventilyasiya və şok törədir. Döş qəfəsi divarında, ağciyər və ya bronxlarda zədələnmə «qapaq mexanizmi» törədərək havanın nəfəsalmada plevraya girişinə səbəb olur, nəfəsvermədə isə çıxmasına əngəl olur. Artan plevradaxili təzyiq eyni tərəfdəki ağciyəri sıxmaqla yanaşı divararalığını qarşı tərəfə itələyərək digər ağciyəri, mərkəzi venaları sıxır. Nəticədə kəskin tənəffüs yetməzliyi və şok meydana gəlir. Pnevmotoraks əlamətləri ilə yanaşı (təngnəfəslik, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, asimmetriya, timpanik səs) boyun venalarında genişlənmə və hipotenziya gərgin pnevmotoraksın xarakterik klinik əlamətləridir.
• Açıq pnevmotoraksda plevra boşluğu ilə atmosfer havası arasında havanın sərbəst giriş-çıxışına səbəb olan yara mövcuddur. Havanın plevraya keçməsi mənfi təzyiqi və ağciyər genişlənməsini əngəlləyərək tənəffüsü pozur. Yara traxeyanın diametrinin 2/3-dən böyük olarsa zədələnən tərəfdəki ağciyərin havlanması tamamilə durur və ağır hipoksiya baş verir. Digər ağciyərin işləməsinə baxmayaraq zədələnən tərəfdəki ağciyərdən çıxan oksigenləşməmiş və CO₂-dən təmizlənməmiş qanın dövrana keçməsi hipoksemiya və hiperkapniyaya səbəb olur. Buna «yankeçmə-şunt» mexanizmi deyilir. Lakin kiçik ölçülü açıq pnevmotoraksların gərgin pnevmotoraksa çevrilmə təhlükəsi var. Təngnəfəslik, «nəfəsalan» («fısıldayan», «sorucu») yaranın olması və emfizema açıq pnevmotoraksın xarakterik əlamətləridir.
• Qapalı pnevmotoraks adətən ağciyərin kiçik və ya qapanan yaralanması nəticəsində meydana gəlir. Ölçüsünə görə yalnız R-loji müayinə ilə görünən kiçikdən tutmuş, ağciyəri tamamilə büzən böyük dərəcəyə qədər ola bilər. Böyük pnevmotorakslar hipoventilyasiya əlaməti törədir. Kiçik pnevmotorakslar böyük və gərgin pnevmotorakslara keçə bilər, xüsusən də süni tənəffüs aparatı istifadə edildikdə bu təhlükə artır.

Diaqnostikası

Prinsip

Pnevmotoraks təcili vəziyyətdir, diaqnozu klinik olaraq qoyulur, görüntüləmə ilə dəqiqləşdirilir. Pnevmotoraks şübhəsi olarsa təcili olaraq gərgin pnevmotoraksın olub-olmadığı dəqiqləşdirilməli və varsa drenaj edilməlidir.

Şübhə

Aşağıdakı hallarda pnevmotoraksdan şübhələnmək lazımdır:

• Travmalı bütün xəstələrdə
• Tənəffüs yetməzliyi və şok əlamətləri olan xəstələrdə
• Döş qəfəsində kəskin başlayan ağrı və təngnəfəslik olarsa
• Ağrı və təngnəfəslik asqırma, öskürmədən sonra və ya yüksəyə qalxmadan sonra baş verərəsə
• Ağciyər xəstəliyi olanlarda birdən-birə ağırlaşma olarsa
• Auskultasiyada ağciyər səsləri eşidilmirsə

Dəqiqləşdirmə

Pnevmotoraksın diaqnozu klinik olaraq qoyulur, rentgenoloji müayinə ilə dəqiqləşdirilir.

Pnevmotoraksın diaqnostik əlamətləri:

• Klinik əlamətlər – kəskin başlayan ağrı və təngnəfəslik, asimmetriya, ağciyər səslərinin eşidilməməsi, perkutor timpanit, “fısıldayan yara” ola bilər.
• Rentgen – plevrada sərbəst hava (Şəkil 8)

Gərgin pnevmotoraksın diaqnostik əlamətləri:

• Pnevmotoraks əlamətləri: asimmetriya, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, timpanik səs, təngnəfəslik və digər.
• boyun venalarında genişlənmə və hipotenziya
• traxeyanın yerdəyişməsi

Səbəbin təyini

• Travmatik pnevmotoraskın səbəbini təyini çətinlik törətmir.
• Spontan pnevmotoraksın səbəbini təyin etmək üçün KT edilir.

Şəkil 8. Pnevmotoraks

Müalicəsi

Prinsip

Pnevmotoraks həyati təhlükəli vəziyyətdir və təcili olaraq müdaxilə edilməlidir – plevra havadan boşaldılmalıdır.

Müalicə üsulları

• Plevral dekompressiya – iynə aspirasiyası, plevral drenaj
• Plevrodeziya
• Cərrahi (açıq və videotorakoskopik)

Müalicə taktikası

Müalicə yanaşması səbəbinə və ağırlıq dərəcəsinə görə seçilir.

• Gərgin pnevmotoraks:
  • Gərgin pnevmotoraks varsa iynə ilə dekompresiya edilir, oksigen verilir, plevral drenaj qoyularaq izlənir.
• Travmatik pnevmotoraks:
  • Açıq pnevmotoraksda oksigen verilir, yaraya qapalı sarğı (3 tərəfi bağlı, bir tərəfi açıq) qoyulur və plevral drenaj edilir.
  • Qapalı pnevmotoraksda plevral drenaj edilir.
• Birincili spontan pnevmotoraks:
  • Kiçik dərəcəlidə – izləmə
  • Böyük dərəcəlidə – plevral drenaj
  • Residivlərdə və drenaj faydasız olanlarda – cərrahi müalicə (bullaektomiya, plevrektomiya, mexaniki və ya kimyəvi plevrodeziya)
  • əməliyyat əks göstəriş olanlarda – plevrodeziya
• İkincili spontan pnevmotoraks:
  • Plevral drenaj, plevrodeziya, cərrahi müalicə, əsas xəstəliyin müalicəsi

Özət