PLEVRAL MAYE

N.Y.Bayramov, B.Zeynalov

Tərifi

Plevraya maye toplanmasına verilən ümumi addır.

Təsnifatı

Etiologiya və patogenezi

Plevrada maye toplanmasının əsas mexanizmi plevral mayenin ifrazatı ilə sorulması arasındakı tarazlığın pozulmasıdır. Aşağıdakı mexanzimlər “ifrazat-sorulma tarazlığını” pozaraq plevrada maye toplanmasına gətirib çıxarırlar:

• Hidrostatik təzyiqin artması – ürək yetməzliyi
• Onkotik təzyiqin azalması – sirroz, nefrotik sindrom, miksedema
• Kapilyar keçiriciliyinin artması – iltihab (pnevmoniya, ağciyər absesi, diafraqmaaltı abses)
• Limfatik blok – ağciyərin, plevranın, divararalığının birincili və metastatik törəmələri
• Plevradaxili təzyiqin azalması – atelektaz, pnevmektomiya
• Divardan birbaşa keçiş – bronxial fistul, pankreatik fistul, biliar fistul
• Qan və limfa damarları zədələnmələri – travma, cərrahi əməliyyat

Gedişi və ağırlaşmaları

Plevral mayenin gedişi səbəbindən asılıdır. Əksər hallarda səbəb aradan qaldırıldıqda plevral maye də aradan qalxar. Maye miqdarı artdıqda və infeksiya qoşulduqda ağırlaşma əlamətləri ortaya çıxır. Maye miqdarı az olduqda orqan funksiyasını pozmur, lakin plevra boşluğunun yarısından çoxunu tutuan mayelər tənəffüs yetməzliyi əlamətləri törədir. İnfeksiyanın qoşulması ilə irinli plevrit əlamətləri meydana gəlir – ağrı, sepsis əlamətləri.

Klinikası

Az miqdardakı plevral maye adətən klinik əlamət vermir. Mayenin miqdarı artdıqda və ya infeksiya qoşularsa əlamətlər ortaya çıxa bilir: tənəffüs yetməzliyi, ağrı, sepsis əlamətləri.

Diaqnostikası

Prinsip

Plevral maye tapıldıqda ilk olaraq drenaj lazım olub-olmadığını həll etmək, sonra isə səbəbini axtarmaq lazmdır.

Şübhə

Aşağıdakı klinik və görüntüləmə əlamətlərindən hər hansı biri varsa plevral mayedən şübhələnmək olar.

• Klinik şübhə əlamətləri:
• anamnezdə ağciyər, ürək, qaraciyər, böyrək, diafraqmaaltı orqanların xəstəlikləri və travma olanlar
• anamnezdə və hazırda metastatik törəmələri olanlar
• təngnəfəslik, döş qəfəsinin hərəkətinin azalması
• auskultasiyada səslərin eşidilməməsi, sürtünmə küyü, perkusiyada kütlük
• ağciyər yetməzliyi əlamətləri və sepsis
• Görüntüləmə şübhə əlamətləri:
  • Rentgendə üfüqi səviyyəli və ya çəp xətli kölgəlik

Dəqiqləşdirmə

Plevra boşluğunda mayenin olub-olmadığını dəqiqləşdirən müayinə USM və ya KT-dir (Şəkil 6). USM tez yerinə yetirilən və punskiyanın orientasiyası üçün geniş tətbiq olunan müayinədir. KT daha çox ağciyəri və digər döş qəfəsi orqanlarını qiymətləndirmək üçün tətbiq olunur.

Diaqnostik əlamətləri

• Subklinik ola bilər və ya klinik olaraq tənəffüs yetməzliyi əlamətləri.
• Görüntüləmədə maye (USM, KT, bəzən də rentgen).

Şəkil 6. Plevral mayenin USM və KT görüntüləri

Ağırlıq dərəcəsinin və səbəbin təyin edilməsi

Qeyd edildiyi kimi, plevrada maye tapılan xəstələrdə ilk növbədə təcili drenaj lazım olub -  olmadığını, sonra isə səbəbi müəyyənləşdirmək lazımdır. Bu məqsədlə klinik müayinələrin nəticələri nəzərə alınır, KT və punksiya edilir.

KT – ağciyər-plevra xəstəliklərinin diaqnostikasında ən önəmli müayinədir, əksər hallarda xəstəliyin səbəbini və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirməyə imkan verir.

Punksiya – əksər xəstələrdə, xüsusən  səbəb məlum deyilsə və ya infeksiyalaşmanı dəqiqləşdirmək üçün aparılır. Punktatın aşağıdakı standart müayinələrini aparmaq lazım  gəlir: 

• Klinik – seroz, fibrinoz-irinli, qanlı, xilotoraks və s.
• Biokimya – protein, LDH, qlükoza, pH, xolesterin, amilaza və digər
• Mikrobiologiya – aerob və anaeroblar üçün boyama və əkilmə
• Sitoloji müayinə

İki önəmli patologiya – massiv hidrotoraks və irinli plevrit plevral drenaja təcili göstərişdir.

• Massiv hidrotoraks əlamətləri:
• tənəffüs yetməzliyi əlamətləri - təngnəfəslik, hipoksiya, hiperkapniya
• KT və ya rentgendə plevranın yarısından çoxunu əhatə edən maye səviyyəsi
• İrinli plevritin diaqnozu klinik olaraq qoyulur, plevral punksiyanın nəticəsi ilə dəqiqləşdirilir.

Diferensial diaqnostika

Punktatın müayinə nəticələri əksər hallarda səbəbi müəyyənləşdirməyə yol göstərir.

• Seroz maye (hidrotoraks) – şəffaf maye
  • Transudat – protein az (<3 q/l, LDH normal, qlükoza normal): ürək yetməzliyi, sirroz, böyrək yetməzliyi
  • Eksudat – protein yüksək (>3 q/l) : iltihab (aseptik, irinli, digər mikroblar, travmatik), bədxassəli
• Piotoraks – bulanıq irinli maye, mikroblar, pH<7: irinli plevrit
• Xilotoraks – mayedə yüksək xolesterin və xilomikronlar: limfatik damar zədələnməsi
• Hemotoraks – mayedə qan və ya çoxsaylı qan elementləri: travma, bədxassəli, tromboemboliya

Aparılan klinik, KT və punktatın müayinələri plevral mayenin səbəbini dəqiqləşdirmirsə növbəti pillə müayinələr lazım gəlir – bronxoskopiya, PET, plevral biopsiya (torakoskopik, torakotomiya və iynə ilə)

Müalicəsi

Plevral mayenin müalicəsi səbəbinə uyğun olaraq aparılır.

Özət

Plevraya maye toplanmasının əsas mexanizmi plevral mayenin ifrazatı ilə sorulması arasındakı tarazlığın pozulmasıdır. İltihabi, neoplastik, travmatik səbəblər və orqan yetməzlikləri bu tarazlığı pozan əsas amillərdir. Tərkibinə görə plevral maye seroz (eksudat, transudat), piotoraks, hemotoraks, xilotoraks və biliotoraks ola bilər. Az miqdardakı plevral maye adətən klinik əlamət vermir, mayenin miqdarı artdıqda və ya infeksiya qoşularsa tənəffüs yetməzliyi, ağrı və SİRS əlamətləri qoşulur. USM və ya KT plevra boşluğunda mayenin olub-olmadığını dəqiqləşdirən müayinələrdir. Diaqnostikada ikinci əsas məsələ səbəbin və mayenin xarakterinin təyinidir ki, bu məqsədlə klinik müayinələrin nəticələri nəzərə alınır, KT və punksiya edilir. Plevral mayenin müalicəsi səbəbinə uyğun olaraq seçilir.

Seroz maye  və ya hidrotoraks  şəffaf mayedir, tərkibindəki proteinə görə transudat və ya eksudat ola bilər. Transudat (protein <3 q/l) adətən ürək yetməzliyində, sirrozda və böyrək yetməzliyində rast gəlinir, səbəb aradan qalxarsa keçib gedir. Eksudat (protein >3 q/l) adətən iltihabı (aseptik, pnevmoniya, travmatik və s.) və neoplastik xəstəliklərdə rast gəlinir.

Plevral maye üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.A.Qəhrəmanova